FISIOLOGIA y FISIOPATOLOGIA LINFATICA.

JUAN CARLOS KRAPP

Dr. En Medicina
Presidente Sociedad Argentina de Flebologia y Linfologia.
Servicio de Flebologa - Hospital Militar Central
Virrey del Pino 2428 2do 14 ( 1428) Ciudad de Buenos Aires

jckrapp@yahoo.com.ar
Fisiologa.
Para lograr un concepto racional sobre fisiologa y fisiopatologa linftica, metodologa de
estudio y posibilidades teraputicas en el linfedema, es necesario tener un conocimiento
completo de los componentes que conforman el sistema linftico.
Para imaginarnos el sistema linftico, debemos pensar en "Unidad Circulatoria Funcional"
o "Histangion", que est integrado por la conjuncin de un capilar arterial, un capilar
venoso, linfticos iniciales y el interticio. Es a este nivel donde se realizan todos los
procesos de la micro circulacin.
Los elementos ms pequeos de este sistema, son los Linfticos Iniciales , estos se
encuentran inmersos en el espacio interticial . El lquido y las protenas filtradas al mismo
llega a ellos a travs de los canales prelinfticos . Los linfticos iniciales son muy similares
al sector venoso de la micro circulacin sangunea, esencialmente la nica diferencia real
entre los linfticos iniciales y los capilares venosos, es que los primeros tienen uniones
disponibles para ser abiertas. Estn constituidos por una sola capa de clulas endoteliales
planas unidas entre si y a los tejidos por delgadas fibrillas ( elementos de sostn) y su
longitud es de 0,5mm. La especial disposicin de las clulas planas favorece el llenado o
vaciamiento a travs de las uniones intercelulares y este mecanismo se encuentra
facilitado por la contraccin de las bandas de fijacin, las que reaccionan a los cambios
hsticos de presin ( presin tisular total ) y a los cambios endolinfticos. Las clulas estn
unidas entre si por "uniones abiertas" y "uniones cerradas o estrechas". El primer tipo de
uniones permite la entrada de macromolculas, clulas y agua, mientras que las uniones
cerradas, solamente permiten el paso de iones y agua.
Existe un tercer mecanismo de ingreso a la luz endolinftica que es la entrada de
molculas en forma de vesculas a travs de la pared celular. Estas pueden agruparse
entre si y formar lo que Casley-Smith llama Sinfsomas. Las vesculas , pasan a travs
de la pared celular cuando la presin es positiva y los vasos linfticos estn actuando
como conductores. La capacidad de las uniones intercelulares para poder ser abiertas
est facilitada por:
1

 la falta relativa de dispositivos de adhesin entre las clulas endoteliales,

la tenue membrana de base y
por la adhesin de fibrillas a los exteriores de los endotelios.
La apertura y el cierre de las uniones que forman el capilar inicial, est influido por la
presin tisular total, y los cambios de Ph producidos en el intersticio. Estas aperturas
intercelulares varan desde 30 micrones a varios cientos de ellos.
Los capilares linfticos iniciales, una vez constituidos se anastomosan entre si formando
redes perifricas de origen, las que a su vez originan pequeos vasos ms estructurados
llamados por Cordeiro precolectores, los que estn constituidos por una pared ms
espesa, con un endotelio y una capa de fibras musculares y elsticas difusas.
Los precolectores, son pequeos segmentos vasculares que unen las redes linfticas
iniciales o perifricas a los "vasos colectores". Estos elementos de estructura parietal
completa integrada por tres capas, ntima, media y adventicia, poseen repliegues
valvulares que orientan la circulacin linftica en forma centrpeta. Estos sern prenodales
o postnodales y se encuentran topogrficamente acompaando a los vasos sanguneos
dando formacin a las corrientes linfticas que llegarn a los colectores terminales
evacuando su contenido al torrente venoso.
Figura 1
Microanatoma Linftica Linftico Inicial Intercambio de elementos con el insterticio.
1234567-

Uniones Cerradas Ingreso de agua y iones

Uniones Abiertas - Ingreso de Proteinas y Celulas
Vesculas.
Sinfosomas.
Ingreso de gases a traves de la membrana.
Fibras o bandas de fijacin.
Clulas de sostn.

Figura 2
Microanatomia Linftica Formacin de las redes y corrientes linfticas

1- Linftico Inicial.
2. Red Periferica.
3. Precolectores.
4. Colectores.
5. Ganglio Linftico . 6. Canales Prelinfticos. 7. Espacio Intersticial.

La principal funcin del sistema linftico es reabsorber, evacuar, y devolver a la

circulacin sangunea, aquellos cuerpos plasmticos que en forma continua abandonan
los capilares sanguneos. Secundariamente en los individuos normales, otra de las
funciones es el transporte de lquidos, funcin que pasa a tener relevante importancia en
los estados patolgicos, ya que este sistema acta como una vlvula de seguridad,
evacuando el exceso de lquidos que ingresan al intersticio.
La Produccin de linfa comienza en el linftico inicial . La particular disposicin de las
clulas planas que lo forman, favorece el llenado o vaciamiento de los mismos a travs
de las uniones intercelulares. La infiltracin acuosa del intersticio, tiende a abrir la luz
linftica por la tensin de las fibrillas, facilitando as la reabsorcin de los lquidos y
macromolculas proteicas. Este mecanismo es facilitado por las bandas de fijacin, que
reaccionan a los cambios de presin a nivel hstico y endolinftico. Estas bandas son
delgados filamentos que van desde la clula endotelial linftica a las fibras colgenas
adyacentes. Cordeiro-Baracat sostienen que la contraccin y relajacin de estas bandas
estara regulada por los metabolitos y el Ph resultante de las transformaciones qumicas
de sustancias llevadas por la circulacin arterial
El Procedimiento Mecnico de la formacin de la linfa es explicado por Casley-Smith
quin describi "la bomba de fuerza linftica", que lleva su nombre. Dicha bomba de tipo
mecnico y funcional, consta de tres fases con una importante participacin de las fibrillas
o bandas de fijacin que permiten la apertura y cierre de las uniones celulares. Estas
miofibrillas seran de dos clases: de 50 A y de 100 A de longitud.
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En el primer estadio o fase I de la bomba, se efecta el llenado, este se produce cuando

las fibrillas de 100 A se relajan y se abren las clulas del capilar linftico por contraccin
sinrgica de las de 50 A. En ese momento en el intersticio hay ms presin
coloideosmtica que en el linftico y de esta forma entra la macromolcula y por osmosis
arrastra agua hasta que la presin coloideosmtica en el capilar linftico supera a la del
intersticio. En este momento las clulas del capilar se cierran por una accin inversa de
las miofibrillas (las de 100 A se contraen y las de 50 A se relajan) y por difusin sale
agua hacia el intersticio hasta que se igualan las presiones en ambos compartimientos.
En este momento se pasa a la fase II o de equilibrio. A partir de aqu comienza la fase III,
sta, es cuando el linftico se contrae y la linfa pasa al linfangin superior produciendo el
vaciado del anterior. Todo este mecanismo de formacin de la linfa est condicionado al
intercambio de lquidos y protenas que sucede entre los capilares y el intersticio.
De acuerdo a los conceptos de Starling, la presin hidrosttica en el capilar arteriolar es
mayor que la presin osmtica permitiendo la salida de elementos a su travs ( filtracin)
y en el capilar venoso se equilibran las fuerzas disminuyendo la presin
hidrosttica (de 32 mm de Hg a 12 ), persistiendo la presin osmtica ( 25 mm de Hg ) por
lo que se establece lo que se considera una fuerza de reabsorcin. La filtracin efectiva
corresponde a la que se realiza a travs del sistema linftico, que normalmente absorbe lo
que no puede recuperarse por el capilar venoso.
En siglas y conceptos modernos y condiciones normales esta se expresa por la siguiente
ecuacin enunciada por White :
K ( Pc -Pt) - (IIp-IIt)
( 35 5 ) -( 26 1)
30 - 25
=+-5
K Coeficiente de filtracin. + Pc Presin Hidrosttica del capilar.
Pt Presin Hidrosttica de los tejidos.
Iip Pres. Oncot. Plasmat.
Iit Pres. Oncot. Tejidos.

5
35
5
26
1

La linfa as producida, inicia su transporte por medio de un bombeo progresivo en el que

intervienen las vlvulas endolinfticas. Estas delimitan entre una y otra un sector llamado
Linfangin y la accin de las mismas impiden el reflujo, siendo esta la fuerza motora ms
importante para transportar la linfa.
La contraccin o pulsacin activa del Linfangin, ocurre con una frecuencia de 6 a 12
veces por minuto, comportndose como un corazn perifrico. Este sector posee en su
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pared fibras musculares e inervacin simptica, lo que le permite tener actividad propia.
Otros factores adyuvantes para la progresin linftica son, la contraccin de los msculos
vecinos, los movimientos respiratorios y las pulsaciones arteriales. Estos actan por
compresin de la pared vascular linftica. Son factores de progresin tambin las
variaciones de presin externas como los cambios de posturas y/o los masajes.
En lo que respecta a la "formacin" de la linfa, es importante recordar la ecuacin que
dice; "Cuando hay mayor formacin que reabsorcin se produce el Edema".
Se denomina Carga Proteica con Funcin Linftica o Lynphatic Load, a aquella cantidad
de protenas que han de ser evacuadas por el sistema linftico en la unidad de tiempo.
Segn estudios efectuados por Foldi, este transporte de protenas desde el intersticio a la
corriente sangunea es de aproximadamente 100 gs en 24 horas. La cantidad de linfa
transportada a travs del conducto torcico en un da, es de alrededor de 2000 cc, pero el
volumen efectivo reabsorbido es mayor, ya que no todo el lquido que ingresa a travs de
los capilares linfticos, vasos y ganglios, van a desembocar al confluente yugulosubclavio.
En el trayecto recorrido, parte de este lquido se reabsorbe por va sangunea a travs de
las comunicaciones venosas existentes en los ganglios.
La concentracin proteica en la linfa perifrica es de 1,5 gr/100 ml, de 3,5 gr/100 ml en el
hgado y de 3-4 gr/100 ml en el conducto torcico. Tratndose de los miembros, la
cantidad de linfa que es reabsorbida por el sistema linftico en condiciones normales es
sumamente pequea en relacin a los 1500 a 2000 ml que diariamente se vuelcan en el
torrente sanguneo.
Fisiopatologia.
Cuando nos encontramos con una deficiencia en el sistema linftico, es decir ante una
determinada patologa linftica , la carga proteica con funcin linftica es normal, pero el
sistema linftico no esta en condiciones de reabsorber y evacuar las proteinas que se
filtran ininterrumpidamente de los capilares sanguneos.
Posteriormente al tratamiento quirrgico del Ca. de mama, en el que se haya efectuado
mastectoma radical otra tcnica, alguna otra patologa que incluya vaciamiento axilar,
con seccin de vasos linfticos superficiales y profundos, se produce una reduccin del
flujo linftico del miembro correspondiente en una cantidad que oscila entre el 40 al 60 %.
La posibilidad que despues de esta intervencin haya pacientes que no desarrollen
linfedema a corto largo plazo, ms alla de la linfostasis latente, que en todos se
encuentra presente, a dado pie a teoras sobre mecanismos de compensacin que vamos
a analizar.

1- Regeneracin del sistema linftico. Trabajos experimentales sobre la capacidad

de Regeneracin que posee el sistema linftico han sido tema de estudio y publicacin
desde hace muchos aos.
En 1926, Reichert y ms tarde Howard y Danese en 1964 , comprobaron la
regeneracin del tejido linftico. Este estudio experimental consisti en la seccin
total de las partes blandas de la pata de un perro a excepcin de la arteria, vena y nervio,
suturando luego por planos. El seguimiento posterior realizado entre 2 das y 14 meses,
demostr regeneracin linftica superficial a los 4 das y profunda a los 8. En los
exmenes posteriores , se pudo demostrar la unin de los colectores principales y en
algunos casos sin evidencia del corte. Clnicamente el edema distal a la seccin,
comenz el 2do da, alcanzando su mxima expresin al 4to y desapareciendo al
8vo da. Gray , en 1940 , luego de cortar segmentos de linftico mayores, not que los
estmulos para la regeneracin, son la seccin y/o el aumento de la presin linftica. Se
originan as pequeas prolongaciones ( brotes o gemacin ) cuya extensin puede estar
condicionada por el tejido cicatrizal postoperatorio y por la unin con otros vasos.En su
trabajo estudi los pedculos y colgajos observando el aumento del tamao y alteracin de
los vasos ms pequeos a medida que se iban adaptando a las nuevas condiciones de la
presin endolinftica. Como conclusin, indica que los vasos existentes, son la nica
fuente potencial para el desarrollo de ms linfticos y que los vasos colaterales, no tienen
la capacidad funcional postregenerativa de los troncos mayores.
Figura 3
Esquema de J. H. Gray Estudio Experimental de Reneneracin Linftica.
1) Seccion directa: anastomosis por brotes de terminal a terminal.
2) Doble seccin de un segmento en forma directa: reparacin iguan al anterior.
3 y 4) Restauracin por medio de un colgajo pediculado contenindo linfticos.
El crecimiento de los brotes linfticos se realiza hacia los troncos linfticos aproximados.
5) Falta de un segmento linfatico: Restauracin por capilaridad entre los terminales y linfaticos
adyacentes.

2)Teoras de Foldi.
a) Mecanismo de Respuesta Celular : Este procedimiento consiste en que ante la
presencia de un edema rico en protenas, se produce un aumento en la afluencia de
Mastocitos al lugar los que abandonan los capilares sanguneos llegando al intersticio y
transformndose en macrfagos,absorben las plasmoproteinas mediante micropinocitosis.
Este mecanismo se encontrara alterado cuando el edema se hace crnico,
disminuyendo esta capacidad de respuesta celular.
b) Restablecimiento del drenaje por
Circulacin Colateral : El drenaje podra
compensarse inicialmente por restablecimiento de circulacin colateral, hecho discutido,
por no haberse demostrado fehacientemente y solo se presume como explicacin hacia
la compensacin inicial, segn Foldi podra concretarse de tres formas:
Crecimiento de nuevas vas desde las zonas bloqueadas con establecimientos de
uniones linfovenosas.
Anastomosis de vas linfolinfticas, a partir de la apertura de vas preexistentes no
funcionantes en estado normal y que a partir del establecimiento de la hipertensin
endolinftica se hipertrofiaran y cumpliran esta misin.
Existencia de Comunicaciones Linfovenosas Funcionantes que incrementan su
actividad.
3) Existencia de corrientes derivativas o compensatorias del Miembro Superior sin
estacin ganglionar axilar:
La corriente Ceflica, que se encuentra en un 80% de casos conformada en la
mayora de los casos por 1 o 2 vasos.
La corriente Escapular Posterior, presente en un 30% ( Ciucci ) a 70% de los
casos (Caplan).
La corriente Radio-Hmero-Cervical, encontrada en el 2% de casos, est
formada por 1 solo vaso linftico.(Ciucci )
De acuerdo a los trabajos de investigacin anatmica realizados por Ciucci y Caplan,
la existencia de estas 3 vas de drenaje linftico sin estacin ganglionar, aunque no son
constantes en elevado nmero de pacientes, podran compensar de alguna manera por
un tiempo el drenaje linftico del brazo. Esto sera una variacin, estrictamente individual
en cada paciente y explicara el porqu del desarrollo de linfedema en algunos pacientes
y en otros solamente se encuentra limitado a un pequeo aumento del volumen del brazo.