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LA TUBERCULOSIS

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS


ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

MONOGRAFA

LA TUBERCULOSIS

AUTORAS:
ANALUCIA DIOSES IRAZABAL
ANAIS GALLARDO AYOSA

ASESORA:
DRA. VILMA VALVERDE

LINEA DE INVESTIGACION:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

PIURA - PER
2013

INDICE
Portada . I
Caratula. II
Dedicatoria III
Agradecimiento......

IV

Introduccin.. VI
CAPTULO I: LA TUBERCULOSIS 8
1.1. Epidemiologia.. 9
1.2. Historia de la Enfermedad 12
1.3. Grupo de Riesgo. 18
CAPTULO II: MODO DE TRANSMISIN.. 29
2.1. Etiologa.. 35
2.2 Patogenia. 35
CAPITULO III: MANIFESTACIN DE LA TUBERCULOSIS. 38
3.1. Clnica..39
3.2. Clasificacin: 40
CAPITULO IV: DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD 50
4.1. Historia Clnica. 51
4.2. Sntomas. 52
4.3. Exploracin Fsica 54
4.4. Pruebas de la Laboratorio .. 55

CAPTULO V: CURACIN DE LA ENFERMEDAD.. 62


5.1. Tcnicas de deteccin Rpida.. 63
5.2. Otros Mtodos. 64
5.3.Deteccion y la bsqueda activa

65

5.4. Tratamiento.. 69
5.5. Medidas Farmacolgicas:.. 70
5.6. Situaciones Especiales.. 73
5.7. Derivacin a Atencin Especializadas . 78
5.8. Pronsticos Perspectivas Futuras.. 78
CAPITULO VI: PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD. 79
6.2. Medidas de Control Administrativas. 80
6.3. Medidas de Control Ambientales ... 81
6.4. Proteccin Respiratorio Personal 81
CONCLUSINES.. 82
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.. 83
ANEXOS. 85

DEDICATORIA
A Dios por darnos la vida, la salud, su bondad y amor e impulsarnos a seguir adelante da
a da para alcanzar nuestros objetivos, a nuestros padres por apoyarnos siempre en todo
momento, por sus sabios consejos, sus valores impartidos y su motivacin constante que
nos permite ser personas de bien.

AGRADECIMIENTO
Por sus sabios consejos y apoyo profesional incondicional a nuestra profesora Dra. Vilma
Valverde que siempre Dios la bendiga.

INTRODUCCION
La tuberculosis (TBC) es una patologa que ha acompaado al hombre desde los
comienzos de la historia, y a pesar de que hace ms de medio siglo se cuenta con
antibiticos eficaces y se puede considerar una enfermedad prevenible, tratable y
erradicable, esta meta est lejos de ser alcanzada. En Per tenemos en el ao 2013,
106 casos por cada 100,000 habitantes, lo que significa que el mdico est
constantemente enfrentado este cuadro. Por lo general, el diagnstico se sospecha sobre
la base de la sintomatologa y antecedentes epidemiolgicos, siendo la radiografa de
trax el primer examen de aproximacin diagnstica.
A pesar de que el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado lograra la curacin en la
mayora de los pacientes, con la consiguiente disminucin de las fuentes de infeccin y el
riesgo de contraer la enfermedad en la poblacin, debido a algunos problemas de
funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de
deteccin de los casos existentes, los abandonos del tratamiento y, ms recientemente la
aparicin de resistencia a los frmacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en
la actualidad sigue siendo un importante problema de salud pblica, por el dao que
provoca, principalmente, como causa de enfermedad y, en menor medida, tambin como
causa de mortalidad.
An en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnstico de la enfermedad y
de tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la
ocurrencia de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e
individuales que son factores predisponentes de la tuberculosis.
El hacinamiento, la malnutricin, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de
vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparicin de la enfermedad. Tambin
ocurre que otros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis,
como es la diabetes y otros trastornos respiratorios crnicos.
Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por ao en
todo el mundo y muchas de estas personas mueren al ao debido a la tuberculosis.

CAPITULO I

LA TUBERCULOSIS

En este I capitulo estudiaremos la tuberculosis como enfermedad, su agente causal, su


epidemiologia como se ha venido dando la enfermedad durante la historia, los grupos de
riesgo, los grupos focales, tambin se ha revisado un Sub-estudio de los miembros de las
comunidades aymaras afectadas por tuberculosis, tambin se ha revisado un estudio
sobre migraciones y aspectos sociales en comunidades a zonas de alta transmisin de
tuberculosis.

1.

LA TUBERCULOSIS
Es una enfermedad crnica causada
por Mycobacterium tuberculosis que
histolgicamente se caracteriza por
la formacin de granulomas.
Habitualmente, la enfermedad se
localiza en los pulmones, pero puede
afectar prcticamente a cualquier
rgano del cuerpo humano.
Cuando las personas enfermas de
tuberculosis

tosen,

estornudan,

hablan o escupen, lanzan al aire microorganismos, conocidos como bacilos de la


tuberculosis. Basta con inhalar unos pocos bacilos para resultar infectado. No obstante,
no todas las personas infectadas con bacilos de la tuberculosis enferman. El sistema
inmunitario mata los bacilos de la tuberculosis, o bien los asla, pudiendo stos
mantenerse en estado latente durante aos. Si el sistema inmunitario no logra controlar la
infeccin por los bacilos de la tuberculosis, stos se multiplican, produciendo la forma
activa de la enfermedad y daando al organismo. Mycobacterium tuberculosis es
responsable de la mayor parte de los casos de la tuberculosis, el reservorio de la
infeccin es el ser humano con la tuberculosis activa.
Es importante diferenciar la infeccin de la enfermedad por m. tuberculosis. La infeccin
es la presencia de organismos pueden o no causar enfermedad clnicamente significativa
1.1. EPIDEMIOLOGIA
Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad
evitable en los pases en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos y el
98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los
casos se sita en el grupo de edad econmicamente productivo (15-50 aos). En
consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situacin
mucho ms grave que la que exista a mediados de los aos cincuenta". Los
ltimos datos facilitados por esta Organizacin, pertenecientes al ao 1997, son
impresionantes: se estima que la prevalencia de infeccin en el mundo era del 32 por
ciento de la poblacin (1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000 personas
murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 por ciento, aunque
sobrepasaba el 50 por ciento en algunos pases africanos donde la coinfeccin
por VIH es muy alta. En un mundo en el que los movimientos de poblacin son cada vez

10

ms frecuentes rpidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que ocurra en


cualquier parte del planeta repercutir en nuestro entorno. Aunque slo sea por esta
visin egosta (que no debera ser necesaria), hace de la tuberculosis un tema prioritario
tambin para el mundo occidental. A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por
ciento de la poblacin se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir,
tiene un PPD positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se recogan los datos
de 13 comunidades autnomas que comprendan el 67 por ciento de la poblacin
espaola, la tasa de incidencia en Espaa era de 38,4 casos/100.000 habitantes,
variando entre las distintas comunidades autnomas (de 70,7/100.000 h en Galicia hasta
16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La incidencia de enfermos bacilferos oscila entre
8,8/100.000 h en Navarra y 28,8/100.000 h en Galicia.. El nmero de casos de
tuberculosis entre los pacientes infectados por el VIH o con sida es muy variable de unos
pases a otros, reflejando la prevalencia de la infeccin en la poblacin general. En
Espaa, aproximadamente, la mitad de los pacientes con infeccin por el VIH padecen
tuberculosis a lo largo de su vida. La situacin es parecida cuando se trata de
documentar la prevalencia de infeccin por VIH entre los casos de tuberculosis. Mientras
que en Australia, por ejemplo, dicha prevalencia se estim en 2,5 por ciento, entre los
pacientes atendidos en los hospitales madrileos la proporcin de pacientes infectados
por VIH entre todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo ascienden a ms
de un 30 por ciento. Espaa tiene actualmente la tasa de confeccin VIH-M. Tuberculosis
ms elevada del mundo occidental. Por ello, a lo largo de los distintos apartados de todo
el tema, dedicaremos especial atencin a lo que en ocasiones se ha denominado "la
doble epidemia". La Organizacin mundial de la Salud (OMS) estima que una tercera
parte de la poblacin mundial presenta una infeccin por M.tuberculosis . En este
momento se producen casi 9 millones de casos nuevos y 2 millones de muertes anuales
por M.tuberculosis. Las regiones de mxima incidencia son el sudeste asitico, el frica
subsahariana y Europa del este.

En EE.UU. La incidencia de la tuberculosis ha

disminuido de forma progresiva desde 1992. En 2006 se comunicaron menos de 14.000


casos y casi el 60% de las infecciones afectaron a personas extranjeros. Otros grupos de
poblacin con riesgo elevado de enfermedad por M.tuberculosis son las personas <<sin
techo>>, los alcohlicos, los drogadictos, los reclusos y los individuos infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana(VIH).Puesto que es difcil erradicar la enfermedad
en estos pacientes , la diseminacin de la infeccin a otros grupos de poblacin, como los
profesionales sanitarios, constituye un importante problema de salud. Estas circunstancia
es especialmente cierta de los casos de M.Tuberculosis mutil resistente, ya que los
pacientes que reciben un tratamiento inadecuado pueden constituir un foco de infeccin

11

durante periodos de tiempos prolongados. La M. tuberculosis causa la muerte de ms


personas que cualquier otro agente infeccin
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil millones de personas,
un tercio de la poblacin del mundo, han estado expuestas al patgeno de la
tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por M. tuberculosis causa la
tuberculosis y muchas infecciones son asintomticas. Cada ao, 8 millones de personas
se enferman con la tuberculosis, y 2 millones de personas mueren de la enfermedad a
escala mundial. En 2004, alrededor de 14,6 millones de personas tenan la enfermedad
activa con 9 millones de nuevos casos. La tasa de incidencia anual vara de 356 por
100.000 en frica y 41 por 100.000 en Amrica. La tuberculosis es la mayor asesina del
mundo, provoca enfermedades infecciosas en las mujeres en edad reproductiva y es la
principal causa de muerte entre las personas con [Sida| VIH / SIDA]. En 2005, el pas con
la mayor incidencia estimada de tuberculosis fue de Suazilandia, con 1262 casos por
cada 100.000 personas. La India tiene el mayor nmero de infecciones, con ms de 1,8
millones de casos. En los pases desarrollados, la tuberculosis es menos comn y es
principalmente una enfermedad urbana. En el Reino Unido, la incidencia de tuberculosis
va desde 40 por 100.000 en Londres, a menos de 5 por 100.000 en zonas rurales del sur
oeste de Inglaterra, de la media nacional es de 13 por 100.000. Las tasas ms altas de
Europa occidental se sitan en Portugal (31,1 por 100.000 en 2005) y Espaa (20 por
100.000). Estos rangos comparan con 113 por 100.000 en China y 64 por 100.000 en
Brasil. En los Estados Unidos, la tasa general de casos de tuberculosis fue de 4,9 por
100.000 personas en 2004. En Espaa la tuberculosis sigue siendo endmica en algunas
zonas rurales. La incidencia de la tuberculosis vara con la edad. En frica, la
tuberculosis afecta principalmente a adolescentes y adultos jvenes. Sin embargo, en
pases donde la tuberculosis ha pasado de alta a baja incidencia, como los Estados
Unidos

es

principalmente

una

enfermedad

de

personas

mayores

de

los

inmunocomprometidos.
Las infecciones, el aumento del VIH y el descuido de control de la tuberculosis por
programas han permitido su resurgimiento. La aparicin de resistencia en unas cepas
tambin ha contribuido a una nueva epidemia, de 2000 a 2004, el 20 % de los casos de
tratamientos estndar eran resistentes a de medicamentos de segunda lnea. El ritmo de
los nuevos casos vara ampliamente, incluso en los pases vecinos, aparentemente
debido las filas en los sistemas de atencin sanitaria.
Hay una serie de factores que se sabe hacen que las personas sean ms susceptibles a
la infeccin, de todo el mundo la ms importante de ellos es el VIH. la co-infeccin con el

12

VIH es un problema particular en el frica subsahariana, debido a la alta incidencia de


VIH en estos pases. Los fumadores que consumen ms de 20 cigarrillos al da tambin
aumentan el riesgo de la tuberculosis de dos a cuatro veces. La diabetes mellitus es un
factor de riesgo importante que est creciendo en importancia en los pases en
desarrollo. Otros estados de enfermedad que aumentan el riesgo de desarrollar
tuberculosis son el linfoma de Hodgkin, el final de la enfermedad renal, enfermedad
pulmonar crnica, la desnutricin y el alcoholismo. La dieta tambin puede modular el
riesgo. Por ejemplo, entre los inmigrantes en Londres desde el subcontinente indio,
vegetariana hind asiticos tenan un 8,5 veces ms riesgo de tuberculosis, en
comparacin con los musulmanes que coman carne y pescado todos los das. A pesar
de una relacin de causalidad no se prueba por estos datos este aumento del riesgo que
podra ser causado por las deficiencias de micronutrientes, posiblemente de hierro,
vitamina B12 o vitamina D. Otros estudios han proporcionado ms evidencias de una
relacin entre la deficiencia de vitamina D y un mayor riesgo de contraer tuberculosis. A
nivel mundial, la malnutricin grave comn en algunas partes del mundo en desarrollo
provoca un gran aumento en el riesgo de desarrollar tuberculosis activa, debido a sus
efectos nocivos sobre el sistema inmunitario. Junto con el hacinamiento, la mala
alimentacin puede contribuir el fuerte vnculo observado entre la tuberculosis y la
pobreza.
1.2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
La historia de la tuberculosis es un tema que me apasiona. En pocas enfermedades es
posible documentar su estrecha relacin con la Historia de la propia humanidad como en
la que nos ocupa. Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos
neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del
ao 2400 a.C. Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella
se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a
la enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia en Egipto,
tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad. En Europa se convirti en un
problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado
con la Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su
propagacin. En los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte
de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra
tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la historia de la cultura occidental). El
mdico ingls Benjamn Martenl en, su obra A New Theory of The Comsumption fue el
primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podra ser una "diminuta criatura

13

viviente", que, una vez en el organismo, podra generar los signos y sntomas de la
enfermedad. Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el
primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von
Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de la
enfermedad poda ser observada. Con el conocimiento del agente causante y el
mecanismo de transmisin prolifer la aparicin de los famosos sanatorios, con los
que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la poblacin general
interrumpiendo la cadena de transmisin de la enfermedad, y por otro, ayudar
al proceso de curacin con la buena alimentacin y el reposo. Pero no fue hasta 1944, en
plena II Guerra Mundial, con la demostracin de la eficacia de la estreptomicina, cuando
comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad poda
ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la
isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la
mayora de los casos. La rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes
teraputicos se acortaran de una forma significativa. Se produjo un descenso progresivo
de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupcin del sida, la inmigracin desde
pases en los que la enfermedad es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un
problema global de la humanidad, de difcil solucin con medidas de "fronteras adentro"),
la formacin de bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los
adictos a drogas por va parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios, han
hecho de la TB un problema creciente, con la adquisicin y propagacin epidmica de
nuevos casos.
Una de las hiptesis ms extendidas sobre el surgimiento del gnero Mycobacterium es
la ofrecida por Mirko Grmeck en 1983. Segn su modelo, el antepasado comn
denominado Mycobacterium archaicum, germen libre, habra dado origen a los
modernos Mycobacterium (incluidas las especiessaprofitas). Durante el Neoltico, y en
relacin con la domesticacin de bvidos salvajes en europa, se habra producido la
mutacin a M. tuberculosis. Segn esta teora se tratara de una especie joven, aunque
bastante anterior a la aparicin de la otra gran patgena del grupo: M. leprae (causante
de lalepra), a partir probablemente de un parsito de los roedores (la prueba de que M.
bovis es el antecesor comn es que posee una sola copia del trasposoma IS6110,
elemento anterior a la diferenciacin de estas dos especies). Esta teora se completa con
la propuesta de que la epidemia de lepra en la Europa medieval ira decayendo
espontneamente por un mecanismo de competicin inmunolgica entre ambas especies
(M. tuberculosis ira "ocupando" progresivamente el nicho inmunolgico de M. leprae).
Las primeras evidencias de la enfermedad en humanos se han encontrado en restos

14

seos

del

Neoltico,

en

un

cementerio

prximo

a Heidelberg,

supuestamente

pertenecientes a un adulto joven, y datados en torno a 5000 aos antes de nuestra


era. Algn autor atribuye a la tuberculosis el ttulo de ser la primera enfermedad conocida
de la humanidad.
Tambin

se

han

encontrado

datos

sugestivos

sobre

la

tuberculosis

en

momias egipcias datadas entre los aos 3000 y 2400 a. C.


El caso ms evidente y que ofrece menos dudas es el de la momia de Nesperehn,
sacerdote de Amn, descubierta por Grebart en 1881, que presenta una angulacin
caracterstica de las ltimas vrtebras dorsales y primeras lumbares, provocada por la
destruccin del cuerpo vertebral, as como un absceso en el msculo psoas, combinacin
muy sugestiva de tuberculosis. Existen notificaciones de hallazgos similares en otras
momias como la de Philoc (otro sacerdote de Amn), o las halladas en el cementerio
de Tebas, del primer siglo antes de nuestra era.
Parece bastante probable la hiptesis de que el mismo Amenophis IV y su
esposa Nefertiti murieran de esta enfermedad, e incluso se apunta a la existencia de un
hospital para tuberculosos en el Egipto del ao 1000 a. C. (autntico precursor de los
sanatorios del siglo XIX).
En el papiro Ebers, importante documento mdico egipcio datado en el ao 1550 a. C.,
se describe una consuncin pulmonar asociada a adenopatas cervicales que muy bien
podra ser la primera descripcin del cuadro clnico de la tuberculosis pulmonar.
Algunas referencias del Antiguo Testamento hacen mencin a una enfermedad
consuntiva que habra afectado al pueblo judo durante su estancia en Egipto, una zona
de alta prevalencia de la enfermedad.
Las primeras referencias de esta enfermedad en las civilizaciones asiticas las
encontramos en los Vedas. En el ms antiguo (el Rig-Veda, 1500 a. C.) a la tuberculosis
se la denomina Yaksma. En el Athawa-Veda aparece con otro nombre: Balasa, y aparece
por primera vez una descripcin escrita de la escrfula(variante de la tuberculosis en la
que los ganglios linfticos cargados del Mycobacterium pueden ulcerarse, dando lugar a
unas lesiones caractersticas). Loshindes recomendaban como tratamiento para este
mal la leche de mujer, algunas carnes y vegetales y reposo fsico, aunque reconocan la
dificultad que supona su curacin. Era achacada a la fatiga excesiva, e incluso a la
lectura de determinados libros sagrados.
En el Ayurveda, datado en el ao 800 a. C., se incluye el manual de medicina conocido
como Susruta Samhita. Susruta es el supuesto autor (aunque no se conoce nada de este

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individuo o colectivo) y la datacin de esta compilacin es confusa, oscilando segn los


autores entre el 800 a. C. y el 400 d. C. En este tratado se describen algunos
tratamientos, principalmente quirrgicos, pero tambin alguna recomendacin para tratar
la "fiebre lenta consumidora", como un ungento derivado del pino, de propiedades
balsmicas, as como los climas de territorios elevados y los paseos a caballo. Esta es,
por lo tanto, la primera referencia al tratamiento por el clima de la tuberculosis. Tambin
se recoge en este tratado una afirmacin que adelanta los mtodos diagnsticos de la
percusin-auscultacin: "...para conocer las enfermedades del pulmn se debe escuchar
atentamente con el odo los rumores de la respiracin y las alteraciones de la voz..."
En las Leyes de Manu (1100 a. C.) se declara impuros a los enfermos de tisis y se
prohbe a los brahmanes contraer matrimonio con cualquier mujer que tenga en su familia
algn enfermo con este mal.
El texto mdico del

emperador chino Shennong (2700 a. C.) menciona esta

enfermedad, detallando los abundantes remedios aconsejados para su tratamiento. Un


familiar suyo, el Emperador Amarillo, Huang Di, es autor del Nei Ching, otro texto mdico
clsico chino, en el que se describen algunas patologas pulmonares que apuntan en su
origen a la tuberculosis. Aparecen referencias a la tos persistente, la hemoptisis, las
adenopatas cervicales, o las deformidades seas.
El primer texto clsico en mencionar la enfermedad es de Herdoto. Este autor relata en
el libro VII de su Historiae como uno de los generales de Jerjesabandona la campaa
contra Grecia debido al agravamiento de su tisis.
Hipcrates de Cos describe un cuadro clnico en el libro I de su "Tratado sobre las
enfermedades" que denomina "tisis", caracterizado por la supuracin pulmonar y su
posterior ulceracin. La mayor parte de los casos a los que se atribuye esta enfermedad
se corresponden con diferentes tipos de tuberculosis (pulmonar localizada, miliar...),
aunque bajo esa etiqueta tambin incluye otras patologas de sntomas parecidos
(tumores pulmonares, empiemas, abscesos de origen no tuberculoso...). Observa una
relacin estadstica entre padres e hijos con la enfermedad, por lo que le atribuye un
patrn hereditario. Propone una teora etiolgica sobre la base de un exceso de flema en
los pulmones procedente del cerebro. Esta flema se "corrompera" y formara tumores
(abscesos tuberculosos). Dice este autor de esta enfermedad que
...un tsico viene de otro tsico y prende ms fcilmente en ciertos temperamentos, como
pituitosos, flemticos e imberbes rubios de ojos brillantes, carnes blandas y omplatos

16

sobresalientes.
Hipcrates.
Curiosamente ser una figura pblica pero con una menor proyeccin como clnico
(Aristteles) quien proponga por primera vez la posibilidad de contagio a travs de la
respiracin.
Lucrecio (98 a. C.-55 a. C.), en su De la naturaleza de las cosas propone un axioma
cuya popularidad se extendera hasta el renacimiento: La tisis es difcil de diagnosticar y
fcil de tratar en sus primeras fases, mientras que resulta fcil de diagnosticar y difcil de
tratar en su etapa final. Maquiavelo repetir estas mismas palabras casi diecisis siglos
ms tarde. Algunas dcadas ms tarde Plinio el Joven redacta un tratado sobre el
tratamiento de la tos y la hemoptisis, recomendando largos viajes por mar, un clima seco
y buena dieta como tratamiento. Tambin Celso se interesa por la enfermedad y describe
tres formas de consuncin: atrofia, caquexia y tisis.
Galeno de Prgamo la clasifica dentro de las enfermedades transmisibles como
la peste o la sarna, y sus propuestas teraputicas se mantendrn durante muchos siglos:
reposo, antitusgenos (opio), grgaras de cido tnico mezclado con miel como
astringente para la hemoptisis, y dieta.
Marco Vitrubio, durante el gobierno de Augusto (61 aC.-14 d. C.), aconseja sobre la
localizacin ms adecuada de las casas para prevenir la aparicin de enfermedades y
mejorar la de los enfermos de tisis.
Algn autor ha propuesto la posibilidad de que Jesucristo hubiera padecido tuberculosis,
en una poca de mxima prevalencia de la enfermedad entre el pueblo judo.
Pero el fragmento ms interesante y adelantado a su poca lo encontramos en la obra
del mdico romano Areteo de Capadocia (120-200 dC): Sobre las causas y los
sntomas de las enfermedades. En el primer volumen de este texto se describen con
asombroso rigor los principales sntomas de la enfermedad: la febrcula vespertina,
la diaforesis o

exceso

de

sudoracin,

el

sndrome

general

(astenia,

anorexia,

adelgazamiento) o las caractersticas de la expectoracin. En otra obra suya "De la


curacin de las enfermedades crnicas" describe algunas propuestas teraputicas
similares a las de Plinio, a las que aade la ingesta abundante de leche. A su escuela
eclctica perteneci tambin Rufo de feso, quien en su obra el Artis Medicae Prncipes
(captulo VIII: 26) describe la fase final de un enfermo de tuberculosis hasta su muerte.
Hay que destacar en este perodo la figura del anatomista Franciscus Sylvius (Silvio)
(1614-1672), quien comenz a encontrar asociaciones entre las diferentes formas de

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tuberculosis (pulmonar, ganglionar). Es el primero en describir el tubrculo con su


proceso de reblandecimiento y afirma que "la tisis es la escrfula del pulmn". Thomas
Willis (1621-1675)

(el

anatomista

que

describi

por

primera

vez

el polgono

vascular cerebral que lleva su nombre) realiza un exhaustivo trabajo de autopsia sobre
pacientes fallecidos por tuberculosis y concluye que no se puede hablar de tisis si no
existe ulceracin pulmonar. Richard Morton (1637-1698) es el autor de Phthisiologia, la
primera obra monogrfica sobre la enfermedad. Este tratado est dividido en tres
secciones y resume de manera exhaustiva los conocimientos sobre la tisis hasta el
momento. En 1803 el anatomopatlogo Aloys Rudolph Vetter hace una relacin de los
tres tipos de enfermedad tuberculosa: la inflamatoria (que ulcera y forma cavernas
pulmonares), la tabes pulmonis (que forma tubrculos con un tipo especial de pus similar
al queso) y la tisis (que afectara a los ganglios, equivalente a la escrfula).
Los

estudios

de Giovanni

Battista

Morgagni (1682-1771)

y Pierre

Joseph

Desault (1675-1737) apuntan al esputo del paciente con tuberculosis pulmonar como
principal agente infeccioso, teora que caer en el olvido hasta bastante tiempo despus
(Morgagni no obstante, llega a prohibir a sus alumnos la diseccin de cadveres de
tsicos, y convence en 1745 al Magistrado de Sanidad de Florencia de que publique un
bando prohibiendo la exportacin de elementos pertenecientes a tsicos, no habiendo
sido sometidas a las expurgaciones). Benjamn Marten incluso publica en1719 una obra
menor titulada A New Theory of Consumptions more specially of a Phthisis or
Consumption of the Lungs, en la que propone la novedosa (y correcta) teora de que la
causa de la tuberculosis son algn tipo de Animacula o seres vivos minsculos capaces
de

sobrevivir

en

nuestro

cuerpo

(similares

los

descritos

por Anton

van

Leeuwenhoek en 1695). Por supuesto esta teora es rpidamente rechazada por absurda.
Faltan 172 aos para que Robert Koch demuestre esto inequvocamente.
Mientras tanto, el siglo XVIII va aportando algunas luces a la enfermedad: en 1770 el
britnico John Fothergill describe la meningitis tuberculosa y Sir Percivall Pott, cirujano
ingls, describe la lesin vertebral que lleva su nombre. Leopold Auenbrugger,
mdico austraco desarrolla en 1761 la percusin como mtodo diagnstico, mtodo
redescubierto algunos aos despus (1797) por Jean Nicolas, Baron de Corvisart des
Marets y mdico de Napolen, en Francia.
William Stark (1741-1770) estructura y publica la primera teora unicista (que atribuye las
diferentes formas de tuberculosis al mismo proceso patognico, siendo cada forma un
estadio evolutivo diferente) tras su estudio del crecimiento y desarrollo de los tubrculos
pulmonares. Esta tesis va cobrando fuerza y recibe apoyo de otros mdicos notables de

18

la poca como Mathew Baillie (1761-1823). En 1839 Johann Lukas Schnlein,


profesor de medicina en Zrich, propone por primera vez el vocablo "tuberculosis" (por
los tubrculos pulmonares asociados a la enfermedad conocida hasta entonces como
tisis).
La incidencia de la TB va aumentando progresivamente durante la Edad Media y el
Renacimiento, desplazando a la lepra, hasta alcanzar su mxima extensin bien entrado
el siglo XVIII y hasta finales del XIX, en el contexto de los desplazamientos masivos de
campesinos hacia las ciudades en busca de trabajo. La Revolucin industrial supone al
mismo tiempo un problema (hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables,
viviendas en condiciones de humedad y ventilacin muy propicias a la propagacin de
grmenes) y una solucin: es el momento del despegue de la medicina cientfica.
1.3. GRUPO DE RIESGO
Como hemos dicho, Espaa es una zona con una prevalencia considerable. Por ello
todos somos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiolgico es importante
conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente
expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, frica, Latinoamrica, Europa del Este).
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. Entre estas
personas es cuatro veces ms prevalente que entre los grupos de la misma edad no
reclusa.
- Personas con exposicin ocupacional: sanitarios, etc.
Especial importancia epidemiolgica tiene la prevalencia de infeccin e incidencia de
enfermedad en la poblacin infantil. As, cuando un nio presenta tuberculosis indica que
la infeccin ha sido transmitida recientemente, y que la persona que la transmiti puede
ser todava infectiva y que otros nios y adultos en la comunidad han sido expuestos.
En Estados Unidos el nmero de casos en nios se increment de 1985 a 1993 en un 36
por ciento.
En la Comunidad de Madrid, en la ltima encuesta realizada en poblacin infantil, en el
curso escolar 93-94, la prevalencia de infeccin era del 0,3 por ciento. Por grupos de

19

edad, la mayor incidencia de tuberculosis en Espaa se concentra principalmente entre


los 25 y los 34 aos de edad (coincidiendo con el VIH), y en los mayores de 74 aos.
Por zonas geogrficas, la tuberculosis es, cada vez con mayor frecuencia, una
enfermedad de las grandes urbes. A nivel nacional, con la creacin de la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica (BOE 24 de Enero 1996), se incluye a la tuberculosis
respiratoria y menngea dentro de las enfermedades de declaracin obligatoria.
Los mdicos de Atencin Primaria son una de las fuentes ms importantes para la
deteccin y notificacin de casos. Otras fuentes son los mdicos de Atencin
Especializada, los laboratorios de Microbiologa, los servicios de Anatoma Patolgica,
los registros de casos de sida, instituciones penitenciarias, etc.
Un Estudio sociocultural sobre la cosmovisin y las prcticas asociadas a la tuberculosis,
el cual fue cuantitativo-cualitativo; el segundo llamado Estudio de vulnerabilidades y
factores de riesgo asociados a la tuberculosis en comunidades indgenas realizado en
grupos tnicos aymaras, el cual tambin fue cuantitativo-cualitativo. En ambos casos, el
subestudio cuantitativo fue observacional descriptivo de corte Transversal. El subestudio
cualitativo es una investigacin de corte etnogrfico.
Para la realizacin del estudio sociocultural, se incluyeron 5 comunidades aymaras de las
regiones de Puno, Tacna y Moquegua. Las comunidades elegidas por regin fueron las
siguientes:
Valles Verdes, en el distrito de Incln, provincia de Tacna, en Tacna.
Calacoa, en el distrito de San Cristbal, provincia de mariscal Nieto, en Moquegua.
Jojoni, en el distrito de Tilali, provincia de Moho, en Puno.
Pajana San Agustn, en el distrito de Yunguyo, provincia de Yunguyo, en Puno.
Ticaraya, en el distrito de Pomata, provincia de Chucuito, en Puno.
Se requiri investigar cmo los diversos actores involucrados (afectados, personal de
salud, autoridades, Curanderos, etc.) Identifican, nombran, piensan, actan o se
comportan en relacin a la TB, as como el contexto social y cultural que rodea esta
problemtica para as entenderla; esto es, explorar la relacin entre la poblacin y los
servicios de salud, caractersticas de la organizacin comunal, concepciones y prcticas
en torno a la salud en general, medicina tradicional, caractersticas de las actividades
productivas poblacionales, patrones de migracin, etc. La obtencin de la informacin
demand cierta insercin en las comunidades, con una estada no menor a cinco das en
cada zona.
De otro lado, fue imprescindible la utilizacin del idioma autctono en la administracin de
los instrumentos o la conduccin de los grupos focales o entrevistas, por lo que los

20

equipos de campo contaban con profesionales que hablaban el idioma autctono, as


como se dispona de herramientas de trabajo en dicho idioma.
Para la realizacin del estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo, se incluyeron
diversos establecimientos de salud ubicados en los siguientes distritos de la regin de
Puno:
Distrito de Acora, provincia de Puno.
Distrito de Platera, provincia de Puno.
Distrito de Yuli, provincia de Chucuito.
Distrito de Kelluyo, provincia de Chucuito.
Distrito de Pisacoma, provincia de Chucuito.
Distrito de Pomata, provincia de Chucuito.
Distrito de Zepita, provincia de Chucuito.
Distrito de Llave, provincia de El Collado.
Distrito de Hiancane, provincia de Huancane.
Distrito de Rosaspata, provincia de Huancane.
Distrito de Vilque Chico, provincia de Huancane.
Distrito de Conima, provincia de Moho.
Distrito de Huayrapata, provincia de Moho.
Distrito de Tilali, provincia de Moho.
Distrito de Quilcapuncu, provincia de San Antonio de Putina.
Distrito de Yunguyo, provincia de Yunguyo.
Distrito de Copani, provincia de Yunguyo.
Para el sub-estudio cualitativo se trabaj con grupos focales y entrevistas en profundidad
a diversos actores Sociales. Para ello, considerando el principio de saturacin terica, se
incluy una muestra (intencionada No probabilstica) de los siguientes actores sociales:
a). Personas afectadas por TB. Hombres y mujeres residentes en las comunidades por
un mnimo de seis meses mediante la Gua de entrevista para afectados de TB en
comunidades indgenas. Se consider personas afectadas por TB a: enfermos TB,
pacientes curados, fracasos y sospechosos.
La seleccin de afectados incluy pacientes y familiares en caso de muerte o ausencia y
trat de Guardar proporcin similar de mujeres y hombres.
b). Autoridades de las comunidades consideradas en el estudio. Se consider al jefe de la
comunidad, o subjefe, o miembro de la Junta Directiva que representaba polticamente a
la comunidad. Se us La Gua de entrevista para autoridades comunales e informantes
clave.

21

c). Personal de Salud de EESS y comunitario existentes en la comunidad. Incluy al


mdico, enfermera, O tcnico responsable del EESS; y al promotor(a) de salud de la
comunidad para la ES PCT, o Promocin de la salud. Se us la Gua de entrevista para
personal de Salud.
d). Hombres y mujeres residentes en las comunidades nativas del estudio. Adems de las
entrevistas de profundidad, se realiz un grupo focal con mujeres, y uno con hombres
mayores de 18 aos, residentes por seis meses en la comunidad como mnimo,
preferentemente no afectados con TB, pues un objetivo del trabajo es la opinin,
percepcin de la TB como un riesgo de enfermar. Se Utiliz la Gua de trabajo de grupo
focal.
e). Escolares de nivel secundario de las comunidades del estudio. Un grupo focal con
escolares en Cada comunidad; ello no se logr pues estaban en plenas vacaciones. Se
incluy escolares de nivel Secundario (los ltimos grados) de los colegios con una edad
mnima de 15 aos, hombres o mujeres.
Se utiliz la Gua de trabajo de grupo focal.
f). Otros informantes clave de las comunidades no determinados previamente. Ellos
fueron: agente De medicina tradicional (curandero, partera, sobador, etc.); representante
de una iglesia: pastor Evanglico o sacerdote catlico; representante en la comunidad de
proyecto vinculado a TB o salud En general (personal de ONGs); delegado de barrio,
maestro, otros. Se utiliz la Gua de entrevista Para autoridades comunales e informantes
clave.
Grupos focales
Se programaron tres grupos focales por comunidad: con escolares (mayores de 15 aos),
con adultos varones y con adultos mujeres. Los grupos focales se hicieron con una gua
de preguntas especfica, siguiendo una Trama, intentando abordar todos los puntos en
ella incluidos. Se previ un diseo abierto de la gua en Donde el conductor o
participantes podan hacer variar el orden de las preguntas o introducir nuevos
Contenidos no previstos, permitiendo que los mismos participantes sugirieran temas que
se desarrollaban Posteriormente en la dinmica Estudio de vulnerabilidades y factores de
riesgo en TB en comunidades indgenas Se realiz un estudio de tipo descriptivo cuanticualitativo. El primero fue observacional de tipo transversal con recopilacin de data de
fuentes secundarias y primarias, a travs de entrevistas con el lder de la comunidad y el
personal de salud. Para ello, se realizaron cuatro subestudios:
De los miembros de las comunidades nativas afectadas por TB.
De la respuesta de los servicios de salud en las comunidades nativas afectadas por TB.

22

Sobre las caractersticas de las comunidades en zonas de alta transmisin de TB y


aspectos socioeconmicos de las comunidades y sus miembros (inclusive migracin de
pobladores).
Ecolgico para determinar si existen determinantes como pobreza, densidad
poblacional, etc., que influyen en la infeccin por M. tuberculosis.
Subestudio de los miembros de las comunidades aymaras afectadas por
tuberculosis:
Estudio retrospectivo, que recogi informacin del libro de registro de pacientes en
tratamiento. Se registr la informacin de fichas, formatos o libros del paciente
identificado como indgena, en todos los casos se entrevist al trabajador de salud que
administra tratamiento y/o promotor para confirmar si la persona bajo tratamiento era
identificado como nativo, considerando: (i) territorio (procede de distrito con ms del 50%
de su poblacin con lengua materna nativa; (ii) lenguaje nativo: lengua materna, idioma
hablado, idioma hablado en el hogar. se incluy a pacientes con TB que han recibido
tratamiento en EESS del MINSA entre los aos 2008 y
2010. Se elabor un marco muestral con datos de los EESS del MINSA (Base de datos
HIS y RENAES).Distribuidos por departamento, provincia, distrito, porcentaje de
poblacin del distrito que habla aymara (Censo de Poblacin 2007) y el nmero de casos
de TB por EESS (ESN PCT). Se seleccion los distritos con ms de 50% de poblacin
con lengua materna nativa. Luego, se seleccionaron los EESS, incluyendo los que
notificaron un caso o ms de TB frotis (+) en el ao 2008. De los EESS, se seleccion
una muestra representativa de distritos donde se recogi la data. El muestreo por fases
se realiz con Epidat (Xunta de Galicia, OPS-OMS) que selecciona automticamente los
EESS. Se estim un tamao muestral usando la proporcin de afectados por TB que son
miembros de la comunidad, y la proporcin de la poblacin afectada con TB. Se dise
una ficha de registro de informacin de las siguientes fuentes: el libro de seguimiento, la
historia clnica del paciente, la tarjeta amarilla, etc. Se estim la proporcin de pacientes
con TB que son miembros de la comunidad, y la proporcin de poblacin nativa afectada
con TB. Se estratific de acuerdo a variables socio-demogrficas y geogrficas. Se
analizaron variables individuales del paciente, como su condicin de ingreso y egreso,
tipo de TB, evolucin de su enfermedad, desenlace, sensibilidad a drogas. Se compar
estas variables con los pacientes afectados con TB que no pertenecen a comunidades
indgenas. Se determin la ubicacin de cada paciente en una ventana geogrfica
distrital, con lenguaje de programacin R versin 2.12.1 (2010 The R Foundation for
Statistical Computing) y el software Kosmos (El proyecto Kosmo).

23

Estudio de la respuesta de los servicios de salud en las comunidades afectadas por


tuberculosis:
Se evalu la capacidad de respuesta del servicio de salud en funcin de la calidad de
atencin, infraestructura, horarios de atencin, etc. en las comunidades nativas. La
poblacin objetivo fue el personal de salud y el EESS. Se incluyeron los mismos EESS
del estudio anterior. Se entrevist a los trabajadores de salud y se evalu la
infraestructura, logstica y recursos humanos de los EESS que atienden a los pacientes
con TB, especficamente la performance de la ES PCT local. El instrumento tuvo dos
partes: Una recogi informacin del personal de salud (tiempo de trabajo en el sector,
tiempo de trabajo en la ES PCT, profesin, capacitaciones recibidas con respecto al
manejo de pacientes y de la estrategia, percepciones sobre el trabajo que realiza y
dificultades que encuentra en su labor diaria). La segunda evalu los recursos del EESS
para atender a pacientes como: infraestructura, logstica (medicamentos, laboratorio,
etc.), recursos humanos, horarios de atencin y se ajustan a los horarios de los
pacientes, etc. Se evaluaron sus informes operacionales para ver la captacin de
sintomticos respiratorios (SR), tamizaje de SR identificados, estudio de contactos,
quimioprofilaxis en menores de 19 aos y en personal de salud, entre otras variables.
Estudio sobre migraciones y aspectos sociales en comunidades a zonas de alta
transmisin de tuberculosis
Se realiz un estudio transversal con la finalidad de (i) entender las caractersticas de
vivienda, costumbres. y estilos de vida de los pobladores, determinantes de TB; (ii)
analizar las percepciones de los lderes

comunales sobre TB y su impacto en la

comunidad.; y (iii) estudiar las migraciones de poblacin nativa. Este estudio fue
cuantitativo. Para el estudio de migracin se us el censo del 2007 en el mbito de los
EESS seleccionados, identificando aquellas comunidades nativas y convocando a los
lderes comunales, personal de salud y personas con TB. Se recolect la informacin a
travs de entrevista a lderes comunales (cuestionario de preguntas cerradas) y personal
de salud en los EESS mediante una encuesta. Los datos recopilados fueron: informacin
de la comunidad (EESS), informacin sobre migraciones de la comunidad (lderes
comunales, personal de salud), motivo de la migracin, tiempo promedio que migra,
movimientos de los pobladores. Adems, se recogi datos sobre las percepciones de
lderes comunales sobre la TB, sus causas y posibles impactos negativos en su
comunidad.
a. Ficha de registro de pacientes

24

Se registraron casos de TB reportados en los aos 2008-2010. La informacin incluy: (a)


data general de pacientes con TB; (b) datos demogrficos (sexo, fecha de nacimiento,
edad, estado civil, nmero de hijos, estructura de la vivienda al momento de ingresar a la
ES PCT); (c) factores de riesgo (enfermedades que coexisten con la TB del paciente,
antecedentes de esta enfermedad, personas con TB que han tenido contacto el
paciente); (d) informacin clnica acerca del ltimo episodio de TB. (Antecedentes, peso y
talla al ingresar a tratamiento para el ltimo episodio de TB); (e) tratamiento sobre el
ltimo episodio de la TB (fecha de inicio y trmino de tratamiento, esquema del
tratamiento, condicin de egreso, cantidad de hospitalizaciones, nmero de das de
hospitalizacin); y (f) pruebas de sensibilidad del ltimo episodio de TB.
b. Ficha de registro de datos del establecimiento de salud y PCT
El informante fue el responsable del EESS. Ello se complet la data con: Libro de
Registro y Seguimiento de Pacientes con TB; Libro de Registro de Sintomtico
Respiratorio; Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica; historias clnicas;
Ficha de Evaluacin del Paciente con TB; Tarjeta de Control de Asistencia y
Administracin de Medicamentos y lista de pacientes que reciben Pan TB. La data
recopilada incluy: (a) datos generales del EESS (tipo de EESS, nmero y nombre de
comunidades indgenas de la jurisdiccin, nmero de atenciones, personal de salud
disponible, espacio fsico que dispone el EESS, laboratorio para exmenes BK,
radiografa, horarios de atencin, entre otros); (b) facilidades del PCT (disposicin de
ambientes para la atencin de pacientes con TB); (c) personal del PCT en el EESS (tipo
de personal, cantidad, actividades que realiza, tiempo que dedica a PCT y nivel de
conocimiento del idioma indgena); (d) atencin clnica a los pacientes con TB; (e) costo
de la atencin clnica a los pacientes con TB; (f) captacin de casos de TB y casos de TB
indgenas; (g) capacitacin y educacin sobre TB.
c. Cuestionario para lderes de comunidades
Comprendi

preguntas

referidas

informacin

demogrfica,

econmica,

de

infraestructura y servicios, sobre presencia institucional, sobre medios y acceso a


transporte en la comunidad.
d. Gua de entrevista de profundidad a dirigente de comunidad
En ausencia del dirigente comunal, la informacin fue dada por el gobernador, por el
alcalde del distrito o la provincia; siendo grabada. Incluy hbitos de alimentacin,
patrones de migracin interno y externo (destino, frecuencia, temporalidad y motivo),

25

percepciones en torno a la TB, actividades econmicas; situacin en torno a la


educacin, vivienda y FODA
Comunidad de Jojoni, distrito de Tilali, Puno
La comunidad de Jojoni est ubicada en el distrito de Tilali (a 15 minutos en auto del
pueblo del mismo nombre), departamento de Puno. Esta comunidad no cuenta con
estadsticas del INEI por ser pequea (alrededor de 150 personas) y de reciente creacin.
Por ello se incluyen aqu datos correspondientes al distrito de Tilali en su totalidad a falta
de informacin ms especfica. Segn el INEI (2007), Tilali cuenta con 657 pobladores,
de los cuales 49.2% son hombres. La mayora habla aymara y castellano, 87.8% y 11.2%
respectivamente. Pese a que la mayora (78.4%) de la poblacin sabe leer y escribir, el
21.6% de la poblacin no presenta ningn tipo de nivel educativo. Los que han alcanzado
nivel secundario concentran a la mayor cantidad de la poblacin (33.4%), seguido por
aquellos que solo han alcanzado nivel primario (30.7%) y los que no tienen ninguna
educacin (22.4%).Las principales actividades econmicas son la pesca y la agricultura.
Sobres salud, los datos de morbilidad (2009-2010) obtenidos del MINSA para el PS Tilali
indican que las enfermedades ms frecuentes en la poblacin son las infecciones agudas
en vas respiratorias, trastornos de glndulas endocrinas, trastornos de la personalidad y
del comportamiento en adultos y obesidad. Con respecto a la TB, en el 2009 se detect
un caso entre 18 - 29 aos, y tres de ms de 60 aos. En el 2010 no se detectaron casos.
Comunidad de Ticaraya, distrito de Pomata, PunoLa comunidad de Ticaraya est ubicada
en el distrito de Pomata, provincia de Chucuito, departamento de Puno, a 3900 msnm. Se
caracteriza por ser una comunidad rural, con una poblacin de 525 habitantes, 50%
hombres. La poblacin es en mayor parte aymara y castellano hablante, representando el
83.2% y 16.8% respectivamente. La economa de Ticaraya se caracteriza por ser
agrcola, ganadera y pecuaria (73.9%); contando la produccin agrcola con papa,
cebada, quinua y algunas verduras tales como zanahoria, cebolla, apio, y beterraga; por
ltimo la produccin ganadera con vacuno, porcino y avcola. La poblacin acude al CS
Ampatiri, a una hora de distancia aproximadamente, que cuenta con personal pero no
con equipos ni instalaciones necesarias. Los datos de morbilidad (2009) obtenidos del
MINSA para el CS Ampatiri indican que las enfermedades ms frecuentes en la poblacin
son las de la cavidad bucal, de las glndulas salivales y de los maxilares, las infecciones
agudas de las vas respiratorias, las enfermedades del esfago, estmago y duodeno y
las dermatitis y eczema. En cuanto a la TB, en el 2009 se detect solo tres casos de
afectados, contando con 8 a 9 meses de tratamiento.

26

Asociacin Valles Verdes, distrito de Sama Incln, Tacna


La Asociacin Valles Verdes est ubicada en el distrito de Sama Incln, departamento de
Tacna. Es un anexo del centro poblado urbano Sama Grande, capital del distrito de
Incln. El distrito se encuentra a una hora de la ciudad de Tacna y est a 550 msnm. Una
porcin de su poblacin es migrante y de lengua materna aymara. El distrito de Sama
Incln cuenta con una poblacin de 4064 habitantes, de los cuales el 79.7% viven en
zona rural. La poblacin del distrito, adems, est conformada por un 57% de hombres.
La economa se caracteriza por ser agrcola y pecuaria. Sin embargo, la mayora de su
poblacin se dedica a trabajos no calificados (56%), y luego a la actividad agrcola y
pecuaria (28.7%). En cuanto a la educacin, un 10% de poblacin es analfabeta. El 9%
de la poblacin no presenta ningn tipo de nivel educativo, 30% presenta nivel primario, y
31% de las personas en edad de estudiar acuden a algn centro de estudios; es decir
colegio, instituto o universidad (Censo 2007).Existe el PS Sama Incln, que cuenta con
un doctor y cinco trabajadores de salud para todo el distrito. Los datos de morbilidad
(2009) obtenidos del MINSA para este PS indican que las enfermedades ms frecuentes
detectadas en la poblacin son las infecciones agudas en vas respiratorias superiores,
obesidad y otros de hiperalimentacin y enfermedades infecciosas estomacales. Con
respecto a la TB, en el 2009 se observaron 11 casos de afectados. 19 marco
Metodolgico Comunidad campesina de Calacoa, distrito de San Cristobal de Calacoa,
Moquegua La comunidad de Calacoa est ubicada en el distrito de San Cristbal de
Calacoa, departamento de Moquegua. Calacoa es la capital del distrito y est a cuatro
horas de la ciudad de Moquegua, a 3500 msnm. San Cristbal cuenta con una poblacin
de 3518 habitantes, de los cuales el 83.3% vive en zona urbana. El 56% de la poblacin
son hombres.Su economa se caracteriza por ser agrcola y pecuaria. Sin embargo, la
mayora de su poblacin se dedica a trabajos no calificados (38%); mientras que el 30%
se dedica a la actividad agrcola y pecuaria. La mayor parte de la comunidad es aymara y
castellano hablante; 50.5% y 47.7% respectivamente. En cuanto a la educacin, 16% de
poblacin es analfabeta y el 16.4% de personas no presenta ningn tipo de nivel
educativo. Sin embargo, el nivel educativo que concentra la mayor cantidad de la
poblacin es el nivel primario (31%). El CS Calacoa tiene personal adecuado, pero no
tiene equipo ni instalaciones necesarias para las diferentes enfermedades de la zona. Los
datos de morbilidad (2009) obtenidos del MINSA indican que las enfermedades ms
frecuentes detectadas son la obesidad e hiperalimentacin, seguido por las infecciones
agudas en vas respiratorias superiores, y por ltimo las enfermedades de cavidad bucal,
de las glndulas salivales y de los maxilares. Sobre TB, en el 2009 se detect solo un
caso de afectado, correspondiente a la edad de 60 aos a ms.

27

Comunidad campesina de Pajana San Agustn, Puno


La comunidad de Pajana San Agustn, est ubicada en el distrito de Yunguyo, provincia
de Yunguyo, departamento de Puno. Segn el INEI, la comunidad cuenta con 257
habitantes, de los cuales el 45.1% son hombres. Es una poblacin predominantemente
aymara hablante (83%) y el 57% afirma tener como religin, la religin catlica; y el 43%
son evangelistas. La economa se caracteriza por ser agrcola y pecuaria, representando
al 46% de los que realizan actividades productivas; un 28% corresponde al trabajo no
calificado. Cuenta con 127 viviendas, de las cuales el 97% son independientes, el 54%
estn habitadas actualmente, el 22.8% son de uso ocasional de acuerdo al periodo
escolar en el que se encuentren. En cuanto a la educacin, el 71.3% sabe leer y escribir y
el 28.2% no presenta ningn tipo de nivel educativo. El 41.5% de la comunidad se
encuentra en el nivel primario, seguido por el nivel secundario con 26.2%. Sobre salud,
los datos de morbilidad (2009) obtenidos del MINSA para el CS Pajana San Agustn
indican que las enfermedades ms frecuentes en la poblacin son infecciones agudas de
las vas respiratorias superiores, las artropatas y las enfermedades de cavidad bucal,
glndulas salivales y maxilares. En cuanto a la TB, en el 2009 se detect solo un casLa
poblacin se refiera a la TB por el nombre de tisico (con acento en la segunda i a
diferencia de la poblacin quechua que pone el acento en la primera i). En algunas
comunidades se da dos tipos de tsico: el tsico negro y el tsico amarillo. Esto debido a la
pigmentacin que adquiere la piel del afectado. Si nos referimos al conjunto de sntomas
puede ser llamada tambin taya tsico (cuando la piel se vuelve plida o amarillenta) o
sojo (si es causada por una entidad sobrenatural del mismo nombre), aunque en realidad
la gente suele ver al sojo y la TB como dos enfermedades distintas (por la causa u
origen) a pesar de tener los mismos sntomas. Otro nombre es mal de caja o mal de
pulmn. Sin embargo, la TB es entendida entre un conjunto de enfermedades del
pulmn y suele confundirse con otras enfermedades respiratorias como el asma. La
poblacin no necesariamente relaciona la enfermedad con contagio. Parece que algunos
no tienen idea de cmo se contagia la enfermedad y piensan que es posible contraer TB
simplemente por someterse a condiciones adversas, como el mal clima y/o la mala
alimentacin. Llama la atencin que varios de los entrevistados crean que la TB es
contagiosa y no saban cmo prevenirla. Otros consideraron que al estar expuestos al fro
y las lluvias se desarrolla un resfro crnico que deviene en TB. Esta exposicin va de la
mano con el trabajo fsico que realizan en el campo. En algunas ocasiones se le asocia a
una causa sobrenatural, pues creen que al ser agricultores tienen que pagar la tierra, de
lo contrario el Apu podra molestarse y causar estas enfermedades. o de afectado,
correspondiente a la edad de 44 aos, de gnero femenino.

28

29

CAPITULO II
MODOS DE TRANSMISIN

En este II Capitulo revisaremos el modo como se transmite la enfermedad de la


tuberculosis, cul es su perodo de transmisibilidad, cual es resistencia natural del
husped, tambin veremos como a la tuberculosis como riesgo ocupacional, asimismo al
personal con mayor riesgo en la transmisin de tuberculosis nosocomial y para terminar
el captulo II revisaremos su etiologa y patogenia e inmunidad de la enfermedad.

30

2. MODOS DE TRANSMISIN
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a
travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los
ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro)
como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos
contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por
el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea
tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
- Las caractersticas del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposicin.
- La duracin de la exposicin.
- La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de
bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa
con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de
diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva.
As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras
personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente
sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres
semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De
aqu la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el
aislamiento y el inicio del tratamiento.
El sistema inmunitario mata los bacilos de la tuberculosis, o bien los asla, pudiendo
stos mantenerse en estado latente durante aos. Si el sistema inmunitario no logra
controlar la infeccin por los bacilos de la tuberculosis, stos se multiplican, produciendo
la forma activa de la enfermedad y daando al organismo. Si no recibe tratamiento, cada
persona con tuberculosis infecciosa transmitir los microorganismos patgenos a unas 10
a 15 personas cada ao. El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando
la tuberculosis se localiza en el pulmn, los individuos enfermos podrn diseminar el

31

bacilo, ya que al toser, hablar o expectorar eliminarn pequeas gotas de saliva (gotas de
Fludgge) que contienen bacilos, que podrn ser aspirados por individuos susceptibles.
Los factores determinantes del contagio incluyen la localizacin de la tuberculosis
(pulmonar o no), caractersticas de la enfermedad (mayor o menor cantidad de bacilos en
el esputo), la duracin y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma, las
caractersticas del ambiente en que ocurre (inadecuada ventilacin) y las condiciones del
individuo expuesto (nutricin, enfermedades concomitantes): el 50% de los contactos
cercanos de casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopias positivas (pacientes
baciliferos) podran infectarse, mientras que solo se infectaran el 6% de los contactos
cercanos de los enfermos con baciloscopias negativas. La mayora de las personas que
se infectan con el bacilo tuberculoso, podrn controlarlo y no desarrollaran la
enfermedad. Entre los que se enfermarn de tuberculosis, el 80% manifestar la
enfermedad durante los dos primeros aos posteriores al primer contacto con el bacilo
(promo infeccin).
PERODO DE TRANSMISIBILIDAD
El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el
tratamiento especfico.
Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuir la tos y la cantidad de bacilos
en su expectoracin (esputo), con lo que disminuir la posibilidad de contagio: alrededor
de terminada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la
poblacin original.
RESISTENCIA NATURAL DEL HUSPED.
La resistencia del husped al MT es expresada de dos maneras: frente a la adquisicin
de la infeccin, y la resistencia a desarrollar la enfermedad despus que la infeccin se
ha establecido. Aunque los mecanismos por los cuales una persona no infectada resiste a
la infeccin con MT son inciertos, el macrfago juega un papel fundamental en este
proceso, inicialmente, a travs de la ingestin del bacilo, luego por medio de la sntesis y
liberacin de sustancias que directamente lo destruyen y, por ltimo, la produccin de
citoquinas que potencian la defensa inmune. Si bien los genes humanos que podran
regular la resistencia al MT no han sido an identificados, diversos estudios en animales
indican que esta resistencia est expresada en la capacidad del macrfago del husped
para matar al bacilo fagocitado. Investigaciones en ratones sobre el mecanismo
molecular de resistencia a las infecciones micobacterianas, demostraron que la
resistencia natural a la infeccin con parsitos intracelulares, es controlada por un gen
dominante en el cromosoma llamado Bcg que afecta la capacidad del macrfago de
destruir al parsito intracelular ingerido tempranamente durante la infeccin. Han sido

32

identificados hasta el presente dos tipos de genes: Bcg sensible (Bcgs) y Bcg resistente
(Bcgr). Los animales con el genotipo Bcgr al ser estimulados por -Interfern, secretaban
ms nitrito con accin bactericida que los ratones del tipo gentico Bcgs . Existen
evidencias de la actividad del factor de necrosis tumoral (TNF), del factor de estimulacin
de macrfagos granulocticos (GM-CSF) y del -Interfern, en la defensa del husped
contra la micobacteria . Tambien, han sido reportadas diferencias raciales en la
susceptibilidad a la infeccin tuberculosa. La raza negra ha demostrado tener el doble de
posibilidad que la raza blanca de desarrollar la infeccin al estar expuestos a una misma
fuente de contagio. Posiblemente, esto se deba a que los macrfagos de la raza negra
son ms permisivos al crecimiento de MT. La diferencia racial en la susceptibilidad ha
sido atribuida a la prolongada presin de seleccin natural ocurrida sobre las personas
de raza blanca a lo largo de las grandes epidemias de TB en Europa durante muchas
generaciones. Estas epidemias, altamente mortales, eliminaron a los individuos ms
sensibles, mientras que sobrevivieron aquellos inmunolgicamente ms resistentes a los
bacilos, quienes, posteriormente, introdujeron la enfermedad en el frica Sub-Sahariana .
TUBERCULOSIS COMO RIESGO OCUPACIONAL
Los TS tienen un riesgo aumentado de adquirir numerosas enfermedades ocupacionales
desde un resfro comn hasta enfermedades graves como el SIDA . El riesgo de
transmisin de TB en los TS fue un problema considerable en la era pre-antibitica, pero
declin hacia 1950 debido a la disminucin de la incidencia de la enfermedad, por la
aparicin de drogas eficaces para curarla. Como consecuencia, disminuyeron los
esfuerzos en las medidas de control. Estos cambios resultaron en la relajacin de las
prcticas de control de la infeccin en los hospitales. Durante la pasada dcada dos
factores han alterado profundamente el riesgo de TB ocupacional: el resurgimiento de la
enfermedad entre 1985 y 1991 con el aumento de la incidencia de todas las formas de TB
en los pases desarrollados y la emergencia de cepas MDR-TB. El riesgo de la amenaza
es tan grande que muchos trabajadores estn reconsiderando su decisin de ingresar a
trabajar en el campo de la salud, produciendo profundas consecuencias para todos los
pacientes y no slo para aquellos que tienen TB. La transmisin entre pacientes
hospitalizados y TS, probablemente fue minimizada por miedo a reconocer el riesgo .
Segn los Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta, USA, (CDC), sobre una
investigacin conducida entre 1989 y 1992, los factores que facilitaron la transmisin
nosocomial de TB en los brotes reportados y estudiados fueron: retardo en la sospecha y
diagnstico tardo de casos con MDR-TB, inadecuada infraestructura para el aislamiento
de pacientes, demora en la iniciacin de la terapia eficz y falla en la utilizacin de
proteccin respiratoria por parte de los TS. Otras investigaciones establecieron que la

33

ventilacin mecnica, broncoscopas, cambios de ropa, autopsias, maniobras invasivas,


nebulizaciones, esputos inducidos y procedimientos en los laboratorios, contribuyeron a
la produccin de los aerosoles peligrosos. Adems, en pacientes urbanos, la infeccin
con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el factor ms importante capaz de
incrementar el riesgo de TB que se conoce . La probabilidad de la transmisin nosocomial
es muy difcil de estimar con precisin a partir de la infecciosidad del caso ndice, sin
embargo el contagio es mayor si el paciente no est recibiendo terapia efectiva, si la
bacteriologa del esputo es positiva y si tiene lesiones pulmonares extensas . El trmino
exposicin se refiere a la duracin del contacto directo del TS con la persona que
elimina bacilos y contagia. Adems, los TS que no tienen una relacin cercana con los
pacientes, pueden sufrir exposicin cuando inhalan aire contaminado con bacilos
provenientes de otros lugares de la misma instalacin transportados por patrones de flujo
de aire o re-circulacin del mismo en ambientes donde se hallan los casos infecciosos .
BROTES DE TUBERCULOSIS NOSOCOMIAL
La aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el aumento de casos y
de la prevalencia de MDR-TB, han destruido la posibilidad de controlar la TB a nivel
mundial en un futuro ms o menos cercana. En la mayora de los pases en desarrollo, la
TB mantiene sus caractersticas epidemiolgicas y las tasas de morbilidad a lo largo del
tiempo varan muy poco. Datos directos e indirectos indican que el HIV ha tenido un
importante papel en el resurgimiento de la TB. Aunque esta asociacin fuera inicialmente
atribuida slo a reactivaciones endgenas de infecciones latentes previas al contagio del
HIV, actualmente existen pruebas que evidencian la transmisin a gran escala de la
infeccin en hospitales, clnicas, centros dedicados a los adictos a las drogas y prisiones.
Por la extraordinaria vulnerabilidad de estas personas, el pasaje de infeccin a
enfermedad se efecta en un corto tiempo, transformndose en nuevas fuentes
potenciales

de

transmisin

ellas

misma.

Para

realizar

una

buena

vigilancia

epidemiolgica de TB en la comunidad hospitalaria, fue necesario contar con


herramientas confiables que permitieran identificar la ruta de contagio de esta
enfermedad, en un momento y una poblacin dados. A partir de establecer relaciones
genticas de parentesco entre los aislamientos de M. tuberculosis de los distintos
pacientes, fue posible identificar fuentes infecciosas entre ellos, utilizando la metodologa
del anlisis genmico de las micobacterias, denominada restriction fragment length
polymorphism (RFLP). Esta tcnica ha probado ser precisa en la determinacin de la
relacin entre cepas de M. tuberculosis y en la evaluacin de distintos brotes de TB
nosocomial, es decir, de la poblacin hospitalaria representada tanto por los pacientes
como por los TS que se encuentran en contacto en las distintas reas de las

34

instituciones. Los estudios de biologa molecular sobre aislamientos de MDR-TB,


mostraron que una nica cepa fue la que se transmiti entre pacientes que se hallaban
compartiendo un mismo ambiente, por ejemplo, salas de internacin. En todos estos
brotes los organismos MDR-TB fueron diseminados rpidamente entre personas HIV(+) y
los trabajadores no slo en hospitales sino tambin en instituciones correccionales .La
resistencia de estas cepas a las drogas de primera lnea del tratamiento convencional
ocasion periodos de infecciosidad ms prolongados durante la hospitalizacin. La
exposicin de pacientes HIV(+) a grmenes resistentes a las drogas, provoc la aparicin
de casos de TB resistente. Si bien, la presencia del HIV por si mismo no debe alterar la
eleccin de un tratamiento inicial antes de que se conozca el resultado de la prueba de
sensibilidad, antecedentes de tratamientos previos y exposicin anterior a bacilos
resistentes, s afectarn la decisin del rgimen teraputico.
PERSONAL CON MAYOR RIESGO EN LA TRANSMISIN DE TUBERCULOSIS
NOSOCOMIAL:
Los conocimientos actuales sobre los peligros que corren los TS de adquirir la infeccin y
desarrollar enfermedad por MT, determinan que aquellos tengan un riesgo hasta diez
veces mayor que la poblacin general en ausencia de la infeccin HIV, riesgo que se
eleva cien veces ms cuando ambas infecciones coexisten. El personal de las reas de
las distintas instalaciones sanitarias que se encuentra en mayor riesgo es:
1) Personal de laboratorio de anatomopatologia: especialmente evisceradores. El
personal de autopsias tiene un riesgo elevado de contagio. Quizs se deba a que muchos
pacientes mueren sin haberse descubierto la infeccin y al hecho que durante las
autopsias se realizan procedimientos capaces de dispersar bacilos por el aire en enormes
cantidades, la cual ocurre a pesar de producirse once cambios de aire por hora.. En un
estudio realizado en Japn se estim que la incidencia de TB fue de seis a once veces
ms elevada entre patlogos y tcnicos de laboratorio que entre la poblacin general
2) Personal de laboratorio: especialmente de microbiologa. La incidencia de TB ha sido
estimada en ser nueve veces mayor que en el personal con otras ocupaciones.
3) Personal de enfermera: presentan un riesgo elevado especialmente durante la
realizacin de procedimientos que estimulan la produccin de la tos como es la
recoleccin de esputos espontneos, inducidos, aspiracin gstrica, broncoscopas,
tratamientos con medicamentos que deben ser aerosolizados (pentamidina), etc.
4) Personal mdico: se encuentran en mayor riesgo especialistas en patologas
pulmonares (neumlogos, endoscopistas, cirujanos torcicos y mdicos generales). En

35

caso de procedimientos quirrgicos como trepanaciones, tambin pueden originarse


partculas infectantes en grandes cantidades
5) Personal no profesional: estudiantes, voluntarios, ayudantes, de mantenimiento, etc.
6) Personal con asociaciones morbosas que aumentan el riesgo de enfermedad
tuberculosa: diabetes, silicosis, terapia prolongada con corticoides, otras terapias
inmunosupresoras, cncer de cabeza y cuello, enfermedades hematolgicas y retculo
endoteliales (leucemia y Hodgkin), estado final de la enfermedad renal, gastrectomas,
bay pass intestinal, sndrome de mala absorcin y bajo peso corporal (menos del 10% del
peso ideal)
2.1. ETIOLOGIA
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium
tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto
con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el
grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a
pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en
Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin
tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre
las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. Las
micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no
esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy
lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos
miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa
de cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que
destaca

el

cord

factor,

importante

como

veremos

para

el diagnstico.

Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente,


de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma
indefinida.
2.2 PATOGENIA E INMUNIDAD
M. tuberculosis es un patgeno intracelular capaz de producir infecciones de por vida. No
se conoce an la compleja existencia intracelular de esta bacteria, pero se est aclarando
con lentitud. En el periodo de exposicin, M. tuberculosis ingresa en las vas respiratorias
y

las diminutas partculas infecciosas alcanza los alveolos, y son dirigidas por los

36

macrfagos alveolares. A diferencia de la mayor parte de las bacterias fagocitadas, M.


tuberculosis impide la funcin del fagosoma con los lisosomas ( al inhibir la molculas de
unin especfica, el antgeno endosomal especifico 1 (EEA1). El fagosoma es capaz de
fusionarse a otras vesculas intracelulares para facilitar el acceso del patgeno a
nutrientes y su proceso de replicacin intravacuolar. La bacterias fagocitadas tambin
pueden eludir la destruccin mediada por los macrfagos con la formacin de
intermediarios reactivos del nitrgeno creados entre el oxido ntrico y los aniones
superoxidos al catabolizar catalticamente los oxidantes generados
Los macrfagos secretan interleucina 12 (IL-12) y factor de necrosis tumoral alfa (TNFALFA)en respuesta a la infeccin por

M. tuberculosis. Estas citosinas aumenta la

inflamacin localizada al reclutar linfocitos T y clulas asesinas naturales (NK) hacia las
zonas de los macrfagos infectados, incluida la diferenciacin de los linfocitos
TH1(linfocitos T colaboradores) con la consiguiente secrecin de interfern gamma .
Cuando existe interfern gamma los macrfagos infectados se activan, lo que aumenta la
fusin entre los fagosomas y los lisosomas y la destruccin intracelular. El TNF- ALFA
estimula la produccin de xido ntrico y los intermediarios reactivos del nitrgeno
relacionados, lo que potencia la destruccin intracelular. Los pacientes con una
produccin disminuida de IFN-gamma o TNF-ALFA

o que sufren defectos en los

receptores para estas citosinas tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones graves por
micobacterias si cuando los macrfagos son estimulados hay solo una pequea carga
antignica, las bacterias se destruyen con dao tisular mnimo. Sin embargo, cuando la
concentracin bacteriana es elevada, la respuesta inmunitaria celular da lugar a la
necrosis tisular. Muchos factores del anfitrin estn implicados con este proceso, como la
toxicidad de las citosinas, la activacin local de la cascada del complemento, la isquemia
y la exposicin a enzimas hidrolgicas generada por los macrfagos y a productos
intermedios reactivos del oxgeno. No se conoce ninguna toxina o enzima mico
bacteriana que se asocie a la destruccin tisular .La eficacia de la eliminacin bacteriana
depende en parte del tamao del foco de infeccin. los macrfagos alveolares, las clulas
epiteliales y las clulas gigantes de Langhans (clulas epiteliales fusionadas) con las
mico bacterias intracelulares forman el ncleo central de una masa necrtica que se
rodea de una pared densa de clulas T CD4,CD8 y NK y los macrfagos . Esta
estructura, que se llama granuloma, impide la diseminacin posterior de las bacterias. Si
el granuloma es pequeo, se produce una destruccin eficaz de las bacterias
intracelulares. Sin embargo, los granulomas ms grandes o caseosos se encapsulan con
fibrina y protegen eficazmente a las bacterias de eliminacin producida por los
macrfagos. Las bacterias pueden permanecer latentes en esta fase o se pueden

37

reactivar algunos aos ms tarde, cuando disminuye la respuesta inmunitaria del


paciente como consecuencia de la edad o por una enfermedad o un tratamiento
inmunodepresor.

38

CAPITULO III
MANIFESTACIONES DE
LA TUBERCULOSIS
En el captulo III se estudiaran las manifestaciones de la tuberculosis empezando por la
clnica de la enfermedad, clasificacin y manifestaciones clnicas de la tuberculosis
pulmonar, Manifestaciones clnicas de tuberculosis Extra pulmonar, la Tuberculosis
del sistema nervioso central, la Linfangitis tuberculosa, la Tuberculosis genitourinaria, la
Tuberculosis osteoarticular, la Tuberculosis gastrointestinal, la Peritonitis tuberculosa, la
Pericarditis tuberculosa, la Tuberculosis miliar y la Tuberculosis ocular tambin se
revisaran las Manifestaciones clnicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH.

39

3.

MANIFESTACIONES DE LA TUBERCULOSIS

Aunque la tuberculosis puede afectar a cualquier rgano, la mayora de las infecciones en


paciente inmunocompetentes estn restringidas en los pulmones. El foco pulmonar inicial
se encuentra en los campos pulmonares

medios o inferiores, donde los bacilos

tuberculosos se pueden multiplicar libremente. Se activa la inmunidad celular del anfitrin,


y cesa la replicacin del mico bacterias en la mayora de los pacientes entre 3 y 6
semanas despus de la exposicin del microorganismo. Alrededor del 5 % de los
pacientes expuestos a M. tuberculosis evoluciona hasta desarrollar una enfermedad
activa a lo largo de los 2 aos siguientes, y entre un 5% y 10% desarrolla la enfermedad
en su fase posterior.
La probabilidad de que la infeccin progrese a una enfermedad activa depende tanto de
la dosis infecciosa como del estado inmunolgico de los pacientes. Por ejemplo,
alrededor del 10% de los pacientes infectados por VIH y bajo recuento de linfocitos T CD4
desarrolla enfermedad activa durante el ao siguiente a la exposicin en comparacin
con el 10% de riesgo de la enfermedad durante toda la vida en los pacientes VIH
negativos. En los sujetos con la infeccin por VIH, la enfermedad suele aparecer antes
del inicio de otras infecciones oportunista, se disemina con frecuencia dos veces mayor a
localizaciones Extra pulmonares y puede conducir rpidamente la muerte.
Los signos y sntomas clnicos de la tuberculosis son el reflejo de la localizacin de la
infeccin y la enfermedad primaria normalmente se restringe a las vas respiratorias
inferiores. La enfermedad tiene un comienzo insidioso.
3.1. CLINICA
Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo pueden
ser de predominio sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar, los signos y
sntomas de otro rgano afectado, o ser una combinacin de todos ellos.
Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse debido a una
historia de exposicin, por la presencia de una reaccin a la prueba de la tuberculina
positiva y una imagen radiolgica patolgica. Pero cuando la poblacin bacilar es
significativa se va a producir una reaccin sistmica, con sntomas inespecficos
como fiebre (primordialmente vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito,
disminucin de peso y sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte
superior del cuerpo.

40

La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el
enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el
exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo
diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida, y slo se llega a esclarecer tras
extensos y repetidos estudios.
Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome pseudogripal, con
fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta que los sntomas no se
resuelven como sera de esperar. El eritema nudoso puede aparecer con este inicio
agudo.
3.2. CLASIFICACION Y MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga
evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas
tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no
purulento. Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima,
aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de
enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin de una
arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rosmasen), y que era descrita en los
libros clsicos como una complicacin terminal en la era pre-antibitica, es hoy muy rara.
Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergillus (aspergiloma) de una
caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad
del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de
forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente,
los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una
enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia
se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin
pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90
por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidiva ra en el 65 por
ciento de los casos en 5 aos. En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos
se presenta en enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El
derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de
predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar el polimorfo
nuclear. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia los linfocitos.
El pH suele ser de 7,3 o menos. La elevacin de los niveles de adenosina de aminasa

41

(ADA) en el lquido pleural tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen


una sensibilidad y una especificidad muy altas. La bacilos copia raramente es positiva, y
el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede
demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento
tuberculosttico raramente es necesario recurrir a toracentesis repetidas para su
curacin.
Manifestaciones clnicas de tuberculosis Extra pulmonar
Tuberculosis del sistema nervioso central
La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los
sntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy amplio, y vara
desde cefaleas crnicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis
aguda que puede progresar rpidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las
tres cuartas partes de los casos habr evidencia de tuberculosis Extra menngea.La
afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden
verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias
focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrgicos locales. La afectacin
de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dar lugar a
alteracin de los movimientos e infartos. Cuando se comprometen las ramas de la arteria
cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.La meningitis es frecuente en
los nios pequeos como una complicacin temprana de una pro infeccin, pero puede
verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo
de glucosa, protenas elevadas, aumento del nmero de clulas (de predominio
mononuclear) y el no crecimiento de los patgenos habituales productores de meningitis.
No siempre va a existir una prueba del Mantoux positiva.
Linfangitis tuberculosa
Es la forma ms frecuente de tuberculosis Extra pulmonar. Puede afectar a cualquier
ganglio linftico del organismo. La afectacin de ganglios perifricos en enfermos
inmunocompetentes va a ser generalmente unilateral y principalmente en la regin
cervical, sobre todo, los ganglios del borde superior del msculo esternocleidomastoideo.
Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los
nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en adultos
generalmente no existen indicios de tuberculosis extra ganglionar ni sntomas sistmicos.
A veces puede ocurrir un drenaje espontneo. La existencia de linfadenopatas en otros
lugares del organismo fuera de la regin cervical suele asociarse a formas ms graves de

42

tuberculosis, con sntomas sistmicos. En adultos, la linfangitis granulomatosa es casi


siempre producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos,
las mico bacterias no tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser positivo. El
material para las tinciones y cultivos se puede obtener a travs de puncin-aspiracin con
aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor rendimiento. Las linfadenopatas hiliares o
mediastnicas, o ambas, se presentan ms frecuentemente poco despus de la infeccin
primaria en los nios, pero tambin, aunque ms raramente, se pueden observar en
algunos adultos. Por el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos
frecuentes. Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para formar masas
mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computarizada se vern con
centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin del contraste.
Laringitis tuberculosa
La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a
consultar. En la era pre antibitica sola ser una forma secundaria a una tuberculosis
pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la expectoracin, y se presentaba
con lceras dolorosas en epiglotis, faringe, amgdalas y boca, y frecuentemente
afectando al odo medio Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra
hematgena. Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la
quimioterapia y tiene un pronstico favorable.
Tuberculosis genitourinaria
Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente afectado
por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar
uro cultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis
pulmonar que por lo dems no presentan sintomatologa urinaria e incluso tienen
pielografa normal, los uro cultivos son positivos. Esta cifra es an ms alta en los
enfermos VIH. La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los
casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo tpico es
la piuria estril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con el
crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a la confusin en el
diagnstico durante mucho tiempo. La pielografa intravenosa suele ser anormal, con
hallazgos inespecficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis
papilar, estenosis uretrales, hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en ocasiones,
autonefrectoma. El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de orina (primera
miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el 80 y el 90 por ciento. La
tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con

43

afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin
de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y los testculos. Puede manifestarse
como una lesin ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso
de drenaje. En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddimo o en la prstata
da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En
el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los
ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse
como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria plvica que
no responde a los antibiticos da pie a la sospecha diagnstica.
Tuberculosis osteoarticular
Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a afectar a la
columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El
sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o
meses, a veces acompaado de rigidez muscular. Los sntomas constitucionales estn
presentes en menos del 40 por ciento de los casos. En zonas de gran prevalencia se
presenta, sobre todo, en nios y adultos jvenes, pero en pases industrializados afectas
con ms frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo
anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la
afectacin de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con
destruccin del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin
escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad
o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el tratamiento. Esto
se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasin de la
mdula por una masa inflamatoria .Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior,
siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros para espinales en
un 50 por ciento de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones
por presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes
en el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta ilaca o la ingle. Salvo
estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin
necesidad de ser drenados. La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la
columna o afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre
todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla,
pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele manifestar
inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamacin y las
alteraciones radiolgicas. En ausencia de manifestaciones extra articulares, el

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diagnstico va a requerir la biopsia. En estados iniciales responde bien a la quimioterapia


y la inmovilizacin.
Tuberculosis gastrointestinal
Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer
como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin embargo, slo en el
25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran indicios radiolgicos de tuberculosis
pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnstico se lleva a cabo como
consecuencia de una laparotoma exploradora.
El

rea

ms

frecuentemente

afectada

es

la

ileocecal,

se

manifiesta

con diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una masa
ocupante palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con el carcinoma y con la
enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms frecuente
de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno
de una tuberculosis diseminada.
Peritonitis tuberculosa
Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio
mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la diseminacin de
una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser insidiosa y a veces se confunde con la
cirrosis heptica en los enfermos alcohlicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal
y prdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal.
Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis aguda
bacteriana. El lquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y
2.000 clulas de predominio linfoctico. La tincin raramente es positiva, y los cultivos
slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el rendimiento aumenta remitiendo al
laboratorio gran cantidad de lquido). La determinacin de la actividad de la adenosina
desaminasa en el lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una
especificidad del 100 por ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la
biopsia quirrgica.
Pericarditis tuberculosa
Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un diagnstico y
tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen afectacin pulmonar extensa, y
suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de infeccin
como los ganglios linfticos mediastnicos o hiliares. La instauracin de la clnica puede

45

ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia
cardaca congestiva.
La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones mltiples
sugestivas de tuberculosis.
En caso de compromiso hemodinmico puede estar indicada la pericardiocentesis. Si el
cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una ventana pericrdica subxifoidea.
Aparte del tratamiento quimioterpico, la utilizacin de corticoides a altas dosis puede
estar indicada, asocindose a una reduccin de la mortalidad.
Tuberculosis miliar
Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utiliz
para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la
actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatgena
diseminadas independientemente del cuadro anatomopatolgico.
A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la tuberculosis
miliar puede dividirse en tres grupos:

Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M.


tuberculosis y de instauracin rpida.

Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con hallazgos


clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada.

Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia de una


gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco
organizada y un cuadro clnico sptico.

La tuberculosis miliar aguda en la poca preantibitica era con frecuencia una


consecuencia temprana de la primoinfeccin en los nios, o menos frecuentemente en
los adultos jvenes. Se presenta como una enfermedad aguda o subaguda severa, con
fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna y en ocasiones temblores. Sin embargo, en
las ltimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con
enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento. En dos terceras
partes habr manifestaciones tales como derrame pleural, peritonitis o meningitis. La
deteccin de un infiltrado miliar en la radiografa de trax es el hallazgo de mayor utilidad
diagnstica y la razn que muchas veces hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin
embargo, sta puede conducir a un desenlace fatal antes de que aparezca ninguna

46

anomala en la radiografa, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede


detectar una hiponatremia con caractersticas de secrecin inadecuada de ADH, asociada
frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras sricas de
fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con
un sndrome de distrs respiratorio del adulto y una coagulacin intravascular diseminada
Un PPD negativo no descarta el diagnstico pues la anergia a la tuberculina es un hecho
frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una vez estabilizado el
paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR sern positivos en distintas combinaciones
en la mayora de los casos. La tincin de esputo ser positiva ms o menos en un tercio
de los casos. A veces, es posible hacer el diagnstico inmediato si existen muestras
tisulares accesibles, como puede ser la aspiracin de un ganglio o la biopsia de mdula
sea o heptica. Pero el mtodo ptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia
transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar. Los
focos crnicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no progresivas del
torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por ejemplo, asociadas a la
edad, este fenmeno se convierte en continuo es lo que se ha dado en llamar la
tuberculosis generalizada tarda o tuberculosis hematgena crnica. Los focos ms
frecuentemente originarios de esta situacin son renales, genitourinarios, esquelticos o
ganglios linfticos mediastnicos o abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de
origen desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografa de trax suele ser
normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hematolgicas
significativas como leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria,
reacciones leucemoides y policitemia. Otro trmino utilizado en la literatura es la
tuberculosis miliar crptica, generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con
tuberculosis miliar en quienes el diagnstico es incierto debido a la ausencia de
anormalidades en la radiografa de trax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la
presencia de enfermedades subyacentes a la que errneamente se les atribuye los
sntomas del enfermo.
El cuadro clnico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante, asociada a
esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la radiografa de trax.
Suele

asociarse

tambin

alteraciones

hematolgicas

importantes.

Afecta

invariablemente a hgado, bazo, y a veces mdula sea, pulmones y riones.


Tuberculosis ocular
La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones ms
frecuentes son la uvetis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de

47

tuberculosis y puede servir de diagnstico diferencial con la sarcoidosis, de las que


clnicamente es difcil de diferenciar.
Manifestaciones clnicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH
La presentacin clnica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH difiere de la
clsicamente descrita en la poblacin general, por lo que algunos autores la han llamado
" la nueva tuberculosis". La mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros
patgenos oportunistas que complican la infeccin por VIH determina que la mayora de
los pacientes que desarrollan una tuberculosis no hayan padecido todava enfermedades
definitorias de sida; hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis extrapulmonar
supone el criterio definitorio de sida. La afectacin pulmonar no se da en ms de la mitad
de los casos; el resto presenta afectacin extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y
extrapulmonar. El estado de inmunosupresin del sujeto parece ser el principal
condicionante de la presentacin clnica, de modo que los pacientes con mayor
inmunodepresin tienden a presentar con mayor frecuencia formas extrapulmonares y,
sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas pulmonares, aquellas
presentaciones ms parecidas a las clsicas son ms frecuentes en los pacientes con
estados inmunitarios ms conservados. Los sntomas y signos de la tuberculosis en los
pacientes infectados por el VIH son inespecficos y no permiten distinguir la enfermedad
de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo prcticamente constante mucho
ms frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir con un
cuadro agudo de pocas horas o das de evolucin, similar a una infeccin bacteriana
clsica, o con cuadros de varios das de evolucin, caracterizado por fiebre y sntomas
sistmicos inespecficos.
Como comentaremos ms adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar cualquier
tipo de infiltrado radiolgico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de presentacin clnica
similar a la de los pacientes inmunocompetentes. La tuberculosis pulmonar es en nuestro
medio una de las causas que ms frecuentemente se asocian a neumotrax espontneo,
y debe considerar en el diagnstico diferencial junto a las neumonas bacterianas y
la neumona por P. carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con pentamidina
en aerosol).
Entre la afectacin extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de afectacin
ganglionar, tanto de ganglios perifricos como intratorcicos e intraabdominales. As, ante
la presencia de adenopatas significativas en cualquier localizacin junto con fiebre en un
enfermo VIH positivo en reas de alta prevalencia, la primera posibilidad diagnstica ser
tuberculosis. Se ha sealado la alta especificidad de la deteccin de adenopatas con

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centros hipodensos y captacin de contraste en anillo en la tomografa axial


computarizada para su diagnstico.
Hay otras tres formas de afectacin extrapulmonar en el VIH que merecen especial
atencin:

Los abscesos viscerales tuberculosos.

La afectacin del sistema nervioso central.

La micobacteriemia.

Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son una
complicacin ms frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele ocurrir en
el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilfera, y generalmente en estados
de inmunodepresin avanzada. Las manifestaciones clnicas van a depender del rgano
afectado: se han descrito en la prstata, bazo, hgado, rin, msculo psoas y piel. El
diagnstico de sospecha suele ser radiolgico, y en ocasiones se confirma con la
aspiracin del material purulento. La deteccin de mltiples imgenes radiolgicas
hipodensas de diferentes tamaos en rganos como el bazo o el hgado en el seno de un
sndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la
presencia de un absceso en los casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento
correcto, o que reaparece tras un perodo de defervescencia. Se suelen resolver con
tratamiento mdico o con este ms drenaje. Rara vez es necesaria la Ciruga.
La infeccin del sistema nervioso central es ms frecuente en estos enfermos. En los
pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos tercios tienen
evidencia clnica o radiolgica de tuberculosis extramenngea. Clnicamente, suelen
presentar signos y sntomas de afectacin neurolgica subaguda, aunque a veces se
presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas purulentas. La tomografa
computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento de los
casos y el anlisis del lquido cefalorraqudeo suele mostrar aumento de la celularidad y
disminucin de la glucorraquia, con protenas elevadas slo en la mitad de los casos. El
diagnstico de certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones
del lquido cefalorraqudeo y los niveles no diagnsticos de las determinaciones de
adenosn deaminasa en un tercio de los pacientes. La deteccin de micobacterias en
la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnstico para la
infeccin diseminada por Mycobacterium avium- intracellulare. Aunque raramente se
haba utilizado en la determinacin de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios

49

centros han documentado en los ltimos aos el aislamiento del microorganismo de los
hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes con tuberculosis es
variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al 42 por ciento.
Los mtodos utilizados incluyen sistemas convencionales de deteccin de hemocultivos,
el sistema BACTEC radiomtrico o procedimientos de lisis-centrifugacin. La deteccin
de bacteriemia por M. tuberculosis permite el diagnstico de tuberculosis diseminada y,
en pacientes en los que no se puede recoger otras muestras, o stas son negativas para
la micobacteria, permite el diagnstico de infeccin. No parece que la presencia de
micobacteriemia implique peor respuesta teraputica o peor pronstico en los pacientes
VIH positivos con tuberculosis.

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CAPITULO IV
DIAGNOSTICO DE LA
ENFERMEDAD
En el captulo IV revisaremos como se realiza el diagnstico de la enfermedad, veremos
la historia clnica, los sntomas de la enfermedad y su definicin se definir a la angina de
pecho, debilidad o cansancio, prdida de peso, falta de apetito, escalofros, fiebre,
tambin como se realiza la exploracin fsica las pruebas de laboratorio como el
hemograma, la radiografa de trax, la ecografa abdominal, el

TAC y RMN, la

microbiologa y por ultimo las tcnicas de deteccin rpida para m. tuberculosis.

51

4. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD
El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha
clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa. Dentro del diagnstico
cabe distinguir un "diagnstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes
que acuden a nuestra consulta, y un "diagnstico activo", tan importante como el anterior,
y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que
pertenecen a grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en
l comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina.
4.1. HISTORIA CLINICA
El mdico general debe mantener un alto ndice de sospecha de tuberculosis ante
motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe
considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (ms de
tres semanas), que puede acompaarse de dolor torcico y hemoptisis. Con ms nfasis
ante la presencia de sntomas sistmicos como fiebre (que, como mencionamos en la
clnica, suele ser vespertina), escalofros, sudoracin nocturna, prdida de apetito,
astenia y prdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los
factores predisponentes que hemos comentado. En nuestro medio, en consultas de
Atencin Primaria, se debera solicitar una radiografa de trax en aquellos casos en los
que se sospechase tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a
pesar de tratamiento convencional.
Los sntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la
localizacin de sta:
- dolor en la zona dorsolumbar, acompaado o no de fiebre, en caso de tuberculosis
vertebral.
- dolor de caractersticas pleurticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.
- hematuria en el caso de la renal.
- cefalea, alteracin del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc.
Se debera hacer hincapi en la historia de exposicin, prueba del Mantoux, en los
factores de riesgo demogrficos para haber estado en contacto con el bacilo (lugar de
procedencia, ocupacin etc.) y en los factores de riesgo mdico ya comentados. Es
importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los pacientes
infectados por VIH en reas en las que la infeccin es endmica. Algunos sntomas y

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signos son altamente sugestivos y su presencia, an pendientes de confirmacin de la


infeccin por el laboratorio de microbiologa, deber inducir al inicio del tratamiento
antituberculoso. Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad
infecciosa y en ausencia de documentacin de otra etiologa (fiebre de origen
desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera causa en Espaa y otros pases,
adenopatas en mltiples territorios, especialmente intratorcicas o intraabdominales,
sobre todo, si se acompaa de fiebre, infiltrados radiolgicos de apariencia miliar y
meningitis linfocitaria de evolucin subaguda.
4.2. SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD Y SU DEFINICION
Los sntomas de la tuberculosis dependen del lugar del cuerpo donde se estn
reproduciendo las bacterias que causan la enfermedad. Entre estos sntomas se incluyen:
TOS (intensa que dura 3 semanas o ms):
Expulsin sbita, sonora, de aire procedente de los pulmones. La tos est precedida por
una inspiracin, la glotis se cierra parcialmente y los msculos espiratorios accesorios se
contraen para poder expulsar enrgicamente el aire de las vas respiratorias
La angina de pecho, tambin conocida como angor o angor pectoris, es un dolor,
generalmente de carcter opresivo, localizado en el rea retroesternal, ocasionado por
insuficiente aporte de sangre (oxgeno) a las clulas del msculo del corazn. El trmino
proviene del griego ankhon, estrangular, y del latn pectus, pecho, por lo que bien se
puede traducir como una sensacin estrangulante en el pecho.
Con frecuencia se asocia a la angina de pecho con un riesgo elevado de futuros
episodios cardiovasculares fatales. Aunque un infarto agudo de miocardio puede ocurrir
sin dolor, el dolor de pecho opresivo de aparicin repentina y que dura ms de 15 minutos
debe requerir atencin mdica calificada de urgencia para descartar un infarto.
La angina de pecho es una molestia o dolor que ocurre por lo que en medicina se
denomina isquemia miocrdica, tambin llamada isquemia cardiaca, que se produce
cuando las demandas de oxgeno miocrdicas (es decir, del msculo cardaco) superan
al aporte, lo que conlleva una deficiencia de sangre y oxgeno en el miocardio. Suele
tener por causa una obstruccin (arterioesclerosis) o un espasmo de las arterias
coronarias, si bien pueden intervenir otras causas.
Tos con sangre o esputo (flema desde el fondo de los pulmones):

53

Debilidad o cansancio:
Es sobre todo subjetiva, difcil de describir y casi imposible de cuantificar en tminos de
datos de laboratorio. El paciente que refiere debilidad, cansancio, falta de energa y fatiga
es un lugar comn en el consultorio de cualquier mdico. La insepecificidad de estas
molestias abre una caja de Pandora de posibles causas que varan del estar despierto
gran parte de la noche con un nio enfermo a una diabetes mellitus incipiente, a una
enfemedad severa. Para comprender estos sntomas, se deben integrar con otros
sntomas y signos fsicos.
Prdida de peso:
La prdida de peso no deseada, en particular en los ancianos, no es un hecho raro, y
conlleva mayor morbilidad y mortalidad, aun despus de tener en cuenta los cuadros
patolgicos coexistentes.
En los pacientes con cncer que pierden peso, se observa disminucin de la capacidad
funcional, de la respuesta a la quimioterapia y de la supervivencia media. Adems, la
prdida de peso intensa predispone a las infecciones.
Los pacientes sometidos a ciruga programada y que han perdido ms de 4.5 kg en seis
meses tienen mayor mortalidad quirrgica.
Las deficiencias de nutrientes y vitaminas tambin acompaan a la prdida de peso
importante.
Falta de apetito:
Puede que una persona con poco o ningn apetito coma mucho menos de lo
acostumbrado, o bien, que no coma nada en lo absoluto. La falta de apetito puede ser a
causa de muchos motivos, tales como: dificultad para tragar,depresin, dolor, nuseas o
vmitos (para obtener ms informacin sobre estas causas, lea las respectivas
secciones). Tambin puede deberse a un cambio en el sentido del gusto o el olfato, as
como sentirse lleno, crecimiento del tumor, deshidratacin o por efectos que surgen con
la quimioterapia y la radiacin. En la mayora de los casos, la falta de apetito constituye
un problema de corta duracin
Escalofros:
Est asociada con la sensacin de fro, si bien no tiene por qu estar relacionada
con fiebres o escalofros.

54

Tambin son frecuentes en la fase inicial de una infeccin y suelen estar asociados con la
fiebre. En caso de enfermedad tambin estn motivados por rpidas relajaciones y
contracciones de los msculos y como una forma de generar calor cuando el cuerpo
siente que hace fro, aunque pueden tambin ser debidos a enfermedades como
la malaria.
Fiebre:
Conocida tambin como calentura, es un aumento en la temperatura corporal por encima
de lo que se considera normal, y que es causado por un evento fisiopatolgico
(infeccin, inflamacin). No hay que confundir la fiebre con la hipertermia. La fiebre es un
mecanismo presente en todos los animales que acta como respuesta adaptativa
ayudando al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en
respuesta a unas sustancias llamadas pirgenos que se derivan de bacterias o virus que
invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias clulas.
La temperatura normal del cuerpo humano oscila entre 35 y 37 C. Las fiebres por
encima de los 40,5 C pueden amenazar protenas de vital importancia, provocando
estrs celular, infarto cardaco, necrosis de tejidos,

ataques paroxsticos y delirios.

Debido al sistema inmunitario poco desarrollado con el que cuentan los nios, son ms
propensos a sufrir fiebres elevada

4.3. EXPLORACION FSICA


La exploracin fsica es esencial para la valoracin de cualquier paciente. No va a servir
para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener informacin del estado
general del paciente. Los hallazgos en la exploracin de los enfermos con tuberculosis
pulmonar suelen ser escasos, salvo que la afectacin sea extensa. En algunos enfermos
es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona afectada, que
se acentan despus de la tos. En caso de cavitacin se puede escuchar un soplo
tubrico. En otras, se auscultan sibilancia como consecuencia de la estenosis de algn
bronquio.
Es importante la bsqueda de adenopatas perifricas, principalmente en la regin
cervical, pero tambin en el resto del organismo, as como la presencia de hepato o
esplenomegalia. Al igual que con los sntomas, los hallazgos fsicos en la tuberculosis
extrapulmonar van a depender de la localizacin: hipoventilacin o roce pleural en caso

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de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusin sobre la zona columna dorsolumbar


o prdida de fuerza en las extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral;
meningismo, afectacin de pares craneales o hemiparesia en la afectacin menngea,
etc.
Dada su posible relacin con la enfermedad por el VIH, no se debe olvidar la bsqueda
de signos como muguet, leucoplasia vellosa oral, dermatitis seborreica, poliadenopatas
etc., que nos hagan pensar en una coinfeccin, ya que, no en pocos casos, el diagnstico
de tuberculosis en enfermos con factores de riesgo es el que lleva a la realizacin de una
serologa y diagnstico de infeccin por el VIH.
Ante la sospecha clnica de tuberculosis deben ponerse en marcha los mtodos
disponibles para confirmar o excluir el diagnstico. Los mtodos ms frecuentemente
utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiologa y la bacteriologa. La tuberculosis
entra dentro del diagnstico diferencial de numerosas patologas, no en vano se la ha
conocido tradicionalmente como una de las grandes simuladoras
4.4. PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma
En la enfermedad de larga evolucin se observa con frecuencia una anemia con las
caractersticas de los trastornos crnicos. La cifra de leucocitos suele ser normal o
ligeramente elevada. La monocitosis, que clsicamente se ha descrito como asociada a
la tuberculosis, slo se observa en menos de un 10 por ciento de los casos. Alteraciones
hematolgicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis miliar como se
ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides etc.,
pero no es lo esperable.
Analtica
En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir hiponatremia en
el seno de un sndrome de secrecin inadecuada de ADH, ms frecuente cuando existe
afectacin menngea, aunque puede aparecer por la sola afectacin pulmonar. En casos
excepcionales, pero importantes por su gravedad, esta hiponatremia se puede deber a
una enfermedad de Addison.
Radiologa
Radiografa de trax

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En la primoinfeccin tuberculosa, es tpica la aparicin de un infiltrado en las regiones


medias del pulmn, por ser stas las mejor ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento
hiliar y mediastnico por agrandamiento de los ganglios. Las lesiones primarias curadas
pueden dejar un ndulo perifrico calcificado, que, junto con un ganglio hiliar calcificado
es lo que se conoce clsicamente como Complejo de Ghon.
En la tuberculosis de reactivacin, la imagen radiolgica ms frecuente es la aparicin de
un infiltrado en los segmentos apicales de los lbulos superiores, y en los segmentos
superiores de los lbulos inferiores. Adems del infiltrado, puede aparecer cavitacin. A
veces, la imagen es ms clara en una proyeccin lordtica, que facilita la visin de
imgenes que pueden estar ocultas por la confluencia de las primeras costillas y la
clavcula. Cuando existe diseminacin broncgena, se puede observar un imagen ms
extensa, con patrn destructivo.
En la diseminacin hematgena es caracterstica la afectacin pulmonar, cuya imagen en
la radiografa de trax se denomina patrn miliar (por la similitud con las semillas de
mijo). Este patrn se caracteriza por la imagen de pequeos ndulos de unos 2 mm,
repartidos de forma difusa y homognea por ambos campos pulmonares. Es mejor
observada en la radiografa lateral.
Trminos como "lesiones fibrticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberan evitar en la
evaluacin de una sola radiografa de trax, pues la inactividad de una tuberculosis
pulmonar no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin embargo, aquellas imgenes
que no cambian en radiografas seriadas durante 3 4 meses si son ms sugestivas de
una tuberculosis antigua (o de otro proceso). Es frecuente ver en estas lesiones antiguas
retracciones del hilio pulmonar o desviacin de la trquea. Dicho esto, hay que saber que
la tuberculosis se puede manifestar radiolgicamente con cualquier tipo de imagen,
incluso con radiografa normal. En un estudio publicado en la revista Chest en el ao
1999, los enfermos con radiografa normal y cultivo positivo suponan el 4,8 por ciento del
total de los 518 pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie (todos tenan clnica:
tos de ms de un mes de evolucin, fiebre de ms de una semana, o haban tenido una
conversin del PPD en los dos ltimos aos). La presentacin radiolgica en el VIH
difiere de la del inmunocompetente, de forma que cuanto ms inmunodeprimido est el
enfermo, ms probable es que la imagen difiera de la tpica ya comentada. Esta
presentacin radiolgica es muy variable, desde la radiografa normal (ms frecuente que
en el inmunocompetente, del 5 al 10 por ciento de los casos con cultivo positivo segn las
series), hasta extensos infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el cuadro con
una neumona por P. carinii. Suelen estar ausentes los signos clsicos de cavitacin, que

57

slo aparecen en un 10 por ciento de los casos, siendo menos frecuente cuanto mayor
sea el grado de inmunosupresin. Es de destacar la alta frecuencia de adenopatas
intratorcicas, que se presentan en el 50 por ciento de los paciente con tuberculosis
pulmonar. No es raro el derrame pleural, de presentacin clnica similar a los
inmunocompetentes. Como en stos, la tuberculosis sigue siendo la principal causa de
derrame pleural en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones (criptococosis,
neumonas bacterianas, endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas
intravenosas) y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con
frecuencia. Debe recordarse, adems, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es
una de las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de
neumotrax espontneo, y que debe considerarse en le diagnstico diferencial, junto con
la neumona por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como profilaxis)
y las neumonas bacterianas. La afectacin parenquimatosa por tuberculosis puede
originar cualquier tipo de infiltrado radiolgico. No existe predileccin por ninguna
localizacin ni patrn especficos, o por la extensin de la afectacin. La tuberculosis no
debe ser excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiolgico, y en este sentido
es una de las grandes simuladoras. Slo el patrn miliar tiene una alta especificidad en el
diagnstico de tuberculosis. Un fenmeno digno de ser mencionado en los enfermos VIHpositivos con tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la
imagen radiolgica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este empeoramiento se
puede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparicin de adenopatas o
derrame pleural. Tambin pueden aparecer lesiones en zonas radiolgicamente normales
en placas previas. Puede acompaarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras
el inicio del tratamiento antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentacin a
las ya descritas desde hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas
paradgicas que pueden aparecer tras el inicio del tratamiento tuberculosttico. El
fenmeno puede ser el resultado de la recuperacin del sistema inmunolgico, como
sugiere el hecho de que se recupera la reaccin de hipersensibilidad a la tuberculina en
pacientes que previamente eran anrgicos..
La Ecografa Abdominal
Puede ayudar al diagnstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la
existencia de adenopatas, o la presencia de abscesos hepticos o esplnicos, ms
frecuentes como se ha comentado en el VIH.
TAC y RMN

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Son ms sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parnquima pulmonar, que no son
visibles an en la radiologa simple. La tomografa axial computadorizada de alta
resolucin del trax es ms sensible para tuberculosis miliar que la radiografa simple. Se
pueden observar numerosos ndulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el pulmn. Sin
embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen por qu ser especficos. Pueden
aparecer tambin en otras enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae,
Mycoplasma

pneumoniae,

Candida

albicans),

no

infecciosas

(sarcoidosis,

adenocarcinoma matastsico, linfoma, amiloidosis, neumoconiosis).


Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatas retroperitoneales o mediastnicas
con centro hipodenso y realce del contraste, son muy sugestivas de tuberculosis. La RMN
del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnstico de meningitis tuberculosa,
donde se observa con frecuencia una captacin de contraste en la base del crneo.
Tambin puede poner de manifiesto la existencia de infartos cerebrales, as como la
existencia de tuberculomas (ms frecuentes en VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor
resolucin para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral, as
como de los abscesos paravertebrales.
Microbiologa
Es el nico mtodo que permite la confirmacin de tuberculosis activa. El diagnstico de
certeza de enfermedad tuberculosa slo se establece mediante el crecimiento e
identificacin de M. tuberculosis a partir de muestras clnicas. El estudio bacteriolgico
debe realizarse en todos las personas con sospecha de tuberculosis activa. Para ello
deben recogerse tres muestras de esputo, especialmente por la maana (aunque en su
defecto pueden utilizarse las del da anterior, conservadas en frigorfico, y protegidas de
la luz) y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento anti-tuberculoso.
Es importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle de que las
secreciones nasofaringeas y la saliva no son lo que pretendemos conseguir, sino un
esputo de vas respiratorias bajas, resultado de la tos. sta se puede provocar con varias
respiraciones profundas. Si es posible, la primera muestra debera obtenerse bajo
la supervisin de personal sanitario (convenientemente protegidos). Se recogen en un
recipiente estril de plstico con la boca ancha y cierre hermtico. Como todas las
muestras, en fundamental la identificacin para evitar confusiones.
En caso de que el paciente no presente esputo espontneo (que en condiciones
normales es el de eleccin), se puede recurrir al esputo inducido con la inhalacin
profunda de un aerosol de suero fisiolgico, en un lugar acondicionado para ello. El

59

esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser desechado. El aspirado
gstrico puede ser una solucin en aquellos casos en los que no se consigue muestra a
pesar de inducirla. En los nios es especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se
realiza por la maana, cuando el paciente est todava en posicin supina, y en ayunas.
Por su complejidad, suele reservarse a los ingresados.
La fibrobroncoscopia puede tener su indicacin en los casos con sospecha fundada e
imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar muestra del lavado
broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia transbronquial. Es importante
recoger tambin muestras del esputo inducido por la prueba, que puede ser positivo aun
cuando las anteriores hayan sido negativas. Al igual que durante la realizacin del esputo
inducido, las medidas de control se deben extremar durante la realizacin de la
fibrobroncoscopia.
Aparte del esputo, numerosas muestras orgnicas pueden ser procesadas: orina
(igualmente tres muestras de das distintos, la primera de la maana), LCR, Lquido
pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser recogidas en envases
estriles y enviadas al laboratorio de microbiologa lo antes posible, o refrigeradas a 4 C
hasta el envo.
El diagnstico rpido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia.
Habitualmente, se realiza con la tcnica fluorocrmica de Auramina, cuya lectura es ms
rpida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen, que debe ser reservada para
comprobar los cultivos crecidos. Estas tcnicas de tincin se basan en que las
micobacterias son bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), debido a su envoltura lipdica
que impide la accin del decolorante alcohol-acido. La sensibilidad de esta prueba va a
depender en gran medida de la experiencia de quien la realiza, y vara ente el 60 y el 75
por ciento para muestras respiratorias, siendo su VPP para el diagnstico de tuberculosis
mayor del 90 por ciento. Para otras muestras la sensibilidad no llega al 50 por ciento.
Los informes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una
cuantificacin para orientar al clnico sobre la respuesta al tratamiento: en cruces (+, ++ o
+++), o en BAAR/100 campos de inmersin.
En inmunocompetentes una tincin de auramina de esputo positiva es muy sugestiva de
M. tuberculosis. Tambin las orinas con cord factor lo son. En una puncin ganglionar en
mayores de 14 aos, una auramina positiva tambin es sugestiva de tuberculosis, salvo
en nios, en cuyo caso en el 40 por ciento de las ocasiones ser por micobacterias no
tuberculosas.

60

En piel puede expresar tanto una infeccin por M. tuberculosis como por micobacterias
no tuberculosas. En los pacientes VIH en cualquier tipo de muestra una auramina positiva
suele corresponder tambin a tuberculosis, aunque la posibilidad de micobacterias no
tuberculosas es mayor que en los inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas,
aunque la auramina sea negativa, son cultivadas en medios especiales (LowensteinJenssen, Coletsos o similares). En estos medios habituales el aislamiento del
microorganismo puede tardar de 2 a 8 semanas (ms rpido en los medios a base de
huevo como el Coletsos, que en los que no lo llevan).
Con los medios lquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 das. El aislamiento
de M. tuberculosis en cultivo es siempre significativo (salvo posibles errores de
laboratorio: contaminacin del cultivo o confusin de las muestras).
En toda muestra se lleva a cabo la identificacin de la cepa aislada.
- Identificacin fenotpica tradicional.
- Sondas de cidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo tuberculosis.
El

diagnstico

de

tuberculosis

mediante pruebas serolgicas

constituye

un objetivo atractivo, aunque la investigacin llevada a cabo hasta el momento no ha


conseguido resultados incorporables a la prctica clnica. La utilizacin del antgeno 60
para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en el adultos tiene problemas de reacciones
cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos. Ms til puede ser su utilizacin en
nios.
Tcnicas de deteccin rpida para M. tuberculosis
Desde hace algunos aos se viene investigando la utilidad para el diagnstico de la
tuberculosis de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), y otras tcnicas
relacionadas, como la reaccin en cadena de la ligasa (LCR). En los estudios publicados,
la tcnica ha demostrado excelente especificidad con una sensibilidad variable que ha
oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No parece que la PCR aporte mayor
sensibilidad a la que tiene el cultivo en muestras respiratorias, aunque aportara como
ventaja la mayor rapidez en el diagnstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la
tcnica, incluido el coste, argumentan en contra de su incorporacin a la rutina de trabajo
e imposibilitan la sustitucin de los mtodos convencionales.
La FDA ha aprobado dos tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos para el uso en la
identificacin rpida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con una baciloscopia

61

positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7 horas tras el procesamiento


del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor Mycobacterium tuberculosis test.
La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es
aproximadamente del 95 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero slo del
50 por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor del 95 por ciento
tanto en baciloscopias positivas como negativas.
Aunque actualmente su utilizacin est slo aprobada para muestras respiratorias con
baciloscopia positiva, podra ser til en otras situaciones. La utilizacin conjunta de
baciloscopia y estas tcnicas pueden proporcionar una conclusin clara en las distintas
situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la sospecha clnica es alta, y la
baciloscopia es negativa (no olvidemos que la baciloscopia tiene una sensibilidad entre el
50 y el 70 por ciento). En este caso, si es positiva, apoya el inicio del tratamiento y el
aislamiento del enfermo. Un resultado negativo en esta situacin en cambio no excluye
tuberculosis, y sera necesario seguir investigando: fibrobroncoscopia etc.
En cualquier caso, estas tcnicas de deteccin rpida, aunque prometedoras, no son el
estndar asistencial en el momento actual.

62

CAPTULO V
CURACIN DE LA
ENFERMEDAD

En este V capitulo revisaremos la curacin de la enfermedad, desde las tcnicas de


deteccin rpida para la tuberculosis, revisaremos tambin otros mtodos, la deteccin y
diagnsticos de casos de la enfermedad en su importancia de la bsqueda activa, la

63

prueba de la tuberculina, el tratamiento, las medidas farmacolgicas, las situaciones


especiales, la derivacin a atencin especializada y por ltimo los pronsticos y
perspectivas futuras.

5.

CURACIN DE LA ENFERMEDAD

Si el paciente tiene la tuberculosis debemos de ir a un centro de salud ms cercano con


la finalidad de tratar la enfermedad y prevenir la muerte que es causado por los bacilos
de m. tuberculosis

para detectar rpido la tuberculosis vamos a reconocer ciertas

tcnicas
5.1. TECNICAS DE DETECCION RAPIDA PARA LA TUBERCULOSIS
Desde hace algunos aos se viene investigando la utilidad para el diagnstico de la
tuberculosis de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), y otras tcnicas
relacionadas, como la reaccin en cadena de la ligasa (LCR). En los estudios publicados,
la tcnica ha demostrado excelente especificidad con una sensibilidad variable que ha
oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No parece que la PCR aporte mayor
sensibilidad a la que tiene el cultivo en muestras respiratorias, aunque aportara como
ventaja la mayor rapidez en el diagnstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la
tcnica, incluido el coste, argumentan en contra de su incorporacin a la rutina de trabajo
e imposibilitan la sustitucin de los mtodos convencionales.
La FDA ha aprobado dos tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos para el uso en la
identificacin rpida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con una baciloscopia
positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7 horas tras el procesamiento
del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor Mycobacterium tuberculosis test.
La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es
aproximadamente del 95 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero slo del
50 por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor del 95 por ciento
tanto en baciloscopias positivas como negativas.
Aunque actualmente su utilizacin est slo aprobada para muestras respiratorias con
baciloscopia positiva, podra ser til en otras situaciones. La utilizacin conjunta de
baciloscopia y estas tcnicas pueden proporcionar una conclusin clara en las distintas
situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la sospecha clnica es alta, y la
baciloscopia es negativa (no olvidemos que la baciloscopia tiene una sensibilidad entre el

64

50 y el 70 por ciento). En este caso, si es positiva, apoya el inicio del tratamiento y el


aislamiento del enfermo. Un resultado negativo en esta situacin en cambio no excluye
tuberculosis, y sera necesario seguir investigando: fibrobroncoscopia etc.
En cualquier caso, estas tcnicas de deteccin rpida, aunque prometedoras, no son el
estndar asistencial en el momento actual.
5.2. OTROS METODOS
Al diagnstico de tuberculosis pueden contribuir otras tcnicas como la anatoma
patolgica, fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares. El estudio histolgico
revela la presencia de granulomas, generalmente caseificados, que son altamente
sugestivos de la enfermedad.
En la tuberculosis miliar, la biopsia heptica tiene el mayor rendimiento, superior a la
biopsia de mdula sea y a la biopsia transbronquial. No obstante, las manifestaciones
clnicas y de laboratorio especficas de cada rgano aumentan el rendimiento de la
biopsia, y son las que deben guiar en que rgano ser realizada.
La biopsia de ganglios linfticos y de serosas tiene tambin un alto rendimiento. Los
hallazgos histolgicos, inespecficos, deben confirmarse en cualquier caso con la tincin y
el cultivo para alcanzar el diagnstico de certeza.
Como hemos comentado, la determinacin de la actividad de la enzima adenosina
deaminasa (ADA) en lquido pleural, lquido peritoneal y lquido cefalorraqudeo, puede
ayudar al diagnstico de la tuberculosis que afecta a pleura, peritoneo y meninges
respectivamente.
El ADA en lquido pleural con cifras mayores de 40 UI presenta una sensibilidad y
especificidad muy altas, mejoradas an ms cuando el cociente ADA1/ADA total es
menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que aumenta en el derrame tuberculoso. La
determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico presenta
una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por cien.
Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la meningitis tuberculosa, hecho
que no se observa en la meningitis viral y bacteriana aguda. Sin embargo, la
especificidad no es perfecta, ya que en patologas como la neurosarcoidosis y la
afectacin menngea del linfoma pueden estar tambin

5.3 DETECCION Y DIAGNOSTICOS DE CASOS DE LA ENFERMEDA: IMPORTANCIA


DE LA BUSQUEDA ACTIVA:

65

Aparte del diagnstico de los casos en las personas que acuden a la consulta con la
sintomatologa expuesta, es muy importante la bsqueda activa de casos de infeccin
entre los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad y que se podran beneficiar
de una terapia preventiva, al igual que los casos de enfermedad establecida para iniciar
su tratamiento, cortando as la cadena epidemiolgica de transmisin.
En general, los grupos en los que se debera realizar esta bsqueda activa son:
- Personas infectadas por el virus del VIH.
- Contactos estrechos de una persona con tuberculosis.
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Indigentes y otras personas con dficit socioeconmicos.
- Inmigrantes de zonas con alta prevalencia de enfermedad.
- Residentes en instituciones cerradas: prisiones, asilos, psiqitricos, cuarteles, etc.
- Personas con determinadas condiciones mdicas, ya expuestas en la patogenia, que
favorecen el desarrollo de la enfermedad.
Los trabajadores sanitarios deberan ser incluidos en un programa de bsqueda activa y
prevencin. Se les debera realiza una prueba del Mantoux al principio de la
actividad laboral, y en caso de ser negativa, repetirla anualmente.
Esta bsqueda debe hacerse por dos razones:
1. Supondra un riesgo importante para un nmero significativo de personas susceptibles
si desarrollasen la enfermedad.
2. En los ltimos aos se han descrito numerosas microepidemias en centros sanitarios,
tanto por cepas sensibles como resistentes, que afectaron tanto a personas
inmunocompetentes como a enfermos y personal sanitario con inmunodeficiencias.
Igualmente al personal de centros de enseanza se le debera realizar un PPD en el
inicio de su actividad laboral, descartar tuberculosis en los positivos, y en los negativos
repetirlo bianualmente si se expone a contagio. Esta bsqueda activa de casos de
infeccin y enfermedad debe realizarse con el PPD. Si ste es positivo, se debe descartar
la existencia de enfermedad mediante la clnica y la realizacin de una radiografa de
trax. En los pacientes infectados en los que se descarte enfermedad se debe plantear
profilaxis como veremos ms adelante.
Prueba de tuberculina
La prueba de tuberculina se realiza mediante la tcnica de Mantoux. Aunque en la
prctica el trmino Mantoux se utiliza indistintamente con el de prueba de la tuberculina o
PPD, en sentido estricto Mantoux es una tcnica de administracin.

66

Esta prueba se lleva a cabo con la inyeccin intradrmica de 0,1 ml del derivado
purificado

del antgeno

proteico

tuberculnico

(PPD)

que

contiene

dos unidades internacionales (UI) de PPD RT 23 con Tween-80 (o un bioequivalente


contrastado). Se debe realizar con una jeringa desechable tipo insulina, con aguja
de acero de calibre 27 con el bisel corto. Se har en la cara ventral del antebrazo, en la
unin del tercio superior y medio en una zona de piel sin lesiones y lejos de venas
superficiales. Con el bisel hacia arriba, inyectando de abajo arriba, se debe producir un
pequeo habn.
La lectura del resultado se realizar a las 72 horas de la inoculacin, aunque tambin
puede ser aceptable entre las 24 y las 96 horas. Se mide el dimetro de la induracin (no
del eritema) transversal al eje mayor del brazo. Para ello se puede utilizar una regla
transparente. Es muy importante registrar siempre el resultado en milmetros, no como
positivo o negativo. As, si no se encuentra induracin, el resultado ser "0 mm". La
realizacin y lectura por personal experto son muy importantes, pues sta es la causa
ms frecuente de falsos negativos.
Interpretacin de la prueba
La reactividad al PPD es similar entre pacientes infectados y con enfermedad, es decir,
no distingue entre infeccin y enfermedad. Los mm de induracin hay que considerarlos
como una medida de la probabilidad de tener infeccin tuberculosa, ms que como un
dato absoluto del todo o nada (positivo-negativo).
La eleccin de cuantos mm de induracin se consideran significativos de infeccin
tuberculosa se har en cada lugar en funcin de la prevalencia de tuberculosis, a quin y
para qu se realiza la prueba, y la posibilidad de reacciones cruzadas (micobacterias no
tuberculosas). La prueba de la tuberculina es un buen arma diagnstica, pero tiene sus
defectos. Existen tanto falsos positivos como falsos negativos.
Las causas de falsos negativos pueden estar en relacin con: alteracin en el PPD por
caducidad o mal almacenamiento; con problemas en la tcnica por inexperiencia de quien
la realiza, su administracin subcutnea etc.; o por problemas de anergia en el paciente.
Test de anergia
En determinadas circunstancias la respuesta de hipersensibilidad retardada puede estar
disminuida o incluso desaparecer. En trminos generales, del 10 al 25 por ciento de los
enfermos con tuberculosis tienen un Mantoux negativo. Algunas de estas circunstancias
son:
A.

Infeccin por el VIH. Aproximadamente un tercio de estos pacientes tienen un


PPD negativo a pesar de estar infectados, cifra que puede llegar la 60 por ciento en la
fase de SIDA.

67

B.

Tuberculosis miliar o pulmonar grave y masiva.

C.

Sarcoidosis

D.

Administracin de corticoides y otras drogas inmunosupresoras

E.

Vacunacin con virus vivos.

F.

Infecciones virales.

G.

Enfermedad de Hodgkin.

H.

Edades extremas de la vida: ancianos y recin nacidos.


El test de anergia se ha de realizar con al menos otros dos antgenos de hipersensibilidad
retardada, como son el toxoide tetnico o la cndida, mediante la tcnica de Mantoux.
Las personas que tienen una reaccin mayor de 3 mm a cualquiera de los antgenos no
son anrgicas. Existe la posibilidad de que la hipersensibilidad a la tuberculina se atene
con el tiempo, es decir, que personas a las que se les realiza el test muchos aos
despus de haber estado en contacto con el bacilo, tengan un falso negativo. En estas
circunstancias la tuberculina puede producir un "recuerdo" en el sistema inmune, y una
segunda prueba realizada ser positiva. Es lo que se conoce con el nombre de efecto
"booster".
As, la realizacin de un segundo Mantoux, entre 1 y 3 semanas despus del primero,
puede tener su indicacin. Un ejemplo de ello es la evaluacin de personal sanitario en el
inicio de su actividad laboral para evitar posteriormente la confusin con una conversin
reciente en futuras reevaluaciones.
Las causas de posibles falsos positivos son:
- Mala administracin o lectura.
- Reacciones cruzadas:
* Con micobacterias no tuberculosas. En general el nmero de falsos positivos por esta
causa en nuestro medio es escaso.
* Vacunacin previa con BCG (suelen presentar la tpica cicatriz en el hombro).
La interpretacin del Mantoux en los enfermos vacunados con BCG es un tema
especialmente difcil y debatido. No existe un mtodo fiable que distinga las reacciones
causadas por infeccin natural de las causadas por la vacuna. Como idea general se
debe tener en mente que, en una persona vacunada con un Mantoux positivo, la reaccin
es ms probable que se deba a una infeccin s:

68

1. La induracin es grande.
2. La persona fue vacunada hace mucho tiempo (parece, segn algunos estudios,
que no hay diferencia entre vacunados y no vacunados a los 5 aos tras la
vacunacin).
3. Hallazgos radiolgicos compatibles con enfermedad pasada.
4. La persona ha mantenido un contacto reciente con un enfermo.
5. Persona procedente de una zona de alta prevalencia. La Sociedad Americana
de Enfermedades del Trax (ATS) considera la siguiente clasificacin segn la
reaccin de la prueba: Una reaccin de 5 mm o ms de induracin se considera
positiva en:
- Contactos estrechos con un caso.
- Personas VIH positivos o que se sospecha que puedan serlo.
- Personas con hallazgos radiolgicos compatibles con tuberculosis previa y que no han
recibido tratamiento correcto.
Una reaccin de 10 mm se considera positiva en:
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Personas procedentes de pases con alta prevalencia.
- Residentes en instituciones cerradas.
- Personas con determinados problemas mdicos (vepatogenia).
- Nios menores de 4 aos.
- En instituciones sanitarias en las que se atiende a enfermos con tuberculosis, el dintel
en los trabajadores sanitarios debera ser ste. Una reaccin de 15 mm se considera
positivo en el resto de la poblacin.
El Consenso Nacional para el control de la Tuberculosis en Espaa, publicado
en Medicina Clnica en 1992, considera positiva para el diagnstico de infeccin una
induracin igual o superior a 5 mm, excepto entre los vacunados con BCG, en los que la
induracin se considera positiva por encima de los 14 mm. Especial importancia en esta
bsqueda activa de casos de infeccin y enfermedad tiene el estudio de contactos de
enfermos con tuberculosis, actividad clsicamente mal realizada en nuestro pas por
considerarla como algo secundario en la lucha contra la tuberculosis. A este respecto ha
sido publicado recientemente un Documento de Consenso por el Grupo de Estudio de
Contactos de la Unidad de Investigacin en Tuberculosis de Barcelona (UITB), en el que
se especifica a quin debe realizarse este estudio, quin debe llevarlo a cabo, y cmo
debe hacerse. En los pases con recursos sanitarios suficientes se podra plantear en
todos los contactos de los enfermos con tuberculosis (tanto pulmonar como
extrapulmonar), los contactos de los menores de 15 aos PPD positivos en busca del
caso fuente, y en los contactos de los convertidores recientes. Pero hay que tener en

69

cuenta que la prioridad, en pases con recursos ms limitados, es el estudio de los


contactos de pacientes bacilferos.
El estudio, segn este consenso, debera llevarse a cabo por:
- Hospitales, que deberan disponer de una unidad de tuberculosis.
- Instituciones penitenciarias.
- Centros de prevencin y control de la tuberculosis.
- Mutuas laborales.
- Centros de drogodependencia.
- Centros de atencin primaria. stos deberan colaborar segn las posibilidades de su
infraestructura, contar con un mdico de referencia que implantase, siguiese y evaluase
el programa. Hay que indagar no slo en los contactos en el hogar, sino tambin en los
centros de trabajo, escuela en caso de los nios, y en los centros de recreo. Establecer
que es un contacto ntimo es fcil a veces, en otras no lo es tanto. En general, se
considera que un contacto es ntimo si supone ms de 6 horas diarias, contacto frecuente
si es diario pero menos tiempo, y espordico si no es diario.
La urgencia con la que iniciar el estudio y hasta donde ampliarlo va a depender tanto de
las caractersticas del paciente (estado bacteriolgico, intensidad de la tos, caractersticas
radiolgicas, antecedentes de quimioterapia, tipo de relacin mantenida con los
contactos) como de las de los contactos (duracin del contacto, manifestaciones clnicas,
edad, infeccin por el VIH, antecedentes de vacunacin).

5.4. TRATAMIENTO
Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su evolucin, tiene una elevada morbimortalidad (mortalidad del 50 por ciento a los 5 aos). Con un tratamiento correcto es una
enfermedad curable en casi todos los casos. La relacin coste efectividad de este
tratamiento es de las mejores entre las enfermedades del adulto. Aparte de las evidentes
ventajas que el tratamiento correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto con la
deteccin precoz de los casos, la medida ms importante para un buen control
epidemiolgico de la enfermedad. Criterios de ingreso hospitalario La tuberculosis no
complicada no es necesariamente una enfermedad que requiera ingreso. En la prctica
habitual se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras asegurar que tolera
la medicacin y la negativizacin de las baciloscopias, se sigue el tratamiento de forma
ambulatoria. Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capaz de comprender
ste, y dispone en su domicilio de condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar
de forma ambulatoria desde el inicio. Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa

70

mdica como por causa social que impida o dificulte la adherencia al tratamiento y las
medidas preventivas. En los casos de enfermedad grave, afectacin del sistema nervioso
central, intolerancia digestiva que impida la absorcin de los frmacos, la posible
existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto de toxicidad, patologa asociada
grave como pudiera ser la cirrosis heptica, o sospecha de tuberculosis resistente, est
indicado el ingreso hospitalario. Situaciones que comprometen el cumplimiento del
tratamiento como la patologa psiquitrica o adiccin activa a drogas tambin justifican el
ingreso. Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento son difciles
en el medio habitual del enfermo: residencias, casas de acogida, indigencia, etc., o las
condiciones de la vivienda no son las adecuadas (no se dispone de habitacin individual,
bien ventilada, o se convive con nios pequeos etc.), pueden hacer que sea razonable
un perodo de ingreso hospitalario. Medidas de aislamiento En el hospital, todo paciente
que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser ingresado, si tiene
criterios de ingreso, en un habitacin individual con presin negativa respecto al resto de
las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo
para las tareas imprescindibles. Estas zonas de aislamiento deben estar dotadas
de sistemas de ventilacin adecuados, diseados para minimizar el riesgo de dispersin
hacia otras zonas del hospital. Los filtros HEPA (high efficiency particulate air) se pueden
utilizar para eliminar del aire las partculas infectivas. Es importante tanto la correcta
instalacin de estos sistemas como su mantenimiento para asegurar un correcto
funcionamiento. Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la radiacin
ultravioleta. Es necesario explicar al enfermo la necesidad y utilidad de esta medida as
como otras que ayuden a evitar la propagacin de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz
al estornudar y toser etc. El menor nmero de personas posible deberan visitar al
enfermo durante su estancia, y siempre protegidas con mascarilla. Las medidas de
aislamiento son especialmente importantes tras la realizacin de determinadas tcnicas
que producen la aerosolizacin de las partculas infectivas: esputos inducidos,
fibrobroncoscopias etc.
5.5. MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un tratamiento
mucho ms prolongado. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un perodo
suficientemente, una pequea cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente
recidiva para el enfermo y reaparicin del riesgo de transmisin. Esta transmisin tiene la
circunstancia agravante de poder ser a travs de cepas con resistencias secundarias
adquiridas. Por consiguiente, hay una serie de principios bsicos que, aunque obvios,

71

todo mdico debe conocer: - El tratamiento requiere ms de un frmaco al que el


organismo sea sensible. - Las dosis de los frmacos han de ser apropiadas. - Los
frmacos han de tomarse de forma regular. - El tratamiento ha de tomarse durante un
perodo de tiempo suficiente. Existen en el mercado combinaciones fijas de frmacos que
contiene isoniacida y rifampicina, as como isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Estas
combinaciones reducen la posibilidad de la toma indebida de un solo frmaco y la
aparicin de resistencias durante el tratamiento.

Principales frmacos antituberculosos

Isoniacida (H) La isoniacida es el frmaco que ms se acerca al tuberculosttico ideal. Es


bactericida, se tolera bien en una nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos efectos
secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde con facilidad a todos los rganos
y tejidos. Se suele administrar va oral, pero puede utilizarse la va intramuscular en los
casos muy graves. Las dosis diarias en adultos y nios son: 5 mg/Kg al da, mximo 300
mg. 10 mg/Kg tres veces por semana. 15 mg/Kg dos veces por semana. Los efectos
adversos ms frecuentes son gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas,
vmitos y molestias abdominales. Se puede ver un aumento moderado de las
transaminasas en un 10-20 por ciento de los casos. La hepatitis aguda ha sido
suficientemente comentada en el apartado de la profilaxis. El riesgo aumenta con la edad,
siendo extremadamente rara en personas menores de 20 aos. Es fcilmente previsible
con controles clnicos peridicos, y en los casos con factores de riesgo, con controles
analticos. La neuropata perifrica es poco frecuente. Se puede reducir el riesgo con el
uso de piridoxina a dosis de 10 mg al da. Es ms frecuente en determinadas situaciones
mdicas predisponentes como la diabetes mellitus o el alcoholismo. Tambin es ms
frecuentes en embarazadas y casos de malnutricin. Otros efectos secundarios poco
frecuentes pero posibles son: disartria, mareo, visin borrosa, hiperreflexia. En menos de
un 1% de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresin, psicosis,
exantema y artralgias. Puede presentar interacciones medicamentosas con la fenitona y
carbamazepina, elevando sus niveles al disminuir su metabolismo heptico. El hidrxido
de aluminio disminuye la absorcin de la isoniacida Rifampicina (R) Es tambin
bactericida para M. tuberculosis. Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra
como extracelulares. Es efectiva en dosis diaria nica, y bien tolerada. Es liposoluble, se
absorbe rpidamente y difunde a todos los tejidos y humores orgnicos. Su presencia es
obligada en todas las pautas cortas (6-9 meses) de tratamiento. Se administra a dosis de
10 mg/Kg diarios en nios y adultos, mximo de 600 mg diarios. Se debe administrar
preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su absorcin disminuye con el
alimento. La rifampicina induce enzimas microsomales del hgado, aumentando la
eliminacin

heptica

de

determinados

frmacos

con

ello

su

72

eficacia: anticonceptivos orales,

antirretrovirales,

antifngicos,

metadona,

corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitona, cimetidina y ciclosporina.


Se avisar a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que
utilice otro medio anticonceptivo, o se prescribir una pldora con una dosis mayor de
estrgenos, hasta al menos un mes tras la interrupcin. La mayora de los pacientes
toleran bien el frmaco a las dosis habituales, pero algunos casos la intolerancia
gastrointestinal (dolor epigstrico, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea ) obligan a la
retirada del frmaco. Es frecuente al inicio del tratamiento una elevacin moderada de la
bilirrubina y de las transaminasas, pero suele ser transitoria y no tiene importancia clnica.
La hepatitis asociada a rifampicina es rara pero posible. Es dosis dependiente, por lo que
se aconseja no pasas de la dosis de 10 mg/Kg. La erupcin cutnea aparece en un 1-5%
de los casos, y es claramente ms frecuente en los enfermos VIH positivos. Este efecto
secundario, al igual que otros posibles como el sndrome seudogripal, trombocitopenia y
fiebre, es ms frecuente en la administracin intermitente del frmaco. Prurito,
urticaria, anemia hemoltica, alteracin del comportamiento, eosinofilia, ataxia, son otros
de los posibles efectos secundarios. Un hecho alarmante para el paciente, y del que
siempre ha de ser avisado, es que la rifampicina tie las secreciones corporales de
un color anaranjado: orina, sudor, lgrimas (las lentes de contacto pueden quedar
coloreadas de forma irreversible). Este hecho no tiene mayor importancia para
la salud del paciente. Pirazinamida (Z) Es bactericida en el ph cido intracelular y en las
zonas de inflamacin aguda. Es muy eficaz durante los dos primeros meses de
tratamiento, mientras persiste esta inflamacin aguda. Su uso permiti acortar la duracin
de los regmenes teraputicos, y hace menos probables las recadas. Tambin es efectiva
en dosis nica diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con dosis tan altas es
frecuente. Las dosis en adultos y nios son: 25 mg/Kg al da 35 mg/Kg tres veces por
semana. 50 mg/Kg dos veces por semana. La toxicidad ms frecuente es la heptica,
similar a la observada con la INH y con la RIF. La asociacin de pirazinamida a las
anteriores no incrementa el riesgo de hapatotoxicidad. La hiperuricemia es frecuente (por
inhibicin de la secrecin tubular renal), pero las manifestaciones clnicas de sta son
poco comunes. Es posible la aparicin de artralgias, principalmente en los
hombros. Etambutol (E) A las dosis habituales es principalmente bacteriosttico. Se
utiliza en dosis diaria nica, y suele ser bien tolerado. Se utiliza en el adulto a dosis de:
15 mg/Kg diarias. 30 mg/Kg tres veces por semana. 45 mg/Kg dos veces por semana. En
el nio el mximo ser de 15 mg/Kg diarios. El principal efecto secundario es la neuritis
ptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al enfermo que consulte si
observan trastornos de la visin o de la percepcin del color. Por este motivo, pacientes

73

que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta
situacin, no deberan recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser
reversibles, pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento. Estreptomicina
(S) Es bactericida en medio alcalino. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe
administrar va intramuscular profunda. La dosis en nios y adultos es de 15 mg/Kg
diarios o dos o tres veces por semana. Siempre que se pueda se evitar su empleo en el
nio. Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta. La ototoxicidad
(auditiva y vestibular) es el efecto secundario ms preocupante, ms frecuente en el
anciano y en el feto de la mujer embarazada en tratamiento con estreptomicina. Las
inyecciones son dolorosas, y pueden provocar abscesos estriles en el lugar de la
inyeccin. Otros posibles efectos adversos son la anemia hemoltica y aplsica,
agranulocitosis, y la trombopenia.

Eleccin del tratamiento inicial La pauta actualmente

recomendada consiste en el tratamiento durante 6 meses de isoniacida y rifampicina,


suplementada durante los 2 primeros meses con pirazinamida. La administracin de
pirazinamida durante ms de 2 meses no mejora los resultados del tratamiento. En zonas
en las que la resistencia primaria a la H es mayor del 4 por ciento es conveniente aadir
Etambutol (o estreptomicina en los nios menores de 8 aos, en los que no se puede
monitorizar los efectos secundarios de esta droga) hasta que el resultado del
antibiograma est disponible. Sera deseable que cada mdico pudiera conocer las cifras
de resistencia de su medio. Tambin es importante tener esto en cuenta cuando estamos
ante un enfermo que proviene de zonas geogrficas con cifras altas de resistencia a la H
(inmigrantes). Por ejemplo, cifras publicadas en relacin a la resistencia primaria a H en
la Comunidad de Madrid estn alrededor de un 2,7 por ciento en los pacientes VIH
negativos. En cambio son ms altas en los pacientes VIH positivos: 5,7 por ciento. As, en
esta Comunidad Autnoma, estara justificado iniciar un tratamiento con cuatro drogas en
los pacientes VIH positivos y en los inmigrantes, pero puede ser matizado por las cifras
de cada rea Hospitalaria en concreto. Esta pauta es efectiva aun cuando la cepa sea
resistente a H. Cuando por intolerancia o resistencia no pueda utilizarse isoniacida o
rifampicina, se recomienda sustituir el frmaco por etambutol y prolongar el tratamiento
hasta 12 meses (los 2 primeros con pirazinamida). En caso de intolerancia a la
pirazinamida, puede sustituirse este frmaco por etambutol, prolongando entonces la
isoniacida y rifampicina hasta un total de 9 meses. El etambutol no debera suspenderse
hasta que se tenga certeza de la sensibilidad de la cepa a isoniacida y rifampicina
5.6. SITUACIONES ESPECIALES

74

Tratamiento de la tuberculosis en el VIH En lneas generales, los datos actualmente


disponibles indican que las pautas de tratamiento recomendadas en individuos VIHnegativos son igualmente eficaces en pacientes infectados por VIH. No se ha observado
un mayor ndice de fracasos teraputicos o de recidivas tras el tratamiento. La tasa de
curaciones y el tiempo hasta la esterilizacin del esputo son similares cuando se
administran tres frmacos como cuando se administran cuatro. Se recomienda por ello la
combinacin de isoniacida (300 mg/da), rifampicina (600 mg/da) y pirazinamida (25
mg/kg/da). Existen, sin embargo, circunstancias en las que claramente debe
considerarse aadir un cuarto frmaco, generalmente etambutol (15 mg/kg/da). Estas
circunstancias incluyen: 1) reas donde la prevalencia de resistencia primaria a isoniazida
es alta (superior al 4% de los aislados); 2) tratamiento de pacientes procedentes de reas
con altas tasas de tuberculosis resistente; y 3) pacientes que han abandonado en
ocasiones previas el tratamiento y tienen el riesgo, por tanto, de haber seleccionado
cepas resistentes. No existen datos disponibles que permitan afirmar que determinadas
formas de tuberculosis (diseminada, osteoarticular, menngea) precisen la adicin
rutinaria de un cuarto frmaco, aunque algunos autores lo recomiendan. La informacin
disponible argumenta en contra, al haberse notificado escasos fracasos con la pauta de
tres frmacos. Los frmacos antituberculosos se administran habitualmente en rgimen
diario a las dosis mencionadas. El mal cumplimiento del tratamiento por parte de los
pacientes ha obligado a considerar la administracin de los frmacos ante la supervisin
directa de personal sanitario (tratamientos directamente supervisados o DOT). Para
facilitar los DOTs se ha reactivado el inters por las pautas de administracin intermitente
ya comentadas. El aumento de los casos de tuberculosis ha puesto en marcha la
investigacin en nuevos frmacos con actividad antituberculosa. No existen datos, sin
embargo, procedentes de ensayos clnicos que permitan compararlos con los actuales.
En un estudio comparativo entre ciprofloxacino y piracinamida (siempre combinados con
isoniacida y rifampicina) en el tratamiento de la tuberculosis en pacientes VIH-negativos y
VIH-positivos, pirazinamida se mostr superior a la quinolona, especialmente en los
pacientes VIH-positivos. La duracin del tratamiento antituberculoso ha sido, y es todava,
motivo de controversia. Hasta hace pocos aos se careca de estudios comparativos,
pero recientemente se han publicado estudios prospectivos y retrospectivos que han
evaluado la duracin ptima del tratamiento antituberculoso en los pacientes VIHpositivos. En un estudio prospectivo realizado en Zaire, se compar la administracin del
tratamiento durante 6 12 meses, en pacientes infectados y no infectados por el VIH.
Aunque los autores concluyen que la administracin de los medicamentos durante 6
meses puede ser una buena alternativa, ya que reduca significativamente la tasa de

75

recidivas, esta consideracin debe ser tenida en cuenta slo para pases de recursos
muy limitados, puesto que la pauta de 12 meses era claramente superior. Estudios
posteriores han confirmado que la administracin durante 6 meses se asocia con una
tasa excesivamente alta de recidivas y que 9 meses tiene una eficacia similar a la del
tratamiento antituberculoso en pacientes inmunocompetentes. Por todo ello, hoy se
recomienda el tratamiento durante 9 meses con isoniazida y rifampicina, con la
incorporacin de pirazinamida durante los dos primeros meses. En caso de no poder
administrarse isoniazida o rifampicina, probablemente se deba continuar el tratamiento
durante 18 meses. Por otro lado, existe unanimidad en las opiniones respecto a que no
existe necesidad de prolongar el tratamiento antituberculoso ms de 9 meses o de
mantener alguna forma de profilaxis secundaria. Algunos estudios han documentado una
elevada frecuencia de efectos indeseables del tratamiento antituberculoso en los
pacientes con infeccin por VIH, que oscila entre el 6 y el 18 por ciento. La mayora de
los efectos indeseables se producen durante los dos primeros meses (elevacin de
transaminasas o fosfatasa alcalina, reacciones cutneas) y, en la mayora de estudios
realizados, no obligan a la interrupcin o modificacin del tratamiento. En un estudio
prospectivo llevado a cabo en Estados Unidos no se ha observado, sin embargo, que la
incidencia de efectos secundarios sea mayor en los pacientes VIH-positivos que en
pacientes

VIH-negativos. Tratamiento

de

la

tuberculosis

inhibidores

de

la

proteasa Durante los ltimos aos se ha asistido a importantes progresos en el


tratamiento de la infeccin por el VIH. Uno de tales progresos lo constituye la
incorporacin al armamento farmacolgico de los frmacos inhibidores de la proteasa.
Cuando estos frmacos se administran en combinacin con los inhibidores de la
transcriptasa inversa logran notables efectos sobre la replicacin viral y la recuperacin
inmunolgica, con la consiguiente disminucin en la aparicin de infecciones oportunistas
y el aumento de la supervivencia. Actualmente, se incluye a los inhibidores de la proteasa
como frmacos de eleccin en las pautas iniciales de tratamiento y en las de rescate de
los pacientes con infeccin por VIH. Interaccin inhibidores de la proteasa y
rifamicinas Los inhibidores de la proteasa complican el tratamiento de la tuberculosis
debido a que interaccionan significativamente con las rifamicinas. La interaccin deriva
del hecho de que tanto las rifamicinas como los inhibidores de la proteasa se metabolizan
por el sistema enzimtico P450. Los efectos sobre este enzima son contrarios para los
dos grupos de frmacos: a) Las rifamicinas inducen el sistema P450 y aceleran el
metabolismo de los inhibidores de la proteasa, disminuyendo los niveles plasmticos de
los mismos. Existe, por tanto, el riesgo de que no se alcancen niveles teraputicos de los
inhibidores de la proteasa con la consiguiente falta de eficacia y el riesgo de induccin de

76

resistencias. La interaccin es significativa: el rea bajo la curva de indinavir, saquinavir y


nelfinavir se reduce en un 80 por ciento-90 por ciento y la de ritonavir en un 35 por ciento
cuando se administran conjuntamente con rifampicina. Por este motivo, se recomienda no
administrar conjuntamente rifampicina con los inhibidores de la proteasa. La situacin es
levemente diferente con rifabutina (Rb). Este frmaco, cuya eficacia en el tratamiento de
la tuberculosis parece comparable a la de rifampicina en los estudios que se han
realizado, es un inductor del citocromo P450 menos potente que rifampicina y las
modificaciones que produce en los niveles plasmticos de algunos de los inhibidores de
la proteasa probablemente carezca de repercusiones clnicas. En este sentido, rifabutina
se podra combinar con indinavir y nelfinavir, al reducir en aproximadamente un 30 por
ciento sus niveles plasmticos, pero no puede combinarse con saquinavir ya que reduce
en un 40 por ciento los ya precarios niveles del frmaco. b) Los inhibidores de la proteasa
inhiben el citocromo P450 y, como consecuencia, aumentan los niveles de las rifamicinas
con el riesgo de un aumento de la toxicidad. El ritonavir llega a elevar los niveles de
rifabutina hasta en un 400 por cien, por lo que no se pueden administrar conjuntamente
por el riesgo de toxicidad por rifabutina (sobre todo uveitis). Indinavir y nelfinavir
aumentan aproximadamente los niveles de rifabutina en un 200 por cien, por lo que
podran

administrarse

conjuntamente

reduciendo

la

mitad

la

dosis

de

rifabutina Recomendaciones teraputicas La rifampicina es un componente esencial del


tratamiento antituberculoso. Las pautas que incluyen rifampicina son significativamente
mejores que las que no la contienen, ya que producen una esterilizacin ms rpida del
esputo y permite limitar el tratamiento a 6-9 meses. Como se ha sealado previamente,
una pauta que no incluya rifampicina debiera ser administrada durante 18-24 meses. Es,
por tanto, importante intentar mantener la rifampicina en el rgimen. Con esta finalidad se
han elaborado y publicado recomendaciones, tanto por parte de los CDC como por el
Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York. Basndose en las interacciones
farmacolgicas que hemos comentado, las recomendaciones de estos organismos
pueden resumirse en los siguientes puntos:
1. Pacientes que no han iniciado tratamiento con inhibidores de la proteasa:
a) Si el paciente tiene buena situacin inmunolgica ( 200 linfocitos CD4+/mm3) podra
administrarse el tratamiento estndar de la tuberculosis (2 meses de HRZE/7 meses de
HR) e iniciar el tratamiento con inhibidor de la proteasa al acabar el primero. b) Si el
paciente tiene menos de 200 linfocitos CD4+/mm3 o se considera indicado el inhibidor de
la proteasa por otras razones, se podra considerar: - Opcin 1: Pauta de 9 meses: 2
meses de H-R-Z-E / 7 meses de H-Rb (con la rifabutina a mitad de dosis) e iniciar
indinavir (o nelfinavir) tras el segundo mes. - Opcin 2: Pauta de 12 meses: 2 meses de

77

H-R-Z-E / 10 meses de H-Z-E, iniciando cualquier inhibidor de la proteasa tras el segundo


mes. - Opcin 3: Pauta de 9 meses: 2 meses de H-Rb-Z-E / 7 meses de HRb (con la
rifabutina a mitad de dosis) e iniciar indinavir (o nelfinavir) desde el comienzo del
tratamiento antituberculoso. - Opcin 4: Pauta de 18 meses: 2 meses de H-Z-E / 16
meses de H-E, utilizando estreptomicina durante los primeros 2-6 meses y cualquier
inhibidor de la proteasa desde el principio. 2. Si los pacientes ya estn recibiendo
inhibidores de la proteasa: - Opcin 1: Pauta de 9 meses: 2 meses de H-Rb-Z-E / 7
meses de H-Rb (con la rifabutina a mitad de dosis) y cambiar a indinavir (o nelfinavir). Opcin 2: Pauta de 18 meses: 2 meses de H-Z-E / 16 meses de H-E, utilizando
estreptomicina durante los primeros 2-6 meses y cualquier inhibidor de la proteasa desde
el principio. - Opcin 3: Pauta de 6 meses (CDC): interrumpir el inhibidor de la proteasa y
administrar 2 meses de H-R-Z-E / 4 meses de H-R. Reincorporar cualquier inhibidor de la
proteasa al completar el tratamiento antituberculoso. - Opcin 4: Pauta de 18 meses
(CDC): interrumpir el inhibidor de la proteasa y administrar 2 meses de H-R-Z-E / 16
meses de H-E. Reincorporar cualquier inhibidor de la proteasa al completar el tratamiento
antituberculoso. Otras opciones teraputicas Adems de las anteriores combinaciones,
basadas en la necesidad de utilizar un inhibidor de la proteasa, se podra tratar
concomitante la infeccin por el VIH y la tuberculosis con al menos dos pautas
adicionales: 1. Tratamiento estndar de la tuberculosis con rifampicina, utilizando ritonavir
desde el principio. Como se ha comentado, la rifampicina reduce los niveles plasmticos
del ritonavir en slo un 35 por ciento, muy inferior al 80-90 por ciento que se reducen los
niveles de los otros tres inhibidores de la proteasa. De hecho, esta reduccin es similar al
30 por ciento que rifabutina disminuye los niveles de indinavir o nelfinavir, permitiendo su
administracin conjunta. Las concentraciones plasmticas de ritonavir que quedan an
tras la reduccin por la administracin conjunta de rifampicina superan la IC50 del
frmaco frente al VIH y potencialmente permitira un tratamiento eficaz. 2. Tratamiento
estndar de la tuberculosis utilizando nevirapina asociada a dos anlogos de nuclesidos.
La combinacin de dos anlogos de nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa
con nevirapina (un no anlogo de nuclesidos inhibidor de la transcriptasa inversa) se ha
revelado como un rgimen teraputico potente en el tratamiento inicial de pacientes
infectados por el VIH. Aunque la rifampicina disminuye los niveles de nevirapina hasta en
un 60 por ciento, las elevadas concentraciones plasmticas del frmaco permiten
mantener suficientes niveles para ejercer una accin teraputica eficaz. Tuberculosis
multirresistente El trmino tuberculosis resistente se refiere a los casos de tuberculosis
producidos por cepas que son resistentes a alguno de los frmacos de primera lnea que
hemos comentado: H, R, Z, E, o S. La tuberculosis multirresistente ser aquella en el que

78

el bacilo aislado es resistente a dos o ms de estas drogas, generalmente H y R.


Resistencia primaria es aquella que presenta alguien que nunca ha recibido tratamiento
tuberculosttico previo, y resistencia secundaria se refiere al desarrollo de resistencias
durante el tratamiento de una cepa que era originariamente sensible. El tratamiento de la
tuberculosis resistente puede ser difcil, necesitando a veces frmacos de segunda lnea
e incluso ciruga. Por ello quiz se salga del cometido de este trabajo, y debera llevarse
a cabo por personas especializadas y familiarizadas con este tema, y todos los casos
detectados, derivados a ellos.
5.7. DERIVACION A ATENCIN ESPECIALIZADA
Todos aquellos enfermos que no han recibido tratamiento previo, que no presentan
criterios de ingreso y que no necesitan ser derivados a la atencin de un determinado
especialista, pueden ser tratados en atencin primaria. La derivacin a mdicos
familiarizados con esta patologa debera considerarse en aquellos casos de resistencia a
los frmacos de primera eleccin, en los que se tiene que utilizar otros frmacos
denominados de segunda lnea, en los casos con patologa asociada que complica el
manejo, con frmacos con posibles interacciones, en los casos de intolerancia, etc.
5.8. PRONOSTICOS PERPECTIVAS FUTURAS
En definitiva, realizando un buen diagnstico y un tratamiento correcto, debemos aspirar
en nuestro medio a alcanzar una curacin de la tuberculosis en ms del 90% de los
casos, cosa que no se consigue en la actualidad por deficiencias en el seguimiento.
El futuro de esta enfermedad pasa por la consecucin de nuevos frmacos y regmenes
ms cortos. Pero tambin por la utilizacin racional de los que disponemos hoy en da
para evitar la emergencia y diseminacin de resistencias.
Indudablemente, y desde el punto de vista epidemiolgico, un enorme esfuerzo es
necesario a nivel local y mundial para el control de una enfermedad que dista mucho de
estarlo

79

CAPITULO VI
PREVENCIN DE LA
ENFERMEDAD
En este Captulo VI siendo el ltimo revisaremos como se da la prevencin de la
enfermedad, las medidas de control administrativas, las medidas de control ambientales y
por ltimos la proteccin respiratoria personal.

80

6.

PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD

Si una persona padece de la tuberculosis siempre hay que tener una distancia respectiva
ya que los grmenes son capaces de contagiar una persona sana Debemos tener dichas
medidas de prevencin adecuada que vamos a ver .Principalmente por medio de
la vacunacin con vacuna BCG aplicada a los nios en el primer mes de vida, en el
ingreso a la escuela y a los 16 aos de edad ahora tambin se quit la BCG de primero
bsico dejando as slo en el primer mes de vida en prioridad a los recin nacidos.
1. La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

desechables. Evitando as, el efecto aerosol.


Lavado de manos despus de toser
Ventilacin adecuada del lugar de residencia.
Limpiar el domicilio con paos hmedo
Utilizar mascarilla en zonas comunes.
Utilizar mascarilla en zonas comunes.
Utilizar mascarilla en zonas comunes.
Garantizar adherencia al tratamiento.

9. La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos


desechables. Se evita, as, el efecto aerosol.
10. Lavado de manos despus de toser.
11. Ventilacin adecuada del lugar de residencia.
12. Limpiar el domicilio con paos hmedos.
13. Utilizar mascarilla en zonas comunes.
14. Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
15. Garantizar adherencia al tratamiento.
16. No fumar. El cigarrillo no causa tuberculosis, pero s favorece el desarrollo de la
enfermedad
6.2. MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVAS
El primer nivel de control y el ms importante, es el uso de medidas de control
administrativas para impedir la generacin de ncleos de gotitas y por lo tanto reducir la
exposicin del personal de salud y los pacientes a M. tuberculosis. En condiciones
ideales, si puede eliminarse el riesgo de exposicin, no se necesitan medidas de control
adicionales. Lamentablemente, en trminos generales no puede eliminarse el riesgo, pero
puede reducirse significativamente con medidas administrativas adecuadas. las medidas
administrativas importantes son el diagnstico temprano de pacientes tuberculosos
potencialmente infecciosos, la separacin inmediata o aislamiento de pacientes con
tuberculosis infecciosa y el inicio inmediato del tratamiento antituberculoso apropiado.
Otras medidas importantes son la evaluacin del riesgo de transmisin en el

81

establecimiento, la elaboracin de un plan de control de infecciones que detalle por


escrito las medidas que deben tomarse en un establecimiento dado y la capacitacin
adecuada del personal de salud para poner en prctica el plan. Es esencial que se asigne
responsabilidad a un individuo y se conceda autoridad para vigilar la ejecucin del plan
de control de infecciones. se presentan medidas administrativas para los niveles de
distrito y referencia ms detalladamente.
6.3. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES
Habida cuenta de que generalmente no puede eliminarse la exposicin a ncleos de
gotitas infecciosos, diversos mtodos de control ambientales pueden usarse en Zonas de
alto riesgo para reducir la concentracin de ncleos de gotitas en el aire. tales medidas
incluyen maximizar la ventilacin natural y controlar la direccin del flujo de aire. Aunque
muchas medidas de control ambientales requieren recursos que no estn disponibles en
la mayora de las situaciones (por ejemplo, la mayora de los establecimientos de salud a
nivel de distrito), algunas (por ejemplo, abrir ventanas para aumentar la ventilacin
natural y usar ventiladores para controlar la direccin del flujo de aire) pueden ejecutarse
en entornos de recursos limitados
6.4. PROTECCION RESPIRATORIA PERSONAL
Tanto a nivel distrital como de referencia deben realizarse esfuerzos para restringir las
exposiciones del personal de salud y los pacientes a ncleos de gotitas infecciosos de
Tuberculosis mediante el uso de medidas de control administrativas y ambientales. En
ambientes especializados de hospitales de referencia, el personal de salud pueden estar
expuesto a ncleos de gotitas infecciosos durante procedimientos de provocacin de la
recoleccin del esputo, al tiempo que prestan atencin a los pacientes en habitaciones de
aislamiento para tuberculosis o en habitaciones ambulatorias con ventilacin deficiente, y
mientras realizan autopsias, broncoscopios u otros procedimientos que inducen tos o
generan aerosoles. En estas circunstancias, la medida de control recomendada es la
proteccin del personal de salud de la inhalacin de gotitas infecciosas mediante el uso
de los dispositivos respiratorios protectores personales diseados para calzar sobre boca
y nariz y no permitir el ingreso de partculas de tuberculosis infecciosa. El tipo de cubre
bocas quirrgicos comnmente empleado por el personal de salud no filtra ncleos de
gotitas infecciosos, aunque puede ser de cierta utilidad si se coloca en pacientes para
prevenir la generacin de dichos ncleos

CONCLUSIONES

82

1. La

Tuberculosis

es

una enfermedad

crnica

causada

por

Mycobacterium

tuberculosis que histolgicamente se caracteriza por la formacin de granulomas.


2. Si el sistema inmunitario no logra controlar la infeccin por los bacilos de la
tuberculosis, stos se multiplican, produciendo la forma activa de la enfermedad y
daando al organismo.
3. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad
evitable en los pases en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos
y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad.
4. Es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms
frecuentemente expuestos a la enfermedad de la Tuberculosis.
5. La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va
respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge.
6. Los bacilos tuberculosos forman los ncleos

en

pequeas

gotitas,

lo

suficientemente pequeas para evaporarse, y permanecer suspendidas en


el aire varias horas.
7. Para realizar una buena vigilancia epidemiolgica de la TB en la comunidad
hospitalaria, es necesario contar con las herramientas confiables que permitieran
identificar la ruta de contagio de esta enfermedad, en un momento y en una
poblacin dada.
8. La probabilidad de que la infeccin de TB progrese a una enfermedad activa
depende tanto de la dosis infecciosa como del estado inmunolgico de los
pacientes.
9. El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la
sospecha clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa.
10. Se han descrito numerosas microepidemias en centros de salud, tanto por cepas
sensibles como resistentes, que afectaron tanto a personas inmunocompetentes
como a enfermos y personal sanitario con inmunodeficiencia.
11. Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un
tratamiento mucho ms prolongado.
12. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un perodo suficientemente,
una pequea cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recada
para el enfermo y reaparicin del riesgo de transmisin.
13. Como profesionales de la salud debemos manejar esta enfermedad infecciosa con
todo el cuidado requerido a fin de evitar contagios.
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83

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84

85

ANEXOS

86

ANEXO N 01: DETERMINANTES DE LA SALUD

87

ANEXO N 02: MANIFESTACIONES DE LA TUBERCULOSIS

88

ANEXO N 03: PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS

89

ANEXO N 04: RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA


TUBERCULOSIS

90