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INFECCION URINARIA

DEFINICION
Se define infeccin de vas urinarias (IVU) como la colonizacin, invasin y
multiplicacin, en la va urinaria, de microorganismos patgenos
La infeccin de vas urinarias (IVU) en nios, indica la presencia de
bacteriuria significativa con o sin sintomatologa general de infeccin y/o
sintomatologa uretrovesical, (polaquiuria, disuria, dolor lumbar, disconfort
hipogstrico).
CLASIFICACION
A) PRIMERA INFECCION
Cuando se presenta un primer episodio. En lactantes y nios la primera
infeccin es considerada complicada por la alta prevalencia de
anormalidades del tracto urinario asociadas a IVU y que predisponen a dao
renal; hasta el 50% en menores de un ao.
B) INFECCION RECURRENTE
A. Infeccin (bacteriuria) no resuelta: tratamiento inapropiado
B. Recada: Ocurre luego de tener la orina estril demostrada por
urocultivo negativo. Se reinfecta por el mismo germen inicial
C. Reinfecciones: Por grmenes diferentes al inicial
CLASIFICACION
Alta
- PIELONEFRITIS

Baja
-Cistitis

Asintomtica
Sintomtica
Complicada
No complicada
Las categorizaciones clnicas en alta versus baja, complicada versus no
complicada, o cistitis versus pielonefritis implican severidad de la infeccin.
La IVU complicada implica un factor predisponente de base que produce la
misma. Estas clasificaciones son tiles para
establecer la agresividad del tratamiento inicial, pero es difcil determinar
segn ellas,cules requieren una evaluacin menos rigurosa.
PIELONEFRITIS: Es una infeccin del rin y de los conductos que sacan la
orina del rin (urteres).
EPIDEMIOLOGIA

Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco

Es ms frecuente, siendo superada por la faringoamigdalitis aguda

La distribucin segn genero y edad no es simtrica: en los varones


la mayor incidencia ocurre en los primeros 2 meses de vida

1er ao: nios 6.5%, nias 3.3%

> 1 ao: nios 2%, nias 8.1%

5-20 veces mayor nios no circuncidados


IVU EN PEDIATRIA

Como resultado de lo anterior, la Academia Americana de Pediatra AAP


reporta que las evidencias cientficas existentes no apoyan una
recomendacin para una circuncisin neonatal de rutina actualmente.
ETIOLOGIA
GRMENES DEL TRACTO INTESTINAL
E. Coli
80 %
Gramnegativos:
Proteus mirabalis - vulgares
Klebsiella
Enterococos
Pseudomonas
Citrobacter freundi
20%
Acinetobacter
Grampositivos:
Staphylococcus Aureus y Epidermidis
Estafilococo coagulasa (-)
E. Coli: serogrupos 01-02-04-06-07-018-075
PATOGENIA

Recin nacido: Hematgena

Va ascendente

Contaminando zona perianal, perineal y genital

Instrumentalizaciones: sondas, cistoscopias, etc.

A.- Factores bacterianos:

1. Serogrupos infectantes
a. - Hemolisina: (citolisis membrana celular)
b. Sideroforos: (quelante de Fe)
c. Polisacridos capsulares (disminuyen la act. Complemento)
d. Fimbrias: adhesion
E. COLI
Existen dos tipos principales de adhesinas en E. coli: los pili (o fimbrias) tipo
1 y los pili (o fimbrias) tipo 2.
Los primeros son causa fundamentalmente de cuadros de cistitis y
bacteriuria asintomtica, ya que los receptores celulares para estas
adhesinas parecen ser ms abundantes en la mucosa vesical que en el uro
epitelio alto.
Las fimbrias tipo 2 reconocen receptores uro epiteliales localizados
preferentemente a nivel del parnquima renal.
B.- Factores del husped:
1. Edad
2. Colonizacin fecal, periuretral y prepucial
3. Sexo
4. Gentico
5. Anormalidades genitourinarias
o

Reflujo vesicoureteral

Vejiga neurogenica

Sndrome de eliminacin disfuncional

DIAGNOSTICO
CLINICO: LACTANTES y PREESCOLARES
Fiebre

Vmitos

Irritabilidad

Retraso en el crecimiento

Inapetencia

Diarrea

CLINICO: NIOS MAYORES


Disuria

Polaquiuria

Tenesmo

Dolor en hipogastrio o
lumbar

Enuresis


Criterios de Jodal modificados:
-Para determinar el nivel de infeccin urinaria:
Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y ms de 50/campo en
mujeres.
Disminucin de la capacidad para concentrar la orina.
Leucocitosis mayor de 20.000
VSG mayor de 25 mm/h.
PCR mayor de 20 mg/l.
Retencin de nitrogenados y creatinina.
Confirmacin de pielonefritis aguda con gamagrafa DMSA:
ESTUDIO DE ORINA
1. Examen general de orina
2. Urocultivo
Mtodos de recogida:
Miccin limpia
Bolsa adhesiva
Catter vesical
Puncin suprapubica

DIAGNSTICO
Examen general de orina

> S: 93 % E. 72 %

Rpido
Permite tomar conducta

> S: 99% E: 70% VPP: 84%

Estereasa leucocitaria; S:83 %, E: 78%


Nitritos; S: 53%, E: 98%
Bacterias; S: 81%, E: 83%
Leucocitos; S: 73%, E: 81%
Gram de orina sin centrifugar: S: 94%, E:92%
Piocitos 10 o ms
Eritrocitos: ms de 5 patolgico, pero no tiene valor diagnstico ni
pronstico
UROCULTIVO
Gold Standar
Depende del mtodo de recogida
Por bolsa adhesiva 85% Falsos (+)

IMAGENENOLOGIA
ECOGRAFA RENAL Y DE VAS URINARIAS
Hidronefrosis
Pielonefritis
Litiasis
Dilatacin uretral con RVU
Obstruccin de la unin uretero vesical
Enfermedad qustica o tumores renal
Tamao y forma renal
Doble sistema colector
INFECCION URINARIA ESTUDIOS IMAGENOLOGIcos

MALFORMACIONES

PIELONEFRITIS AGUDA


ECOGRAFIA RENAL

GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA


Cicatrices
Cambios inflamatorios agudos
S: 92% y E:98%
1. Pielonefritis aguda
Focal o multifocal
2. Pielonefritis crnica

Tipo 1: < de 1 rea de hipocaptacion


Tipo 2: > de 2 areas de hipocaptacion con parnquima renal normal
Tipo 3: Lesin generalizada del rin, con disminucin del tamao
renal con o sin zonas de hipocaptacion
Tipo 4: Captacin < del 10% DMSA
GAMAGRAFIA RENAL DMSA

FIGURA 1. Cintigrama renal


DMSA en fase aguda de
primera PN y control al ao,
proyeccin pstero anterior.
1a) Alteraciones renales
bilaterales en la fase aguda.
1b) Persistencia de
alteraciones renales
bilaterales, mayor a derecha
en control tardo, correspondientes a cicatrices. 2a) Alteraciones de
rin derecho en fase aguda. 2b) Regresin completa de las
alteraciones en el control del ao.
DIAGNSTICO
CISTOUROGRAFA MICCIONAL POR RX.
4 6 semanas despus de la IVU
Para Dx. de R. V. U.
CISTOGRAFIA MICCIONAL

CISTOGRAFIA MICCIONAL
INDICACIONES
-Lactantes menores de 6 meses con infeccion urinaria atpica o
recurrente
-Todos los casos con antecedentes familiares de RVU

- Dilataciones de vias urinarias o cicatrices renales


- Sospecha de disfuncin vesical
-

Elevacin de la creatinina

- Germen diferente a E. coli


Grados de RVU:
l. Reflujo que se limita al urter.
II. Compromiso del urter, pelvis y clices con arquitectura normal.
III: Dilatacin leve a moderada y/o tortuosidad del urter, dilatacin
leve a moderada de la pelvis sin acotaduras de los frnices.
IV. Dilatacin moderada y/o tortuosidad del urter, dilatacin
moderada de la pelvis y clices con completa obliteracin de los
ngulos de los frnices, conservndose las impresiones papilares en
la mayora de los clices.
V. Dilatacin severa y/o tortuosidad del urter, dilatacin severa de la
pelvis y clices con prdida de las impresiones papilares en la
mayora de los clices

REFLUJO VESICOURETERAL


Reflujo vesicoureteral bilateral grado IV en el lado derecho y
grado III en el lado izquierdo
UROGRAFA EXCRETORA
RVU
Uropata obstructiva
Tipo A o leve: No ms de dos cicatrices.
Tipo B: Cicatrices ms generalizadas pero con reas de tejido renal
normal o con ms de dos cicatrices.
Tipo C: Presin retrgrada, con adelgazamiento del tejido renal
superpuesto a una caliectasia generalizada.
Tipo D: Rin contrado, terminal con pobre funcin o sin funcin
renal
Otros:
Cistouretrografia por ultrasonido
Cistografa isotpica
Renograma diurtico
Ecodoppler color
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
Antibioticoterapia emprica
Aminoglucosidos: (gentamicina, amikacina, tobramicina, etc)
Penicilinas: (ampicilina, amoxicilina clavulanato, etc)
Cefalosporinas de 3 generacin (cefotaxime, ceftriaxona)
Urocultivo (+)

Mayor % sensibilidad
> 80%: cefixime, norfloxacina,, cefradina, cefadroxicefuroxima,
cefprozil, acido nalidixico, ceftrixona, amikacina y gentamicina
61 79%: amoxacilina clavulanato, cefaclor, ciproflaxacina,
nitrofurantoina
< 60%: amoxacilina, ampicilina, cefalexinalo, TMP-SMX, ampicilinasulbactam, cefalotina, cefazolina
Mayor % de resistencia
Ampicilina 80%
Ampicilina sulbactam 69%
TMP SMX 53%
Cefalexina 53%

88 UC (+) para E. Coli


> 80%: cefixime, norfloxacina, cefuroxima, cefprozil, acido nalidixico,
ceftrixona, amikacina y gentamicina
61 79%: amoxacilina clavulanato, cefaclor, ciproflaxacina,
cefadroxilo, cefradina, cefalotina, nitrofurantoina
<60%: amoxacilina, ampicilina, cefalexina, cefazolina, TMP-SMX,
ampicilina- sulbactam
20 UC (+) para Klebsiella
> 80%: norfloxacina, cefuroxima, cefprozilo, cido nalidxico, TMS y
amikacina.
61% - 79%: ciprofloxacina, cefixime, ceftriazone, gentamicina
< 60%: amoxacilina,amoxicilina-clavulanato, ampicilina, cefalexina,
ampicilina-sulbactan, cefaclor, NTF, cefadroxilo, cefalotina y
cefazolina

PROFILAXIS
Para los nios con o sin reflujo primario no severo, la profilaxis no
reduce la tasa de episodios de IVU recurrentes febriles, despus del
primer episodio

REFLUJO VESICOURETERAL CONFIRMADO O SOSPECHA

INFECCION URINARIA RECURRENTE ASOCIADA A MALFORMACION


ANATOMICA O FUNCIONAL

PACIENTES CON INFECCION ATIPICA HASTA COMPLETAR ESTUDIOS


IMAGENOLOGICOS

ACIDO NALIDIXICO
TMS
NITROFURANTOINA

Complicaciones
1. IVU recurrente: 50% nias < 1 ao padeceran IVU al ao
2. Cicatrices renales
3. Hipertensin arterial

Criterios de Hospitalizacin
o

Edad menor a 3 meses.

o
o
o
o

Compromiso del estado general ( Signos de deshidratacin ,


decaimiento, palidez, piel moteada , aspecto txico)
Intolerancia a la via oral y los medicamentos orales.
Antecedente de Uropata o Nefropata grave o compromiso de la
funcin renal
Sospecha de mal control del tratamiento en el entorno familiar

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