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GUIA DE INFORME DE EVALUACIN PSICOLOGICA


CLINICA CONDUCTUAL
Mojica Perilla, M. PhD
Desde el modelo conductual el informe de evaluacin
psicolgica representa un trabajo de anlisis y sntesis de la
informacin recolectada durante las entrevistas de evaluacin,
sustentado en el bagaje terico-metodolgico propio del modelo
y en los conocimientos bsicos de la disciplina, en reas tales
como psicologa del desarrollo, psicologa de la personalidad,
psicologa anormal, procesos psicolgicos bsicos y superiores,
entre otros. Por otra parte, los resultados del proceso de
evaluacin psicolgica contenidos en el informe guan tanto la
delimitacin de los objetivos teraputicos, como la seleccin de
las tcnicas de intervencin conductual que deben ser
desarrolladas a fin de cumplir dichos objetivos. El informe
psicolgico como documento tcnico debe caracterizarse en su
redaccin por emplear un discurso propio de la disciplina
psicolgica; en este sentido, el empleo de vocabulario propio
del lenguaje comn debe reducirse a aquellos fragmentos que
son tomados literalmente de la entrevista realizada al
consultante. La lectura de este tipo de informe debe permitir un
acercamiento a la vida y a la problemtica del paciente, de igual
forma debe reflejar la interpretacin que desde la disciplina hace
el psiclogo a fin de comprender la gnesis y el mantenimiento
de los problemas de comportamiento que posee el consultante,
as como el impacto que los mismos ha representado para su
vida y adaptacin a su entorno.
A continuacin se presenta una breve descripcin de la
informacin que debe ser incluida en el informe, as como un
ejemplo de cada uno de los aspectos a considerar.
1. Datos de identificacin socio-demogrfica:
a. Edad:

48 aos

b. Gnero:

Masculino

c. Estado Civil:

Casado
d. Nivel mximo de escolaridad alcanzado:
Tcnico
e. Ocupacin:

Mecnico
f. Nmero de hijos:

Uno
g. Procedencia:

Urbana
h. Estrato socio-econmico:

Tres
i. Composicin del ncleo familiar primario, especificar
con cules de sus miembros convive: Esposa e hijo.
2. Estrategias de recoleccin de informacin:
Entrevistas semi-estructuradas, autoregistros, autoinformes,
aplicacin de pruebas psicolgicas, entrevistas a personas
cercanas significativas para el proceso, etc.
Para el caso se emple entrevista semi-estructurada y
autoregistros diligenciados por el paciente.
3. Motivo de consulta: especificar la queja o quejas del
paciente tal y como l o ella los expresa (entre comillas).
La gente me dijo que viniera porque creen que me estoy
volviendo medio loco (pausa), es que siempre peleo con mi
esposa porque ella no cumple con sus deberes y obligaciones
de mujer y adems pienso que me la est jugando con otro.
4. Comportamiento durante la entrevista: especificar
apariencia, porte y actitud; orientacin en tiempo, persona y
espacio; describir el comportamiento general del paciente
durante las entrevistas.

5. Historia del problema: se debe detallar el origen del


problema, cuando inicio y en qu circunstancias, cmo
evolucion y cundo y por qu comenz a ser desadaptativo
para el paciente. Para una mejor comprensin de la situacin
tambin es importante la historia de la persona, pues algunos

acontecimientos vividos, tales como situaciones familiares


(divorcio, adopciones, emigracin, enfermedades, problemas
anteriores y su tratamiento, abusos, etc.) pueden ayudar a
comprender no slo el problema sino a la persona. Es
importante una descripcin amplia y global de toda la
situacin, ya que es poco frecuente que el problema sea muy
especfico. Se deben considerar en esta historia los siguientes
contextos:
Contexto predisponente: se refiere a un
conjunto de eventos de naturaleza biolgica,
socio-ambiental y/o conductual que estn
asociados con la adquisicin de un
comportamiento en el futuro. Slo deben
incluirse contextos pasados (historia de
desarrollo) que incrementan la probabilidad de
desarrollar en el futuro una problemtica
psicolgica determinada. Los factores de
predisposicin aumentan la susceptibilidad y
vulnerabilidad de un individuo para desarrollar,
bajo
ciertas
condiciones
contextuales,
problemas particulares, por lo tanto la ausencia
de estos factores reduce la susceptibilidad
individual.
Contexto de adquisicin: En esta categora se
ubican aquellas situaciones o estados de
naturaleza biolgica, socio-ambiental y/o
conductual que estn asociados temporalmente
(cercanos en el tiempo) con la adquisicin de la
conducta problema. La diferencia con los
contextos predisponentes en primer lugar es su
cercana temporal con la adquisicin de la
conducta problema, en segundo lugar que son
el contexto frente al cual se condiciona un
comportamiento. Igualmente se pueden
identificar en este caso aquellos eventos que se

considerara como desencadenantes, tanto de la


primera presentacin de las dificultades del
paciente, como del episodio actual.
Contexto desencadenante: Son aquellos que
anteceden inmediatamente a la aparicin del
problema y aunque estn funcionalmente
relacionados con ste, no constituyen en s
mismos un factor causal determinante.
Simplemente mantienen una estrecha relacin
temporal con la conducta y la precipitan.
Contexto de mantenimiento: En esta categora
se ubican estados o situaciones que se
presentan de forma paralela (en el tiempo) a la
conducta problema y que adems de los
procesos motivacionales que mantiene la
conducta, incrementan la probabilidad de que
se siga presentando el comportamiento
problema.
C.S reside con su esposa, de 38 aos, quien desde siempre ha
desempeado labores de ama de casa, y con su hijo de 11
aos. Al interior del ncleo familiar se maneja un sistema
disciplinario rgido, en donde el cliente representa la mxima
figura de autoridad. A pesar de que su matrimonio lleva 15
aos, la interaccin y comunicacin entre la pareja, a partir
del segundo ao de convivencia, se ha caracterizado por ser
conflictiva. Las dificultades matrimoniales se han agudizado
desde los ltimos meses, presentndose frecuentes episodios
de violencia intrafamiliar a nivel psicolgico y fsico. La
evolucin de la problemtica se ha maximizado a tal punto
que C.S ha tenido dificultades de carcter judicial la ltima
vez la polica me detuvo por una noche porque intent atacar
a mi esposa con un macheteestaba como loco menos mal
que ella no me demand. Como consecuencia de ste ltimo
episodio, el cliente manifiesta sentirse parcialmente culpable.
No obstante, considera que la mayora de discusiones se

deben a que su esposa no cumple con sus deberes de


mujer, y cree que ella est manteniendo relaciones extramatrimoniales. Al realizarse una exploracin sobre la historia
de sus pasadas relaciones afectivas y de pareja, se evidencia
que se han caracterizado por dificultades del mismo tipo, es
decir, relacionadas con recurrentes delirios celotpicos y
conflictos de convivencia.
Contexto predisponente
Durante el transcurso del desarrollo vital se observan ciertos
eventos socio-familiares que aumentan la susceptibilidad y
vulnerabilidad de que el cliente haya desarrollado la
problemtica actual, estos son: su infancia se desarrolla al
interior de una familia caracterizada por el ejercicio de unas
pautas de crianza rgidas y autoritarias en donde la nica y
mxima autoridad era ejercida por su figura paterna; en
contraste, la figura de su madre, era la de una mujer sumisa y
obediente a las demandas del esposo. Adems, se evidencian
frecuentes escenas de maltrato intrafamiliar a nivel fsico y
psicolgico entre sus progenitores en donde el rol e
importancia de la mujer eran minimizados.
Contexto de adquisicin
Los actuales esquemas cognoscitivos que dirigen y guan la
conducta del cliente fueron adquiridos a travs de un proceso
de modelado o aprendizaje vicario, dado de la siguiente
manera: el padre de C.S constantemente desvalorizaba la
figura de la mujer, tratando a su esposa y dos hijas como
personas cuyo papel deba limitarse al de servidoras. Desde
su idiosincrasia, el rol y las obligaciones de una verdadera
mujer consistan en suplir de manera inmediata y eficaz las
necesidades del hombre. Debido a que C.S era el nico hijohombre, en reiteradas ocasiones su padre le haca nfasis en
lo que para l era una buena mujer, reforzando en el
cliente sentimientos de superioridad sobre el gnero
femenino. Adicionalmente, cada vez que ocurran episodios
de violencia intrafamiliar, en especial a nivel fsico, el padre

incurra en estas conductas maltratadoras en presencia de


C.S para que ste fuera estructurando y aprendiendo la
manera en que deba actuar cada vez que una mujer
desobedeciera. La madre de C.S. no poda ausentarse de casa
ni entablar conversaciones con otros hombres porque su
esposo la acusaba de infidelidad porque cuando una
mujer sale de la casa eso es para encontrarse con otro y
buscar lo que no se le ha perdido-, refera a su hijo. Como
resultado de las anteriores acciones y aseveraciones
realizadas por el padre de C.S, el paciente organiz como
cierto este modelo de pensamiento a su sistema de creencias y
en las diferentes situaciones demandantes en las que
considera que el rol de la mujer excede los lmites que su
sistema cognoscitivo le estructura, expresa sentimientos de
desesperacin, cambios fisiolgicos a nivel cardiovascular
(incremento de ritmo cardaco) y emite la respuesta de
agresin dirigida contra su esposa (vocabulario soez y/o
golpes).
Contexto desencadenante
Los conflictos matrimoniales motivados por las ideas
celotpicas del paciente han desencadenado los episodios de
agresividad y violencia hacia su esposa.
Contexto de mantenimiento
C.S. mantiene el sistema de creencias-accin (pensamientosconductas) anteriormente descritas, debido a que seguido de
presentar el conjunto de respuestas a nivel cognitivo,
fisiolgico y motor, su esposa adopta una posicin de
sumisin, que cumple la funcin de reforzar positivamente la
conducta agresiva y celotpica de su esposo.

Hiptesis de mantenimiento.
R+: el cliente se refuerza de manera

R+: el cliente se refuerza de manera


positiva al re-afirmar su posicin de
superioridad, mando y control.
E- Estmulo (s)
Qu pasa antes

R- Respuesta
Qu pens
(Cognitivo)

Que siente
(fisiolgico)

C
Consecuencia
Qu hace
(Motor)

Qu pas despus

Externos:
*Permanencia de su esposa *Ideas de que su *Aumento de *Agrede fsica y Su esposa adopta
sola en casa
esposa le est
ritmo cardaco verbalmente a su actitud de sumisin
*Llamar a verificar si ella
siendo infiel
esposa
y no hace nada al
se encuentra en casa y que
respecto
*Respiracin
no le conteste
*Creencia de que
agitada
*Ausencia repentina de uno su esposa no
de sus trabajadores
asume el rol de
*Sudoracin
(sobrino)
mujer que le
corresponde
Internos:
*Imgenes mentales en las
que se imagina a su esposa
con otro hombre

REAS DE AJUSTE DEL PACIENTE


Descripcin de las reas de ajuste del paciente, las que en su
conjunto conforman toda la esfera biopsicosocial del sujeto, de
forma tal que al leerlas se puede obtener un esbozo general de la
vida de ste. Se debe incluir informacin sobre las siguientes
reas. Se presenta la definicin de cada una de ellas, as como un
ejemplo de las mismas.
Personal
Definicin: Corresponde a la auto descripcin que el paciente
realiza de s mismo, permitiendo establecer caractersticas de
personalidad, estilos de atribucin, esquemas de pensamiento,
estrategias de afrontamiento, etc.
A veces me considero poca cosacasi siempre que agredo
fsicamente a mi mujer termino sintindome as porque mi nico
deseo es estar bien con la familia
Aunque en el discurso del cliente se evidencien sentimientos de
culpa y vergenza ante las problemticas de pareja, finalmente
termina justificando sus agresiones aludiendo que la principal
responsable de toda la problemtica es su esposa. C.S. resalta
como una de sus principales cualidades la responsabilidad y el

cumplimiento, y en general posee un adecuado concepto de s


mismo. Como rasgos predominantes de su personalidad se
evidencian autoritarismo y rigidez. A nivel cognoscitivo, es
notoria la presencia de errores como: minimizacin, en cuanto
al peso infravalorado que atribuye al rol que la mujer
desempea en un hogar; otro de ellos es la sobregeneralizacin
al verbalizar que todo el mundo cree que yo soy el malo de mi
familia. Cuando C.S. debe atender acontecimientos
problemticos recurre a la violencia como forma de
solucionarlos. Sus principales preocupaciones versan sobre las
posibles relaciones extra-matrimoniales que su esposa mantiene
cada vez que l no se encuentra en casa.
Familiar
Definicin: Corresponde a la informacin bsica del ncleo
familiar (padres, hermanos, esposa, hijos, otros familiares
significativos en la vida del paciente), especificando el tipo de
vnculo afectivo que se posee con cada uno as como las
caractersticas de la relacin que el paciente ha establecido con
ellos.
En la actualidad el cliente vive con su esposa, con quien lleva
una relacin disfuncional y conflictiva desde hace varios aos, y
con su hijo de 11 aos con quien mantiene una buena relacin.
En general, puede decirse que la comunicacin e interaccin de
C.S. con su familia de origen es escasa y con el nico que
mantiene contacto es con un sobrino del que sospecha que lleva
relaciones amorosas con su esposa.
Afectiva
Definicin: Corresponde a la informacin que da cuenta de las
relaciones afectivas del paciente, el tipo de vnculo que establece
con su pareja, calidad de la relacin, dificultades para las
relaciones de pareja, etc.
C.S manifiesta que la relacin con su esposa se caracteriza por
ser conflictiva a tal punto que las ltimas discusiones han
desencadenado episodios de agresin fsica. Estas dificultades
de pareja son frecuentes y sus problemticas conyugales
iniciaron desde el segundo ao de matrimonio, cronificndose

hasta la actualidad. La principal dificultad observada radica en


los delirios de celos que el cliente posee, inquietndose cada
vez que su cnyuge se encuentra sola en casa. C.S. refiere que
sus relaciones de pareja antes del matrimonio tambin se
caracterizaban por dificultades del mismo tipo, exceptuando el
maltrato fsico.
Social
Definicin: Corresponde a la esfera de interaccin social del
paciente, se debe obtener informacin sobre habilidades
sociales, crculo de amigos, capacidad de establecer relaciones
de amistad, etc.
La esfera de interaccin social del cliente est limitada a sus
compaeros de trabajo, especialmente con un sobrino, pero de
quien se ha distanciado debido a la creencia de que l es la
persona con la que su esposa le est siendo infiel. Adems de
eso, las relaciones sociales de C.S. han ido disminuyendo
paulatinamente como consecuencia de los conflictos que se
generaban con su pareja cada vez que sala con sus amigos y
consuma elevados niveles de sustancias alcohlicas.
Sexual
Definicin: Corresponde a la esfera de actividad sexual del
paciente, en la que se puede indagar satisfaccin o dificultades
en las interacciones sexuales presentes o pasadas. De acuerdo a
la problemtica presentada por el paciente el clnico considerar
necesario profundizar o no en este aspecto. En nios y
adolescentes se debe ser cauto en este tema, de acuerdo a etapa
de ciclo vital y motivo de consulta limitar las preguntas a las
estrictamente necesarias para esclarecer funcionamiento en esta
rea.
El cliente refiere que las interacciones sexuales con su pareja
son prcticamente nulas, limitndose a espordicos encuentros
mensuales. Aunque C.S. afirma que en general este aspecto en
su vida es aceptable, segn lo explorado en este sistema de
funcionamiento, puede decirse que slo en los primeros cinco
aos de matrimonio las relaciones sexuales con su esposa
alcanzaban niveles normales de interaccin y adaptabilidad. En
el discurso del cliente se hace evidente que le gustara mejorar

este aspecto de su relacin.


Ocupacional
Definicin: Corresponde a las actividades asociadas con el
trabajo y/o el estudio, especificando la actividad actual, el nivel
de satisfaccin, su proyeccin laboral, etc.
Se observa en el cliente un grado de satisfaccin laboral
adecuado y refiere que desde que se inici en su profesin como
mecnico se ha destacado entre los compaeros de su gremio,
aludiendo a ello el mantenimiento y rentabilidad del taller que
desde hace varios aos cre. Se visualiza en unos aos
cumpliendo adecuadamente con los deberes que su profesin le
exige y posicionando su negocio entre uno de los ms
reconocidos de la ciudad.
Somtica
Definicin: Especificacin de respuestas a nivel biolgico y/o
fisiolgico que sean relevantes para el caso, por ejemplo patrn
de sueo, patrn de ingesta, molestias a nivel de rganos o
funciones, condiciones mdicas actuales y pasadas que sean
relevantes al caso.
Como consecuencia de las diferentes discusiones que el cliente
mantiene con su pareja su patrn de sueo se ha alterado
presentado insomnio de conciliacin. Cada ocasin que discute
con su pareja o que empieza recrear imgenes mentales en las
que visualiza a ella con otro hombre, C.S. experimenta
sintomatologa relacionadas con la activacin del sistema
simptico:
aumento de ritmo cardaco, sudoracin y
respiracin agitada. A pesar de llevar un estilo de vida
sedentario y patrn de ingesta desbalanceado, el cliente no
padece alteraciones o enfermedades de carcter somtico.
DIAGNSTICO
Problemas identificados despus de la evaluacin: elaborar un
listado de los problemas de comportamiento encontrados
durante el proceso de evacuacin. Utilice trminos objetivos
correspondientes bien sea a los cuadros clnicos descritos en el
DSM IV o describa operacionalmente la (s) conducta (s)
problema. Incluya la evaluacin multiaxial propuesta en el DSM

IV. Se debe as mismo incluir un anlisis global del caso en el


que se analice la informacin recolectada durante la evaluacin
a la luz de los conocimientos de la disciplina psicolgica.
Problemas identificados en el ejemplo
Problema No. 1. Ideas delirantes de celos
Lgica cuyos principios estn organizados sistemticamente
segn una falsa relacin de causalidad. Este tipo de ideas se
caracterizan por la ilogicidad, irrealidad e irreductibilidad ante
razonamientos lgicos, vivenciados por el cliente como
egosintnicos, segn los cuales C.S. considera reiteradamente
que su esposa le est siendo infiel, interfiriendo en la
convivencia entre ambos.
Problema No. 2. Inadecuado control de impulsos
Dificultad para manejar las reactivaciones internas que llevan a
la ejecucin irrefrenable de actos en forma violenta y que
frecuentemente
desembocan
en
la
realizacin
de
comportamientos perjudiciales para la persona o para quienes
le rodean. Se convierte en una problemtica para C.S. cuando
estos actos violentos son dirigidos hacia su esposa e impiden
que den solucin a sus conflictos a travs del dilogo.
Problema No. 3. Pensamientos infravalorados del gnero
femenino
Sistema de creencias y esquemas cognoscitivos segn los cuales
se atribuyen a la mujer un rol de inferioridad en donde las
capacidades de desarrollo para este gnero se encuentran
limitadas a la realizacin de labores domsticas y total sumisin
al hombre. C.S. atribuye que la principal causa de su
problemtica de pareja se debe a que su esposa no cumple con
los deberes propios de una mujer a veces cuando llego a la
casa y no me tiene lista la comida me transformo porque no
cumple con las obligaciones de una buena mujerme da rabia
cada vez que la llamo y no la encuentro en casa porque las
mujeres decentes nada tienen que estar buscando en la calle.
Problema No. 4. Dificultades de pareja
Constantes discusiones entre cnyuges que se caracterizan por
una convivencia conflictiva y desadaptativa. El cliente
considera sta, como la mayor problemtica sobre la que desea

intervenir debido a que los ltimos enfrentamientos con su


esposa han incluido agresiones fsicas y han repercutido en
problemas de carcter judicial.
Problema No.5. Deterioro de funcionamiento sexual
Espordicos y escasos encuentros sexuales mantenidos en su
relacin de pareja. Aunque esta problemtica no fue el motivo
de consulta, se observa que desde hace varios aos el nivel de
satisfaccin e interaccin en esta rea es bajo debido a los
diferentes conflictos conyugales.
Impresin diagnstica multiaxial
Eje I: Trastorno delirante, tipo celotpico.
Eje II: Aunque no existen trastornos de personalidad que
cumplan con todos los criterios, se evidencian ciertos rasgos de
personalidad paranoide.
Eje III: Alteraciones del patrn de sueo (insomnio de
conciliacin).
Eje IV: Dificultades de pareja, ausencia de red de apoyo.
Eje V: Grado de adaptacin psicosocial 60. Baja capacidad de
afrontamiento y solucin de problemas. Existe un peligro
persistente de causarse dao a s mismo y a otros debido a sus
pocas estrategias de autocontrol emocional.
FORMULACIN CLNICA DEL CASO
Se refiere al anlisis y argumentacin clnica en forma dinmica
de los problemas del paciente, integrando los factores del
desarrollo y los elementos descriptivos en toda la historia clnica
(Variables moderadoras), teniendo en cuenta los principios
tericos del enfoque cognitivo conductual. Formulacin de
hiptesis causales. Determinacin de secuencias y precedencias.
(Se presenta de forma grfica con su respectivo texto
explicativo) .
PLAN DE INTERVENCIN
En la propuesta del plan de intervencin se deben especificar
tanto los objetivos teraputicos como las tcnicas de
modificacin de conducta que se emplearan para alcanzarlos.
Se debe incluir un marco terico que incluya informacin
reciente y relevante en relacin a la etiologa de los problemas
de comportamiento identificados, as como una descripcin de

los programas de tratamiento existentes, datos sobre su eficacia


y utilidad clnica; es importante localizar referencias
bibliogrficas actuales para estar al tanto de los hallazgos ms
recientes. Igualmente debe incluir una descripcin detallada de
cada una de las sesiones de intervencin. Para el caso analizado
el siguiente sera el ejemplo de objetivos y de seleccin de
tcnicas a emplear:
Objetivos de intervencin

Estrategias/tcnicas de intervencin

Entrenar al cliente en tcnicas de


auto-control emocional que permitan
modificar su estilo de afrontamiento
violento.

Instruir al cliente en conductas


asertivas para la expresin adecuada
de sentimientos

o Entrenamiento en relajacin
autgena.
o

Entrenamiento
respiracin profunda

Entrenamiento
incluye:

en

asertividad

en

que

- Modelado
- Ensayo conductual
- Role-playing

Permitirle al cliente que tome


conciencia
de
sus
diferentes
pensamientos automticos negativos,
para empezar un proceso de resignificacin.

o Refutacin de pensamientos automticos


negativos mediante la bsqueda de
pruebas de realidad

Determinar el conjunto de creencias


irracionales que mantiene sobre el
gnero femenino e incorporar
creencias racionales efectivas.

o Reestructuracin cognitiva.

CURSO DEL TRATAMIENTO


Reporte de las sesiones trabajadas (Objetivo de cada una,
actividades realizadas, logros alcanzados, dificultades, tareas,
). Este apartado permite evaluar la evolucin del caso y la
efectividad de las intervenciones.
REFERENCIAS
Deben incluirse todas las referencias citadas en el trabajo. Cada
bloque de informacin del trabajo que no sea original, sino que
haya sido extrado de otras fuentes (ya sea literalmente o no),

deber ser adecuadamente referenciado en el trabajo y la


referencia constar al final de este ltimo. Igualmente, si se cita
una referencia que no se ha consultado directamente, debe
decirse de qu otra referencia se ha extrado. Se deben tener en
cuenta las Normas APA edicin 6.
ANEXOS
Relacin de pruebas aplicadas y otras tcnicas de evaluacin e
intervencin utilizadas con el paciente y que sirvan como
soporte a la Historia Clnica.