Interpretacin del antibiograma en

grampositivos y en gramnegativos

Lic. TM JUAN CARLOS RIVEROS QUINTANA

INTRODUCCION
El antibiograma tiene como objetivo evaluar en el
laboratorio la respuesta de un microorganismo a
uno o a varios antimicrobianos, y traducir, en una
primera aproximacin, su resultado como factor
predictivo de la eficacia clnica.
La lectura interpretada realiza un anlisis
fenotpico de los resultados de las pruebas de
sensibilidad y se fundamenta en el conocimiento
de los mecanismos de resistencia y en su
expresin fenotpica.

 Su objetivo principal es evitar el posible fracaso

teraputico derivado del uso antimicrobiano cuando se
expresan estos mecanismos de resistencia en la
bacteria estudiada en el antibiograma.
Un adecuado control de las infecciones hospitalarias
requiere de una identificacin bacteriana al nivel de
especie. Una vez obtenidos los resultados de las
pruebas de susceptibilidad se debe revisar la
compatibilidad entre identificacin y perfil de
resistencia.

Interpretacin del antibiograma

Medida de la sensibilidad a antimicrobianos:
Predecir la eficacia in vivo a partir de un resultado
in vitro.
Analiza el patrn de susceptibilidad basado en el
fenotipo .
Antibiograma/CMI: mide la sensibilidad in vitro y
espera correlacin in vivo. Establece la
probabilidad de xito o fracaso teraputico.
Lectura interpretada: analiza y traduce los
resultados de sensibilidad, infiere mecanismos de
resistencia.

Por qu hay que realizar pruebas de

sensibilidad a los antimicrobianos ?
Medir la sensibilidad:
- Resultados in vitro necesarios para evaluar la
respuesta in vivo.
- Orientar decisiones teraputicas individuales.
Monitorizar la evolucin de la resistencia
bacteriana:
- Seguimiento epidemiolgico.
- Revisin del espectro del antimicrobiano.
- Inters individual y epidemiolgico.

Por qu es necesario Interpretar los

resultados de sensibilidad in vitro?
No todos los mecanismos de resistencias se
expresan in vitro.
Riesgo de fracaso teraputico.
Modificar los falsos S por I o R.
La correcta eleccin de antimicrobianos
utilizados in vitro permite detectar
mecanismos de resistencia poco expresados.
Es necesario conocer los mecanismos de
resistencia.

Determinacin de la sensibilidad a los

antimicrobianos
Eleccin de los antimicrobianos que se van a
ensayar:
- Especie bacteriana y su resistencia natural.
- Epidemiologa local de la resistencia adquirida.
- Requerimientos teraputicos locales.
- Lugar de infeccin.
- Un representante de una clase de antibiticos.

Comits del antibiograma

EE UU: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Espaa: Mesa Espaola de Normalizacin de la Sensibilidad y
Resistencia a los Antimicrobianos (MENSURA).
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
(EUCAST).
Francia: Comit de lAntibiogramme de la Socit Franaise de
Microbiologie (CA-SFM).
Alemania: Deutsches Institut fr Normung (DIN).
Holanda: Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (CRG).
Noruega: Norwegian Working Group on Antibiotics (NWGA).
Suecia: Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA).
Reino Unido: British Society for Antimicrobial Chemotherapy
(BSAC).

Interpretacin del antibiograma versus

lectura Interpretada
Analizar datos de sensibilidad y correlacionarlos con
posibles mecanismos de resistencia.
Integrar microorganismo, antibitico, paciente.
Conocer mecanismos de resistencia, farmacologa del
antimicrobiano, resultados de experiencia clnica.
Consecuencias:
- Mejor utilizacin de los antimicrobianos.
- Vigilancia y control de resistencias.
- Mejor manejo de las enfermedades infecciosas.

Los tres pasos de la lectura Interpretada

del antibiograma
1. Caracterizacin del FENOTIPO DE RESISTENCIA
OBSERVADO con una adecuada combinacin
de antibiticos de la misma familia.
2. Deduccin, a partir del fenotipo observado, del
correspondiente MECANISMO BIOQUMICO
implicado.
3. Inferencia del FENOTIPO DE RESISTENCIA a
partir del mecanismo de resistencia deducido.

DETECCION DE UNA BLEE

CAZ : SENSIBLE
CTM : RESISTENTE
BLEE
CAZ : RESISTENTE
CTM : RESISTENTE

DETECCION DE RESISTENCIA A
BETALACTAMICOS EN S. aureus
CFZ : SENSIBLE
A/C : SENSIBLE
CTX : SENSIBLE
IMP : SENSIBLE
OXA : RESISTENTE

mecA
CFZ : RESISTENTE
A/C : RESISTENTE
CTX : RESISTENTE
IMP : RESISTENTE
OXA : RESISTENTE

DETECCION DE UNA BLEE EN UN

MICRORGANISMO PRODUCTOR DE AMPC
CEP : SENSIBLE
A/C : RESISTENTE
BLEE
CEP : RESISTENTE
CEFAS : RESISTENTE
A/C : RESISTENTE

Lectura Interpretada del antibiograma

Se modifica la interpretacin clnica de los resultados
que, en las pruebas de sensibilidad, se informaran
como sensibles.
Se puede inferir la sensibilidad de antibiticos no
incluidos en el antibiograma .
Se detectan los mecanismos de resistencia, incluidos
los de bajo nivel de expresin.
Se predice xito o fracaso teraputico.
Permite un mejor control epidemiolgico de la
resistencia.
Permite conocer los mecanismos de resistencia y su
expresin fenotpica.

Requisitos necesarios para la lectura

Interpretada del antibiograma
Conocer la identidad del microorganismo estudiado.
Analizar el conjunto de los datos de sensibilidad.
Utilizar antibiticos marcadores de la presencia de
mecanismos de resistencia.
Estudiar combinaciones de antimicrobianos con
inhibidores de mecanismos de resistencia.
Estudio cuantitativo de sensibilidad.
Estudio de un amplio rango de concentraciones.
Estudio con inculos elevados.
Conocer la epidemiologa local de la resistencia.
Disponibilidad de tcnicas de referencia.

REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Conocer la identidad microorganismo estudiado (gnero y especie)
Falso positivo de BLEE

REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Anlisis del conjunto del antibiograma con antibiticos de la
misma familia

REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Utilizacin de antibiticos marcadores de mecanismos de R
Salmonella spp/otros
S. pneumoniae

REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Combinaciones de antimicrobianos inhibidores de los
mecanismos de resistencia (cido clavulnico y BLEE )
Deteccin correcta de BLEE

Deteccin incorrecta de BLEE

REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Combinaciones de antimicrobianos inhibidores de
los mecanismos de resistencia

REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Estudio cuantitativo de la sensibilidad : ver
desviaciones de valores normales
CMI (MG/L)
Cefotaxima
Ceftazidime
Cefepime

E. coli no BLEE E. coli BLEE

0.5 (S)
2 (S R)
0.5 (S)
4 (S R)
0.5 (S)
0.5 (S R)

Estudiar amplio rango de concentraciones: caracterizar

mecanismos con baja expresin de la resistencia.
(Fluoroquinolonas y Salmonella spp.)

REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Estudio con inculos elevados para facilitar el
reconocimiento de ciertos mecanismos de resistencia
(poblaciones heterogneas : VISA, GISA)

REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Conocer la epidemiologia local de la resistencia
S. pneumoniae
R inducible (Espaa)
Fenotipo M (EEUU)

REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Disponibilidad de tcnicas de referencia para confirmar fenotipos
Habituales

Raros

Imposibles

Ejemplos de lectura Interpretada (I)

Estafilococos
La sensibilidad a la penicilina implica
sensibilidad a todos los betalactmicos,
combinaciones de betalactmico/inhibidor de
betalactamasa y carbapenems.
La resistencia a la penicilina mediada por la
produccin
de
betalactamasa
implica
resistencia a todas las penicilinas, excepto a
las resistentes a la betalactamasa (oxacilina).

 La resistencia a la oxacilina mediada por el gen mecA,

que codifica la produccin de la PBP2a, implica
resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas,
amoxicilina/ clavulnico, piperacilina/tazobactam,
ampicilina/sulbactam, carbapenems y aztreonam,
independientemente de los resultados obtenidos en el
antibiograma . Esta protena fijadora de penicilina
(PBP2a), tiene baja afinidad por los betalactmicos.
EXCEPCIONES: sensibilidad al ceftobiprole y a la
ceftarolina (dos nuevas cefalosporinas), que son activas
frente a cepas de estafilococos con el gen mecA debido
a su elevada afinidad por la PBP2a.

Ejemplos de lectura Interpretada (II)

Estafilococos
A) La resistencia constitutiva a eritromicina implica
resistencia a todos los macrlidos: claritromicina
(14 tomos de carbono), azitromicina (15),
diacetil-midecamicina (16), y a las lincosamidas
(clindamicina).
B) La resistencia inducible a eritromicina implica
resistencia a todos los macrlidos: claritromicina
(14), azitromicina (15), diacetil-midecamicina (16)
y a las lincosamidas (clindamicina).

C) La resistencia mediada por bomba de expulsin

activa a eritromicina implica resistencia a los
macrlidos de 14 y 15 tomos de C (claritromicina,
azitromicina), pero no a los de 16 (miocamicina,
diacetil-midecamicina, josamicina) ni a clindamicina.

Ejemplos de lectura Interpretada (III)

Enterococos
- La sensibilidad a ampicilina implica sensibilidad a todas las
penicilinas, a las combinaciones de penicilinas con
inhibidores de penicilinasa (amoxicilina/cido clavulnico;
piperacilina/ tazobactam) y a imipenem. Por tanto, no es
posible la resistencia a amoxicilina/cido clavulnico y la
sensibilidad a amoxicilina.
- La resistencia a ampicilina implica resistencia a todas las
penicilinas, combinaciones de penicilinas con inhibidores
de betalactamasas e imipenem (generalmente, solo E.
faecium, ya que la resistencia de E. faecalis a ampicilina es
excepcional).

- Las cepas de enterococo productoras de

betalactamasas (muy excepcionales) son
resistentes a la ampicilina, pero sensibles a la
amoxicilina-cido clavulnico y al imipenem.
- Los enterococos son resistentes a todas las
cefalosporinas, aunque existe sinergismo entre
amoxicilina y cefotaxima y estos dos
antimicrobianos pueden utilizarse conjuntamente
en el tratamiento de algunas infecciones graves
que
necesiten
sinergismo
bactericida
(endocarditis).

- La resistencia de alto nivel a gentamicina (CMI

>500 mg/L) implica resistencia a todos los
aminoglucsidos, con la excepcin de
estreptomicina. Por tanto, no es posible en un
enterococo un patrn de resistencia a
aminoglucsidos sensible a tobramicina o a
netilmicina o a amikacina y resistente a
gentamicina.

EJEMPLOS DE LECTURA INTERPRETADA

EJEMPLOS DE LECTURA INTERPRETADA

ENTEROBACTERIAS: E. coli , Klebsiella spp., Proteus mirabilis, etc.
La produccin de betalactamasa
de espectro
extendido (BLEE), implica
resistencia a todas las
cefalosporinas,
independientemente de los
resultados del antibiograma

EJEMPLOS DE LECTURA INTERPRETADA

ENTEROBACTERIAS: E. coli , Klebsiella spp., Proteus mirabilis.
La produccin de una
cefamicinasa plasmdica
implica resistencia a todas
las cefalosporinas con la
excepcin de cefepima,
independientemente de los
resultados del antibiograma

EJEMPLOS DE LECTURA INTERPRETADA

ENTEROBACTERIAS y Pseudomona aeruginosa
La produccin de una
carbapenemasa ( Metalo betalactamasa o MBL) implica
resistencia a todas las
penecilinas, cefalosporinas y
carbapenema
independientemente de los
resultados del antibiograma.
Solamente mantiene su
sensibilidad al Aztreonam.

BENEFICIOS DE LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Deteccin de nuevos mecanismos de resistencia
(fenotipos imposibles reiterados : caracterizacin)
Prediccin de posibles resistencias (Resistencia
inducible a clindamicina de S. aureus)

BENEFICIOS DE LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Anlisis de la epidemiologia de la resistencia:
Aumento de le la informacin generada por el antibiograma
y mejor control de la diseminacin de la resistencia
SARM NOSOCOMIAL

SARM COMUNITARIO

BENEFICIOS DE LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA
Adecuacin de tratamientos antimicrobiano
BLEE : R a todas las cefalosporinas y aztreonam
SARM :R a todos los betalactmicos
Enterobacter spp. : Uso de cefalosporinas de 3a G
riesgo de aparicion de mutantes R
Enterococo : No utilizar Teicoplanina
en resistencia de tipo VanB

Beneficios de la lectura Interpretada

del antibiograma
Control de la poltica de uso de antimicrobianos
(fundamentar la restriccin de la informacin, alertas
de resistencias).
Mejora de la calidad (al contrastar mecanismos de
resistencia con la identificacin del microorganismo,
deteccin de errores).
Aumento de la informacin generada por el
antibiograma (deducir sensibilidad a antimicrobianos
no ensayados en el antibiograma ).
Estudio de antibiticos no utilizados habitualmente
(minociclina en S. maltophilia resistente a
cotrimoxazol, colistina en Acinetobacter spp.).

Limitaciones de la lectura Interpretada

del antibiograma
Requiere numerosos conocimientos:
- De los mecanismos de resistencia y su expresin.
- De los antimicrobianos y su farmacologa.
- De la relacin entre uso de antibiticos y xito teraputico.
Varios mecanismos de resistencia de la misma bacteria:
- Unos mecanismos enmascaran otros.
- Varios mecanismos para manifestar resistencia fenotpica.
- Difcil deteccin.
No reconocimiento del mecanismo:
- Riesgos de diseminacin (carbapenemasas).

LIMITACIONES DE LA LECTURA INTERPRETADA

DEL ANTIBIOGRAMA
Diferente validez de algunas tcnicas de sensibilidad
(puede afectar a los resultados obtenidos)

Limitaciones de la lectura Interpretada

del antibiograma y futuro
Simplificacin del anlisis interpretativo:
Puede limitar la deteccin de nuevos mecanismos
de resistencia al darse por supuesto uno y no
explorarse otras posibilidades.
Necesidad de tcnicas moleculares:
Deteccin de la resistencia en casos complejos.
Necesidad del microbilogo clnico:
Complejidad de los mecanismos, de su
superposicin, de la aparicin de
nuevos
mecanismos de resistencia.

Conclusiones
La creciente resistencia a los antimicrobianos de los
patgenos causantes de infecciones hospitalarias
requiere de un fortalecimiento de las actividades de
vigilancia, en las que el Laboratorio de Microbiologa
Clnica juega un rol fundamental.
La carencia de nuevos antimicrobianos, la aparicin de
nuevos mecanismos de resistencia y ms especies
bacterianas involucradas, exige una actualizacin
permanente de los protocolos de trabajo y de los
conocimientos necesarios para poder interpretar
adecuadamente sus resultados.

 La interpretacin de los resultados de las

pruebas de susceptibilidad basados en la
identificacin de mecanismos de resistencia
puede modificar el resultado, agregar un
comentario que advierta sobre una posible
falla teraputica o aportar datos valiosos para
el Comit de Control de Infecciones
Hospitalarias (CIH).

IMAGENES

Klebsiella pneumoniae BLEE (+)

Klebsiella pneumoniae BLEE (+)

Klebsiella pneumoniae AMPC (+)

Klebsiella pneumoniae KPC (+)

Klebsiella pneumoniae KPC (+)

Klebsiella pneumoniae KPC (+)

Klebsiella pneumoniae KPC (+)

Stenotrophomonas maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

EDTA
0.1 M
10 ul

La L1 es una metaloenzima dependiente de

Zn2+, fundamentalmente con actividad
penicilinasa, pero capaz de hidrolizar a
todos los -lactmicos, incluidas penicilina,
cefalosporinas y carbapenemas, pero no las
monobactamas (aztreonam). Es sensible a
la accin de agentes quelantes como el
EDTA.

Stenotrophomonas maltophilia

La
L2
es
una
cefalosporinasa que
contiene serina en su
centro
activo,
e
hidroliza penicilinas,
cefalosporinas
y
aztreonam, pero no
carbapenemas.
Es
sensible a la accin
de los inhibidores de
-lactamasas,
especialmente a la
del cido clavulnico

Pseudomonas aeruginosa
Productora de
Metalobetalactamasa ?

EDTA
0.1 M
10 ul

Pseudomonas aeruginosa
Productora de
Metalobetalactamasa ?

EDTA
0.4 M

EDTA
0.2 M
EDTA
0.3 M

Pseudomonas aeruginosa
Productora de
Metalobetalactamasa ?

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas aeruginosa
Productora de
Metalobetalactamasa ?

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas aeruginosa
Metalobetalactamasa (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas aeruginosa
Metalobetalactamasa (+)
EDTA
0.1 M
20 ul

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas aeruginosa
Metalobetalactamasa (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas aeruginosa
Metalobetalactamasa (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas aeruginosa
Metalobetalactamasa (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas aeruginosa
Metalobetalactamasa (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

EDTA
0.1 M
20 ul

Pseudomonas aeruginosa
Metalobetalactamasa (+)

EDTA
0.1 M
20 ul

EDTA
0.1 M
20 ul