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TESIS
PROTEINA C REACTIVA COMO PREDICTOR DE CORIOAMNIONITIS
HISTOLOGICA EN ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PRETERMINO EN EL HOSPITAL ALMENARA 2013
PRESENTADO POR:
ALEX MICHAEL TITO PAREDES
DIRECTOR:
DR LUIS ELOY ENRIQUEZ LENCINAS
Jefe del Departamento de Gineco-Obstetricia, HRMNB - Puno
ASESOR:
DR RAUL ALEGRIA GUERRERO
Jefe del Servicio de ARO, HNGAI Lima
PUNO PERU
2014
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
INDICE
RESUMEN
INTRODUCCION
Pagina
7
8
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA
1.3. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIN
1.4. JUSTIFICACION
1.5. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
9
9
10
10
13
14
CAPITULO II
MARCO TERICO
2.1. Ruptura Prematura de Membranas Pretrmino
2.2. Corioamnionitis
2.3. Protena C Reactiva
2.4. Definicin de trminos
15
15
27
38
40
CAPITULO III
HIPOTESIS Y VARIABLES
3.1. Hiptesis
3.2. Variables
41
41
42
CAPITULO IV
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
4.1. Mtodo de investigacin
4.2. Poblacin y muestra de estudio
4.3. Tcnica e instrumentos de recoleccin de datos
4.4. Procesamiento y anlisis de datos
43
43
40
45
45
CAPITULO V
CARACTERIZACION DE LA INVESTIGACION
5.1. Utilidad de los resultados
46
46
CAPITULO VI
AMBITO DE ESTUDIO
CAPITULO VII
RECURSOS
47
47
5
CAPITULO VIII
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
48
CAPITULO IX
RESULTADOS Y DISCUSIN
49
CAPITULO X
CONCLUSIONES
60
BIBLIOGRAFIA
62
ANEXOS
67
RESUMEN
Introduccin: La corioamnionitis afecta muchas gestaciones complicadas
por ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP). Encontrar un
factor serolgico que podra predecir con precisin la corioamnionitis podra
llevar potencialmente a un manejo ms eficiente del RPMP y mejora de los
resultados neonatales. Objetivos: Determinar la utilidad de la protena C
Reactiva como predictor de corioamnionitis histolgica en gestantes con
ruptura prematura de membranas pretrmino en el hospital nacional
Guillermo Almenara Irigoyen Lima durante el periodo comprendido entre
el 01 de enero y 30 de noviembre del 2013. Materiales y mtodos:
Estudio descriptivo y analtico de corte transversal. Tomando como
poblacin todas las gestantes con RPMP atendidas durante el periodo de
estudio conformada por 81 casos seleccionados (n=81) con RPMP a partir
de 326 pacientes. Resultados: El total de la poblacin fue de 81 gestantes
con RPMP incluidos en el anlisis final que fueron divididos en pacientes
con corioamnionitis histolgica (n=32) y sin corioamnionitis histolgica
(n=49) con una incidencia de 39.5%. No se observ entre los grupos
diferencia en edad y periodo de latencia. El grupo con corioamnionitis
histolgica tuvieron parto a una edad gestacional ms temprana 27.9 vs
33,6 semanas (p<0.001). El valor de la PCR srica vario entre 3,0 a 47 mg/l
(15,4
+/-
8.8
mg/l).
En
nuestro
anlisis
se
observ
diferencia
pretrmino
que
INTRODUCCION
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO
DEL
PROBLEMA,
ANTECEDENTES,
vida, hemorragia
de
sus
para
Concluyeron que
el
la
recuento
de
neutrfilos;
encontraron que de 42
slo 7 pacientes
(16.7%) desarrollaron
signos clnicos de
Trochez-Martnez
sistemtica
de 8 estudios
de
del
de determinar
corioamnionitis,
41%
(191/
encontr
466).
si la PCR es til en el
una
Report
prevalencia
una
de
sensibilidad,
la
solicitud
semanal
de
un
hemograma
PCR.
el
diagnstico
de
corioamnionitis
de
estos
parmetros.
12
1.4. JUSTIFICACIN
La importancia de este trabajo de investigacin como biomarcador
temprano, la protena C reactiva en gestantes con RPM pretermino (RPMP)
radica en el uso clnico que significara para la prediccin de la
corioamnionitis o si es que es una prueba no justificada como lo mencionan
algunos trabamos recientes21,
22
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Describir las caractersticas de la poblacin en estudio tales como
edad, paridad.
14
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO
La rotura prematura
como
la
rotura
de membranas
de membranas
que
espontneamente
PATOGENESIS
La patognesis de la ruptura prematura de membranas (RPM) no se
15
FACTORES DE RIESGO
Factores fisiolgicos, genticos y ambientales maternos probablemente
predisponen al desarrollo de la ruptura prematura de membranas (RPM)
en muchos casos. Estos factores de riesgo son similares a los de parto
prematuro, pero la mayora de los pacientes no tienen factores de
riesgo identificables.
Una historia de RPMP en un embarazo anterior, infeccin del tracto
genital, hemorragia preparto, y tabaquismo tienen una particular fuerte
asociacin con la RPMP30.
RPM Anterior - Los estudios han reportado consistentemente que
una historia de la rotura prematura de membranas es un factor de
riesgo de recurrencia.
Infeccin del tracto genital - infeccin del tracto genital es el nico
factor de riesgo identificable ms comn de rotura prematura de
membranas.
Tres
lneas
de
evidencia
epidemiolgica
apoyan
la
vaginosis
bacteriana)
que
en
mujeres
no
infectadas32.
La asociacin entre la colonizacin bacteriana del tracto genital inferior
y rotura prematura de membranas no es sorprendente. Muchos de los
microorganismos que colonizan el tracto genital inferior tienen la
capacidad de producir fosfolipasas, que pueden estimular la produccin
16
PRESENTACION CLINICA
La presentacin clnica clsica de rotura prematura de membranas es
un repentino "chorro" de lquido transparente de color amarillo plido de
la vagina. Sin embargo, muchas mujeres describen pequeas
cantidades intermitentes o fugas de lquido constante o slo una
sensacin de humedad en la vagina o en el perineo 24.
EXAMEN FISICO
Observacin directa de lquido amnitico que sale del canal cervical o la
17
CURSO CLINICO
La mayora de los embarazos con RPMP tienen el parto dentro de una
semana de la rotura de membranas. En un ensayo aleatorizado de
RPMP de 24 a 32 semanas, el tiempo medio de parto de 239 pacientes
estreptococos del grupo B (GBS) negativos con antibiticos profilcticos
fue de 6,1 das, el 27 por ciento dentro de 48 horas, el 56 por ciento
entregado en 7 das, 76 por ciento entregado dentro de 14 das, y el 86
por ciento entregado dentro de 21 das. Cese de la prdida de lquido es
rara, excepto en mujeres con rotura prematura de membranas
relacionados con la amniocentesis26.
DIAGNSTICO
El diagnstico de rotura prematura de membranas (RPM) es clnico y se
basa generalmente en la visualizacin del lquido amnitico en la vagina
que se presenta con una historia de prdida de lquido. Las pruebas de
laboratorio se utilizan para confirmar el diagnstico clnico cuando es no
certero26.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de la humedad vaginal / perineal, incluir incontinencia
urinaria, descarga vaginal, y la transpiracin. Estas causas deben ser
consideradas en las mujeres con los hallazgos clnicos y de laboratorio
negativas para la rotura prematura de membranas. Si se realiza la
ecografa, una leve reduccin del volumen de lquido amnitico es un
hallazgo inespecfico relacionado con mltiples etiologas, incluyendo
rotura prematura de membranas. Por otro lado, el hallazgo de
anhidramnios o grave oligohidramnios, combinado con una historia
caracterstica, es altamente sugerente de la rotura de membranas,
aunque la agenesia renal, uropata obstructiva, o grave insuficiencia
tero-placentaria tambin puede causar marcadas reducciones en el
volumen de lquido amnitico.
MANEJO
Enfoque Inicial
El enfoque inicial del RPMP 26-37 semanas, se basa en la
consideracin de varios factores, los cuales son evaluados mediante la
presentacin:
La edad gestacional
Presencia o ausencia de la infeccin materna / fetal
La presencia o ausencia trabajo de parto
Presentacin fetal
Bienestar fetal
Madurez pulmonar fetal
Estado de cuello uterino (por inspeccin visual)
Disponibilidad de cuidados intensivos neonatales
Conducta expectante
La administracin de corticosteroides prenatales - Un curso de
corticosteroides debe administrarse a embarazos de menos de 32
semanas de gestacin. Los datos que apoyan esta recomendacin
fueron proporcionados por dos revisiones sistemticas de ensayos
randomizados que mostraba la muerte neonatal, sndrome de dificultad
respiratoria (SDR), hemorragia intraventricular (Hiv), enterocolitis
necrotizante (NEC), y la duracin de la asistencia respiratoria neonatal
fueron
significativamente
reducidas
por
el
tratamiento
con
Antibioticoterapia
Los antibiticos estn indicados para prolongar la latencia y reducir el
riesgo de aparicin temprana neonatal por estreptococo grupo B (GBS),
la infeccin, as como para el tratamiento de la infeccin intraamnitica
abierta, si est presente.
de
corioamnionitis
subclnica
evidente.
Otras
Progesterona
Suplementario.-
No
hay
evidencia
de
que
la
PARTO
Momento del parto en gestantes con conducta expectante.- En
26
2.2. CORIOAMNINITIS
La infeccin intraamnitica (IAI) se refiere a la infeccin del lquido
amnitico, las membranas, la placenta y/o decidua. Otros trminos que
se han utilizado para describir esta condicin incluyen infeccin
intraamniotica, amnionitis. Basndose en la presencia o ausencia de
signos clnicos manifiestos y los resultados de las pruebas de
diagnstico, la IAI se puede sub-agruparse en infeccin clnica o
subclnica
y/o
corioamnionitis
histolgica
(que
puede
ser
no
infecciosa)26.
La IAI es una causa de morbilidad febril materna en el perodo de
periparto. Se asocia con un 20 a 40 por ciento de los casos de sepsis
neonatal temprana y neumona. Adems, un creciente cuerpo de
investigacin sugiere que una respuesta inmune fetal exuberante de IAI
se asocia con lesin cerebral a la sustancia blanca y parlisis cerebral.
(RPMP),
particularmente
edades
gestacionales
tempranas.
MICROBIOLOGA
La infeccin intraamnitica (IAI) es polimicrobiana, cultivo de lquido
amnitico en embarazos complicados por IAI revela mltiples
organismos, por lo general de la flora vaginal o entrica. Dos tercios de
las mujeres con IAI tienen por lo menos dos cepas aisladas por
espcimen de lquido amnitico. Independientemente de la edad
gestacional,
micoplasmas
genitales
(especies
Ureaplasma
32
36
prometedores en el
MANEJO MATERNO
Los antibiticos se administran para controlar la infeccin intrauterina,
pero la infeccin intraamnitica (IAI) slo puede considerarse curado
35
Antibiticos.-
Antibiticos
de
amplio
espectro
se
debe
dar
(HIV),
dao
de
la
sustancia
blanca
cerebral,
tienen
una
mayor
tasa
de
complicaciones
de
la
positivos,
disminuye
y
o
protenas
cuya
RFA negativos.
concentracin
Los
principales
fase
aguda negativos
se
encuentran la
de
fase
aguda
se
realiza
principalmente
en
los
46
y los factores
de crecimiento
lo hacen como
txicos
liberados
por
los tejidos
51
Adems
opsonizar bacterias
actividad
de
su
facilitando
quimiotctica
incrementar
la
funcin
actividad
su
depuradora,
fagocitosis,
es
capaz
de
incrementar
la
las
no concluyentes
establecieron
al
compararlos
una sensibilidad
49
55,
Nowak
que oscilaba
et
56,
57
al
entre 85-91% y un
de corioamnionitis.
Estos investigadores
CORIOAMNIONITIS HISTOLGICA:
Conjunto de cambios
del lquido
transcurre
entre
la
olor
CAPITULO III
HIPOTESIS Y VARIABLES
3.1. HIPOTESIS
3.1.1. Hiptesis general
La protena C reactiva predice corioamnionitis histolgica en
gestantes con rotura prematura de membranas pretrmino en el
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo
enero a noviembre 2013.
3.2. VARIABLES
Independiente
Valor de PCR
Dependiente
Corioamnionitis histolgica
Intervinientes
Edad gestacional
Perodo de latencia
VARIABLE
Valor de PCR
TIPO
Cuantitativa
ESCALA DE
MEDICION
De razn
Cualitativa
Nominal
CRITERIO DE
MEDICION
mg/l
Confirmacin al
Corioamnionitis
histolgica
INDICADOR
estudio histolgico
Porcentaje
Frecuencia
No confirmado
Edad gestacional
Perodo de
Cuantitativa
De razn
Cuantitativa
De razn
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
22 - 36
Semanas
Das
latencia
Tratamiento
antibitico al
Recibi
Porcentaje
No recibi
Frecuencia
ingreso
Signos de
corioamnionitis al
Presencia
Porcentaje
Ausencia
Frecuencia
ingreso
CAPITULO IV
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
Tamao de la muestra
44
45
de
datos
registrando
datos
sociodemogrficos
central
(mediana)
se
medidas
determinar
de dispersin
medidas
de
(desviacin
Kolmorogov-Smirnof.
Para
de regresin
logstica
para evaluar
Se utiliz el
la relacin
entre
47
CAPITULO VI
AMBITO DE ESTUDIO
El presente trabajo se realizara en la ciudad de Lima, distrito La Victoria, en
el Hospital Essalud Guillermo Almenara Irigoyen, el cual est ubicado en el
la costa central del pas, frente al Ocano Pacfico, en las mrgenes del
Ro Rmac, a 154 m.s.n.m., con la cordillera de los Andes hacia el Este.
Con una superficie de 34,801kilmetros cuadrados, con una poblacin de
6'931,587 habitantes.
CAPITULO VII
RECURSOS
Recursos Humanos:
-
Autor
Servicio de ARO
Asesor de tesis
Director de tesis
Pacientes
Recursos Materiales:
-
Material de escritorio
Recursos Institucionales:
-
Historias Clnicas
Presupuesto:
s/ 3000. 00
48
CAPITULO VIII
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES Junio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero
Elaboracin
del proyecto
Revisin por el
jurado
Recoleccin
de datos
Anlisis
datos
X
X
de
X
X
Redaccin del
borrador
de
tesis
Redaccin
final
Sustentacin
de Tesis
49
CAPITULO IX
RESULTADOS Y DISCUSION
RESULTADOS
De un total de 326 gestantes con RPM que ingresaron al servicio de Alto
Riesgo Obstetrico del HNGAI en el periodo de enero a noviembre 2013,
102 pacientes fueron con ruptura prematura de membranas pretermino
(RPMP), hubo 81 pacientes que cumplieron los criterios de inclusin, con
una incidencia de corioamnionitis
32 corioamnionitis
histologica
49 no corioamnionitis
histologica
50
con
rotura
prematura
de
membranas
pretrmino
con
de
membranas
pretrmino
segn
presencia
de
51
prematura
de
membranas
pretrmino
segn
presencia
de
respectivamente. Se observ
diferencia
altamente significativa
53
de pacientes
con
Corioamnionitis
Sensibilidad (%)
74.4
Especificidad (%)
63.7
71.0
72.3
55
DISCUSION
El parto por RPM Pretermino en el Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen es una de las patologas que demanda atencin con mayor
56
en mujeres
con corioamnionitis
y rotura
estudio
se
eligi
estudiar
histolgica.
Para
el
la corioamnionitis histolgica
con
para
lo descrito
el diagnstico
de
en investigaciones
previas1,9,13,15,16,26,41.
La utilidad de una prueba diagnstica depende de numerosos factores: a)
cuando se compara con otras pruebas; b) cun fcil es combinarla con
otras variables clnicas o de laboratorio, c) cuales son los riesgos de
intervencin en respuesta a una prueba falsa-positiva, en este caso, un
parto pretrmino innecesario y d) cuales son los riesgos de no intervenir
debido a una prueba falsa negativa, en este caso, corioamnionitis. Por lo
tanto, una determinacin nica de protena C reactiva sera til para
predecir el riesgo de corioamnionitis. La curva receptor operador para el
valor de PCR en gestantes con rotura prematura de membranas pretrmino
demostr que una gestante seleccionada aleatoriamente del grupo con
rotura prematura de membranas pretrmino que desarroll corioamnionitis,
tendr el 89 % de las veces un valor de protena C reactiva mayor que una
gestante elegida al azar del grupo sin corioamnionitis.
58
generalmente
se acepta
como normales
valores
de
PCR
de membranas
positivo
falso negativo,
respectivamente.
Aunque
se ha
60
CAPITULO X
CONCLUSIONES
1. Muchos marcadores serolgicos han sido investigados en el
diagnstico y manejo de RPMP. La no utilidad de la PCR ha estado
bajo escrutinio en numerosos multiestudios y en dos revisiones
sistemticas
concluyendo
que
su
rol
como
predictor
de
prematura
de
membranas
histolgica
en
del
parto
encontr
ms
diferencia
estadsticamente
el
62
BIBLIOGRAFIA
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Preterm
histologic
Pre-term
pre-
63
Limpongsanurak S,
Triratanachat S,Wannakrairot
of chorioamnionitis
in
the
role
of
C-reactive
protein
Premature
in
the
rupture
of
prediction
of
64
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Br J Obstet
inflammation in uncomplicated
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67
ANEXOS
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Caso Nro
Datos generales
Fecha
Edad
aos
Paridad:
1) Nulpara
2) Primpara
3) Multpara
4) Gran multpara
Corioamnionitis histolgica
: SI
( )
NO
( )
Test de Amnisure
: Positivo
( )
Negativo ( )
Ingreso
: EMG
( )
Consulta ex ( )
VARIABLES EN ESTUDIO:
1)
2)
3)
4)
5)
7)
2) No recibi
( )
6)
( )
( )
2) No
( )
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.