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Patientendaten

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Zuweiser/Institution

Felix Platter Spital


Abt. fr Neurorehabilitation:
Dr. Matthias Frank, LA
Tel. : 061 326 57 11
Fax : 061 326 55 99
email : matthias.frank@fps-basel.ch

Name

Telefon

Zustndiger Arzt

Liaisonarzt im FPS:
PD Dr. Stefan Engelter, LA
Stroke-Rehakette USB-FPS
Tel.: intern USB: 86751 / extern: 061 265 25 25
Fax: intern USB: 56 44 / extern: 061 265 56 44
FPS:Tel.: 061 326 4674
email: sengelter@uhbs.ch; stefan.engelter@fps-basel.ch

Name

Telefon

Zustndige Pflegeperson
Fr.Utzolino
612655694

Wir melden folgende Patientin / folgenden Patienten an:


Name
Hr.Sterlin
Adresse
Vorname
Hansjrg
PLZ, Ort
Geburtsdatum 17.02.38
Telefon-Nr.
Geschlecht
Zivilstand
w mX
Sprache
Beruf

Siehe Stamblatt

Bezugsperson
Name

Vorname

Telefon

Kostentrger siehe Stamblatt


Krankenversicherer

Kranken Zusatzversicherer

Unfallversicherer

Name

Ort

Versicherten-
Nummer
Versicherungsklasse

Name

Ort

Versicherten
Nummer
Kostengutsprache

Name
Ort
VersichertenNummer

2. Klasse

3. Klasse

noch nicht angefragt

angefragt

vorliegend

von Arzt / rztin

1. Klasse

Hirnschlag-Diagnose

Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen

auszufllen Von Pflege auszufllen

von Pflege auszufllen

Verlegungsformular
von Hirnschlag Patienten

Medikamente siehe rztlichen Austrittsbericht

Beschreibung des Patienten


(in Klammer: ICF-Code)
Datum

SCHDIGUNG DER KRPERFUNKTIONEN


Bewusstsein (b110)
keine Schdigung
Delir
Vigilanzschwankungen
Somnolenz
Koma
vegetativer Zustand
Orientierung (b114)
keine Schdigung
teilweise orientiert
stark desorientiert
Emotionale Funktionen (b152) Antrieb (b130) und
Psychomotorik (b147)
keine Schdigung
erregt / agitiert
antriebsarm
depressiv
Sprache (b167)
keine Schdigung
leichte Aphasie
x
schwere Aphasie
xxx
Artikulation (b320) und Schlucken (b5104)
keine Schdigung
Dysarthrophonie
Dysphagie
x
Muskelkraft (b730)
keine Schdigung
Hemiparese / -plegie Seite:....links.
Tetraparese / -plegie
anderes...
BEEINTRCHTIGUNG DER AKTIVITT UND TEILHABE
Kommunikation (d310, d315, d330)
keine Beeintrchtigung
eingeschrnkt
keine Verstndigung mglich
Mobilitt
Stehen (d4104)
selbstndig
mit Hilfe / Hilfsmittel
xnicht stehfhig
Gehen (d450)
selbstndig
mit Hilfe / Hilfsmittel / Supervision
nicht gehfhig
Hand- und Armgebrauch (d445)
keine Beeintrchtigung
Beeintrchtigung
Treppen steigen (d4551)
selbstndig
mit Hilfe / Hilfsmittel / Supervision
nicht mglich
x
Transfers (d420)
selbstndig
mit Hilfsperson

nicht mglich
Selbstversorgung
Sich waschen (d510)
keine Beeintrchtigung
wenig Hilfe / Anleitung / Supervision
viel Hilfe
Blasenentleerung (d5300)
keine Beeintrchtigung
teilweise Inkontinent
Inkontinent DK
Darmentleerung (d5301)
keine Beeintrchtigung
teilweise Inkontinent
inkontinent
Sich kleiden (d540)
keine Beeintrchtigung
wenig Hilfe / Anleitung
viel Hilfe
Essen(d550)
keine Beeintrchtigung
nach Vorbereitung selbstndig
mit Hilfe / Supervision
Eingabe notwendig / Sonde x
Trinken (d560)
keine Beeintrchtigung
mit Hilfe / Supervision
Eingabe notwendig / Sonde x
KONTEXTFAKTOREN
Angepasste Kost (e110)
Weichkost / prierte Kost
Dit:
Hilfsmittel (e 115)
PEG
x
nasogastrale Sonde
xxx Trachealkanle
transurethraler Katheter
suprapubischer Katheter
persnliche Mobilitt (e140)
x Rollstuhl
Rollator
Gehstcke
Sicherheit
Bettgitter
Sturzhelm
Suchanlage
Sitzwache (e340)
andere:
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