CASO CLNICO

Dra. Delia Alva Rodrguez (residente de tercer ao de medicina interna)

FILIACIN: Varon 78 aos procede de Jauja, agricultor
ANAMNESIS:
TE: 10 semanas; Inicio: insidioso, Curso: progresivo
S Y S:
DISNEA, hinchazn de MMII (EDEMA)
Tres semanas antes del ingreso sus molestias empeoraron, principalmente la
DISNEA AL ESFUERZO y el EDEMA constante; adems present TOS y
respiracin con flema (EXPECTORACIN). No hemoptisis. No SAT, No vmitos,
No diarreas, No DPN, No palpitaciones, No precordialgia. No disminucin del
volumen urinario.
Siete das antes del ingreso: se increment el EDEMA de MMII, la DISNEA
empeoro apareciendo ORTOPNEA y TOS; diuresis era aprox- litro a litro y medio
con ORINAS ESPUMOSAS. Fue hospitalizado
ANTECEDENTES:
Familiares: sin importancia,
Personales: No alcohol, cigarros, alergias, TBC, Diabetes, HTA, no medicamentos.
Paciente independiente
ACUDI A CONSULTA EXTERNA:
PA: 103/62/mmHg (100-140)/(60-90); FC: 92x (60 y 100 x), FR: 25x`( 12 y 20 x`);
T: 36.8(36.5-37.2 c)
RC: regulares
IY: positiva a 30 (IY no se debe ver a un ngulo mayor de 30 entre trax y la horizontal
de la cama. a un ngulo de 45 refleja aumento de la presin del circuito derecho)
RESP: subcrepitos basales bilaterales y sibilancias bilaterales moderadas.
ABDOMEN. No contributorio
EXTREMIDADES: EDEMA con fvea, no dolor no eritema
PULSOS PERIFRICOS: presentes, simtricos.
NEUROLGICO: SG: 15, alerta, no focalizacin motora, sensitiva, cerbeloso<a,
pares craneales normales. No rigidez de nuca.
Rx. Torax:

En la rx se observa
pulmones con
infiltrado bilateral y
tumoracin en
hemitorax derecho.

TAC: presencia de lquido en cisuras del HTD, engrosamiento de septos

interlobulillares, infiltrado intersticial basal y derrame pleural bilateral. Fue
considerado como portador de EPOC y le iniciaron tratamiento con B agonistas;
adems se solicit PNB.
ECG:
QRS de bajo voltaje
BRD incompleto
Hipertrofia aurcula izq.
Desviacin eje QRS a la izquierda.
ECOCARDIOGRAMA:
FE: 54%. E HVI concntrica e hipertensin pulmonar leve, insuficiencia aortica
moderada. PNB: elevado
LABORATORIO:
o
o
o
o
o

Ex Orina:
D: 1010
pH: 5
cilindros granulosos:+
No GR
No leucocituria.
Urocultivo: negativo.
Proteinuiria/24 hrs: 3552 mg/dia;
C: 1mg/dl;
U: 42 mg/dl
Dc: 44ml/min
VS: 49 mm/h,
Protena totales: 5g/dl
Albumina: 2.2 g/dl
Complemento C33: 95 mg/dL (VN: 86-184),
PSA 2,70 mcg/L (VN < 4)
ANA, ANCA, Aglutinaciones para tifoidea y Brucela y proteinuria de Bence
Jones: negativos y perfil lipdico, TSH y T4 libre normales.

Se solicit Proteinograma electrofortico con inmunofijacion:..resultados

se darn en el seminario

ECOGRAFIA RENAL:
Riones de 8,9 cm y 8,8 cm de longitud, con parnquima de ecogenicidad
conservada y prstata postquirrgica sin alteraciones. El paciente recibi
furosemida y fue controlado ambulatoriamente.
ECG:

ECG:

Complejo QRS de bajo voltaje

Bloqueo incompleto de rama derecha
Hipertrofia de aurcula izquierda
Desviacin del eje QRS hacia la izquierda

S.
n
ef
ro
ti
c
PA: 100/60mmHg(100-140)/(60-90), FC: 108 x(60 y 100
o x),, FR: 25 x( 12 y 20

x`), SO2: 93%, T: 37C (36.5-37.2 c)y PESO: 66 Kg.

AREG, AREH, alerta, LOTEP, fascie no caracterstica.
PIEL: tibia, elstica y no haba palidez ni ictericia.

MMII: edema, blando, con fvea fcil, no dolor, no eritema.

GANGLIOS: no adenopatas.
RESPIRATORIO: MV disminuido en ACPs, crepitantes y subcrepitantes difusos;
RC: regulares y taquicardicos, buena intensidad, no soplos;
IY: negativa.
ABDOMEN: blando, no VMG
NEUROLOGICO: normal
RX TRAX: infiltrados en ACPS, redistribucin de flujo de la vasculatura pulmonar
TRATAMIENTO: diurticos, antibiticos y restriccin de lquidos, oxigenoterapia.
Se agreg
anticoagulante (heparina fraccionada) ante la sospecha de
tromboembolismo (Dimero D: 7200 ng/ml)
Paciente logro mejorarse
RX: menor infiltrado y menor derrame
Sale de alta

Diagnostico Presuntivo:
Sndrome nefrtico
Insuficiencia cardiaca.
Amiloidosis Sistmica AL

En adultos mayores con sndrome nefrtico se debe considerar la

posibilidad de sndrome paraneoplsico o amiloidosis. La Amiloidosis
es ms plausible en este paciente porque adems presenta
insuficiencia cardiaca congestiva debido a una cardiopata restrictiva;
sin embargo, no hay evidencia de neuropata que es bastante comn
en amiloidosis, pero no la excluye. De ser amiloidosis, lo ms
probable sera de tipo AL por tener el paciente ms de 80 aos y
tener disfuncin de ms de un rgano (falla cardiaca y sndrome
nefrtico)