GUA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

DATOS DE IDENTIFICACIN

Fecha: _____________

Nombre: ____________________________ Sexo: _________Edad_____

Domicilio actual: ______________________________________________
Escolaridad___________________________________________________
Fecha de ingreso: __________________ Servicio: __________Cama: ____
Enfermedad actual
Diagnstico mdico de ingreso: __________________________________
Causa principal que motiv el ingreso: ____________________________
Tratamiento antes de ingreso: ___________________________________
Inicio de la enfermedad: ________________________________________
Conoce su diagnstico? No_____ Si _____

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Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No____ Si_____

Diagnstico mdico actual_______________________________________
Tratamiento mdico actual_______________________________________

DOMINIO 1 Promocin de la salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: __________
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los sntomas de enfermedad dentro de
los lmites esperados__________________________
Consume alcohol? Si___ No____
Desde cundo? ______________ Con que frecuencia? ______________
Consume tabaco? Si____ No____
Desde cundo? ______________ Con qu frecuencia? ______________
Hbitos higinicos personales ____________________________________
Inmunizaciones________________________________________________
Vivienda: Vive en casa propia______rentada________ prestada_______
Carece de algn servicio urbano __________________________________
Convive con algn animal _______________________________________
DOMINIO 2 Nutricin
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.
Hbitos alimenticios_____________ Dieta especial___________________
Tipo de dieta___________________ Nmero de comidas al da_________
Apetito_______________ Aumento/perdida de peso__________________
Estado de la mucosa oral________________________________________
Estado dental__________________ Dentadura ______________________
Encas ______________________ Lengua__________________________
Labios _______________________ Piel ___________________________
Presencia de: Anorexia___ Vmito___ Nuseas__Polifagia___Disfagia__
Polidipsia___Dolor gastrointestinal________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema ______________________ Heridas_________________________
Apsitos ____________________ Drenajes_________________________
Vas intravenosas ______________________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da ______________________________
DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color______Olor ______Cantidad en 24 hr___
Hbitos de eliminacin urinaria_____________Medidas para facilitar la miccin_______
Presencia de:
Urgencia para orinar____ Polaquiuria____ Disuria____ Hematuria_____
Incontinencia urinaria ___Globo vesical ___Obstruccin___ Glucosuria___
Infeccin de V.U ____ Nicturia ____ Goteo ____ Sonda vesical____
Clase 2 Sistema gastrointestinal
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Caractersticas de las evacuaciones: Olor____ Color____Consistencia____

Hbitos de eliminacin intestinal en 24 hrs __________________________
Medidas para facilitar la defecacin _______________________________
Presencia de:
Peristaltismo _____ Distensin abdominal _____ Incontinencia _____
Flatulencias _____ Dolor al evacuar
_____ Fisuras
_____
Hemorroides _____ Halitosis
_____ Ostomas
_____
Actividad fsica insuficiente _____________________________________
Debilidad de los msculos abdominales ____________________________
Malos hbitos alimenticios ______________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ___ Prdidas insensibles (sudoracin) ___________________
Clase 4 Sistema pulmonar
Presencia de:
Esputo___ Rinorrea___ Aumento del trabajo respiratorio___ Secrecin pulmonar____
DOMINIO 4 Actividad y reposo
Clase 1 Reposo y sueo
Cuntas horas duerme al da?__Tiempo que tarda en conciliar el sueo___
Despierta durante el sueo?____ Despierta descansado? _____________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo? __________________
Presencia de:
Insomnio____ Bostezos ____ Hipersomnio _____
Pesadillas _____
Alucinaciones ____ Ojeras ____ Sonambulismo ____ Ronquidos _____
Terrores nocturnos ___ Enuresis ____
Factores que interrumpen su descanso y sueo_______________________
Clase 2 Actividad/ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio __________________________________
Ejercicio que realiza ___________________________________________
Actividades recreativas _________________________________________
Limitaciones para el movimiento _________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ________________________
Presencia de reflejos __________ Cules? _________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea ____ Estertores ____ Arritmias ____ Cianosis _____ Fatiga _____
Espasmos _____
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias
Cifras
TC
____________
FR
____________
Pulso
____________
Llenado capilar ____________
Tensin arterial ____________
Pulsos perifricos __________

Caractersticas
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
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DOMINIO 5 Percepcin/cognicin
Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos: Auditivos___Visuales___Sensoriales___
Presencia de:
Hemiplejia ___ Ceguera unilateral___ Enfermedad neurolgica___
Traumatismo ___
Clase 2 Orientacin
Falta de orientacin respecto a: Tiempo___ Espacio___ Persona___
Desorientacin en ambientes: Conocidos_____ Desconocidos________
Presencia de:
Cefalea ____ Vrtigos ____ Alteraciones en el lenguaje _____ Paresias___
Dolor ____ Alteracin en la atencin ____ Descoordinacin de movimientos ________
Clase 3 Sensacin/percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/visuales ____________________ Ayuda _______________________
Odos/auditivos __________________Ayuda _______________________
Nariz/olfatorios __________________ Ayuda _______________________
Lengua/gustativos ________________ Ayuda _______________________
Piel/tacto _______________________ Ayuda _______________________
Entumecimiento__________________ Ayuda _______________________
Observar si presenta:
Falta de concentracin ___ Agitacin ____ Cambios en el patrn de conducta ___
Irritabilidad ____ Alteracin de los patrones de la comunicacin ____
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ____ Cambios transitorios ____ Actitud psicomotora ___
Incapacidad para aprender ____ Retener ____ Recordar ____ Alteracin en la
interpretacin o respuesta a los estmulos ____ Seguimiento inexacto de las instrucciones
____ Interpretacin inexacta del entorno ____ Facilidad para distraerse ____ Resultados de
valoracin de la escala de Glasgow ___

Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales__Percepcin correcta de mensajes verbales_
Incapacidad para hablar_____ Negativa voluntaria para hablar__________
Expresin de mensajes: Claros _____ Concisos _____ Comprensivos_____
DOMINIO 6 Auto percepcin
Auto descripcin ______________________________________________
Opinin de s mismo ___________________________________________
Factores que afectan su autoestima ________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ____________________________________
Estado de nimo ______________________________________________
Cmo se siente en el ambiente hospitalario? ________________________
Conocimiento de sus necesidades de auto cuidado ____________________
Habilidad emocional: Llanto ____ Tristeza ____ Emocin ____
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo _____
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DOMINIO 7 Rol/relaciones
Personas con las que convive diariamente __________________________
Descripcin del ambiente familiar ________________________________
Lugar que ocupa en la familia ___________ No. De hermanos _________
Caractersticas de la relacin con sus familiares _____________________
Ayuda que la enfermera puede darle ______________________________
Ocupacin (rol) ______________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica y:
Edad Si ____ No ____ Escolaridad Si____ No_____
Sexo Si _____ No _____ Comportamiento Si ____ No____
Peso Si ____ No____ Talla Si____ No____
Crecimiento y desarrollo Si ____ No ____
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia ______ Das por ciclo _______ FUM ___________________
Telarquia __________________ Pubarquia ________________________
Prcticas sexuales __________ IVSA _________ No. De parejas _______
Practica algn mtodo de planificacin familiar?___ Cul? ___________
Fecha de la ltima toma de papanicolaou ___________________________
Autoexploracin de mamas _____________________________________
No. De embarazos ___________ Partos _________ Cesreas ___________
No. De hijos __________
Presencia de dismenorrea ___________________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos _______________________________
Pubarquia __________ Cambios en el timbre de voz __________________
Prcticas sexuales _____________________________________________
Problemas de identificacin sexual ________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin ____ Agresin ____ Alteracin del estado de humor ____
Hipervigilancia ____ Vergenza ____ Desesperanza ____
Culpa____ Temor ____ Negatividad ____
Respuesta fsica:
Deterioro funcional ____ Dermatitis ____ Trastorno del sueo ____
Cambio del rol social ____ Cansancio ____
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento personal:
Inefectivo _____ Defensivo______ Inadaptacin _______ Duelo _______
Negacin ______ Ansiedad ______
Afrontamiento familiar: Aceptacin familiar ____ Integracin familiar___
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Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Movimiento exagerados ______ Movimientos descoordinados ________
Irritabilidad _____ Temblores_____
Contracciones ______
Bradicardia ______ Taquicardia _____
Arritmias ______
Bradipneas ______ Taquipnea ______
Apnea _______
Color plido _____ Ciantico ______ Moteado _____ Enrojecido _____
Cefalea ______ Escalofros _______ Sabor metlico en la boca ________
DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad?
____________________________________________________________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?
Relaciona su enfermedad con alguna creencia? ____________________
DOMINIO 11 Seguridad/ proteccin
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral ____ Integridad cutnea _____ Denticin _____ Integridad tisular ____
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia___ Limpieza de vas areas____ Cada____ Traumatismo_____
Proteccin:
Efectiva ___________________ Inefectiva _______________________
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor: Agudo _____ Crnico ______
Localizacin ___________________ Caractersticas__________________
Presencia de:
Diaforesis _____ Agitacin _____ Gemidos _____ Llantos ______ Palidez_____
Aumento de la salivacin ______ Taquicardia ______
Posicin antilgica para evitar el dolor ________Dilatacin pupilar______
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas:
Opinin del usuario
Ventilacin _________________
Iluminacin _________________
Amplitud ___________________
Privacidad __________________

Opinin del entrevistador

____________________________
____________________________
____________________________
_____________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si __ No__
Retraimiento_______ Mutismo________ Bsqueda de la soledad________
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo______
DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso ____________

Talla ____________

Edad ______________
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Congruencia entre edad, peso y talla Si____ No____

Desnutricin Si_____ No_____ Aumento/prdida de peso Si ____ No____
Anemia Si____ No____ Trastornos congnitos o genticos Si___ No ____
Obesidad Si ___ No___ Enfermedades crnicas Si___ No___
Anorexia Si ___ No___ Prematuridad Si___ No___
Clase 2 desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico Si___ No___
Retraso o dificultad para realizar las
actividades: Motoras _____ Sociales _____
Expresivas _____
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado Si__ No___
Incapacidad para realizar actividad de autocontrol propio de su
edad Si___ No____
Estado nutricional:
Sobrepeso _____ Leve_____ Moderado _____ Severo _______
Presencia de:
Violencia____ Malos tratos____ Enfermedad mental ____ Pobreza ____