INSTITUTO

MEXICANO
DEL SEGURO
INSTITUTO
MEXICANO
DEL SEGURO
SOCIAL
SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24
HOSPITAL GENERAL
DE ZONA NO.24
Medicina interna
Nombre: GONZALEZ
BALTAZAR
CIRUGIASANCHEZ
GENERAL
Numero
de
Seguridad
Social:
Nombre: GARCIA CONTRERAS JUAN
0554310059 5M1929PE

Jubilado
Casado

Medicina interna

ADOLFO
Numero de Seguridad Social:
Cama:70
01764705654M45PE
Cama:124
Edad:84 aos
Edad:70
X

Interrogados y negados.

Originario del estado de Mxico y residente del DF, catlico, casado, quien habita en casa
propia la que cuenta con todos los servicios de urbanizacin, con agua, luz, drenaje, bien
ventilada hacinamiento negado, niega convivencia con animales.
Hbitos higinicos: Bao y cambio de ropa cada tercer da, cepillado dental 3 veces al da.
Hbitos dietticos: Realiza 3 comidas al da, refiere regular en cantidad y calidad, consume
l litro de agua al da.
Esquema de vacunacin completo (hepatitis, TD, Influenza, Neumococo) no corroborado.
Grupo y Rh: Desconoce. Niega toxicomanas.

Niega alrgicos, traumticos, quirrgicos y transfusionales.

Refiere ERC desde el 2012 actualmente en tratamiento con DPCA, cuenta con antecedente de EVC en el 2011
con secuela de hemiparesia izquierda.

Se refiere en nota de urgencias que inicia padecimiento desde hace 3 das de evolucin con la presencia de
evacuaciones aumentadas en cantidad, de caractersticas diarreicas, as como la presencia de fiebre no
cuantificada, con astenia, adinamia, malestar general y vomito de contenido gastroalimentario sin referirse
nmero de veces, motivo por el que es trado al servicio de urgencias de esta unidad.

RESPIRATORIO: Tos, y expectoracin, cianosis, disfona, epistaxis, hemoptisis, vmica, sibilancias, son interrogados
y negados.
DIGESTIVO: vmito, ictericia, esteatorrea, distencin, rectorragia, halitosis, flatulencias, hematemesis, lienteria,
rumiacin, prurito anal, diarrea, alteraciones de la masticacin, nusea, regurgitacin, pirosis, hemorroides. Interrogado y
negado.
CARDIOVASCULAR: Palpitaciones, acufenos, disnea paroxstica, apnea cianosis, sincope, lipotimias, cianosis, edema,
tinnitus, fosfenos, disnea de esfuerzos. Interrogado y negado.
RENAL Y URINARIO: Poliuria, polaquiuria, disuria, tenesmo, oliguria, urgencia miccional. Interrogado y negado.
ENDOCRINO Intolerancia al frio, intolerancia al calor, hipo, aumento en el volumen del cuello, polidipsia, bochornos
por las noches, polifagia, poliuria, cambio de los caracteres sexuales, interrogados y negados.
SISTEMA HEMATOPOYETICO: Palidez, palpitaciones, sangrado, fatigabilidad, equimosis, astenia, petequias,
adenomegalias. Interrogados y Negados.
SISTEMA NERVIOSO Cefalea, parestesias, vrtigo, paresias, parlisis, temblores, tics, corea, mareos, interrogados y
negados.
SISTEMA TEGUMENTARIO: Palidez, ictericia, eritemas, manchas, equimosis, son interrogados y negados.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Niega artralgias, mialgias, deformaciones.

Se niega antecedente de astenia y adinamia, prdida de peso y fiebre.

29/04/16: QS: glucosa 127, Na 127, K: 2.7, Crea 5.5.

BH: leucos 10.6, Hb 13.1, Hto: 35, plaquetas 175, neutros 84%,
29/04/16: QS: GLUCOSA 107, BUN 78, Crea 5.6, Na 128, K 3
EKG: FC : 74 lpm, ritmo sinusal, eje a la izquierda sin alteraciones.

1.Dieta blanda con 1500 Kcal a tolerancia

2.Sol salina al 0.9% 1000 cc para 24 hrs
3. Isosorbide 10 mg VO cada 12 hrs
Omeprazol 40 mg IV cada 12 hrs
Nalfubina 5 mg IV cada 8 hrs
Levofloxacino 500 mg IV cada 24 hrs (2)
Gluconato de calcio 1 gr IV cada 12 hrs
4.CGE y SVT
Cama con barandales en alto/Posicin semifowler/Control de liquidos
Reportar eventualidades.

GEPI/Desequilibrio Hidro Electrolitico/ERC

70

130/60

37

l8

Masculino de edad aparente a la cronolgica, integro bien conformado, de actitud libremente escogida,
buen estado de hidratacin, no se encuentran movimientos anormales, marcha no valorada.

Crneo normocfalo sin endostosis ni exostosis, sin lesiones superficiales, con adecuada implantacin de cabello y
pabellones auriculares, ojos con escleras normales, isocoricas normorreflejas, movimientos oculares normales, tabique
nasal central alineado, sin desviaciones, narinas permeables, con vibrisas presentes, mucosa oral hidratada, faringe
normal sin hiperemia.

Cilndrico sin ingurgitacin yugular, no bocio con trquea central desplazable, pulsos presentes, sin adenomegalias, no
se palpa glndula tiroides, sin lesiones, arcos de movilidad disminuidos.

Campos pulmonares: A la inspeccin se observa trax normolineo, movimientos de amplexin y amplexacin

normales. A la auscultacin murmullo vesicular, adecuada ventilacin, sin estertores o sibilancias, no se integra
sndrome pleuropulmonar.
Ruidos cardiacos: A la inspeccin sin anormalidades .A su auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono e
intensidad, sin fenmenos agregados.

Abdomen, blando depresible, sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis presente no doloroso a la palpacin., se percute
timpnico en marco clico.

Sin edema o hiperemia, sin salida de secreciones, ntegros sin alteraciones.

Integras simtricas, sin edema, llenado capilar inmediato, pulsos presentes, adecuada fuerza muscular 5/5 en escala de
Daniels.

Aparentemente Sin alteraciones bien alineada sin deformidades, sin datos de escoliosis o xifosis.
PRONSTICO: Reservado a evolucin.
MB Medicina Interna Dra Arenas.
Medico Interno de Pregrado Nieves Salinas