SPORT CENTER

PLAN DE
CONTINGENCIA Y
SEGURIDAD
SPORT CENTER
ABANCAY - 2016

Jr. Arequipa N 911

SPORT CENTER
PLAN DE CONTINGENCIA Y SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL
ESTABLECIMIENTO MADEREA Y TRANSPORTE JJ&D
INTRODUCCION
El presente PLAN DE CONTINGENCIA Y SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL del
establecimiento SPORT CEN7ER se establece por la necesidad de brindar a los clientes
un servicio adecuado e idneo, procurando que sus instalaciones brinden confort y
seguridad al cliente usuario as como tambin al persona! que brinda el servicio en sus
instalaciones, respecto de posibles desastres de origen natura! o tecnolgico que se
presentan en nuestro mbito territorial por lo tanto se ha diseado y elaborado el Plan de
seguridad y Contingencia de acuerdo al lineamiento del Sistema Nacional de Defensa
Civil en si marco normativo del D.S. 06S-2Q07-PCM.
OBJETIVOS
Objetivo General
El presente plan tiene como objetivo general organizar al personal confirindote funciones
y responsabilidades que permitan afrontar desastres naturales (sismos, inundaciones) y
tecnolgicos (incendios, fugas de gas etc.), a fin de proteger a las personas que se
encuentran en sus instalaciones.
Objetivos especficos
a) La formacin de las Brigadas, las que tenemos:
Brigadas de Evacuacin
Brigadas de Primeros Auxilios
Brigadas da Lucha contra Incendios
Brigada de proteccin y Seguridad
b) b. informar a los ocupantes del edificio, tanto habituales como espontneos, sobre estas
actuaciones
c) La capacitacin permanente de las brigadas estableciendo normas y procedimientos de
proteccin con tos medios asignados a fin de afrontar los desastres naturales y
tecnolgicos.
d) Programar acciones formativas y simulacros, dirigidos a los responsables del Plan y a los
ocupantes del edificio.
e) Disponer de un procedimiento de actualizacin permanente del plan.
MARCO REFERENCIAL
Se tiene como marco normativo la ley Nro. 28551 ley que establece la obligacin de
elaborar y presentar planes de contingencia y el D.S. 066-2007-PCM Reglamento de
inspecciones Tcnicas de Seguridad en Defensa Civil , Reglamento Nacional de
Edificaciones (R.N.E.), Regiamente de Seguridad para el almacenamiento de
hidrocarburos, Normas del INDECOPI vinculadas a la seguridad, Cdigo Nacional de
Electricidad (CNE) y otras especificas a la proteccin de la vida, al patrimonio y al Medio
Ambiente.
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PLAN DE SEGURIDAD Y CONTINGENCIA EN TERMINOS GENERALES Definiciones
Contingencia. Es un hecho que puede suceder o no. para el efecto se refiere a un evento
particular potencialmente desastroso que afectara a un escenario geogrfico definido
Plan de Contingencia.- es el documento que presenta en forma clara, concisa y completa
los riesgos, sus actores y sus responsabilidades, ante un determinado evento previsible,
potencialmente adverso, proponiendo acciones para tres momentos:

Antes (Mitigacin y preparacin)

Durante (la respuesta)
Despus (rehabilitacin)
Emergencia.- Estado de dao sobre la vida, el patrimonio y el medio ambiente ocasionado
por la ocurrencia de un fenmeno natural o tecnolgico que altera el normal
desenvolvimiento de las actividades de la zona afectada
Plan de evacuacin. Plan cuyo objetivo es permitir que la evacuacin de las personas que
se encuentran en determinado lugar de una manera segura y rpida (involucra personas)
Seguridad en Defensa Civil. Cualidad de mantener protegida a una instalacin,
comunidad o rea geogrfica para evitar o disminuir los efectos adversos que producen
los desastres naturales o tecnolgicos y que afectan la vida, el patrimonio y el normal
desenvolvimiento de las actividades o el entorno.
Riesgo. Es la estimacin o evaluacin matemtica de probables prdidas de vidas, de
daos a los bienes materiales a la propiedad y la economa para un periodo especfico y
reas conocidas de un evento especifico de emergencia. Se evala en funcin del peligro
y vulnerabilidad.
Peligro. Probabilidad de ocurrencia de un fenmeno natural o tecnolgico potencialmente
daino para un periodo especifico de una localidad o zona conocidas.
FACTORES QUE SE TOMAN EN CUENTA EN EL PLAN DE CONTINGENCIA
Densidad de ocupacin de la edificacin.- Que dificulta el movimiento fsico y Ia
percepcin de las sealas existentes.

Caractersticas de los ocupantes,- En general toda la edificaron instalacin o" recinto,

es ocupada por personas de distintas caractersticas como son edad, movilidad,
percepcin, conocimiento entre otras,
Existencia de personas ajenas.- Aquellas edificaciones, instalaciones o recintos
ocupados en su totalidad por personas que no io usan con frecuencia y por ello no estn
familiarizados con los mismos. Ello dificulta la localizacin de salidas, de vas que
conducen a ellas da cualquier otra instalacin de seguridad que se encuentre en dichos
locales.

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Condiciones de iluminacin." La misma que da lugar a dificultades en la percepcin e
identificacin de seales, acceso a vas de escape etc. Y a su vez incrementa el riesgo de
cadas golpes o empujones.
ANEXOS
A. Recursos necesarios para el plan de emergencias
B. Formato de Simulacro de Sismo
C. Pianos
PLAN DE CONTINGENCIA
A) EVALUACIN DE RIESGOS
Identificacin de riesgos potenciales
identificacin del Local
NOMBRE
BAZAR SPORT CENTER
DIRECCIN
JR. AREQUIPA N 911-B
TELEFONO DEL CENTRO
AMO DE REALIZACION DEL PLAN
2016
FECHA DE ACTUALIZACION DEL PLAN 2016
OBSERVACIONES
NINGUNA
AFORO: En este tipo de establecimiento se considera del rea Libre el nmero de
persona que puede estar ms el nmero de trabajadores por lo tanto: segn la norma
Para Locales Comerciales, RNE (norma A.G7G, cap. 11, art. 7).
Nmero de trabajadores

: 3 personas

AFORO

: 20 PERSONAS

FUEGO DIRECTO:
Cocina

: No cuenta

Estufas

: No cuenta

INSTALACIONES ELECTRICAS
Cableado
Sub Tableros de Distribucin
Interruptores
Los tomacorrientes e interruptores

: Conductoras Unipolares empotrados

: En el Primer Nivel de acuerdo a las Normas,
: Termo magnticos- interruptor diferencial
: En buen estado

INSTALACIONES SANITARIAS
El abastecimiento de agua es directamente con tubera PVC desde Jr. Arequipa siendo
empotradas
Sistema de desage se encuentran operativas empotradas en los pisos La evacuacin de
aguas fluviales desfoga hacia el Jr. Arequipa que conectan a la red de desage.
En el recorrido de evacuacin no se cuenta con peligros u obstculos

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Elementos con riesgos de cada
Ascensores Montacargas

: No cuenta
: No existe.

RIESGOS DEL ENTORNO

El entorno al local no representa riesgo alguno para una evacuacin, ya que en las
cercanas no hay presencia de gasolineras y/o depsitos de gas, industrias, almacenes de
productos txicos etc.
Gasolineras y depsitos de gas cercanos
Industrias
Almacenes de productos txicos
Accesibilidad de vehculos de emergencia

: No
: No
: No
: Si.

MEDIOS DE SEGURIDAD
Salidas de emergencias
Tiempo de evacuacin

: Puerta evacuacin directo hacia la calis.

: Menos de 3 minutos.

COMUNICACIN Y SEALIZACION
Sealizacin de Vas de evacuacin
Alumbrado de emergencia

: Si de acuerdo a la Mermas.
: Si en cada nivel.

EXTINCION
Extintores
Tipo (ABC)

: Si cuenta en H de 2 de 8 kilos
: PQS.

PUNTOS DE REUNION.
Corno principal punto de reunin se asigna a la Av. panamericana de 1a Ciudad de
Abancay, teniendo como vas de evacuaciones Jr.Arequipa.
ASISTENCIA Y TRASLADO DE HERIDOS
Si la emergencia ha provocado heridos o atrapados, la prioridad ser en todo caso salvar
a las personas indemnes asegurando su evacuacin si fuera necesario. Una vez
garantizado ese objetivo y hasta la llegada de los socorros exteriores se intentaran los
rescates y salvamentos que sean posibles y no impliquen riesgos mayores.
Se prestaran tos primeros auxilios a los afectados con los medios disponibles:

Pre animacin cardi respiratoria. Si es necesario

Taponamiento de hemorragias
Inmovilizacin de fracturas
Posicin de seguridad.
Neutralizacin de la Emergencia,
Ser prioritario garantizar la seguridad de los ocupantes por medio de la evacuacin. Solo
en el caso de que la gravedad de la emergencia no lo haga necesario o de que ya se
haya finalizado, se adoptaran las siguientes medidas.
B) METODOS DE PROTECCION
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Los mtodos de proteccin se clasifican en medios tcnicos y humanos; necesarios para
la proteccin de las personas y del inmueble.

MEDIOS TECNICOS:
El SPORT CENTER, cuenta con un Pian de proteccin, seguridad, Contingencia y/o
Evacuacin, de acuerdo al D.S. 066-2007-PCM en el cual se establece ias funciones y
responsabilidades que permiten afrontar los desastres o fenmenos ssmicos a travs de
acciones concertadas.
Capacitacin
La capacitacin del personal es permanente en materia de seguridad para la Evacuacin,
se ha asignado responsabilidades a todo el personal para el antes, durante y despus de
cualquier tipo de evento que pudiera suceder por causa natural (Sismo) y tecnolgicos
fortuitos (incendios), cumpliendo con las medidas mnimas de seguridad. Segn normas
de Defensa Civil para casos de desastre D S 066-2007-PCM.
Sealizacin de seguridad
El SPORT CENTER, cuenta en todos sus nivelas con sealizacin de zonas seguras en
casos de sismos, rutas de evacuacin (Salidas), extintor de incendios, uso prohibido en
caso de sismo e incendio, advertencia de riesgo elctrico y planos de evacuacin y
sealizacin, conforme Al D.S 066-2007-PCM y su Reglamento RNC V-1-4-5; NTP
399.011 y CNE 2.1.20 cumpliendo con las medidas minimas de seguridad.
Extintores
El SPORT CENTER, cuenta con 01 extintor por cada planta en toda su planta, los que se
encuentran operativos y en buenas condiciones, estratgicamente ubicados y sealizados
conforme al siguiente detalle;
UBICACION

CANT

AGE EXT

PESO

CLASE FUEGO

RECARGAR

CONDICION

stano

01

POS

04Kg.

ABC

01/2016

operativo

1er Nivel

01

PQS

06Kg.

ABC

01/2016

operativo

2do Nivel

01

PQS

06Kg.

ABC

01/2016

operativo

Cumpliendo con las medidas mnimas de Seguridad segn Norma NTP 350.043-1; NTP 833.030; NTP 399.010.

Botiqun
El SPORT CENTER, cuenta con un botiqun, adecuadamente implementado con
medicamentos e insumos bsicos para casos de emergencia.
MEDIOS HUMAMOS
Cuenta con un COMIT DE SEGURIDAD: asta conformado por el representante personal
que labora en el Bazar.
Administrador
BRIGADAS.

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: WALTER

DELGADO PACCO

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Brigada de evacuacin
Brigada de Primeros Auxilios
Brigada de seguridad.
Estacin de Bomberos Ms Prxima:
La estacin de Bomberos mas prxima al Local del SPORT CENTER se encuentra en la
Av. Marino N 100, la distancia de recorrido desde esta Estacin al local es de
aproximadamente 5 cuadras, que en tiempo es de 3 minutos.
C) PLAN DE EVACUACION
Plan de evacuacin as un documento de carcter operativo en ei cual se destinan
funciones y responsabilidades de acuerdo a ja evaluacin de riesgo.
Emergencia,
Son situaciones imprevistas y que pueden ocasionar dao sobre la vida, el patrimonio y el
medio ambiente ocasionado por la ocurrencia de un fenmeno natural o tecnolgico que
altera el normal desenvolvimiento de la zona afectada y si no son afrontadas con acciones
correctivas rpidas pueden ocasionar daos mayores
Plan De Emergencia
El plan de emergencia es la planificacin y organizacin humana para la utilizacin ptima
de los medios tcnicos previstos con la finalidad de reducir al mnimo las posibles
consecuencias humanas y/o econmicas que pudieran derivarse de la situacin de
emergencia Procedimiento de la Emergencia.
Las distintas emergencias requieren la intervencin tanto del Comit de seguridad como
de las brigadas, dar la voz de alerta de la forma mas rpida posible pondr en accin a las
brigadas, la alarma para la evacuacin de los ocupantes , la intervencin para el control
de 1a emergencia y el apoyo externo si el caso lo requiere,
Misin
El personal del Local pondr en prctica el presente plan de seguridad y Evacuacin para
lo cual realizaran dos simulacros por ao, para su preparacin, educacin y respuesta.
Efectuando estas acciones dentro de las instalaciones para mitigar los efectos ante la
ocurrencia de un fenmeno natural o tecnolgico.
Responsables del Plan y Organizacin.
Comit de Seguridad
RESPONSABLES

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MISION PRINCIPAL

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Director de emergencias: Responsable de la seguridad fsica de su persona y
Responsable;
WALTER personal que labora. As mismo es el nico responsable
DELGADO PACCO
que brinde informacin a los medios de comunicacin
masiva.
Designar y Presidir el Comit de Emergencia

Organizacin del comit de emergencia

JEFE DE
BRIGAD
A

BRIGADA
CONTRA
INCENDI
OS

BRIGADA
DE
PRIMEROS
AUXILIOS

BRIGADA
DE
EVACUACIO
N

Funciones y Responsabilidades para los Integrantes del Comit

Director de la emergencia
Activada la alarma en la edificacin se constituir en el Bar la cual se encuentra ubicada
en el tercer Nivel.

Solicitar a las brigadas la informacin correspondiente del Nivel de piso siniestrado y

proceder segn sea la situacin en una emergencia.

BRIGADAS
Uno de los aspectos ms importantes de la organizacin de emergencias es la creacin y
entrenamiento de las brigadas
Por lo tanto, cualquier intento de estructuracin debe hacerse en fundn del tipo de rubro
que ser utilizado el local. El proceso para ello se inicia con la determinacin de las
necesidades y conveniencia de tener una Brigada hasta el entrenamiento y administracin
permanente de ella.
Por lo anteriormente el SPORT CENTER contara con las brigadas de:
BRIGADA DE EVACUACIN. Confortantes:
WALTER DELGADO PACCO
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JULIA ENRIQUEZ QUISPE
Funciones
Esta brigada tiene como funcin las siguientes:
Llevar a cabo programas de difusin y concientizacin entre la poblacin que vive y
labora en el ocal
Supervisin de las rutas de evacuacin, salidas de emergencia, zonas de menor
riesgo
Abrir las puertas de evacuacin del local inmediatamente si estas se encuentran
cerradas
Dirigir al personal y visitantes en la evacuacin de las instalaciones
Conocer la ubicacin de los tableros elctricos, llaves de suministro de agua
Estar suficientemente capacitados y entrenados para afrontar las emergencias
BRIGADA DE PRIMEROS AUXILIOS: Conformantes
JULIA ENRIQUEZ QUISPE
MIRELLA DELGADO ENRIQUEZ
Funciones.- Esta brigada est conformada por personas que tengan conocimientos de
primeros auxilios para la atencin de heridos tendr las funciones de.
Realizar la planeacin de las actividades preventivas
Participacin en ejercicios y simulacros
Revisin y mantenimiento de los botiquines
Conocer la ubicacin de los botiquines en la instalacin
Activacin de la brigada: reunin, concentracin, establecimientos de salud ms
cercanos a las instalaciones
Revisin de las condiciones de seguridad de la Brigada as corno del numero
probable de victimas
Registro de Sesionados, valoracin, informe de lesionados.

BRIGADA CONTRA INCENDIOS.- Conformantes:

WALTER DELGADO PACCO
WIRELLA DELGADO ENRIQUEZ
Funciones
Brigada encargada de enfrentar los conatos de incendios, entrenados por especialistas
para tal fin, as como tambin, la verificacin peridica da todo equipo de combate contra
Incendios. Son conocedores da los lugares donde se encuentran los extintores y dems
equipos para combatir un incendio .tendrn las funciones de:
Capacitacin de personal en el manejo de equipo contra incendios
Identificacin de reas susceptibles a un incendio
Elaboracin de directorios

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Mantenimiento del equipo de control de incendios
Comunicar de manera inmediata al director de la emergencia de la ocurrencia de
un incendio
Tomar medidas de autoproteccin
Retiro de materiales que puedan incrementar la magnitud del incendio
Actuar de inmediato haciendo uso de los equipos contra incendios (extintores
porttiles)
Adoptar las medidas de ataque que considere conveniente para combatir el
incendio
SI se trata de un Incendio de una instalacin elctrica o artefacto accionado
elctricamente, no arrojara agua al fuego y desconectar la instalacin de ser
posible.
Al arribo de la compaa de bomberos informar las medidas adoptadas y las tareas
que se estn realizando, entregando si mando a los mismos y ofreciendo la
colaboracin de ser necesario.
EVACUACION.
Cuando lo disponga el Director del Plan, el responsable de la Alerta Alarma activara la
seal de alarma general para que se Inicie la evacuacin del Edificio.
En cuanto se de la seal de Alarma General los ocupantes iniciaran la salida de
inmediato, sin recoger objetos personales, hasta llegar al punto de concentracin.
Los ocupantes seguirn en todo momento las indicaciones de los responsables del
Pian, saldrn sin entretenerse y sin recoger objetos personales ni correr. Los
responsables del Plan cortaran ele raz todo inicio de actitudes de precipitacin o
nerviosismo.
S el humo invade los trayectos de evacuacin, se indicara a los ocupantes que
avancen agachados (a cuatro patas) o arrastrndose.
En cada zona, el responsable de su evacuacin ser el ultimo en salir luego de
comprobar que no queda ningn rezagado
Los responsables del Plan impedirn el regreso de los ocupantes al interior del edificio,
una vez abandonado, hasta que sea autorizado por los Bomberos.
PROGRAMA DE IMPLEMENTACION DEL LOCAL
El BAZAR. SPORT CENTER cuenta con un programa anual de actividades que
comprende los aspectos de instruccin de personal y mantenimiento de equipos
distribuidos en las siguientes actividades.
CRONOGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES DE CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO Y
SIMULACROS DEL PERSONAL Y BRIGADAS.
Dos veces por ao, previo acuerdo con los integrantes de cada brigada
CRONOGRAMA DE INSPECCIN-MANTENIMIENTO DE SEALES Y EQUIPAMIENTO
DE SEGURIDAD.

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Los equipos de seguridad como: extintores, seales de seguridad, luces de emergencia,
sistema de alarma, etc. Se harn dos veces del ao y de acuerdo a la necesidad de cada
equipo.
EVENTOS QUE PODRIAN OCURRIR EN EL SPORT CENTER.
QUE HACER EN CASO DE INCENDIO, SISMO.
Las acciones que debern tomar las diferentes brigadas dependern del tipo de
emergencias que pueden ser naturales o tecnolgicos.
EN CASO DE INCENDIO
No se entrara en el recinto donde haya fuego si no se va acompaado.
Se adoptara las medidas preventivas que requieran las circunstancias y no
impliquen riesgo.
Se desconectara el cuadro general de energa elctrica.
Si es posible se intentara alejar los materiales combustibles de las zonas a las que
poda propagar al fuego.
Despus de quitar el seguro, se dirigir el chorro del extintor a la base de las
llamas.
No se utilizara agua sobre elementos conectados a la tensin elctrica.
Si arden aparatos elctricos no se atacara el fuego sin desenchufarlos antes, S no
as posible tocar e enchufe, se desconectara al automtico general.
Antes de abrir una puerta cerrada se tocara para comprobar su temperatura. Si
esta caliente no se abrir para evitar una posible explosin.
Si se prenden las ropas de una persona, se le impedir correr, se le tirara al suelo,
a la fuerza si es necesario, y se le cubrir con una prenda de ropa apretndola
sobra el cuerpo o se te har rodar sobre s misma. Una vez apagada las llamas se
te cubrir con una sbana limpia, sin intentar quitarle las ropas quemadas, y se le
trasladara urgentemente al Hospital.
SISMO
ANTES DE UN SISMO

La Construccin o Reparacin del edificio deben ampararse en cdigos de

construccin previamente establecidos, o en especialistas en la materia.
Planifique y Organice en conjunto con el personal la evacuacin del local.
Mantener telfonos de emergencia (Defensa Civil, Bomberos, Cruz Roja, Polica,
Mdicos)
Contar con lmpara de mano, extintor de Incendios, agua embotellada y comida
enlatada para unos tras das, destapador da latas y botellas. Es adecuado tener a
mano un pito como sistema de alerta y para pedir ayuda.
identifique los lugares ms seguros dentro del Local revise que las salidas
principales y alternas, estn libres de obstculos.
Coloque los objetos grandes y pesados en lugares bajos o en el suelo.

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Mantenga en un lugar visible y accesible previamente establecido, copia de la llave
de la oficina. No la cambie de lugar.

DURANTE EL SISMO
Conserve la calma, no permita que el pnico se apodera de usted y tranquilice a
los que estn a su alrededor.
No utilice elevadores y si es posible cierre el gas, agua, y la electricidad.
Si permanece adentro dirjase a los lugares ms seguros previamente
seleccionados.
No encienda fsforos, ni vela o algo que provoque un incendio.
Si se encuentra en el exterior busque lugares el aire libre y asegurase estar salvo
de cables del tendido elctrico, postes o rboles.
Si hay lesionados, incendios o fugas pida auxilio, en al caso de heridos procure de
prestarle primeros auxilios, si est en capacidad, de lo contrario busque ayuda
calificada.
Localice fugas de agua, lneas elctricas rotas, drenajes colapsados. Si existen
daos procure reparados.
Despus de un sismo grande, pueden presentarse otros (rplicas), mantngase
preparado.
No use agua de tos grifos para beber; El agua puede estar contaminada. Use como
reserva el agua de calentamiento, tanques de inodoros y otros tanques limpios.

TELEFONOS DE EMERGENCIA

HOSPITAL REGIONAL GUILLERMO DIAS DE LA VEGA

AV. CIRCUNVALACIN S/N.

: 321108

TELEFONO DE LA COMISARIA LOCAL

: 804875

TELEFONO DE LA POLICIA NACIONAL

: 321094 -105

ELECTRO SUR ESTE SAA

: 321148

EMPRESA MUNICIPAL DE SERVICIO DE AGUA POTABLE

: 321080

SECRETARIO TECNICO DEL CRDC

: 98368187

SECRETARIO TECNICO DEL CPDC

: 983680213

BOMBEROS

: 321025

PARA LLAMAR A ASISTENCIA MEDICA

TELFONO DE LA AMBULANCIA

Jr. Arequipa N 911

: 321108-321311

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TELEFONO DE SERVICIO DE SERENASGO

: 323778

Abancay, enero del 2016

ANEXOS

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ANEXO 01

RECURSOS NECESARIOS PARA EL PLAN DE EMERGENCIA

Linternas comunes a Pilas bateras para linternas

Equipo de iluminacin de emergencia o Extensiones de corriente elctrica o Soga
Escalera de mano
Botiqun de primeros auxilios
Equipos de comunicacin
Bateras de repuestos para los equipos de comunicacin
Herramientas comunes o Camilla
Arns para brigadistas

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ANEXO 2
FICHA DE SIMULACROS
FECHA SIMULACRO:

FECHA SIMULACRO ANTERIOR

COLABORACIN DE OTROS SERVICIOS?;

- BOMBEROS:

SI

- POLICA LOCAL:
- OTROS:

SI

NO
NO

PARTICIPACIN DEL PERSONAL

BUENA

REGULAR

DEFICIENTE

TIEMPO REAL DE LA EVACUACIN

N DE PERSONAL
COMPORTAMIENTO DEL PERSONAL
SUENA

REGULAR

DEFICIENTE

CAPACIDAD DE LAS VAS DE EVACUACIN

HABA OBSTCULOS EN VAS DE EVACUACIN?
SE CERRARON CORRECTAMENTE TODAS LAS VENTANAS?
SE HA REALIZADO CORRECTAMENTE EL RECUENTO
HAN FUNCIONADO CORRECTAMENTE?
ALARMA
LUMINARIAS DE EMERGENCIA OTROS
SE PUDO CORTAR EL SUMINISTRO?
ELECTRICIDAD
GAS

Jr. Arequipa N 911

NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI

SI

NO

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INCIDENCIAS NO PREVISTAS:
OBSERVACIONES:
Fecha: __________________

_________________________
Firma

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