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BIOLOGIE

BIOLOGIE

Facult de mdecine de RABAT / Internat de mdecine 2008

NB : malgr tout le soin apport la ralisation de ce support, il est possible qu'une erreur ou une
coquille n'ait pas t corrige la lecture des preuves. L'auteur dcline toute responsabilit quant aux
consquences qui pourraient en rsulter.

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Table des matires


A. Endocrinologie :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Hormones thyrodiennes : nature, origine, actions physiologiques et rgulation de la scrtion


Hormones sexuelles : nature, origine, actions physio, rgulation de la scrtion et exploration
Mdullosurrnale : physiologie et exploration
Axe hypothalamo-hypophysaire : physiologie et exploration
Physiologie de la corticosurrnale : gluco, minralocorticodes et andrognes CS
Mtabolisme phosphocalcique : physiologie, rgulation et exploration
Rgulation de la glycmie : physio et explorations biochimiq des hyper et des hypoglycmies
Systme rnine angiotensine et aldostrone
Lipoprotines plasmatiques : structure, mtabolisme, exploration et classification des
hyperlipoprotinmies

B. Physiologie : cardiaque, respiratoire et digestive


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Dbit cardiaque : facteurs et rgulation


Rgulation de la pression sanguine artrielle (PSA) : facteurs et rgulation
Physiologie de la ventilation : mcaniq ventilatoire, dbits, volumes, capacits , rgulation
Transport des gaz du sang
Fonction biliaire : scrtion, excrtion et dtoxication
Scrtion gastrique : origine et rgulation
Absorption intestinale : des glucides, des lipides, des protides, hydro lectrolytique
Motricit digestive : de loesophage, de lestomac, de lintestin et anorectale

C. Immunologie :
1.
2.
3.
4.

Immunit humorale : le lymphocyte B, les immunoglobulines et le complment


Immunit cellulaire :le lymphocyte T et les cytokines
Complexe Majeur dHistocompatibilit : caractristiques et proprits,
Immunit anti-infectieuse

D. Hmatologie :
1. Hmatopose : les facteurs de rgulation
2. Hmolyse : mcanismes et mthodes dexploration.
3. Systmes de groupes rythrocytaires et leurs applications : diagnostic ; transfusion et
transplantation.
4. Hmoglobines humaines : aspects biochimiques et gntiques.
5. Hmostase : facteurs ; mcanismes et mthodes dexploration.

E. Biochimie :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Marqueurs tumoraux : dfinition, classification, principes du dosage et signification


Rein : filtration glomrulaire et fonctions tubulaires
Compartiments hydriques de lorganisme et leur rgulation
Equilibre acido-basique : rgulation du pH et de lquilibre acido-basique
Neurotransmission et neuromodulation : neuromdiateurs, rcepteurs action directe et
rcepteurs protines G
Equilibre hydro lectrolytique : physiologie, rgulation et exploration
Ctogense : physiologie et exploration
Ammoniogense et urogense : physiologie, rgulation et exploration
Bilirubine : mtabolisme, mthode dtude et classification des ictres.
2

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10. Enzymes sriques : enzymes de la cytolyse hpatique, enzymes de la cholestase, enzymes


cardiaques et musculaires et enzymes pancratiques.
11. Exploration biologique de linflammation : VS et protines de l'inflammation

F. Gntique :
1.
2.
3.
4.
5.

Techniques cytogntiques et leurs indications.


Chromosome : les anomalies chromosomiques et leurs mcanismes.
Diffrenciation et communication cellulaires : mcanismes cellulaires et molculaires
Apoptose : Mcanismes cellulaires et molculaires de.
Acides nucliques (ADN et ARN) : structure, rle, rgulation de l'expression gntique, et
diffrentes anomalies
6. Amniocentse et choriocentse dans le Dg prnatal : principe, technique et indications.

G. Biophysique :
1. Actions biologiques des radiations ionisantes et radioprotection : Actions physico-chimiques
et cellulaires Effets dterministes Effets stochastiques Notions de radioprotection dans le
secteur mdical.

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Q1.Dbit cardiaque : facteurs et rgulation




Le dbit cardiaque est le volume de sang expuls par chaque ventricule, par unit de temps. Il est gal au
produit de la frquence cardiaque par le volume djection systolique, il est exprim en l/min ou ml/min.
Qc (l.min-1) = FC (bpm) x VES (l.bat-1) = (VTD VTS) x FC






I.













Il est gale 5l/min au repos couch (index cardiaque = 3,4 l/min/m de surface corporelle).
Pour maintenir l'homostasie circulatoire, indispensable au fonctionnement des organes, le dbit cardiaque
doit s'adapter aux variations des diffrents paramtres hmodynamiques, d'o l'importance de sa rgulation.
La Fc dpend du systme nerveux autonome (facteur extrinsque), et le VES dpend des proprits du
muscle cardiaque (facteur intrinsque) : pr charge, post charge et contractilit.
Intrt :
- Pathologique : car tout dpassement des capacits de rgulation dfaillance cardiaque;
- Paraclinique : mesure par l'chographie doppler cardiaque.
- Thrapeutique : nombreuses implications thrapeutiques (mdicaments qui agissent sur : frquence
cardiaque, inotropisme, prcharge, postcharge).

FREQUENCE CARDIAQUE : facteurs et rgulation


1. Dfinition :
Nombre de contractions ventriculaires par seconde. Elle est exprime en battements par minute (bats/min)
(moyenne = 60 - 70 bats/min).
Directement en relation inverse avec la dure du cycle cardiaque.
On parle de tachycardie lorsque la frquence s'acclre au-del de 100 bpm chez l'adulte et 160 bpm chez le
nouveau n (digestion, motion, exercice, fivre), et de bradycardie lorsqu'elle se ralentit en de de 60 bpm
chez l'adulte et 120 bpm chez le nouveau n (sommeil, sportifs).
Ces variations se font essentiellement au dpend de la diastole.
2. Rgulation :
La frquence cardiaque correspond au nombre de stimulations lectrique par minute laquelle le cur est
soumis. Elle est dtermine par le nud sinusal, celui-ci est innerv par le systme sympathique cardioacclrateur (Noradrnaline) et le systme parasympathique cardiomodrateur (actylcholine).
La mise en jeu de ce mcanisme nerveux est surtout rflexe (barosensibilit)
a. Le systme parasympathique : "cardiomodrateur"
Le X exerce sur le cur une action frnatrice permanente et modre ; cest le tonus vagal.
Lactylcholine, la permabilit membranaire des cellules nodales aux ions K+ qui sortent de la cellule.
Ainsi la membrane cellulaire devient hyper polarise en diastole, la pente de dpolarisation diastolique
spontane est , ce qui retarde lapparition de potentiel daction et ralentie la Fc.
b. Le systme orthosympathique : "cardioacclrateur"
La stimulation du nerf sympathique libre lextrmit des axones post ganglionnaire de la noradrnaline qui
se fixe sur les rcepteurs adrnergique 1.
La noradrnaline la pente de dpolarisation diastolique spontane en augmentant la permabilit cellulaire
lentre des ions Na+, ce qui acclre lapparition de potentiel daction et donc l de la Fc.
Donc ce systme a un effet :
- inotrope (+) : la contractilit du myocarde
- chronotrope (+) : la Fc
- dromotrope (+) : la vitesse de conduction cardiaque.
Pour un VES fixe l'  de la frquence cardiaque  Qc. Rapidement mise en jeu, la tachycardie est d'autant
plus efficace que le rythme tait plus bas prcdemment mais ce mcanisme a ses limites :
- Rduction du temps du remplissage cardiaque ventriculaire  VTD   VES
- Mauvaise perfusion myocardique pour les coronaires.

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II.

VOLUME D'EJECTION SYSTOLIQUE (VES) : facteurs et rgulation





C'est le volume de sang ject chaque systole. Il est gale la diffrence entre de VTD et VTS.
Il varie en permanence autour d'une valeur moyenne 100 120 ml.
VES = VTD VTS :
- Volume tldiastolique (VTD) : Volume de sang contenu dans les ventricules juste avant la systole
ventriculaire (160 ml) = volume de pr charge
- Volume tlsystolique (VTS) : Volume de sang contenu dans les ventricules la fin de chaque systole (60
ml) = volume post charge
- Le rapport volume d'jection systolique / volume d'jection diastolique = fraction d'jection (70%).

Selon la loi de Starling, la force de contraction musculaire et le degr de raccourcissement de la fibre


myocardique, dpend dans une large mesure de la longueur de la fibre myocardique avant la contraction.

Ainsi, le VES dpend de :


- la prcharge, c'est--dire du volume tldiastolique (VTD) : donc le VES est dautant plus grand que le
VTD est grand, ce dernier dpend de la pression de remplissage elle-mme dpendante du retour veineux
(masse sanguine et sa rpartition), de la distensibilit du ventricule gauche et de la systole auriculaire.

*** La disparition de la systole auriculaire est responsable de l'ACFA.


-

la postcharge, c'est--dire de la pression aortique systolique elle-mme en fonction des proprits


lastiques de laorte et des rsistances priphriques : donc la force de contraction du ventricule quand
la pression aortique , afin dject le mme VES.

la contractilit : c'est la performance contractile du myocarde savoir la force et la vitesse de contraction


des fibres myocardiques musculaires (inotropisme). L' de la force et fraction contractile du VG   VES
et  du temps d'jection   Qc et  fraction d'jection. Les variations de contractilit sont sous la
dpendance du systme sympathique adrnergique par l'intermdiaire des catcholamines.

*** Parmi les substances inotropes (+), la noradrnaline, adrnaline, isuprel, dobutamine. Ils sont utiliss dans le
traitement des tats de chocs cardiogniques. Les digitaliques (digoxine), sont des inotropes + utiliss dans le
traitement de l'insuffisance cardiaque.
Conclusion :
 Le dbit cardiaque doit tre suffisant pour subvenir besoins de lorganisme, qui varient en fonction de lactivit
mtabolique, do limportance de sa rgulation.
 Au repos, l'action frnatrice permanente du parasympathique maintien le dbit cardiaque sa valeur de base.
A l'effort, le tonus para sympathique de base sarrte par mise en jeu du systme sympatho-adrnergique. Le
dbit cardiaque par effet chronotrope (+) et par effet inotrope (+).
 L'insuffisance cardiaque est l'impossibilit pour le cur d'assurer un dbit sanguin suffisant pour satisfaire les
besoins de l'organisme, malgr des pressions de remplissage leves.

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Q2. Rgulation de la pression sanguine artrielle (PSA) : facteurs


et rgulation





La pression artrielle est la pression qui rgne dans la circulation haute pression.
En maintenant les parois du systme artriel distendues et en assurant l'coulement du sang, elle permet une
perfusion efficace des organes.
La PA est la rsultante du dbit cardiaque et rsistances priphriques totales (RPT) : DC x RPT.
Chez un adulte jeune du sexe masculin, les valeurs normales au repos et en position couche :
- pour la systolique, entre 110 et 140 mmHg
- pour la diastolique, entre 60 et 80 mmHg mmHg.
- En position debout, les chiffres sont un peu plus bas.

Intrt : comprhension de la physiopathologie et le traitement de l'HTA et des tats de chocs.

I.



FACTEURS :
Loi de Poiseuille : p = Q x R
p = PA moy POD moy

NB : POD moy ( 2 mmHg) est ngligeable par rapport PA moy ( 100 mmHg)
PA moy = Qc x RPT
 Qc = Fc x VES
 RPT = 8 L / N r4
- L = longueur
- = viscosit sanguine
- r = rayon (r est en fait le rayon dun vaisseau unique virtuel de rayon constant et de longueur L qui relierait
lVG lOD et qui gnrerait les mmes rsistances que lensemble des vaisseaux de la circulation
systmique)

II.

REGULATION :
A. Les mcanismes d'action immdiate :














Se situent l'intrieur du systme nerveux autonome, ce qui explique leur temps de rponse < 1 min.
Ils sont mis en jeu partir de
- Barorcepteurs : agissant dans toutes les circonstances,
- Chmorcepteurs : mis en jeu seulement dans des situations d'urgence : l'hypoxie avec chute de la Pao2
< de 75mmHg, lacidose et lhypercapnie.
- Centres vasomoteurs, en ultime recours lorsque la pression artrielle moyenne chute < de 50 mmHg.
1. Rgulation rflexe de la pression :
Sollicite en permanence, et assure la constance de la pression dans toutes les circonstances habituelles
Il s'agit d'une rgulation par rtroaction ngative.
Le circuit rflexe dpend du SNA et a pour point de dpart les barorcepteurs, qui recueillent l'information et la
transmettent aux centres rgulateurs par l'intermdiaire des nerfs affrents (Hering et Ludwig Cyon). Ces
centres, situs dans le SNC, transmettent les ordres rgulateurs par des nerfs effrents parasympathique et
sympathique et contrlent la Fc et la RVP.
2. Barorcepteurs :
Situs dans l'paisseur de la paroi artrielle de la crosse aortique et de la bifurcation carotidienne,
Ce sont des tensorcepteurs : sensibles la tension dveloppe dans la paroi artrielle, comprise entre
50mmHg et 160-180mmHg.
En situation normale, les impulsions mises en permanence par les barorcepteurs sont de types dpresseurs.
Lors du passage de la position couche la station debout ou assise, leur mise en jeu est diminue, prvenant
normalement une hypotension immdiate.
La stimulation manuelle des sinus carotidiens, ou le port de chemises au col trop serr, entraine une diminution
de la TA, pouvant tre responsable d'un arrt cardiaque transitoire.




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3. Centres rgulateurs :
Sige dans le bulbe et le pons.
Les voies affrentes : IXe (glosso-pharyngien) et Xe (pneumogastrique) se projettent sur le noyau du faisceau
solitaire bulbaire, qui est en troite relation avec
- le centre dpresseur (noyau dorsal du X) lorigine des fibres effrentes parasympathique.
- le centre presseur (vasomoteur) lorigine des fibres effrentes sympathique
4. Schma de la rgulation :
A l'tat normal, l'action des centres est inhibe en permanence :
- Lorsque la PSA chute, aucune impulsion ne sera vhicule par les nerfs dpresseurs. Alors les centres
presseurs sont librs, d'o tachycardie et du dbit cardiaque et vasoconstriction gnralise relevant la
pression jusqu' ce que rapparaisse l'inhibition.
- Toute lvation de PSA entrane une notable de l'inhibition, d'o bradycardie et vasodilatation qui vont
baisser la pression trs rapidement.
Cette boucle de rgulation est troitement lie au systme nerveux central.
- Les tats d'excitation (stress, motions, activit physique) : peuvent lever transitoirement le niveau de
rgulation
- Les tats de dpression (repos, sommeil) : s'accompagnent dune baisse modre des valeurs de
pression.

B. Les mcanismes d'action rapide :





Un mcanisme humoral : l'activation de l'angiotensine II, puissant vasoconstricteur


2 phnomnes mcaniques :
- changes liquidiens dans les rseaux capillaires systmiques (le dbit de filtration augmente quand la
pression endovasculaire s'lve)
- Relchement du tonus musculaire lisse vasculaire

C. Les mcanismes d'action retarde :









Plusieurs heures ou quelques jours


De nature hormonale et qui assure le relais de la rgulation rflexe moyen et long terme.
Agissent principalement sur le volume sanguin total, par le jeu de l'excrtion rnale de Na+ et d'eau.
- Lappareil juxta glomrulaire du rein est sensible la pression sanguine moyenne des artrioles l'entre
des glomrules et la concentration en Na+ intra tubulaire.
- Mode daction : libration de la rnine, qui transforme un prcurseur inactif en l'angiotensine II qui agit
directement par un effet vasoconstricteur puissant et indirectement par stimulation de la scrtion
d'aldostrone par la corticosurrnale.
Ladrnaline : vasoconstricteur puissant, scrt en grand quantit par la mdullosurrnale, permet de faire
face des hypotensions brutales et dangereuses
Lhormone antidiurtique ADH :
- Scrte par les noyaux supra optique et para ventriculaire de lhypothalamus
- Action : rabsorption deau au niveau du tube collecteur et vasoconstriction a forte dose.

En pathologie, des scrtions anormalement leves de ces diffrentes hormones peuvent tre l'origine
d'hypertensions artrielles permanentes ou paroxystiques
Conclusion :
 La rgulation de la pression artrielle est le rsultat de la superposition et de la complmentarit de diffrents
niveaux de commande et de diffrents mcanismes :
- Un mcanisme nerveux, partir des barorcepteurs, efficace pour viter tout changement brutal de la pression
(rgulation instantane)
- Et des systmes complexes de contrle hormonal, interviennent en retard, dans les situations chroniques
 La connaissance de cette rgulation de nombreuses applications physiopathologiques dans le traitement de
lhypertension artrielle.

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Q3. Physiologie de la ventilation : mcanique ventilatoire, dbits,


volumes, capacits respiratoires




La ventilation est dfinie comme "un balayage alternatif d'une zone d'change". Les poumons assurent la
fonction de ventilation et sont ainsi des changeurs de gaz (O2 et CO2).
La ventilation est l'origine d'changes gazeux entre les alvoles et l'air ambiant; elle implique qu'il existe un
gradient de pression entre les alvoles et l'atmosphre.
Intrt :
- Pathologique : troubles de ventilation. Les hypoventilations secondaires divers pathologies
(myasthnie, obstruction trachale ou larynge, obsit, maladies pulmonaires, alcalose mtabolique) sont
responsables d'hypercapnie; les hyperventilations secondaires aux drogues stimulantes (aspirine), anmie,
altitude sont responsables d'hypocapnie.
- Thrapeutique : la ventilation mcanique, dont le rle est de suppler partiellement ou totalement la
ventilation du patient.

MECANIQUE VENTILATOIRE


I.

C'est l'tude des forces qui mobilisent le poumon et la paroi thoracique et des rsistances qui sy opposent.
- Forces : contraction musculaire
- Rsistances : statiques (structure poumon-thorax...) et dynamiques (RVA, frottements tissus)

SUPPORT ANATOMIQUE DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE :


A. Cage thoracique et muscles respiratoires :
1. Muscles inspiratoires :

Diaphragme : muscle inspiratoire principal, sparant les deux cavits abdominale et thoracique, son
innervation est assure par le nerf phrnique et sa contraction entrane son aplatissent aboutissant une
augmentation du volume pulmonaire responsable de la mobilisation dun certain volume dair.

Muscles intercostaux externes : innervs par les nerfs intercostaux de D1 D12, leur raccourcissement
entrane une lvation des ctes leur paralysie entrane une diminution de 20 30 % du VEMS.

Autres muscles respiratoires accessoires : muscles scalne, sterno-clido-mastodien, muscles dentels,


ailes du nez.
2. Muscles expiratoires :




Ninterviennent quen cas dexpiration force car lexpiration normale est passive.
Ce sont les muscles abdominaux et intercostaux internes responsable dun abaissement des ctes.

B. Les poumons :


Ils assurent les changes gazeux grce leur unit fonctionnelle (alvole).

C. Plvre :



Transmet les mouvements du thorax au poumon.


Ces deux feuillets dlimitent entre eux une cavit pleurale virtuelle pression ngative responsable de la
solidarit thoraco-pulmonaire.

D. Conduits ariens :


Trache et les bronches, assurent la conduction du flux ariens.

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II.

PARAMETRES MESURABLES EN MECANIQUE VENTILATOIRE :


A. Volumes pulmonaires et capacits :
1. Volumes mobilisables : facilement mesurs par spirographie.








Volume courant (Vt) : volume dair mobilis par une expiration normale faisant suite une inspiration normale
= 500ml
Volume de rserve inspiratoire (VRI) : volume dair mobilis par une inspiration force faisant suite a une
inspiration normale = 2 l
Volume de rserve expiratoire (VRE) : volume dair mobilis par une expiratoire force faisant suite a une
expiratoire normale = 1,5 l
Capacit vitale (CV) : volume dair mobilis par une expiratoire force faisant suite a une inspiratoire force,
c'est--dire somme de VT + VRI + VRE
Capacit inspiratoire (CI) : volume dair maximale inspir aprs expiration normale = Vt + VRI
Capacit expiratoire (CE) = Vt + VRE
2. Volumes non mobilisables : mesurs indirectement par plthysmographie




Volume rsiduel (VR) : volume dair qui reste dans les poumons aprs une expiration force (volume non
mobilisable, donc non mesur directement l'aide d'un spiromtre, mais indirectement par dilution ou par
plthysmographie)
Capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) : volume qui reste dans les poumons aprs une expiration normale
= VR + VRE
Capacit pulmonaire totale (CPT) : volume contenue dans les poumons aprs une inspiration force = CV +
VR

B. DEBITS :





1. Volume expiratoire maximum seconde (VEMS) :


re
Volume expir pendant la 1 seconde dune expiration profonde qui suit une inspiration force.
Il dpend de lge, du sexe, de la taille et du volume pulmonaire.
Quand le VEMS diminue cela traduit une obstruction
Le VEMS = 80% de la CV chez le sujet jeune, il diminue avec lge
Coefficient de Tiffeneau = VEMS / CV .100 = 80%








2. Volume inspiratoire maximum seconde (VIMS) :


re
Volume inspir pendant la 1 seconde dune inspiration profonde qui suit une expiration force.
Intrt dans les stnoses trachales.
3. Le DEM ou dbit expiratoire maximum :
Mesur des points de la courbe dbit volume ; entre 25 et 75 % de la CV
DEM 75 : explore les grosses bronches
DEM 50 : explore les bronches moyennes
DEM 25 : explore les petites bronches
DEM / CV.100 = 90%




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4. Dbit expiratoire de pointe DEP :
Dbit maximale maintenu pendant au moins 3 secondes au cours dune expiration force rapides faisant suite
une inspiration force
Mesur par le dbitmtre de pointe
Intrt : surveillance de lasthme

5. Ventilation maximale minute :


Cest le plus grand volume dair qui peut tre mobilis en une minute

6. Dbit ventilatoire :
Volume dair inspir en une minute = Vt x FR = 0.5 x 16 = 8 l/min

C. Pressions : On distingue 3 pressions fondamentales en mcanique ventilatoire :





III.



IV.

La pression atmosphrique ou baromtrique (PB) est prise comme rfrence et considre comme = 0cm
H2O.
La pression alvolaire (PA) est, en l'absence de mouvement d'air, gale la pression atmosphrique alors
que la pression intra-pleurale ou intrathoracique qui s'exerce autour du poumon est d'environ - 5 cm H2O.

EN CONDITION STATIQUE :
P. pulmonaire = P. atmosphrique avec glotte ouverte
Notion de volumes de relaxation :
- Le volume de relaxation est le niveau ventilatoire de repos o les forces lastiques du poumon et du thorax
sannulent, sont gales et de sens oppos.
- La pression de distension est nulle (cd pression alvolaire = pression atmosphrique), cette position est
le point dquilibre du systme respiratoire et se fait la fin dune expiration calme cd CRF (Capacit
Rsiduelle Fonctionnelle = Vr + VRE)
- Pour le poumon : le volume de relaxation se situe vers le Vr.
- Pour le thorax : il se situ vers 70 % de la CV (capacit vitale = Vt + VRE + VRI).

EN CONDITION DYNAMIQUE :
A. A linspiration :

Les muscles inspiratoires distendent le thorax, la pression intrathoracique diminue, cette dpression entrane
une augmentation du volume des alvoles et donc une diminution de la pression alvolaire qui devient
infrieure la pression atmosphrique. Cette diffrence de pression ainsi cre provoque lentre de lair de la
zone haute pression vers la zone basse pression.

B. A lexpiration :



Cest linverse qui se produit, la pression intrathoracique augmente et devient suprieures la pression
atmosphrique et lair sort du poumon vers lextrieur.
Mais pour pouvoir assurer cette mcanique ventilatoire, les muscles respiratoires doivent lutter contre les
forces opposes aux dplacements du thorax et du poumon, ces forces sont dues :
1. Aux proprits lastiques du thorax et du poumon :
Elasticit :
- de la cage thoracique due aux muscles respiratoires.
- pulmonaire due :
o A la prsence de tissu lastique interstitiel. Celui-ci est caractris par la prsence de fibres en
particulier de collagne et d'lastine. L'lastine est dgrade par l'lastase, une protase des
polynuclaires neutrophiles dont l'efficacit est limite par l'-1-antitrypsine d'origine hpatique.

*** Un dsquilibre de la balance lastase/ -1-antitrypsine en faveur de l'lastase conduit la destruction des
fibres lastiques (emphysme), qui se traduit par une augmentation de la distensibilit (compliance) pulmonaire.
Inversement, l'expansion des fibres conduit la fibrose interstitielle qui se traduit par une diminution de la
distensibilit (compliance) pulmonaire.
o

A la tension superficielle exerce par le liquide qui recouvre les alvoles. Cette importance de la
tension superficielle dans le comportement lastique du poumon est limite physiologiquement par la
prsence sur l'interface liquide-air de surfactant, une substance capable d'abaisser la tension
superficielle du liquide bordant l'alvole.

10

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*** Lorsque le surfactant est absent, apparaissent donc une rigidit des poumons (diminution de la compliance),
des zones d'atlectasie (territoires alvolaires collabs) et une inondation des alvoles. C'est le tableau qui est
observ dans la maladie des membranes hyalines, une pathologie du nouveau-n prmatur chez qui le
dveloppement pulmonaire est inachev et la production de surfactant insuffisante (en particulier par insuffisance
d'exposition aux glucocorticodes).





Ainsi on dfinit :
- la compliance (C) : c'est la facilit avec laquelle les lments lastiques du poumon et du thorax se
laissent distendre, cest le rapport de la variation du volume par unit de pression exprime en l / cm H2O
(C = V/P)
- llastance : cest linverse de la compliance (E = 1 / C) cd cest la variation de pression, intrapulmonaire
dtermine par une variation du volume du thorax.
2. Aux rsistances : deux types
Rsistances lastiques : dues llasticit thoraco-pulmonaire.
Rsistances dynamiques : pendant la respiration, les forces musculaires doivent lutter contre les rsistances :
- Des voies ariennes (RVA) : par frottement des molcules gazeuses contre ces conduits, ces rsistances
dpendent du calibre et du type dcoulement du gaz dans ces voies (laminaire ou turbulent).
- Tissulaires : dues aux frottements des diffrents tissus thoraco-pulmonaires.

Conclusion :




re

La ventilation est la 1 tape de la respiration, elle renouvelle lair des alvoles.


Soumise une rgulation prcise permettant de ladapter aux besoins mtaboliques.
Ltude des paramtres de la ventilation pulmonaire permet de distinguer 3 grands syndromes en pathologie :
 Syndrome obstructif : asthme, bronchite chronique
- VEMS
- CV normale
- Tiffeneau
 Syndrome restrictif :
- VEMS
- CV
- Tiffeneau normal
 Syndrome mixte :
- VEMS
- CV
- Tiffeneau

11

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Q3 bis : La rgulation de la ventilation






La rgulation de la ventilation sert adapter la ventilation pulmonaire l'activit mtabolique.


Les dbits d'O2 et du CO2 varient beaucoup, mais cela n'entrane pas de variation importante de la PO2 et de
la PCO2. Ceci est possible grce une rgulation troite de la ventilation.
Cette fonction est assure par des centres nerveux respiratoires responsables de la gense du rythme
respiratoire, un systme effecteur (muscles respiratoires) et des rcepteurs priphriques qui informent les
centres respiratoires.
Intrt : la diminution de la commande respiratoire se rencontre dans divers pathologies (SNC, maladies
neuromusculaires, traumatismes cervicaux) et induit une dtresse respiratoire impliquant une intubation et
une ventilation mcanique

A. Les centres respiratoires : 2 types




Centres bulbaires inspiratoire et expiratoire :


- le groupe respiratoire dorsal contrle le diaphragme : responsable du rythme de base de la respiration
- le groupe respiratoire ventral contrle les muscles intercostaux et abdominaux.

Centre pneumotaxique du pons :


- transmet les informations de l'hypothalamus vers les centres bulbaires,
- il acclre la frquence respiratoire en rponse l'motion, la fivre

B. Mise en jeu des mcanismes rgulateurs :




La rgulation est double, la fois nerveuse et hormonale.


1. Rgulation nerveuse : les mcanorcepteurs :

Ils impliquent des fibres affrentes du nerf vague. Il modifie non seulement la ventilation, mais aussi la
rsistance des voies ariennes et diffrents paramtres du systme cardiovasculaire :

a. Rcepteurs laryngo-trachaux :
stimuls par le contact de particules inhales, gaz irritants ou scrtions bc
induisent une toux, une constriction larynge ou bronchique et une HTA

b. Rcepteurs bronchiques intra pulmonaires.


sensibles l'irritation
induisent une constriction larynge ou bronchoconstriction et une hyperpne, mais pas de toux.

c. Rcepteurs alvolaires de type (J)


sensibles la pression du liquide interstitiel.
leur stimulation suite un dme interstitiel entrane une hyperventilation superficielle.

d. Rcepteurs thoraciques.
situs dans les articulations et dans les fuseaux neuromusculaires.
permettent d'adapter la contraction des muscles inspiratoires la charge.
l'absence d'adaptation entrane la dyspne.
2. Rgulation humorale ou chimique :

Centrale : Chmorcepteurs centraux:


- proches des centres respiratoires bulbaires.
- sensibles la PaCO2 et au pH du sang artriel et du LCR.
- lorsque la PaCO2 , CO2 diffuse dans le LCR et forme
rapidement H2CO3 qui se dissocie en H+ et HCO3-, alors H+
stimule les chmorcepteurs et induit une hyperventilation
ractionnelle.

Priphrique : Chmorcepteurs priphriques:


- dtectent une de la PaO2
- situes au niveau de la division des artres carotides
communes et de la crosse aortique.

12

BIOLOGIE
Rponses ventilatoires au CO2 :
- l de la PaCO2 (hypercapnie) entrane une hyperventilation alvolaire,
- la de la PaCO2 (hypocapnie) entrane une hypoventilation alvolaire.
- pour une valeur normale de PaO2, la ventilation de 3 litres/min pour chaque lvation de 1mmHg de la
PaCO2.

Rponses ventilatoires l'O2 :


- la de la PaO2 au dessous de 60 mm Hg entrane une hyperventilation alvolaire,
- l de la PaO2 au dessus de 100 mm Hg n'affecte pas la ventilation

Rponses ventilatoires au pH :
- la du pH plasmatique (ex. acidoctose diabtique) entrane une hyperventilation alvolaire.
- elle fait intervenir les chmorcepteurs priphriques.
3. Contrle par le cortex : contrle volontaire de la ventilation.

Conclusion :



re

La ventilation est la 1 tape de la respiration, elle renouvelle lair des alvoles.


Soumise une rgulation prcise permettant de ladapter aux besoins mtaboliques.

13

BIOLOGIE

Q4. Transport des gaz du sang






I.

Le transport des gaz reprsente la fonction respiratoire du sang : du poumon aux tissus pour l'oxygne, en
sens inverse pour le dioxyde de carbone.
Loxygne est un gaz respiratoire essentiel dans lorganisme, utilis pour la fabrication dnergie dans le cadre
de la combustion oxydative des aliments.
Le gaz carbonique quant lui constitue un produit terminal du mtabolisme nergtique. Le CO2 produit dans
les cellules de l'organisme est physiquement dissous et diffuse dans les capillaires sanguins, puis dans les
alvoles o il est limin.
Intrt :
- Frquence des perturbations de l'quilibre acido basique, insuffisance respiratoire ague et chronique.
- Interprtation des gaz du sang.

TRANSPORT DE L'OXYGENE :
A. Formes de transport de l'oxygne dans le sang : 2 formes : dissous et li l'hmoglobine :
1. Oxygne dissous (1,5%):




La concentration dO2 dissous dans le sang obit la loi dHenry ; donc elle est proportionnelle la PO2 et au
coefficient de solubilit d'O2 dans le sang (d= 0,003) : C = d x PO2
La concentration d'O2 dissous dans le sang artriel est denviron 0,3 ml/100 ml
2. Oxygne li l'hmoglobine (98,5%) :




Cest la forme essentielle du transport.


L'O2 se lie rversiblement l'hmoglobine pour former l'oxyhmoglobine. Elle se lie au fer ferreux (Fe2+) de
lhme. Chacun des quatre atomes de fer peut se lier de faon rversible une molcule doxygne :
Hb + 4 O2
Hb4 (O2)
 La raction est rapide. L'oxyhmoglobine reprsente la molcule d'Hb transportant l'oxygne.
 L'Hb rduite reprsente la forme non oxygne de la molcule dont une fraction minime transporte du CO2 ou
carbhmoglobine.
*** La cyanose correspond un taux dHb rduite suprieur 5g/100ml.

B. Facteurs de transport :
1. La nature de lHb :




LHb ftale : provoque des anomalies si elle persiste.


La carboxyhmoglobine (HbCO) : provoque une intoxication.
La mthmoglobine : est une Hb oxyde (ne transporte pas lO2 car le fer ferreux Fe 2+ est transform en fer
ferrique Fe 3+).
2. La concentration en Hb :

Le pouvoir oxyphorique de lHb : c'est le volume d'O2 que peut lier au plus chaque g d'hmoglobine : 1 g dHb
lie 1,39 mL. La quantit moyenne d'Hb tant de 15 g pour 100 ml de sang chez l'homme, l'oxygne transport
sous forme combine ou capacit en O2 est de 20,8 ml d'O2 pour 100 ml de sang.

*** En cas d'anmie, la concentration dHb , et la capacit en O2 paralllement.




Contenu en O2 : c'est le volume d'O2 effectivement contenu dans 100 mL de sang.


Fix sur Hb
dissous
(1,34.Hb.SaO2/100) + (0,003 PO2) en mL O2/100mL de sang, avec l'Hb en g/100mL

*** En cas d'anmie, la concentration dHb , et le contenu en O2 bien que la PaO2 soit normale.


Saturation en O2 : c'est le rapport entre le contenu en O2 et la capacit en O2, ou en pratique le rapport


hmoglobine oxygne sur hmoglobine oxygnable. La valeur normale est de 98%.
*** En cas d'anmie, la saturation n'est pas modifie puisque capacit et contenu en O2 diminuent de la mme
faon.
3. La pression partielle de lO2 :

La pression partielle de l'O2 dans le sang artriel, PaO2 est de 90 95 mmHg, alors que la PvO2 = 40 mmHg.

14

BIOLOGIE
La quantit doxygne combine nest pas directement proportionnelle la PO2 ; la relation entre ces deux
grandeurs nest donc pas linaire ; laffinit de lHb pour lO2 peut tre tudie par la courbe de dissociation de
lHb (courbe de Barcroft).
La relation entre la SaO2 et la PO2 reprsente une sigmode pour laquelle on peut dcrire 2 rgions :
- Le plateau de la sigmode, correspond aux valeurs leves de la PaO2, retrouves au niveau du sang
artriel lorsque l'Hb se combine l'oxygne. Ainsi, lorsque la PaO2 chute de 95 70 mmHg, ce qui traduit
une hypoxmie franche, il n'y a pas de diminution importante de la SaO2, donc pas de diminution
importante de la quantit d'O2 transporte vers les tissus.
- La partie trs pente de la sigmode, correspond aux valeurs de PaO2 au niveau du sang tissulaire. Dans
cette rgion une petite diminution de la PO2 entrainera une chute importante de la saturation. Autrement
dit, il y a libration importante de l'O2 pat l'Hb pour les tissus.
- Cette courbe permet une fixation max au niveau du poumon et une bonne dsaturation la priphrie.
La pression de demi-saturation en O2 (P50) :
- C'est la PO2 qui correspond une saturation de 50% (P50), elle est d'environ 27mmHg.
- Sa valeur augmente quand l'affinit de l'Hb pour l'O2 baisse (dplacement droite de la courbe de
dissociation de l'oxyhmoglobine) : c'est le cas si la temprature diminue, le pH diminue et/ou la pCO2
-

augmente (effet Bohr).


Sa valeur lorsque l'affinit de lHb pour lO2 (dplacement gauche de la courbe de dissociation de
l'oxyhmoglobine): c'est le cas de l'hmoglobine foetale (HbF) qui permet donc une saturation leve
malgr une PO2 basse.

4. Autres facteurs modifiant laffinit de lHb pour lO2 :




L'augmentation de la temprature, des ions H+ (effet Bohr), de la PaCO2, de la concentration en 2-3-DPG,


provoque un dplacement de la courbe de SaO2 de l'Hb en O2 vers la droite. Pour une mme PO2 la
saturation est infrieure, il y a diminution de l'affinit de l'Hb pour l'O2 ou libration supplmentaire d'oxygne
par l'hmoglobine, pour les tissus.

*** Ainsi, lorsque localement un groupe musculaire augmente son activit et donc sa temprature, ses ions H+ et
son CO2, il ya libration accrue d'O2 par l'Hb.


Rle du 2-3 DPG : (DPG : diphosphoglycrate)


- Cest un mtabolite de la glycose anarobie du globule rouge, produit en grande quantit en cas dhypoxie,
il pntre dans la cavit centrale de lHb, et entrane une diminution de son affinit pour loxygne.
- Sa concentration augmente en cas d'acidose, exercice physique, haute altitude

*** Laffinit pour loxygne de LHb foetale est plus grande que celle de l'Hb adulte, ceci facilite le passage de l'O2
de lorganisme de la mre vers le foetus. Cette plus grande affinit est due la faible liaison entre 2,3-DPG et les
chanes polypeptidiques (remplacent les chanes dans lHb foetale).

15




II.

BIOLOGIE
La myoglobine (qui sert de rservoir transitoire l'O2 dans les muscles) et lhmoglobine foetale prsentent,
pour une faible PO2, une courbe de dissociation dont la pente est plus prononce que celle de l'Hb normale.
L'oxyde de carbone (CO) prsente une courbe de dissociation dont la pente est extrmement abrupte, ce qui
signifie que mme un trs faible pourcentage de CO dans l'air ambiant entrane un dplacement de l'O2
initialement fix l'Hb (intoxication par le CO).

Transport du gaz carbonique CO2 :


A. Formes de transport du gaz carbonique dans le sang : 3 formes :

1. CO2 dissous :
Obit lui aussi la loi d'Henry. Comme le CO2 est 20 fois plus soluble que l'O2, cette forme joue un rle
significatif dans le transport du CO2. Elle reprsente 5% du CO2 transport dans le sang veineux et 10% du
CO2 limin par les poumons (c'est--dire la diffrence artrio-veineuse).

Le CO2 entre dans l'quilibre acido basique.




2. Bicarbonates : HCO3- :
Forme essentielle de transport (90% du sang veineux)
Se forme aprs hydratation de CO2 sous laction de l'anhydrase carbonique (AC) dans le globule rouge.
-

CO2 + H2O ----> H2CO3 -----> H+ + HCO3




HCO3- sort du globule rouge en change avec Cl - alors que H+ reste dans le globule rouge o il se lie lHb
d'autant plus facilement qu'elle est dsoxygne (effet Haldane).

3. Composs carbamins :
Ils se forment par combinaison du CO2 avec les groupements amines NH2 terminaux des protines, notamment
de la globine de lHb pour donner la carbaminohmoglobine.
Hb.NH2 + CO2 Hb.NH.COOH (carbamates)




Reprsente 5% du CO2 transport dans le sang veineux


Cette raction est favorise aussi par la dsoxygnation de lHb (leffet Haldane).

La courbe de dissociation du CO2 est reprsente ci-dessus

On voit que le contenu en CO2 pour une mme pression partielle de CO2 est d'autant plus lev que
l'hmoglobine est moins sature en O2 (effet Haldane). Cette caractristique favorise la capture du CO2 par

16

BIOLOGIE
l'hmoglobine dans les tissus priphriques au moment o l'O2 est libr, et au contraire la libration du CO2
dans les poumons au moment o l'O2 est capt. La ligne en trait gras indique l'volution des valeurs de PCO2
et de contenu en CO2 lors de la transformation du sang artriel (saturation O2 = 97,5%) en sang veineux
(saturation O2 = 70%) et rciproquement.

B. Facteurs de transport :


Concentration des protines plasmatiques et de lHb : quand il y a une hypo protidmie (en cas de cirrhose par
ex.), il y a une baisse du CO2 transport.

PCO2 : quand la PCO2 augmente, le contenu en CO2 augmente selon une courbe linaire.

Autres facteurs :
- PO2 : quand la PO2 augmente, la quantit de CO2 transport diminue, c'est l'effet Haldane.
- pH : si pH , la CO2 sera moins transport.
- Temprature : si la temprature , la quantit de CO2 transport .
- 2-3 DPG :
o Il y a une comptition entre le CO2 et le 2-3 DPG.
o Sil y a augmentation de la fixation du 2-3 DPG, le CO2 sera alors moins fix.
o Les sites de fixation du CO2 et de lO2 sont diffrents.

Conclusion :
 Pour le CO2, le sens du transport va des tissus vers les poumons. Et pour l'O2, le sang va des poumons vers
les tissus.
 L'effet Bohr et l'effet Haldane conditionnent les changes gazeux et permettent une meilleur livraison de l'O2
d'une part et du CO2 d'autre part.
 Le transport du CO2 est indissociable de lquilibre acido-basique.
 L'Hb, outre son rle dans le transport d'O2, a un rle important dans le transport du CO2 et le maintien du pH.

17

BIOLOGIE

Q5. Systme rnine angiotensine et aldostrone


I.

LE SYSTEME RENINE ANGIOTENSINE


A. Synthse et actions de la rnine
B. Effets biologiques de l'ATII
C. Rgulation du SRA

II. L'ALDOSTERONE
A.
B.
C.
D.
E.

Biosynthse
Concentration et transport plasmatique
Destruction et limination
Mcanisme d'action
Effets physiologiques

F. Rgulation
III. METHODES D'EXPLORATION
A.
B.
C.
D.
E.

Angiotensinogne
Rnine
Enzyme de conversion
Angiotensine II
Aldostrone

IV. APPLICATIONS CLINIQUES

Le systme rnine-angiotensine est une cascade enzymatique comportant un seul substrat,


langiotensinogne, et deux enzymes, la rnine et lenzyme de conversion de langiotensine I, pour gnrer
lhormone active, langiotensine II qui va induire la scrtion daldostrone par la glomrule surrnalienne.
 Il rgule le niveau de pression artrielle et le mtabolisme hydro sod dans lorganisme.
 Intrt :
- Importance dans la pathognie des maladies cardiovasculaires : HTA
- Exploration optimale des HTA svres et secondaires.
- Importance dans la pharmacologie : IEC et ARAII

I.

LE SYSTEME RENINE ANGIOTENSINE :


A. Synthse et actions de la rnine :




La rnine est une enzyme protolytique synthtise dans les cellules de l'appareil juxta glomrulaire des
reins.
Ces cellules sont situes entre les artres affrentes et effrentes, au ple vasculaire des glomrules ainsi que
dans la paroi de l'artre affrente. Elles gardent des contacts troits avec d'autres cellules spcialises de la
partie contourne du tube distal formant la macula densa.
La rnine stocke sous forme de granules, puis scrte, agit localement ainsi que dans la circulation
sanguine sur son substrat, l'angiotensinogne. Celui-ci est une globuline synthtise dans le foie. La rnine
en scindant par protolyse ce substrat libre un dcapeptide, l'angiotensine I, dpourvu d'action pressive.
Celui ci est immdiatement scind son tour en angiotensine II, sous l'action de l'enzyme de conversion.
Cette activation se fait dans la circulation sanguine mais surtout dans la circulation pulmonaire, celle-ci tant
particulirement riche en enzyme de conversion.

B. Effets biologiques de l'angiotensine II :





L'angiotensine II a une demi vie trs courte, elle est rapidement dgrade au cours du passage dans les
capillaires.
Au cours de cette brve survie, l'angiotensine II exerce plusieurs effets.
-

Vasculaire : une action vasopressive et trophique sur les cellules musculaires lisses des parois du systme
cardiovasculaire ;
Surrnalien : la stimulation de la production daldostrone par les cellules de la zone glomrule du cortex
surrnalien (laldostrone stimule la rabsorption de sodium par le TCD en change de K+ et dions H+) ;
Rnal : la rgulation du dbit sanguin rnal et de la filtration glomrulaire par une action vasoconstrictrice
des artrioles effrentes et affrentes de lappareil juxta glomrulaire, la rabsorption tubulaire de sodium
par la baisse de pression hydrostatique pri tubulaire, la rgulation de la scrtion de rnine ;
Crbral : la stimulation de la soif en activant la scrtion de vasopressine, lapptence au sel, la
rgulation centrale de la pression artrielle ;
Du systme nerveux sympathique : la stimulation de la libration de noradrnaline ;
Tissulaire : une action trophique et hyperplasique.

LAngiotensine II exerce un feed-back ngatif rapide sur la scrtion de rnine et un feed-back positif sur la
synthse hpatique dangiotensinogne.

18

BIOLOGIE

C. Rgulation de la synthse et de la scrtion de rnine :




-

II.

La scrtion de rnine augmente s'il y a diminution du capital sod, diminution de la volmie, diminution de la
pression de perfusion du rein, striction de l'artre rnale.
La rgulation du systme rnine angiotensine est la fois locale et gnrale :
 Rgulation locale
Les barorcepteurs localiss dans les artres affrentes des glomrules sont sensibles au changement de
volume et/ou de pression intra artrielle.
Les cellules de la macula densa possdent des rcepteurs sensibles aux changements de concentration en
sodium de l'urine du TCD.
 Rgulation gnrale
L'innervation sympathique agit en provoquant une dcharge de rnine par les cellules juxtaglomrulaires en
provoquant une vasoconstriction en amont du rein.
Les catcholamines agissent directement sur les cellules juxtaglomrulaires ou indirectement par
vasoconstriction.
La volmie : il y a des volorcepteurs dans les parois de l'oreillette droite d'o partent des informations sur la
pression veineuse centrale. Vhicules par le vague, elles parviennent des centres intgrateurs bulbaires et
sont rpercutes par le sympathique.
La rnine est encore inhibe par l'angiotensine II forme, soit directement, soit par l'intermdiaire de ses effets
priphriques et intra rnaux.

L'ALDOSTERONE :

Le plus puissant des minralocorticodes, l'aldostrone est un strode jouant un rle dans la rgulation du bilan
sodique.

A. Biosynthse :



L'aldostrone et son prcurseur immdiat, la 18 hydroxycorticostrone sont synthtiss exclusivement dans


la zone glomrulaire du cortex surrnalien.
Le strode prcurseur prcdent, la corticostrone, est synthtise aussi bien dans la zone fasciculaire que
dans la zone glomrulaire. Une 18 hydroxylation la transforme dans les mitochondries en 18
hydroxycorticostrone puis une 18 hydroxydshydrognase transforme cette dernire en aldostrone.

B. Concentration et transport plasmatique.





Une fois scrte, l'aldostrone circule dans le plasma en partie lie l'albumine et une protine particulire
: la transcortine ou cortisol binding globuline (CBG).
La concentration plasmatique de l'aldostrone est trs faible : 3ng/100ml couch, 17ng/100ml debout. Le taux
de scrtion est de 100 200 g/24H. La demi-vie est de 25 40 minutes.

C. Destruction et limination



Le catabolisme est hpatique. Il se fait par une srie de ractions de rduction. Leurs catabolites sont ensuite
conjugus lacide glucoronique ou lacide sulfurique.
Llimination est urinaire : les catabolites hydrosolubles sont facilement limins par le rein

19

BIOLOGIE

D. Mcanisme d'action :



Au niveau rnal, par ex, l'aldostrone se lie ses rcepteurs intracellulaires de la membrane apicale des tubes
distaux et des canaux collecteurs pour dclencher l'ouverture de canaux pithliaux du sodium (ENaC).
Elle augmente aussi le nombre de molcules d'ATPase Na+ K+ de la membrane basolatrale ; ces molcules
pompent le sodium vers le liquide extracellulaire, en change avec H+ et K+.

E. Effets physiologiques :



L'aldostrone est une hormone corticostrode qui intervient dans la rgulation du bilan sod. Le rein est son
principal site d'action.
Elle accroit la rabsorption du sodium dans les tubes distaux et collecteurs. Cette rabsorption se fait par
change avec des ions K+ et H+, ce qui peut provoquer, en cas d'excs d'aldostrone, une hypokalimie et
une augmentation de l'acidit urinaire.
L'aldostrone stimule galement la rabsorption du Na+ au niveau du colon, des glandes salivaires et
cutanes. Il augmente aussi le tonus vasculaire.

F. Rgulation












1. Les facteurs
L'quilibre sod : Lorsqu'un sujet est en dpltion sode, lorsqu'on lui administre un diurtique comme le
furosmide, lorsqu'il y a diarrhe, il y a augmentation de la scrtion d'aldostrone. Lorsqu'il y a apport sod, il
y a diminution de la scrtion d'aldostrone. Cependant, la natrmie est constante, donc ce n'est pas elle qui
rgle la scrtion d'aldostrone.
La volmie : La de la volmie par hmorragie entrane l'augmentation de la scrtion d'aldostrone. C'est la
volmie qui est l'lment rgulateur.
Le potassium : Si la kalimie augmente, il y a scrtion d'aldostrone.
2. Les mcanismes
a. Le systme rnine-angiotensine
De tous les stimuli de la synthse d'aldostrone, l'angiotensine est le plus important. Son action, comme celle
de l'ACTH, se situe prcocement dans la biosynthse de l'aldostrone lors de la transformation du cholestrol
en 5 prgnnolone.
La dpltion sode produit une diminution de la volmie, ce qui entrane une augmentation de l'activit rnine
et la production d'aldostrone.
L'injection d'AT II entrane la scrtion d'aldostrone par l'action de l'angiotensine II sur la glomrule.
b. La kalimie
Elle agit directement sur la zone glomrule. Une hyperkalimie produit une augmentation de la scrtion
d'aldostrone, l'hypokalimie la diminue.
c. Autres facteurs
L'ACTH stimule aussi la scrtion d'aldostrone mais effet moins important que sur le cortisol
Le bilan sodique : la dpltion en sodium stimule la production d'aldostrone
Le facteur natriurtique des oreillettes a aussi un rle inhibiteur sur la synthse d'aldostrone.

20

BIOLOGIE

III.

METHODES D'EXPLORATION BIOLOGIQUE DU SRAA :

Lanalyse physiopathologique des diffrents lments du SRAA est fondamentale pour lexploration des patients
prsentant une hypertension artrielle et/ou une perturbation du bilan hydro lectrolytique.
A. DOSAGE DE LANGIOTENSINOGNE




Mthode de rfrence : dosage enzymatique indirect


Dosage radio-immunologique direct
Dosages immunoenzymomtriques et immunoradiomtriques
B. DOSAGE DE LA RNINE

Activit rnine plasmatique (ARP) : explore par des techniques radio-immunologiques en mesurant la quantit
d'angiotensine II forme en excs de substrat par l'action de la rnine.
 Dosage immunoradiomtrique direct de la rnine Active
 Dosage de la prornine
re
NB : le dosage de la rnine est ralis en 1 intention en position demi assise aprs 1h de dcubitus, et contrle
par un test postural.
C. DOSAGE DE LENZYME DE CONVERSION : Dosage radio-immunologique
D. MESURE DE LANGIOTENSINE II
E. MESURE DE LALDOSTRONE : Dosage radio-immunologique de laldostrone plasmatique ou urinaire
NB : le dosage de l'aldostrone est ralis en 1
contrle par un test postural.

IV.

re

intention en position demi assise aprs 1h de dcubitus, et

APPLICATIONS CLINIQUES :

 En clinique :




Hyperaldostronisme primaire: syndrome de Conn


Hyperaldostronisme secondaire
Stnose des artres rnales : Une stnose importante de l'artre rnale entrane une lvation de l'ARP
priphrique.

 En pharmacologie :






Le systme rnine angiotensine peut tre inhib plusieurs niveaux par des inhibiteurs synthtiques.
La scrtion de rnine peut tre rduite par des inhibiteurs du systme nerveux sympathique, en particulier par
les bloquants.
L'enzyme de conversion peut tre bloque par des inhibiteurs (IEC), empchant ainsi la formation
d'angiotensine II. Ex : captopril, enalapril, ramipril
L'action de l'angiotensine II peut tre inhibe directement par blocage comptitif sur son rcepteur AT1 par des
antagonistes non peptidiques : les sartants ou ARAII. Ex : valsartan, losartan, telmisartan, candesartan
Un inhibiteur comptitif, la spironolactone, driv strodien, bloque l'effet de l'aldostrone sur le tube distal.
La plupart de ces inhibiteurs sont utiliss dans le traitement de l'HTA.

Conclusion :


-

Le SRAA est lun des principaux complexes de rgulation de la pression sanguine


Lexploration hormonale du systme rnine-angiotensine-aldostrone doit tenir compte des principaux
lments qui interviennent dans sa rgulation :
Apport sod et potassique, pression artrielle, position, absence de mdicaments interfrant avec le SRA luimme mais aussi avec la volmie, systme sympathique...

21

BIOLOGIE

Q6. Hormones thyrodiennes : nature, origine, actions


physiologiques et rgulation de la scrtion







I.


La thyrode est une glande endocrine situe la partie cervicale mdiane basse. Elle est constitue de
follicules comprenant une paroi comportant deux types de cellules (thyrocytes et cellule C parafollicullaires),
et une substance amorphe, la collode. Les thyrocytes et la collode interviennent dans la synthse des
hormones thyrodiennes, alors que les cellules C secrtent la calcitonine.
La thyrode produit 2 types dhormones, la T4 ou thyroxine ou ttra iodo thyronine, et la T3 ou tri iodo
thyronine.
La scrtion des hormones thyrodiennes est rgule spcifiquement par le TSH produite par lanthypophyse.
Les hormones thyrodiennes jouent un rle important dans le mtabolisme et la croissance de lorganisme.
Intrt : paraclinique (exploration par dosage de T3 T4 TSH), et pathologique (frquence des dysthyrodies).

METABOLISME :
Les hormones thyrodiennes, triiodothyronine (T3) et thyroxine (T4), sont des amines qui contiennent
respectivement trois et quatre atomes d'iode par molcule. Ces atomes d'iode sont fixs sur la thyronine qui
rsulte de la condensation de deux molcules de tyrosine.

A. Apport et mtabolisme de l'iode :






L'iode est apport essentiellement par les eaux de boisson et, accessoirement par l'alimentation. Les besoins
en iode pour l'organisme sont valus 150-200 microgramme par jour. L'absorption intestinale est complte.
L'iode circule dans le plasma sous forme ionise (iodure).
La majorit de l'iode plasmatique sera limine par voie urinaire (60%), le reste est capt par la thyrode via un
mcanisme actif.

*** il est clair que dans les rgions dont les eaux sont les plus pauvres en iode, la prvalence des goitres est la
plus leve (ex : zones montagneuses).

B. Biosynthse : se fait en plusieurs tapes :


1. La thyrode capte liode alimentaire dune manire active (pompe iode et sodium ATPase).
2. Oxydation des iodures : I- I2 au niveau des thyrocytes, grce laction de la peroxydase (TPO).
NB : l'activit enzymatique de la peroxydase est stimule par la TSH et inhibe par l'excs d'iode et les
antithyrodiens de synthse (ex : lithium).
3. Fixation de liode oxyd sur les rsidus tyrosyls de la thyroglobuline, pour donner la MIT et la DIT.
- La thyroglobuline est une glycoprotine synthtise par les cellules thyrodiennes et riche en
groupement tyrosines
4. La condensation ou couplage des iodotyrosines en triiodothyronine ou T3 (MIT + DIT) et
ttraiodothyronine ou thyroxine T4 (DIT + DIT) se fait grce l'action de la peroxydase.
5. Stockage : MIT, DIT, T3 et T4 sont lies la thyroglobuline qui va passer dans la collode des follicules o
elle sera mise en rserve. La thyroglobuline est une trs grosse glycoprotine produite par les thyrocytes
et fixe les HT au niveau des vsicules thyrodiennes, qui permettent de faire face aux besoins de
l'organisme.
6. La libration des hormones :
- Les hormones thyrodiennes, T3 et T4 seront libres de la thyroglobuline par protolyse sous la
commande de la TSH, puis passent dans la circulation au niveau de la membrane basale.
- Les iodothyrosine MIT DIT sont dsiodes sur place sous l'action d'une dsiodase, l'iode libr sera
rcupr par la cellule glandulaire pour un nouveau cycle de synthse.
- En revanche, T3 et T4 diffusent dans les capillaires sanguins.

C. Transport :



Les HT plasmatiques circulent lies des protines de transport : la TBG (Thyroxine Binding Globulin) surtout,
mais aussi l'albumine et la pralbumine (Thyroxine Binding pralbumine TBPA).
Ils ont donc une demi-vie plasmatique trs longue. La fraction libre des HT est faible.

22

BIOLOGIE

D. Catabolisme :




II.


Il se fait essentiellement par dsiodation par la 5' dsiodase, au niveau du foie, du rein et des autres tissus
cibles.
L'iode libr rejoint le compartiment de l'iodure, ou est limin dans les urines.
Au cours de sa dsiodation et selon la position de l'atome d'iode perdu, la T4 donne naissance :
- Soit la T3, hormone active, dont la majeure partie provient de cette dsiodation au niveau priphrique,
alors que 20% seulement provient de la thyrode. Ainsi T3 est l'hormone active alors que T4 est une
prohormone.
- Soit la T3 reverse dpourvue d'activit biologique.

ACTIONS PHYSIOLOGIQUES :
Les hormones thyrodiennes pntrent dans la cellule cible et se lient des rcepteurs nuclaires qui ont une
affinit lective pour T3, et pour la T4 mais avec une affinit moindre. Lactivation de ces rcepteurs entrane la
synthse protique.
Les HT sont des acclrateurs du mtabolisme de l'organisme car elles stimulent la synthse de la plupart des
protines enzymatiques.

A. Action sur le mtabolisme :


1. Stimulent le mtabolisme de base, la consommation dO2 et la production de chaleur.
2. Mtabolisme des lipides : augmentent la lipolyse (catabolisme des LDL).
*** La cholestrolmie diminue en cas d'hyperthyrodie, augmente en cas d'hypothyrodie.
3. Mtabolisme des glucides : les HT ont un rle diabtogne en augmentant la glycolyse et la
noglucogense, l'absorption intestinale du glucose, et en diminuant le taux de scrtion d'insuline, et en
acclrant sa dgradation.
*** En cas d'hyperthyrodie, on a une glycosurie avec hyperglycmie postprandiale excessive.
4. Mtabolisme des protides : Les HT sont anabolisantes concentration physiologique mais catabolisante
concentration excessive.

23

BIOLOGIE

B. Action sur les organes et fonctions de lorganisme :


1. La croissance : potentialisent laction de la GH et stimulent l'ossification et la croissance linaire des os.
2. Le systme nerveux : chez les nouveau-ns : assurent la maturation des cellules nerveuses, la mylinisation
des neurones et la multiplication des axones, des dendrites et des corps cellulaires ;
3. Le systme cardiovasculaire : augmentent la Fc et lexcitabilit cardiaque en augmentant le nombre et
l'affinit des rcepteurs adrnergique dans le cur, donc il y a potentialisation de laction des
catcholamines (tachycardie).
4. Le systme hmatopotique : Les HT affectent de diverses faons l'hmatopose, le nombre de globules
rouges et le mtabolisme du fer.
*** On observe une anmie dans l'hypothyrodie, correspondant en fait une diminution de l'activit
hmatopoitique de la moelle osseuse.
5. Muscle squelettique : Les hormones thyrodiennes contrlent la contraction musculaire et le mtabolisme de
la cratine.
*** L'hypothyrodie entrane une augmentation de volume des muscles squelettiques car ils sont infiltrs par des
substances mucodes (myxdme).
6. La reproduction : en cas d'hypothyrodie, il y a absence ou insuffisance du dveloppement pubertaire, et chez
l'adulte, oligo ou amnorrhe.
7. Mtabolisme de l'eau et fonction rnale : la filtration glomrulaire et le dbit sanguin rnal.
8. Le systme nerveux sympathique :
- action stimulante directe de la T3 sur l'ensemble des rcepteurs adrnergiques
- ce qui explique laction sur les tissus cardiaque, musculaire, digestif et nerveux
9. La thermogense : le froid stimule la scrtion des HT qui sont responsables des adaptations saisonnires
aux variations de la temprature. Les thermorcepteurs se trouvent prs des noyaux scrtant la TRH.

III.


REGULATION DE LA SECRETION :
Cette rgulation s'effectue 2 niveaux : elle peut jouer sur le taux d'utilisation des hormones la priphrie par
les tissus intresss, ou galement sur la quantit d'hormones dlivre par la glande scrtrice.

A. Rgulation priphrique :



Elle concerne les ajustements de l'utilisation et l'efficacit des HT au niveau des tissus priphriques.
Facteurs qui diminuent la production et/ou la concentration plasmatique de T3 :
- Physiologiques : jene, diminution de l'apport en glucides, nouveau n.
- Maladies : IRC, dnutrition, cancers gnraliss.
- Mdicaments : propylthio-uracile, opacifiants iods, amiodarone, bloquants.

B. Rgulation centrale :
1. Rgulation extrinsque :


Contrle hypothalamo-hypophysaire :
- Hypophysaire : l'anthypophyse scrte la TSH qui se lie son rcepteur au niveau des thyrocytes et
augmente toutes les tapes conduisant la scrtion de T3 et T4 ainsi que la croissance et le
dveloppement de la glande.
*** Certaines mutations activatrices du rcepteur de la TSH sont responsables d'adnomes toxiques ou de goitres
multinodulaires toxiques.
-

Hypothalamique par la TRH qui stimule la synthse et la libration de la TSH. La dopamine et les
substances dopaminergiques inhibent la scrtion basale de TSH. La somatostatine inhibe la rponse de
la TSH la TRH.
Contrle par les hormones thyrodiennes (T4 et T3) : par rtroaction ngative sur la scrtion de TSH et de
TRH au niveau de lhypothalamus et lanthypophyse

*** Dans lhypothyrodie dorigine thyrodienne : TSH mais T3-T4 est trs bas
*** Dans lhypothyrodie hypothalamique ou hypophysaire : TSH, T3 et T4 sont bas


Sur cette rgulation sexerce des influences diverses : froid et le stress la libration de TSH.

24

BIOLOGIE
2. Autorgulation intrinsque : exerce par liodmie :


La sensibilit des thyrocytes la TSH est module par le contenu en iode de la glande. La carence iode
augmente leur sensibilit, induisant une hypertrophie et hyperplasie des thyrocytes donc un goitre
endmique, tandis que l'excs d'iode l'estompe.
Cette rgulation a pour objectif de maintenir le dbit hormonal constant, malgr les variations des apports de
liode.

Conclusion :




La connaissance des effets biologiques des HT permet de comprendre la symptomatologie et le traitement des
dysthyroidies.
En pratique, la mesure de la T4 libre et de la TSH permet de faire le diagnostic et de suivre l'volution de la
majorit des affections thyrodiennes.
Les hormones thyrodiennes, le plus souvent la lvothyroxine, sont indiques titre substitutif dans le
traitement sustitutif de l'hypothyrodie de l'adulte ou de l'enfant.

25

BIOLOGIE

Q7. Hormones sexuelles : nature, origine, actions physiologiques,


rgulation de la scrtion et exploration




Les hormones sexuelles d'origine gonadique sont des strodes drivant du cholestrol.
Elles interviennent dans l'apparition des caractres sexuels primaires et secondaires, et dans la rgulation de
l'activit sexuelle.
On distingue :
- des andrognes, dont la molcule type est la testostrone,
- des progestognes, dont la molcule type est la progestrone,
- des oestrognes, dont la molcule type est l'stradiol.
Leur scrtion est rgule par les hormones gonadotropes ou gonadostimulines hypophysaires.

HORMONES SEXUELLES MALE : ANDROGENES


A. Nature et origine :








Le testicule reprsente la glande endocrine responsable de la masculinisation de lindividu, grce la scrtion


hormonale andrognique.
Les andrognes sont des hormones strodiennes dont le chef de file est la testostrone.
La testostrone est secrte au niveau des cellules interstitielles appeles cellules de Leydig (5% du testicule),
alors que la spermatogense est ralise par les cellules de Sertoli.
La strodognse testiculaire se fait principalement partir du cholestrol, synthtis de novo dans les
cellules de Leydig. Les tapes qui conduisent la testostrone sont semblables celles qui aboutissent la
formation des andrognes dans les corticosurrnales.
Les testicules scrtent d'autres strodes de faibles quantits : DHT, 4 androstnedione, prgnnolone,
17-hydroxyprogestrone, progestrone, strone et stradiol.
Les tapes de biosynthse des andrognes sont rsumes dans le schma suivant :

Transport sanguin de la testostrone :


- La testostrone est transporte dans le sang par une protine spcifique la TeBG 60% et par lalbumine
35%
- Seul 1% de la testostrone circule librement : forme active. Elle diffuse et au niveau des cellules cibles o
elle est rduite en 5 DHT par une 5 rductase, puis se lie des rcepteurs cytoplasmiques qui la
conduisent vers le noyau cellulaire o elle exerce son action.

Le catabolisme est essentiellement hpatique et se fait par des ractions de rduction (hydrognation),
conduisant aux androstnediols (28%) et 17 ctostroides (20%, essentiellement androstrone et
thiocholanolone). Tous ces catabolites sont ensuite sulfo ou glucurono-conjugus avant d'tre limins dans
les urines.
Une faible quantit de T est transforme en stradiol par aromatisation.

26

BIOLOGIE

B. Actions physiologiques :
1. Mcanisme d'action :


La testostrone peut tre transforme dans beaucoup de tissu cibles, en dihydrotestostrone et parfois en
androstnedione grce une 5 rductase. Ces 3 strodes se lient au mme rcepteur nuclaire. L'affinit
de la dihydrotestostrone est beaucoup plus forte que celle de la testostrone.

*** L'irrceptivit des tissus pour la T donne un testicule fminisant.


*** La dficience congnitale en 5 rductase produit une forme de pseudohermaphrodisme.



2. Effets sur les caractres sexuels : peuvent se ranger en deux catgories :


Action sur la reproduction et la diffrenciation sexuelle notamment chez le ftus mle (diffrenciation des
canaux de Wolf et des OGE).
Action sur la maturation des organes sexuels, notamment chez le mle pubre, chez qui les andrognes sont
responsables de l'apparition et du maintien des caractres sexuels secondaires :
- la maturation du tractus sexuel et des organes associs (pnis, prostate, vsicules sminales).
- lpaississement des cordes vocales.
- lapparition de la pilosit faciale, axillaire et pubienne.
- le dveloppement de la puissance sexuelle (libido).
- la virilisation chez la femme.
3. Effets mtaboliques : anabolisante sur le mtabolisme protidique des muscles squelettiques et de l'os.

C. Rgulation de la scrtion :





1. Rle de lhypothalamus : la gonadolibrine GnRH


Lhypothalamus exerce un contrle sur la fonction endocrine du testicule grce la gonadolibrine (GnRH) qui
est libre par bouffe, et qui entraine la scrtion pulsatile par lanthypophyse du FSH-LH.
2. Rle de lhypophyse : les gonadotrophines FSH et LH (ISCH)
LH stimule la synthse et scrtion de T par les cellules de Leidig. Elle est bloque par rtrocontrle ngatif au
niveau de lhypothalamus et de l'anthypophyse exerc par la testostrone et les strognes.
FSH :
- Stimule le dveloppement des tubes sminifres, linitiation et la maturation des spermatozodes
- La FSH et la T agissent sur les cellules de Sertoli qui produisent lABP (androgen bindirig protein), qui
permet la concentration intra testiculaire en andrognes et leur transport vers lpididyme.
- La FSH stimule galement la scrtion de linhibine qui exerce une rtro-inhibition sur la scrtion de
FSH, et qui agit directement au niveau testiculaire en diminuant la multiplication des spermatogonies.

D. Exploration :











1. Prlvement :
Aucune thrapeutique (andrognes, anti-andrognes, oestrognes)
Sang : hparin 8 heures du matin chez le sujet jeun et au repos
Urines : de 24 heures sur antiseptique
2. Exploration Statique :
Dosage des strodes plasmatiques : testostrone plasmatique, 5 DHT, DHA et Delta 4 A, stradiol
Dosage des strodes urinaires
- Les 17 CS (DHA, Androstrone, Etiocholanolone), les 17 OH CS (origine surrnalienne)
- Oestrognes et Androstanediols
Les gonadotrophines plasmatiques LH et FSH, et la prolactinmie
3. Exploration Dynamique :
Test de stimulation par lhCG : Rponse nulle dans lhypogonadisme primaire alors quelle positive dans les
hypogonadismes dorigine centrale.
Epreuve de stimulation au LHRH : Rponse ngative dans lhypogonadisme hypogonadotrope dorigine
anthypophysaire, alors quelle est en gnrale positive quand lorigine est hypothalamique
Epreuve au Clomifne [Clomid*] : analogue structural des strognes qui se fixe sur les rcepteurs
hypothalamiques et dbloque laction inhibitrice scrtion de LHRH puis de LH et FSH
4. Intrt :
Diagnostic des hypogonadismes hypogonadotrope (d'origine centrale), normogonadotrope (adnome PRL)
ou hypergonadotrope (d'origine testiculaire) et des pseudohermaphrodismes.

27

BIOLOGIE

HORMONES SEXUELLES FEMELLES




Lovaire chez la femme jeune secrte 3 types dhormones :


- Progestrone (en C21)
- Les andrognes (en C19)
- Les strognes (en C18)




La biosynthse se fait partir du cholestrol (C27).


Le profil de la scrtion des strognes et de la progestrone est caractristique du cycle (ovarien) menstruel
de la femme.

A. Nature et origine :


Les strognes : 17 stradiol, strone et oestriol


- Scrts principalement par les cellules de la granulosa du follicule ovarien, par le corps jaune et par le
placenta. La thque interne et le cortex surrnal en produisent un peu.

La progestrone : [Cholestrol Prgnnolone Progestrone]


- Scrte par les cellules de la granulosa (lors de la dcharge pr ovulatoire de LH et en phase lutale)
puis par le corps jaune. Le placenta en produit un peu

Les andrognes :
- La testostrone est synthtise en faible quantit dans l'ovaire et la surrnale.
- Elle provient essentiellement de la conversion priphrique de la 4-androstnedione et de la
dhydropiandrostrone (DHEA).

[Thque]

[Granulosa]

(7) : aromatase


Variations de la scrtion : La synthse et la scrtion suit un cycle de 28 jours compos de 3 phases :


- Une phase folliculaire : du 1er jour des rgles au 14me jour, il y a slection dun follicule ovarien qui se
dveloppe sous laction de FSH. Sous laction de LH, il y a scrtion des andrognes par la thque, puis
aromatisation des andrognes en strognes dans les cellules de la granulosa (sous laction de FSH).
me
me
au 14
jour, LH et FSH atteignent un maximum alors que l'E2 diminue. Il
- Une phase ovulatoire : du 13
y a rupture du follicule mur et ovulation.
me
me
- Une phase lutale : du 15
au 28
jour, le corps jaune scrte des quantits leves de progestrone.

Transport plasmatique :
- Lestradiol est transport dans le sang par une protine spcifique la SHBG 60% et par lalbumine 40%
- Forme non lie = forme active. Elle diffuse et au niveau des cellules cibles o elle se lie des rcepteurs
cytoplasmiques qui la conduisent vers le noyau cellulaire o elle exerce son action.

Catabolisme : essentiellement hpatique mais aussi utrin


- Pour la progestrone il se fait par rduction de la double liaison et des fonctions ctones donnant la
Pregnandiol : PG urinaire
- Les estrognes sont cataboliss par des ractions dhydroxylation puis subissent une sulfo ou une
glucuroconjugaison et sont limins dans les urines: estrognes urinaires

B. Actions physiologiques :
1. Mode d'action :



strognes : agissent aprs liaisons sur des rcepteurs cytosoliques.


Progestrone : agit en se fixant sur des rcepteurs intra cytosoliques.
2. Actions physiologiques des strognes :

Lutrus :
- stimule la prolifration cellulaire et la croissance des glandes de lendomtre,
- augmente la vascularisation, la contractilit et la motilit.

28

BIOLOGIE
Le cervix : la glaire cervicale devient plus alcaline et moins visqueuse avant lovulation, ce qui favorise la
migration et la survie des spermatozodes.
Le vagin : paississement de lpithlium vaginal qui se kratinise.
Les trompes de Fallope : stimulation de la croissance et de lactivit de leur musculature
Lovaire: favorisent la maturation de lovule et des follicules.
Les seins : stimulent la croissance des canaux et lobules de la glande mammaire.
Le squelette : stimulent lactivit des ostoblastes et favorisent la fixation osseuse du Ca.
Sang : augmentent le taux de cholestrol HDL sanguin, do une diminution des risques dathrosclrose.
Autres actions : au moment de la pubert, lstradiol est, responsable de la croissance gnrale de
lorganisme et de ltablissement du phnotype fminin.










3. Actions physiologiques de la progestrone :




Lutrus :
- prpare lendomtre limplantation du blastocyste.
- stimule le dveloppement, la croissance et lactivit scrtoire des glandes de lendomtre.
- inhibe les contractions spontanes du myomtre
Le cervix : le mucus devient plus visqueux, il rsiste linvasion des spermatozodes.
Les seins : compltent laction des strognes en dveloppant les lobules et les alvoles des glandes
mammaires
Effet hyperthermisant, en post-ovulation, en agissant sur les centres hypothalamiques de thermorgulation.





NB : La progestrone nexerce son action sur le tractus gnital que sil est dj prpar par les strognes.

C. Rgulation de la scrtion :



Elle dpend dune activit cyclique de lhypothalamus, hypophyse, ovaires et de lutrus.


En effet au niveau ovarien, il y a une libration cyclique dhormones strodes (strognes et progestrone)
dpendant de la scrtion cyclique de LH et de FSH, elles-mmes sous la dpendance de la scrtion
pulsative du GnRH hypothalamique.
i.

Contrle hypothalamique :
La scrtion des hormones gonadotropes sont donc sous la dpendance de la gonadolibrine (Gn-RH ou LHRH) hypothalamique, scrte de faon pulsatile.

ii.
Contrle hormonal :
 Les gonadotrophines sont contrles par un double mcanisme de rtroaction :
Rtroaction ngative :
- Au dbut de la phase folliculaire, une faible de la scrtion doestrognes inhibe la scrtion des
gonadotrophines par lhypophyse antrieure et de la GnRH par lhypothalamus.
- Aprs lovulation (phase lutale), les fortes concentrations de progestrone, en prsence doestrognes,
inhibent la libration de FSH et de LH au niveau hypothalamo-hypophysaire.
- De plus linhibine, synthtise par les cellules de la granulosa, freine spcifiquement la production de FSH.
Rtroaction positive :
- La dcharge pr ovulatoire de LH, indispensable lovulation, dpend dune scrtion importante
doestradiol.
- En effet, trs forte concentration, les oestrognes, stimulent dune part la scrtion de LH par
lanthypophyse, dautre part les neurones hypothalamiques qui scrtent la GnRH.
- 36 48 heures avant lovulation, linhibition des oestrognes se transforme donc en une stimulation qui
dclenche une pousse de scrtion de LH (pic ovulatoire) suivie, 9 heures aprs, de lovulation.
- C'est l'augmentation de la dure d'imprgnation et des concentrations sriques d'oestradiol qui a favoris
ce rtrocontrle positif.
iii.




Effets de la FSH et LH :
La FSH est responsable de la maturation des follicules. Au niveau de la granulosa, elle induit la synthse de
laromatase. Elle y augmente aussi le nombre de rcepteurs pour la LH.
La LH est ncessaire pour mener les follicules pleine maturation. Elle stimule les cellules de la thque interne
qui scrte les andrognes, et active l'aromatase qui les transforme en strognes.
A un moment appropri, la scrtion massive de LH et de FSH un degr moindre permet l'ovulation. La
fonction du corps jaune est la scrtion de progestrone et d'strognes sous l'influence de la LH. Si la
grossesse survient, l'HCG produit par le placenta maintient le corps jaune de la grossesse.

29

BIOLOGIE

D. Exploration :





1. Prlvement :
Aucune thrapeutique (strognes, oestroprogestatifs)
me
me
Sang hparin 8 heures du matin chez le sujet jeun en gnral entre le 3
et le 5
jour des rgles
Urines de 24 heures sur antiseptique
2. Exploration statique :
Dosage des strodes plasmatiques :
- stradiol plasmatique (les valeurs varient pendant le cycle ovarien) :
o Intrt diagnostique dans les hypoestrognies
o Intrt au cours des tests dynamiques
o Intrt dans la prise en charge des infertilits par les tests de stimulation ovarienne
- Progestrone plasmatique : prlvement est gnralement ralis au milieu de la phase lutale (23me
jour du cycle)
- DHA et Delta 4 A : Intrt dans les hyperandrognies





Dosage des strodes urinaires : strognes et progestrone urinaires


Dosage de LH et FSH plasmatiques
Prolactine plasmatique : distingue un simple retard pubertaire (prolactinmie normale) dun prolactinome.






3. Dynamique :
Test de stimulation par lhCG
Test au LHRH
Test au Clomifne
Test au TRH






4. Intrt : diagnostic des


Hypoestrogenmies : par atteinte gonadique (destruction ovarienne), mnopause, ou par atteinte
hypothalamo-hypophysaire.
Hyperoestrognmies : Tumeurs anthypophysaires ou ovariennes
Insuffisances lutales
Hyperandrognmies
- Syndrome des ovaires polykystiques
- Hyperandrognmies dorigine corticosurrnalienne

Conclusion :





La connaissance des effets biologiques des hormones permet de comprendre la symptomatologie et le


traitement de multiples pathologies.
Ainsi, chez la femme les contraceptifs chimiques sont gnralement des progestatifs associes parfois des
strognes.
Le dficit congnital en 5 rductase dans laquelle il y a une mutation du gne de la 5 rductase type 2
produit un pseudohermaphrodisme (testicule fminisant).
Le finastride est un inhibiteur de la 5 rductase type 2 utilis dans le traitement de l'hypertrophie bnigne de
la prostate.

30

BIOLOGIE

Q8. Marqueurs tumoraux : dfinition, classification, principes du


dosage et signification




I.

Dfinition : Les marqueurs tumoraux sriques sont des molcules chimiquement dfinies ou non, synthtises
par le tissu tumoral, produite dans la tumeur et secrtes dans un milieu accessible (srum, urine).
Ils sont diffrents des molcules produites par les tissus sains, et diffrente selon l'organe d'origine.
Intrt :
- Dpister une pathologie tumorale,
- valuer la rponse la thrapie,
- Diagnostiquer cette pathologie,
- Dtecter de manire prcoce les rcidives
- valuer le degr dextension

CLASSIFICATION :
A. Marqueurs scrts par la tumeur

Ils constituent l'immense majorit de marqueurs tumoraux d'intrt clinique avr.


1. Les protines embryonnaires :


Antignes oncofoetaux :
- Antigne carcino-embryonnaire (ACE)
- foeto protine (AFP)

Protines placentaires:
- Hormone chorionique gonadotrope (HCG),
- Hormones lactognes placentaires,
- Isoenzymes de phosphatases alcalines.

2. Les marqueurs de cellules matures :








Hormones :
- Catcholamines et
drivs,
- Srotonine,

5 HIAA (Ac 5 OH-indolactique)


Calcitonine,

Parathormone, gastrine,
insuline, ACTH

Enzyme : Phosphatases acides prostatiques (PAP), phosphatases alcalines, NSE


Immunoglobulines monoclonales.
Antignes extraits de tumeurs et caractriss par des anticorps poly ou monoclonaux :
- CA 50, 125, 15-3, 19-9, 549... (CA = carbohydrates)
- TPA, PSA

B. Marqueurs tmoignant d'une raction de l'hte l'envahissement tumoral




II.



Ces paramtres ne sont pas vritablement spcifiques d'une pathologie tumorale, mais constituent des
marqueurs facilement dosables permettant notamment le suivi d'un patient :
- Ferritine
- Thyrogobuline (Tg)
- LDH
- 2 microglobuline
- Polyamines

PRINCIPES DE DOSAGE :
Les marqueurs peuvent tre doss dans le sang ou dans les urines du patient, par mthode immunologique,
en utilisant un anticorps spcifique du marqueur.
Ils peuvent galement tre dtects sur les coupes histologiques dans les tissus tumoraux grce aux
techniques d'immunohistochimie.

31

BIOLOGIE

III.

SIGNIFICATION DE QUELQUES MT:


A. Les antignes onco ftaux




Glycoprotines onco ftales qui disparaissent rapidement la naissance.


2 types de ces antignes sont couramment utiliss comme marqueurs tumoraux.
-

L'Antigne Carcino-Embryonnaire (ACE) :


o Marqueur des cancers du sein, digestifs, ovariens, utrins, mdullaire de la thyroidedonc cest un
marqueur non spcifique
o Pas de valeur diagnostic, il existe de nombreux faux positifs : tabagisme, alcoolisme avec cirrhose,
pathologies inflammatoires digestives (RCH, pancratite, hpatite)
o Valeur pronostic importante pour les cancers du sein et du colon par exemple

L'alphafoetoprotine (AFP) : intrt :


o Hpatocarcinome
o Tumeurs germinales (ex testiculaire)
o Autres tumeurs : pancras (23%), estomac (17%).donc marqueur peu spcifique
o Pathologies bnignes : hpatite virale, cirrhose

B. Les hormones :


L'Hormone Chorionique Gonadotrope (HCG) :


- Glycoprotine compose de 2 sous units
- Synthtise par le tissu trophoblastique
- Taux srique lev :
o grossesse
o pathologies bnignes : cirrhose, ulcres gastro-duodnaux
o pathologies malignes : tumeurs trophoblastiques (chorioncarcinome, mle hydatiforme),
testiculaires, digestifs, mammaires.

La calcitonine
- Hormone scrte par la glande thyrode, qui rgule le taux de calcium dans le sang.
- Constamment leve dans le cancer mdullaire de la thyrode.

La thyroglobuline : marque les cancers diffrencis de la thyrode,

Prolactine, TSH, ACTH : souvent levs dans certaines tumeurs hypophysaires et hypothalamiques.

Les Catcholamines et leurs drivs : significatives dans les neuroblastomes et les phochromocytomes.

La srotonine : importante dans les tumeurs carcinodes

Gastrine srique : augmente dans le gastrinome,

L'Insuline : leve dans l'insulinome

C. Les immunoglobulines monoclonales (IGM) :


leves dans le mylome multiple, la maladie de Kahler et la maladie de Waldenstrm.

D. Les enzymes sriques :




La phosphatase acide prostatique (PAP) :


- forte lvation de leur taux sanguin en cas de cancer prostatique volu, surtout en cas de mtastases.
- surveillance d'un cancer de la prostate sous traitement.
Les phosphatases alcalines :
- souvent leves mais de faon non spcifique, en cas de mtastases hpatiques ou osseuses.
- leur dosage, associ celui de la gamma-glutamyl transfrase (GGT) peut tre significatif de mtastases
hpatiques.
La Neurone Spcifique Enolase (NSE) :
- leve dans le carcinome anaplasique petites cellules du poumon.
- galement augmente dans le neuroblastome.
La Lacticodshydrognase (LDH) : rvlateur de la masse tumorale dans certains LNH

32

BIOLOGIE

E. Les antignes :



Protines prsentes la surface de certaines cellules cancreuses


Ils sont reconnus par des techniques immunologiques utilisant des Ac monoclonaux. On distingue:
-

CA 125 :
o
o

utile dans les cancers de l'ovaire.


l' de son taux sanguin est corrle l'volution clinique

CA 19-9 :

Ag circulant associ aux tumeurs digestives (gastro-intestinales)


Peu spcifique de la tumeur et de la malignit: cancer du pancras 85%, cancer du colon 60%, cancer
estomac 90%, cancer ovarien 80%
CA 15-3 : utile dans la surveillance du cancer du sein

Antigne SCC (Squamous Cell Carcinoma) :

o
o

dans les cancers du col utrin


et la surveillance thrapeutique des cancers pidermodes tels que le cancer de la bouche, du
pharynx, du larynx, de l'oesophage.
TPA (Tissue Polypeptide Antigen)

o
o
-

o
o

associ aux revtements pithliaux notamment de la vessie.


Son lvation est en corrlation avec le stade clinique de la tumeur.

Cyfra 21-1

o utilis dans les cancers pidermodes bronchiques et dans les adnocarcinomes broncho-pulmonaires.
o Il est surtout employ pour l'orientation du diagnostic histologique de la tumeur.
Antigne spcifique de la prostate (PSA)
o
o
o
o
o

Pas de valeur pour le dpistage


Effet du volume tumoral
Valeur pronostic importante : si le taux augmente cest que la tumeur est encore prsente
Prsente un intrt pour la surveillance post thrapeutique et le diagnostic des rechutes
Intrt du rapport PSA libre / PSA total () pour le diagnostic du cancer de prostate

Conclusion :





Le marqueur tumoral idal devrait:


Pouvoir tre mesur facilement, avec prcision, en utilisant une mthode de faible cot et prsentant une
forte sensibilit et une forte spcificit,
Reflter la grosseur de la masse tumorale avec une forte sensibilit (peu de faux ngatifs),
Influer sur la prise en charge du patient et avoir une valeur pronostique
Aucun vritable marqueur tumoral nexiste (except AFP, HCG dans les tumeurs testiculaires)
Un marqueur unique nest souvent pas efficace pour le dpistage/diagnostic (faible spcificit, faible
sensibilit)
Leur intrt reste trs limit en matire de dpistage, ils jouent cependant un rle fondamental dans la
surveillance de certains cancers surtout lorsque leur taux est lev au moment du diagnostic.

33

BIOLOGIE

Pour culture :
Cancer
CBP petites cellules
CBP pidermode
CBP adnok
Hpatoblastome

Neuroblastome
Nephroblastome
K diffrencis de Thyrode
(papillaire, vsiculaire)
K medullaire de Thyrode

K estomac
K colo-rectal
K pancras
Carcinome hpato-cellulaire
K oesophage
K VADS et langue
Dont K Cavum

K col
K endomtre

K ovaire

K sein
K vessie
K prostate
K testicule
K rein
K cutans pithliaux

Marqueur
NSE
Cyfra 21-1
SCC
ACE
Alpha FP srique (diag)
NSE
VMA
HVA
Urinaire
Dopamine
TG (interprtat impossible si
Ac anti-TG)
ACE (diag et surveillance)
Thyro-calcitonine (que
surveillance)
CA 19-9
ACE
CA 72-4
CA 19-9
ACE
CA 19-9
Alpha-FP (diag)

Srologie EBV (pour UCNT


slt) =
Ac anti-VCA, -EA, EBNA
Antigne SCC
ACE
CA 125
ACE
CA 125

ACE
CA 15-3
PSA, PAP
LDH,
AlphaFP, BHCG
BHCG

Histo principale
Anaplasique (driv du
syst.APUD)
epidermode
adnok

Epithliomas diffrencis :
adnoK
Epithlioma : adnoK

adnok
adnoK
AdnoK
Carcinome
Epidermode (sf sur EBO)
Carcinome epidermode
Carcinome epidermode et
UCNT

Carcinome epidermode
AdnoK
Cystadnocarcinome
mucineux
Cystadnocarcinome
sreux
carcinome canalaire
infiltrant
Tumeurs urothliales
adnok
Tumeur Germinale
-non sminomateuse
-sminomateuse
Carcinome claires
Carcinomes
Basocellulaire
Epidermode cutan =
spino

Melanome malin

34

BIOLOGIE

Q9. Rein : filtration glomrulaire et fonctions tubulaires




Chez l'homme le rein exerce 4 fonctions essentielles :


- L'homostasie hydro lectrolytique du milieu intrieur
- L'limination de dchets du mtabolisme ainsi que des substances trangres (mdicaments )
- La rgulation de la pression artrielle en contrlant la volmie grce aux entres et aux sorties de sodium
- Fonction endocrinienne en produisant la 1,25 diOH D3, l'rythropotine et la rnine.

On va s'intresser la fonction de fabrication de l'urine qui est la rsultante de 3 mcanismes majeurs de la


fonction rnale :
- L'ultrafiltration glomrulaire
- La rabsorption tubulaire
- La scrtion tubulaire

LA FILTRATION GLOMERULAIRE





La FG est la phase initiale de formation de lurine (filtrat glomrulaire) par ultrafiltration du plasma. Il sagit dun
transfert simultan deau et de soluts de la lumire capillaire glomrulaire vers lespace urinaire de la capsule
de Bowman travers la barrire de filtration.
Le filtrat glomrulaire constitue l'urine primitive. C'est un ultrafiltrat qui contient les mmes composants que le
plasma sauf les protines de PM lev. La concentration des anions est lgrement suprieure celle du
plasma et inversement pour les cations.
Sa rgulation est intrinsque et extrinsque. Et elle est value dans la pratique clinique par la clairance.
Intrt
- Diagnostique : dans la recherche et la mesure dune insuffisance rnale
- Pronostique: apprcie la svrit et lvolution de la maladie rnale.

I.

Les facteurs dterminant la FG :

La FG dpend du DFG et de la nature des molcules qui traversent la barrire glomrulaire

A. La pression de FG :


La force de filtration est une pression qui est la rsultante de plusieurs pressions :
- Pression hydrostatique dans le capillaire glomrulaire (P) = 45 mmHg : considre comme positive
car elle favorise la filtration glomrulaire
- Pression hydrostatique dans la capsule de Bowman = 10 mmHg : considre comme ngative car elle
s'oppose la filtration glomrulaire
-

Pression oncotique plasmatique () : c'est une pression osmotique des protines qui tend retenir
l'eau et les soluts dans le capillaire = 20 mmHg correspondant une concentration des protines de 60
g/l ; elle est ngative

Pression oncotique dans le glomrule ( tubulaire) est ngligeable car la barrire glomrulaire est trs
peu permable aux protines.
 La pression filtrante Pf est donc P - = (45 10) 20 = 15
 C'est une pression suffisante vu la grande surface de permabilit. C'est un phnomne non consommateur
d'nergie (purement physique).
 La filtration commence au dbut des capillaire glomrulaire par le passage deau et de soluts lespace
urinaire car la Pf = 10mmHg, puis diminue progressivement le long du trajet des capillaires glomrulaire car
PNF du fait de l de des capillaires glomrulaire, puis sannule quand rejoint P (quilibre de filtration).
-

B. Le dbit de FG (DFG):





Ce dbit est de 120 ml/min, soit 180 l/24h pour les 2 reins.
Il est le produit de Kf et Pf (DFG = Kf x Pf), et est dfini par la quantit de filtrat glomrulaire forme / minute
par tous les nphrons des 2 reins.
Kf : est le coefficient dultrafiltration qui dpend de la surface de filtration S et du coefficient de permabilit
hydraulique du capillaire glomrulaire K : Kf = K x S
Il value la fonction rnale et fait appel au concept de la clairance

35




BIOLOGIE
Pour mesurer le DFG, on utilise une substance indicatrice contenue dans le sang (par ex l'inuline, cratinine) et
ayant les proprits suivantes :
- Librement filtrable,
- Ne pas tre rabsorbe, ni scrte ultrieurement dans le tubule,
- Ne pas tre mtabolise dans le rein,
- Ne pas avoir d'effet sur la fonction rnale.
Le DFG est gal la clairance de l'inuline ou de la cratinine.
La clairance : est le volume de plasma totalement pur d'une substance indicatrice (x) par le rein en unit de
temps = [Ux].V / [Px]
- [Ux] : concentration urinaire de la substance en mg/l
- [Px] : concentration plasmatique de la substance en mg/l
- V : dbit urinaire en ml/min
- La clairance de la cratinine = (140-ge).poids (kg) / 0.8.creatininemie en mol/l (le tout x 0,85 si femme)
20% environ du dbit plasmatique capillaire glomrulaire est ainsi ultrafiltr pour constituer lurine primitive ; ce
pourcentage de filtration sur le dbit sanguin glomrulaire constitue la fraction de filtration (FF = DFG/DSG).

C. Facteurs influenant le DFG







1. Le dbit sanguin rnal : QPR


La fraction filtre FF = QFGL / QPR, soit dans le cas normal FF = 120 ml/mn / 600 ml/mn = 20%
- Lors d'une augmentation du DSR, lentement le long du capillaire glomrulaire, ce qui aboutit un
retard d'apparition de l'quilibre de filtration qui se dplace vers la fin du capillaire glomrulaire. Dans ce
cas la surface capillaire de filtration . Comme P reste constante, la pression moy de filtration ce qui
entraine une du DFG. Comme le DFG et le DSR paralllement, dans ce cas la FF reste constante.
- Un repas riche en protines entraine une augmentation du DSR, suivi d'une proportionnelle du DFG.
- Une SAR entraine une du DFG.
2. Les rsistances artriolaires rnales:
Une vasoconstriction de l'AA entraine une du DSR et donc la de la pression hydrostatique capillaire, d'o
du DFG.
Une vasoconstriction de l'AE entraine une du DSR, mais la pression hydrostatique , d'o le DFG reste
presque normal ou lgrement.




3. La pression artrielle systmique :


Une pression de perfusion rnale comprise entre 80 et 180 mmHg a un effet ngligeable sur le DSR et donc
sur le DFG.
Pour une PSA < 80 mmHg , le DSR et le DFG .
Cette autorgulation est annule par des agents qui paralysent la musculature lisse des vaisseaux.




4. Le coefficient d'ultrafiltration Kf :
Le DFG est proportionnel au Kf et la valeur de la pression de filtration moyenne cd = Kf . Pf
Une modre du Kf modifie peu le DFG, alors qu'une pathologique du Kf (GNA) entraine une du DFG.




5. Autres facteurs :
Une obstruction aigue incomplte des voies urinaires (calcul par ex) entraine une de la pression
intracapsulaire de Bowman et donc une du DFG.
Une variation de plasmatique (dshydratation, hypo protidmie) peut modifier le DFG.

D. Nature des molcules filtres :









La barrire glomrulaire constitue de 3 tuniques adjacentes, lendothlium vasculaire, perc de pores, la


membrane basale glomrulaire, charge ngativement et lpithlium viscral de la capsule.
La permabilit des capillaires glomrulaires dpend de la taille de la macromolcule ainsi que de sa charge.
La paroi des capillaires glomrulaires contient des protines charges ngativement constituant une barrire
lectrostatique vis--vis des molcules de mme charge.
En effet, l'albumine, de PM relativement faible, passe trs mal la membrane car elle est charge ngativement.
Les substances neutres qui ont un diamtre < 4 mm sont filtres librement. Celles ayant un D > 8 mm ne sont
presque pas filtres. Entre ces 2 extrmes, la filtration est inversement proportionnelle au D de la molcule.
Pour une mme taille, les substances anioniques ont un trs faible taux de filtration par rapport celui des
substances neutres et cationiques.

36

BIOLOGIE

II.

Rgulation de la FG :

La FG est une grandeur fixe. Dans les conditions physiologiques, elle est maintenue constante grce un
quilibre entre les mcanismes de rgulation intrinsque et extrinsque.

A. Rgulation intrinsque :



1. Autorgulation :
Autorgulation intrinsque qui correspond la rponse propre des fibres musculaire lisses des artrioles
affrente et affrente.
Maintien un dbit plasmatique rnal et un DFG constants quand la PSA varie entre 80 et 180mmHg et donc :
- lorsque la PSA les fibres musculaires lisses se contractent.
- lorsque la PSA les fibres musculaires lisses se relchent.

2. Systmes hormonaux internes :


Le rein synthtise plusieurs substances vaso-actives exerant leurs effets biologiques localement :


Le systme rnine angiotensine intrarnal : le rein produit la rnine en rponse une baisse de la volmie
et/ou de la PSA. La rnine va transformer l'angiotensinogne hpatique en angiotensine I, celle-ci est
rapidement transforme en angiotensine II par une enzyme de conversion d'origine pulmonaire. L'angiotensine
II entraine une vasoconstriction de l'AE d'o de Pf. Par ailleurs l'AT II entraine aussi une contraction des
cellules msengiales, d'o de la surface de filtration Kf. Le DFG est alors maintenue constant ou
lgrement. (DFG = Kf. Puf )

Les prostaglandines : Vasodilatation des AA et AE RAA et RAE Dsg et DFG (Kf inchang). Ceci a
pour but de contrebalancer laction de lAngiotensine II.

Systme kinine-kallikrine : La kallikrine transforme le kininogne en bradykinine. Celle-ci entraine une


vasodilatation de l'AA et de AE. RAA et RAE  DSR

B. Rgulation extrinsque :
Les systmes de rgulation extrinsque ont gnralement des effets extra-rnaux en plus de leur effet sur
lhmodynamique rnale.





1. Systme nerveux sympathique :


Linnervation rnale est exclusivement sympathique, elle agit par double effet :
- Direct : 1 : vasoconstriction des AE
- Indirect : 1 : activant le systme Rnine Angiotensine locale  vasoconstriction
2. Hormones extra-rnales :
Angiotensine II dorigine vasculaire : Langiotensine II est produite par le mme mcanisme prcit.
Facteur Atrial Natriurtiqu : scrt par loreillette droite. Il a 2 effets :
-

Vasodilatation AA ( RAA) +vasoconstriction AE (RAE) :  Pcg


Relaxation des cellules msangiales :  Kf
Inhibe la rnine et soppose aux effets vasoconstricteurs de lAG II

 DFG

La vasopressine ou hormone antidiurtique : forte dose entrane une vasoconstriction des artrioles
affrente et effrente, et donc une du dbit plasmatique rnal et du DFG

Conclusion :




La FG est le reflet de la fonction rnale, do lintrt de la surveillance de cette filtration au cours dune
maladie gnrale pour dpister linsuffisance rnale dbutante.
Cette filtration obit des mcanismes de rgulation locaux et gnraux trs prcis dont ltude permet
dexpliquer certaines situations pathologiques et le mode daction de certains produits pharmacologiques.
Lestimation du DFG est utilise cliniquement pour apprcier la svrit ou lvolution dune maladie rnale.
Elle repose sur le concept de clairance. Elle fait appel la mesure de la clairance de cratinine

37

BIOLOGIE

LES FONCTIONS TUBULAIRES




Lurine primitive forme par la FG est transforme en urine dfinitive tout le long du tube rnal par des tapes
de rabsorption, scrtion et excrtion entre les capillaires pritubulaires la lumire tubulaire.
 Ces tapes peuvent correspondre :
- Un mcanisme actif, situ dans les cellules de diffrents segments du tube.
- Un mcanisme passif (notamment par gradient de concentration)
 Les mouvements de l'eau obeissent un gradient osmotique, except dans les segments du nphron o la
paroi est impermable l'eau.
 Les fonctions tubulaires permettent donc lhomostasie de la volmie et de losmolarit de lorganisme.

I.

La rabsorption tubulaire :
A. Au niveau du tube contourn proximal (TCP)




80% deau et de Na+ filtre est rabsorbe au niveau du TCP


Accompagne dune rabsorption de Cl-, HCO3-, glucose, acides amins et phosphates.

1. Rabsorption active du glucose :


 Dans les conditions normales (glycmie = 1g/l), tout le glucose filtr est rabsorb : il n'ya pas de glucose dans
les urines.
 Le glucose est rabsorb au niveau du TCP, par un transport facilit Na+ dpendant, accompagn de la
rabsorption du phosphate et des acides amins par le mme mcanisme.
 Pour une glycmie > 1,8 g/l, il ya glycosurie. Cette valeur reprsente le seuil rnal ou minimal du glucose pour
lequel celui-ci n'apparait dans les urines qu'une fois ce seuil est dpass.
 A partir de 3 g/l, le dbit de rabsorption devient stable et maximal : c'est le transfert maximal du glucose TmG
= 350 mg/mn.
 En dehors du diabte sucr, la glucosurie peut sobserver dans des maladies tubulo-interstitielles du rein qui
le TmG
NB : Il faut savoir que le rein ne participe pas la rgulation de la glycmie.

2. Rabsorption de Na+ et de l'eau :


La masse de Na+ rabsorbe est de l'ordre de 80% de la quantit filtre. Ceci par un mcanisme actif grce
la pompe Na K ATPase de la membrane basolatrale qui fait sortir de la cellule vers l'interstitium 3Na, et
entrer 2K dans la cellule.
L'entre passive de Na du ct apical des cellules du TCP est couple soit l'entre d'autres substances
telles que le glucose, les acides amins par cotransport, soit la sortie d'autres lments (H+) par contre
transport.
Ceci va entrainer une rabsorption passive d'une quantit quivalente de Cl- et une rabsorption passive de
80% d'eau filtre grce au gradient d'osmolarit cr. C'est une rabsorption iso osmotique indpendante
des minralocorticodes

B. Au niveau de lanse de Henl :




La branche descendante :
- rabsorption passive de 14% 20% de leau filtre et entre de soluts (Na, K, NH4, ure)
- favorise par l de losmolarit du milieu interstitiel.
- Responsable de l de losmolarit du fluide tubulaire du cortex la mdullaire : cest le gradient
osmotique corticopapillaire (GOCP)
La branche ascendante fine : impermable l'eau
- Sortie passive de NaCl due l' de la concentration de Na dans la lumire tubulaire > interstitium
- Entre passive de l'ure dans le tubule car l'interstitium est plus concentr en ure ce niveau.
La branche ascendante large : impermable l'eau
- Rabsorption active de NaCl (Na K ATPase), sans eau.
- Responsable de la de losmolarit du fluide tubulaire jusqu ce quil devient infrieur celle du
plasma lentre du TCD ; donc on a une urine hypo osmotique.

38

BIOLOGIE

C. Au niveau du tube contourn distal (TCD) et du T collecteur initial :


re




Dans la 1 partie du TD : rabsorption active de Na+ et Ca++


re
Dans l'autre partie du TD et la 1 partie du collecteur : rabsorption de Na+ et scrtion K+ grce la pompe
Na+/K+ ATPase du ple basal de la cellule principale.
LADH entrane une de la permabilit leau ce niveau
Et laldostrone la permabilit luminale aux ions Na+ et K+ ainsi que lactivit Na+/K+ ATPase et la
scrtion de H+. Elle favorise ainsi le pompage de Na partir de la lumire tubulaire et l'excrtion d'une
quantit quivalente de K+ et H+.
Outre la conservation du stock des bicarbonates dans le TP, le rein rgnre des bicarbonates : par excrtion
d'acides (scrtion d'H+ dans le TD et acidification des phosphates), et par la formation d'ammoniac




D. Au niveau du canal collecteur :




Le canal collecteur mdullaire :


o Dans sa partie initiale : la rabsorption de Na+ se termine. Il y a donc rabsorption massive deau
dpendante de lADH et rabsorption faible de lure.
o Dans sa partie terminale : il ya rabsorption massive dure et rabsorption faible deau.

La permabilit de ce canal leau et lure est fonction de ltat dhydratation de lorganisme :


- En cas de dshydratation :
o L'ADH est scrte entranant une de la permabilit l'eau du tube collecteur.
o L'eau est alors rabsorbe de faon passive dans l'interstititum et ceci d'autant plus que le gradient
corticopapillaire est lev.
o L'ure, rabsorbe de faon passive, augmente encore l'osmolalit de la mdullaire.
o Les urines dfinitives sont concentres.
-

II.



En cas d'hyperhydratation :
o La scrtion d'ADH est supprime
o Le tube collecteur reste impermable l'eau
o Les urines dfinitives sont donc dilues

La scrtion tubulaire :
Cest le passage dune substance, en gnral exogne, directement du sang dans le tubule travers la
lumire tubulaire. Ceci en plus de la FG d'o une clairance > celle de l'inuline.
Scrtion active :
- Concerne principalement des anions ou des cations organiques et des substances exognes.
- Plusieurs systmes de transport sont connus dont celui de la cratinine. Un autre concerne diffrentes
substances scrtes suivant un mcanisme seuil et Tm : colorants, acides organiques (en particulier
PAH dont on mesure le Tm concentration plasmatiques leve), ATB, sulfamides, produits iods (=
principe de l'UIV).
- Le dbit dexcrtion urinaire = dbit de filtration + dbit de scrtion.

Scrtion passive : les principales substances scrtes passivement par le rein sont :
- Les bases faibles (ammoniaque), et les acides faibles (acide carbonique)
- Le K+ : au niveau du tube collecteur et du TCD. Alors qu'il est scrt activement au niveau du TCP.

Conclusion :





Le maintien de lhomostasie du milieu intrieur se fait principalement grce aux fonctions de rabsorption et
de scrtion deau et des soluts au niveau des tubules.
Le TCP rabsorbe environ 80% deau et de Na+ filtrs, et participe la rgulation de l'quilibre acido basique
par la fonction d'excrtion des ions H+
Lanse de Henl joue un rle trs important dans les mcanismes de concentration et dilution de lurine.
Le TCD et le canal collecteur, rabsorbent en fonction de ltat dhydratation du sujet; de leau et Na+ et
scrtent le K+ et H+ sous linfluence de lADH et laldostrone.

39

BIOLOGIE

Q10. Compartiments hydriques de lorganisme et leur rgulation


Q32. Equilibre hydro lectrolytique : physiologie, rgulation et
exploration


Leau totale de lorganisme reprsente 60% du poids corporel chez l'homme et 55% chez la femme, elle est
rpartie en 2 compartiments ;
- le compartiment extracellulaire (45% de l'eau totale) ou milieu intrieur.
- le compartiment intracellulaire (55% de l'eau totale)

La stabilit du milieu intrieur (homostasie) est une condition essentielle la Vie, grce :
- L'quilibre hydro-lectrolytique
- L'quilibre acido-basique

L'eau, ignorant les barrires cellulaires, est l'objet d'changes incessants entre les cellules et les milieux
extracellulaires. L'tat des liquides de l'organisme est rgi par les rgles fondamentales suivantes :
- ils sont isotoniques, c'est--dire que le rapport eau/lectrolytes est constant ;
- ils possdent une neutralit lectrique, c'est--dire autant d'anions que de cations.

L'tude de l'quilibre hydrolectrolytique revt plusieurs intrts du fait de :


- La prpondrance du rle du rein dans la rgulation de cet quilibre.
- La frquence et la gravit de ses perturbations (dystnatrmies, dmes, syndrome nphrotique et
nphritique)

I.

COMPARTIMENTS HYDRIQUES DE L'ORGANISME :


A. Le compartiment extracellulaire :




Le compartiment extracellulaire reprsente 20 % du poids du corps chez l'adulte, 40 % chez le nourrisson.


Il contient 45% de l'eau totale corporelle. Il est rparti en 4 compartiments :
1. Le compartiment vasculaire (7.5%)




Est compos de 2 volumes : un volume globulaire et un volume plasmatique.


Outre ses 7.5 % d'eau, ce compartiment renferme de nombreuses substances dissoutes (glucose, ure,
cratinine etc.) et des lectrolytes, cations et anions, et peu de protides et de lipides.

CATIONS PLASMATIQUES
- Le plus important est le sodium Na+ (138 145 mmol/l ou mEq/l). Il est le principal cation extracellulaire et
il est le reflet de l'lectrolytmie totale, et de la pression osmotique efficace du plasma. De plus, la
natrmie participe la rgulation de l'quilibre acido-basique (le Na tant un lment alcalin) aux
mouvements de l'eau et sa dtermination en biologie clinique occupe une place fondamentale.






Na
143 Cl
103
ANIONS PLASMATIQUES : les principaux sont :
K
4.5 HCO3
27
- Le chlorure Cl- est le principal anion des liquides
Ca
5
Protines
16
extracellulaires. Son taux est de 98 103 mmol/l ou mEq/l. En
Mg
2.5 Acides organiques
6
raison de ses affinits avec l'ion sodium, leurs mtabolismes
Phosphates
2
sont le plus souvent lis.
Sulfates
1
- Le bicarbonate HCO3- exprime l'ancienne rserve alcaline .
Total 155 Total
155
Sa concentration normale est de 26 28 mmol/l ou mEq/l.
- Les protines sont, au pH du plasma, ionises sous forme de protinates, et peuvent donc intervenir
comme anions. Leur taux est de 65 75 g/1(15mEq/l) et crent une pression oncotique de 25mmHg qui
fait retenir leau et les soluts dans le plasma.
L'ensemble des cations (155 mEq/l) et des anions (155 mEq/l)
Ces lectrolytes exercent un pouvoir osmotique rel par rapport aux molcules deau, appele osmolalit
plasmatique relle : Posm relle varie entre 290 et 300 mosmol/kg H2O.
Elle peut tre estime partir de la concentration plasmatique du sodium [Na] et on parle dans ce cas
dosmolalit plasmatique efficace : Posm efficace = 2[Na] (mmol/l).
Le compartiment plasmatique communique avec l'extrieur grce aux changes digestifs, pulmonaires, rnaux
et cutans.

40

BIOLOGIE
2. Le compartiment interstitiel (20%)




C'est le milieu o baignent les cellules de l'organisme. II est en quilibre avec le compartiment plasmatique au
travers de la paroi des capillaires et avec le compartiment intracellulaire au travers des membranes cellulaires.
Sa composition en lectrolytes est voisine de la composition du plasma.
Il contient une concentration en protines trs faible ou nulle do un certain quilibre entre les 2 secteurs
(quilibre de Gibbs-Donnan) qui fait que :
- sa composition en cations est presque gale celle du plasma
- et en anions tels que le chlore (114mEq/l) et les HCO3- (29mEq/l) est suprieure celle du plasma.
Gnralement on rattache la lymphe au liquide interstitiel.
3. Le compartiment transcellulaire (2.5%)

Concerne le LCR, les liquides articulaires et les liquides contenus dans les organes creux : appareils
gnitaux, urinaires et digestifs.

*** Il peut constituer un "troisime secteur" : ascite (insuffisance hpatique, occlusion intestinale, pritonite,
pancratite), pleursie...
4. Le compartiment cartilages et os contient 15% de l'eau corporelle totale.

B. Le compartiment intracellulaire :






II.

Reprsente 40% du poids corporel et 55% de leau totale de lorganisme.


Sa composition varie d'un tissu l'autre.
Son osmolalit est identique celle du compartiment extracellulaire mais la nature des substances dissoutes
est diffrente.
Le potassium, les protines et les phosphates organiques sont les lments dominants de ce secteur.
Sa composition en lectrolytes est trs diffrente du milieu extracellulaire du fait de lexistence
- dun quilibre de Gibbs-Donnan : li la prsence de protines intracellulaires qui sont considres
comme des anions non diffusibles
- dune pompe Na-K ATPase qui expulse activement hors cellule le Na contre une entre cellulaire de K.
Donc la concentration intracellulaire :
- De Na+ (10mEq/l) et de Cl- (2mEq/l) est infrieure celle du compartiment extracellulaire.
- De K+ (140mEq/l), de protines (55mEq/l) et de phosphates organiques (120mEq/l) est suprieure celle
du compartiment extracellulaire.

changes d'eau et d'lectrolytes et leur rgulation :


A. Mcanisme des changes :

Ils se font par le jeu des phnomnes osmotiques.


1. Mouvements d'eau :





L'eau diffuse librement travers la membrane cellulaire et la paroi des capillaires en obissant aux lois de
l'osmose. Les principaux responsables de l'osmolalit sont le Na et le Cl, les bicarbonates qui, eux trois,
exercent 85 % de la pression osmotique totale.
Dans le lit vasculaire, les protines du fait de leur taux lev exercent une pression osmolaire importante,
dnomme pression oncotique.
Les mouvements de l'eau sont simples : elle se dplace toujours du milieu le moins concentr vers celui
qui est le plus concentr, ayant une osmolalit suprieure qui attire l'eau.
2. Mouvements et changes de sels :




Le passage des lectrolytes salins au travers de la membrane cellulaire se fait soit par diffusion passive, soit
par transport actif.
La diffusion obit aux rgles de l'quilibre de Donnan, cr lorsque deux solutions diffrentes sont spares
par une membrane permable. L'quilibre sera atteint lorsque les concentrations en ions diffusibles seront
gales de part et d'autre de la membrane.
Le transport membranaire actif affecte essentiellement le sodium qui doit tre rejet hors du compartiment
intracellulaire par le mcanisme de la pompe sodium. Ce transfert actif consomme de l'nergie, luttant contre
un gradient de concentration, et change le plus souvent 3 Na+ contre 2 ions K+ et un proton H+.

41

BIOLOGIE

B. Rgulation des changes




La rgulation de l'hydratation du compartiment extracellulaire est sous la dpendance du bilan du sodium, dont
les modifications s'accompagneront de modifications parallles du bilan hydrique. La constance de
l'osmolalit l'emporte en effet sur celle des volumes.
La rgulation de l'hydratation du compartiment intracellulaire est sous la dpendance de l'osmolalit des
liquides extracellulaires. On comprend ds lors l'importance du systme neuro-hormonal complexe, agissant
essentiellement sur l'limination de l'eau et du sodium, charg de rguler surtout le bilan sod.
1. Rgulation du bilan hydrique :
a. Rgulation des entres deau : dtermine par la soif :

Des osmorcepteurs hypothalamiques situs proximit des osmorcepteurs qui permettent la libration de
l'ADH, sont l'origine de la sensation de soif. Ainsi :
- L'augmentation de l'osmolarit plasmatique qui est gnralement lie l'augmentation du Na plasmatique,
dclenche le phnomne de soif et donc le maintien du contenu en eau de l'organisme.
- Toute baisse importante de la volmie et la PSA d'au moins 10 15% dclenche la soif.
b. Rgulation des sorties deau :

Les sorties deau sont soit:


- Extra rnales : cutanes, respiratoires et digestives : faibles, sauf en cas de sudation importante,
dhyperventilation ou de diarrhe hydro lectrolytique.
- Rnales : seul 1% deau filtre passe dans lurine dfinitive.

La rgulation des sorties rnales de l'eau : l'ADH


- Synthtise dans le corps cellulaire des noyaux supra optiques et para ventriculaires de lhypothalamus,
l'ADH est stocke au niveau de la posthypophyse et libre quand :
o la volmie ou la PSA au moins de 15%
o losmolalit efficace plasmatique dpasse 280mosm/Kg H2O
- Agit sur des rcepteurs spcifiques dans les canaux collecteurs en augmentant sa permabilit leau et
lure diminution de la diurse sans variation du dbit de filtration glomrulaire.
- La scrtion de lADH est fonction de ltat dhydratation du sujet :
o si dshydratation : lADH est scrte en quantit maximale ce qui la rabsorption de leau au
niveau du canal collecteur lurine sort du canal collecteur hypertonique
o si hyperhydratation : la scrtion de lADH est absente ou minimale, le collecteur est impermable
leau lurine sort hypotonique
2. Rgulation de l'excrtion rnale du sodium :

FACTEURS HMODYNAMIQUES FILTRATION GLOMRULAIRE


- La filtration, et donc la rabsorption obligatoire du sodium, dpendent videmment du flux sanguin rnal et
de la pression de perfusion artrielle rnale.
- En particulier doivent tre souligns le rle de la pression dans les capillaires pritubulaires vis--vis de la
rabsorption sode et celui de la pression dans l'artriole affrente du glomrule qui participe la mise en
jeu du systme rnine angiotensine.

SYSTME RNINE-ANGIOTENSINE ET ALDOSTRONE


- C'est le mcanisme essentiel de rgulation du bilan sodique qui agit selon deux mcanismes :
o Rabsorption tubulaire proximale grce l'angiotensine qui modifie la vasomotricit de l'artriole
affrente du glomrule ;
o Rabsorption tubulaire distale grce l'aldostrone. Celle-ci est scrte par la zone glomrule du
cortex surrnal sous l'influence de facteurs multiples parmi lesquels la kalimie, la natrmie, la
concentration plasmatique d'ACTH et enfin l'angiotensine. Cette dernire est issue de l'hydrolyse
d'une protine plasmatique, l'angiotensinogne, par une enzyme protolytique, la rnine, produite par
l'appareil juxtaglomrulaire.
- Parmi tous les facteurs intervenant dans la mise enjeu de la rnine, citons :
o des stimuli : l'hypovolmie, la baisse de pression dans l'artriole affrente, l'lvation du Na+ dans
l'urine tubulaire, absorb par la macula densa, l'orthostatisme ;
o une inhibition : l'expansion des volumes extracellulaires.

42

BIOLOGIE


AUTRES :
- Les hormones thyrodiennes interviennent faiblement en augmentant l'limination d'eau cutane et
urinaire, par stimulation de la filtration glomrulaire et diminution de la rabsorption tubulaire. La carence
hormonale du myxoedme s'accompagne d'ailleurs d'une infiltration cutane d'eau et de mucopolyosides.
-

Les catcholamines augmentent la pression artrielle, donc la filtration glomrulaire et donc la diurse.

Les strodes interviennent surtout par le cortisol exerant un faible effet de rtention sode (ncessitant
cependant de mettre au rgime sans sel les malades sous corticothrapie au long cours) et par les
strognes qui produisent une rtention hydrosode dans la deuxime partie du cycle, surtout en cas de
dficit progestronique (syndrome prmenstruel).

Le peptide natriurtique atrial : scrt par loreillette et dont la libration est dclenche par ltirement
des cardiocytes par une expansion volumique. Il a 3 actions :
o Provoque une diurse et une natriurse rapides, intenses et brves.
o Provoque une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires.
o Inhibe la libration de laldostrone et de lADH.

III. EXPLORATION DE L'EQUILIBRE HYDROMINERAL :


A. Mesures des volumes hydriques :







1. Les mesures volumiques directes : dilution isotopique :


Non habituelles car longues et pas accessibles la pratique courante du fait de leur utilisation dlments
radioactifs qui sont injects dans la circulation.
Les indicateurs sont suivant le secteur :
- Pour le plasma : lalbumine marque liode 125 ou 131 et les rythrocytes marqus au chrome 51
- Pour leau totale : lure, thioure et surtout leau tritie deutrie ou lantipyrine marque liode 131
- Pour le secteur extracellulaire : Mannitol, thiosulfate, saccharose inuline et surtout radio sulfate (SO4-)
- Les autres secteurs sont obtenus par diffrence :
 Liquide interstitiel
= LEC - VPL
 Liquide intracellulaire = ET LEC
2. Les mesures volumiques indirectes :
Constituent les mesures habituelles car leur ralisation simple et rapide permet dapprcier ltat dhydratation
plasmatique (et den dduire celui des cellules) :
Ce sont : Lhmatocrite, la numration globulaire, les taux dhmoglobine et les protides totaux.
On leur associe :
- La pese quotidienne : trs importante chez le nourrisson.
- La diurse
- Le bilan hydrique : entre sorties/j
Ils permettent de diagnostiquer une hmodilution ou une hmoconcentration.

B. Mesure des lectrolytes :






1. Les mesures dosmolarit : par cryoscopie


Plus il y a du sel dans leau plus la temprature de conglation diminue.
Plus il y a de sel dans le srum plus la temprature de conglation diminue.
Donc on mesure la temprature de conglation et on dduit la concentration du sel et donc losmolarit.

2. Les mesures slectives :


Lionogramme avec 3 lments principaux Na+, K+, Cl-, mais aussi les protines, HCO3-, Ca2+

Conclusion :
 En pathologie, les troubles de l'quilibre hydrolectrolytique sont reprsents par les hypernatrmies =
dshydratation cellulaire, les hyponatrmies = hyperhydratation cellulaire (exception : les fausses
hyponatrmies)

43

BIOLOGIE

Q11. Fonction biliaire : scrtion, excrtion et dtoxication







Le foie est une glande complexe qui intervient dans tous les mtabolismes de l'organisme.
Il joue un rle important dans la dtoxication, et un rle exclusif dans la scrtion et l'excrtion de la bile : c'est
la fonction biliaire.
La bile est scrte en continu par le foie, puis stocke dans la vsicule biliaire qui la concentre, mais nest
excrte dans le duodnum que 30 minutes aprs un repas.
Intrt : connaissance de la physiopathologie de la lithiase des voies biliaires et des ictres.

I.




SECRETION BILIAIRE :
La scrtion de la bile hpatique est facilite par le caractre bipolaire de l'hpatocyte : celui-ci reoit les
constituants au niveau du ple sinusode et rejette dans les canaux par le ple biliaire.
La bile hpatique provient donc directement de la cellule hpatique sans passer par la vsicule biliaire.
C'est un liquide clair de couleur jaune, trs fluide, son pH est neutre ou lgrement alcalin, son dbit chez
l'homme peut atteindre 1 l/jour.

A. Composition de la bile hpatique :








1. Les lments minraux :


Cations : Na+, K+, Ca++, Mg++ : leur concentration dans la bile est gale celle du plasma, donc constante.
Anions : Cl-, HCO3- : leur concentration est variable.
2. Les substances organiques : pigments biliaire (bilirubine), lipides biliaires, et produits de catabolisme
a. La bilirubine :
Nature et origine : voir bilirubine.
Rle : aucune action physiologique, c'est un dchet de l'organisme qui doit tre limin et dont l'accumulation
dans le sang provoque l'ictre.
b. Les lipides de la bile :
Sels biliaires : (74%). Ce sont des sels de Na et de K drivs de quatre acides biliaires. On les classe :
- Les sels biliaires I : drivs de l'acide cholique et chmodsoxycholique
o synthtiss par le foie partir du cholestrol.
o conjugus 2 acides amins (taurine et glycine), puis concentrs dans la vsicule biliaire.
o excrts dans le duodnum en mme temps que la bile.
o une grande partie (85%) est absorbe au niveau du duodnum par un mcanisme actif puis recapte
et reconjugue au niveau du foie : c'est le cycle entro-hpatique.
-

Les sels biliaires II : drivs de l'acide dsoxycholique et lithocholique


o rsultent de l'action des bactries intestinales qui vont dconjuguer les sels biliaires I (10%).
o une partie va tre absorbe passivement et rejoint le foie, ce qui n'est pas absorb sera limin par les
selles (5%).

Rles :
o digestion et absorption des graisses (activent la lipase, mulsion des lipides, ncessaires l'absorption
du cholestrol, acides gras, vitamines liposolubles)
o maintiennent en solution les lipides dans la bile en formant des micelles.
o dclenchent et maintiennent la scrtion biliaire.
o inhibent la rabsorption d'eau et des lectrolytes dans le colon et conditionnent l'hydratation des selles

Phospholipides (20%) et cholestrol (6%) :


- Ils sont insolubles dans l'eau, solubles dans les micelles
- Leur synthse et leur excrtion dans la bile dpendent des sels biliaires.
- Une fraction importante du cholestrol est rabsorbe au niveau de l'intestin proximal subit un cycle entro
hpatique. Le reste sera mtabolis par les bactries intestinales.

Les sels biliaires, le cholestrol et les phospholipides sont prsents dans la bile des proportions prcises, ce
qui dtermine la zone de solubilit micellaire. Au-del de cette zone la bile devient lithogne d'o le risque de
lithise. C'est le diagramme d'AMIDRAN-SMALL.
c.

Les produits du catabolisme : endognes (produits de mtabolisme), et exognes (mdicaments),


limins aprs une srie de transformations qui constituent la fonction de dtoxication.

44

BIOLOGIE

B. Mcanismes de scrtion : cholrse




La scrtion biliaire par le foie est continue et atteint 1l par jour en moyenne. Elle ncessite un transfert de
l'eau depuis les espaces interstitiels et l'hpatocyte jusque dans les voies biliaires. Ce transfert rpond un
phnomne osmotique. Les mcanismes de cholrse sont au nombre de trois :
1. Scrtion canaliculaire dpendante des sels biliaires : s'explique par la pression osmotique cre par la
forte concentration intracanaliculaire en sels biliaires, et entretenue par le cycle entrohpatique.
2. Scrtion canaliculaire indpendante des sels biliaires : lie un transfert actif du sodium et augmente
par l'AMPc
3. Scrtion ductulaire et canalaire : stimule par la scrtine, hormone qui augmente le dbit de H2O sans
augmenter le dbit des sels biliaires.

Facteurs modifiants la cholrse :


- Hormonaux cholrtiques : scrtine, et degr moindre la gastrine, CCK, histamine, glucagon
- Nerveux : nerf vague.

II.






EXCRETION BILIAIRE :
Aprs la formation de la bile hpatique, vient l'tape d'excrtion dans les voies biliaires extrahpatiques : canal
hpatique, vsicule biliaire puis canal choldoque. L'excrtion se fait en 2 tapes :
1. Formation de la bile vsiculaire : la bile hpatique devient bile vsiculaire cause du phnomne de la
concentration et de la scrtion :
La concentration consiste en la rabsorption de l'eau, Cl-, HCO3- et aussi en un enrichissement en Na+, K+,
Ca2+. La teneur en sels biliaires, en cholestrol et en bilirubine est 5 10 fois dans la bile vsiculaire.
La scrtion : du mucus et des glycoprotines par les cellules muqueuses de l'pithlium vsiculaire.
2. Remplissage et vidange de la vsicule biliaire :
La bile scrte en permanence est excrte de faon discontinue par les voies biliaires. Entre les phases
d'excrtion, elle s'accumule et se concentre dans la vsicule dont le volume est gal environ 40 ml.
-

Le remplissage : phnomne passif qui s'effectue entre les repas : priode inter digestive. D surtout la
rsistance du sphincter dOddi.
La vidange : phnomne actif, dclench par l'arrive des aliments dans le duodnum. Contraction de la
vsicule et relaxation du sphincter dOddi.

*** La lithiase des voies biliaires se localise prfrentiellement dans le vsicule biliaire.

3. Commandes de la motricit des voies biliaires extrahpatiques : la fois


Hormonale :
- CCK : stimule simultanment la contraction de la VB et le relchement du sphincter d'Oddi.
- Gastrine : effet cholcystokintique forte dose.
Nerveuse :
- La simulation du X contracte la vsicule biliaire et relche le sphincter d'Oddi.
- La stimulation du nerf splanchnique (systme orthosympathique) relche la vsicule biliaire et ferme le
sphincter d'Oddi.
- Autres facteurs : la douleur, la peur, l'motionentranent un spasme du sphincter et diminuent l'excrtion
biliaire. De mme pour certains mdicaments en particulier la morphine, l'alcool

*** La cholestase correspond une dfaillance scrtoire des hpatocytes avec rtention concomitante dans le
sang de tous les constituants normalement excrts dans la bile.

45

BIOLOGIE

III.

DETOXICATION :

Le foie joue un rle crucial dans la dtoxication des substances qui sont nuisibles pour le corps, et dont il doit
assurer l'excrtion, elles peuvent tre :
- Endognes : comme les produits de mtabolismes normal (lammoniaque) et les excs dhormones (en
particulier, les hormones sexuelles comme lestrogne).
- Exognes : comme les aliments, les mdicaments, lalcool, les drogues, les solvants, les pesticides et les
mtaux lourds.

Toutes ces substances seront transmises au foie par la veine porte puis limines dans la bile aprs
diffrentes transformations, c'est la fonction de dtoxication du foie. Ces transformations consistent :
- L'augmentation de la polarit de la substance liminer pour solubilisation dans H2O : greffe enzymatique
dOH, NH2 ou COOH
- L'augmentation de son poids molculaire pour diminuer la rabsorption. Exemple: conjugaison de la
bilirubine.

Lorsquune personne est expose ces produits chimiques des niveaux levs, le foie peut tre dbord.

Conclusion :


La formation de la bile par le foie principalement deux rles :


- Rle d'excrtion de substances endognes ou exognes.
- Rle de digestion : grce aux sels biliaires, la bile facilite l'absorption des lipides; son absence entrane
une malabsorption des lipides, ce qui provoque un dficit en vitamines A, D, E, K et en cholestrol. Ceci
est l'origine d'amaigrissement, de statorrhe, et d'avitaminose de type K qui est responsable d'anmies
et de troubles hmorragiques.

46

BIOLOGIE

Q12. Scrtion gastrique : origine et rgulation


I.

ORIGINE
A.
B.
C.
D.
E.

Scrtion de l'HCL
Scrtion du FI
Scrtion de pepsine
Scrtion de mucus
Les lois de scrtion

II. REGULATION
A. Contrle de la scrtion
B. Variations de la scrtion
III. EXPLORATION FONCTIONNELLE

Le suc gastrique provient de la muqueuse de l'estomac. C'est un liquide incolore, inodore, pH acide,
lgrement visqueux car il renferme du mucus. Son dbit est de 1,5 l/jour, et peut atteindre 2 l/jour. Ce dbit
est rythm par le repas et varie selon le sexe (plus important chez l'homme que chez la femme) et l'ge.

Le suc gastrique renferme


- Des lectrolytes : H+, Na+, K+, Cl-, HCO3-.
- Des substances organiques :
o Protines : plasmatiques (albumine, immunoglobulines notamment IgA scrtoires) et enzymes
(pepsinogne = pepsine en milieu acide)
o Mucines : glycoprotines et mucopolysaccharides.
o Facteurs intrinsques : ce sont des glycoprotines scrtes par les cellules paritales.

Le contrle de la scrtion gastrique est un contrle nerveux et hormonal qui se droule d'une faon
enchane et harmonieuse.
Intrt :
- Importance dans l'explication de la physiopathologie de la maladie ulcreuse
- Le contrle de la scrtion acide s'ouvre sur l'endocrinologie digestive et les techniques de traitement
chirurgical de la maladie ulcreuse
- Enfin, la production de facteur intrinsque relie cette scrtion l'hmatopose.

I.

ORIGINE :

La muqueuse gastrique prsente des cryptes au fond desquelles s'ouvrent des glandes: celles-ci sont tapisses de
cellules mucus, de cellules paritales scrtant l'acide chlorhydrique et le facteur intrinsque, de cellules
principales scrtant la pepsinogne et de cellules endocrines scrtant la gastrine et la somatostatine.

A. Scrtion de l'acide chlorhydrique HCL :


1. Mcanismes de la scrtion :


Au ple apical de la cellule paritale :


- Sortie de K+ dans la lumire canaliculaire par un canal K+. L'accumulation extracellulaire de K+ est
requise pour que la K+ / H+ ATPase soit active.
- Sortie de H+ dans la lumire canaliculaire grce la K+ / H+ ATPase (pompe protons gastrique)
- Sortie de Cl- par un canal Cl-, pour le maintien de l'lectroneutralit et la formation de HCl.

Au ple baso-latral de la cellule paritale :


- Entre de Cl- via un antiport Cl- / HCO3- Entr de K+ grce la Na+K+ ATPase
2. Rle de l'HCL :






Rle bactricide sauf vis--vis de Helicobacter pylori


Transforme la pepsinogne en pepsine, permettant le maintien d'un pH optimal l'action de la pepsine.
Stimule la libration de la scrtine au niveau du duodnum.
Intervient dans l'absorption intestinale du fer et Ca.

47

BIOLOGIE

B. Scrtion du facteur intrinsque :





Le facteur intrinsque est une glycoprotine permettant l'absorption intestinale de la vitamine B12. Elle est
scrte uniquement par les cellules paritales du fundus gastrique.
La vit B12, apporte par les protines alimentaires est libre par les enzymes protolytiques et capte dans
l'estomac et l'intestin par le FI gastrique. Le complexe FI vit B12 est alors transport jusqu' l'ilon o a lieu
l'absorption de la vitamine. La fixation de la vitamine entrane une modification de la configuration molculaire
du FI, ce qui sa stabilit vis--vis des enzymes protolytiques en milieu acide et vis--vis de la chaleur.

NB : des anticorps bloquants se fixent sur le site de liaison de la vit B12 et empchent la formation du complexe
B12 FI, sont retrouvs chez des patients souffrant d'anmie de Biermer.

C. Scrtion de pepsine :




Cette enzyme est produite par les cellules principales sous la forme d'un prcurseur inactif, le pepsinogne,
ensuite converti en pepsine en prsence de H+ et de pepsine.
L'acidit joue aussi un rle important dans la scrtion du pepsinogne en induisant un rflexe cholinergique et
en induisant la libration de scrtine partir de la muqueuse duodnale.
Rle : Cest une endopeptidase qui va hydrolyser les protines alimentaires en peptones. Son pH d'activit
maximale est autour de 2. Elle est inactive en milieu neutre ou alcalin.

D. Scrtion de mucus :



Les cellules muqueuses aussi bien du fundus que de l'antre scrtent le mucus. Celui-ci est compos de
chanes polypeptidique et de chanes glucidiques (glycoprotines et muccopolysaccharides).
Rle : inhibe l'activit peptique et protge ainsi l'estomac de l'autodigestion acido peptique.

E. Les lois de scrtion : Thorie du double composant de PAVLOV-HOLLANDER :




II.

Selon cette thorie, le suc gastrique serait le rsultat du mlange de 2 composants diffrents :
- Un composant parital ou acide primaire : scrt par les cellules paritales du fundus, une
concentration maximale et un dbit variable en fonction de l'intensit de la stimulation.
- Un composant non parital ou alcalin : scrt par les autres cellules sauf les cellules paritales, une
concentration et un dbit constants quelque soit l'intensit de la stimulation.

Rgulation de la scrtion acide gastrique :


A. Contrle de la scrtion :
1. Agents stimulants :

a. Hormonaux : la gastrine ;
Scrte par les cellules G de la muqueuse antrale. Sa libration est favorise par le contact des peptones
avec les cellules G, le nerf vague, et inhibe par le pH acide gastrique, la liaison de somatostatine et de
prostaglandines.
Stimule les cellules paritales et dclenche rapidement la scrtion de l'eau, du HCl, et des FI.

*** L'hyperplasie des cellules G (gastrinome ou syndrome de Zollinger Ellison) est responsable d'une
hyperscrtion acide


b. Nerveux : le nerf vague


Stimule les cellules paritales directement (le mdiateur est l'actylcholine, le rcepteur est muscarinique de
type M3) ou indirectement en induisant la scrtion de gastrine (le mdiateur est le gastrin-releasing peptide
ou GRP).
Entrane une scrtion riche en pepsine et en HCl

*** La vagotomie constitue un traitement chirurgical de la maladie ulcreuse.

c. Autres agents :
Insuline, pentagastrine

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BIOLOGIE
L'histamine qui est produite par les cellules entrochromaffines, proximit des cellules paritales. Sa
libration est favorise par la liaison d'actylcholine et de gastrine. Son action sur les cellules paritales
implique sa liaison des rcepteurs H2 et la formation d'AMP cyclique.

*** L'inactivation de ces rcepteurs par un antagoniste spcifique (la cimtidine) est un moyen efficace de limiter la
scrtion acide gastrique.
2. Agents inhibiteurs :
a. Fundiques et Antraux : le rtro-contrle ngatif pH dpendant.


La somatostatine est produite par les cellules D du fundus et de l'antre. Sa libration est favorise par le pH
acide gastrique et limite par la liaison d'actylcholine. La somatostatine inhibe les cellules paritales
directement et indirectement en limitant la scrtion de gastrine.
Les prostaglandines (PGE) limitent la formation d'AMP cyclique histamine-dpendante. Elles freinent donc la
scrtion acide gastrique.

*** Leur inhibition par les AINS comme l'aspirine acclre au contraire la scrtion acide gastrique et favorise la
survenue d'ulcres gastroduodnaux.





b. Intestinaux :
La scrtine
G.I.P (gastric inhibiteur peptide) : inhibe l'action acide et la scrtion de pepsine
V.I.P (vasoactive intestinal peptide)

B. Variations de la scrtion : mis en jeu du contrle




Le suc gastrique est approximativement isotonique au plasma, sa composition variant en fonction du dbit.
1. En dehors des repas : il y a une scrtion basale faible dbit, le suc gastrique est compos
essentiellement de NaCl (scrtion non paritale).
2. Au moment du repas :




Le dbit augmente, les concentrations de K+ et Cl- augmentent modrment alors que celle de H+ augmente
fortement aux dpends de celle de Na+, pour atteindre 150 160 mEq/L (pH 1).
La scrtion atteint un maximum, et diminue ensuite progressivement. Elle volue suivant un cycle de 4-5
heures, comprend 3 phases successives:
a. Phase cphalique dclenche par des rcepteurs chimiques et mcaniques de la cavit buccale et du
pharynx stimuls par le got, l'odeur, la mastication et la dglutition des aliments. Les mcanismes
impliquent l'activation du nerf vague.
b. Phase gastrique (50% de la scrtion) dclenche par l'lvation du pH gastrique (aliments dans l'estomac
jouent un rle de tampon), ce qui favorise la scrtion de gastrine et donc d'HCl), la stimulation directe des
cellules G par les peptones, et les rflexes vago-vagaux induits par la distension de la paroi gastrique.
c.

Phase intestinale dclenche par l'entre dans le duodnum de produits de dgradation des protines qui
stimulent la scrtion locale de gastrine et l'absorption d'acides amins qui apparaissent dans le sang.
Cette phase est surtout caractrise par des mcanismes inhibiteurs de la scrtion gastrique : scrtion
de GIP, VIP, scrtine qui inhibent par voie endocrine les cellules paritales et les cellules G.

Conclusion :



Du point de vue vital, la scrtion gastrique est plus importante vis--vis de l'hmatopose que de la digestion.
La comprhension de la physiologie de la scrtion gastrique permet une bonne connaissance des ses
applications cliniques :
- Du point de vue pharmacologique, il existe des inhibiteurs de la scrtion acide utiliss essetiellement
dans le traitement des ulcres gastroduodnaux : atropine (anticholinergique), anti-histaminiques H2,
inhibiteurs de la pompe H+-K+-ATPase, prostaglandines E2 et F2
- En pathologie, l'hyperscrtion d'acide gastrique est responsable d'un ulcre gastroduodnal.

49

BIOLOGIE

Q13. Absorption intestinale : des glucides, des lipides, des protides,


hydro lectrolytique


I.

L'intestin grle est le site d'absorption de tous les nutriments. Cette absorption se produit majoritairement dans
le duodnum est le jjunum, mais la vitamine B12 et les sels biliaires sont absorbs au niveau de l'ilon
terminal.
Labsorption est le passage des nutriments de l'intestin grle vers le sang et la lymphe, elle se fait par 3
mcanismes diffrents :
- Diffusion passive : passage des nutriments du milieu le plus concentr vers le milieu le moins concentr,
il se fait sans dpense d'nergie.
- Diffusion facilite : passage dans le sens du gradient qui se fait plus rapidement l'aide d'un
transporteur.
- Transport actif : passage des nutriments contre un gradient de concentration, il consomme l'nergie.
Intrt : l'intestin grle est impliqu dans divers processus pathologiques notamment :
- Le syndrome de malabsorption (maladie cliaque cause la plus frquente)
- L'insuffisance intestinale est une complication frquente des rsections de l'intestin grle et de la maladie
de Crohn.

Labsorption des glucides :

Les glucides sont reprsents par :


- Amidon et glycogne : 60%
- Saccharose (glucose+fructose) : 30%
- Lactose (glucose+galactose) : 10%




Sous l'action de l'amylase pancratique sont formes des molcules de maltose, maltotriose et dextrines.
Une digestion supplmentaire de ces oligosaccharides est ralise par des enzymes dans la bordure en
brosse des entrocytes, les dissacharidases (maltase, saccharase, lactase), qui les transforment en
monosaccharides (glucose, galactose, fructose).
Glucose et galactose entrent ensuite au ple apical des entrocytes, par un mcanisme actif grce un
cotransport Na+ - glucose dont l'activit dpend du gradient de Na+: l'absorption de l'un freine celle de l'autre
Le fructose entre au ple apical des entrocytes grce un transport facilit.
L'absorption se fait au niveau du duodnum et du jjunum, ensuite tous les sucres doivent rejoindre le foie par
la veine porte.





II.







Labsorption des lipides :


98% des lipides sont reprsents par les triglycrides TG. Leur digestion est exclusivement intraluminale et
leur absorption dans l'intestin proximal se fait par un mcanisme passif.
Phase intraluminale :
- Emulsification par les sels biliaires
- Hydrolyse l'aide de la lipase pancratique : TG DG MG glycrol + AG

AG AG
- Solubilisation l'aide de micelles de sels biliaires.
Phase membranaire : il se produit un clatement des micelles et ainsi librent leur contenu qui sera absorb
par diffusion passive au niveau de l'intestin proximal.
Phase cellulaire : les AG longue chane et une partie du glycrol vont servir resynthtiser des TG qui vont
s'incorporer dans les chylomicrons (avec du cholestrol et PHlip) et vont tre drains vers la lymphe.
Pour les AG courte chane et le glycrol ils sont drains vers le sg de la veine porte et pntrent ds le foie.

50

BIOLOGIE

III. Labsorption des protides :




2 types de protides :
- Exognes : viennent des aliments
- Endognes : rsultat de la scrtion digestive, la desquamation cellulaires et de la fuite plasmatique
Aprs la digestion intraluminale (pepsine, gastrine et surtout enzymes pancratique), membranaire et
cytoplasmique (peptidases) :
- Les acides amins : sont transports activement l'aide d'un transporteur Na+ dpendant spcifique pour
chaque acide amin.
- Les dipeptides : sont transports l'aide de transporteurs spcifiques diffrents.
L'absorption se fait l'intestin proximal, puis les protides sont drains vers la veine porte puis vers le foie.

IV.

Labsorption hydro lectrolytique :

A. Leau :


Origine :
- Exogne : c'est l'eau d'ingestion ou celle qui est lie aux aliments (2 l/jour)
- Endogne : elle provient des scrtions gastriques, pancratiques et biliaires (7 l/jour)




Labsorption au niveau du clon et de lilon est moins importante quau niveau du jjunum.
Le mouvement d'eau est passif et secondaire au gradient osmotique. Il est bidirectionnel :
- De la lumire intestinale vers l'intestin : c'est le flux entrant.
- De l'intestin vers la lumire intestinale: c'est le flux sortant.

la diffrence entre les deux flux est le flux net, est toujours suprieur 0 chez le sujet normal, il peut
s'inverser en cas de diarrhe.

B. Les lectrolytes:
Na+




Absorb activement tout au long de l'intestin grle et du clon.


Son absorption est augmente par le glucose.

K+ et ClHCO3 Ca2+

Suivent passivement les mouvements de Na+.

Absorbs activement dans le jjunum, et lgrement scrts au niveau du duodnum.

Fer

 Absorb activement surtout dans le jjunum et le duodnum,


 Cette absorption ncessite la vitamine D, stimule par la PTH.
2+
*** Le pH alcalin et les corticodes diminuent labsorption du Ca .
Absorb activement sous forme ferreux (Fe2+) au niveau de l'intestin proximal.
Son absorption est augmente par LHCl et l'acide ascorbique.

C. Les agents modifiants les mouvements d'eau et des lectrolytes :




Ce sont les hormones gastro-intestinales :


- VIP : entrane une scrtion deau et dlectrolytes, elle inverse le flux net. (diarrhes aqueuses lors de
tumeurs pancratiques = vipomes)
- ADH : diminue le flux entrant.
- Aldostrone : labsorption de Na+ et celle de K+ par stimulation de la pompe Na+/ K+ ATP ase
- Sels biliaires : diminuent le flux entrant.

NB : les agents laxatifs augmentent l'excrtion intestinale d'eau (flux sortant).

Conclusion :




Labsorption intestinale ncessite au pralable une digestion normale.


Elle a lieu essentiellement dans le duodnum et le jjunum, lilon tant le sige de labsorption de la vitB12 et
des sels biliaires.
Son importance explique la gravit des rsections du grle.

51

BIOLOGIE

Q14. Motricit digestive : sophage, estomac, intestin et anorectale


MOTRICITE DE L'SOPHAGE



I.

L'sophage est un conduit musculo-membraneux fait de muscle stri au niveau de son tiers suprieur et de
muscle lisse (longitudinale externe et circulaire interne) dans ses deux tiers infrieurs.
Il joue un rle mcanique dans la digestion et il est ferm ces 2 extrmits par 2 sphincters :
- Le sphincter suprieur (muscle stri), ferm avec une pression permanente de 60 cmH2O.
- Le sphincter infrieur (muscle lisse), ferm par une pression moyenne de 20 cmH2O qui est suprieure
la pression gastrique afin d'viter le reflux gastro-sophagien.
La motricit de l'sophage permet :
- faire parvenir rapidement (qq. secondes) dans lestomac, les aliments liquides et solides
- viter le reflux dacide et daliments de lestomac vers lsophage et en cas de reflux, vite nettoyer
Intrt : comprhension de la physiopathologie du RGO et de certains troubles de motricit (mgaoesophage)

PHYSIOLOGIE :
1. La dglutition :





Ensemble des mouvements coordonns qui assurent le passage des aliments de la bouche vers l'estomac
Elle comporte 3 temps : temps buccal, temps pharyngien et temps sophagien
Lors de la dglutition :
- la pression brusquement dans le pharynx et peut atteindre 120 cmH2O : onde de dglutition.
- en mme temps, le SSO se relche : onde de dpression qui sera en miroir avec l'onde de dglutition.
2. Le pristaltisme :




La dglutition dclenche une onde pristaltique qui va se propager du muscle stri vers le muscle lisse.
Il y a 2 types de pristaltismes :
- Primaire : l'onde de contact suit l'ouverture du SSO, donc survient aprs une dglutition.
- Secondaire : survient en absence de dglutition (bol alimentaire volumineux, RGO). Il a pour rle de vider
l'sophage.

Le SIO se relche prcocement, cela dure 8 10s. Ensuite la pression remonte au dessus du niveau basal (>
20cmH2O) : c'est la pression de verrouillage, elle permet d'viter le RGO.

II.

REGULATION : commande de la motricit


1. Commande des mouvements pristaltiques : nerveuse

Le pristaltisme et l'activit myogne spontane du muscle lisse sont contrls par l'innervation :
- Extrinsque : assure par le nerf pneumogastrique
- Intrinsque : assure par 2 plexus : plexus de MEISSNER et plexus d'AUERBACH

Dans l'sophage suprieur l'innervation vagale dclenche la contraction et assure sa propagation.


L'innervation intrinsque module l'activit.
Au niveau du corps de l'sophage, l'innervation vagale dclenche la contraction mais la propagation est
assure par l'innervation intrinsque.

2. Commande du SIO : neurohormonale




Nerveuse (nerf pneumogastrique) : lorsque la pression abdominale la pression du SIO aussi : c'est le
phnomne du rflexe vago-vagal.

Hormonale :
- La gastrine et l'histamine la pression du SIO.
- La scrtine, le glucagon, le VIP et les progestrones la pression du SIO.

Autres : la thophylline, la cafine, le chocolat et l'alcool la pression du SIO.

L'exploration fonctionnelle de l'sophage se fait par la radiologie (TOGD), l'endoscopie, pH mtrie et la


manomtrie.

52

BIOLOGIE

MOTRICITE DE L'ESTOMAC





I.

L'estomac comprend deux parties :


- le fundus : c'est un rservoir qui a comme rle le stockage des aliments.
- l'antre : son rle est le brassage des aliments avant leur vidange.
La paroi de l'estomac est faite de 3 couches musculaires lisses : circulaire, longitudinale et oblique.
Son innervation est double :
- Intrinsque : par le biais des plexus d'AUERBACH et de MEISSNER.
- Extrinsque : par le biais du nerf X et du nerf splanchnique.

PHENOMENES MOTEURS :
1. Fundus : rle de rservoir

jeun, l'estomac est une cavit virtuelle. Lors du repas, le fundus se distend au fur et mesure de son
remplissage sans augmenter de pression : c'est la compliance = relaxation adaptatrice au contenu. Le
remplissage est donc passif.
2. Rgion antro-pylorique : rle de brassage et vidange grce au pristaltisme :

Au niveau gastrique, il existe un rythme lectrique de base (REB) : ondes lentes ayant une frquence
constante et une vitesse qui augmente vers le pylore, ils prennent naissance au niveau de la grosse tubrosit,
au voisinage de la grande courbure gastrique, partir d'une zone de commande: Pacemaker.
Ce REB s'accompagne de potentiel de pointe dans certains cas bien dfinis qui sont le repas et le jeun
prolong.

La vidange commence ds le dbut du remplissage. Sa dure et son dbit varient en fonction de la nature, du
volume et de la consistance du repas :
- rapide pour les repas abondants, liquides et froids,
- ralentie pour les lipides, les acides et les solutions hypertoniques.

Les aliments solides se transforment en bouillie = chyme avant de traverser le pylore qui constitue un sphincter
double rle :
- freiner la vidange gastrique en empchant le passage des gros fragments vers le duodnum.
- empcher le reflux du contenu duodnal vers l'estomac.

Le contrle de la vidange est la fois myognique (ondes lentes), nerveux (vague qui dclenche le potentiel
de pointe, et splanchnique qui diminue la motricit), et hormonal (gastrine, histamine)
Des facteurs physico-chimiques tels que volume du repas, l'acidit, les lipides, la douleur et l'motion
ralentissent la vidange gastrique.

L'tude de la motricit gastrique permet la comprhension de la physiopathologie de nombreuses manifestations


d'expression digestive, en particulier des vomissements qui se rencontrent au cours d'un grand nombre de
pathologies aigus, subaigus ou chroniques.

53

BIOLOGIE

MOTRICITE DE L'INTESTIN GRELE






I.

L'intestin grle mesure 5 6 m de long sa paroi possde 2 couches musculaire lisses : longitudinale externe et
circulaire interne.
Son innervation est : Intrinsque (plexus de MEISSNER et d'AUERBACH) et Extrinsque (X et splanchnique)
La motricit de l'intestin grle lui permet d'assurer 3 fonctions :
- Mlanger les aliments avec les diffrents sucs digestifs.
- Assurer un meilleur contact entre la muqueuse et le contenu intestinal, en vue de l'absorption.
- Propulser le contenu intestinal dans le sens aboral.

Les mouvements intestinaux : 2 types :

Les mouvements de type I :


- Courte dure, amplitude variable, et frquence constante un niveau donn de lintestin.
- Dcroissance par paliers successifs vers l'ilon.
- Mouvements de segmentation et assurent le brassage, ils ne sont pas propulsionnels.

Les mouvements de type II : mouvements pristaltiques qui assurent la propulsion.

II.

Organisation spatio-temporelle :
1. A jeun :





Lintestin grle est le sige d'un complexe moteur migrant CMM.


Il prend naissance au niveau du Pacemaker gastrique qui franchit le pylore et se propage jusqu' l'ilon, il ne
franchit pas la valvule ilo-ccale.
Cette activit mcanique est bien organise, propage et cyclique avec 3 phases diffrentes :
- Phase 1 (30 60 min) : phase de quiescence ou de relaxation.
- Phase 2 (25 60 min) : faite d'une activit irrgulire o les contractions sont d'abord faibles et localises
et deviennent progressivement plus puissantes et propages.
- Phase 3 (5 10 min) : activit rgulire faite de contractions qui sont propages avec une vitesse plus
grande au niveau du duodnum qu'au niveau de l'ilon.
Rle fonctionnel du CMM : contribue dbrasser l'intestin :
- Des particules alimentaires non digres
- Des scrtions digestives non rabsorbes
- Des bactries ayant rsist l'action de l'acide gastrique et des sels biliaires.

*** Des d'anomalies du CMM, peuvent tre observs dans de nombreuses pathologies (diabte, sclrodermie),
favorisent la pullulation microbienne de l'intestin grle.
2. Au cours du repas :


III.




Arrt de CMM et apparition d'une activit motrice irrgulire (phase 2 like), la fois segmentaire et
propulsive.

Contrle de la motricit intestinale :


1. Contrle myogne : ondes lentes ou REB sur lesquelles se greffent les potentiels de pointe
2. Contrle nerveux :
Intrinsque : n'est pas ncessaire pour la segmentation, mais indispensable pour le pristaltisme.
Extrinsque :
- Systme parasympathique la motricit
- Systme sympathique la motricit en diminuant le rythme de base.
3. Contrle hormonal :
Gastrine et thyroxine la motricit.

Scrtine et glucagon la motricit.

L'tude de la motricit intestinale permet la comprhension de la physiopathologie de nombreuses manifestations


d'expression digestive, en particulier des diarrhes et syndromes occlusifs qui se rencontrent au cours d'un grand
nombre de pathologies aigus, subaigus ou chroniques.

54

BIOLOGIE

MOTRICITE COLIQUE






Le clon est un tube de 1,5 m, ferm ses 2 extrmits par 2 sphincters :


- Valvule ilo-ccale son extrmit suprieure.
- Sphincter anal dans son extrmit infrieure.
Compos par 2 couches musculaires lisses : longitudinale externe et circulaire interne.
Son innervation est double : Intrinsque par le plexus de MEISSENER et AUERBACH et Extrinsque par le
systme parasympathique et sympathique.
La motricit colique va assurer :
- les dernires transformations du chyme alimentaire en matire fcale,
- l'change d'eau et d'lectrolytes ainsi que la digestion bactrienne.
1. Les mouvements segmentaires :




Stationnaires, non propulsifs.


Ce sont les contractions annulaires rythmiques qui provoquent la segmentation du contenu intestinal et
favorisent les mouvements hydro-lectrolytiques ce niveau.
2. Les mouvements propulsifs : ils sont de 2 types en fonction de leur sige anatomique :




Au niveau du clon droit et transverse : les mouvements s'effectuent sur des petits segments de 3 4 cm.
Au niveau du clon gauche et sigmode : le mouvement est plus tendu et plus puissant assurant le
remplissage du rectum une deux fois par jour.
3. Contrle de la motricit :




Contrle myogne, nerveux et hormonal.


Autres: le sommeil inhibe la motricit alors que le repas stimule la motricit par le rflexe gastro-colique.

L'tude de la motricit colique permet la comprhension de la physiopathologie de nombreuses manifestations


d'expression digestive, en particulier des constipations qui se rencontrent au cours d'un grand nombre de
pathologies aigus, subaigus ou chroniques.

MOTRICITE ANORECTALE





La motricit anorectale assure 2 fonctions physiologiques : la dfcation et la continence.


C'est une activit cyclique dans laquelle la phase de continence est la plus longue.
L'arrive des matires fcales dans le rectum entrane une distension des parois rectales ce qui entrane une
perception consciente du besoin d'aller la selle.
Intrt : incontinence anale par dfaillance du contrle sphinctrien.
1. Continence anale

Acteurs :
- Cap anal - fronde du puborectal
- Sphincters interne lisse (++) et stri

Sphincter interne
- Contraction tonique permanente
- Sauf RRAI (rflexe recto-anal inhibiteur)

Sphincter externe
- Renforce le sphincter interne
- Contraction lors des augmentations brusques
de pression intra abdominale (toux ...).
- Renforc par le muscle puborectal
- Sous contrle de la volont
2. Dfcation :

C'est un rflexe mdullaire sous contrle


crbral. Elle se passe en deux tapes :











Distension rectale (matires, gaz) dclenche


le RRAI (rflexe recto anal inhibiteur)
Le contenu rectal sengage dans le canal :
o Discrimination selles - liquides - gaz
(consciente)
o .... Alors : 2 solutions :

a. Continence :
Contraction sphincter externe et puborectal,
Retour case dpart,
Augmentation de la compliance rectale,
Diminution du besoin
b. Dfcation volontaire (si souhaite) :
Contraction muscles abdominaux
Expiration force bloque
Relchement du puborectal > ouverture de
langle du cap anal
Relchement du sphincter externe

55

BIOLOGIE

Q15. Equilibre acido-basique : rgulation du pH et de lquilibre


acido-basique





I.

L'organisme humain est confront rgulirement un afflux d'acides provenant de l'alimentation, surtout si
celle-ci est carne, et de la respiration cellulaire.
La rgulation peut tre prise en dfaut si l'organisme est inond de rsidus acides comme cela peut se voir par
exemple dans un diabte ou un traumatisme grave.
La tendance permanente l'acidose explique que l'organisme lutte plus efficacement contre les baisses de pH
que contre l'alcalose.
Les moyens de lutte comprennent :
- Un moyen quasi instantan, automatique, mais assez vite dbord : les systmes tampons,
- La mise en jeu d'un couple d'organes plus lents ragir mais particulirement puissants : les poumons et
les reins.
Intrt : frquence des dsquilibres acido-basiques.

NOTION DE PH ET EQUATION D'HENDERSON HASSELBACH


A. Notion de pH :









L'quilibre acido-basique d'une solution dpend de la concentration en ions H+ et en ions OH-.


Un acide est un donneur d'H+, une base est un accepteur d'H+.
Un acide fort est compltement dissoci en ions H+, un acide faible est peu dissoci.
La concentration en ions H+ dans le sang tant trs faible, il est d'usage, d'utiliser la notion de pH pour
exprimer l'acidit d'un milieu.
Le pH mesure la concentration en ions H+ d'une solution pH = - log [H+].
Le pH du sang est en moyenne de 7.4, soit une [H+] de 40 nmol/l.
Le pH doit tre maintenu assez constant 7.1 < pH < 7.7 pour viter de graves troubles mtaboliques tels que
des troubles de permabilit membranaire, de l'activit enzymatique

B. Systmes tampons et quation d'Henderson Hasselbach :









Ce sont des mlanges de substances en quilibre chimique s'opposant aux variations de pH avec une
efficacit d'autant plus grande que leurs concentrations sont plus leves.
Ces systmes assurent dans l'organisme une rgulation rapide et automatique.
Un systme tampon comprend gnralement :
- Un acide faible et son sel de base forte
- Une base faible et son sel d'acide fort.
Le tampon quantitativement le plus important de l'organisme est le systme bicarbonate de sodium
(NaHCO3) / acide carbonique (H2CO3).
Ce dernier est form par CO2 et H2O sous l'influence d'une enzyme, l'anhydrase carbonique, et lors de sa
dissociation, conduit l'quilibre :
AC
H2O + CO2 <> H2C03 <> H+ + HCO3- (1)
me

 La 2
raction (celle qui dtermine le pH du tampon) est non enzymatique.
Si l'organisme est soumis un acide fort, RH (R-H+) la partie alcaline du tampon va intervenir :
HCO3- Na+ + H+ R- > H2CO3- + RNa > H2O + CO2
 Un acide fort a t transform en un acide faible (CO^) qui sera limin par les poumons.
Si l'organisme est soumis une base forte, ROH (R+OH-) la partie acide du tampon va ragir :
H2CO3 + R+ OH- > R+HC03- + H2O



Une base forte a t transforme en une base faible (R+HCO3-) qui sera limine par les reins.
Si nous appliquons la loi d'action de masse la raction (1) selon Henderson Hasselback :
pH = pK + log (HCO3-) / (H2CO3) (pK = 6.1)

Or la concentration d'acide carbonique est proportionnelle la concentration du CO2 dissous avec un facteur
de proportionnalit trs faible que l'on peut intgrer dans la constante pK et qui ne change pratiquement pas
celle-ci.

56

II.


BIOLOGIE
La loi de Henry (la quantit de gaz dissous dans un liquide est proportionnelle la pression partielle du gaz
temprature constante) nous permet d'crire que :
(H2CO3) = a pCO2 o a est la constante de solubilit
Ceci nous conduit l'quation d'Henderson Hasselbach, fondamentale pour l'tude de l'quilibre acidobasique, dans laquelle on remarque que la partie acide est reprsente par le CO2 et la partie alcaline par les
bicarbonates.
pH = pK + log (HCO3-) / a.pCO2

Rgulation du pH et de l'quilibre acido-basique


Elle fait intervenir successivement deux mcanismes :
- le premier correspond la mise en jeu des systmes tampons. Ces quilibres chimiques sont d'action
quasi instantane mais sont limits par les concentrations de leurs divers composants.
- Le relai est pris par l'intervention des moyens physiologiques que sont les poumons d'abord et les reins
ensuite. Cette rgulation est plus longue se mettre en uvre mais est d'une plus grande efficacit et
pourra permettre la restauration complte du pH.
Cependant dans un certain nombre de cas, ces systmes seront dbords et le pH pourra sortir des valeurs de
rfrence.

A. Rgulation par les systmes tampons :


1. Systmes tampons extracellulaires :




a. Systme acide carbonique-bicarbonates :


C'est quantitativement le plus important des systmes tampons plasmatiques.
Il reprsente 25 30 mmol/l. Ce systme est surtout puissant pour lutter contre l'acidose puisque le rapport
bicarbonates/acide carbonique est de l'ordre de 20.
En prsence d'un acide RH nous aurons la raction :
R-H+ + Na+HCO3 - > H2CO3+ RNa > CO2 + H2O + RNa









b. Systme protines-protinates
Il a une action surtout comme moyen de lutte contre l'acidose.
Le pouvoir tampon des protines est du leurs diffrents groupements constitutifs. Les rsidus d'acides
amins basiques comme l'arginine, l'ornithine, la citrulline, la lysine, l'histidine permettent de lutter contre
l'acidose en fixant un proton.
Les protines plasmatiques reprsentant environ 70 g/l, leur rle dans cet quilibre acidobasique n'est pas
ngligeable.
c. Systme tampon phosphate NaH2PO4 / Na2HPO4
La concentration plasmatique des phosphates inorganiques (Pi) est de l'ordre de 1 mmol/l. C'est dire que ces
molcules jouent un rle plasmatique mineur parmi les systmes tampons.
85 % des Pi sont, au pH du sang, sous forme de phosphates mono acides disodiques (Na2HPO4) ce qui
leur permet de fixer un proton pour donner des phosphates diacides monosodiques (NaH2PO4).
Les 15 % de phosphates diacides peuvent au contraire cder un proton pour lutter contre une alcalose.
La raction globale s'crit :
Na2HPO4 + H+ <> NaH2PO4 + Na+
2. Systmes tampons intracellulaires :





Une deuxime barrire de dfense contre les variations de pH est reprsente par les tampons cellulaires.
Sa mise en uvre est un peu plus lente que celle des systmes tampons prcdents.
Lorsque les ions H+ sont ajouts dans le milieu extracellulaire, la moiti de la charge acide va diffuser dans les
cellules en environ 3 4 heures et tre tamponne par les tampons intracellulaires reprsents par
l'hmoglobine, les protines, les phosphates cellulaires, les cristaux d'apatite de l'os.
Cette pntration d'ions hydrognes dans les cellules, pour des raisons de neutralit membranaire
s'accompagne d'une sortie de potassium des cellules, responsables des hyperkalimies parfois dramatiques
que l'on rencontre au cours des tats d'acidose.

57

BIOLOGIE

B. Rgulation physiologique du pH :
re

me

Lors d'un dsquilibre acidobasique, la 1 ligne de dfense est forme par les systmes tampons, la 2
me
rgulation pulmonaire et la 3
est la restauration long terme par les mcanismes rnaux.

est la

1. Rgulation pulmonaire :
Agit par lintermdiaire de la ventilation alvolaire selon 2 mcanismes :
 L'limination d'une grande quantit de CO2 afin dviter la formation de H+.
 L'adaptation de la PaCO2 en fonction des variations de HCO3- afin de maintenir constant le rapport [HCO3-] /
a.PaCO2
- En cas dacidose mtabolique : la [HCO3-] et H+ stimule le centre respiratoire bulbaire
hyperventilation alvolaire qui va diminuer la PaCO2 pour normaliser le pH (acidose mtabolique
compense).
- En cas dalcalose mtabolique : l [HCO3-] et pH dprime les centres respiratoires hypoventilation
alvolaire avec hypercapnie (lhypoxie limite cette hypoventilation donc lalcalose mtabolique nest pas
entirement compense)
2. Rgulation rnale :





Le rle du rein sur l'quilibre acido-basique est double :


- Il peut rabsorber la quasi totalit des bicarbonates filtrs, ou bien excrter ceux ci en cas de surcharge
alcaline,
- Il peut liminer des ions H+ en gnrant des bicarbonates qui seront absorbs.
a. Rabsorption ou excrtion des bicarbonates
La cellule tubulaire proximale, riche en anhydrase carbonique, peut synthtiser de l'acide carbonique partir
de CO2 et d'H2O. Celui-ci se dissocie immdiatement en protons et en bicarbonates. L'ion H+ est chang
contre un ion Na'+ de l'urine primitive laissant le bicarbonate qui sera rabsorb.
Dans l'urine l'ion H+ se combinera avec un bicarbonate pour former un acide carbonique qui se dissocie
immdiatement en CO2 et eau. Ce CO2 sera rabsorb et participera la raction catalyse par l'anhydrase
carbonique. On peut donc dire qu' un bicarbonate filtr correspond un bicarbonate rabsorb.
Normalement plus de 90 % des bicarbonates filtrs sont ainsi rabsorbs.
Facteurs influenant la rabsorption des bicarbonates :
- La pCO2 artrielle : dont une lvation entraine une rabsorption accrue et rciproquement.
- Le potassium : la sortie de Na de la cellule est couple l'entre dans la cellule de K et la concentration
en H+ intracellulaire. Une augmentation de K+ plasmatique entraine une lvation de K+ intracellulaire
d'o baisse proportionnelle de H+ intracellulaire et une baisse de la rabsorption de HCO3 : acidose
hyperkalimique. A l'inverse, une hypokalimie entraine une augmentation de la rabsorption de HCO3 :
alcalose hypokalimique.
- Le chlore : la somme [HCO3] + [Cl] est constante. Si Cl augmente, la rabsorption de HCO3 baisse :
acidose hyperchlormique.
- Aldostrone : une lvation des taux plasmatiques de l'aldostrone entraine une augmentation de la
rabsorption de Na et HCO3 : alcalose hypokalimique.

*** Actazolamide entrave la rabsorption d'HCO3 par inhibition de lanhydrase carbonique.




b. limination d'ions H+
Elle se droule au niveau du tube contourn distal o la cellule rnale, riche ici aussi en anhydrase carbonique,
limine un proton en l'changeant contre un ion sodium. Le bicarbonate gnr est ensuite rabsorb dans le
sang. La rabsorption du sodium est sous le contrle de l'aldostrone.
A ce niveau existe une comptition entre un ion H+et un ion K+ dans l'change avec l'ion sodium rabsorb : si
un H+ est limin un ion K+ est retenu et rciproquement.
Ces ions H+ peuvent se fixer sur des phosphates monoacides pour donner des phosphates diacides. Il s'agit
de ce que l'on appelle l'acidit titrable qui est dfinie comme la quantit de soude ncessaire pour ramener le
pH urinaire au pH plasmatique.
Les ions H+ peuvent se fixer aussi sur une molcule d'ammoniac (NH3), issue de la glutamine ou de certains
autres acides amins, pour former un ion ammonium NH4+ qui, trs peu diffusible, ne sera pas rabsorb.

58

BIOLOGIE

III. MISE EN JEU DE LA REGULATION : DESEQUILIBRES ACIDOBASIQUES




Les variations du pH peuvent tre la consquence :


- d'une diminution des bicarbonates responsable d'une acidose mtabolique
- d'une augmentation des bicarbonates responsable d'une alcalose mtabolique
- d'une diminution de la pCO2 responsable d'une alcalose respiratoire ;
- d'une augmentation de la pCO2 responsable d'une acidose respiratoire.

En cas de perturbation de la valeur du pH, l'organisme met en jeu un systme de compensation qui a pour but
de ramener le rapport HCO3/a x pCO2, une valeur normale.

A. Chronologie :




Systmes tampons : action immdiate.


Ventilation : action rapide
La rgulation rnale intervient ensuite : la plus importante car cest elle seule qui corrige les dsordres
respiratoires et qui permet de restaurer le taux des bicarbonates.

B. Perturbations mtaboliques :
1. Acidose mtabolique :



[HCO3-] et du pH hyperventilation PaCO2 qui tend normaliser le rapport [HCO3-] / 0,003.PaCO2


La compensation est ensuite rnale par :
- de la rabsorption et de la rgnration des bicarbonates
- de llimination des H+ sous forme dacidit titrable et NH4+
2. Alcalose mtabolique :




[HCO3-] et du pH hypoventilation mais limite par lhypoxie


Cest le rein qui permet de compenser

C. Perturbations respiratoires :
1. Acidose respiratoire :



PaCO2 et du pH
Compensation rnale avec de la rabsorption des HCO3- et limination de H+
2. Alcalose respiratoire :




PaCO2 et du pH
Le rein permet llimination durine riche en HCO3-

Conclusion :



Le bilan acidobasique complet implique aujourd'hui l'association des mesures de la pCO2 de la pO2 et du
pH, avec apprciation de la saturation en oxygne. L'ensemble forme la gazomtrie .
En raison de la frquence des perturbations de l'quilibre acido-basique en pathologie, le suivi biologique des
malades est indispensable afin d'assurer rapidement une correction thrapeutique.

59

BIOLOGIE

16. Neurotransmission et neuromodulation :


Neuromdiateurs, rcepteurs action directe et rcepteurs protines G






Les cellules neuronales qu'elles soient sensitives ou motrices sont relies les unes aux autres par
l'intermdiaire de synapses qui peuvent tre soit lectriques, soit chimiques.
La neurotransmission comprend plusieurs aspects :
o missions puis propagation des potentiels d'action (PA) vers les terminaisons nerveuses
o libration du NT dans la fente synaptique par exocytose.
o activation des rcepteurs post synaptiques qui gnrent soit :
- un potentiel post synaptique excitateur (PPSE) : potentiel dpolarisant d lentre dions
Na+
- un potentiel post synaptique inhibiteur (PPSI) : potentiel hyperpolarisant d lentre des
ions Cl- et la sortie des ions K+
La neuromodulation soppose la neurotransmission qui est ponctuelle et rapide
La neuromodulation a des actions plus diffuses plus grande distance et sur une dure plus longue.

I- Les neuromdiateurs :





un neuromdiateur est une substance chimique qui obit aux critres suivants :
o critre anatomique : tre contenue dans les terminaisons pr synaptique
o critre biochimique : disponibilit d'enzymes de synthse et de mcanismes d'inactivation
o critre physiologique : tre libre dans lespace synaptique par larrive dun PA
o critre pharmacologique : son application reproduit l'effet de la stimulation nerveuse, avec
possibilit de dvelopper des agonistes et des antagonistes pour ses rcepteurs.
les neuromdiateurs classiques sont de petites molcules qui sont principalement synthtises dans les
terminaisons nerveuses par des enzymes, elles-mmes produites dans le corps neuronal.Les
principaux sont:
o l'actylcholine (ACh)
o les catcholamines : dopamine (DA), noradrnaline (NA) et adrnaline (A)
o la srotonine (5-hydroxy-tryptamine, 5-HT)
o l'histamine
o les acides amins excitateurs : glutamate (Glu), aspartate (Asp)
o les acides amins inhibiteurs : -amino-butyrique acide (GABA), glycine (Gly)
En plus des neuromdiateurs "classiques", il y a les peptides (chanes d'acides amins de longueur
variable), parmi lesquels : les opiodes : enkphalines (5aa), -endorphine (31aa)
On distingue plusieurs tapes dans la neurotransmission :

1- Biosynthse :





l'actylcholine : synthtise par la choline actyltransfrase partir de la choline et l'actyl-CoA


les catcholamines : synthtises partir d'un prcurseur commun : la L-tyrosine
la srotonine (5-HT) : synthtise partir du tryptophane
histamine : synthtise partir de l'histidine.

2- Stockage :
Les neuromdiateurs sont concentrs dans les vsicules synaptiques par un mcanisme de transport actif.

3- Libration :



lorsque la membrane pr synaptique est dpolarise par l'arrive d'un potentiel d'action (PA) qui
induit lentre du Ca2+ en intracellulaire
il y a exocytose des vsicules synaptiques qui dversent leur contenu dans la fente synaptique.

4- Interaction du NT avec le rcepteur :


Une fois dans la fente synaptique, le NT interagir avec les rcepteurs de la membrane post-synaptique de
faon rversible.
60

BIOLOGIE

5- Inactivation :






l'actylcholine prsente dans la fente synaptique est dgrade par l'actylcholinestrase


les catcholamines prsentes dans la fente synaptique sont en grande partie recaptes puis dgrades
par des enzymes spcifiques :
o les monoamines oxydases (MAO)
o et la catchol-Oxy-mthyl-transfrase (COMT).
la 5-HT prsente dans la fente synaptique est recapte puis dgrade par les MAO
lhistamine est mthyle par une histamine-N-mthyltransfrase puis oxyde par une MAO.

6- Autorcepteurs :
Il peut y avoir, sur la membrane pr synaptique, des autorcepteurs dont la stimulation produit un feedback ngatif ou positif sur la libration du NT.

II- Les rcepteurs action directe et rapide = rcepteurs ionotropiques









Grosses molcules protiques prsentant 2 sous units :


o une externe portant une site de liaison spcifique pour le mdiateur
o et une transmembranaire canalaire slectivement permable certains ions.
La liaison du neurotransmetteur sur le site rcepteur modifie la permabilit aux ions.
Selon la nature et la direction du transfert ionique, la variation de potentiel cr sera excitateur ou
inhibiteur :
o Rcepteur nicotinique de lactylcholine :
le canal ionique associ est permable aux ions Na+ et K+ :
excitateur au niveau du plaque motrice car il provoque lentr dions Na+
(dpolarisation)
inhibiteur dans le muscle cardiaque car fait sortir K+ (hyperpolarisation)
agoniste : la nicotine antagoniste : le curare
o Rcepteur glutamatergique : les principaux sont :
AMPA : permable au Na+ et responsable de l'excitation rapide
NMDA : permable au Na+ et au Ca2+ et dclenche une excitation plus lente
o Rcepteur GABA :
associ un canal Clinhibiteur car ouvre les canaux Cl- qui pntre dans le neurone (hyperpolarisation)
son activit est fortement augmente par les benzodiazpines ou les barbituriques.
o Rcepteur Gly : il est aussi associ un canal Cl-.
Le dlai synaptique est bref de 0,5 1 ms
Cette transmission cesse rapidement par destruction enzymatique.

III- Les rcepteurs protines G


= rcepteurs action indirecte et lente = rcepteurs mtabotropiques.
 Ces rcepteurs sont coupls, par l'intermdiaire d'une protine G (stimulatrice ou inhibitrice) avec une
enzyme intra membranaire (soit ladnylate-cyclase soit la phosphoinositidase)
o ladnylate-cyclase (AC) :
catalyse la conversion de lATP en AMPc (qui est un second messager) qui provoque
leffet physiologique par l'activation de la protine kinase A (PKA)
la phosphorylation des protines canalaires, modifie l'activit cellulaire et change la
permabilit des canaux ioniques.
o la phosphoinositidase : produit dautres seconds messagers :
la stimulation de la phospholipase C (PLC) entrane l'hydrolyse de
phosphatidylinositol biphosphate (PIP2) en inositol triphosphate (IP3) et en
diacylglycrol (DAG).
L'IP3 cause le relargage de Ca2+ partir du rticulum endoplasmique
et le DAG produit l'activation de la protine kinase C (PKC).
 Ce systme de second messager amplifie et prolonge le message initial port par le NT.
61

BIOLOGIE

Leffet physiologique des rcepteurs action indirecte et lente est aussi intracellulaire (intranuclaire)
et intervient dans les synthses protiques et les processus de mmorisation long terme.
Exemples :
 Rcepteurs muscariniques de lactylcholine
o M1 (SNC) et M3 (contraction des muscles lisses) : agit par stimulation de la PLC
o M2 (coeur) : agit par inhibition de AC
o agoniste : muscarine antagoniste : atropine.
 Rcepteurs adrnergiques :
o 1 (post synaptique) :
agit par stimulation de la PLC
vasoconstriction, mydriase, contraction sphinctrienne.
o 2 (pr synaptique) :
agit par inhibition de AC
rtro contrle ngatif sur la libration des catcholamines.
o : agit par stimulation de AC
1 : frquence cardiaque et lipolyse.
2 : vasodilatation, bronchodilatation, relaxation utrine, glycognolyse musculaire.
 Rcepteurs dopaminergiques : effet souvent inhibiteur
o DA1 : agit par stimulation de AC
o DA2 : agit par inhibition de AC
 Rcepteurs srotoninergiques :
o les rcepteurs de la 5-HT (de 1 4) sont lis aux protines G sauf le rcepteur 5-HT3.
o 5-HT1A, 5-HT1B : agit par inhibition de AC
o 5-HT2 : agit par stimulation PLC
o intervient dans linhibition des voies nerveuse de la douleur et dans la modulation du cycle
veille/sommeil.
 Rcepteurs GABAB : module la libration de la dopamine

IV- Conclusion :




la neurotransmission est essentiellement mdie par l'intermdiaire de synapses.


chacune des tapes de la neurotransmission peut constituer un site d'intervention pharmacologique
visant stimuler (agoniste) ou inhiber (antagoniste) la neurotransmission.
un neurotransmetteur peut stimuler soit des rcepteurs ionotropiques ou mtabotropiques.

62

BIOLOGIE

17. Actions biologiques des radiations ionisantes et


radioprotection : Actions physico-chimiques et cellulaires Effets dterministes Effets
stochastiques Notions de radioprotection dans le secteur mdical.




Les radiations ionisantes correspondent des rayonnements lectromagntiques ou particulaires


possdant une nergie associe suprieure 10 lectron-volt (EV).
Elles comprennent les rayons X provenant de sources artificielles et les radiations alpha, bta et
gamma provenant de matriaux radioactifs.
Les actions biologiques des radiations ionisantes dpendent de divers facteurs lis :
o la dose et au dbit de dose
o Aux caractristiques du rayonnement (type, nergie)
o Au type cellulaire, au tissu et au sujet (susceptibilit individuelle) qui sont irradis
3 grandeurs sont utilises pour quantifier les rayonnements ionisants afin de pouvoir contrler
l'importance de l'exposition et de mesurer leurs effets biologiques :
o l'exposition :
reprsente le pouvoir dionisation du rayonnement dans lair
lunit SI est le Coulomb par kilogramme (C/kg).
le rntgen (R) est l'ancienne unit : 1 R = 2,58 10 -4 C/kg.
o la dose absorbe (Da) : 1Gy = 100rad (ancienne unit)
o et l'quivalent de dose (H) :
lunit SI est le sievert (Sv) : 1Sv = 1Gy x Fq.
lancienne unit tait le rem: 1Sv = 100 rem.

I- Actions physico-chimiques :



Actions directes :
o ionisation ou excitation des molcules dintrt biologique (protines)
o rupture des liaisons chimiques et destruction molculaire.
Actions indirectes :
o rsulte de laction des radicaux libres (RL) forms par radiolyse de leau

o les RL sont porteurs dun lectron "clibataire", possdant une haute ractivit chimique et qui
peuvent attaquer les molcules organiques voisines.
o l'ADN peut tre ls directement ou indirectement par les RL :
les ruptures de chanes sont les plus frquentes : peuvent tre simple souvent
rparables ou doubles irrparable
altration des bases (surtout la thymine)
altration des sucres
modification de la structure ADN : formation de liaisons chimiques anormales
(pontage) intra chanes ou inter chanes (ADN ou ARN) ou avec une protine.

II- Actions cellulaires :


A- La mort cellulaire :



lsions irrparables touchant les structures cellulaires vitales (chromosomes)


elle peut-tre :
o Immdiate :
quelques heures aprs irradiation doses leves
arrt de toute fonction cellulaire et cytolyse.
o Diffre : quelques heures ou jours aprs une irradiation doses moindres
La cel garde des f normales jusqu la mitose suivante ou une gnration ultrieure, mais
a donc perdu son pouvoir prolifratif, C le cas des cellules fort pouvoir de prolifration
(cellules souches MO, cryptes intestinales, couche basale de la peau)
o Indirecte :
63

BIOLOGIE

plusieurs mois ou annes aprs.


les cellules diffrencies (SN - Foie..) sont trs radiorsistantes mais lses
indirectement par atteinte des cellules interstitielles.
Applications de la notion de perte du pouvoir de prolifration
o Radiothrapie : une tumeur est radique si toutes ses cellules ont perdu leur pouvoir
prolifratif
o Radioprotection : la rparation du tissu sain est en fonction du taux de survie des cellules
souches.

B- Altration des fonctions cellulaires : pour doses plus faibles :








troubles de la permabilit cellulaire


troubles de la mobilit cellulaire
de la synthse de lARN et des protines.
arrt ou retard de mitose :
o phase S (dure plus longue)
o arrt en G2 ( Long)
retard de la croissance cellulaire

C- Mutation :



grave lorsquelle touche les cellules germinales


aucune relation avec la dose intrt de la prvention

III- Effets dterministes :












obligatoires et prcoces survenant dans les heures ou jours suivant lirradiation.


le plus souvent rversibles.
dtermins par des vnements antrieurs leur manifestation
apparition au dessus dune dose seuil (0,2 - 0,3 Gy) et gravit augmente avec la dose
dclenchs par la mort dun grand nombre de cellules
lors dune radioexposition : la perte cellulaire est soit :
o provisoire si le dficit est compens
o permanente si le dficit non compens
o faible selon que la fonction du tissu ou organe soit ou non affecte
o importante : si la prolifration des cellules restes viables est insuffisante
diffrents selon que l'exposition est globale ou partielle :
Les effets d'une exposition globale :
o la radio exposition aigu volue selon 4 phases :
 phase prodromique : dune dure de quelques heures
 phase de latence : toujours prsente, silencieuse dune dure de 5 14 jours ;
 priode dtat : associant les signes gnraux, hmorragiques et infectieux ; cest la
priode critique mettant en jeu le pronostic vital.
 priode de convalescence : partir du 3memois.
o les caractristiques cliniques en fonction de la dose:

Da : Gy
< 0,3
0,3 - 1

Forme
Infra clinique
Infra clinique

1-2

Raction gnrale
lgre
Hmatopotique
modre

24

46

Hmatopotique

Symptomatologie
Rien
Diminution temporaire spontanment rversible des lymphocytes.
Aucun traitement nest ncessaire.
Malaise - asthnie nauses vomissements en 3-6h
Hospitalisation ncessaire, mais gurison spontane.
Diminution des : globules blancs, hmaties et plaquettes en 3
semaines.
Traitement dans un centre spcialis. Retour la normale en 4-6
mois.
Hmorragie, aplasie mdullaire.
64

BIOLOGIE

67

grave
Gastro-intestinale

8 -10

Pulmonaire

> 10

Crbrale

DL50 : 4 - 4,5 Gy
Diarrhes - vomissements hmorragiesMort certaine en dehors dune greffe.
Hmoptysie insuffisance respiratoire aigu combine aux lsions
gravissimes : intestinales et hmatopotiques.
Signes neurologiques avec coma.
Aucun traitement nest efficace, la mort survient en 14-36h.

Les effets d'une exposition partielle : les manifestations sont variables selon la dose reue et la
rgion expose ; leur gravit est directement lie la dose,de nombreux effets sont nots au niveau de
la peau, gonades, il et en cas de grossesse.

Organe
Peau

Testicules

Ovaires
Oeil
cristallin
Embryon

Nature lsions
Erythme
pidermite Sche
pidermite exsudative
Ncrose
Diminution nombre spermatozodes
Strilit transitoire
Strilit dfinitive
Troubles cycle et strilit
Cataracte :
- Neutrons
- RX
Avant implantation
Organogense : 9j- 60j
Phase foetale : 60 110j

Dose (Gy)
3
5
15
25
0,3
2
7
7 (40ans)

12-15 (25 ans)

5-8
10
Tout ou rien
> 0,1
< 0,5 : rien

IV- Effets stochastiques :








alatoires et tardifs se manifestant plusieurs mois ou annes aprs irradiation et seulement chez
certains individus.
non spcifiques : difficiles distinguer de la mme pathologie non radio induite
ils nimpliquent pas obligatoirement des doses importantes
quand la dose augmente, leur frquence augmente, mais leur gravit reste la mme.
2 types :
o Effets Somatiques :
Cancrignes
concernent l'individu expos
o Effets gntiques :
lsions des cellules de la ligne germinale (Spermatozode ovule)
donc anomalies dans la descendance du sujet irradi.
si mutations de gnes :
dominantes apparition ds la 1ere gnration
rcessives apparition tardive

V- Notions de radioprotection dans le secteur mdical.


A- Principes fondamentaux de la radioprotection :



Bulletin officiel n4540-3 Chabane 1418 (4-12-1997)


3 principes de base de la Rglementation : CIPR (1928)
o justification de lactivit qui entrane lexposition : donc viter toute exposition inutile
o optimisation de la Radioprotection : maintenir lexposition un niveau le plus bas possible
o limitation des expositions individuelles :
professionnels : Travaillant Directement sous RI : DATR
public.
65

BIOLOGIE

B- Limitation des expositions individuelles :


1- Pour les travailleurs DATR (directement affect aux travaux sous rayonnements) :
Catgorie A : en zone contrle : o la dose reue est susceptible dtre 3/10 limites annuelles
dexposition (= 15 m SV : irradiation globale)
a- Exposition globale de lorganisme :
 la limite dose quivalente : HE = 50 m Sv / an
 Pour les femmes (DATR) en ge de procrer :
o dose labdomen : HE < 13 m Sv au cours dun trimestre
o si grossesse dclare : dose la plus rduite possible jusqu laccouchement : HE <10 m Sv
b- Exposition partielle :
 la limite de dose efficace pour estimer les expositions internes : HEff = 50 m Sv / an
 Pour chacun des tissus ou organes la limite annuelle est : HT = 500 m Sv/an
 Pour le cristallin : H cristallin = 150 m Sv / an
 Pour la peau, les mains, les avant bras, les pieds et les chevilles : H = 500mSv/ an

2- Pour les apprentis et les tudiants :





Age > 18 ans : idem DATR de catgorie A


Age 16 18 ans : = 3/10 des limites annuelles.

3- Pour le Public : Rduction dun facteur 10

C- Rgles de Radioprotection
1- Contre lexposition Externe





Distance :
o D1 et D2 : dbits de dose quivalente
o d1 et d2 : distances respectives
o le dbit D obit la loi de linverse carr de la distance : D1 / D2 = (d2 / d1)
Temps dexposition : T.E
o pour un Dbit de dose donn : Da est proportionnelle au T.E
o donc rduire au minimum la dure dexposition.
Utilisation dcrans : ce moyen est trs efficace
o Ecrans contre : trs minces en : mica Aluminium - cuivre Argent
o Ecrans contre : matriaux lgers : Absorption totale ; Si Z : rtro diffusion 100%
o Ecrans contre X et gamma : Attnuation par crans Z ; Ex: Plomb : CDA = X2 ou X10

2- Contre la contamination : respect des rgles suivantes :









Port de blouses et de gants


Eviter de : boire manger - fumer en zone contrle
Matriel locaux : adquats
Contrle systmatique des travailleurs
Identifier clairement les prparations radioactives
Eliminer dchets selon les consignes.

D- Surveillance mdicale du personnel






examens mdicaux priodiques / 6 mois.


surveillance mensuelle dosimtre (Irradiation Externe)
surveillance radio toxicologique avec dosage des radiolments dans le sang, les urines et autres
secrtions (Irradiation interne ou contamination)

IV- Conclusion :



les radiations ionisantes sont largement utilises aussi bien dans le domaine mdical quindustriel
mais ils reprsentent des effets nocifs mme faible dose do la rglementation de la
radioprotection.
66

BIOLOGIE

Q18. Immunit humorale : le lymphocyte B, les Ig et le complment





I.



C'est une immunit spcifique correspondant une rponse immunitaire adapte et tardive.
Parmi les acteurs de cette immunit, les lymphocytes B synthtisent des Ac lorsquils sont sous forme de
plasmocytes, les lymphocytes T helper qui peuvent prsenter l'antigne aux LB, ainsi que le complment,
effecteur majeur de l'immunit humorale.
Les anticorps dfendent en permanence et de manire efficace notre organisme, en inactivant les virus ou les
toxines bactriennes et en activant le systme du complment

LE LYMPHOCYTE B :
Les LB sont le support de l'immunit humorale adaptative qui repose sur la prsence d'anticorps spcifiques.
Le dveloppement des lymphocytes B se passe en 2 tapes :
1. Premire tape : indpendante de l'antigne :




Aboutit la formation, partir dune cellule souche hmatopotique CD34+, des cellules B naves IgM+IgG+
A lieu dans lorgane lymphode primaire (moelle osseuse). Elle passe en 4 stades de diffrenciation :
Pro-B (progniteursB) Pr-B (prcurseurs B) B immature B Mature






Chaque stade de diffrenciation du lymphocyte B est marqu par une tape de rarrangement au hasard des
gnes des immunoglobulines, en absence de tout contact avec l'antigne.
La phase finale de diffrenciation consiste en la tolrance B centrale : marque soit par lapoptose (la dltion
clonale), soit par linactivation (lanergie) des cellules ayant une forte affinit pour les antignes du soi.
La cellule B mature nave, circule ensuite en permanence entre les diffrents organes lymphodes secondaires
la rencontre de lAg spcifique, et prsente le rcepteur BCR (IgM+et IgD+)
me
Si la rencontre avec lAg spcifique a lieu on passe la 2
tape du dveloppement dpendante de lAg
2. Deuxime tape : dpendante de l'antigne :




Les cellules B matures de la MO migrent vers les organes lymphodes priphriques (gg, rate, MALT), o au
contact de l'Ag se dveloppent en plasmocytes et en cellules B mmoires.
La cellule B nave qui ne rencontre pas l'Ag une dure de vie courte et meurt par apoptose.
a. Reconnaissance de l'Ag et transduction du signal :




Se fait grce au BCR qui est compos de 2 parties : dont les fonctions sont diffrentes :
- Ig de membrane IgM : charge de reconnaitre l'Ag, elle prsente une partie cytoplasmique courte.
- Htro dimre Ig Ig est le transducteur du signal vers l'intrieur de la cellule.
A ct du BCR, il existe le complexe de corcepteur des cellules B form par les molcules CD19 CD21 CD81.
Le CD21 est le rcepteur du fragment C3d du complment, il se lie l'Ag et permet d'activer la molcule CD19
qui entre en action avec Ig Ig
b. Activation du LB: Selon la nature de l'Ag, le LB est activ en prsence ou pas de cellule T helper (TCD4) :

 Dans le cas des Ag thymo-dpendants, la fixation de l'Ag sur IgM est insuffisante pour activer la cellule B.
 Cette activation ncessite un contact direct avec les molcules de membrane de T helper et B, ainsi que
l'action des cytokines.
 Liaison IgM Ag l'Ag internalis dans LB, apprt et prsent avec les molcules de classe II du CMH.
 La cellule B se comporte comme une CPA.
 La T helper reconnait le peptide et la classe II et entre en action avec LB pour former le conjugu T-B.
 De plus la molcule CD40 des LB va se lier aux molcules CD40 du Th et l'ensemble fait passer la cellule B de
la phase G0 la phase G1 du cycle cellulaire.
 Pour que cette cellule B puisse se diffrencier elle a besoin des cytokines : IL4 IL5 IL2 scrts par Lh. Ils font
passer la cellule B de la phase G1 S M du cycle cellulaire.
 Ainsi la cellule B active va se multiplier pour former un clone de LB identique la cellule initiale et de mme
spcificit antignique.
 La cellule B fille = centrocyte va se diffrencier en plasmoblaste et en cellule B mmoire dans le ganglion.
Elle devient ensuite plasmocyte scrteur d'IgM puis d'autres classes d'Ig : c'est la commutation isotypique.
 Pour les rares Ag thymoindpendants, ils sont capables dactiver directement les lymphocytes qui les
reconnaissent.

67

BIOLOGIE

II.





LES IMMUNOGLOBULINES :
Ce sont des glycoprotines doues d'activit anticorps, c'est--dire capables de se lier spcifiquement un
dterminant antignique unique, ou pitope.
Elles sont scrtes par les plasmocytes et circulent dans les diffrents liquides biologiques.
Les Ig sont les effecteurs de la rponse immunitaire humorale. Ce sont des gammaglobulines divises en 5
classes : IgG, IgA, IgM, IgD et IgE, par ordre de concentration srique dcroissant.
Intrt :
o Diagnostic et thrapeutique : les anticorps monoclonaux peuvent tre utiliss dans :
- Le diagnostic in vitro : grossesse, microorg, taux sanguin de mdicaments, Ag HLA, Ag tumoraux
- Le diagnostic in vivo : par la localisation d'Ag tumoraux par imagerie monoclonale.
- Traitement de certains cancers par des anticorps contre les Ag de la tumeur (antiHER)
- Traitement des lymphomes par l'Ac monoclonal antiCD20
o

Pathologique : dficits congnitaux et acquis, maladies AI, syndrome immunoprolifratifs (kahler)

A. Structure de base :








Les immunoglobulines sont formes sur le mme modle : 4 chanes polypeptidiques groupes en deux
paires identiques :
- 2 chanes lgres L (Light).
- 2 chanes lourdes H (Heavy)
Les chanes L sont communes l'ensemble des classes d'Ig : on distingue 2 types (kappa () et lambda ())
Les chanes H sont au contraire spcifiques pour chaque classe d'Ig : gamma [], alpha [], mu [], delta [] et
epsilon []) dfinissent respectivement IgG, IgA, IgM, IgD et IgE.
Les chanes L sont unies entre elles et aux chanes lourdes par des ponts disulfures S-S.
Chaque chane prsente plusieurs domaines (domaine = boucle de 110 aa relis par un S-S):
Il existe 2 types de domaines :
- Un domaine variable : VH, VL compos d'aa variables selon la spcificit des anticorps. Ces domaines
variables comprennent 3 zones hypervariables correspondant la rgion de complmentarit (CDR) o se
fixe l'antigne.
- Un domaine constant : CL, CH compos d'aa peu variables dont le rle est l'excution des fonctions
effectrices de la rponse immunitaire.
Le clivage enzymatique dune Ig au niveau de la rgion charnire par la papane gnre :
- 2 fragments Fab, chacun porteur d'un site anticorps : CL + VL + VH + CH1.
- 1 fragment Fc (fraction cristallisable) : CH2 + CH3 + CH2 + CH3.
Les chanes prsentent une rgion charnire entre Fab et Fc.

B. Structures spcifiques :
1. Ig G : 80%
 Ils sont forms de 2 chaines lourdes dont chacune comprend : VH, CH1, CH2 et CH3, et de 2 chaines
lgres VL/CL. Elle peut capter 2 molcules d'Ag : valence de deux.
 On distingue 4 sous classes : IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 ; diffrentes par leur rgion charnires, le nombre et la
position des ponts dissulfures inter catnaires.
 IgG1 est le seul Ig capable de traverser le placenta
 IgG3 est un activateur du complment plus qu'IgG1 et IgG2.
 IgG3 et IgG1 peuvent se lier aux cellules phagocytaires qui possdent un rcepteur pour Fc.
IgG agit comme opsonine pour favoriser la phagocytose, activer le complment et faciliter la cytotoxicit
cellulaire





2. IgM : 5-10%
Les IgM existent sous deux formes molculaires :
- Pentamre srique :
o scrt par les plasmocytes (form de 5 units relies par une chane J)
o constitue l'isotype majeur de la rponse primaire
o forte activit agglutinante et un fort pouvoir hmolytique par activation du complment
- Monomre la surface du lymphocyte B (BCR)
La chane H = des IgM comprend : VH, CH1, CH2, CH3, CH4.
er
er
C'est le 1 Ig qui apparait chez le ftus et le nouveau n et le 1 apparaitre lors d'une RI humorale.

68

BIOLOGIE


3. Ig A : 10-15%
Il existe 2 types des IgA :
- IgA srique monomrique.
- IgA scrtoire forme de 2 sous units monomriques relis par une chane J et un pont S





La chane H = comprend : VH, CH1, CH2, CH3.


Prsente dans les scrtions muqueuses comme la salive, le colostrum, le lait, mucus des tractus bronchiques
Immunit locale spcifique.




4. Ig D :
La chane H = : VH, CH1, CH2, CH3, longue rgion charnire.
Elle a surtout une fonction de rcepteur la surface du lymphocyte B o elle est le plus souvent co-exprime
avec l'IgM




5. Ig E : (le moins reprsent dans le srum)


La chane H = comprend : VH, CH1, CH2, CH3, CH4.
Rle : lutte antiparasitaire et hypersensibilit immdiate.

C. Fonction des immunoglobulines : Les Ig ont deux fonctions diffrentes :





Une fonction anticorps de reconnaissance de lAg et dactivation du systme immunitaire permise par le Fab.
Une fonction effectrice : la liaison l'Ag dclenche une srie d'interactions synergiques entre l'Ig et d'autres
protines ou tissus ou cellules. C'est la fonction du fragment Fc.
- Opsonisation : les macrophages et neutrophiles possdent des rcepteurs pour le fragment Fc des IgG,
ainsi ces cellules captent les complexes Ag-Ac et les phagocytent.
- Activation du complment : les IgM et quelques IgG ont des sites d'activation du complment. Il en rsulte
la formation du complexe Ag-Ac-C3b. Ainsi de nombreuses cellules possdant des rcepteurs pour le C3b
pourront fixer le complexe et le phagocyter.
- Cytotoxicit mdiation cellulaire dpendante des Ac (ADCC) : les cellules NK possdent un rcepteur
pour le fragment Fc. Elles fixent les complexes Ig-cellule infecte et entraine la mort cellulaire par apoptose
- Les mastocytes et les basophiles possdent des rcepteurs pour le fragment Fc des IgE. Ainsi la fixation
de 2 molcules IgE aboutit la dgranulation de ces cellules.

D. Diversit des immunoglobulines :




Le systme immunitaire est capable de rpondre un nombre quasi illimit d'Ag. Plusieurs lments
interviennent dans la diversit des Ig :
- Existence de familles multigniques spares situes sur des chromosomes diffrents. Pour la chaine
lourde : ch 14 pour lambda et ch 2 pour kappa.
- Rarrangements
- Flexibilit jonctionnelle
- Addition de nuclotides P et N
- Hypermutations somatiques

E. Explorations :



Dosage pondral quantitatif par les mthodes : Macini ou nphlmetrie.


Dosage qualitatif par immunolectrophorse ou immunofixation.

Conclusion :





Les diffrentes classes d'Ig interviennent successivement dans la rponse immunitaire.


Les IgM sont les premires apparatre lors de la rponse immunitaire, suivies d'IgG dans les dfenses
antibactriennes et virales.
L'IgA intervient dans les rponses immunitaires locales, des scrtions.
Les IgE interviennent dans la dfense anti-parasitaire, et dans l'hypersensibilit type I ou Anaphylaxie.

69

BIOLOGIE

III. LE SYSTEME DU COMPLEMENT :




Effecteur majeur de limmunit mdiation humorale, cest un ensemble de protines prsentes dans le
plasma ltat inactif, synthtises essentiellement par le foie et les macrophages et qui peuvent tre actives
par des cascades protolytiques aboutissant au clivage du C3

Intrt : important en pathologie notamment :


- les hypercomplmentmies au cours des syndromes inflammatoires ou certains cancers (hodgkin),
- les hypocomplmentmies par consommation au cours des connectivites (lupus) ou des
glomrulonphrites, ou par diminution de synthse au cours de l'angioedme ou des atteintes hpatiques,
ou par dperdition chez un grand brul.

Lactivation du complment peut se faire par 3 voies :


- Classique : dclenche par la formation du complexe immun Ag-Ac
- Alterne : dclenche par diffrents stimuli non spcifiques tels que la surface des pathogne, la variation
des paramtres du milieu, etc.
- Des lectines : qui reconnaissent certains polysaccharides bactriens.

Les phases initiales de la cascade du complment sont diffrentes selon la voie utilise mais conduisent toutes
la formation de C3 convertase capable d'activer C3 qui elle-mme active C5 :
- Dans la voie alterne la fraction C3 est directement active par liaison covalente des composants
structuraux propres aux bactries.
- Dans la voie classique ou la voie des lectines les fractions C4 et C2 sont dabord actives, permettant le
recrutement de C3.

Les phases terminales communes utilisent les fractions C6, C7, C8 et C9, elles aboutissent la lyse de la cible
par le complexe dattaque membranaire (CAM).

La rgulation de lactivation du complment est exerce par la labilit rapide des composants activs et par
des protines rgulatrices spcifiques qui empchent la propagation de lactivit au reste de lorganisme,
ainsi que par un groupe de gnes rgulateurs de l'activation du complment (RCA).

Rles du complment :
-

Lopsonisation :
o le fragment C3b du complment sattache de faon covalente la surface des bactries (de faon
dpendante des anticorps dans la voie classique ou indpendante des anticorps dans la voie alterne).
o les bactries ainsi recouvertes de C3b sont phagocytes plus efficacement par les macrophages
(implications de rcepteur au complment)
Linflammation : les fragments C3a et C5a se fixent des rcepteurs au complment prsents sur les
mastocytes et les neutrophiles aboutissant :
o la dgranulation des mastocytes et ainsi la libration dhistamine.
o au chimiotactisme des neutrophiles vers le foyer infectieux.
La cytolyse : une fois le fragment C5b adhre la particule cible elle active successivement les facteurs
C6, C7 et C8 ; le complexe ainsi form catalyse la polymrisation du facteur C9 : cest le complexe
dattaque membranaire (CAM) qui perfore la paroi et la membrane des bactries (ne ncessite pas
limplication des rcepteurs au complment)
Neutralisation des virus
Solubilisation des complexes immuns.

Exploration : se fait par


- Dosage quantitatif de la voie classique ou alterne (C3, C4) ou
- Dosage qualitatif par la mesure de l'activit du complment vis--vis des GR exprime en unit CH50.

Conclusion :



Limmunit humorale est une immunit spcifique exerce par les lymphocytes B par lintermdiaire des
anticorps.
Elle constitue le principal moyen de dfense spcifique contre les antignes extracellulaires (bactries, virus et
les toxines)

70

BIOLOGIE

Q19. Immunit cellulaire : le lymphocyte T et les cytokines






I.

Immunit spcifique non transfrable par le srum, elle ncessite le transfert de cellules immunocomptentes.
Assure par les lymphocytes T CD8+ cytotoxiques, ainsi que par les macrophages qui agissent sous le
contrle direct des lymphocytes T CD4+ auxiliaires de type Th1
La communication entre ces cellules immunitaires ce fait grce aux cytokines produites par LT CD4+

LE LYMPHOCYTE T :

Les lymphocytes T sont impliqus dans la lutte contre les agents infectieux, dans le rejet des greffes, dans le
rejet des tumeurs et dans les ractions dhypersensibilit retarde.
 Ils dsignent un ensemble de cellules dorigine hmatopotique et dt la diffrenciation se droule ds le
thymus.
 Il existe 3 stades dans la vie dun clone de lymphocytes T :
o Thymocytes
o Lymphocytes T matures mais nafs (nont pas encore rencontr lantigne et lattendent dans les organes
lymphodes secondaires)
o Lymphocytes T matures et expriments (mmoires)


TCR est le marqueur le plus important des lymphocytes T qui joue le rle de rcepteur pour lantigne :
o htrodimre form dune chane et dune chane constitues chacune dun domaine variable et dun
domaine constant
o il ne reconnat que les peptides prsents par les CPA par lintermdiaire des molcules de CMH de classe
I (pour les peptides endognes) et de classe II (pour les peptides exognes)
o toujours accompagn de la molcule CD3 qui permet la transduction du signal lintrieur du lymphocyte

La prolifration et la diffrenciation des lymphocytes T dpend de la production de l'interleukine-2 (IL-2) et de


l'expression de son rcepteur (IL-2R) par le lymphocyte T
 Il y a 2 sous populations importantes, dfinies par lexpression leur surface des glycoprotines CD4 et CD8 :
o CD4 se lie la chane du CMH II
o CD8 se lie la chane du CMH I
o CD4 et CD8 assurent une double fonction :
augmentent laffinit de linteraction entre le TCR et le complexe peptide-CMH
activent la transduction de signal lintrieur de la cellule.


Les lymphocytes T CD4+ = T auxilliaires ou helper :


o assurent la scrtion de cytokines et la rgulation de la rponse immunitaire (fonction amplificatrice)
o la rencontre entre CMH de classe II de la CPA activ et le lymphocyte T CD4+ naf dans lorgane lymphode
secondaire conduit lexpression par le T CD4+ :
de la molcule CD28 capable dinteragir avec B7 (molcule de co-stimulation exprime sur la CPA)
et de la CD40L qui interagit avec la molcule CD40 exprime sur la CPA (les macrophages, les
cellules dendritiques et les lymphocytes B)
o la suite de cette interaction, les T CD4+ nafs seront diffrencis en T CD4+Th2 qui produisent
essentiellement les interleukines 4, 5, 6, 10 ou en T CD4+Th1 qui produisent lIL2 et lIFN- :
Th2 participent limmunit humorale en apportant une aide aux lymphocytes B.
Th1 induisent des rponses immunitaires mdiation cellulaire mettant en jeu les T cytotoxiques, les
natural killer NK et les macrophages

Les lymphocytes T CD8+ : participent uniquement la rponse cellulaire.


o la rencontre entre CMH de classe I de la CPA activ et le lymphocyte T CD8+ naf dans lorgane lymphode
secondaire peut dans certains cas permettre lactivation directe du T CD8+ qui exprime le rcepteur lIL2
et la molcule CD28 : on parle de rponse CD8 indpendante des CD4.
o mais le plus souvent linduction de la rponse CD8 ncessite la prsence de T CD4 activs. Dans ce cas, la
CPA prsente des antignes simultanment par le CMH de classe I et de classe II aux T CD8 et T CD4.
o la suite de cette interaction, les T CD8 nafs seront diffrencis en T CD8 effecteurs cytotoxiques qui ont
la capacit de lyser les cellules portant lantigne dont elles sont spcifiques, ceci grce la libration des
cytotoxines : perforine et granzymes
 Une fraction des lymphocytes T activs va devenir, une fois linfection radique, des lymphocytes T
mmoires.

71

BIOLOGIE

II.





LES CYTOKINES :
Les cytokines sont les mdiateurs solubles qui servent la communication entre les cellules immunitaires sur
des modes autocrine, paracrine, voire endocrine.
Ce sont des glycoprotines produites de novo pendant les phases effectrices de l'immunit naturelle et
spcifique et servent mdier et rguler les rponses immunitaires et inflammatoires.
Bien quelles soient scrtes en rponse une stimulation antignique spcifique, elles nont aucune
spcificit antignique, elles peuvent avoir une ou plusieurs sources cellulaires et une ou plusieurs cibles.
Diffrentes classifications des cytokines existent : nous adopterons une classification base sur le type de
rponse dans laquelle sont impliqus ces mdiateurs, en distinguant :
-

les cytokines des rponses immunitaires : comprenant la quasi-totalit des interleukines, mais aussi
l'interfron gamma (IFN) et les deux formes de facteurs de ncrose des tumeurs (TNF et TNF).

les cytokines anti-virales : les interfrons de type 1 (IFN et ), de type 2 (IFN) et IL-16.

les cytokines de l'inflammation et de la fibrose : dont certaines sont pro inflammatoires (IL-1, TNF, IL6), d'autres anti-inflammatoires et/ou fibrosantes (IL-1-RA, IL-10, transforming growth factor bta [TGF]).

les cytokines de l'hmatopose : comprenant les CSF (colony stimulating factors), l'IL-3, l'IL-5 et l'IL-7.

les chimiokines impliques dans le recrutement des cellules vers le site du conflit.

Les principales cytokines qui interviennent dans la rponse immunitaire sont :

IL-1

IL-2 :

IL-4 et IL-5














Issue des macrophages, des cellules pithliales et des lymphocytes B et T


Agit comme mdiateur central de limmunit et de linflammation.
Ses cellules cibles sont les lymphocytes T et les monocytes.
Produite uniquement par les lymphocytes T
Le principal facteur de croissance autocrine des lymphocytes T
Agit galement sur la prolifration des lymphocytes B et sur la croissance et l'activit des
cellules NK.
Produites par les lymphocytes T
Agissent sur la prolifration et la diffrenciation des lymphocytes B, sur la production dIg et
sur la commutation isotypique.
Principalement produite par les monocytes, mais aussi par les lymphocytes T et B, les
cellules endothliales et les fibroblastes.
Facteur de diffrenciation terminale et de maturation des lymphocytes B.
Active aussi les lymphocytes T, et participe l'hmatopose prcoce
Stimule la synthse de plusieurs protines de linflammation par les hpatocytes.
Produite par les monocytes, les macrophages et les lymphocytes T
Action ncrosante anti-tumorale et pro inflammatoire.




Provient essentiellement des cellules T CD4+Th1


Actions anti-virales et anti-prolifratives.





IL-6

TNF
IFN-


Applications pathologiques :
- Les Anti TNF- Infliximab (Remicade) sont utiliss dans le traitement de la Polyarthrite rhumatode,
Spondylarthrite ankylosante, Maladie de Crohn, Rectocolite hmorragique,
- L'IFN- est utilis dans le traitement de l'hpatite virale C.

Conclusion :





L'immunit cellulaire comprend les ractions dlimination des cellules infectes par des agents pathognes
intracellulaire (virus, certaines bactries ou parasites), des cellules cancreuses et des cellules allogniques
issues dune greffe ainsi que les ractions dhypersensibilits retardes
les lymphocytes T sont le support de limmunit mdiation cellulaire et de la mmoire immunologique, elles
agissent en scrtant des cytokines qui se fixent sur des rcepteurs spcifiques.
Le virus du SIDA (VIH) a un tropisme pour les lymphocytes T CD4+ qui ont un rle important dans l'initiation
des rponses immunitaires. La destruction des CD4 entrane le stade SIDA dclar de la maladie (stade C), o
des infections opportunistes sont susceptibles de se manifester.

72

BIOLOGIE

Q20. Complexe Majeur dHistocompatibilit : caractristiques et


proprits,



I.


Ensemble des molcules impliques dans la prsentation de peptides au rcepteur des cellules T (TCR).
Dfinition gntique : rgion chromosomique o se trouvent les gnes contrlant la structure et l'expression de
molcules prsentatrices de l'antigne ainsi que d'autres gnes sans relation avec la fonction de prsentation
(gnes du TNF).
Le CMH est qualifi de complexe, parce qu'il est compos d'un ensemble de gnes fonctionnant de manire
coordonne, d'histocompatibilit en raison de son implication dans les phnomnes de rejet de greffe, majeur
par l'intensit de la rponse allognique de greffe et par la prsence d'anticorps reconnaissant les produits du
CMH.
Intrt :
- Son implication majeure en greffe et transplantation d'organes
- Ses relations avec certaines situations pathologiques (maladies associes HLA B27 par ex)
- Ltude de la migration et de la dispersion des populations
- Un intrt mdico-lgal dans lexclusion de la paternit

GENES :
Les gnes et les produits du CMH sont rpartis en trois classes : I, II, III, selon leurs proprits biochimiques,
leur expression phnotypiques, leur fonction, et la situation sur le bras court du chromosome 6.
- Les gnes de classe I comprend principalement les gnes HLA-A, -B et -C auxquels s'ajoutent les gnes
HLA E F G.
- Les gnes de classe II est constitu d'un ensemble de familles de gnes dont les principales sont HLADR, HLA-DQ et HLA-DP, ainsi que des gnes intressant dans la prsentation de l'Ag.
- Les gnes classe III : comprend des gnes qui codent pour certaines fractions du complment (C4, C2 et
Bf), des gnes qui codent pour certaines cytokines (TNF) et pour des protines du choc thermique.

Figure 1.- Organisation gnrale des gnes HLA. Les gnes DR, DQ et DP en noir sont fonctionnels

II.


Produits molculaires des gnes du CMH :


Ce sont des glycoprotines de membranes formes de 2 sous units et .
1. Produits molculaires des gnes de classe I :




Les protines molculaires de classe I sont constitues de l'association non covalente d'une chane lourde et
d'une chane lgre, la 2-microglobuline.
La 2-microglobuline est constitue par un seul domaine extra-membranaire avec absence de domaine transmembranaire et intra-cytoplasmique. Elle possde une fonction de stabilisation de l'htrodimre et de
transport de la chane lourde la membrane cellulaire.
La chane lourde est une glycoprotine. Elle se compose de trois parties :
- Une partie N terminale, extra-membranaire, elle-mme forme de trois domaines.
- Une partie trans-membranaire hydrophobe,
- Une partie intra-cytoplasmique C-terminale trs courte.
Les domaines 1 et 2, les plus distaux par rapport la membrane cellulaire, sont polymorphes.

73

BIOLOGIE

CMH I

CMH II

2. Produits molculaires des gnes de classe II :






Les molcules de classe II ont une structure trs proche de celle des molcules de classe I.
Elles sont formes de l'association non covalente d'une chane et d'une chane lgre .
Contrairement aux molcules HLA de classe I, les chanes et sont ici parfaitement homologues,
composes, toutes les deux, d'une partie extramembranaire N-terminale, d'une partie trans-membranaire, et
d'une partie intracytoplasmique C-terminale.
3. Les produits classe III sont les molcules C2, Bf et C4 du systme du complment.

III.

Expression cellulaire et tissulaire des produits dhistocompatibilit

Les molculaires HLA A, B et C de classe I sont exprims la surface membranaire de lensemble des
cellules nucles humaines :
- Nombre variable en fonction du type cellulaire et de son tat de diffrenciation rate > foie > poumon >
intestins > coeur > thymocytes
- Tissus dpourvus : os, cartillage, cerveau, trophoblaste, tubules rnaux, spermatozodes
- Absent dans certaines maladies ; maladies des lymphocytes dnuds ; cellules en culture DAUDI
- Situ # selon les cellules : plus sur lymphocytes que sur plaquettes

Les antignes de classe II ont une distribution tissulaire plus restreinte :


- Cellules B et macrophages expriment le CMH classe II
- Cellules T actives
- Cellules dendritiques, Langherans, endothlium vasculaire, pithliales, Thymiques

IV.

Proprits : 3 proprits principales

Transmission en haplotype :
- Groupe de gnes troitement lis transmis en bloc par les parents.
- Chaque enfant hrite un haplotype paternel et un haplotype maternel.
- Dans une fratrie les enfants qui ont hrit des mmes haplotypes sont en identit totale (25% des cas).
- Ceux qui ont hrit un seul haplotype en commun sont semi identiques (50% des cas).
- Ceux qui nont hrit aucun haplotype commun sont non identiques (25% des cas).

Polymorphisme :
- Lexistence dun grand nombre de formes allliques chaque locus contribue la diversit immunitaire.
- La probabilit dassociation de 2 allles de 2 locus diffrents contribue la diversit thorique qui est trs
suprieure la diversit observe ; on parle alors de dsquilibre de liaison.

Codominance : les molcules codes par chaque haplotype sont co-exprimes sur la membrane cellulaire.
Donc un individu htrozygote exprime sur ses cellules le produit de 2 allles diffrents donc il exprime : 2
molcules HLA-A, 2 HLA-B, 2 HLA-C, 2 HLA-DR, 2 HLA-DQ, 2HLA-DP.

74

BIOLOGIE

V.

Fonctions physiologiques du CMH :

 Distinction du soi et non soi


 Prsentation des antignes aux lymphocytes : principale fonction des molcules HLA :
L'Ag prsent par les CPA n'est reconnu par une cellule immunologiquement active que si tous les 2 portent les
mmes molcules HLA : c'est la restriction au CMH du soi ou restriction allognique.
- CMH I : prsente des peptides drivs de protines endognes synthtiss par des cellules du soi ou
virales, aux lymphocytes T8 ou cytotoxiques.
- CMH II : prsente des peptides venant soit de proteines exognes dvellopement extracellulaire, soit de
proteine membranaire ou scrte, au LT4 ou Helper




VI.

Coopration cellulaire
Rponse allo gnique aux rejets de greffes
Contrle gntique de la rponse immunitaire

Indications du typage HLA

Transplantation
- Moelle osseuse fichier national ou famille (fratrie)
- Rnale
- Cardiaque

Liens HLA maladie : 40 affections lies HLA. Exemples :


- Diabte DR3 et DR4
- Maladie coeliaque DR3, DR4, DR7
- Spondylarthrite ankylosante HLA B27 : atteinte sacroiliaque

Conclusion :


-

La principale fonction des molcules HLA est la prsentation de lAg aux lymphocytes une fois trait par la
CPA.
Le CMH peut tre explor soit par :
Technique de biologie molculaire pour mettre en vidence les allles que possde un individu
Technique srologique : qui se base sur la dtection des molcules HLA la surface des lymphocytes.
Technique biochimiques ou cellulaires.

75

BIOLOGIE

Q21. Immunit anti-infectieuse





I.

L'infection est caractrise par la colonisation de tout ou d'une partie de l'organisme par des micro-organismes
pathognes (microbes, parasites, virus, champignons et levures).
La lutte contre l'infection implique la participation de phnomnes immunitaires divers, humoraux et/ou
cellulaires, spcifiques et/ou non spcifiques. Cependant, il existe une premire ligne de dfense, constitue
par les barrires anatomiques et les divers facteurs physico-chimiques qui leur sont associ dont l'efficacit est
loin d'tre ngligeable.
Intrt :
- Les dficits immunitaires primitifs ou acquis correspondent des situations pathologiques qui fragilisent
le systme immunitaire, favorisant ainsi la survenue d'infections graves et rcidivantes.
- Vaccinations et traitements anti-infectieux.

MECANISMES NATURELS NON IMMUNOLOGIQUES :

La premire phase de rponse de l'hte aux agressions par les micro-organismes pathognes. Elle permet une
action rapide et immdiate.
1. Aspects locaux :


La peau : la protection anti-infectieuse est assure par :


- Juxtaposition troite des cellules de l'piderme
- Acidit (pH = 3.5) maintenue par les scrtions sudorales et sbaces
- Flore saprophyte non pathogne

L'appareil respiratoire : la protection anti-infectieuse est assure par :


- Epuration muco-ciliaire
- Substances doues de proprits anti-infectieuses : transferrine, 1 antitrypsine
- Surfactant

*** Chez les sujets atteints de dficit en 1 antitrypsine, on observe une frquence leve d'infections bactriennes
svres des voies respiratoires.


Le tractus digestif :
- La cavit orale est protge par l'coulement salivaire qui contient la transferrine, des peroxydases, des
protines anioniques inhibant l'adhrence et la croissance bactrienne.
- De l'estomac la fin de l'intestin grle : scrtions acides, et flore saprophyte
2. Phnomnes gnraux : la fivre





II.

Due la libration de facteurs pyrognes par les granulocytes et macrophages (IL-1 et INF)
la multiplication bactrienne
certaines rponses spcifiques (LT CD8+)

IMMUNITE NON SPECIFIQUE INNEE : agit pour tous les germes

L'immunit anti-infectieuse non spcifique joue un rle majeur lors des primo-infections, au cours desquelles elle
assure l'limination de la majorit des agents infectieux. De plus elle amorce l'immunit anti-infectieuse spcifique
qui viendra en renfort en cas dchec de la rponse inne;
1. Facteurs solubles :








Le complment lorsqu'il est activ par la voie alterne


Le lysozyme produit par les macrophages et polynuclaires neutrophiles, possde des proprits
bactriolytiques et un effet neutralisant sur les virus. Il ne peut exercer son action qu'aprs une intervention
pralable du complment.
Les interfrons, possdent des proprits antivirales
La tuftsine, potentialise les phnomnes de phagocytose et de cytotoxicit naturelle des PNN et macrophages.
La fibronectine, renforce les phnomnes d'opsonisation
La C ractive protine (CRP), protine de l'inflammation, participe la raction inflammatoire en favorisant le
chimiotactisme, la diapdse, l'opsonisation et la phagocytose de certains germes par les PNN et
macrophages. Elle favorise galement l'activation du complment.

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BIOLOGIE
Cytokines pro-inflammatoires : TNF, IL1, IL2, IL6, dclenchent la raction inflammatoire et contribue la
dfense anti-infectieuse, en favorisant la phagocytose le chimiotactisme.
2. Facteurs cellulaires :




Les cellules mononucles sanguines (monocytes) et tissulaires (macrophages) possdent une activit
phagocytaire / cytotoxique pour les particules ou les microorganismes trangers.
Les polynuclaires : neutrophiles en particulier sont galement dous de proprits cytotoxique et
phagocytaires l'encontre des microorganismes ou des cellules lses, grce la production de diverses
enzymes lysosomiales.
Les cellules NK

III. IMMUNITE SPECIFIQUE ACQUISE : agit sur un seul germe donn





Limmunit acquise est hautement spcifique, elle a aussi la proprit de conserver une mmoire. Elle a
besoin dun dlai de quelques jours pour se mettre en place.
Elle joue un rle majeur lors des primo-infections en cas d'chec de l'immunit non spcifique et lors des
infections secondaires.
1. Facteurs humoraux de l'immunit spcifique anti-infectieuse :

Limmunit humorale est la raction qui se produit lorsque des lymphocytes B activs se diffrencient en clone de
plasmocytes scrtant les anticorps (IgA, IgM, IgG) qui exercent leur action protectrice anti-infectieuse par divers
mcanismes :
 L'agglutination bactrienne qui limite la dissmination des germes et favorise l'puration muco-ciliaire et la
l'action des granulocytes et macrophages.
 Le phnomne de neutralisation : consquence directe de la fixation des anticorps sur les antignes
correspondants, empchant la fixation de l'agent infectieux sur les rcepteurs correspondants de la membrane
cellulaire :
- Ex : neutralisation virale surtout par les IgA localises au niveau des diverses muqueuses de l'arbre
respiratoire et du tube digestif.
 La lyse des agents pathognes :
- Ex : la bactriolyse, fait suite l'activation du complment par les anticorps fixs sur la paroi bactrienne,
en synergie avec le lysozyme.
 La cytotoxicit dpendant des anticorps (ADCC)
 Induit la formation de complexes immuns et des phnomnes inflammatoires sous jacents.
2. Phnomnes cellulaires de l'immunit spcifique anti-infectieuse :


a. Phnomnes classiques d'HSR :


Au cours de certaines infections dues des germes dveloppement intracellulaire (virus, mycobactries),
l'efficacit des anticorps est rduite. Par consquent, les lymphocytes T CD4+, les cytokines et les
macrophages sont les effecteurs de cette raction. On distingue 3 phases :
- Phase de la reconnaissance de lantigne : sur HLA classe II, le macrophage prsente lantigne au
lymphocyte T CD4+ et libre ainsi lIL-1 qui lactive
- Phase dactivation des lymphocytes : se traduit par la prolifration des lymphocytes T et la libration des
cytokines :
o IL-2 : rle autocrine
o Facteurs actifs sur les cellules endothliales (TNF, INF, IL-4) : la permabilit vasculaire et
ladhsion cellulaire.
o Facteurs chimiotactiques et inhibiteurs de la migration des polynuclaires et des monocytes
- Phase dactivation du macrophage (phase rsolutive), sous la dpendance de lINF et responsable :
o Activit microbicide : par des enzymes lysosomiales et drivs oxygns.
o Dommages et rorganisation tissulaire : par les drivs oxygns et lactivation des fibroblastes (IL-1)
o Fivre et inflammation : par IL-1, IL-6 et INF

*** L'exemple type est le phnomne d'HSR la tuberculine permettant la ralisation de l'IDR.
*** Chez les patients atteints de dficits de l'immunit mdiation cellulaire, on observe une frquence leve et
une svrit des infections virales et mycobactriennes.

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BIOLOGIE



b. Rponse immune de type cytotoxique :


Les lymphocytes T cytotoxiques CD8+ (LT suppresseurs) et les cellules NK sont les effecteurs de cette
immunit cellulaire.
Mcanisme effecteur :
- sur HLA classe I, la CPA prsente lantigne au lymphocyte T CD8+
- dans certains cas, ceci permet lactivation directe du T CD8+ mais le plus souvent elle ncessite la
prsence de T CD4 activs.
- la suite de cette interaction, les LT cytotoxiques CD8+ dtruisent la cible infecte grce la libration
des cytotoxines : perforine et granzymes

IV.

REPONSE IMMUNITAIRE EN FONCTION DU GERME :

L'ensemble du systme immunitaire participe l'limination des agents pathognes. Nanmoins, certains
mcanismes sont au premier plan selon le type d'infection.


1. BACTERIES A DEVELOPPEMENT EXTRACELLULAIRE :


Ces bactries sont dtruites essentiellement par les anticorps et les granulocytes neutrophiles. Du fait de
leur pullulation extracellulaire, elles sont accessibles aux anticorps qui diffusent l'ensemble du compartiment
extracellulaire de l'organisme.
Les germes les plus courants sont les staphylocoques, streptocoques, pneumocoques, mningocoques,
hmophilus, proteus

*** Certaines toxines microbiennes activent la rponse anticorps et la production de cytokines de dfense (TNF).
Ces effets annexes peuvent avoir des consquences pathologiques : choc septique en cas de libration brutale.







2. BACTERIES A DEVELOPPEMENT INTRACELLULAIRE :


Ces bactries sont dtruites essentiellement par l'immunit mdiation cellulaire.
Les germes les plus courants sont les mycobactries dont le BK, listria, salmonelles, brucelles, bacille de
lpre ainsi que certains parasites intracellulaires (leishmanie)
3. VIRUS :
L'limination des virus est essentiellement fonde sur la destruction des cellules infectes.
Cette destruction est opre dans un premier temps par les cellules NK, non spcifiques et pr existantes
l'infection. Elle est ensuite mise en uvre par les lymphocytes T cytotoxiques, drivs d'une sous population
T8. La dfense antivirale est essentiellement est donc essentiellement cellulaire : les lymphocytes T4 y sont
galement impliqus, ne serait ce qu' titre de Helper pour les T8.
En parallle, l'extension de l'infection est limite grce l'action des interfrons produits par les cellules
infectes et qui inhibent la rplication virale dans les cellules encore saines.

*** si la limitation de l'infection virale n'est pas suffisamment efficace, l'limination des cellules infectes par les
lymphocytes T cytotoxiques peut aller jusqu' la destruction de l'organe atteint. (Hpatite fulminante).


Les anticorps antiviraux peuvent jouer un rle au dbut de l'infection (stade de virmie). Ils agissent
directement sur les particules virales en empchant leur pntration cellulaire. C'est le cas de la poliomylite,
des oreillons, rubole et hpatite A et B.
4. MYCOSES : leur limination repose essentiellement sur l'immunit mdiation cellulaire.




5. PARASITES :
Les mcanismes de dfense contre les parasites sont conditionns par le type d'infection et le stade du cycle
de l'agent.
Deux acteurs participent plus particulirement dans de nombreuses infections parasitaires :
- Les anticorps de classe IgE dtruisent les parasites en activant deux types cellulaires diffrents. Les
mastocytes et les basophiles qui librent les mdiateurs toxiques de l'hypersensibilit immdiate et les
macrophages activs par les IgE.
- Les osinophiles sont recruts au cours des parasitoses par les lymphocytes T sous l'effet de l'IL5. Ils
peuvent eux aussi dtruire certains parasites, recouverts d'anticorps IgG ou IgE, qu'ils fixent au moyen de
leur rcepteurs pour le Fc des IgG (ou des IgE).

*** Les dficits immunitaires cellulaires (ex : SIDA) favorisent des parasitoses graves : pneumocystose,
toxoplasmose crbrale

78

BIOLOGIE

Conclusion :



L'organisme dispose de nombreux moyens pour lutter contre les infections par les micro-organismes
bactriens, viraux, mycobactriens, mycosiques et parasitaires.
Les moyens de dfenses de l'organisme peuvent dans certaines circonstances, et indpendamment de tout
dficit immunitaire, tre mises dfaut. D'o l'intrt de la vaccination qui consiste introduire chez un individu
une prparation antignique drive de lagent infectieux, de manire lui faire produire une rponse
immunitaire capable de le protger contre une ventuelle infection ou den attnuer les consquences.

79

BIOLOGIE

Q22. Techniques cytogntiques et leurs indications.





I.

La cytogntique est une discipline mdicale qui tudie les anomalies chromosomiques observes au cours
des maladies gntiques constitutionnelles et des cancers.
Les 2 principales techniques utilises en cytogntique sont le caryotype et l'hybridation in situ fluorescente
(FISH).

LA CYTOGENETIQUE CLASSIQUE : CARYOTYPE

Le caryotype est l'identification et le classement des chromosomes d'un individu, chromosomes, dont la
morphologie et le nombre sont constants et caractristiques de l'espce considre.

A. Etapes de ralisation du caryotype :




On distingue 2 tapes indispensables pour la ralisation d'un caryotype :


1. Obtention des prparations chromosomiques :




Les chromosomes ne sont visibles que pendant une courte dure, ces techniques visent bloquer un max de
cellules ce stade. Elles passent par diffrentes tapes :
a. Culture cellulaire :
La plus part du temps on le fait sur des lymphocytes sanguins mais aussi sur des villosits choriales chez la
femme enceinte, ou mme des fibroblastes ou des cellules cancreuses.
Puis on bloque les cellules en mtaphase, stade d'observation optimale des chromosomes, en utilisant la
colchicine (antimitotique).
b. Choc hypotonique :
Les cellules seront plonges dans une solution hypotonique jusqu' gonflement puis clatement, ce qui
permettra de librer les chromosomes.
c. Fixation et talement par un mlange d'alcool + acide actique
d. Coloration des prparations :

Les techniques classiques, utilises en routine :


- Une simple coloration au Giemsa permet de compter et de classer les chromosomes en fonction de leur
taille et de leur indice centromrique.
- Les mthodes de marquage rvlent le long des chromosomes une alternance de bandes transversales,
faiblement ou fortement colores, dont la squence est spcifique de chaque paire chromosomique :
o Les bandes G obtenues par dnaturation enzymatique (trypsine) et
o Les bandes R par dnaturation thermique ont chacune un contenu spcifique en ADN.
o Dans les 2 cas, les bandes ne deviennent visibles qu'aprs une coloration Giemsa.
o Ces techniques permettent un marquage rciproque.

Les techniques spcifiques : quelques colorations sont spcifiques de segments chromosomiques prcis :
- Les bandes C pour l'htrochromatine constitutive (centromres et constrictions secondaires),
- L'imprgnation argentique pour les organisateurs nuclolaires (rgions contenant les gnes des ARN
ribosomiques ou NOR).
2. Classement des chromosomes mtaphasiques : tablissement du caryotype





Les chromosomes mtaphasiques comportent un bras court (p) et un bras long (q), relis par le centromre.
Les chromosomes sont classs par paire, en fonction de leur taille et de la position du centromre.
Lindice centromrique (rapport entre bras court et bras long) permet de dcrire 3 types de chromosomes :
- Les chromosomes mtacentriques (position centrale du centromre p = q)
- Les chromosomes submtacentriques (p << q)
- Les chromosomes acrocentriques (p = 0)
Le caryotype dun individu comporte 46 chromosomes rpartis en 23 paires :
- 22 paires de chromosomes identiques chez lH et la F (les autosomes) : classs dans un ordre de taille
dcroissante et numrots de 1 22.
- La paire restante reprsente les chromosomes sexuels (les gonosomes) : XX chez la et XY chez l.
Le caryotype fminin normal : 46, XX - le caryotype masculin normal : 46, XY

80




BIOLOGIE
Les bandes chromosomiques sont caractristiques de chaque paire de chromosome. Le nombre de bande
visible est variable d'une mitose l'autre et dpend du niveau de condensation du chromosome. Plus les
chromosomes sont condenss, moins on peut observer les bandes, et moins l'analyse permet de dpister des
anomalies de petite taille.
Un caryotype normal a une rsolution de 300 500 bandes, c'est celui qu'on fait en mtaphase.
Des techniques de haute rsolution permettent d'obtenir de 800 1000 bandes en bloquant les chromosomes
en promtaphase. Ils permettent de mettre en vidence des anomalies de taille beaucoup plus petite.

B. Les indications :
1. Caryotype standard :



a. Chez le ftus :
Caryotype sur cellules amniotiques par amniocentse, villosits choriales, ou sur lymphocytes par
cordocentse.
Indications :
- Lge maternel 38 ans pour le diagnostic de la trisomie 21.
- Les signes dappel, chographiques (malformations) et biologiques.
- Antcdents de maladies chromosomiques et hrditaires.
b. En priode prinatale :
Chez un enfant mort n :
- Caryotype sur fibroblastes (cordon, poumons, muscle)
- Indications :
o Etiologie inconnue
o Anomalie chromosomique en particulier un syndrome dysmorphique et/ou des anomalies viscrales.
En priode nonatale :
- Devant toute association syndrome dysmorphique et/ou malformations et/ou retard psychomoteur.
- Devant une ambigut sexuelle (pseudohermaphrodisme, dysgnsie gonadique, hermaphrodisme vrai)






c. Durant lenfance et la pubert : devant


Retard psychomoteur (X fragile, Klinefelter)
Dysmorphie avec malformations viscrales non dtectes en priode nonatale
Retard statural inexpliqu (Turner)
Hypogonadisme (Klinefelter, Turner)





d. Chez ladulte : devant


Un couple ayant un enfant porteur dune aberration chromosomique
Un bilan de strilit aprs limination des causes gyncologiques ou endocriniennes.
2 avortements prcoces chez une femme.






e. En cancrologie :
Diagnostic de certaines pathologies cancreuses, particulirement les hmopathies malignes
Intrt pronostique car constitue un marqueur de lvolution tumorale
Dans le cadre du suivi des patients atteints de leucmies, il participe la dtection dventuelles rechutes et
permet de contrler lefficacit de la greffe de moelle
Lindication majeure reste la possibilit du diagnostic prcoce, donc le traitement rapide, avant que la
tumeur natteigne un stade mtastatique.
2. Caryotype en haute rsolution :




me

Le caryotype en haute rsolution est un examen de 2


intention, tjrs ralis aprs un caryotype standard.
Son indication est pose dans deux situations principales :
- Prciser les points de cassures d'un remaniement dpist sur un caryotype standard
- Rechercher un micro remaniement quand la clinique voque trs fortement l'existence d'une anomalie
chromosomique alors que le caryotype standard est normal.

81

BIOLOGIE

II.

LA CYTOGENETIQUE MOLECULAIRE :
A. Description de la technique :













Constitue une utilisation de la spcificit de l'appariement base base de la molcule d'ADN pour identifier
prcisment un chromosome entier ou mme un simple fragment
Le principe de la technique repose sur l'utilisation d'une sonde molculaire cd une petite squence d'ADN ou
ARN dont l'emplacement normal est connu dans le gnome et qui est marque chimiquement de faon tre
repre par la suite.
Cette technique permet une caractrisation rapide des anomalies chromosomiques, elle est ralise sur les
mtaphases ainsi que sur les noyaux interphasiques.
Il sagit de lhybridation in situ fluorescente (FISH). Les principales tapes de sa ralisation sont :
1. Prparation chromosomique (techniques du caryotype classique)
2. Dnaturation de la sonde et de lADN chromosomique (consiste sparer partiellement les deux brins
constitutifs de la molcule)
3. Hybridation
La sonde est mise en contact avec les chromosomes d'une mitose, elle s'hybride spcifiquement au niveau de
sa squence complmentaire.
Les diffrents types sondes utiliss :
- Sonde centromrique : utiles pour dnombrer les chromosomes et pour identifier l'origine des
chromosomes marqueurs.
- Sonde de peinture chromosomique : utiles pour interprter certaines translocations et mee des
changes de petite taille, et identifier l'origine d'un fragment non identifi.
- Sonde de locus spcifiques : utiles pour mee des remaniements impliquant une rgion chromosomique
prcise (micro dltion, translocation, inversions)
4. Dtection des hybrides par une analyse microscopique
On peut visualiser la sonde au microscope dont l'emplacement identifie prcisment la rgion chromosomique
dont elle est complmentaire.
Les sondes sont marques soit par une molcule fluorescente (visible au microscope fluorescence), soit par
un haptne (qui sera reconnu par un anticorps fluorescent).

B. Les indications :



Prciser une anomalie dcouverte ou suspecte lors d'un caryotype standard


re
En 1 intention dans le cas des syndromes micro dltionnels

Conclusion :


La cytogntique classique via ltablissement du caryotype prsente ainsi de nombreuses indications de la vie
ftale jusqu lge adulte. En effet, il joue un rle considrable dans le cadre du diagnostic prnatal, il permet
de dtecter des maladies hrditaires en priode post-natale et il participe au diagnostic prcoce et au
pronostic de certains cancers.

Lhybridation in situ fluorescente permet la localisation prcise des gnes de prdisposition pouvant intervenir
dans la physiopathologie de maladies gntiques.

82

BIOLOGIE

Q23. Chromosome : les anomalies chromosomiques et leurs


mcanismes.






I.



Les chromosomes sont constitus d'une molcule d'ADN associe de nombreuses protines ; ils servent de
support linformation gntique. Le nombre de chromosomes par cellule est une caractristique despce ;
dans lespce humaine, il y a 46 chromosomes.
Les anomalies chromosomiques reprsentent tout remaniement du nombre ou de la structure des
chromosomes qui peuvent tre soit constitutionnelle soit acquise au cours des processus malins.
Ils rsultent d'un accident survenant soit au cours de la miose, soit au cours d'une mitose, et peuvent
impliquer un ou plusieurs chromosomes.
Intrt : leurs consquences cliniques sont variables en fonction du remaniement considr :
- Les remaniements dits quilibrs (c'est--dire sans perte ni gain de matriel gntique) n'ont
habituellement pas de consquence pour le sujet porteur alors que
- Les remaniements dsquilibrs se traduisent par des manifestations cliniques d'autant plus graves que la
perte ou le gain de matriel est plus important.

ANOMALIES DE NOMBRE :
Rsultent d'une mauvaise sgrgation des chromosomes au cours de la division cellulaire, les deux
chromosomes d'une mme paire migrant tous les deux vers la mme cellule fille.
Ces anomalies peuvent toucher aussi bien les chromosomes sexuels que les autosomes.

A. Les aneuplodies :




Se traduisent par une modification du nombre total de chromosomes.


Les plus frquentes sont les trisomies et les monosomies qui rsultent dun problme de disjonction lors de
la division miotique (gamte avec un chromosome surnumraire et gamte avec un Ch manquant).
Les trisomies sont caractrises par la prsence dun chromosome surnumraire, le caryotype comporte
alors 47 chromosomes et tous les chromosomes peuvent tre touchs :
- la plupart des trisomies occasionnent des avortements prcoces.
- les sujets porteurs daneuplodies gonosomiques (47, XXX ; 47, XXY ; 47, XYY) ou de trisomie 21 sont
viables long terme.
Les monosomies sont caractrises par labsence dun chromosome au caryotype, ils entranent un nombre
important davortements prcoces et les sujets atteints de monosomies ne sont jamais viables lexception de
la monosomie X (Turner)

B. Les polyplodies





Lexistence au caryotype dun nombre de chromosome gal un multiple du complment haplode > 2.
La triplodie (3n soit 69 Chromosomes) et la ttraplodie (4n soit 92 chromosomes) sont les polyplodies
observes dans lespce humaine.
Ces anomalies constitutionnelles sont trs rarement viables, et il est possible de les dtecter dans certaines
cellules cancreuses un stade avanc de la tumorigense.
Exemple: 69, XXY triplodie

C. Le mosacisme :





Les cellules somatiques dun individu (drivant du mme zygote) peuvent possder des formules
chromosomiques diffrentes formant ainsi un caryotype en mosaque.
Le mcanisme correspond une non disjonction mitotique postzygotique aboutissant au moins 2 types
de cellules avec des caryotypes diffrents.
En gnral, le tableau clinique est attnu.
Exemples : 45, X/ 46, XX/ 47, XXX - 46, XX/47, XX, +21

D. Le chimrisme



Certains sujets sont issus de la fusion de deux ou plusieurs zygotes, ils possdent donc des cellules ayant
des gnotypes diffrents et sont appels chimres.
Exemple : 46, XX/46, XY: chimre produite par une double fcondation, ou une fusion entre deux zygotes.

83

BIOLOGIE

II.



ANOMALIES DE SRUCTURE :
Elles sont la consquence d'un rarrangement du matriel chromosomique
Elles peuvent tre quilibres nentranant gnralement pas deffets phnotypiques ou dsquilibres dans
le cas contraire.

A. Anomalies touchant un seul chromosome :










1. Les inversions :
Dues une double cassure sur le mme chromosome, suivies de recollement aprs retournement de 180 d u
segment intermdiaire.
Pricentriques si le centromre est inclus dans le segment intermdiaire, et paracentriques si les cassures se
sont produites dans le mme bras.
2. Dltion :
Perte d'un fragment de chromosome.
Il s'agit toujours d'une anomalie dsquilibre.
La dltion est dite interstitielle qd il y a perte d'un fragment intermdiaire (deux points de cassure comme
dans l'inversion), terminale qd l'extrmit d'un bras chromosomique est concerne (un seul point de cassure).
Cas particuliers : les microdltions : = dltions de toute petite taille dont la caractristique principale est de
ne pas tre visibles sur le caryotype standard. Ces pertes de matriel chromosomique concernent en effet au
plus une sous-bande chromosomique et ne sont dpistes qu'avec les techniques de haute rsolution ou par
hybridation in situ fluorescente avec des sondes molculaires spcifiques.




3. Duplication :
Prsence en double exemplaire d'une rgion chromosomique, cette anomalie est toujours dsquilibre.
La duplication est dite directe si le fragment dupliqu conserve la mme orientation que le fragment d'origine,
et inverse si le fragment dupliqu a une orientation inverse.




4. Iso chromosome :
Perte dun bras et synthse dun bras identique celui qui reste
Donc un iso chromosome est un chromosome form de 2 bras identiques (longs ou courts) avec perte de
lautre bras.

5. Chromosome en anneau :
Il s'agit d'un chromosome de forme circulaire, rsultant d'une cassure sur chacun des deux bras du
chromosome, suivie d'une fusion des extrmits libres du bras court et du bras long ; les deux fragments
distaux sont perdus.
Il s'agit donc toujours d'une anomalie dsquilibre
6. Chromosome dicentrique : chromosome possdant un ddoublement du centromre

B. Anomalies touchant plusieurs chromosomes








1. Translocation rciproque :
Il s'agit d'un change de matriel entre deux chromosomes non homologues aprs cassure sur chacun des
chromosomes impliqus.
Si cet change s'accompagne d'une perte de matriel gntique, il est dsquilibr, sinon la translocation est
dite quilibre.
2. Translocation Robertsonienne :
Cas particulier de translocation impliquant deux chromosomes acrocentriques (chromosomes 13, 14, 15, 21 et
22) dont le bras court de trs petite taille ne code que pour des gnes rpts.
La translocation consiste en une fusion des chromosomes avec perte des bras courts, sans aucune
consquence clinique directe pour le sujet porteur
3. Insertion :
Autre cas particulier de translocation ou un fragment de chromosome est insr au sein d'un autre. Cette
anomalie ncessite trois points de cassure

84

BIOLOGIE

Conclusion :




Les anomalies chromosomiques rsultent d'un accident survenant soit au cours de la miose, soit au cours
d'une mitose. Ils peuvent impliquer un ou plusieurs chromosomes.
On reconnat par ailleurs les anomalies dites homognes (quand toutes les cellules examines portent
l'anomalie) et les anomalies en mosaque quand une fraction seulement des cellules est anormale).
Les anomalies de structure sont nombreuses et diverses, mais les translocations et les dltions sont les
principales rencontres en pathologie humaine.

85

BIOLOGIE

Q24. Diffrenciation et communication cellulaires : mcanismes


cellulaires et molculaires
La communication cellulaire



I.

La vie de tout organisme pluricellulaire repose sur la communication et les interactions entre les
cellules qui le composent.
On distingue 2 types d'interactions cellulaires:
- Par contact direct
- Par l'intermdiaire des molcules de signalisation

Communication cellulaire par contact direct:

Se voit quand les deux cellules sont suffisamment proches l'une de l'autre. On distingue 2 types:

1. A travers les jonctions communicantes:


Permettent le passage direct entre 2 cellules voisines de petites molcules : lectrolytes (Ca 2+),
seconds messagers (AMPc).

2. Par l'intermdiaire des molcules d'adhrence:


Les molcules d'adhrence sont des G.P transmembranaires appartenant 5 grandes familles:
- les intgrines.
- les cadhrines.
- les slectines
- les Ig
- les molcules riches en leucine.

Selon la nature molculaire et le type cellulaire, on distingue 4 types d'interactions cellulaires


utilisant les molcules d'adhrence:
- Homophilique : si molcules d'adhrence sont de mme nature.
- Htrophilique : si molcules d'adhrence de nature diffrente.
- Homotypique : si les cellules sont de mme type.
- Htrotypique : si les types sont diffrents.

Les molcules d'adhrence cellulaire (C.A.M) jouent un rle important dans 3 circonstances:
- Au cours du dveloppement embryonnaire.
- Lors des phnomnes de rparation cellulaire chez l'adulte normal.
- Dans la lutte contre l'invasion tumorale.

II.

Communication cellulaire par molcules de signalisation :


A. Dfinition des molcules de signalisation:

Substance chimique d'origine cellulaire, capable de jouer le rle de messagers en mettant en


communication 2 cellules plus ou moins distantes l'une de l'autre.

B. La nature et diffrentes familles des molcules de signalisation:

La nature dtermine leurs destinations cellulaires.


1. Hydrosolubles:




Sont soit des molcules de gros poids molculaire (peptides), soit des petites molcules drives
des acides amins (catcholamines) incapables de traverser la membrane cellulaire. Ces
substances sont soit des hormones, soit des neurotransmetteurs. Elles sont captes par des
rcepteurs membranaires.
a. Hormones peptidiques :
Ho Hypothalamiques (TRH, CRH, GHRH, GnRH).
Ho anthypophysaires (GH, TSH, ACTH, prolactine, LH, FSH)

86

BIOLOGIE






Ho posthypophysaires (ADH, ocytocine)


Ho thyrodiennes (calcitonine)
Ho pancratiques (insuline, glucagon)
Facteurs endothliaux (endothline)
b. Cytokines
c. Eicosanodes (prostaglandines et thromboxanes)
d. Neurotransmetteurs (N.A, Actylcholine, srotonine) et neuropeptides
2. Liposolubles:




Molcules de petite taille, capables de diffuser travers la membrane cellulaire et seront capt
par des rcepteurs intracellulaires (cytosoliques ou nuclaires).
Selon leur nature biochimique, on les classe en:

Substances drives du cholestrol: formant la famille des hormones strodiennes.

Composs gazeux: monoxyde d'azote (NO) et monoxyde de carbone (CO).

Substances drives d'un acide amin: la tyrosine formant la famille des hormones
thyrodiennes T3/T4.

L'interaction entre les molcules de signalisation (en se liant d'o le terme de ligand) et leurs
rcepteurs aboutit 3 types de modifications du comportement cellulaire:

Changements de permabilit membranaire vis--vis des ions et de l'eau.


Modifications des activits enzymatiques la surface et l'intrieur de la cellule.
Modifications des activits transcriptionnelles.

C. Les types de communication cellulaire:

Dpendent de :

la nature des cellules qui mettent et/ou reoivent le signal molculaire.


la disposition de ces cellules les unes par rapport aux autres.

1. Endocrine:
C'est une communication qui relie des cellules situes distance les unes aux autres. Les cellules
mettrices (appartiennent aux glandes endocrines) mettent des signaux chimiques par les
molcules de signalisation (hormones). Ces dernires atteignent par la circulation sanguine les
cellules cibles.
2. Paracrine:
Elle est ( la diffrence de la communication endocrine) le moyen utilis par des cellules voisines
dont la proximit rend inutile l'utilisation de la circulation sanguine pour amener un message
distance de son lieu d'origine.
3. Neurocrine:
Semblable la communication paracrine mais ne s'tablit qu'entre 2 cellules nerveuses (synapse
neuro-neuronale) ou entre une cellule nerveuse et une cellule musculaire (synapse
neuromusculaire).
4. Autocrine: on parle de communication autocrine lorsqu'un signal agit sur la cellule qui lui a
donn naissance.
5. Intracrine: forme particulire de la communication autocrine : dans ce cas, le signal ne sort
pas de la cellule qui le synthtise et agit sur elle en se liant un rcepteur intracellulaire.

D. La transduction du signal :
1. partir des rcepteurs membranaires :


Ces rcepteurs sont des protines transmembranaires ayant la double capacit:


- de reconnatre spcifiquement une molcule de signalisation (ligand).
- d'induire des modifications ( la surface ou l'intrieur) de la cellule.

87

BIOLOGIE









On distingue 3 classes de rcepteurs membranaires:


a. Les Rc coupls une protine G (RCPG) :
Les protines G sont des protines membranaires qui participent aux voies de transduction des
signaux, en recevant ceux-ci dun rcepteur membranaire et en les transmettant un effecteur.
Les protines G sont formes de trois sous-units : , et , chacune de ces trois sous-units
ayant de nombreuses isoformes.
En labsence du signal, les trois sous-units sont lies et la sous-unit lie une molcule de GDP.
Lapparition du signal active la libration de ce nuclotide et son remplacement par un GTP qui
active la protine G. Cette activation permet la libration de la sous-unit qui seule va se lier
leffecteur.
La sous-unit , active par le GTP li, transmet le signal leffecteur (adnylate cylase,
phospholipase, etc...) en lactivant ou en linhibant.
La sous-unit , lie leffecteur, hydrolyse le GTP en GDP + phosphate (extinction du signal),
ce qui la dtache de leffecteur et permet la rassociation des trois sous-units de la protine G
qui reprend sa structure initiale au contact du rcepteur.
b. Les Rc canaux :

Sont principalement impliqus dans la transmission du signal synaptique. Le mieux connu est le
Rc nicotinique musculaire de l'actyl choline. Le canal ionique ouvert permable Na+ et K+ et
au Ca2 +.
c. Les Rc-enzymatiques (ou catalytiques) : Agissent directement comme des enzymes. C'est
l'exemple du rcepteur de l'insuline.





2. Les rcepteurs nuclaires intracellulaires des hormones liposolubles:


La majeure partie voyage sans cesse entre les deux compartiments : cytosolique et nuclaire.
Ils sont synthtiss dans le cytosol, sont ensuite transports dans le noyau travers les pores
nuclaires.
Le complexe Rc-Ho se fixe sur l'ADN au niveau des squences nuclotidiques spcifiques et
active ou inhibe la transcription d'un gne particulier.

88

BIOLOGIE

La diffrenciation cellulaire


I.




II.









La diffrenciation cellulaire est lacquisition par une cellule ou une population cellulaire de
caractres morphologiques originaux habituellement en rapport avec une spcialisation
fonctionnelle, assurant donc des fonctions spcialises dans l'organisme.
Les mcanismes permettant le dveloppement de l'embryon, rsultent de la diffrenciation des
cellules souches et de la formation de tissus et d'organes. Et cest le programme gntique de la
cellule qui va dicter le dveloppement.
Ltude des mcanismes de la diffrenciation cellulaire occupe une place prpondrante dans la
comprhension de la biologie du dveloppement.

Intrt de la diffrenciation :
Diffrentiation veut dire une diversit anatomique et physiologique des cellules (Structure et
fonction)
L'un des faits les plus marquants du dveloppement embryonnaire est la gnration d'une
diversit de cellules partir d'une cellule unique (l'uf fcond).
Chez les organismes pluricellulaires, il y a rpartition des tches, si bien que certaines cellules
(en gnral regroup en organe) assurent certaines fonctions pour l'ensemble de l'organisme
alors que d'autres se spcialisent et assurent d'autres fonctions.

Les niveaux de diffrenciation cellulaire :


1. Diffrenciation au niveau tissulaire :
Lors des processus de diffrenciation, certaines cellules forment un ensemble coopratif ou tissu.
Par exemple, des cellules peuvent s'associer par des jonctions, quel que soit leur type, et former
un pithlium (tissu jonctif). Cette organisation s'oppose aux tissus conjonctifs o les cellules
sont isoles dans une matrice extracellulaire.
Les techniques utilises pour ltudier sont la microscopie et les techniques de coloration.
2. Diffrenciation au niveau cellulaire :
Lors de sa diffrenciation, une cellule peut acqurir des caractres qui permettront de la
diffrencier des autres types cellulaires.
Ainsi, une cellule musculaire strie squelettique (rhabdomyocyte) prsente des filaments
contractiles cytoplasmiques ralisant une striation.
3. Diffrentiation molculaire :
Il y a les diffrences profondes dans la structure molculaire des cellules avec une fonction
diffrente.
Par exemple les molcules dans la rtine sont diffrentes des molcules dans un tendon. Elle est
tudie par techniques immunohistochimiques et FISH.

III. Les mcanismes de diffrentiation les plus importants sont = MITOSE


ASYMETRIQUE ET INDUCTIONS :






1. Les mitoses asymtriques :


Lors de la mitose les 2 cellules filles sont diffrentes par leurs quantits ou constituants
cytoplasmiques.
2. Les inductions ou interactions entre cellules voisines:
Certaines cellules vont mettre des signaux chimiques perus par les cellules voisines grce
des rcepteurs de surface.
On parle dinduction lorsque le devenir dune population cellulaire (induite) est modifi par une
autre population cellulaire (inductrice).
Les cellules induites auront des caractristiques diffrentes des originaux.

89

BIOLOGIE

IV.

Les tapes de la diffrenciation cellulaire :

La diffrenciation cellulaire est un processus qui stablit dune manire progressive et non brutale.








V.








1. Notion de cellules souches :


Dans un tissu normal, il existe des cellules souches, qui peuvent se reproduire pour donner soit
des cellules identiques elles-mmes soit des cellules qui vont dbuter leur diffrenciation. Elles
sont peu nombreuses et vont se multiplier de faon diffrente en fonction du tissu.
2. Engagement :
Quand une cellule indiffrencie commence acqurir des caractres nouveaux, on parle
dengagement dans une voie de la diffrenciation.
Cest un processus prcoce qui peut tre rversible ou non.
3. Spcification :
Une cellule engage nest pas toujours capable dachever son programme de diffrenciation
lorsquelle est isole des tissus environnants, elle a besoin dinfluences externes.
Une cellule est dite spcifie partir du moment o une cellule na plus besoin dinfluences
externes pour parvenir sa diffrenciation.
Une cellule spcifie peut encore tre sensible son environnement qui peut forcer la
diffrenciation vers une autre voie.
4. Dtermination :
Quand une cellule spcifie est engage de faon irrversible dans une voie de la diffrenciation
et que les influences externes ne peuvent plus modifier son devenir, on parle de cellule
dtermine .
5. Diffrenciation terminale :
Elle correspond des fonctions trs spcialises. Certaines cellules, muscle, nerf persistent
pendant toute la vie de lindividu. Dautres, cellules pidermiques, de lintestin, etc., meurent
trs rapidement aprs la diffrenciation et doivent tre renouveles en permanence.

Les mcanismes molculaires de la diffrenciation cellulaire :


La construction d'un organisme ncessite un programme gntique de diffrenciation cellulaire et
un programme morphogntique de mise en place des tissus. Il y a donc une complexification du
contenu de l'information gntique.
Seulement certains gnes seront exprims.
Toutes les cellules sont gales gntiquement mais pas phnotypiquement. La diffrenciation va
consister en une perte de l'expression de certains gnes.
Les gnes exprims par une cellule vont dpendre de son origine embryonnaire, de l'tape de
dveloppement, de l'environnement et de la fonction remplir.
La diffrenciation est en rapport avec des gnes qui rpriment ou expriment dautres gnes.
Elle dbute trs tt dans la vie embryonnaire : au dbut, les cellules se multiplient beaucoup,
puis elles commencent se diffrencier et migrer. Cette diffrenciation est parfois contrle
par des protines particulires (onco-proteines plasmatiques) qui ne seront plus exprimes par la
suite, mais pourront sexprimer de nouveau en cas de cancer.

La diffrenciation cellulaire est une tape du dveloppement embryonnaire et de la croissance


correspondant, pour les cellules, lacquisition de nouvelles proprits : morphologiques,
structurales, fonctionnelles. Sur le plan gntique, la diffrenciation cellulaire apparat comme
lexpression dune partie de linformation gntique.

90

BIOLOGIE

Q25. Lapoptose : mcanismes cellulaires et molculaires







Lapoptose est une forme active et programme de mort cellulaire, sous contrle gntique, qui constitue une
rponse de lorganisme des stimuli physiologiques ou pathologiques provoquant un dsquilibre entre
production et limination de cellules.
Elle est totalement diffrente de la ncrose, tant d'un point de vue morphologique que biochimique.
Intrt :
-

I.


Pathologique : une drgulation de l'apoptose peut-tre l'origine de nombreuses pathologies :


o inhibition de l'apoptose (cancer, syndromes lymphoprolifratifs,)
o stimulation de l'apoptose (SIDA, maladies neurodgnratives, maladies auto-immunes...)
Perspectives thrapeutiques : inhibiteurs des caspases, vaccins, thrapie gnique.

MECANISMES CELLULAIRES :
Au cours de l'apoptose, les cellules mettent en place un "mcanisme de suicide" qui se traduit par de
nombreux changements morphologiques :
- Diminution du volume cellulaire,
- Condensation du cytoplasme et de la chromatine, bourgeonnement de la membrane plasmique, perte de
contact, fragmentation en vsicules (corps apoptotiques).
- Modification membranaire : translocation de phosphatidyl-srine sur la face externe.
- Modification nuclaire : clivage de lADN au niveau rgions inter-nuclosomales

La cellule se scinde en corps apoptotiques dont les membranes restent intactes, et qui sont ensuite
rapidement limins par les cellules adjacentes, sans raction inflammatoire. A la diffrence, au cours de la
ncrose qui est une mort cellulaire non programme, accidentelle, la cellule clate et son contenu se retrouve
dans le milieu environnant provoquant une raction inflammatoire.

II.

MECANISMES MOLECULAIRES :
A. Le droulement de l'apoptose :




L'apoptose est une forme de mort cellulaire active qui ncessite la participation de la cellule pour sa propre
mort par le biais d'vnements intracellulaires qui sont en fait placs sous contrle gntique.
Le processus apoptotique peut-tre dcompos en 3 phases successives :

1. Phase d'induction :
C'est une phase de rception des signaux inducteurs d'apoptose (agents chimiothrapeutiques, UV et
irradiation gamma, oxydants, VIH, cytokine)

2. Phase effectrice ou d'excution de l'apoptose


Cette phase d'excution encore appele phase effectrice se caractrise par l'intgration des signaux et ensuite
l'activation de protines carrefour que sont les caspases (cysteinyl aspartate-specific proteinase).

3. Phase de destruction cellulaire et d'limination


Cette tape marque le dbut de la phase de destruction cellulaire et l'limination des corps apoptotiques.

B. Structure et fonctions des caspases







1. Structure des caspases :


Chez lHomme, 14 caspases diffrentes
Les caspases sont des cystine-protases cytosoliques qui clivent de nombreux substrats
Elles existent sous forme de pro-enzymes activs par clivage et dimrisation
Il existe deux grandes familles de caspases
- Caspases initiatrices : (caspases 2, 8, 10 et 9) dont le substrat = caspase
- Caspases effectrices : (caspases 3, 6 et 7) dont le substrat = protines cellulaires
Les substrats des caspases effectrices sont les protines de structure, enzymes de rparation de lADN,
protines cytoplasmiques.

91

BIOLOGIE
2. Voies d'activation des caspases :
Il existe deux voies d'activation des caspases conduisant l'apoptose:
1. La voie des rcepteurs de mort :





Cest linteraction de TNFR1 ou de Fas avec leur ligand naturel (ou un anticorps monoclonal agoniste) qui
permet lassemblage dun complexe multiprotique cytoplasmique (contenant la protine FADD) appel DISC
(death-inducing signaling complex).
Ce complexe initie lenclenchement de la cascade apoptotique par activation de la procaspase-8.
Au terme de cette cascade cest la caspase effectrice 3 qui est active.

Cette voie dclenche par des stimuli externes passant par des rcepteurs de mort est la voie extrinsque
des rcepteurs membranaires.
2. La voie mitochondriale :




Dans cette voie d'activation les mitochondries sont stimules et induisent alors la libration du
cytochrome-c dans le cytosol.
Une fois libr dans le cytosol, le cytochrome-c va se fixer une protine adaptatrice quivalente FADD de
la voie extrinsque : la protine Apaf-1, et va l'activer.
Une fois active cette protine Apaf-1 est capable de se lier la procaspase-9. Il se forme alors un complexe
trimolculaire encore appel Apoptosome constitu par le cytochrome-c/Apaf-1/procaspase-9 qui va
permettre toujours par un mcanisme de protolyse l'activation de la procaspase-9.
La caspase-9 active pourra son tour activer d'autres caspases et notamment la caspase-

Cette voie dclenche par des stimuli internes, et indpendante des rcepteurs de mort est la voie
intrinsque mitochondriale

C. La rgulation de l'apoptose :
Cest au niveau des complexes multiprotiques (DISC et apotosome) que la plupart des modulateurs de la mort
cellulaire exercent leur action.
1. Les rgulateurs du DISC


Les FLIP (FADD-like ICE inhibitory proteins) sont


des protines rgulatrices de l'apoptose qui
agissent au niveau de la formation du DISC.
Elles modulent l'activit du DISC : elles sont
capables de bloquer un signal de mort cellulaire
induit par le rcepteur Fas
2. Les rgulateurs de lapoptosome

IL existe diffrents lments de rgulation


a. Les protines codes par la famille des
gnes Bcl-2 rgulent soit positivement soit
ngativement la mort cellulaire programme.
= protines anti- apoptotiques telles que bcl-2, bcl-x,
bcl-w, et aussi des protines pro-apoptotiques telles
que bax, bak, Bad, Bid, Bim

b. Les IAP et Smac/DIABLO : ce sont deux


rgulateurs principaux des caspases
Les IAP (Inhibitor of apoptosis protein), sont des
protines qui inhibent la mort cellulaire en se liant
directement aux caspases (aussi bien
activatrices, qu'effectrices) empchant ainsi leur
clivage et leur activit.
La protine Smac/DIABLO se lie aux protines inhibitrices de lapoptose (IAP) et les inactive. Elle neutralise
ainsi les activits anti-apoptotiques des IAP (inhibitors of apoptosis). Cest un rpresseur dinhibiteur de
caspases.

92

BIOLOGIE

III.

APPLICATIONS : les apoptoses pathologiques

Toute apoptose inapproprie peut contribuer au dveloppement et la progression de diverses pathologies,


qu'elles soient lies une inhibition ou un excs de ce programme.
MALADIES ASSOCIEES A UN DEFAUT
D'APOPTOSE

MALADIES ASSOCIEES A UN EXCES


D'APOPTOSE

1. Cancer :
Lymphomes folliculaires
Carcinome avec mutation du gne P53
Tumeur hormono-dpendantes (cancer
du sein, ovaire, prostate)

2. Maladies auto-immunes
LEAD

1. SIDA
2. Troubles neurodgnratifs :
Maladies d'Alzheimer
Maladie de Parkinson
SLA
3. Ischmies :
Du myocarde
Crbrale
4. Hpatites fulminantes

Conclusion :





L'apoptose physiologique intervient aussi bien au cours du dveloppement embryonnaire (cration d'orifices,
sculpture de l'embryon par limination), l'ge adulte (suppression de facteurs de croissance, rgulation
hormonale de l'homostasie, quilibre immunitaire, rythropose, renouvellement cellulaire et snescence),
qu'au cours de diffrentes pathologies.
Rle central des mitochondries dans l'apoptose, hormis celui de fournisseur d'nergie.
Perspectives thrapeutiques importantes pour les pathologies dues un dysfonctionnement de l'apoptose

93

BIOLOGIE

Q26. Hmatopose : Facteurs de rgulation




Lhmatopose est "lensemble des mcanismes impliqus dans la production des diverses cellules sanguines
partir de la cellule souche hmatopotique", incluant :
-

Des structures privilgies pour la croissance des cellules de lhmatopose : un micro environnement
spcifique,
Des mcanismes dauto-renouvellement des cellules souches,
Une capacit de diffrenciation pour produire un type donn de cellule sanguine,
Des mcanismes molculaires induisant la prolifration et/ou la survie des progniteurs (facteurs de
croissance et leurs rcepteurs).

La rgulation de l'hmatopose permet de moduler en permanence la production des cellules sanguines en


fonction des besoins. Elle permet en cas de besoins accrus, par exemple en cas d'anmie ou d'hmolyse,
l'augmentation de la production de globules rouges et l'acclration de l'rythropose : 3 4 j au lieu de 7 j.

Intrt : capital pour la comprhension, exploration et le traitement de certaines affections hmatologiques et


cancreuses.

I.








L'hmatopose et les cellules souches hmatopotiques :


me

L'hmatopose a lieu aprs la naissance dans la moelle osseuse qui, vers le 4


mois commence
tre colonise, et sera le site exclusif de l'hmatopose la naissance et pour toute la vie (tous les os
jusqu 4 ans, puis uniquement les os courts et plats : sternum, ctes, vertbres, bassin).
Schmatiquement on dfinit 3 compartiments cellulaires :
1. Les cellules souches hmatopotiques (CSH) totipotentes.
Elles ont deux fonctions : dune part leur propre renouvellement et dautre part la diffrenciation vers toutes les
lignes hmatologiques.
2. Progniteurs hmatopotiques = cellules souches orientes
Cellules souches prdiffrencies, prolifrent et se diffrencient vers une seule ligne cellulaire sans autorenouvellement Ce seront successivement :
- Des progniteurs multilignes : CFU GEMM ou colony forming unit Granulocytes Erythroblastes
Mgacaryocytes - Monocytes, pouvant donner naissance aux diverses cellules mylodes,
- Puis des progniteurs restreints ou diffrencis, pouvant donner naissance 2 lignes (CFU EMk, et
CFU GM) ou restreints une seule ligne (CFU G, CFU M).
Ltape suivante sera la naissance des divers prcurseurs qui se diffrencieront en cellules matures,
migrant finalement dans le sang priphrique.
3. Les prcurseurs de lhmatopose.
Ce sont des cellules morphologiquement reconnaissables engages vers une ou lautre des lignes sanguines.
Ces cellules sont capables dun nombre limit de mitoses et sont normalement localises dans la moelle
osseuse, et peuvent tre tudis par leur morphologie sur le mylogramme.

94

BIOLOGIE

II.


Rgulation de l'hmatopose :
L'hmatopose est rgule par un systme complexe de facteurs de croissance et dinhibiteurs, le tout dans
un cosystme trs adapt: le microenvironnement mdullaire.

A. Facteurs de croissance :


Les divers FC et leurs rcepteurs sont des glycoprotines produites par diffrents types de cellules. Ils
sappellent interleukines (IL) ou CSF (colony stimulating factors)
1. Origine des facteurs de croissance :






Fibroblastes, cellules endothliales et macrophages produisent GM-CSF, G-CSF, CSF1 et KL.


Les cellules T et les macrophages produisent diverses cytokines au niveau du site de linflammation.
LEPO : produite par les cellules pritubulaires rnales.
TPO : synthtise dans le foie, et un peu dans le rein
2. Les facteurs stimulateurs :

a. Facteurs de croissance des granulocytes et des macrophages :


GM-CSF permet la croissance et la diffrenciation vers les granulocytes et les monocytes.
Le G-CSF permet la diffrenciation vers les neutrophiles et le CSF-1 vers les monocytes
LIL-5 permet la diffrenciation vers les osinophiles.
Les progniteurs GEMM en prsence de TNF et GM-CSF ou IL3 permettent la production des cellules
dendritiques.
La diffrenciation des mastocytes est possible avec le KL (Kit ligand).

b. Les facteurs de croissance mgacaryocytaires :


Thrombopotine (TPO) et son rcepteur appel mpl prsent sur les plaquettes et sur les Mk.






c.



Facteurs de croissance pour les lymphocytes B

SCF et IL-3 orientent la diffrenciation du progniteur totipotent mdullaire en BCP


LIL-7 aide la prolifration des progniteurs B (BCP).

95

BIOLOGIE
d. Facteurs de croissance des rythroblastes





L'rythropoetine (EPO) est le rgulateur physiologique principal de l'rythropose sur laquelle elle agit
spcifiquement et directement. Synthtise par les cellules pri tubulaires du cortex rnal, en rponse un
stimulus lectif : l'hypoxie. Il est donc sensible la pression en oxygne du sang. Les prorythroblastes et les
CFU-E entrent en apoptose en l'absence d'EPO, qui est donc plutt un facteur anti-apoptotique.
IL3 et le GM-CSF agissent au niveau des progniteurs rythrodes immatures, le stem cell factor (SCF)
intervient jusquau stade de CFU-E, et lrythropotine surtout partir des stades de BFU-E matures.
KL, IGF-1
3. Les facteurs inhibiteurs :






Interfrons
TGF (Transforming Growth Factor)
TNF (Tumor Necrosis Factor) synthtis par les monocytes et lymphocytes T
Lactoferrine (PNN) inhibition de la synthse de G-CSF par les monocytes, isoferritine acide, PG
4. Rcepteurs des facteurs de croissance :

Les facteurs de croissance agissent par l'intermdiaire de rcepteurs spcifiques coupls des enzymes et
impliqus dans les interactions cytokiniques : 2 sont majeures pour lhmatopoeise :
- Rcepteurs tyrosine kinases et
- Rcepteurs associs des tyrosine kinases.

B. Stroma ou microenvironnement.








Outre les cellules de lhmatopose, les organes hmatopotiques sont constitus dun stroma ou
microenvironnement, qui a lui-mme 2 composantes :
1. Des cellules :
Fibroblastes spcialiss, adipocytes, macrophages, lymphocytes, cellules endothliales (des capillaires et des
sinusodes), cellules souches de divers types mais non hmatopotiques.
Les diverses cellules stromales sont une source de facteurs de croissance, et les contacts cellules
stromales CSH sont ncessaires.
2. Une matrice extra cellulaire MEC :
Elle est compose de diverses protines fibreuses, glycoprotines et protoglycannes qui sont produites
par les cellules stromales, et auquel viennent adhrer les cellules hmatopotiques.
Cette adhrence se fait par l'intermdiaire de molcules d'adhsion : les intgrines et les slectines, et est
capitale puisque la matrice constitue un rservoir considrable en facteurs de croissance.

III. Les applications cliniques :










Greffes de moelle : afin de rduire la toxicit hmatologique induite par la chimiothrapie fortes doses
En cancrologie : G-CSF et GM-CSF permettent
- Lactivation de la diffrenciation cellulaire entranant la maturation des cellules leucmiques qui deviennent
alors incapables de prolifrer ce qui potentialise laction de la chimiothrapie
- La stimulation de lhmatopose normale permettant une rduction des neutropnies
Les aplasies mdullaires en attendant lallogreffe
Les neutropnies constitutionnelles
LEPO est utilise lors danmie chez : lIR, le prmatur, les porteurs de MICI, les sujets HIV+ traits par AZT,
patients sous chimiothrapie, mais aussi lors de la prparation lautotransfusion et le dopage sportif
TPO : thrombopnies induites par la chimiothrapie

Conclusion :




Lhmatopose est lensemble des mcanismes qui assurent le remplacement continu et rgul des
diffrentes cellules sanguines.
En outre des facteurs de croissance, il existe d'autres lments intervenant dans l'hmatopose notamment la
vitamine B12 et folates, certains oligolments et minraux (fer, cuivre, zinc) et acides amins.
L'exploration de l'hmatopoeise est possible grce des moyens simples (NFS, rticulocytes, mylogramme)
ou plus spcialiss (dosage des facteurs de croissance EPO TPO, scinti mdullaire, culture de prognteurs)

96

BIOLOGIE

Q27. Hmolyse : mcanismes et mthodes dexploration





I.

Lhmolyse physiologique est la "destruction des GR arrivs au terme de leur vie circulatoire de 120 j, et la
consquence de la libration puis du catabolisme de lhmoglobine quils contiennent".
Les globules rouges (GR) vieillis disparaissent du torrent circulatoire par un mcanisme intra tissulaire (85%),
et pour une petite partie par hmolyse intra vasculaire (15%). Lhmolyse pathologique amplifie lun ou lautre
de ces 2 mcanismes, et par consquent diminue la dure de vie du GR.
Intrt : comprhension de la physiopathologie des anmies hmolytiques et des mthodes de diagnostic.

HEMOLYSE PHYSIOLOGIQUE :
A. Mcanismes :




A la sortie de la MO, le GR a un stock prdtermin en enzymes, mais tant dpourvu de noyau, il est
incapable de synthtiser des protines et de reconstituer ses rserves.
Ainsi, 2 mcanismes peuvent tre responsables d'une hmolyse physiologique :




1. Vieillissement du GR :
Au cours du vieillissement du GR, ses constituants diminuent en nombre et perdent leur activit.
Tout ceci aboutit une de la plasticit et une de la rigidit globulaire rendant le GR plus vulnrable au
captage par le systme rticulo-endothlial.

2. Erythropose inefficace physiologique.


Chez le sujet sain environ 15% de lrythropose naboutit pas la production de GR : les rythroblastes
dfectueux sont phagocyts par les macrophages mdullaires, et leurs composants sont dgrads.

B. Sige :
1. Hmolyse intra tissulaire :


Prpondrante ltat normal (85%), elle est assure par les macrophages de la moelle osseuse, de la rate
et du foie. En pathologie les GR lgrement altrs seront plutt phagocyts dans la rate, alors que fortement
altrs ils le seront aussi bien dans la rate que le foie.

Les globules rouges phagocyts sont dtruits dans le cytoplasme des macrophages :
- La membrane est dcompose,
- Le fer est repris par la sidrophiline, transport et rintroduit dans les rythroblastes,
- La globine est dgrade en acides amins,
- La protoporphyrine de l'hme est mtabolise en biliverdine puis en bilirubine qui est libre dans le
plasma sous forme libre (ou non conjugue). Fixe sur l'albumine, elle est transporte vers le foie o elle
subit, dans l'hpatocyte, une glycuro-conjugaison qui la transforme en bilirubine conjugue. Elle est
ensuite excrte par la bile dans le duodnum o elle est transforme en stercobiline (limine dans les
selles) et en urobilinogne et urobiline dont une partie (15%) est rabsorbe (cycle entro-hpatique) et
finalement limine dans les urines.

En cas d'hyper hmolyse intra tissulaire chronique on aura : bilirubine libre et LDH et fer srique,
haptoglobine peu , anmie NN rgnrative, avec cliniquement un ictre cutano muqueux, pleur et SMG.
2. Hmolyse intra vasculaire :


Reprsente environ 15% de lhmolyse physiologique, par lyse osmotique des GR vieillis ou fragmentation
(diminution de dformabilit) dans les capillaires de taille rduite, et libration du contenu globulaire :
hmoglobine, LDH, K+

LHmoglobine est libre dans le plasma o elle forme un complexe avec l'haptoglobine, synthtise par le
foie. La taille du complexe haptoglobine-hmoglobine ne lui permet pas de traverser le glomrule rnal. Ce
complexe est donc capt par l'hpatocyte au niveau duquel l'hmoglobine est dgrade en bilirubine.

En cas dexcs dHmoglobine libre dans le plasma suite une hyperhmolyse, lHaptoglobine plasmatique
peut disparatre totalement. LHb libre est alors en partie capte par les hpatocytes, et en partie dissocie en
dimres alpha-bta qui traversent le filtre glomrulaire rnal et sont partiellement rabsorbs. La
rabsorption est limite et aboutit une hmoglobinurie et une tubulopathie (qui avec ltat de choc induit
linsuffisance rnale aigu). Une fraction de lhmoglobine libre est catabolise au niveau du tubule et il
apparat une hmosidrinurie.

L'exploration de l'hmolyse physiologique se fait par marquage radioactif au chrome 51 (dpass).

97

BIOLOGIE

II.


Hyperhmolyse ou hmolyse pathologique :


Cest la diminution de la dure de vie des GR au dessous de 120j, et cela par deux mcanismes principaux :

A. Mcanisme :


Soit une anomalie du globule rouge : hmolyse corpusculaire ou globulaire secondaire :


-

Une anomalie de la membrane : maladie de Minkowski-Chauffard ou sphrocytose hrditaire


Une anomalie de l'hmoglobine :
o Soit hmoglobinopathie : mutation d'un acide amin sur une chane de la globine (Drpanocytose).
o Soit dficit de synthse d'une chane de la globine (Thalassmie).

Un dficit enzymatique en PK ou en G6PD.

Soit secondaire une agression extrinsque des hmaties : hmolyse extracorpusculaire. Cette agression
peut tre d'origine :
-

Toxique ou mdicamenteuse (sulfamides, pnicillines)


Immunologique :
o Allo immunisation : accident de la transfusion sanguine, anmie hmolytique du nouveau n RH
o Auto immunisation : anmie hmolytique auto-immune (autoanticorps)
Mcanique : Prothses intracardiaques, hmolyse d'effort, microangiopathie
Infectieuse : septicmie, palludisme.

Consquences : destruction intravasculaire des GR avec anmie aigue, hmoglobinmie, haptoglobine


effondre, bilirubine libre, LDH.

B. Exploration :







1. Affirmer lhyper hmolyse :


Anamnse : ATCD familiaux de maladie congnitale, personnels (valve, infection, transfusion)
Examen clinique : pleur ictre splnomgalie
Biologie :
- NFS + rticulocytes : anmie inconstante normochrome trs rgnrative (parfois argnrative)
- Signes dhyper catabolisme de lHb : BNC, fer srique, LDH, haptoglobine
2. Dterminer le sige de lhyper-hmolyse :
Intra-vasculaire : fivre, frissons, lombalgies, risque de choc avec anurie secondaire. Biologiquement : BNC,
LDH plasmatiques, hmoglobinmie, hmoglobinurie, haptoglobinmie
Extra-vasculaire : SMG, HMG, BNC

3. Le bilan tiologique :
 Recherche des anomalies corpusculaires :
 Etude de la rsistance corpusculaire aux solutions hypotoniques
 Morphologie des GR sur frottis
 Dosage des enzymes globulaires : G6PD, pyruvate kinase
 Electrophorse de lHb + test de falciformation.
 Epreuve de lauto hmolyse in vitro
 Recherche des anomalies extra corpusculaires :
 Test de Coombs direct
 Hmoculture Goutte paisse
 Recherche dagglutinines froides
 Recherche des hmolysines
Conclusion



Lhmolyse est un phnomne physiologique qui devient pathologique quand il survient sur un GR jeune, les
tiologies en sont multiples.
Ltude de lhmolyse permet de comprendre les anmies hmolytiques.

98

BIOLOGIE

Q28. Systmes de groupes rythrocytaires et leurs applications :


diagnostic, transfusion et transplantation





I.

Les groupes sanguins, ou phnotypes rythrocytaires, correspondent des antignes membranaires de


lrythrocyte, dont lexpression est dtermine par une srie de systmes gntiques polymorphes.
Diverses catgories dantignes rythrocytaires reprsentent une vingtaine de groupes sanguins dont les
principaux sont les systmes ABO et Rhsus.
Ces antignes, introduits dans un organisme qui les reconnat comme trangers, peuvent tre la cible
danticorps srique naturels ou immuns, responsables dune lyse cellulaire parfois grave, voire mortelle.
Cette situation de conflit immunologique sexprime dans deux domaines de la pathologie :
- Les accidents immunologiques transfusionnels et
- Lincompatibilit fto-maternelle.

SYSTEMES DE GROUPES ERYTHROCYTAIRES :


A. Le systme ABO :

Cest le premier systme rythrocytaire dcouvert, cest le plus connu et le plus lucid.
1. Aspect gntiques et biochimiques :
a. Les antignes A et B :




Rpartition : hmaties, autres cellules sanguines (leucocytes et plaquettes), autres tissus (sauf tissu conjonctif
et systme nerveux central), et dans les scrtions.
Nature biochimique : sont construits par des enzymes spcifiques : les glycosyltransfrases A et B.
Le phnotype :
- Il comprend lensemble des antignes sexprimant la surface du globule rouge.
- Par CONVENTION, le groupe sanguin ABO est dfini par les antignes prsents la surface des GR.
b. Gnes :

Lexpression phnotypique des Ag A et B est sous la dpendance de 2 gnes indpendants :


 Gne H : permet la fixation du fucose sur un mucopolysaccharide de base formant ainsi lAg H ou substance H
me
 2
gne avec trois allles A, B, O : occupe un locus situ sur le chromosome 9 :
- Les gnes A et B sont codominants, et le gne O est rcessif
- Les sujets qui ont lallle A transforment lAg H en Ag A par fixation dun sucre N-Actyl galactosamine.
- Les sujets qui ont lallle B transforment lAg H en Ag B par fixation dun sucre galactose.
- Lallle O est non fonctionnel du fait dune dltion importante de la squence codante, et aucune enzyme
active nest produite. A ltat homozygote, il conduit labsence dantigne A ou B sur les hmaties,
correspondant au phnotype O. Les individus de groupe O possdent une grande quantit dantigne H
sur leurs hmaties.
- On dfinit ainsi :
 6 gnotypes : AA, AB, BB, OO, AO, BO
 4 phnotypes : A, B, O, AB selon que le sujet est homo ou htrozygote
Groupe
AB
A
B
O

Gnes
H+A+B
H+A
H+B
H

Antignes
A-B
A
B
-

Ac naturels
Anti B
Anti A
Anti A + Anti B

2. Les anticorps anti-A et anti-B :


a) Les anticorps naturels :


Les anticorps anti-A et anti-B, dirigs contre les antignes du systme ABO, sont des anticorps naturels
rguliers, cest dire quils sont prsents de faon constante chez tout individu adulte qui ne possde pas
le(s) antigne(s) A et/ou B, en dehors de toute stimulation antignique.

99








BIOLOGIE
Ainsi, les individus de groupe A produisent des anti-B, les individus de groupe B produisent des anti-A
et les individus de groupe O produisent la fois des anti-A et des anti-B. Les personnes de groupe AB
nont pas danticorps naturel dans le systme ABO.
Lintrt clinique de ces anticorps naturels anti-A et anti-B est considrable, car en se fixant la surface
dhmaties trangres non compatibles dans le systme ABO, ils sont capables dinduire une raction
dhmolyse massive parfois mortelle.
Ces anticorps sont de classe IgM et IgG en proportion variable.
On comprend alors les lois de compatibilit ABO qui doivent absolument tre respectes dans la transfusion
de culots globulaires :
Un sujet de groupe O possde des anti-A et anti-B et ne peut tre transfus quavec des globules O,
Un sujet de groupe A possde des anti-B et ne peut tre transfus quavec des globules A ou O,
Un sujet de groupe B possde des anti-A et ne peut tre transfus quavec des globules B ou O,
Un sujet de groupe AB ne possde pas d'Ac naturels et peut tre transfus avec des globules A, B, AB ou O.

b) Les Anticorps immuns :





Acquis la suite dune stimulation antignique (transfusion)


Ce sont des IgG : incomplets, irrguliers, hmolysants et traversent le placenta
3. Cas particulier : le phnotype Bombay






Phnotype dans lequel les hmaties nexpriment pas dantigne H, et donc pas non plus dantigne A ou B.
Rare et extrmement dangereux en transfusion, a t dcrit pour la premire fois en Inde.
Il correspond un gne H non fonctionnel ltat homozygote (allle h) dans des familles consanguines.
Le groupage sanguin donne apparemment un groupe O, mais ces individus possdent, en plus des anti-A et
anti-B, un anticorps naturel anti-H qui agglutine donc toutes les hmaties lexception des hmaties Bombay
elles-mmes.
Ils ne peuvent donc tre transfuss quavec des hmaties Bombay.
4. Systmes associs :




Systme H : indpendant gntiquement du systme ABO, mais lui est li fonctionnellement


Systme Lewis : indpendant gntiquement du systme ABO mais il conditionne le caractre scrtoire ou
non des substances H, A, ou B qui dpend de la prsence ou non du gne Se.

B. Les systmes immunognes :


Systmes avec des antignes prsents uniquement sur le globule rouge :

Le systme Rhsus :
85% des individus portent 1 Ag puissant dit Ag D. Ils sont dits Rh+, ceux qui ne lont pas sont Rh .
1. Aspects gntiques et biochimiques



Le systme est dtermin par 3 paires de gnes : Cc, Dd et Ee localiss sur le chromosome 1. Ils sont
codominants et sexpriment la surface du GR sauf d donc il nexiste pas dAg d.
Les antignes sont des produits directs des gnes, ce sont des protines transmembranaires. Il y a 5
substances antigniques : Ag D, Ag E, Ag C, Ag c, Ag e. Ces Ag sont immunognes et sont compltement
dvelopps la naissance.

100

BIOLOGIE
2. Anticorps :


Ce sont des anticorps irrguliers acquis lors de la transfusion ou grossesse. Ce sont des Ig G : incomplets,
hmolysants et traversent le placenta.
Lantigne D est le plus immunogne, suivi par les antignes E et c. On estime que prs de 80% des sujets
RH- transfuss avec du sang RH+ vont produire un anticorps anti-D pouvant persister plusieurs mois ou
annes.
Une nouvelle exposition lantigne D va entraner une rponse immunologique secondaire rapide pouvant
conduire des accidents immuno-hmolytiques graves.
Il est donc important de respecter la compatibilit pour les 5 antignes Rhsus dans les transfusions de
globules rouges, spcialement chez les patients de sexe fminin avant la mnopause et dans les pathologies
impliquant des transfusions rptitives et/ou chroniques.




Le systme Kell (KEL)





Il sagit du systme le plus immunogne aprs le systme Rhsus.


Le systme Kell possde 2 antignes principaux : K (KEL1) et k (KEL2, Cellano), ports par une
glycoprotine membranaire dont lexpression est restreinte la ligne rythrocytaire.
Les anticorps anti-K (KEL1) sont frquents et dangereux.
En revanche, les anticorps anti-k (KEL2) sont trs rares. Ils sont cependant aussi dangereux que les anti-K et
peuvent conduire des situations dimpasse transfusionnelle, la frquence des donneurs compatibles tant
trs faible.




Autres systmes d'intrt clinique en transfusion sanguine :


Trois autres systmes dantignes secondaires doivent tre connus et pris en considration dans les conflits
immunologiques potentiels provoqus par une transfusion ou une grossesse incompatible :




II.

Systme Duffy (FY)


Systme Kidd (JK)
Systme MNS

APPLICATION : TRANSFUSION, DIAGNOSTIC, TRANSPLANTATION


A. Application la transfusion :




Il faut transfuser selon les rgles de la compatibilit. La compatibilit totale tant impossible, la compatibilit
dans les systmes ABO et Rh est la rgle.
Lincompatibilit transfusionnelle peut tre lorigine daccidents hmolytiques.
1. Dtermination du groupe ABO : deux preuves dont la concordance est ncessaire :




Epreuve de Beth - Vincent : recherche dAg la surface de GR par des srum-tests (AntiA AntiB et
AntiAB)
Epreuve de Simonin : recherche dAc sriques dans le srum du sujet grouper par des GR test (A, B, O)

Dans les deux cas on recherche lagglutination des GR par le srum. Le groupage nest dfinitif quaprs tre
ralis sur 2 prlvements diffrents et vrifis 2x (par 2 techniciens diffrents et par les 2 mthodes) en plus du
test ultime au lit du malade (cross-match)
Epreuve de Beth-Vincent

Epreuve de Simonin

GR du sujet

Srum du sujet

Groupes

A
B
AB
O

Srum-test
antiA
+
+
-

Srum-test
antiB
+
+
-

Srum-test
anti A+B
+
+
+
-

GR test A

GR test B

GR test O

+
+

+
+

101

BIOLOGIE
2. Dtermination du groupe Rh :



Groupage standard : on recherche lAg D par lAc anti D : si + = Rh + ; si - = RhPhnotypage complet : si Rh au groupage standard on recherche : Ag C, E, c, e
3. Recherche dagglutinines irrgulires :




Diriges contre les Ag du systme Rh (E, e, C, c), Kell, Duffy, Kidd


La recherche se fait par Coombs indirect, ractions enzymatiques et raction dagglutination froid.
 Elle doit tre effectue chez tout malade devant recevoir une transfusion. Elle doit tre rpte chez tout
malade polytransfus AU BON MOMENT.
 Elle est indispensable chez la femme enceinte pour assurer le diagnostic et le suivi de la MHNN.

B. Application la transplantation dorganes :





Les Ag du systme ABO sont trs immunognes. Ils peuvent entraner un rejet du greffon (MO, Rein, Peau..).
Donc la compatibilit ABO est de rgle dans la transplantation, car ce sont des Ag ubiquitaires.
De mme il est important davoir une compatibilit Rh et Lewis

C. Applications diagnostiques :


Les Antignes rythrocytaires de surface sont impliqus dans de nombreuses pathologies, avant de les
aborder on dfinira le test de Coombs :
- Direct : recherche un Ac fix sur le GR grce 1Ac anti Ig humaine
- Indirect : recherche des Ac dans le srum du malade en y ajoutant des GR portant des Ag supposs
correspondre ces Ac. Puis on applique un test de Coombs direct.
1. Incompatibilits foeto-maternelles :




Dans la majorit des cas, elle est lie au systme Rh. Rarement, elle est due au systme ABO.
Lallo immunisation est due au passage des GR ftaux Rh+ dans le sang de la mre Rh-. La premire
grossesse se passe sans problmes. La mre simmunise et synthtise des IgG antiD.
 Au cours dune grossesse ultrieure il y aura passage des IgG travers le placenta qui seront responsables
danmie hmolytique nonatale (AHNN).
 Diagnostic biologique :
- Avant laccouchement : groupage de la femme et du mari, RAI (Coombs indirect, R enz)
- Aprs la naissance : groupage de la mre et de lenfant, Coombs direct chez le nouveau n (si on exclue
la MHNN), RAI
2. Anmies hmolytiques auto-immunes : (AHAI)




Les auto-Ac sont dirigs contre des Ag de grande frquence


Ex : AgI (IgM) ; Ag Rh (IgG) ; anti P
Diagnostic :
- Test de coombs
- Ltude de la nature de lAc (IgM ou IgG) avec ou sans complment et de sa spcificit est ncessaire
pour affirmer lorigine auto-immune et orienter le Dc tiologique.

Conclusion



Les antignes des groupes sanguins, loin de se limiter aux seuls GR, sont distribus la surface de la plupart
des cellules de lorganisme.
Leurs implications sont multiples : transfusion, transplantation et en hmatologie (notamment la prvention de
la MHNN.

102

BIOLOGIE

Q29. Hmoglobines humaines : aspects biochimiques et gntiques







I.

L'hmoglobine est un pigment respiratoire fixant rversiblement l'oxygne. C'est le constituant essentiel du
globule rouge.
Elle assure sa fonction qui est le transport de l'oxygne des poumons vers les tissus.
C'est une chromoprotine constitu dune partie protique : la globine, et dune partie non protique : lhme.
Intrt : frquence de ses anomalies quantitatives et qualitatives, ainsi que limportance de sa fonction de
transport donne un intrt capital ltude de lhmoglobine.

ASPECTS BIOCHIMIQUES :
A. Structure de l'hmoglobine :

Une molcule d'hmoglobine contient quatre molcules d'hme et quatre chanes de globine :


L'hme est compos:


- D'une protoporphyrine IX, forme de 4 noyaux pyrrol et de 8 chanes latrales, mthyl, vinyl ou acide
propionique.
- D'un atome de fer, au centre de la protoporphyrine, capable de fixer une molcule d'oxygne.

La globine: chaque molcule d'hmoglobine comprend 4 chanes protiniques de globine deux deux
identiques :
- 2 chanes et 2 chanes pour l'hmoglobine adulte A (HbA)
- 2 chanes et 2 chanes pour l'hmoglobine foetale F (HbF)
- 2 chanes et 2 chanes pour l'hmoglobine A2 (HbA2)




Chaque chane de globine est relie une molcule d'hme


Chaque ensemble hme-globine est une sous-unit : 1 molcule d'hmoglobine comporte donc 4 sous-units.

B. Les diffrentes formes de l'hmoglobine :


Hb embryonnaires

Hb foetale

Hb adultes

Hb Gower 1 (22)
Hb Gower 2(22)
Hb Portland (22)

HbF (22)

HbA (22) > 95%


HbA2 (22) : 3%
HbF (22) < 2%

103

BIOLOGIE

C. Biosynthse de lhmoglobine :


Aprs la naissance et au cours de la vie adulte, les Hb humaines sont fabriques par les cellules de la ligne
des GR, uniquement dans la MO.
1. Synthse de lhme :

re

La 1 tape : intra-mitochondriale ; raction entre la glycine et le succinyl coenzyme A, qui aboutit la


production d'acide delta aminolvulinique (ALA). Cette raction ncessite la prsence d'ALA synthtase, en
prsence de la vitamine B6.
me
tape : extra-mitochondriale (dans le cytoplasme); 2 molcules d'acide delta aminolvulinique se
La 2
condensent avec perte de deux molcules H2O pour donner un compos noyau pyrrolique: le
porphobilinogne (PBG). Cette raction catalyse par l'ALA deshydrase.
me

La 3
tape : 4 molcules de PBG s'unissent pour donner l'uroporphyrinogne (UPG) qui sera dcarboxyl
en copro-porphyrinogne (CPG).

tape : Le CPG dcarboxyl et oxyd fournit le proto-porphyrinogne III qui sera deshydrogn en
La 4
protoporphyrine III.

Dans les mitochondries, cette protoporphyrine III fixe un atome de fer ferreux au centre de son noyau
ttrapyrolique pour aboutir l'hme ; raction catalys par l'hme synthtase (H-Sy).

me

Glycine Ac succinique
|
*
| ALA synthtase + vit B6

Ac amino lvulinique
|
| ALA dshydrase

Porphobilinogne (PBG)
|
| PBG dsaminase

Uroporphyrinogne I
|
| isomrase

Uroporphyrinogne II
|

Coproporphyrinogne III
|

Protoporphyrinogne
|
|

Protoporphyrine III
|
2+
Fe | hme synthtase + vit B6

Hme
* il existe un rtrocontrle ngatif exerc par lhme et lalanine sur la premire tape de la synthse (sur lALA
synthtase)

104

BIOLOGIE
2. Synthse de la globine :
La globine est une chaine polypeptidique synthtise sur le modle commun de la synthse protique.


Structure primaire : La chaine de globine, forme selon le modle protique, est constitue de la succession
dAA dans un ordre dtermin gntiquement. Les 4 chaines de globine
et la squence dAA.




sont diffrentes par la nature

Structure secondaire : Est due la spiralisation de la chaine et la formation de ponts hydrognes, chaque
chaine comprend des segments hlicodaux spars de segments rectilignes.
Structure tertiaire : Des liaisons physicochimiques entrainent un pelotonnement de la molcule, lensemble
ralise dans lespace une structure globulaire ; mnageant une cavit o se loge lhme ; et une autre pour
recevoir la tyrosine.
Structure quaternaire : Les 4 monomres identiques 2 2 se runissent pour former la globine. Les 2
dimres constitus de chaines diffrentes (1 2 et 2 1) sont unis par des liaisons faibles et non rigides,
permettant des mouvements internes lors de l'oxygnation. Les chaines dun mme dimre (11 et 2 2) ont
des liaisons plus fortes, donc importantes pour assurer la stabilit d'ensemble de la molcule. Au centre de la
molcule existe une cavit o se loge le 2,3 DPG. Celui-ci rgle l'affinit de l'hmoglobine pour l'oxygne. Il est
libr lors de la fixation d'oxygne et vice versa.

3. Union de lhme et de la globine = synthse de lHb :




Lhme sunt la globine un moment variable aprs la synthse de cette dernire.

La liaison entre la globine et lhme se fait par une histidine de la chaine ou, lO2 se fixant galement sur
lhme au voisinage dune autre histidine.
Chaque chane de globine est relie une molcule d'hme par des liaisons entre :

II.

Le fer et la globine : une liaison directe avec une histidine de la chane ou de la globine, et une liaison
indirecte par l'intermdiaire de l'oxygne qui se fixe galement au voisinage d'une autre histidine.
Les chanes latrales acide propionique et la globine.

Il existe une corrlation entre la synthse de lhme et de la globine; ainsi :


- La stimulation de la synthse de lhme par adjonction de fer entraine une de la synthse de la globine.
- Larrt de la synthse de la globine inhibe la synthse de lhme.

ASPECTS GENETIQUES :

Les gnes interviennent :


 D'une part dans la synthse des chaines de globine et des enzymes utiliss pour la synthse de l'hme et
 D'autre part dans la rgulation de la synthse sur le plan quantitatif.

A. Gnes de structure :
1. Globine :




Les gnes sont situs sur le chromosome 16 et les gnes non sur le chromosome 11.
La famille comporte trois gnes : le gne embryonnaire et 2 gnes .
La famille non en comporte cinq : le gne embryonnaire , 2 gnes ftaux G, et A, et 2 gnes adultes et
. Il existe de plus des squences assez similaires celles des gnes mais ne codant pour aucune chane
polypeptidique, appels pseudognes.
L'ordre des gnes sur les chromosomes, de 5' en 3', est le mme que celui de leur expression au cours du
dveloppement.

105

BIOLOGIE





Chaque gne est compos de plusieurs parties codantes, ou exons, et non codantes, ou introns.
Au niveau de l'ARN messager, transcrit partir de l'ADN, il y a excision des squences correspondant aux
introns (splicing).
Dans le cytoplasme, lARN messager est traduit aprs initiation et la synthse des chanes de globine a lieu.
Le processus est donc complexe et l'on comprend que des anomalies au niveau du gne lui-mme ou au
niveau des diffrentes tapes de la synthse de globine (transcription, splicing, initiation de la traduction et
traduction) puissent conduire un dficit quantitatif de synthse (thalassmie).
2. L'hme :






Cette synthse fait intervenir plusieurs enzymes dont la production dpend de plusieurs gnes
Une anomalie gntique entrane un dficit enzymatique et donc des maladies appeles porphyries
La rgulation de la synthse de lhme est complexe, elle fait intervenir une enzyme cl (ALA synthtase) dont
lactivit est inhibe par lALA et lhme.
Il ny a pas de gne de structure, les gnes codent pour les enzymes de sa synthse

B. Gnes de rgulation : Selon la thorie de Monod-Jacob :









Le gne rgulateur intervient par l'intermdiaire d'un mtabolite rpresseur bloquant l'oprateur (le cooprateur dclenche la synthse).
Inversement, un inducteur va bloquer le rpresseur et permettre l'oprateur d'agir.
Chez l'adulte, les rgulateurs :
- Commanderaient la synthse gale des chanes et ,
- Et rglent la synthse de 2% de la chane .
Chez le ftus : La synthse de est rprime, tandis que existe celle de
Aprs la naissance : La synthse de se dveloppe, tandis que la production de est rprime.

III. Applications cliniques :


A. Hmoglobinopathies qualitatives :



Elles rsultent dune mutation ponctuelle (remplacement dune base par une autre) et par consquent 1aa par
un autre.
Lexemple type est la drpanocytose ou hmoglobinose S
B. Hmoglobinopathies quantitatives :





Anomalies gntiques : dltion, mutation, et dfaut de fonction des gnes. Ce qui va entraner un dfaut de
synthse dun type de chane.
Ex : thalassmie : de la chane .
thalassmie : de la chane .
Diagnostic par lectrophorse de lHb

Conclusion :



LHb est un bon modle dtude de la fonction de synthse protique, sa rgulation et mme ses aspects
gntiques.
La physiologie de la synthse de lhmoglobine est intressante pour la comprhension des
hmoglobinopathies qui sont en rgle des maladies gntiques qui nont pas de ttt curatif pour le moment, les
travaux de recherche visent dvelopper la thrapie gnique.

106

BIOLOGIE

Q30. Hmostase : facteurs, mcanismes et mthodes dexploration




L'hmostase est l'ensemble des mcanismes physiologiques qui concourent maintenir le sang l'tat fluide
l'intrieur des vaisseaux. Le processus vise donc :
- Prvenir et arrter les hmorragies et
- Empcher les thromboses
Elle se droule classiquement en 3 temps :
- L'hmostase primaire qui ferme la brche vasculaire par un "thrombus blanc" ou clou plaquettaire
er
- La coagulation plasmatique qui consolide ce 1 thrombus en formant un rseau de fibrine emprisonnant
des GR (thrombus rouge)
- La fibrinolyse, processus limitant, permettant la destruction des caillots, ou la limitation de leur extension.

Ces 3 temps lis, sont initis simultanment ds qu'est enclench le processus d'hmostase.

L'intrt de la connaissance de la physiologie de l'hmostase est de permettre l'tude :


- Des maladies hmorragiques congnitales ou acquises (Physiopathologie, diagnostic clinique, diagnostic
biologique, traitement prventif et curatif)
- Des maladies thrombo-emboliques (Idem).
- Dun certain nombre de pathologies dans lesquelles les processus dhmostase ont un rle qui apparat de
plus en plus grand (Choc septique, artriosclrose, cancers, certaines dysgravidies par exemple).

I.


Hmostase primaire :
Correspond au temps vasculo plaquettaire, immdiatement dclench ds qu'il y a une brche vasculaire,
elle aboutit l'arrt du saignement essentiellement pour les petits vaisseaux.

A. Facteurs :


4 lments sont impliqus dans l'HI :


- 2 lments cellulaires : cellules endothliales et plaquettes (phospholipides membranaire, glycoprotines
de surface, granules spcifiques)
- 2 lments plasmatiques : facteur de Von Willebrand et fibrinogne

B. Droulement de l'hmostase primaire :


Ds qu'une brche vasculaire se constitue, le processus d'hmostase primaire se met en jeu. Il comprend :
1. Le temps vasculaire :


re

La 1 raction de l'organisme est une vasoconstriction localise qui peut soit arrter les hmorragies, soit au
moins rduire le flux sanguin et modifier les conditions hmodynamiques, favorisant le processus d'hmostase.
2. Adhsion et activation plaquettaire :

Les plaquettes adhrent la structure sous endothliale mise nu par la brche vasculaire. L'adhsion se
produit par la glycoprotine Ib qui se colle au sous endothlium grce au facteur Willebrand qui sert de colle.
re
Une 1 couche monocellulaire de plaquette se constitue ainsi.
Les plaquettes adhrentes s'activent et recrutent d'autres plaquettes circulantes. Et par la suite se produit des
changements morphologiques des plaquettes, une libration du contenu des granules denses et et une
synthse du thromboxane A2, puissant vasoconstricteur et inducteur de l'agrgation plaquettaire.
3. Agrgation plaquettaire :

re

Sur la 1 couche de plaquettes se fixent d'autres plaquettes, par des phnomnes de membranes :
l'agrgation plaquettaire se fait grce au fibrinogne qui tablit un pont entre les plaquettes par l'intermdiaire
des glycoprotines IIb IIIa prsentes la surface des plaquettes actives.
er
Ce phnomne d'agrgation, extensif cre un 1 thrombus fragile qui se solidifie grce la libration du
contenu des plaquettes et qui devient un thrombus blanc ou clou plaquettaire.

107

BIOLOGIE

II.



Coagulation :
Passage du plasma de ltat de liquide ltat de gel par transformation du fibrinogne en fibrine insoluble.
Le thrombus plaquettaire est fragile. Il sera renforc par l'apparition concomitante d'un autre d'un autre
thrombus, le thrombus rouge rsultat de la coagulation.

A. Facteurs :




1. Elments cellulaires :
Cellules endothliales et monocytes qui, aprs leur activation exprime leur surface le facteur tissulaire (FT)
qui est l'lment dclenchant majeur de la coagulation
Plaquettes : servent de surface de catalyse aux ractions de coagulation
Fibroblastes : galement capables d'exprimer le FT et de synthtiser tout comme les cellules musculaires de
nombreux facteurs impliqus dans la coagulation
2. Elments non cellulaires :
a. Facteurs de coagulation et leurs inhibiteurs :
La majorit des facteurs de coagulation sont synthtiss par l'hpatocyte, ceci explique les dsordres
hmorragiques cher les cirrhotiques et IHC. Le facteur VIII fait exception cette rgle.









I : fibrinogne (Ia = fibrine)


II : prothrombine (IIa = thrombine)
III : thromboplastine tissulaire (cofact du VII)
2+
IV : Ca
V : proacclrine (cofact du X)
Le facteur VI nexiste pas !
VII : proconvertine

Les facteurs "vitamine K dpendants" ou PPSB sont les facteurs II, VII, X, IX. La vitamine K permet la
carboxylation des PPSB, processus ncessaire la fixation du Ca++.












VIII : antihmophilique A (cofact du IX)


IX : antihmophilique B
X : Stuart
XI : Rosenthal
XII : Hageman
XIII : facteur stabilisant la fibrine

b. Calcium :
Cet lectrolyte est indispensable la coagulation. Seule l'activation du systme contact peut se faire en son
absence.
Cette proprit est utilise lors des prlvements sanguins. Pour viter la coagulation du sang dans le tube, il
suffit de prlever sur un chlateur du calcium (EDTA, citrate).
Pour ltude de lhmostase, le prlvement doit tre effectu sur lanticoagulant de rfrence: le citrate.

B. Mcanisme :


1. Schma global de la coagulation :


La coagulation est la glification du plasma. Dans le plasma circule une substance soluble, le fibrinogne. Le
processus de coagulation est une cascade de ractions enzymatique qui permet la transformation du
fibrinogne soluble, grce une enzyme, la thrombine, en un gel de fibrine insoluble qui obture la brche
vasculaire et consolide le caillot.
Dans le plasma circule des proenzymes inactifs, appels facteurs de coagulation. Lorsque ces derniers sont
activs, on parle de facteurs de coagulations activs.
2. Voie extrinsque voie intrinsque :

On dcrit classiquement 2 voies d'activation de la coagulation, la voie intrinsque et extrinsque qui se rejoignent
au niveau de l'activation du facteur X.





a. Voie intrinsque :
Ncessite l'intervention d'un systme de contact. Celui ci comprend 4 facteurs qui sont : le facteur XII, le XI,
la prkallikrine et le kininogne de haut poids molculaire.
L'activation du systme contact peut tre dclenche par le contact du facteur XII avec une surface charge
ngativement mouillable ou certains composs biochimiques (complexes immuns par ex).
Le complexe anti hmophilique comprend 2 facteurs, important en pathologie, le IX ou antihmophilique B et
le VIII ou antihmophilique A.
Le facteur IX activ en prsence de son cofacteur VIIIa, permet l'activation du X (Stuart) en facteur Xa.

108

BIOLOGIE
b. Voie extrinsque :
Le facteur tissulaire : exprim la surface des cellules endothliales, monocytes quand elles sont actives, il
est prsent de facon constitutives dans les cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire et des
fibroblastes.
 En prsence de ce facteur, li aux phospholipides membranaires, le facteur VII (proconvertine) s'active et
devient la convertine ou VIIa. Le complexe VIIa FT permet aussi d'activer le facteur X ou Stuart en Xa.
 Dans les 2 cas la voie finale commune comprend l'activation du facteur X en Xa.

3. La thrombinoformation :


Quelle que soit la voie emprunte in vivo, le point central sera la gnration de FXa. Celui ci en prsence de
facteur Va, de phospholipides des membranes cellulaires, et de calcium, s'appelle le complexe
prothrombinase. Ce dernier active la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa). La thrombine est
une enzyme extrmement puissante. Son principal substrat est le fibrinogne.
La thrombine, outre son action sur le fibrinogne, catalyse sa propre gnration en favorisant la gnration de
FVIIIa, FVa et FXIa. Elle active galement le facteur XIII qui va jouer un rle majeur dans la stabilisation du
caillot.
4. La fibrinoformation :

Ds qu'apparaissent des traces de thrombine, le processus de coagulation s'amplifie jusqu' la formation d'un
rseau de fibrine qui emprisonne les globules rouges (thrombus rouge dfinitif).

C. Rgulation de la coagulation : le rle des inhibiteurs :


On connat trois systmes inhibiteurs : le systme de l'antithrombine, le systme Protine C Protine S, et le TFPI.


L'antithrombine ou ATIII inhibe principalement le


facteur IIa mais aussi le FXa, le FIXa et partiellement
le FXIa. Son activit anticoagulante est augmente
de faon trs importante par l'hparine.

Le systme Protine C-Protine S : La protine C


est une glycoproteine circulant sous forme inactive et
active par la thrombine lie la thrombomoduline,
en Protine C active (PCa). La PCa est un
inhibiteur trs puissant des facteurs Va et VIIIa. Son
action est augmente par une autre substance
circulant dans le sang, la Protine S (PS). PC et la
PS sont vitamine K dpendants. La rsistance la
Protine C active (RPCA) est une pathologie due
une anomalie du FV qui rend le FVa insensible
l'action neutralisante de la PCa

Le TFPI : inhibe l'activation du facteur X par le complexe [facteur VII activ facteur tissulaire].

109

BIOLOGIE

III. La fibrinolyse :



La fibrinolyse est le troisime temps de l'hmostase. Elle tend empcher l'installation mais surtout l'extension
du caillot en dtruisant les polymres de fibrine.
Lorsque le caillot est form, la fibrinolyse physiologique permet de le repermabiliser.

A. Facteurs :


1. Facteurs plasmatiques
Le plasminogne, synthtis par le foie, et circulant sous forme inactive dans le plasma. Sous l'influence
d'activateurs, le plasminogne se transforme en plasmine, capable de dgrader le caillot de fibrine mais aussi
de dtruire le fibrinogne, voire d'autres facteurs de coagulation.
L'activation du plasminogne en plasmine se fait grce des activateurs de deux types :
- La voie de lactivateur tissulaire du plasminogne (t-PA), synthtise par la cellule endothliale.
- La voie de la pro-urokinase-urokinase (U-PA), synthtise par les cellules rnales.
La pro-urokinase s'active en urokinase essentiellement au contact du caillot de fibrine.
2. Facteurs cellulaires
Monocytes et des cellules endothliales qui d'une part synthtisent des facteurs activateurs (tPa) ou inhibiteurs
de la fibrinolyse (PAI) mais d'autre part, portent la surface ou peuvent exprimer lorsqu'elles sont actives des
rcepteurs pour le plasminogne ou les activateurs du plasminogne, ou bien des inhibiteurs.

B. Le droulement






En l'absence de fibrine, le plasminogne circulant est inactif (proenzyme). Le t-PA circulant est li son
inhibiteur (PAI-1) et la pro-urokinase circulante est galement peu active. Ds que se forment des traces de
fibrine, la cellule endothliale libre du t-PA parfois en quantit trs importante (phnomne favoris par
l'hypoxie, la stase, l'acidose ou certaines cytokines).
Le t-PA qui a une forte affinit pour la fibrine, active le plasminogne en plasmine (uniquement au niveau du
caillot de fibrine, et non pas dans le courant plasmatique). De mme la prsence de fibrine favorise l'activation
de la pro-urokinase en urokinase.
Par ailleurs, les monocytes, activs par diffrentes cytokines, (interleukine-1, TNF) expriment leur surface le
rcepteur l'urokinase. En fixant l'urokinase, ils participeront la destruction du caillot de fibrine.
Au niveau du caillot, la plasmine gnre dgrade la fibrine en produisant les PDF (Produits de Dgradation de
la Fibrine). Certains PDF sont spcifiques de la fibrine : ce sont les D-Dimres.
Lorsque la plasmine est en excs, elle passe dans le courant plasmatique o elle est aussitt neutralise par
les inhibiteurs de la plasmine : alpha 2 antiplasmine, alpha 2 macroglobuline. Ceci contribue localiser le
processus de fibrinolyse au niveau du caillot de fibrine.

C. Rgulation de la fibrinolyse : le rle des inhibiteurs :




Le systme fibrinolytique est rgul par deux types dinhibiteurs :


- Inhibiteurs de la plasmine : alpha 2 antiplasmine, alpha 2 macroglobuline
- Inhibiteurs des activateurs du plasminogne : le PAI-1 est l'inhibiteur surtout du t-PA et le PAI-2,
prsent essentiellement chez la femme enceinte, est inhibiteur de l'urokinase.

110

BIOLOGIE

IV.


Exploration de l'hmostase :

Les tests d'hmostase sont utiliss :


- Pour le diagnostic d'un syndrome hmorragique, ou pour essayer de prvoir un risque hmorragique
avant une intervention chirurgicale
- Dans le cadre de thromboses veineuses rptition.

A. Tests explorant l'hmostase primaire :


1. Le temps de saignement : la mthode la plus utilise est celle de Duke : incision de 5mm par vaccinostyle
au niveau du lobule de loreille et recueil des gouttes de sang par papier buvard toutes les 30s.
Normalement arrt du saignement au bout de 2 4 min
2.
3.
4.
-

Numration plaquettaire : VN = 150 000 400 000/mm3


Dosage du facteur de Willebrand
Test spcialiss :
Etude des fonctions plaquettaires par agrgomtrie
Etude des rcepteurs membranaires des plaquettes par cytomtrie de flux

B. Tests explorant la coagulation :










1. Voie extrinsque : Taux de thrombine (TP)


Cest le tps de Quick exprim en %, explore les facteurs VII, X, V, II et I, normalement >70%
Applications : bilan hpatique, propratoire, surveillance des patients sous AVK (exprim en INR = TQ
patient/ TQ malade)
2. Voie intrinsque : temps de cphaline active (TCA)
Explore les fact XII, XI, IX, VIII, X, V, II et I. Normalement 30 40s mais cest surtt lcart avec le tmoin qui
doit tre <10s
Applications : bilan dun Sd hmorragique, prop, surveillance des patients sous hparine standard
3. Phase terminale :
2+
Temps de thrombine : tps de coagulation dun plasma citrat aprs adjonction de thrombine + Ca , Normal=
15 20s, son allongement traduit une anomalie de la fibrinoformation
Temps de reptilase : mm principe en remplaant la thrombine par reptilase, permet de distinguer entre une
dysfibrinognmie et la prsence dune antithrombine car la reptilase y est insensible

 Si tps de thrombine allong avec tps de reptilase normal=> existence dune hparine circulante
Dosage du fibrinogne





4. Test spcialiss :
Dosage spars des facteurs de coagulation : fonctionnel ou immunologique
Dosage des inhibiteurs de la coagulation
Biologie molculaire

C. Tests explorant la fibrinolyse :


1. Temps de lyse des euglobulines (TLE) : permet dapprcier le degr de fibrinolyse en tudiant le tps de
dissolution du caillot (NL=3h) en absence dinhibiteurs de la fibrinolyse. Si le tps est ceci tmoigne dune
hyperfibrinolyse par prsence dans le sang dactivateurs de plasminogne (Kc prostate)
2. Dosage du plasminogne
3. Produit de dgradation du fibrinogne PDF < 10 mg/l
4. D dimres : ont une VPN dans le diagnostic d'exclusion de thromboses veineuses (> 95%)

Conclusion :


La connaissance des caractristiques hmato biologiques et des moyens d'exploration de l'hmostase


prsente un intrt particulier du fait de leur application pour le dpistage et le diagnostic d'un syndrome
hmorragique et pour le bilan de thromboses veineuses rcidivantes qui menacent le Pc vital par le risque
d'embolie pulmonaire.
Devant un syndrome hmorragique, quatres examens de base sont ncessaires : numration plaquettaire, TQ,
TCA, dosage du fibrinogne.

111

BIOLOGIE

Q31. Le Mtabolisme phosphocalcique : physiologie, rgulation et


exploration





I.

Le phosphore et le calcium jouent des rles importants dans l'organisme: ils assurent le dveloppement de la
matrice osseuse et exercent un rle de tampon extra et intracellulaire.
Le calcium intervient dans la permabilit membranaire, la coagulation, la contraction musculaire et la
libration des neurotransmetteurs.
Le phosphore intervient dans la constitution des acides nucliques, dans la structure des membranes
cytoplasmiques et dans les molcules riches en nergies (ATP, ADP, AMPc)
Intrt : surtout pour l'exploration ainsi que la bonne connaissance des pathologies du mtabolisme
phosphocalcique.

Mtabolisme et rpartition du calcium et des phosphates:


A. Rpartition dans l'organisme :
1. Le calcium :

Constitue l'lectrolyte quantitativement le plus important dans l'organisme : 1.6% de la masse corporelle soit
1kg dont 99% se trouve dans l'os, le cartilage et les dents, et 1% dans les tissus mous et les liquides
extracellulaires.
Dans le sang, le calcium se trouve sous 2 formes :
- une partie non ultrafiltrable, peu prs 40 % soit 1 mmol/1, est lie aux protines en majorit
l'albumine et un peu aux globulines.
- une partie ultrafiltrable, se trouve sous forme de calcium ionis par le radical thiol ( peu prs 50 %) et
sous forme de calcium complex sous forme de sel d'hydroxyapatite, ( peu prs 10 %).
Calcmie : 85 105 mg/l
2. Le phosphate :

Exprim en phosphore reprsente 800g chez l'adulte dont 2/3 dans le squelette li au Ca, et le 1/3 dans les
autres tissus lies aux lipides, glucides, protines et enfin aux acides nucliques et moins de 1% dans les
liquides extracellulaires.
Le P04 plasmatique est sous 2 formes :
- 2/3 phosphate organique (ATP, lipides)
- 1/3 phosphate inorganique (Pi =phosphormie = 25 40mg)

B. L'absorption :





Est adapte aux besoins et a lieu dans le TD.


Rapide, elle porte la fois sur le calcium alimentaire (origine exogne) et sur le Ca des sucs digestifs.
Sous contrle hormonal et vitaminique
L'absorption des phosphates rpond aux mmes influences que celle du Ca

C. L'limination :


1. Elimination fcale :
Constitue du calcium et phosphore alimentaires qui n'ont pas t absorbs, augments du calcium et
phosphore contenus dans les diffrents sucs digestifs.
2. limination urinaire :

Seul le calcium et le phosphore inorganique ultrafiltrables filtrent travers le glomrule rnal et plus de 95 %
sont rabsorbs dans les tubes rnaux (tube proximal).

112

BIOLOGIE

II.

Rgulation du mtabolisme phosphocalcique:


A. La Parathormone: PTH




C'est une hormone hypercalcmiante et hypophosphormiante


Scrte par les cellules principales des parathyrodes sous forme d'une pr-prohormone.






1. Rgulation de la synthse et de la scrtion de la PTH:


Dpend de la concentration srique en calcium ionis:
Lors d'une hypocalcmie: la synthse et la scrtion de PTH et le Ca est mobilis partir des os.
L'hypercalcmie et la vit D3 active bloquent la libration de PTH.
L'hypomagnsmie et le SN sympathique (NAD) stimulent la libration de la PTH





2. Effets physiologiques de la PTH: son action s'exerce 3 niveaux:


Rnal: stimule la rabsorption tubulaire du calcium, celle du phosphate
Osseux: inhibe l'activit ostoblastique et stimule l'activit ostoclastique ostolyse et de la libration du
Ca dans le plasma.
Intestinal: augmente la formation de la vit D3 active, augmentant ainsi l'absorption intestinale du Ca++

B. La calcitonine:



Synthtise dans les cellules claires des parafollicules thyrodiens


Hormone hypocalcmiante et hypophosphormiante





1. Rgulation de la synthse et de la scrtion:


Dpend de la concentration plasmatique en calcium ionis
Lors dhypercalcmie, la scrtion de la calcitonine augmente et inversement
L'hypermagnsmie entrane une libration de la calcitonine.




2. Effets physiologiques:
Action sur l'os: favorise la formation d'os nouveau et la calcmie en inhibant la fonction ostoclastique en
particulier lors de la croissance, de la lactation ou d'une maladie osseuse
Action sur les reins : favorise la fuite urinaire des phosphates et du calcium.

C. La vitamine D3 ou cholcalcifrol:



Naturelle, elle est la fois d'origine exogne et endogne.


Vitamine liposoluble dont la carence donne le rachitisme chez l'enfant et l'ostomalacie chez l'adulte. L'excs
favorise la prcipitation calcique dans les reins.
1. Synthse et mtabolisme:
La vit D3 est forme par l'action des rayons ultra violets sur le 7-dshydrocholestrol, qui se trouve dans la
peau.
7-dshydrocholestrol ou cholcalifrol
25 hydroxylase (foie)
25-hydroxycholcalcifrol
1 hydroxylase (rein)
1-25 diOHcholcalcifrol ou calcitriol (vit D active)





2. Rgulation de la scrtion de la vitamine D3:


La PTH stimule la production de la Vit D3 active au niveau rnal.
La de la calcmie entrane une de la production de la vit D3 active = effet direct.
La de la calcmie entrane une de la PTH, ce qui a pour effet d' la production de la vitamine D3 active =
effet indirect.

113

BIOLOGIE




3. Action du 1,25 dihydroxycholcalcifrol:


Au niveau intestinal: la vit D3 principalement l'absorption active du Ca, par de l'activit d'une ATPase Ca++,
et secondairement celle du PhO4. L'intestin est son principal site d'action.
Au niveau rnal: facilite la rabsorption du calcium par le tube distal.
Au niveau de l'os:
- Favorise la calcification
- Stimule la libration du calcium partir de l'os profond et vieilli, due la pTH d'o une hypercalcmie
- Entraine une minralisation de l'os par de la phosphatmie.

D. Autres :


D'autres hormones interviennent un moindre degr dans la rgulation du mtabolisme phosphocalcique :


- Les glucocorticodes: l'action de la 1,25 dihydroxycholcalifrol au niveau de l'intestin et la synthse
protique au niveau de l'os, entrainant une de la matrice osseuse et une ostoporose cortisonique
-

La GH: l'excrtion urinaire mais l'absorption intestinale du calcium. Le bilan calcique reste +.

Andrognes et strognes: action anabolisante, utiliss dans le TTT de l'ostoporose.

Hormones thyrodiennes: de la rsorption osseuse avec hypercalciurie

III. Exploration du mtabolisme phosphocalcique:


A. Exploration statique :



1. Calcium :
Prlvement: sanguin: srum ou plasma (l'anticoagulant ne doit pas tre un complexant du calcium, on utilise
l'hparinate de Li) ou urinaire: urines de 24h
Technique d'tude:
- Ca total : techniques colorimtriques = spectrophotomtrie d'absorption atomique (mthode rf)
- Ca ionis : lectrodes spcifiques
Valeurs normales :
- Sang: 85 105 mg/l, 2 2.6 mmol/l
-

Urines: 100 250mg/24h

2. Phosphore :
 Prlvement : sang avec contrle de la diurse
 Technique : on dosera le P inorganique : mthode colorimtrique
 Valeurs normales :
- Sang : adulte 30 40 mg/l, enfant 40 60 mg/l
- Urines : 300 800 mg/24h
- RTP : index de rabsorption tubulaire des phosphates = 1 (clairance des PO4/ clairance de cratinine) =
0.85 0.95
3. Phosphatases alcalines
4. Dosages hormonaux : pTH, calcitonine, vitD3 + drivs hydroxytes (surtout la 25OH vitD), AMPc urinaire
5. Autres paramtres : hydroxyproline urinaire

B. Exploration dynamique :
 Epreuve de surcharge calcique : calcmie et calciurie avec de pTH.
Intrt : pas de freinage de pTH dans l'hyperparathyrodie.
 Epreuve d'hypocalcmie l'EDTA : c'est un complexant du calcium ionis calcmie et pTH.
Intrt : pas de rponse dans l'hypoparathyrodie.

114

BIOLOGIE

C. Intrt smiologique :

CALCIUM

Variations dans le sang




Hypercalcmies :
- Hyperparathyrodies
- Mylome multiple
- Ostoporose
- Ostomalacie
- Mtastase osseuses

Hypercalciuries :
- Hyperparathyrodies
- Hypervitaminoses D
- Ostoporose
- IR

Hypocalcmies : sd ttanique chez l'enfant


- Hypoparathyroidies vraies
- Pseudohypoparathyroidies
- IRC
Hyperphosphormies
- Hypoparathyroidies
- IRC
- Hypervitaminoses D : d'origine mdicamenteuse

Hypocalciuries
- Hypoparathyroidies
- Carence nutritives

Hypophosphormies
- Hyperparathyroidies
- Rachitisme par carence en vitD ou vitaminorsistant
- Ostomalacies

Hyperphosphaturies
- Hyperparathyrodies
- Nphrites tubulaire
- Ostoporose
- Leucmies
Hypophosphaturies
- Hypoparathyroidies

PHOSPHORE

Variations dans les urines

Conclusion


La connaissance du mtabolisme phosphocalcique et sa rgulation sous influence hormonale a permis de mieux


comprendre les mcanismes rgulateurs de lhomostasie calcique ainsi que la pathognie de certaines
affections : ostoporose, rachitisme.

115

BIOLOGIE

Q33. Rgulation de la glycmie : physiologie et explorations


biochimiques des hyper et des hypoglycmies


I.

Le glucose est un substrat nergtique essentiel. Les sources de glucose sont reprsentes par les glucides
alimentaires et la production endogne (principalement hpatique), par glycognolyse (libration de glucose
stock sous forme de glycogne) et noglucogense (synthse de glucose partir, par exemple, du lactate, du
glycrol et de la plupart des acides amins).
La concentration sanguine du glucose, ou glycmie, dpend du glucose entrant dans la circulation, et de celui
utilis. Elle est soumise une rgulation physiologique troite : il est rare qu'elle s'abaisse au dessous de 2,5
mmol/l et qu'elle s'lve au-del de 8 mmol/l chez le sujet sain, qu'il soit jeun ou en priode post prandiale.
Intrt :
- Physiologique : importance des glucides dans le mtabolisme nergtique de la cellule, notamment des
cellules nerveuses,
- Pathologique : frquence trs grande du diabte sucr,
- Biochimique : moyens d'exploration visant essentiellement dpister le diabte au stade infra clinique.

PHYSIOLOGIE
A. Origines et destines du glucose sanguin :

Aprs un repas, le glucose alimentaire est stock sous forme de glycogne, qui est ensuite mobilis au cours
de l'tat de jene. Mme si la glycmie lorsque le jene se poursuit, et si les stocks hpatiques de glycogne
sont puiss au bout de 24h, des mcanismes d'adaptation permettent d'atteindre un nouvel quilibre.
Au bout d'environ 72h, la glycmie est stabilise et reste alors constante pendant plusieurs jours. La source
principale de glucose devient la noglucogense, partir des acides amins et du glycrol, tandis que les
corps ctoniques, qui drivent des lipides, deviennent le substrat nergtique prdominant.
L'intgration de ces diffrentes voies mtaboliques, et de ce fait le contrle de la glycmie, fait intervenir l'action
coordonne de nombreuses hormones : l'insuline et le groupe des hormones de "contre rgulation", cd le
glucagon, le cortisol, les catcholamines et l'hormone de croissance GH.

B. Rgulation hormonale de la glycmie :







Sur le plan physiologique, les deux hormones les plus importantes de l'homostasie glucidique sont l'insuline et
le glucagon.
1. L'insuline :
C'est un polypeptide scrt par les cellules des ilots de Langerhans du pancras, en rponse une
augmentation de la glycmie. Elle est synthtise sous forme d'une prohormone, la pro-insuline. Celle-ci est
clive puis scrte sous forme d'insuline et de peptide C.
La scrtion d'insuline est galement stimule par diffrentes hormones digestives, comme le glucagon et le
peptide inhibiteur de la scrtion gastrique (GIP).
Effets de l'insuline sur le mtabolisme des glucides :
- L'insuline permet la captation de glucose depuis le compartiment sanguin par stimulation de la translocation
des transporteurs de glucose insulino-sensible GLUT-4, du cytoplasme vers les membranes cellulaires,
particulirement au niveau du tissu adipeux et du muscle stri squelettique.
- L'insuline stimule aussi, par un mcanisme diffrent, la captation hpatique de glucose : elle stimule
l'enzyme glucokinase, qui assure la phosphorylation du glucose en glucose-6-phosphate, l'un des substrats
de la synthse de glycogne. Ce phnomne maintient une concentration intracellulaire de glucose basse,
et de ce fait un gradient de concentration qui facilite la captation du glucose.
- L'insuline stimule la synthse de glycogne (et inhibe la glycognolyse) par un mcanisme qui est au
centre de la rgulation de la glycmie. En effet, la liaison de l'insuline son rcepteur conduit l'activation
de la protine phophastase 1. Cette enzyme dphosphoryle la fois la glycogne synthase (qui est alors
sou forme active, permettant de promouvoir la synthse du glycogne) et la phosphorylase kinase (qui est
en revanche sous forme inactive, empchant ainsi l'activation de la glycogne phophorylase, enzyme cl de
la glycognolyse). Il en rsulte qu' l'tat de jene, lorsque la scrtion d'insuline est inhibe, la
glycognolyse hpatique est active et le glucose libr dans le sang.
- L'insuline contrle galement la glycolyse et la noglucogense, en stimulant celle-l et en inhibant
rciproquement celle-ci, par activation de la phosphofructokinase, de la pyruvate kinase et de l'enzyme
responsable de la synthse de la fructose 2,6-bisphosphate. En revanche, le glucagon, libr en tat de
jene, inhibe l'expression de ces enzymes et stimule ainsi la noglucogense et inhibe la glycolyse.

116












BIOLOGIE
Effets de l'insuline sur le mtabolisme des lipides : l'insuline stimule la lipogense et inhibe la lipolyse.
Effets de l'insuline sur le mtabolisme des protides : stimule la captation intracellulaire des acides amins et la
synthse protique.
Effets de l'insuline sur le mtabolisme hydro lectrolytique : stimule la captation intracellulaire de potassium, d'o
son utilisation dans le traitement des hyperkalimies.
2. Le glucagon
C'est un polypeptide, scrt par les cellules des ilots de Langerhans du pancras ; sa scrtion diminue sou
l'influence d'une augmentation de la glycmie.
Ses effets son opposs ceux de l'insuline : il stimule la glycognolyse hpatique (mais pas musculaire) par
activation de la glycogne phosphorylase, la noglucogense, la lipolyse et la ctogense.
3. Autres hormones de contrergulation :
L'adrnaline, hormone hyperglycmiante du stress, augmente la glycognolyse hpatique et musculaire, et la
lipolyse.
La GH augmente la glycognolyse hpatique (non pas musculaire), et la lipolyse.
Le cortisol augmente la noglucogense et la synthse de glycogne au niveau du foie, et la protolyse
(muscle). Elle diminue l'utilisation du glucose au niveau du foie, muscle et tissu adipeux.

C. Schma global de la rgulation glycmique :










1. Aprs un repas :
Il y a scrtion d'insuline. Le rapport Insuline/Glucagon est lev (aprs un repas par ex), le glucose est stock
sous forme de glycogne et incorpor aux lipides.
L'insuline inhibe la glycognolyse et la glucogense.
2. A distance d'un repas :
Le rapport insuline/glucagon diminue, il ya augmentation de la production hpatique de glucose et une
diminution de l'utilisation tissulaire du glucose.
3. En cas de jene prolong :
Les hormones hyperglycmiants sont scrtes en abondance, et stimulent la glycognolyse et la
noglucogense amine. Le glucose est orient de faon prfrentielle vers le cerveau, et le reste de
l'organisme utilise les acides gras libres et les corps ctoniques.
Aprs plusieurs semaines de jene, il y a glucogense rnale et le cerveau devient capable d'utiliser les CC.
La constance de la glycmie est ncessaire, car le cerveau utilise comme mtabolite quasi-exclusif le glucose,
et ncessite une perfusion glucidique constante, ou tout-au moins toujours suprieure une valeur seuil.
Les perturbations de l'homostasie glucidique peuvent conduire l'hyperglycmie (l'une des manifestations du
diabte) ou l'hypoglycmie.
Effets combins de l'insuline et du glucagon sur les flux des substrats entre foie, tissu adipeux et muscle :

117

BIOLOGIE

II.

EXPLORATIONS BIOCHIMIQUES DES HYPO ET HYPERGLYCEMIES


A. Mthodes de dtermination du glucose dans les milieux biologiques :




1. Glycmie veineuse jeun :


a. Prlvement :
Jeune de 8 10 heures
Sang veineux sur antiglycolytique + anticoagulant.




b. Mthode de dosage : mthodes Enzymatiques : les plus fiables


GOD/POD (glucose oxydase associe la peroxydase)
HK/G6PDH (hxokinase G6PDH)




c. Valeurs usuelles
GOD/POD: 0,75 1,10 g/l
HK/G6PDH: 0,70 1,05 g/l




2. Glycosurie :
Par bandelettes, ou par dosage sur urines de 24H.
Normalement = 0.
3. Glycorachie : = 2/3 de la glycmie. Doit tre interprte paralllement un dosage sanguin ralis au
mme moment. Elle est dose en routine en cas de suspicion de mningite bactrienne o elle est diminue
en relation avec le mtabolisme bactrien.

B. Explorations des hyperglycmies :





Une hyperglycmie correspond un taux de glucose dans le sang > 1.15 g/l jeun. On en distingue 2 types :
1. Hyperglycmie modre : 1.15 < G < 1.25 g/l
Il s'agit d'une intolrance aux hydrates de carbones, dont les causes peuvent tre pancratiques (pancratite,
lithiase ou cancer du pancras), ou extrapancratiques (phochromocytome, acromgalie, syndrome de
cushing, iatrogne). Il est ncessaire de confirmer par une Gpp voire une HGPO.
2. Hyperglycmie importante : glycmie jeun 1.26 g/l 2 reprises ou glycmie alatoire 2g/l +
signes cliniques

Il s'agit d'un diabte sucr. On distingue plusieurs formes cliniques :


- Diabte de type 1 : diabte maigre (DID), sujet < 35 ans.
- Diabte de type 2 : diabte gras (DNID), sujet > 40 ans.
re
- Diabte gestationnel: diabte dcouvert ou diagnostiquer la 1 fois au cours d'une grossesse.
- Autres types : Hrditaire (MODY); Pancratopathie; iatrogne; insulinorsistance
a. Diagnostic biologique du diabte :




Clinique vocatrice : polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement, surpoids (obsit) complications.


Diagnostic biologique :
Glycmie jeun : 1,26 g/l
Glycosurie : +
Glycmie post prandiale (Gpp) :
1h30 2h aprs un repas : Valeurs usuelles < 1,40
Diabte si Gpp > 2 g/l

i.
ii.
iii.



iv.



HGPO : Hyperglycmie par voie orale


On administre 75 g de glucose chez ladulte et 1,75 g/Kg de poids (limite 75g) chez lenfant, avec un verre d'eau.
Les glycmies sont doses t0 puis toutes les 30 min jusqu 3 heures.
- Sujet normal: G0 < 1,10 g/l, Gmax = G0 + 50% = flche glycmique 60 min, et G 120 min < 1,40
- Sujet diabtique : G0 1,26 g/l ou G 2 h > 2 g/l
Applications dans le dpistage du diabte gestationnel :
re
- Le diabte gestationnel est un trouble de la tolrance glucidique, survenant ou diagnostiqu pour la 1 fois
pendant la grossesse, quel que soit le traitement et l'volution aprs l'accouchement.
- Le dpistage est indiqu surtout chez des femmes risque: surpoids, ge >40 ans, poids de naissance > 4
Kg (macrosomie)

118

BIOLOGIE
-

Le dpistage repose sur le test d'O'Sullivan, consistant doser la glycmie veineuse 1 h aprs ingestion
de 50 g de glucose, que la femme soit jeun ou non. Il n'est pas ncessaire de mesurer la glycmie jeun.
Le dpistage est considr comme positif si la glycmie est >1,30 g/l.
En cas de dpistage positif, il est ncessaire de raliser une HGPO 100 g de glucose sur 3h.
Le diagnostic de DG est pos sur la prsence de 2 valeurs suprieures ou gales aux seuils suivants
: T0 : 1,05 g/l, T60 : 1,90 g/l, T120 : 1,65 g/l, T 180 : 1,45 g/l

b. Suivi biologique du diabte :


i.

Surveillance clinique : aprs traitement (insulinothrapie ou antidiabtiques oraux) on note la disparition des
signes cliniques : INSUFFISANT

ii.



Autosurveillance: surtout diabte insulinorqurant: adaptation du traitement


Glycosurie et ctonurie: bandelettes
Glycmies capillaires: lecteurs glycmie (Glucometer, ACCU-CHEK)

iii.







Surveillance biologique par le laboratoire :


Glycmie Jeun?
Cycles glycmiques
Glycmie post prandiale
Glycosurie de 24 heures
Ctonurie
Protines glyques (HbA1c, Fructosamine)
- HbA1c :
o Correspond une hmoglobine qui a fix le glucose de faon non enzymatique.
o Dosage utile pour la surveillance long terme d'un diabte. Elle reflte l'quilibre glycmique des 2 mois
prcdents.
o Mthode de dosage : chromatographie d'affinit, HPLC.
o Valeurs usuelles: 4 6%
o Objectif thrapeutique optimal:
 7 7,5% chez les diabtiques type 1
 6,5% chez les diabtiques type 2
-

Microalbuminurie :
- Elimination rnale de petites quantits dAlbumine non dtectables par les mthodes de dosage classiques:
dosage immunologique (VN: < 20 mg/l)
- Microalbuminurie : 30 300 mg/j.
- Marqueur de complications :
o Marqueur prcoce de la ND au cours du diabte de type1.
o Facteur prdictif de maladies cardio-vasculaires au cours du diabte de type 2
-

Le dpistage de la microalbuminurie doit tre ralis systmatiquement chez tous les diabtiques de type 1
partir de la 5me anne de diabte puis tous les ans. Et chez tous les diabtiques de type2 au moment
du diagnostic du diabte, puis tous les ans.

Bilan lipidique : cholestrol total, HDL, LDL, TG.


iv.





Test Fructosamines :
o Correspond aux protines plasmatiques glyques, mesures par une mthode colorimtrique non
spcifique.
o Principale protine = Albumine
o Intrt clinique limit pour ce marqueur car sa demi-vie est courte, il reflte les moyennes glycmiques
des 2 3 semaines prcdent le dosage
o Intrt surtout dans le diabte gestationnel car le clinicien a besoin dquilibrer rapidement sa patiente,
et intrt chez les sujets diabtiques ayant une hmoglobinopathie qui rend linterprtation de lHbA1c
difficile.

Surveillance biologique: Objectifs Selon lADA


Glycmie jeun : 0,8 1,2 g/l
Glycmie post prandiale < 1,8 g/l
HbA1c < 7%

119

BIOLOGIE
c. Complications mtaboliques du diabte :
URGENCE THERAPEUTIQUE DIFFERENTE SELON LE CAS
 Coma hypoglycmiant : Jusqu' preuve du contraire un coma survenant chez un diabtique doit tre considr
comme coma hypoglycmique et trait comme tel en attendant la confirmation biologique.


Coma acidoctosique: chez les deux types de diabte surtout le DID


- Dfinition : actonurie 2 +, glycosurie > 2 +, glycmie 2,5 g/l, pH veineux < 7,25, bicarbonate < 15 mEq/l,
avec un coma au vrai sens nosologique du terme.

Coma hyperosmolaire: chez DNID ag


- Dfinition : Glycmie > 6 g/l, osmolarit > 350 mmol/kg ou natrmie corrige > 150 mmol/l, avec absence de
ctose et d'acidose.
Acidose lactique: moins frquent
- Pyruvate Lactate++ > 8 mM, pas de ctose, glycmie peu

C. Exploration des hypoglycmies :




Une hypoglycmie correspond un taux de glucose dans le sang < 0,60 g/l jeun. Elle est frquente surtout
chez l'enfant et peut tre pathologique dans trois situations :
1. Contexte vocateur de l'hypoglycmie : IHC., Malnutri., Diarrhes, Cause mdicamenteuse,
Hypoglycmie nonatale transitoire,alcool, diabtique en surdosage de traitement
2. Prsence d'une cause endocrinienne: Insuf. en hormones hyperglycmiantes. (Cortisol, Glucagon,
Adrnaline, GH) ou hyperinsulinisme (insulinme, nsidioblastome).

3. Cause mtabolique : surtout chez l'enfant (origine gntique) :


2 signes dorientation: Hpatomgalie et Ctose







a. Hypoglycmie avec hpatomgalie :


Glycognoses hpatiques : type I (G6Pase), type III (Enzyme dbranchant) et type VI (phosphorylase hpatique)
Dficits de la noglycognse : F1-6 di Pase, PEP carboxykinase et Pyruvate carboxylase.
Galactosmie congnitale: Dficit en Galactose1P-Uridyltransfrase
Intolrance hrditaire au fructose: Dficit en Fructose-1-phosphate aldolase
Tyrosinmie type I: Dficit en Fumaryl Actoactase

b. Hypoglycmie sans hpatomgalie:


Ctose normale ou augmente :
- Hypoglycmie jeun : Dficits en hormones hyperglycmiantes, principalement linsuffisance
corticosurrnale ou anthypophysaire, car le dficit en glucagon est trs rare et linsuffisance
mdullosurrnale est exceptionnelle
- Dficit du mtabolisme des AA ramifis : Leucinose
Absence de ctose : hypoglycmie hypoctosique
- Hyperinsulinismes (insulinome, nsidioblastome)
- Anomalies du mtabolisme des acides gras

Les hypoglycmies ont gnralement un aspect clinique bien prcis : sueurs, obnubilation, vertiges, sensation de
faim, convulsions et coma (signes de neuroglucopnie ague) . Leur exploration biologique s'appuie sur les preuves
suivantes :
- tude de la glycmie dans la journe,
- Hyperglycmie provoque par voie orale prolonge sur 5 heures,
- Hypoglycmie provoque au tolbutamide,
- Epreuve de jene, dosage de l'insulinmie et du peptide C et du proinsuline (levs dans l'insulinome).
CONCLUSION :




Lalimentation fournit lorganisme lnergie essentiellement reprsente par le glucose.


Ce dernier nest pas entirement dpens, mais en partie stocke pour tre disponible en inter prandial.
Le rle des hormones (surtout insuline) est fondamental dans la mise en jeu des mcanismes rgulateurs de la
glycmie, ce qui explique la frquence de pathologie en cas danomalie de scrtion dinsuline.

120

BIOLOGIE

Q34. La ctogense : physiologie et exploration






La ctogense est un processus physiologique de production de corps ctoniques lors du catabolisme lipidique.
Les corps ctoniques sont des drivs hydrosolubles des AG, produits essentiellement dans le foie.
Ils sont au nombre de 3 :
- Actone
- Acide acto-actique
- Acide hydroxy butyrique

Ils sont utiliss des fins nergtiques, par certains tissus, essentiellement lorsque le glucose ne peut satisfaire
les besoins. Et ce n'est qu'en cas de dficit insulinique que leur hyperproduction conduit l'acidoctose.
Intrt : comprhension de la physiopathologie des hyper ctogenses pathologiques (acidoctose diabtique
chez le DID et autres hyper ctogense sans carence insulinique)

I.

PHYSIOLOGIE :
A. Biosynthse :










La ctogense est une voie mtabolique de la mitochondrie permettant la transformation des actylCoA
excdentaires issues du catabolisme des AG, en corps ctoniques : actoactate, hydroxybutyrate et
actone.
L'entre de nombreux actyl-CoA provenant de la lipolyse dans le cycle de KREBS, grce la citrate synthase
exige une concentration suffisante d'oxaloactate.
La synthse de l'oxaloactate se fait partir du glucose ; donc, lorsque le glucose manque la cellule celle-ci ne
pourra pas fournir le supplment d'oxaloactate ncessaire la lipolyse.
Dans cette circonstance, les actyl-CoA seront les substrats d'une voie mtabolique de drivation qui conduira
ces actyl-CoA tre exports vers d'autres cellules o le cycle de KREBS sera capable de les oxyder.
Cette voie mtabolique s'appelle la ctognse, se droule dans le foie, et les composs qu'elle exporte hors
de la cellule sont les corps ctoniques.
Seul l'Actyl-CoA provenant des AG donne les corps ctoniques. Donc c'est une nergie alternative, utilise en
cas de diminution du taux de glucose due un jeun prolong ou un diabte insulinodpendant non trait.
Dans le foie, jen ou en cas de DID non trait, le cycle de KREBS est arrt parce que les substrats quil
utilise (en particulier loxaloactate) sont consomms par une voie mtabolique diffrente, la gluconognse.
De ce fait lactyl-CoA, issu de la -oxydation, ne peut pas tre transform en citrate comme dans la lipolyse des
autres cellules.
Cet actyl-CoA est alors le substrat de la ctognse, qui le transforme en actoactate, hydroxybutyrate ou
actone. Ces trois produits sont scrts dans le plasma (corps ctoniques), puis excrts par les reins (acides)
ou par les poumons (actone). Ils peuvent aussi servir de substrats nergtiques pour dautres organes dont le
cycle de KREBS est actif (cerveau, cur).
1. Formation de l'acto-actate :

La combinaison de 2 actyl-CoA, catalyse par une -ctothiolase, donne naissance l'actoactyl-CoA.


Celui-ci se combine une autre molcule d'actylCoA pour former du hydroxy mthyl glutaryl CoA (HMG
CoA). Ce dernier compos se clive ensuite en actylCoA et en acto actate qui passe dans le sang
inchang ou aprs avoir t transform en hydroxy butyrate ou en actone.
oxydation

2 ActylCoA
ctothiolase

Acto-actylCoA
HMG CoA synthtase

hydroxy mthyl glutaryl CoA


HMG CoA lyase

Actoactate

121

BIOLOGIE
2. Formation des autres corps ctoniques partir de l'acto-actate :


partir de l'acto-actate, les deux autres corps ctoniques sont obtenus grce l'activit de deux enzymes
distinctes.
Actoactate
Actoactate dcarboxylase

Actone

hydroxybutyrate dshydrognase

hydroxybutyrate

B. Devenir des corps ctoniques :










Les corps ctoniques ainsi synthtiss par le foie, passent dans la circulation, o ils peuvent tre utiliss par
d'autres tissus. Leur concentration plasmatique, l'tat normal varie entre 25 et 50mg/l, et ils sont entirement
ioniss dans le plasma et les urines.
Leur catabolisme, ralis pour des fins nergtiques, a lieu essentiellement dans le muscle ou lors de la
rutilisation par le foie lui-mme. Le myocarde et le cerveau les utilisent.
Mcanisme : l'actoactate pntre dans la cellule librement, indpendamment de la prsence d'insuline, et son
utilisation mtabolique est normale chez le diabtique. Il doit tre ractiv en acto-actyl-CoA, habituellement
par transfert d'une coenzyme A partir du succinyl-CoA. Il est ensuite cliv en actylCoA et est utilis
normalement par le cycle de Krebs (o il est oxyd en CO2, avec fourniture d'nergie sous forme d'ATP et de
coenzymes rduites).
Rgulation : cette utilisation musculaire est indpendante de l'insuline et proportionnelle la concentration des
corps ctonique.
En cas d'excs de C.C circulants, par exemple chez le diabtique insulino-dpendant non trait ou cas de jene
prolong, les corps ctoniques sont produits par les cellules hpatiques en grande quantit. Ils diffusent dans le
plasma, et ont des devenirs distincts selon le corps ctonique considr :
L'actone, molcule trs volatile, est limine dans l'air par les poumons. Elle confre aux diabtiques une odeur
de l'haleine trs caractristique.
Acto-actate et -hydroxybutyrate sont transports dans le plasma jusqu'aux tissus extra-hpatiques,
notamment le tissu cardiaque et le tissu nerveux. Dans ces tissus, ils peuvent tre cataboliss pour permettre la
production d'ATP. Dans le cas des cellules nerveuses, cela ne se produit que dans le cas d'un jene prolong,
car les cellules nerveuses sont strictement glucose dpendantes (le tissu nerveux consomme 150 g de glucose
par jour). L'adaptation au catabolisme des corps ctoniques par les cellules nerveuses ne se produit que lors
d'un dficit svre en glucose.
Acto-actate et -hydroxybutyrate peuvent tre limins dans les urines. Leur recherche en laboratoire
d'analyses mdicales est un lment de diagnostic d'un diabte sucr.
Les corps ctoniques sont retrouvs dans le plasma et conduisent une acidose svre, hyperkalimie,
hyponatrmie et hyperuricmie. Une acidose importante conduit un coma acidoctosique gnralement
mortel.

Concentration
plasmatique
Personne non
diabtique
Diabtique non trait

< 30 mg.L-1
> 900 mg.L-1

122

BIOLOGIE

C. Rgulation de la ctogense :




Un ensemble de facteurs plasmatiques et hormonaux conditionnent la ctogense hpatique


Tous les facteurs qui stimulent la lipolyse priphrique et augmentent l'afflux des AGL vers le foie sont des facteurs
ctognes.
Les facteurs antilipolytiques, le glucose et l'insuline, sont en revanche antictognes.
a. Facteurs favorisants la ctogense :





Carence glucidique
Jeun glucidique : stimule les hormones hyperglycmiantes, qui sont galement lipolytiques
Hormones lipolytiques : adrnaline, cortisol, glucagon, thyroxine, H hypophysaires (GH, ACTH, LPH)
b. Facteurs anti ctognes :

II.

Glucose :
- Capt par ladipocyte, il permet la resterification des AGL en TG qui seront stocks
- Effet antilipolytique en inhibant la scrtion dhormones lipolytiques
Insuline :
- la captation cellulaire du glucose et sa dgradation dans le foie
- La liposynthse et La lipolyse

Exploration :

Mthodes de dosage des corps ctoniques :


A. Dans le sang :



La prsence de corps ctonique est dtecte par des ractions colores.


Le dosage fait appel :
- Des mthodes colorimtriques ou chimiques,
- Mais, la mthode enzymatique est la plus prcise.
NB : la mesure de la glycmie est essentielle pour faire la diffrence entre un coma acidoctosique et un jeun
prolong, ainsi que le pH.
B. Dans les urines :




On ne les retrouve pas habituellement dans les urines.


Lorsqu'ils apparaissent, on peut les doser grce aux bandelettes urinaires.
C. Dans l'air expir :

Une faible limination de corps ctoniques peut tre dtecte par la chromatographie en phase gazeuse.

Conclusion :



La ctogense est une issue normale du catabolisme lipidique, partir des actyl-CoA excdentaires, bien que
peu intense l'tat normal.
Le catabolisme glucidique au-contraire ne fournit pas d'actates excdentaires, car une partie du pyruvate est
utilise pour l'entretient du cycle de Krebs en fournissant l'oxalo-actate.

123

BIOLOGIE

Q35. Ammoniogense et urogense : physiologie, rgulation et


exploration





I.


L'adulte sain soumis un rgime normal est en quilibre azot c'est--dire


c'est dire que les apports d'azote alimentaire,
sous forme presque exclusivement de protines alimentaires, et l'excrtion totale d'azote sont identiques.
L'excrtion
on de l'azote protique se fait essentiellement au niveau du foie sous forme d'ure (95%), tandis que
l'limination se fait au niveau du rein.
Lammoniaque est un produit toxique qui est immdiatement combin certains acides
acides amins, puis transform en
ure au niveau du foie. Quant son limination rnale, elle joue un rle capital dans lquilibre acido-basique.
acido
Intrt :
- Le dosage de l'ure dans le sang ou azotmie et dans l'urine est l'un des paramtres de l'ionogramme les
plus demands.
- En nphrologie, le dosage de l'ure plasmatique et urinaire est dpass par celui de la cratinine, mais il
reste un prcieux lment d'appoint

PHYSIOLOGIE :
Les atomes dAzote utiliss par les hpatocytes proviennent de toutes les cellules de lorganisme sous
s
forme de
- glutamine,, qui transporte lammoniac sous une forme trs peu toxique
- ions ammonium,, en trs petites quantits, provenant surtout des dsaminations intestinales.
Les ions ammonium produits par le catabolisme des acides amins dans toutes les cellules sont fixs par
transamination sur la-ctoglutarate,
ctoglutarate, puis par la glutamine synthtase. La glutamine ainsi produite porte donc
deux atomes dAzote. Elle diffuse dans la circulation do elle est capte par les reins ou par le foie.

Dans les reins, la glutaminase libre des ions ammonium (NH3), forme neutre trs diffusible qui sera ionise
dans la lumire tubulaire en se combinant un ion H+ pour former l'ammonium NH4+, peu diffusible donc
limin dans les urines sous forme de chlorure d'ammonium. Cette
Cette excrtion d'ammoniaque est d'autant plus
leve que le pH urinaire est bas (excs d'H+) et que le dbit urinaire est lev. L'acidose augmente donc la
production rnale d'ammonium, par contre l'alcalose la diminue. Le glutamate restant, repart dans la circulation
pour tre recapt par le foie.
acido basique en neutralisant les ions H+
L'ammoniogense rnale joue donc un rle majeur dans l'quilibre acido-basique
excrts par le rein.


Dans le foie, le cycle de l'urognse est destin intgrer sous forme d'ure deux
ux molcules d'ammoniac
(apportes par la glutamine et libres par la glutaminase) et une molcule de gaz carbonique. Le processus
mtabolique fixe la premire molcule d'ammoniac et le CO2 sous forme de carbamyl-phosphate
carbamyl
qui
s'intgrera l'omithine pourr produire de la citrulline. Celle-ci
ci recevra une deuxime molcule d'ammoniac, en
ralit apporte sous forme d'acide aspartique, pour former l'arginine, alors spcifiquement et trs activement
hydrolyse par l'arginase hpatique en ure et ornithine, prte redmarrer le cycle.

Le foie peut encore liminer ces Azotes par une voie accessoire : luricognse.

Au niveau intestinal : l'hydrolyse digestive des protines produit des acides amins qui, sous l'action des
enzymes bactriennes sont convertis en
e NH3.

NB : au cours des hmorragies


digestives, il y a production accrue
d'ammoniaque.

124

BIOLOGIE

Schma de l'urogense

II.

REGULATION :

L'ensemble du mtabolisme azot est soumis des facteurs de rgulation soit anabolisants soit catabolisants.

A. Facteurs anabolisants
Ils favorisent, comme leur nom l'indique, la biosynthse des protines et tendent entraner un bilan azot positif.
1. Facteurs hormonaux
 Insuline : Elle freine la noglucognse et favorise la biosynthse protique en augmentant la production
nergtique d'origine glucidique, en facilitant aussi l'incorporation directe des aminoacides dans les chanes
protiques en cours d'dification sur les ribosomes.
 Hormone de croissance : Elle stimule la biosynthse des protines, la croissance et le dveloppement
tissulaires, provoquant ainsi une rtention azote et un bilan azot positif.
 Andrognes : Elles entranent une stimulation gnrale de la biosynthse des acides nucliques et des
protines, exerant en particulier une action trophique trs nette sur les muscles squelettiques et la matrice
protique de l'os (utilisation thrapeutique dans l'ostoporose snile).
 OEstrognes : La survenue de l'ostoporose post-mnopausique montre bien l'influence favorable des
oestrognes sur la trophicit de la trame protique de l'os.
2. Facteurs de croissance et cytokines

B. Facteurs catabolisants







1. Glucocorticodes
Cortisol, cortisone et cortisoniques de synthse (corticodes) acclrent le catabolisme protidique. Ils provoquent
une fuite urinaire azote, augmentent la noglucognse et rendent donc la balance azote ngative.
De plus ils inhibent l'incorporation des aminoacides dans les chanes en cours de biosynthse.
Leur action est particulirement nette au niveau de la peau, trs amincie, au niveau de l'os avec ostoporose
grave, ou au niveau des muscles avec atrophie, lors des hypercorticismes ou des syndromes de Cushing
iatrognes.
2. Hormones thyrodiennes
Elles augmentent le catabolisme azot comme elles stimulent tous les mtabolismes.
Ainsi l'amaigrissement est-il un des signes cardinaux de l'hyperthyrodie.

125

BIOLOGIE

III.

EXPLORATION ET APPLICATIONS :
A. AMONIAQUE :




1. Mthodes d'tude :
Prlvement :
- sang (hparine) : prserv dans la glace afin d'viter les erreurs par excs lies l'hydrolyse de la
glutamine. Puis dosage dans les 15 minutes suivant le prlvement.
Techniques : colorimtriques ou enzymatiques
Valeurs normales : 100 500 microgramme / l





2. Intrt smiologique : les hyperammonimies


Cirrhoses dcompenss : responsables d'encphalopathies hpatiques
Hmorragies digestives : notamment chez les cirrhotiques
Dficits enzymatiques : notamment de l'OCT

B. UREE :
1. Mthodes d'tude :




Prlvement : sang (plasma ou srum), urines de 24h


Techniques de dosage : colorimtriques
Valeurs normales : urmie :
- 0.25 0.35 g/l (adulte)
- Les valeurs varient en fonction du rgime alimentaire.
 Clairance de l'ure = U/P x V.
- U = concentration urinaire de l'ure en mmol/l.
- P = concentration plastique de l'ure en mmol/l.
- V = dbit urinaire en ml/mn ou en ml/s.

0.25 0.30 g/l (enfant)

2. Intrt smiologique :




1. Les hyperurmies :
Insuffisance rnale aigue : augmentation
transitoire
Insuffisance rnale chronique
Maladies cardiaques






Diminution du VEC (diarrhe, vomissement)


2. Les hypourmies :
Stade terminal des IHC
Cirrhose
Acidose

Conclusion :





L'ammoniaque et l'ure sont les termes ultimes du catabolisme protidique.


L'ammoniogense se fait au niveau du rein, elle joue un rle important dans l'quilibre acido-basique.
L'urogense se fait au niveau du foie, elle joue un rle important dans la dtoxification.
Leur tude permet d'expliquer les manifestations cliniques et biologiques lors d'atteintes hpatiques ou
rnales.

126

BIOLOGIE

Q36. Lipoprotines plasmatiques : structure, mtabolisme,


exploration et classification des hyperlipoprotinmies


Les lipoprotines plasmatiques sont des particules complexes constitues d'une partie lipidique, et dune partie
protique spcifique appele apoprotine.
 Elles fonctionnent de manire maintenir les lipides solubles dans le plasma et comme un moyen de libration
efficace des lipides aux tissus utilisateurs.
 On distingue 5 types selon leur densit :
- Les chylomicrons (CM) : ils transportent les TG et le cholestrol dorigine alimentaire aux autres tissus ;
- Les lipoprotines de trs faible densit (VLDL) ;
- Les lipoprotines de densit intermdiaire (IDL) ;
- Les lipoprotines de faible densit (LDL) ;
Ces 3 groupes st apparents et transportent les lipides dorigine endogne du foie vers les tissus utilisateurs.
- Les lipoprotines de haute densit (HDL) : elles transportent le cholestrol des tissus vers le foie.


I.

L'importance de l'tude du mtabolisme lipoprotique est lie la frquence des hyperlipoprotinmies et


leur retentissement sur la paroi artrielle (athrosclrose), constituant ainsi un facteur de risque
cardiovasculaire modifiable.

STRUCTURE :

Les lipoprotines sont constitues :


 D'un noyau : renfermant des lipides hydrophobes : les TG et le cholestrol estrifi (CE).
 D'une enveloppe : constitue de :
- Lipides polaires : cholestrol non estrifi (CNE), et phospholipides.
- Apoprotines : AI, AII, B48, B100, CI, CII, CIII.qui ont un double rle, structural en stabilisant les lipides
pour le transport des sites de synthse vers les sites d'utilisation, et mtabolique permettant la
reconnaissance des rcepteurs et l'activation des enzymes.
Apoprotine
Phospholipides
Cholestrol libre

Selon la densit (ultracentrifugation), et la migration lectrophortique, on distingue 4 classes de lipoprotines:

Ultracentrifugation
Chylomicrons
VLDL
LDL
HDL

Densit (g.ml-1)
< 0,99
0,99 -1,006
1,019-1,063
1,063- 1,21

Composition
Lipides

protines

98%(TG = 90%)

2% (B48, A, C)

90% (TG=60%)

10% (B; D; E)

75% (CT=50%)

25% (B100)

55% (CT=45%)

45% (AI AII)

Electrophorse
Point de dpt
pr

127

BIOLOGIE

II.

METABOLISME :

Les lipoprotines sont synthtises dans le foie et l'intestin grle. Elles subissent des transformations ou changes
dans le sang mais aussi dans les tissus.

A. Mtabolisme des Chylomicrons:













Les chylomicrons constituent la forme d'assimilation des lipides alimentaires (exognes).


Au cours d'un repas, les matires grasses riches en TG sont totalement ou partiellement hydrolyses sous
l'action de la lipase pancratique en acides gras, glycrol et monoglycrides.
Le glycrol est absorb rapidement au niveau intestinal alors que les AG ncessitent la prsence de sels
biliaires.
A l'intrieur de l'entrocyte :
- Les AG faible condensation en carbone gagnent directement l'hpatocyte par la circulation porte.
- Il y a une resynthse des TG partir du glucose ou des monoglycrides et des AG (>10 carbones). Ces
TG resynthtiss avec quelques molcules de cholestrol et de phospholipides s'associent une copule
protique forme principalement de l'apoprotine B48. Cet ensemble donne naissance aux chylomicrons
"natifs". Ces derniers gagnent la circulation lymphatique puis la circulation gnrale par le canal
thoracique.
Dans le sang : les chylomicrons porteurs dapoB48 senrichissent dapoC et dapoE que leur cdent les HDL.
Au niveau des tissus priphriques : ils subissent laction de la lipoprotine lipase (LPL) active par l'apoC, et
sont dgrads particulirement au niveau du tissu adipeux qui met en rserve les AG sous forme de TG, et au
niveau du tissu musculaire et cardiaque qui captent les AG pour leurs besoins nergtiques.
Les chylomicrons appauvris en TG cdent leur apoC aux HDL et se transforment en remnants qui gagnent le
foie o ils sont cataboliss aprs fixation sur le rcepteur membranaire de lapoE.
Par lintermdiaire des remnants le foie reoit le cholestrol dorigine exogne dont :
- Une partie est excrte dans la bile : libre ou s/s forme dacides biliaires et subit le cycle entro-hpatique
- Une partie est intgre dans les VLDL

B. Mtabolisme des VLDL:







A ct des chylomicrons, les VLDL reprsente une forme de transport des TG exognes mais aussi
endognes rsultant du catabolisme des hydrates de carbones.
Les VLDL sont synthtiss dans l'intestin mais surtout dans le foie.
Dans la circulation sanguine, elles s'enrichissent en ApoC et ApoE cdes par le HDL.
Au niveau des tissus priphriques, les VLDL subissent l'action de la LPL et de la LCAT (lcithine cholestrol
acyl transfrase), et se transforment en IDL. La LCAT ralise l'estrification du cholestrol libre des VLDL. Ce
processus s'accompagne de la perte de l'apoC.
La moiti des IDL gagne rapidement le foie o elles sont catabolises aprs fixation sur les rcepteurs de
lapoE. Et le reste perd les apoE et subissent l'action d'une lipase hpatique et se transforment en LDL qui ne
possdent plus que lapo B100.

C. Mtabolisme des LDL:









La biosynthse se fait partir des VLDL dans le foie.


Les LDL ainsi formes se composent d'apo B, apoE, de cholestrol libre et estrifi. Elles circulent dans le
sang vers les tissus priphriques (glandes endocrines) et le foie.
Elles sont reconnues par les rcepteurs apo B/E.
Le catabolisme peut siger au niveau des adipocytes mais surtout au niveau du foie.
Aprs fixation sur le site rcepteur, la LDL est internalise et dgrade en cholestrol libre, acide gras et
acides amins de l'apo B.
Le cholestrol libre pourra :
- tre utilis pour la structure des membranes,
- tre stock sous forme de cholestrol estrifi. Une enzyme, l'acyl cholestrol acyltransfrase (ACAT)
permet en effet d'estrifier le cholestrol intracellulaire avec des acyl-coenzymes A ;
- Inhiber la HMG CoA rductase, enzyme rgulatrice de la synthse du cholestrol,
- Inhiber la synthse des rcepteurs apo B/E, donc arrter la pntration de LDL dans la cellule.
Certaines LDL ne sont pas captes par les rcepteurs apo B/E car elles sont modifies, surtout par
peroxydation ou actylation. Elles sont alors catabolises par la voie du rcepteur scavenger des

128

BIOLOGIE
macrophages. Ce rcepteur n'est pas rgul par le taux de cholestrol et le macrophage pourra absorber un
excs de LDL et se transformer en cellule spumeuse. Ce mcanisme peut tre une des causes de l'installation
de la lsion athrosclreuse.
Le cholestrol libre cellulaire en excs pourra tre pris en charge par les HDL pour tre ramen au foie et y
tre dgrad.

D. Mtabolisme des HDL:









Les HDL plasmatiques ont plusieurs origines : scrtion par l'intestin et par le foie, formation partir des
chylomicrons et des VLDL.
Les premires HDL libres dans la circulation sanguine ou HDL naissantes scrtes par les hpatocytes ne
contiennent pas de CE. Elles ont une forme discode. Au fur et mesure, la particule s'enrichit en cholestrol
et phospholipides. Aprs l'estrification du cholestrol par la LCAT, le cholestrol estrifi hydrophobe se
localisera au centre et transformera les disques en sphres : les HDL3. Ces HDL3 sont des HDL de petite
taille et de haute densit qui sont capables de recevoir du cholestrol et de continuer l'estrifier avec la
LCAT. Elles se transforment en HDL de plus grande taille, les HDL2, de densit plus lgre car plus riches en
triglycrides, qui sont des transporteurs de cholestrol vers le foie ou les autres lipoprotines VLDL et LDL.
Il y a un cycle permanent de conversion de HDL2, en HDL3 avec intervention de la lipase hpatique.
Au niveau du foie le cholestrol libre peut alors tre limin dans la bile ou servir la synthse des acides
biliaires. Les HDL par contre seront recycles.
Les HDL interviennent donc dans le transport reverse ou efflux du cholestrol vers le foie, et ont ainsi un
rle anti athrogne. De plus, ils interviennent aussi dans la lipolyse des chylomicrons et VLDL en leur
transfrant l'apo C activateur de la LPL et rcuprent, aprs la lipolyse, des particules de phospholipides,
cholestrol libre et apoprotines ;

III. EXPLORATION :
A. Prlvement:


Aprs 12h de jeun.

Srum ou plasma hparin.

B. Aspect du srum:




Aspect normal : aspect clair jaune citrin, transparent.


Aspect anormal: opalescent (VLDL), lactescent (Chylomicron).
Rexamen aprs une nuit 4 C

C. Dosage des TG:




Mthodes enzymatiques

Valeur normale : 0,5 1,5 g/l

D. Dosage du cholestrol:




1. Cholestrol total : cholestrol estrifi + cholestrol non estrifi.


Mthode enzymatique.
Valeur normale: < 2g/l 30 ans, < 2,4g/l 50 ans (augmente avec l'ge).
2. Fraction de cholestrol :
Cholestrol HDL : mthode indirecte
- On fait prcipiter les LDL et les VLDL par le sulfate de dextan ou par le phosphotungstate de Na + MgCl2
- On ralise une centrifugation => surnageant = HDL
- On dose le cholestrol du surnageant par mthode enzymatique.
- VN : 0,40 0,65 g/l
Cholestrol LDL : Formule de Friedewald
- Ch LDL = Ch total [Ch HDL (TG/5)] en g/l
- Condition de validit TG < 3.5 g/l.
- V.N : 0,70 1,60g/l

E. Electrophorse des lipoprotines = lipogramme


 L'lectrophorse permet de dterminer quelle fraction lipoprotique est augmente lors d'une pathologie.
=> Lipidogramme:
- HDL : 30 50%
- LDL : 50 60%
- VLDL : 10 15%
- Chylomicrons : 0% (aprs 12h de jeun)

129

BIOLOGIE

F. Dosage des apoprotines :




Dosage par mthodes immunologiques : Immunoprcipitation en milieu liquide ou sur gel


- ApoAI (HDL): 0,70 2 g/l
- ApoB (LDL): 0,50 1,30 g/l : si des Apob risque athrogne
- Lp (a) (LDL): < 0,30 g/l

G. Apprciation du risque athrogne :




Rapports:
- C-LDL / C-HDL < 3,5

IV.


ApoB / ApoAI < 3,5

LES HYPERLIPOPROTEINEMIES :

Dfinition : c'est une augmentation des TG et/ou du cholestrol total (surtout le C-HDL), on distingue :

A. Hyperlipoprotinmies primaires familiales :





Deux classifications, tablies par Fredrickson et de Gennes, peuvent tre utilises pour dfinir les
dyslipoprotinmies.
Classification internationale de Frederickson: se base sur les rsultats de l'lectrophorse.

Type

Aspect du
srum

CT

TG

Electrophorse

Lipoprotines

IIa
IIb

Clair
Opalescent

+++
++

N
+
++

Beta lipoprotines
Bta+ pr-Bta lipoprotines

LDL
LDL, VLDL

III
I

Opalescent
Lactescent

++
N ou +

+++

Broad Beta
Chylomicron

Broad
Chylo

IV

Opalescent

N ou +

++

prBeta

VLDL

Lactescent

N ou +

+++

chylomicrons +pr-bta

VLDL, chylo

Classification de Gennes : base sur la valeur de CT et TG, elle permet de dfinir 3 formes :

Classification selon De Gennes


 Hypercholestrolmies essentielles CT/TG > 2.5
1. Forme mineure : expression biologique
permanente, manifestations cardiovasculaires
occasionnelles
2. Forme majeure : xanthomatose tendineuse
hypercholestrolmique familiale (XTHF)
3. Forme monstrueuse de XTHF
 Hyperlipidmies mixtes CT/TG< 2,5; TG/CT< 2,5
1. Forme mineure: expression biologique permanente,
quelques manifestations cardiovasculaires
2. Forme majeure avec ou sans xanthomatose


Hypertriglycridmies majeures TG/CT > 2.5


- Formes exognes dpendantes des graisses
(activit LPL)
- Formes endognes indpendantes des
graisses ( glucidodpendantes ou
thanolodpendantes, activit LPL normale)
- Formes exognes et endognes

Fredrickson
IIa

IIb
III
I
IV

130

BIOLOGIE

B. Hyperlipoprotinmies secondaires :


Ensemble des maladies qui se traduisent par une hyperlipoprotinmie. Les augmentations sont modres et
ne provoquent pas de lactescence du srum. Elles suivent l'volution de la maladie causale et rgressent par
le seul traitement de l'affection causale.
Types selon Fredrickson

CT

TG

Pathologies
mtaboliques
- Diabte
- Insuffisance rnale
- Hyperuricmies

IV ou IIb

N ou +




Syndrome nphrotique
Pathologie Hormonale
- Hypothyrodies
HyperLipoProtinemies
latrognes
- CO
- Beta-Bloquants
- Thiazidiques
- Corticodes

IIb ou IV
IIa ou IIb

+
++

+
N ou ++

IIb ou IV

N ou +

IV
IIb

N
+

+
+
+

IV ou IIb

N ou +

CONCLUSION
 Les principaux lipides plasmatiques sont les AG, TG, le cholestrol et les phospholipides. Ces lipides,
insolubles dans l'eau, sont transports dans le plasma en association avec des protines formant les
lipoprotines.
 Des concentrations leves en lipides sont associes la pathogense de l'athrosclrose, processus
responsable des maladies cardiovasculaires coronariennes, crbrovasculaires et vasculaires priphriques.

131

BIOLOGIE

Q37. Bilirubine : mtabolisme, mthode dtude et classification des


ictres.
I.




I.

II. MOYENS D'ETUDES


A. Examens portant sur la Bilirubine
B. Examens portant sur l'urobiline et la
stercobiline.
III. INTERET SEMIOLOGIQUE :
CLASSIFICATION DES ICTERES
A. Ictres bilirubine conjugue
B. Ictres bilirubine non conjugue
C. Ictres bilirubine mixte

La bilirubine est un compos azot non protique prsent dans le srum, fourni lors du catabolisme de
l'hmoglobine et d'autres pigments hminiques.
Selon son tat dans l'organisme, on en distingue 2 varits principales :
-




METABOLISME
A. Origine
B. Disposition de la bilirubine
1. Transport plasmatique
2. Transport hpatique
a. Captation par l'hpatocyte
b. Conjugaison
c. Excrtion biliaire
3. Elimination

La bilirubine proprement dite, ou bilirubine non conjugue ou indirecte (libre), non hydrosoluble, par
contre liposoluble et peut franchir facilement la barrire hmato encphalique.
La bilirubine conjugue ou directe, hydrosoluble, inclut les diffrentes formes sous lesquelles se trouve
la bilirubine aprs son mtabolisme. Elle est peu toxique pour le systme nerveux et peu tre limine par
le rein.

Son augmentation pathologique produit une coloration jaune de la peau et des muqueuses : l'ictre.
Intrt :
- Exploration de la fonction biliaire
- Utilit de son dosage sous diffrentes formes pour la recherche tiologique et la classification d'un ictre.

METABOLISME :
A. Origine :

250 350 mg de bilirubine sont produites chaque jour chez l'adulte sain, dont 95% provient de sources
hmoglobiniques, et 5% de sources autres que l'hmoglobine :
1. Sources hmoglobiniques : 95%

Les sources hmoglobiniques de la bilirubine sont doubles :


- La destruction des hmaties vieilles par les macrophages du systme rticulo endothlial, d'o libration
de l'hmoglobine qu'elles contiennent (85%)
- L'rythropose inefficace, ou destruction dans la MO elle mme d'une faible proportion d'rythroblastes
qui n'arriveront jamais maturit. (15%)

La bilirubine drive de la protoporphyrine IX par ouverture du pont mthne; la conversion de l'hmoglobine


aboutit la biliverdine, qui est le prcurseur naturel de la bilirubine.
 L'ouverture du noyau ttrapyrrolique de la protoporphyrine IX est sous la dpendance d'une enzyme, l'hme
mthne oxygnase, prsente dans le foie, la rate et les reins, qui s'attaque spcifiquement au pont mthne.
 Quant la conversion de biliverdine en bilirubine, elle s'effectue grce une biliverdine rductase prsente
dans le cytosol des hpatocytes.
 Le destin des constituants de l'hmoglobine, aprs la transformation de celle ci, est variable selon le
constituant en cause.
- La molcule ttrapyrrolique de l'hme sera entirement limine.
- Le fer de l'hme, ds sa libration, est accumul sous forme lie des protines (ferritine et hmosidrine)
et pourra tre utilis pour les synthses.
- Pour la globine par contre, la perte d'nergie est considrable, car elle est dtruite, et ses acides amins
constitutifs seront repris dans le pool gnral pour tre rutiliss pour les synthses.


132

BIOLOGIE
Fer

NADH2

NAD

CO
Hmoglobine

Complexe Globine Fer Biliverdine

Hme mthne oxygnase

Biliverdine

Globine

Bilirubine

Biliverdine rductase

Etapes de la formation de la bilirubine partir de l'hmoglobine


2. Autres sources hminiques : 5%



Environ 5% de la synthse de la bilirubine rsulte de la transformation de divers constituants hminiques non


hmoglobiniques.
Cette synthse est d'origine hpatique. Elle est attribue au renouvellement rapide de diverses structures
hminiques intra hpatiques, telles la catalase et divers cytochromes.

B. Disposition de la bilirubine
1. Transport plasmatique :


La bilirubine non conjugue n'est pratiquement pas soluble dans l'eau au pH physiologique. Pour pouvoir tre
transporte dans le plasma, la bilirubine est fortement lie aux protines plasmatiques, presque exclusivement
l'albumine, et cela par plusieurs sites de liaison.

Chez le nouveau n, il ya une diminution du nombre de liaison de la bilirubine sur l'albumine plasmatique et une
diminution de l'affinit de ces sites pour l'albumine, d'o le grand risque d'ictre nuclraire en cas
d'hyperbilirubinmie
2. Transport hpatique :
a. Captation par l'hpatocyte


La bilirubine circulant dans le plasma est non conjugue, mais lie l'albumine. Elle est fixe lectivement par
la cellule hpatique, dans laquelle elle pntre contre un fort gradient de concentration.
b. Conjugaison : glucuroconjugaison





La bilirubine, substance non polaire et insoluble, subit dans le rticulum endoplasmique lisse de l'hpatocyte,
une glucuroconjugaison, fixant deux molcules de glycuronate.
C'est une tape essentielle de son mtabolisme est catalyse par une Glucuronyl transfrase. Elle entrane
une solubilit dans l'eau de la bilirubine conjugue, et lui permet d'tre excrte;
Le schma de la glucuroconjugaison est le suivant :

Bilirubine + 2 acides glucuroniques


Diglucuronate de bilirubine (BC)
Glucuronyl transfrase


La glucoroconjugaison est un mcanisme trs gnral de dtoxication intressant de nombreuses substances


trangres.
c.




Excrtion biliaire

La bilirubine conjugue est un anion organique cholphile, cd excrt forte concentration dans la bile. La
conjugaison qui rend la bilirubine polaire et hydrophile, est un pralable ncessaire l'excrtion biliaire.
Le transfert hpatocyte/bile de la bilirubine est conscutif un transport actif. Il existe un fort gradient de
concentration de bilirubine entre l'hpatocyte et la bile.

133

BIOLOGIE
3. Elimination :



La plus grande partie de la bilirubine est excrte dans la bile puis dverse dans l'intestin.
Aprs son arrive dans l'intestin par l'intermdiaire de la voie biliaire principale, sous l'influence des bactries
intestinales, la bilirubine subit une srie de rductions qui la transforment en une famille d'urobilinognes :
-

Une petite partie de la bilirubine conjugue est hydrolyse ; cette bilirubine libre est rabsorbe avec
cration d'un cycle entro-hpatique ;
La majeure partie de la bilirubine est transforme par la flore bactrienne intestinale en stercobilinogne et
urobilinogne qui, oxyds en stercobiline et urobiline, donnent aux matires fcales leur coloration. Une
petite partie est rabsorbe, passe ensuite dans les veines sus-hpatiques pour tre finalement limine
par le rein sous forme d'urobilinogne et d'urobiline, qui participent la coloration normale des urines.

134

BIOLOGIE

II.

MOYENS D'ETUDES
A. Examens portant sur la Bilirubine :
1. Bilirubine srique :

Prlvement : peut tre du srum ou du plasma aprs recueil sur hparinate de lithium. Il doit tre conserv
l'abri de la lumire en raison de la sensibilit de la bilirubine la photooxydation et le dosage pratiqu dans les
8h
Mthode de dosage : le plus souvent spectrophotomtrique, bas sur la raction de la Bilirubine avec le
chlorure de Diazonium de lAcide Sulfanilique.
- Une partie ragit immdiatement = BD ou BC = Coloration rouge.
- Lautre ragit en prsence dalcool ou benzoate de cafine = BI ou BNC.
Valeurs normales : chez l'adulte
- BL= 4-10 mg/l
- BC = 0-3 mg/l
- BT = 4-13 mg/l.
Valeurs pathologiques : Hyperbilirubinmie : 3 niveaux
- < 25 mg/l  Pas de signes cutanomuqueux
- 25-40 mg/l  Subictre
- >40 mg/l  Ictre
Causes d'erreur : hmolyse, interfrences mdicamenteuses.
2. BNC non lie lalbumine :





En cas dIH du NN, il est utile dapprcier la quantit de BNC capable de se fixer sur les centres nerveux et qui
correspond la BNC non lie lalbumine.
Plusieurs mthodes utilises : chromatographie sur colonne, extraction par un solvant organique, raction
enzymatique.
Le rsultat est exprim en % de BNC : plus il est plus le risque de lictre nuclaire est grand.
3. Bilirubine urinaire :






Normalement il ny a pas de B dtectable dans les urines.


On peut dtecter la BNC par des bandelettes ou comprims imprgns de diazo Ractif. Une raction positive
si taux BC > 2mol/l.
On peut galement mesurer quantitativement la BC dans les urines mais il a peu dintrt.
Lexistence de BU a la mme signification que l du taux de BC plasmatique.
4. Bilirubine dans le liquide amniotique :




Par spectrophotomtrie, l du taux de B traduit le risque ftal en cas dIso immunisation.


Causes d'erreur : prsence de mconium.

B. Examens portant sur lUrobiline et la Stercobiline :


1. Stercobiline : dans le sang



Peu pratiqu, variation journalire importante dosage 3j de suite puis calculer la moyenne.
VN : 80 450 mol/l
2. Urobiline : dans les urines






Plus facile, coloration fluorescente verte avec solution alcoolique dActate de Zinc.
Lessentiel de lurobiline existe sous forme durobilinogne (incolore) dtect par oxydation par liode suivi de la
raction avec l'Actate de Zinc.
Ces raction se prtent des dosages quantitatifs, il existe galement des bandelettes = Urobilistix*.
VN : 0 7 mol/24h

135

BIOLOGIE

III. CLASSIFICATION DES ICTERES :








L'ictre est une coloration jauntre de la peau et des muqueuses par une augmentation de la bilirubine.
L'hyperbilirubinmie est cause soit par l'augmentation de la formation du pigment, soit par la dfaillance des
mcanismes de son limination.
Elle est dcelable cliniquement au niveau des conjonctives partir de 25 mg/l et au niveau de la peau et des
muqueuses partir de 50 mg/l
Le diagnostic tiologique est parfois difficile, s'appuyant sur une dmarche toujours systmatique.
Les ictres sont classs en 5 groupes :
1. Ictres par excs d'apport :





Dus une surproduction de bilirubine libre extrahpatique qui dpasse les possibilits d'puration du foie.
Etiologies : hyperhmolyse congnitale ou acquise
Anomalies biochimiques :
- Augmentation de la bilirubine portant essentiellement sur la forme non conjugue.
- Augmentation de l'urobilinogne et de la stercobilinogne dans les selles et urines.
- Autres test hpatiques normaux.
2. Ictres par dfaut de transfert ou de conjugaison :




Dans ce type d'ictre, la bilirubine est produite en quantit normale mais insuffisamment transfere ou
conjugue, s'accumule dans la circulation.
Etiologies :
- Chez l'adulte : maladie de Gilbert (affection asymptomatique hrditaire transmission AD, lie un dficit
partiel en UDPGT)
- Chez l'enfant : dficits hrditaires en UDPGT ou immaturit enzymatique transitoire en UDGPT. Il peut
s'agir d'un dficit complet = maladie hrditaire transmission rcessive ou incomplet = maladie
hrditaire transmission dominante en UDPGT ou syndrome de CRIGLER NAJJAR)
Anomalies biochimiques :
- Augmentation de la bilirubine portant essentiellement sur la forme non conjugue.
- L'urobilinogne fcal est abaisse et on peut trouver l'urobiline en quantit modre dans les urines.
- Les autres tests hpatiques ne sont pas modifis.
3. Ictres par dfaut d'excrtion cellulaire :




Anomalie d'excrtion canaliculaire de la bilirubine conjugue.


Etiologies : deux maladies autosomales rcessives trs rares :
- Maladie de DUBIN JOHNSON
- Syndrome de ROTOR
Anomalies biochimiques :
- Augmentation modre de la bilirubine libre et lvation importante de la bilirubine conjugue
- L'urobilininogne fcale est diminue + prsence d'urobiline dans les urines.
4. Ictres par dfaut de transfert, de conjugaison et d'excrtion :




Perturbations des fonctions hpatocytaires de diffusion, de conjugaison et d'excrtion.


Etiologies :
- Hpatites virales ou toxiques
- Statoses et cirrhoses hpatiques
Anomalies biochimiques :
- Ictre mixte : augmentation de la bilirubine libre et conjugue
- Augmentation modre des enzymes de cholestase : PAL, 5 nuclotidase, GT
5. Ictres par obstruction des voies biliaires :




a. Voies biliaires intrahpatiques :


Peut tre provoque par des lsions bouleversantes de l'architecture du foie.
Etiologies : hpatites, cirrhoses, cancers ou mtastases hpatiques.

136




BIOLOGIE
b. Voies biliaires extrahpatiques :
Dus la prsence d'obstacle sur la voie biliaire principale.
Etiologies : lithiases du choldoque, cancers des voies biliaires, cancer de la tte du pancras








c. Anomalies biochimiques :
Ictre bilirubine conjugue quasi exclusive.
Prsence de quantit abondante de pigments biliaires dans les urines au dbut.
Urobilinogne fcal absent.
Elvation importante de l'activit des enzymes de cholestase.
Acides biliaires limins dans les urines avec diffusion dans les tissus (expliquant le prurit).
Evolution vers l'ictre mixte par perturbation de la fonction de conjugaison si l'obstacle n'est pas lev.

Conclusion


La connaissance rationnelle du devenir de la bilirubine dans l'organisme fournit les bases les plus solides la
comprhension et la classification des ictres.

137

BIOLOGIE

Q38. MEDULLOSURRENALE : physiologie et exploration




Les glandes surrnales sont composs de deux parties compltement diffrentes : les corticosurrnales,
forment la partie externe ou cortex, et les mdullosurrnales forment la partie centrale ou mdullaire.
 La mdullosurrnale, qui a la mme origine embryologique que les ganglions du systme nerveux
sympathique, est une vritable glande endocrine constitue de cellules chromaffines qui ont la capacit de
synthtiser, de stocker et de librer les catcholamines. Sous ce terme on groupe trois substances amines
possdant deux fonctions phnol : l'adrnaline, la noradrnaline et la dopamine.
 La mdullosurrnale joue un rle fondamental par les catcholamines dans :
- La rponse immdiate aux agressions (stress+++)
- Les grandes rgulations physiologiques : PSA Glycmie Temprature
- Lexercice musculaire.
 Intrt :
- Diagnostique : exploration des phochromocytomes, incidentalomes et neuroblastomes
- Thrapeutique : utilisation thrapeutique de l'adrnaline dans les tats de chocs.

I.


PHYSIOLOGIE :
Alors que la noradrnaline est le mdiateur exclusif scrt au niveau des terminaisons nerveuses du
systme sympathique, c'est l'adrnaline qui est l'hormone scrte majoritairement par la surrnale (80-90%).

A. Biosynthse des catcholamines :




La biosynthse se fait partir d'un acide amin indispensable, apport par l'alimentation : la tyrosine.
-

re

1 tape : Hydroxylation de la Tyrosine DOPA par tyrosine hydroxylase, tape limitant la synthse
par sa lenteur
me
re
2
tape : Dcarboxylation de la DOPA Dopamine (1 cathcolamine active) par une
dcarboxylase qui a comme coenzyme la vitamine B6.
me
tape : Hydroxylation de la Dopamine Noradrnaline sous dopamine hydroxylase.
3
me
4
tape : Mthylation de la NA Adrnaline par la phnylthanol amine N-mthyl transfrase
(PNMT), enzyme intra cytoplasmique spcifique de la MS.

B. Libration des catcholamines :




La scrtion des catcholamines, complexe, se fait en plusieurs tapes :


1. Stockage : une fois synthtises, les CA sont mis en rserve en quantit importantes dans les granules ou
vsicules scrtoires des cellules chromaffines, permettant la libration de l'A en cas de besoin (stress).
L'adrnaline constitue 80 90% des CA.
2. Libration : stimule par la libration d'actylcholine par les fibres pr ganglionnaires qui innervent la
mdullosurrnale. Celui-ci interagit avec les rcepteurs membranaires des cellules chromaffines et
entraine la dpolarisation de la membrane et l'ouverture des canaux calciques. L'entre du calcium dans
la cellule dclenche le processus d'exocytose et ainsi la libration dans le milieu extracellulaire des
catcholamines.
3. Recaptage : par les cellules chromaffines d'une partie des CA qui sont donc remises en rserve dans les
vsicules scrtoires. C'est un mcanisme semblable celui observ au niveau des terminaisons
nerveuses sympathiques mais qualitativement moins important.

C. Les catcholamines circulantes :




Les catcholamines circulent dans le sang de faibles concentrations dans les circonstances physiologiques,
et ont une demi-vie courte. Ceci est d au fait que l'activit de la MS est minime et le catabolisme est
important.
Dans le sang, les CA circulent en grande partie sous forme libre, la quantit lie aux protines est faible.

D. Le catabolisme des catcholamines :




La plus grande majorit des CA, subit une dgradation qui a lieu essentiellement au niveau du foie, mais
galement in situ au sein de la surrnale. Cette dgradation est sous la dpendance de 2 enzymes qui
interviennent successivement : la catchol-o-mthyl transfrase (COMT) et la monoamine oxydase (MAO) :

138

BIOLOGIE
La dopamine est transforme par la MAO en acide homovanilique (HVA) retrouv dans les urines.
La COMT transforme l'A et NA en mtanphrine et normtanphrine, conjugus l'acide glucuronique et
limins dans les urines.
La MAO transforme l'A et NA en acide 3-4-dihydroxymandlique puis la COMT transforme ce mtabolite
en acide vanylmandlique (VMA), limin dans les urines.

Le VMA reprsente 60 80% des catabolites urinaires, le bloc normtanphrine-mtanphrine 20 30%,


tandis que les catcholamines non modifis sont minoritaires dans les urines.

E. Mcanisme d'action des catcholamines:





Les catcholamines exercent leurs effets physiologiques en se fixant sur des rcepteurs spcifiques situs sur
la membrane des cellules effectrices.
Les rcepteurs adrnergiques appartiennent la superfamille des rcepteurs coupls la protine G, 2 types :
- Les rcepteurs adrnergiques : diviss en 2 sous types :
o 1 : leur activation aboutit la stimulation de la phospholipase C membranaire qui libre du
diacylglycrol et de l'inositol phosphate qui agissent comme second messager en augmentant le
calcium ionis dans le cytoplasme : ils sont situs au niveau des vaisseaux des muqueuses, peau,
rein, viscres, lexception du cur et bronches.
o

2 : la fixation leur niveau des catcholamines agit par l'intermdiaire d'une protine G inhibant
l'adnylcyclase et entrainant une baisse de l'AMPc intracellulaire : ils sont situs au niveau des
membranes des terminaisons axonales adrnergiques.

Les rcepteurs adrnergiques : leur activation met en action une protine G stimulant l'adnylcyclase et
augmentant l'AMPc intracellulaire. On en distingue 3 sous types :
o 1 : situs au niveau du cur.
o 2 : exprims dans les vaisseaux et les poumons.
o 3 : localiss dans le tissu adipeux profond.

Ladrnaline a des effets et (1-2) alors que la NA a effet et (1).




La dopamine possde des rcepteurs propres diffrents de ceux des autres catcholamines, prsents dans les
vaisseaux, les muscles lisses viscraux et le systme nerveux, eux-mmes subdiviss en sous types (1, 2, 3).

F. Effets physiologiques des catcholamines :






Les CA libres par la mdullosurrnale ont pratiquement les mmes effets que la stimulation du SN
sympathique.
Le systme sympathique et la MS sont actifs en continu et donne donc un tonus sympathique.
Les actions physiologiques des catcholamines sont divises en deux catgories :
- Effets viscraux : qui rsultent de leur action sur les muscles stris, muscles lisses des organes et glandes
exocrines.

rcepteurs

Organes
Cur

Vaisseaux
Muscles
Cerveau
Rein
Peau
Splachnique
Bronches
Tractus gastro-intestinal
Muscle squelette
Utrus
Uretre
Dilatateur pupille
Glandes exocrines

Vasoconstriction
+
+
++
++
+++
0
Relaxation
0
Contraction
Contraction
Contraction (mydriase)
Scrtion sudorale
secrtions : gastrique, nasale,
salivaire, pancratique.

rcepteurs
Excitation (2)
Inotrope + Chronotrope +
Dromotrope + Bathmotrope +
Vasodilatation
+
+
+
+
+
Bronchodilatation (2)
Relaxation
Augmentation contractions
Relaxation (2)
Relaxation
0
0

139

BIOLOGIE
Effets mtaboliques : consquence de l'action de l'adrnaline et de la NA sur le foie, le tissu adipeux et les
glandes endocrines.

Effets mtaboliques

rcepteurs

Kalimie
Glucides

Augmentation
Augmentation glycognolyse hpatique
Augmentation glycmie

Lipides
Consommation O2
Insuline

0
0
Diminution scrtion

rcepteurs
0
Augmentation glycognolyse
musculaire
Augmentation lactacidmie
Augmentation lipolyse (AGL)
Augmentation
Augmentation scrtion (2)

G. Rgulation de la synthse et de la scrtion de la MS :




Nerveuse :
- L'innervation de la MS est assure par les fibres pr ganglionnaires (cholinergiques) du nerf splanchnique.
La stimulation splanchnique entraine la libration d'actylcholine qui se fixe sur les rcepteurs nicotiniques
des cellules chromaffines et stimule la synthse et la scrtion des catcholamines.
- De nombreux facteurs dclenchent la scrtion des CA par voie nerveuse : baisse de PA (barorcepteurs),
hypoxie hypercapnie (chmorcepteurs), froid, hypoglycmie, exercice physique, douleur, stress

Hormonale :
- Cortisol, glucagon, ACTH stimulent la scrtion des catcholamines en activant la PNMT, alors que
d'autres l'inhibent : somatostatine, vasopressine, ocytocine.
- L'adrnaline exerce un rtrocontrle sur sa biosynthse, en inhibant la tyrosine hydroxylase.

II.

EXPLORATION DU METABOLISME DES CATHECOLAMINES :


A. Statique :

1. Prlvement :
Sang : sur EDTA ou hparine + agent rducteur comme le mtabisulfite de Na
Urines : de 24 heures sur acide pour viter la dgradation des catcholamines et des catabolites
Prcautions : arrt de tous les mdicaments contenant la mthylDOPA, viter les aliments qui apportent la
vanilline (produits laitiers aromatiss la vanille, bananes, caf, th, chocolat).
Sujet doit tre jeun et au repos.




2. Dosages sanguins : pas en pratique courante


Les catcholamines : A, NA et DA,
 Les mtanphrines : mt-A et mt-NA
Ncessit de mthodes sensibles et spcifiques : HPLC avec dtection lectrochimique










3. Dosages urinaires : beaucoup plus utiliss en pratique


Les catcholamines : DA, NA, A
 Les mtanphrines : mt-A et mt- NA
Catabolites : VMA et HVA
Chez lenfant on tudie surtout le VMA et lHVA et les rsultats sont exprims par rapport la cratinine
urinaire et en fonction de lge.
LHPLC avec dtection lectrochimique est la mthode de rfrence

B. Dynamique :


Il existe des tests d'exploration dynamique, mais ils pratiquement peu utiliss :
- Test dinhibition la clonidine
- Tests de stimulation : au glucagon, HGPO, ou l'histamine

Conclusion :



La biochimie clinique s'intresse principalement au diagnostic des tumeurs scrtantes des CA, bnignes
(phochromocytome) et malignes (neuroblastome chez l'enfant)
Lutilisation thrapeutique de ladrnaline a rendu normment de bnfices notamment pour les patients en
tat de choc.

140

BIOLOGIE

Q39. Axe hypothalamo-hypophysaire : physiologie et exploration


L'HYPOTHALAMUS



Situ entre le cortex et les circuits neuronaux sous-corticaux d'une part, et l'hypophyse d'autre part,
l'hypothalamus est un vritable carrefour endocrinien.
Il synthtise des neurohormones qui sont dlivres aux cellules de l'anthypophyse grce aux capillaires du
systme porte hypothalamo anthypophysaire, et qui peuvent stimuler ou freiner les scrtions
anthypophysaires. Il scrte aussi l'ADH et l'ocytocine.

A. Les hormones hypothalamiques stimulantes :













1. GnRH ou LH-RH : gonadolibrine


Scrte dans l'minence mdiane par bouffes pisodiques, elle dclenche une scrtion rapide et maximale
de LH, suivie de FSH par pics circahoraires.
Rgulation : elle est sous la dpendance de l'horloge hypothalamique et des hormones sexuelles chez la
femme ( stradiol). Sa scrtion est freine par la PRL, dopamine, et les endorphines et stimule par la
noradrnaline.
Intrt : l'utilisation de GnRH en pratique a un double intrt :
- Diagnostique : le test de stimulation la GnRH permet de faire le diagnostic des insuffisances
anthypophysaires
- Thrapeutique : dans les hypogonadismes ou strilits d'origine hypothalamique.
2. GH-RH ou somatocrinine :
Permet la libration de la somatotropine ou GH. Elle dtermine les pics de GH.
Rgulation : sensible aux variations de la glycmie (hypoglycmie la stimule). Le sommeil profond stimule la
scrtion de GHRH. Elle est galement rgule par le biais d'un feed back avec la GH.
Exploration : test l'hypoglycmie insulinique, test de stimulation par les AA, dosage de GH.
3. TRH ou thyrolibrine :
Il s'agit d'un tripeptide scrt dans la rgion priventriculaire et ventrobasale, galement dans le tube digestif,
le pancras et le testicule.
Agit sur la TSH, sur la scrtion de PRL et sur les hormones gonadotropes : FSH et LH.
Rgulation : feedback ngatif des HT et par la temprature extrieure (lutte contre le froid)
Exploration : le test la TRH est utile dans les insuffisances hypophysaires, les hyperthyrodies et les
insuffisances thyrodiennes. Il est galement utilis dans le diagnostic des prolactinomes.
4. PRH : permet la libration de la PRL.





5. CRH (corticotropin releasing hormone) :


Entrane la scrtion d'ACTH (corticotropine), notamment est l'origine des variations nycthmrales et des
variations en rponse aux agressions.
Rgulation : feedback ngatif par le cortisol.
Exploration : le test la CRH
- Dans les hypopituitarismes : il permet de distinguer les insuffisances d'origine hypophysaire et celles
d'origine hypothalamique.
- Dans la maladie de cushing, il met en vidence l'hyperscrtion d'ACTH par l'hypophyse.

B. Les neuro hormones inhibitrices :





1. SRIF ou somatostatine :
Scrte dans l'minence mdiane, galement par le pancras, par les cellules de la muqueuse
gastrointestinale.
Au niveau de l'axe hypothalamo-hypophysaire :
- Inhibe la libration de GH mais pas la biosynthse ni le stockage.
- Inhibe la rponse de la TSH la TRH
- Diminue la scrtion de CRF (corticotropine Releasing Factor)

*** Les analogues de la somatostatine sont utiliss dans le traitement de l'acromgalie.


2. PIF : = dopamine : facteur inhibiteur de la PRL.
3. MIF : Mlanocyte Hormone Inhibiting Factor : bloque la libration de la MSH


141

BIOLOGIE

L'HYPOPHYSE


Lhypophyse ou glande pituitaire est une glande endocrine situe dans la selle turcique. Elle est forme par
deux lobes, lun est form de tissu glandulaire et lautre de tissu nerveux :

I.


LA POST HYPOPHYSE
Le lobe postrieur ou neurohypophyse une structure essentiellement nerveuse. Elle se forme partir dune
excroissance de lhypothalamus. Elle n'est en fait qu'un relais permettant de stocker et de librer l'ADH, et
moindre degr l'ocytocine, dont les origines sont hypothalamiques (NSO et NPV).

A. LADH ou vasopressine :







C'est un peptide d'origine hypothalamique qui joue un rle dans la rgulation des sorties rnales de l'eau.
Synthtis par les NSO et NPV, stock au niveau de la posthypophyse, l'ADH est libr en rponse une
stimulation des noyaux hypothalamiques vhicule par des voies affrentes passant par le X et IX.
1. Effets biologiques :
Rnaux : la permabilit l'eau du segment distal du nphron et surtout celle du canal collecteur. Elle
permabilise la partie basse des canaux collecteurs l'ure.
Extrarnaux : vasoconstrictrice, glycognolytique, stimule la scrtion d'ACTH, et la contraction de l'utrus.
2. Rgulation de la scrtion dADH :
Facteurs osmotiques : la libration de l'ADH varie dans le mme sens que l'osmolarit plasmatique au-del
d'un seuil : 280 mOsm/kg de plasma. Ces variations de l'osmolarit sont perues au niveau de l'hypothalamus
par les NSO NPV porteurs d'osmorcepteurs. Il y a aussi stimulation de la soif en cas d' de l'osmolarit.

Facteurs volumtriques :
- Une baisse de la volmie et/ou de la PSA au-del de 15% entraine une de la libration d'ADH. Les
volorcepteurs des oreillettes (basse pression) et les barorcepteurs du sinus carotidien et de la crosse
aortique (haute pression), ont des voies affrentes passant par le X et IX et stimulent les NSO et NPV.
- L'hyper volmie et l'hyperpression artrielle ont un effet inverse.
NB : le passage de la position couche la position assise stimule la libration d'ADH.


Facteurs thermiques : l' de la T du sang entraine une de la libration d'ADH d'o oligurie, et inversement.

Le systme rnine-angiotensine : l'angiotensine II stimule la scrtion de vasopressine et la soif.

Le systme nerveux sympathique : mis en jeu en cas d'motion, exercice physique : stimule la scrtion d'ADH

Les facteurs non spcifiques : nicotine, stress, hypoglycmie, nauses et vomissements la scrtion d'ADH.

3. Exploration biologique :
Statique :
- Directe : l'ADH est dosable dans le sang par mthode radio-immunologique. VN : 1 3 pg/l
- Indirecte : ionogramme sanguin et urinaire.
Dynamique :
- Test de restriction hydrique : pas de rponse en cas de diabte insipide d'origine haute.
- Test la desmopressine (analogue de l'ADH).
- Test d'hyperosmolarit par SS hypertonique, et clairance de l'eau libre (preuve de restriction en eau).

*** En pathologie : dans le diabte insipide nphrognique et le SIADH, le taux d'ADH plasmatique est lev.
Alors que dans le diabte insipide vrai d'origine haute (par dfaut de vasopressine), son taux est diminu.

B. Locytocine :



1. Effets biologiques :
Sur lutrus : augmente la force et la frquence des contractions utrines et dclenche le travail. Son efficacit
augmente au cours de la gestation car l'utrus devient de plus en plus sensible sa prsence.
Sur les seins : contracte les canaux galactophores, ce qui favorise l'jection du lait.
2.
-

Libration : Stimulation par des influx provenant lhypothalamus en raction :


Dilatation du col de lutrus terme.
Succion du mamelon durant lallaitement. Cette scrtion est inhibe par les endorphines.
Cot ocytocine provoque contraction utrine et tubaire favorise la migration vers les ovaires.

*** L'ocytocine (syntocinon) est utilise en thrapeutique pour l'induction et le renforcement des contractions
utrines pour l'accouchement.

142

BIOLOGIE

II.


L'ANTEHYPOPHYSE
Le lobe antrieur ou anthypophyse est form de cellules endocriniennes. Il a un double rle glandulaire :
- D'une part, il fabrique des hormones qui vont agir directement au niveau des tissus : GH et PRL.
- D'autre part, il scrte des stimulines qui vont agissent sur les glandes priphriques : thyrode, gonades,
surrnales.

A. Les hormones hypophysaires :


1. GH ou STH (hormone de croissance) : [AXE SOMATOTROPE]





L'hormone de croissance ou somatotropine est un polypeptide, secrt par les cellules somatotrope de
l'anthypophyse.
Elle stimule la croissance et le dveloppement post natal, et intervient sur de nombreux mtabolismes.
La scrtion de la GH est rgule par deux facteurs : l'un stimulant (GHRH), et l'autre freinant (somatostatine).
a. Rgulation de la scrtion :
La scrtion de la GH est sous la dpendance de la Somatocrinine ou GHRH, scrte au niveau de
l'hypothalamus. Elle stimule une scrtion pulsatile de la GH. La scrtion de GH est augmente en cas
d'hypoglycmie et pendant le sommeil ; elle est mise au repos par l'hyperglycmie.
La somatostatine scrte au niveau de l'hypothalamus, mais aussi dans d'autres rgions de l'organisme,
inhibe la scrtion de GH.
b. Mode d'action :
La GH n'agit pas directement sur les cellules cibles. Elle permet la synthse et l'action de facteurs de
croissance, les somatomdines IGF I et IGF II (Insuline like Growth Factors), par les tissus (foie surtout).

*** En pathologie l'lvation de la GH et des IGF est un critre biologique majeur du diagnotic d'acromgalie.


c. Effets physiologiques : les IGF ont une action :


Sur les mtabolismes :
- Mtabolisme des protides : effet anabolisant en augmentant la masse musculaire et en hypertrophiant
les viscres, le foie, rein, et pancras.
- Mtabolisme des lipides : action anti insuline dans le muscle. Elle augmente aussi la sensibilit des
adipocytes l'action lipolytique des cathcolamines, ce qui entrane la libration des AG libres qui
constitue un apport nergtique pour l'organisme en cas d'hypoglycmie, de jeun et stress.
- Mtabolisme des glucides : hyperglycmiante par une action antagoniste vis vis de l'insuline, par une
diminution de l'insulinoscrtion, et enfin par augmentation de la noglucognse.
- Mtabolisme phosphocalcique : augmentation de l'absorption intestinale du calcium, avec diminution de
la rabsorption tubulaire rnale du calcium et augmentation du renouvellement du calcium osseux.
Sur les tissus :
- Sur l'os : au niveau du cartilage de conjugaison la stimulation porte d'abord sur la chondrognse, puis
l'ostognse, aboutissant une formation rapide du cartilage et d'os. Cette stimulation s'exprime tant que
les cartilages de conjugaison ne se sont pas souds dfinitivement.

*** Chez l'adulte dont les piphyses sont fermes, l'excs de GH initie la chondrogense et l'ostogense
produisant des os grands et distordus caractristiques de l'acromgalie.
-

Sur le rein : augmente la rabsorption tubulaire du sodium et du phosphore et diminue la rabsorption


tubulaire du calcium
La peau, le tissu cellulaire sous cutan et le foie sont sensibles l'action de l'hormone.

d. Exploration biologique de l'axe somatotrope :


Statique : dans le sang : IGF1, GH de base + cycle de GH dans le sang, dosage de GHRH.
Dynamique :
- preuves de stimulation : Hypoglycmie insulinique, charge en AA, test la clonidine, test la GHRH.
Intrt : pas d'augmentation en cas d'insuffisance somatotrope ou panhypopituitarisme.
- preuves de freinage : GH sous HGPO, test la somatostatine.
Intrt : pas de diminution en cas d'acromgalie (par adnome GH).



En cas d'anomalies affectant l'axe somatotrope, qu'ils s'agissent d'un hyperfonctionnement ou d'une insuffisance,
on s'aidera par d'autres examens biologiques (glycmie, ionogramme) ainsi que des examens morphologiques
(radio crane, IRM ou TDM hypophysaire, champ visuel, fond d'il) pour poser le diagnostic.

143

BIOLOGIE
2. PRL ou LTH : [AXE LACTOTROPE]



La PRL est un polypeptide scrte par les cellules lactotropes de l'anthypophyse, dont le nombre augmente
au cours de la grossesse. Elle stimule la scrtion lacte chez la femme en postpartum.
A l'inverse des autres hormones hypophysaires, la PRL est inhibe l'tat normal par l'hypothalamus via la
dopamine (PIF).

a. Rgulation de la scrtion :
 C'est l'effet inhibiteur qui est physiologiquement prdominant : la scrtion de la PRL est inhibe de manire
continuelle par l'hypothalamus via la dopamine (PIF), et aussi par la somatostatine et surtout par sa propre
scrtion.
*** Les substances qui freinent la dopamine entrainent une hyperprolactinmie (neuroleptiques, strognes,
antidopaminergiques). Alors que les substances ayant une activit dopaminergique sont des puissants inhibiteurs
de la scrtion de PRL, et sont utiliss dans le traitement des hyperprolactinmies (bromocriptine, pergolide).



La TRH est un trs puissant stimulant de la synthse et de la scrtion de PRL.


Chez la femme la PRL augmente au cours de la grossesse, en rponse l' des strognes. La succion du
mamelon le maintient durant l'allaitement.

b. Effets physiologiques :
La PRL prsente un rythme circadien avec des variations ultradiennes de priode d'environ 20 minutes. Le pic
de scrtion survient durant la 2me moiti de la nuit.
 Son taux plasmatique est de l'ordre de 20 ng/ml chez la femme et 15ng/ml chez l'homme. Elle n'augmente
qu'au cours de la grossesse. Ses effets physiologiques se rsument en :
- Action sur la glande mammaire : en synergie avec les strognes, progestrone, cortisol, elle induit la
prparation de la glande mammaire et la scrtion lacte.
- A concentration leve, elle bloque la synthse de GnRH et abaisse les taux de FSH et LH, inhibant ainsi
l'ovulation chez la femme (amnorrhe de la lactation) et la spermatogense chez l'homme, en inhibant
l'activit andrognique par inhibition de la 5 rductase.


c. Exploration biologique de l'axe lactotrope :


 Statique : dosage de PRL plasmatique de base par radio immunologie (leve dans les tumeurs
hypophysaires PRL)
 Dynamique : test de stimulation la TRH, test de freinage la bromocriptine, test de stimulation la LHRH.
Les tests dynamiques sont intressants pour le diagnostic des hyperPRL fonctionnelles, et des insuffisances
lactotropes.
En cas d'anomalies affectant l'axe lactotrope, l'exploration des autres axes s'impose ainsi qu'un bilan clinique
(notion de prise mdicamenteuse), neuroradiologique (radio crane, TDM ou IRM hypophysaire), et
ophtalmologique (fond d'il, champ visuel).

B. Les stimulines hypophysaires :






1. ACTH ou corticotrophine et les hormones du groupe corticotrope : [Axe corticotrope]


a. Structure gnrale :
Proviennent d'une seule prprohormone : la proopiomlanocortine (POMC). Elle contient :
- ACTH : adrenocorticotropic hormone ou hormone corticotrope
- Les MSH: melanine stimulating hormone : alpha MSH et beta MSH
- Les LPH : lipotropine hormone ou hormones lipotropes : gamma LPH et beta LPH
- Les enkphalines : met et leu enkphalines
- Les endorphines
- Le CLIP : corticotropine like intermediate lobe peptide (22AA).
b. Actions physiologiques
L'ACTH stimule la synthse et la libration des hormones corticosurrnaliennes et plus particulirement du
cortisol. En cas d'hyperscrtion, elle augmente la lipolyse et intensifie la pigmentation cutane en stimulant la
synthse de mlanine.
Les enkphalines se lient aux rcepteurs morphiniques dans le systme nerveux central et le tractus
gastrointestinal et miment les actions de la morphine.
Les endorphines et ont une action analgsique puissante en particulier la endorphine.
Les hormones mlanotropes ont une action de synthse de mlanine et de dispersion de grains de mlanine
dans la peau.
Les hormones lipotropes ont une action lipolytique.

144

BIOLOGIE
c. Rgulation de la scrtion :
ACTH : la CRF est libre lors d'un stress, et entrane celle de l'ACTH. Une horloge hypothalamique fait varier
les taux d'ACTH au cours du nycthmre par l'intermdiaire du CRF qui augmente en dbut de matine,
entranant l'augmentation de l'ACTH et le cortisol.
La MSH suit les variations de l'ACTH.

*** L'insuffisance corticotrope s'accompagne d'une dpigmentation. Alors que la maladie de cushing (adnome
hypophysaire scrtant l'ACTH) s'accompagne d'une mlanodermie.
d. Exploration biologique de l'axe corticotrope :
 Statique : Dosage de l'ACTH coupl celui du cortisol (8h), Cortisol libre urinaire (FLU)
Intrt : en cas de dficit corticotrope, on observe un abaissement parallle du cortisol et de l'ACTH.


Dynamique :
- Epreuves de stimulation : Test de stimulation au synacthne immdiat (ACTH), Hypoglycmie
insulinique, Epreuves la Mtopirone, Test la CRH
Intrt surtout en cas d'insuffisance corticotrope
- Epreuves de freinage minute la dexamtasone :
Intrt surtout en cas d'adnome hypophysaire scrtant l'ACTH (maladie de cushing).

L'exploration de l'axe corticotrope en cas d'insuffisance corticotrope ou hyperfonctionnement (maladie de cushing),


est non seulement biologique, mais aussi clinique et radiologique.





2. Hormones gonadotropes ou gonadotrophines : FSH et LH [Axe gonadotrope]


Les gonadotrophines sont des glycoprotines scrtes par les cellules gonadotropes de l'anthypophyse.
Elles contrlent l'activit des gonades, ovaires chez la femme et testicules chez l'homme.
La scrtion de FSH et LH est sous contrle hypothalamique (GnRH) et gonadique (strognes et
testostrone).

a. Rgulation de la scrtion [ETAGE HYPOTHALAMIQUE ET HYPOPHYSAIRE + RETROCTRL OVARIEN]


La scrtion des gonadotrophines est pulsatile. Chez la femme elle est cyclique, cd rythme au cours du
cycle menstruel.

i.
Contrle hypothalamique :
 La scrtion des hormones gonadotropes sont donc sous la dpendance de la gonadolibrine (Gn-RH ou LHRH) hypothalamique.


ii.
Contrle hormonal :
Chez la femme : les gonadotrophines sont contrles par un double mcanisme de rtroaction :

Rtroaction ngative :
- Au dbut de la phase folliculaire, une faible de la scrtion doestrognes inhibe la scrtion des
gonadotrophines par lhypophyse antrieure et de la GnRH par lhypothalamus.
- Aprs lovulation (phase lutale), les fortes concentrations de progestrone, en prsence doestrognes,
inhibent la libration de FSH et de LH au niveau hypothalamo-hypophysaire.
- De plus linhibine, synthtise par les cellules de la granulosa, freine spcifiquement la production de FSH.
Rtroaction positive :
- La dcharge pr ovulatoire de LH, indispensable lovulation, dpend dune scrtion importante
doestradiol.
- En effet, trs forte concentration, les oestrognes, stimulent dune part la scrtion de LH par
lanthypophyse, dautre part les neurones hypothalamiques qui scrtent la GnRH.
- 36 48 heures avant lovulation, linhibition des oestrognes se transforme donc en une stimulation qui
dclenche une pousse de scrtion de LH (pic ovulatoire) suivie, 9 heures aprs, de lovulation.
- C'est l'augmentation de la dure d'imprgnation et des concentrations sriques d'oestradiol qui a favoris
ce rtrocontrle positif.


Chez l'homme, la testostrone a un rle de rtrocontrle ngatif.

145




BIOLOGIE
b. Actions physiologiques [ETAGE OVARIEN OU TESTICULAIRE] :
Chez la femme :
- La FSH est responsable de la maturation des follicules. Au niveau de la granulosa, elle induit la synthse
de laromatase. Elle y augmente aussi le nombre de rcepteurs pour la LH.
- La LH est ncessaire pour mener les follicules pleine maturation. Elle stimule les cellules de la thque
interne qui scrte les andrognes, et active l'aromatase qui les transforme en strognes.
- A un moment appropri, la scrtion massive de LH et de FSH un degr moindre permet l'ovulation. La
fonction du corps jaune est la scrtion de progestrone et d'strognes sous l'influence de la LH. Si la
grossesse survient, l'HCG produit par le placenta maintient le corps jaune de la grossesse.
Chez l'homme, la LH intervient sur la scrtion de testostrone par les cellules de Leydig du testicule et la
FSH agit surtout sur la maturation de la ligne spermatique.
c. Exploration de l'axe gonadotrope :
Chez la femme :
- Statique : FSH et LH par radio-immunologie (RIA) et immunoradiometric assay (IRMA), Oestradiol
- Dynamique :
o Test au LHRH : Il permet d'apprcier la rserve hypophysaire en gonadotrophines.
o Test au clomifne (analogue des strognes)
o Test de stimulation l'HCG.
Chez lhomme : FSH, LH, Testostrone, test au LHRH, test au clomifne, test de stimulation l'HCG.
Intrt : hypogonadismes fminin et masculin.

L'exploration de l'axe gonadotrope en cas d'insuffisance, est non seulement biologique, mais aussi clinique et
radiologique.




3. Thyrostimuline ou TSH : [Axe thyrotrope]


La TSH est une hormone glycoprotique scrte par les cellules thyrotropes de l'anthypophyse.
a. Actions physiologiques :
Elle augmente la scrtion des hormones T3 et T4 par la glande thyrode en augmentant toutes les tapes
conduisant la scrtion de T3 et T4 ainsi que la croissance et le dveloppement de la glande.
b. Rgulation de la scrtion :
La scrtion de TSH est sous la dpendance de la TRH hypothalamique qui stimule sa synthse et sa
libration, et qui elle-mme est stimule par la baisse de T3 et T4, et freine par l'augmentation des taux
circulants de HT par rtrocontrle ngatif.
La dopamine et les substances dopaminergiques inhibent la scrtion basale de TSH. La somatostatine inhibe
la rponse de la TSH la TRH.

c. Exploration de l'axe thyrotrope :


 Statique : T4 et T3 libres plasmatiques, TSH
Intrt : le dosage de la TSH est intressant en cas d'hypothyrodie permettant de distinguer celles qui sont
d'origine hypophysaire (TSH normale ou ), de celles d'origine thyrodiennes (TSH ).


Dynamique : Test de stimulation au TRH, test la TSH exogne et endogne (nomercazole), test la T3.

Conclusion :



Lappareil HH est une structure nerveuse qui intervient dans la rgulation des glandes endocrines, dans la
croissance, le mtabolisme, la lactation et le bilan hydrique.
Son altration loccasion de tumeurs ou autres causes est lorigine de perturbations svres de lquilibre
et de lharmonie de lorganisme.

146

BIOLOGIE

Q40. Physiologie de la corticosurrnale : Glucocorticodes,


minralocorticodes et andrognes corticosurrnaliens.



I.

Les glandes surrnales comprennent 2 glandes endocrines diffrentes: la corticosurrnale forme la partie
externe ou cortex, et la mdullosurrnale forme la partie centrale ou mdullaire.
Chez l'adulte, le cortex reprsente 90% du volume glandulaire et se divise en 3 zones :
- Glomrule : externe, synthtise les minralocorticodes dont le chef de file : l'aldostrone).
- Fascicule : moyenne, synthtise les glucocorticodes dont le chef de file : le cortisol.
- Rticule : interne, au contact de la mdullosurrnale, synthtise les andrognes surrnaliens surtout
dhydropiandrostrone.
Intrt : comprhension de la physiopathologie et exploration des hyper et hypocorticismes.

METABOLISME DES CORTICOSTEROIDES :


A. Biosynthse :




Le prcurseur commun des strodes est le cholestrol fourni par la circulation sanguine et galement
synthtis dans les cellules corticales par l'actate.
Les deux premires tapes sont commune toutes les hormones, et consistent en la transformation du
cholestrol en 5 prgnnolone puis ce dernier en progestrone.
1. Production des 17 dsoxycorticodes : l'aldostrone




La progestrone subit une 21 hydroxylation pour donner le dsoxycorticostrone qui va subir son tour une 11
hydroxylation dont le rsultat est la corticostrone.
La dernire tape consiste la transformation de la corticostrone en aldostrone par une aldolase
2. Production des 17 hydroxystrodes : le cortisol




Progestrone 17 hydroxyprogestrone 11 dsoxycortisol cortisol (F) cortisone (E)


Sa synthse requiert la 17 hydroxylase prsente seulement dans la zone fascicule.
3. Production des 17 ctostrodes : DHA et 4A





Ils sont synthtiss au niveau de la rticule. La dhydropiandrostrone et la 4 androstnedione ont une


faible action virilisante.
Une partie des andrognes surrnaliens se transforme en testostrone dont la proportion reste trs faible par
rapport la testostrone d'origine testiculaire.
Chez la femme par contre, 60% de la testostrone circulant dans le plasma provient de la conversion de la 4
androstnedione par la 17 rductase, le reste tant produit par l'ovaire.

147

BIOLOGIE

B. Transport :


1. Glucocorticodes :
Le cortisol est la principale hormone du groupe. Elle existe dans le plasma sous 2 formes :
- Li une protine de transport : 90% la Transcortine (CBG) et 5% lalbumine.
- Libre : 20% du cortisol total. Il reprsente la forme active. Il diffuse et se lie au niveau des cellules cibles
des rcepteurs cytoplasmiques qui le conduisent vers le noyau cellulaire o il exerce son action. Il subit une
filtration glomrulaire et se retrouve dans les urines: cortisol libre urinaire. C'est un bon reflet de la
scrtion glucocorticodes quotidienne de la surrnale.
2. Minralocorticodes :
L'aldostrone est faiblement lie des protines plasmatiques (albumine et CBG), ce qui fait que la plus grande
partie de cette hormone est dgrade au 1 passage hpatique (90%), puis limine par le rein.
3. Andrognes :
DHA et androstnedione sont en grande partie lis l'albumine. Une faible fraction est lie la TeBG.

C. Catabolisme et limination :


II.

Le catabolisme est hpatique. Il se fait par une srie de ractions de rduction. Leurs catabolites sont ensuite
conjugus lacide glucoronique ou lacide sulfurique, puis limins dans les urines o on trouvera :
- Le cortisol (F) et ses drivs di, ttra et hxahydrogns
- La cortisone (E) et ses drivs (DHE, THE, HHE)
- Laldostrone (A) et son driv ttrahydrogn (THA)
- Les andrognes corticosurrnaliens (DHA) et leurs catabolites: Androstrone et Etiocholanolone

REGULATION DE LA BIOSYNTHESE DES CORTICOSTEROIDES :


A. Glucocorticodes : le cortisol







La scrtion de cortisol et des corticostrodes apparents est sous le contrle exclusif de l'axe hypothalamo
hypophysaire, et donc du CRF et de l'ACTH.
CRF : libre lors d'un stress (adrnaline), par l'hypothalamus, et entrane la libration par l'anthypophyse, de
l'ACTH; cette dernire va entraner son tour la libration du cortisol et transitoirement celle de l'aldostrone.
ACTH : Certaines situations d'urgences ou de stress (hyperthermie, exercice musculaire intense)
s'accompagnent d'une de la consommation de cortisol, d'o acclration de la libration de l'ACTH.
Le cortisol exerce un rtrocontrle () au niveau hypothalamo anthypophyse.
La scrtion du cortisol au cours de la journe se fait selon :
- Un rythme circadien : une horloge hypothalamique fait varier les taux d'ACTH au cours du nycthmre par
l'intermdiaire du CRF. Il y a du CRF suivie de celle de l'ACTH puis du cortisol au dbut de la matine
(max 6h). la libration minimum a lieu entre 21h et 24h
- Un rythme ultradien : court, toutes les 30 min, des pulses d'ACTH apparaissent et rgulent la cortisolmie.

B. Minralocorticodes : l'aldostrone


Le systme rnine angiotensine joue un rle majeur dans la rgulation de la scrtion de l'aldostrone :
- La rnine est une protase synthtise par l'appareil juxtaglomrulaire, en rponse baisse de la pression
de perfusion rnale, un afflux de sodium au niveau de la macula densa ou une stimulation du SN
sympathique (). Elle a pour rle de cliver l'angiotensinogne, synthtis par le foie en angiotensine I.
celui-ci est ensuite activ en angiotensine II par l'enzyme de conversion produite par l'endothlium
vasculaire. L'angiotensine II est ensuite transforme en ATIII.
- Les angiotensines II et III sont des stimulants de la scrtion d'aldostrone : ils se fixent sur les cellules
de la glomrule et activent deux tapes de la strodogense (conversion du cholestrol en prgnnolone
et celle de la corticostrone en aldostrone). L'AT II est un puissant vasoconstricteur et rgule la PA.




L'ACTH stimule aussi la scrtion d'aldostrone mais effet moins important que sur le cortisol
La kalimie agit directement sur la zone glomrule. Une hyperkalimie produit une augmentation de la
scrtion d'aldostrone, l'hypokalimie la diminue.

C. Andrognes surrnaliens :



Les cellules de la zone rticule sont quipes de rcepteurs membranaires pour l'ACTH qui contrle donc la
synthse des andrognes surrnaliens comme celle du cortisol avec le mme rythme circadien.
Cette synthse n'est pas controle par les gonadotropines (FSH, LH).

148

BIOLOGIE

III.

EFFETS PHYSIOLOGIQUES DES CORTICOSTEROIDES :


A. Glucocorticodes : le cortisol

1. Actions mtaboliques :
Mtabolisme des glucides : hyperglycmiant en agissant deux niveaux :
- Stimule la noglucogense hpatique.
- Rduit la consommation priphrique du glucose par action antagoniste vis--vis de l'insuline.




Mtabolisme des protides : protolytique en stimulant le catabolisme et en inhibant les synthses protiques.
Mtabolisme des lipides : lipolytique
- Diminue la lipogense et favorise la libration des AGL partir du tissu adipeux.
- Au niveau du plasma : hyperlipmie et hypercholestrolmie.
- Il se produit une redistribution anormale des graisses : face, cou et tronc.

Mtabolisme hydro lectrolytique :


- A faible dose : accroit la filtration glomrulaire et l'excrtion de Na dans les urines.
- A forte dose : rtention de Na, excrtion de K+, et rabsorption majore des HCO3-.

Mtabolisme calcique et os : bilan calcique ngatif par un double mcanisme :


- Absorption intestinale du Ca++ par effet antagoniste de la Vit D.
- Calciurie consquence de l' rsorption osseuse et de l'inhibition de la rabsorption tubulaire du Ca.
2. Actions tissulaires :




Action anti-inflammatoire et anti-immunitaire : s'oppose tous les mcanismes impliqus dans l'inflammation et
inhibe les manifestations de lHSR. Ces effets sont mises profit en thrapeutique.
Tissu sanguin :
- le nombre des GR, plaquettes (hypercoagulabilit et risque embolique), et PNN.
- lymphocyte et PNE.

Systme cardiovasculaire :
- Potentialise laction vasoconstrictrice et ionotrope des catcholamines PSA
- Action sur les rcepteurs de laldostrone rtention hydrosode PSA
- force de contraction du myocarde





Estomac : La production HCl et PG prdisposition aux ulcres.


SNC : Excitabilit.
Actions sur lil : Tonus oculaire (risque cataracte et de glaucome en cas d'utilisation de corticodes
oculaires).
Action sur los :
- Ostolyse par diminution de la trame protique
- Ostoporose par diminution de la minralisation

*** De ces effets physiologiques dcoulent les effets pathologiques en cas d'augmentation du taux de cortisol
(sydorme de cushing) : hyperglycmie, hyperlipidmie et Buffaloneck, atrophie cutane et ostoporose,
hypokalimie, hypocalcmie, HTA, immunodpression

B. Minralocorticodes : l'aldostrone


Actions sur le rein : l'aldostrone intervient dans la rgulation du bilan sod. Elle accroit la rabsorption du
sodium dans les tubes distaux et collecteurs en dclenchant l'ouverture des canaux pithliaux du Na (ENaC)
de la membrane apicale. Cette rabsorption se fait par change avec des ions K+ et H+ (ATPase Na+ K+), ce
qui peut provoquer, en cas d'excs d'aldostrone, une hypokalimie et une augmentation de l'acidit urinaire.

Actions extrarnales : l'aldostrone stimule galement la rabsorption du Na+ au niveau du colon, des glandes
salivaires et cutanes. Il augmente aussi le tonus vasculaire.

C. Andrognes surrnaliens :




Ils ont les mmes effets que les andrognes gonadiques.


Chez l'homme : effets masculinisant minimes par rapport la testostrone d'origine testiculaire.
Chez la femme : ils entretiennent la libido et ont une action sur le dveloppement de la pilosit ambo-sexuelles.

*** Un excs d'andrognes chez la femme cause un pseudohermaphrodisme femelle et un sd adrnognital.

149

BIOLOGIE

IV.

EXPLORATION DES CORTICOSURRENALES :


A. Glucocorticodes : le cortisol
1. Indirecte : ionogramme (Na+, K+ et Glycmie jeun)
2. Statique :




Cortisolmie : obit un rythme nycthmral (immunodosage, RIA, EIA)


Dosage dautres strodes sanguins
- Corticostrone : Intrt : dficit en 17 hydroxylase
- 11 dsoxycortisol: cortxolone ou compos S. Intrt: dficit en 11 hydroxylase et test la mtopirone
- 17 OH Progestrone: dficit en 21 hydroxylase

valuation de lactivit corticotrope :


- Dosage radioimmunologique de lACTH plasmatique : Cycle nycthmral (8 heures chez le sujet au repos)

Dosage des strodes urinaires


- 17OH corticostrodes: par la raction de Porter et Silber
- Cortisol libre urinaire (FLU) : reflte le cortisol libre plasmatique actif : au cours des hypercorticismes.
3. Dynamique :





Epreuve de freinage la dexamthazone (action analogue celle du cortisol sur lhypothalamus)


Epreuve de stimulation au synacthne (= ACTH de synthse)
Test la mtopirone (=ACTH endogne) : La mtopirone = inhibiteur de la 11 b hydroxylase qui entrane une
de la cortisolmie de lACTH et une stimulation des corticosurrnales.

B. Minralocorticodes : l'aldostrone





Demande gnralement chez des sujets hypertendus qui doivent tre sous rgime normosod et sans
traitement antihypertenseur.
1. Etude des effets mtaboliques de laldostrone : Ionogramme sanguin et urinaire (Na+, K+ et Cl-).
Dans linsuffisance surrnale : hyperkalimie + hyponatrmie + Rapport Na+ / K+ toujours bas, cest le cas
dans le syndrome de perte de sel grave chez les enfants atteints dhyperplasie congnitale des surrnales
Dans les hyperaldostronismes : hypokalimie
2.
3.
4.
5.




Dosage de laldostrone plasmatique par Radioimmunologie


Dosage de la THA urinaire
Activit Rnine Plasmatique (ARP) : Mthode radioimmunologique utilisant langiotensinogne
Exploration dynamique :

Stimulation par lorthostatisme, dpltion sod ou synacthne


Freinage par un rgime hypersod ou en crant une hypervolmie (perfusion dun volume de S physiologique)

C. Andrognes surrnaliens :


Urines : dosage des 17 ctostrodes urinaires (17 CS) : DHA, lAndrostrone, lEtiocholanolone, les 11 OH et
11 cto Androstrone et Etiocholanolone.

Sang : dosage des andrognes corticosurrnaliens dans le sang par RIA ou EIA
- SDHA: Origine corticosurrnales
- DHA et Delta 4 Androstnedione : Origine mixte

CONCLUSION :



Les corticosurrnales peuvent tre la cible de certaines pathologies conduisant soit une carence soit un excs
en hormones corticosurrnaliennes.
Ainsi, l'tude de la physiologie de la corticosurrnale un intrt important, pour la comprhension des
manifestations clinico-biologiques des dysfonctionnements de cette glande (hyper ou hypocortisolismes,
hyperaldostronisme, dficits enzymatiques) et aussi des effets indsirables secondaires l'utilisation des
corticodes.

150

BIOLOGIE

Q41. Enzymes sriques : enzymes de la cytolyse hpatique, enzymes


de la cholestase, enzymes cardiaques et musculaires et enzymes
pancratiques


Les enzymes sriques reprsentent quantitativement une infime partie des protines sriques. Elles sont
toutes d'origine cellulaires. On distingue 2 groupes :
- Celles qui exercent une fonction dans le plasma : enzymes de la coagulation, cholinestrase, rnine
- Celles qui sont de passage dans le plasma : leur prsence est physiologique. Elles sont la consquence
d'une diffusion transmembranaire lors du renouvellement cellulaire. Cette diffusion parfois, devient trs
importante et traduit un tat pathologique : cytolyse cellulaire traduisant souffrance cellulaire et
augmentation de la synthse par diffrents mcanismes :
o De nature physique : cholestase
o De mcanisme biochimique : inflammation

Intrt : les enzymes sriques permettent la fois d'tablir un diagnostic et un pronostic de multiples
affections.

ENZYMES DE LA CYTOLYSE HEPATIQUE :




La cytolyse hpatique est dfinie comme une "inflammation et une ncrose du foie par des mcanismes qui
peuvent tre d'origine infectieuse (virale : hpatite A B C), toxique, mdicamenteuse (paractamol) ou autoimmune".
La lyse des hpatocytes libre des composs intracellulaires et des enzymes dans la circulation savoir :
- Transaminases (ASAT et ALAT)
- Glutamyl transfrase
- Lactate dshydrognase (LDH)
- Ornityl carbamoyl transfrase (OCT)
- Aldolases
Les substances doses en clinique et qui permettent dapprcier lexistence et lintensit de la cytolyse sont les
transaminases.

A. Les transaminases (ASAT et ALAT) :





Les transaminases (ou amino transfrases) sont des enzymes hpatocytaires dont la fonction est de catalyser
des ractions de transfert dun groupe amin dun acide alpha-amin un acide alphactonique.
Il existe 2 transaminases dont le coenzyme est la vitamine B6 (phosphate de pyridoxal) :
- ASAT = Aspartate Amino Transferase : catalyse la raction aspartate + alpha-ctoglutarate =
oxaloacetate + glutamate. Son ancienne dnomination est GOT pour glutamate oxaloactate
transaminase
- ALAT = Alanine Amino Transferase : catalyse la raction : alanine + alpha-ctoglutarate = pyruvate +
glutamate. Son ancienne dnomination est GPT pour glutamate pyruvate transaminase
Ac ctoglutarique + Alanine

Ac glutamique + Ac pyruvique
ALAT

Ac ctoglutarique + Ac aspartique

Ac glutamique + Ac oxaloactique
ASAT







1. Localisation :
ALAT : foie essentiellement.
ASAT : foie + cur + rein + muscles.
2. Demi-vie :
Le taux des transaminases revient rapidement la normale lorsque la cause de latteinte hpatocytaire est
supprime.
La demi-vie de lASAT est plus courte que celle de lALAT.

151





BIOLOGIE
3. Mthode d'tude :
Prlvement : sang en vitant l'hmolyse
Techniques : enzymatiques = mthode spectrophotomtriques ou mthodes cintiques
Valeurs normales :
- ASAT et ALAT : 5 35 UI / l
- ASAT / ALAT > 1
4. Intrt smiologique:




a. Atteinte cardiaque : IDM


ASAT : 6h aprs les dlrs angineuses, Pic aprs 24 48h, taux 10 20x la VN, retour la normale aprs 5j.
ALAT: inconstante dans l'IDM, au maximum 2x VN, traduit la stase circulatoire : foie cardiaque.

b. Affections hpatobiliaires:
 Hpatites virales
- Hpatite aigu.
Il y a une forte augmentation de lALAT, alors que l'ASAT est plus modrment leve.
L'ALAT augmente ds la phase pr-ictrique. Le maximum des taux d'ALAT est atteint dans les 15 premiers jours
de la phase ictrique avec de trs fortes valeurs : 1000 3000 U/L.
Pour les cas bnins, la normalisation s'effectue entre la 3me et 6me semaine.
-

Hpatite virale anictrique : L'augmentation des transaminases est moins leve.


Hpatite virale ncrosante : L'augmentation des transaminases est trs leve.
Hpatite virale aigu cholestatique : il y a une augmentation trs leve des transaminases. Mais la 3me
semaine, les taux ne baissent pas et restent en plateau. De plus, des signes de cholestase s'ajoutent au
tableau biologique.
Hpatite chronique : le plus souvent d'origine virale.

 Cirrhose : Au cours des pousses volutives, l'lvation est modre (x10 N) et ASAT > ALAT
 Les ictres : par obstruction et cirrhotiques. Dans ces 2 cas, l'lvation des transaminases est modre, et
elle concerne surtout l'ASAT.
 Autres pathologies :
Hpatite toxiques : ttrachlorure de carbone, mdicaments (antituberculeux, anticoagulants, opiacs)
Cancers du foie : primitifs ou secondaires

B. LDH







1. Localisation et action :
LDH catalyse la raction suivante : Acide pyruvique + NADH, H+ acide lactique + NAD+
Il se trouve surtout dans le foie, les muscles squelettiques, le myocarde et les GR.
Il existe 5 iso enzymes qui sont des ttramres catalysant la mme raction :
- LDH1 (20%) : dorigine cardiaque
- LDH2 (40%) : GR
- LDH3 (20%) et LDH4 (10%) : pas de spcificit
- LDH5 (10%) dorigine hpatique.
2. Exploration :
Dosage de la LDH globale sur un prlvement sanguin par mthode spectrophotomtrique (valeur normale =
10 200ui/l)
Pour les iso enzymes : mthode lectrophortique

3. Intrt smiologique :
Atteinte cardiaque : en cas dinfarctus de myocarde
me
me
- de la LDH dbute vers 8-10
h, max 72
h (10 fois la normale) et retour la normale aprs 14 jours
L de la LDH1 peut atteindre 50% de la LDH globale.
- hydroxy butyrate dshydrognase (HBDH) volue en parallle avec la LDH1
 Atteintes hpatiques : LDH au cours de la cytolyse hpatique qui peut atteindre 10 fois la normale
 Anmie hmolytique : peut atteindre 1000ui

152

BIOLOGIE

C. GT
La GT est une enzyme hpatocytaire qui augmente en cas de cholestase. Cependant, son activit srique
augmente frquement de faon modre en cas de cytolyse en labsence de toute cholestase.

D. Les aldolases






Enzymes dont le centre actif est la lysine. Elles catalysent, dans la voie mtabolique d'E. Meijerhof, la scission
du Fructose-1,6-diPhosphate en deux trioses-Phosphate ou en du Fructose-1-Phosphate.
Enzyme essentiellement cytoplasmique. Elle existe dans tous les tissus activit glycolytique ou
glycognolytique.
Dosage : Mthode spectrophotomtrique.
Valeur normale < 3,1 u/L 25C
Intrt smiologique :
- Affections hpatiques : Hpatites infectieuses, hpatites toxiques, ictre plasique, cancers digestifs et
pancratites
- Affections musculaires : Myopathie de Duchesne, Myasthnies, squelles de la poliomylite,
- Infarctus du myocarde : augmentation jusqu' 10-25 u/L en moins de 12 heures le dbut des symptmes.

E. OCT : Ornityl carbamoyl transfrase







C'est une enzyme du cycle de l'ure, d'origine exclusivement hpatique


Dose dans le sang par mthode spectrophotomtrique
Valeur normale : 2 15 UI/l
Son taux augmente dans toutes les altrations hpatiques quelque soit son origine (spcifique++)

Conclusion :



Le syndrome de cytolyse est commun toute hpatite quelle qu'en soit l'origine.
Les transaminases sont les seules enzymes utilises en pratique pour dpister une hpatite. Il y a galement
une augmentation des LDH, de l'aldolase hpatique et de l'OCT, mais ces dterminations n'apportent rien au
diagnostic.

Les phosphatases alcalines et les GT ne sont que trs modrment augmentes.

153

BIOLOGIE

ENZYMES DE CHOLESTASE


Le syndrome de cholestase tmoigne dune atteinte des mcanismes dexcrtion biliaire.


- Il peut sagir dun obstacle sur les voies biliaires macroscopiques: cholestase obstructive
- Il peut sagir dune atteinte cellulaire touchant les cellules pithliales des voies biliaires interlobulaires ou
le ple biliaire des hpatocytes : cholestase non obstructive
Les enzymes de la cholestase sont au nombre de 3 : phosphatases alcalines, 5 nuclotidases et gammaglutamyltranspeptidases (GT).

A. Gamma-glutamyltranspeptidases (GT).



Glycoprotine retrouve dans de nombreux organes (rein, foie, pancras, rate, intestin grle et cerveau).
Cependant, le foie contient dans lorganisme la plus forte quantit de GT.
Elle catalyse le transfert des radicaux - glutamyl du glutathion (ou d'autres peptides) vers des acides amins.
1.
-

Mthodes d'tude :
Prlvement : sanguin
Dosage : spectrophotomtrie ou cintique
Valeur normale : 5 35 UI/l

2. Variations pathologiques :


Llvation des GT est le test le plus sensible de cholestase.

a. Maladies du foie et du canal choldoque


Syndrome de cholestase
- La -GT est le reflet le plus sensible d'une destruction biliaire extrahpatique (taux plus levs que pour
une destruction intra-hpatique)
- Les taux peuvent atteindre 500 -1000 u/L
 Atteintes hpato-cellulaires
- Hpatite virale aigu
- Hpatite toxique
- Hpatite chronique
- Cirrhose alcoolique du foie
- Cancer primitif du foie
Chez le cirrhotique, une augmentation soudaine peut traduire une dgnrescence maligne.
- Cancer secondaire hpatique






b. Affections pancratiques
Pancratites aigus
Pancratites chroniques avec inflammation des canaux biliaires
Cancer de la tte du pancras.




c. Inducteurs enzymatiques : Substances toxiques (alcool, mdicament tel le phnobarbital)


Son taux augmente de manire importante (> 1000 u/L)
Utilise comme marqueur d'alcoolisme chronique.






d. Autres : La -GT augmente dans toutes les maladies qui engendrent une stase hpatique
Mononucloses infectieuses
Cholites ulcreuses
Affections cardio-vasculaires avec insuffisance cardiaque droite
Augmentation galement de la GT dans 50 % des infarctus du myocarde, quatre jours aprs les premires
manifestations cliniques

154

BIOLOGIE

B. Phosphatases alcalines



Ce sont des phosphomonoestrase qui catalyse la raction suivante : (PH optimal = 8,5)
R-OP R-OH + M2PO4
La phosphatase alcaline est localise dans le foie et les voies biliaires surtout. Mais on le retrouve galement
dans le placenta (expliquant llvation de leur activit chez la femme enceinte), et dans los o elles jouent un
rle important dans le mtabolisme (expliquant leur lvation chez lenfant en priode de croissance et dans
certaines maladies osseuses).
Mthodes d'tude :
- Dosage par mthode cintique spectrophotomtrique sur un prlvement sanguin.
- Valeur normale : adulte = 80 UI/l et enfant 160 UI/l
Intrt smiologique :
- Maladies hpatobiliaires :
 Cholestase : les PAL augmentent avec un min de 2x la normale. L est parallle celle de la GGT et
de la 5 nuclotidase
 Autres affections hpatiques (hpatite, cirrhose et cancer) : l des PAL est discrte (max autour de 2
fois la normale)
- Maladies osseuses :
 Rachitisme chez lenfant
 Chez ladulte : hyperparathyrodie, ostomalacie et maladie de paget

C. 5 nuclotidase







La 5 nuclotidase est une phophatase alcaline particulire. Elle est plus spcifique du foie (absence dorigine
osseuse).
Elle n'est pas utilise en routine car elle son dosage cote cher et sa sensibilit est infrieure celle des GT.
C'est une phospho-mono-estrase qui hydrolyse spcifiquement la liaison ester-phosphorique du ribose-5'phosphate des nuclotides.
Mthodes d'tude : Mthode spectrophotomtrique. Le substrat est un ester mono-phosphorique.
Le taux normal est : < 9 U/L 37C.
Son taux n'est pas modifi par des inducteurs enzymatiques comme certains mdicaments ou l'alcool (c'est
une diffrence avec la GT dont le taux est influenc par la prise d'alcool).

Conclusion : en pratique :




Le dosage conjoint des phosphatases alcalines et des GT est utilis pour rechercher une cholestase.
Llvation conjointe de ces 2 enzymes est spcifique de la cholestase. Il faut faire attention en cas dlvation
isole de lune des deux enzymes :
Une lvation isole des phosphatases alcalines est habituellement en rapport avec une maladie osseuse (car
llvation des GT est plus sensible dans la cholestase que celle des phosphatases alcalines)
Une lvation isole des GT doit faire rechercher une induction enzymatique (consommation excessive non
reconnue de boissons alcoolises ou prise mdicamenteuse).
Les autres perturbations biologiques sont : l'augmentation de la bilirubine conjugue srique, allongement du
temps de Quick, corrig par linjection de Vitamine K, avec un facteur V normal, Hypercholestrolmie,
Elvation des acides biliaires sriques, Statorrhe

155

BIOLOGIE

ENZYMES CARDIAQUES ET MUSCULAIRES







Les enzymes cardiaques et musculaires permettent la fois d'tablir un diagnostic et un pronostic de multiples
affections, principalement l'infarctus du myocarde et les myopathies.
Les Enzymes cardiaques sont au nombre de 3 : CK-MB, GOT ou ASAT, LDH1 ou HBDH.
Les Enzymes musculaires sont au nombre de 2 : CK-MM et Aldolases
Des constituants non enzymatiques sont aussi intressants dterminer au cours de la pathologie cardiaque
(troponine et myoglobine) et musculaire (myoglobine, myosine, cratine)

A. Cratine kinase = cratine phosphokinase (CK ou CPK)


1. Localisation et action :
La cratine kinase ou CK est une enzyme d'origine musculaire, myocardique et crbrale qui catalyse le
transfert d'un phosphate de l'ATP sur la cratine, permettant ainsi le stockage d'nergie en vue de la
contraction musculaire.
 Elle catalyse la raction suivante : cratine +ATP cratine phosphate + ADP
 Elle existe sous 3 iso enzymes forms par 2 monomres : M (muscle) et B (brain = cerveau) :
- CPK-MM : essentiellement dans les muscles squelettiques (95% de CPK srique)
- CPK-MB : myocarde (5% de CPK srique)
- CPK-BB : cerveau (0% dans le sang)




2. Exploration :
Dosage global sur un prlvement sanguin par mthode spectrophotomtrique = 5 70ui/l
Pour les iso enzymes : dosage de la CK-MB par l'utilisation d'anticorps spcifiques (normalement < 5% de
CK globale), CK MM = 95% CKBB = 0.

3. Intrt smiologique :
Atteintes cardiaques :
- prcoce et spcifique de la CK (CK-MB peut atteindre 20% de CK globale)
- Dbute la 3me heure, max la 36me heure (jusqu' 20 fois la normale) et retour la normale aprs 3 j.
 Atteintes musculaires : myopathies :
- L peut atteindre 5 20 fois la normale.
- CK-MB reste < 5% de la CK globale.
 Intoxication la Paraphnylne diamine : CK : 50000 UI/l
NB : le dosage de la CK-MB est trs utile au diagnostic de l'IDM, pour distinguer un infarctus d'une embolie
pulmonaire (dans le cas de l'embolie pulmonaire, la CK totale est leve mais l'isoenzyme MB est normale), pour
surveiller l'volution d'une ncrose myocardique ou enfin l'tat du myocarde aprs chirurgie coeur ouvert.


B. La lacticodshydrognase (LDH)







1. Localisation et action :
LDH catalyse la raction suivante : Acide pyruvique + NADH, H+ acide lactique + NAD+
Il se trouve surtout dans le foie, les muscles squelettiques, le myocarde et les GR.
Il existe 5 iso enzymes qui sont des ttramres catalysant la mme raction :
- LDH1 ou HBDH (20%) : dorigine cardiaque
- LDH2 (40%) : GR
- LDH3 (20%) et LDH4 (10%) : pas de spcificit
- LDH5 (10%) dorigine hpatique.
2. Exploration :
Dosage de la LDH globale sur un prlvement sanguin par mthode spectrophotomtrique (valeur normale =
10 200ui/l)
Pour les iso enzymes : mthode lectrophortique
3. Intrt smiologique :
Atteinte cardiaque : en cas dinfarctus de myocarde
me
me
- de la LDH dbute vers 8-10
h, max 72
h (10 fois la normale) et retour la normale aprs 14 jours
L de la LDH1 peut atteindre 50% de la LDH globale.

156




BIOLOGIE
hydroxy butyrate dshydrognase (HBDH) augmente la 12e heure et son maximum est compris entre la
30e et la 72e heure.

Atteintes hpatiques : LDH au cours de la cytolyse hpatique qui peut atteindre 10 fois la normale
Anmie hmolytique : peut atteindre 1000ui

C. ASAT:


Ou Aspartate Amino Transferase est une transaminase (ou amino transfrase) hpatocytaires dont la fonction
est de catalyser des ractions de transfert dun groupe amin dun acide alpha-amin un acide
alphactonique.
Elle catalyse la raction aspartate + alpha-ctoglutarate = oxaloacetate + glutamate. Son ancienne
dnomination est GOT pour glutamate oxaloactate transaminase
Ac ctoglutarique + Ac aspartique

Ac glutamique + Ac oxaloactique
ASAT

5. Localisation :
ASAT : foie + cur + rein + muscles.

6. Demi-vie :
La demi-vie de lASAT est plus courte que celle de lALAT.










7. Mthode d'tude :
Prlvement : sang en vitant l'hmolyse
Techniques : enzymatiques = mthode spectrophotomtriques ou mthodes cintiques
Valeurs normales :
- ASAT et ALAT : 5 35 UI / l
- ASAT / ALAT > 1
8. Intrt smiologique : En cas dinfarctus de myocarde : de l'ASAT :
me
Commence la 6
heure aprs le dbut de la douleur angineuse.
me
Max la 36
heure (10 20 fois la normale)
me
Retour la normale au 5
jour.
La hauteur de la flche est essentiellement proportionnelle ltendu de la ncrose.

D. Les aldolases






Enzymes dont le centre actif est la lysine. Elles catalysent, dans la voie mtabolique d'E. Meijerhof, la scission
du Fructose-1,6-diPhosphate en deux trioses-Phosphate ou en du Fructose-1-Phosphate.
Enzyme essentiellement cytoplasmique. Elle existe dans tous les tissus activit glycolytique ou
glycognolytique.
Dosage : Mthode spectrophotomtrique.
Valeur normale < 3,1 u/L 25C
Intrt smiologique :
- Affections hpatiques : Hpatites infectieuses, hpatites toxiques, ictre plasique, cancers digestifs et
pancratites
- Affections musculaires : Myopathie de Duchesne, Myasthnies, squelles de la poliomylite,
- Infarctus du myocarde : augmentation jusqu' 10-25 u/L en moins de 12 heures le dbut des symptmes.

E. APPLICATION CLINIQUE : INFARCTUS DU MYOCARDE






1. Enzymes du bilan cardiaque


Chez les patients prsentant un tableau clinique et lectrique atypique d'IDM, le dosage des enzymes
cardiaques s'avre intressant avant de dbuter une thrombolyse.
La premire enzyme augmenter est l'isoenzyme MB de la CK (CK-MB), suivie par la CK totale, l'ASAT et
l'hydroxybutyrate dshydrognase (HBDH, isoenzyme de la LDH)
Seules la CKMB et l'a HBDH sont spcifiques du tissu cardiaque, les autres se retrouvent aussi bien dans le
foie que dans le coeur.

157

BIOLOGIE

2. Autres marqueurs: "marqueurs non enzymatiques"




Actuellement de nouveaux marqueurs protiques tels que la myoglobine et les troponines cardiaques (T et
C) jouent un rle primordial. La myoglobine passe rapidement dans le sang et permet une rponse dans les
trois heures qui suivent l'atteinte cardiaque, alors que la troponine plus tardive (6e heure) est plus slective.
Le couple myoglobine et troponine est pour le clinicien une aide considrable

Conclusion :





Quelques enzymes cardiaques et musculaires mesures dans un but diagnostique prsentent une spcificit
tissulaire, mais lorsqu'il n'y a pas de contexte clinique vident permettant d'expliquer l'lvation de l'activit, le
dosage des isoenzymes peut donner cette information.
Ainsi, le dosage des isoenzymes de la cratine kinase permet de faire la diffrence entre une origine cardiaque
ou musculaire (muscle stri squelettique).
En pratique, le dosage des enzymes cardiaques est beaucoup plus utile au diagnostic d'exclusion qu'au
diagnostic positif de l'infarctus du myocarde, avant de dbuter une ventuelle thrombolyse.

158

BIOLOGIE

ENZYMES PANCREATIQUES : AMYLASE ET LIPASE





Les enzymes pancratiques (amylase et lipase) permettent la fois d'tablir un diagnostic et un pronostic de
multiples affections, en particulier les pancratites.
Ces 2 enzymes sont dorigine pancratique, mais lamylase est galement scrte par les glandes salivaires.

A. Amylases





-

1. Dfinition
L'amylase existe dans les glandes salivaires et le pancras. Elle dgrade l'amidon du contenu intestinal pour le
transformer en dextrines et en maltose.
Le srum contient plusieurs isoenzymes d'origine salivaire et pancratique, que l'on va retrouver dans les
urines grce un poids molculaire trs faible (elles passent la barrire rnale).
2. Dosage
Dans le sang ou dans les urines de 24h par mthode spectrophotomtrique.
Valeurs normales:
5 82 U/L 37 de srum (le plus souvent demand )
5 380 U/24 heures 37 dans l'urine (demand da ns les conditions pathologiques).

3. Variations pathologiques
On note une augmentation de l'amylasmie dans les affections suivantes :
 Pancratite aigu hmorragique :
- L'amylasmie augmente au cours de la pancratite aigu hmorragique, pouvant atteindre 30 40 fois la
valeur normale. Cette augmentation se manifeste entre la 3e et 6 heure aprs le dbut de l'affection,
atteint son maximum entre la 20 et la 30e heure et se normalise entre 2 8 jours.
- L'amylasmie doit toujours tre complte par l'amylasurie car l'amylase est limine par les urines. Le
dcalage des signes urinaires est de 6 12 heures.
 Pancratites chroniques et cancers du pancras : L'augmentation de l'amylase n'est pas aussi importante
que dans les pancratites aigus.
 Parotidites : L'amylasmie est augmente dans les parotidites virales telles que les oreillons.
 Autres affections entranant une augmentation de l'amylasmie
- perforation d'ulcres gastro-intestinaux ;
- occlusions intestinales hautes ;
- lithiase biliaire ;
- rupture de grossesse extra utrine.


-

4. Isoenzymes.
Dfinition: Il existe 2 grands types d'isoenzymes: le type P d'origine pancratique, et le type S d'origine
salivaire, mais aussi pulmonaire, prostatique et ovarienne.
Pathologies intressantes lors du dosage.
Pancratites aigues: augmentation des isoenzymes P.
Pancratites chroniques: aprs des pousses aigues, avec hyperamylasmie, il s'installe une insuffisance
pancratique progressivement avec diminution de l'AP. Le dosage value le degr d'insuffisance pancratique.
Bien que l'AP baisse, l'A totale reste normale par compensation avec une augmentation de l'AS.
Oreillons: l'isoenzyme S augmente, ainsi que dans les tumeurs des glandes salivaires, les carcinomes
ovariens.

B. Lipases.
1. Dfinition:



La lipase pancratique, la plus importante, fonctionne en prsence d'un cofacteur d'origine protidique, la
colipase.
Elle dgrade les triglycrides du contenu intestinal en diglycrides puis en monoglycrides. Seule une partie
des monoglycrides sera transforme en glycrol et acides gras.

159

BIOLOGIE
2. Dosage :



Uniquement dans le sang par mthode colorimtrique. On dtermine la masse des AG libres partir dune
solution titre d'huile dolive
Valeurs normales : 7 60 U/L
3. Variations pathologiques :

On rencontre une hyperlipasmie :


- dans les pancratites aigus ; augmentation parallle celle des amylases mais plus durable.
- dans les pancratites chroniques ; augmentation beaucoup plus attnue
- dans les cancers de la tte du pancras ;
- dans les atteintes hpatiques.
On note une hypolipasmie :
- dans les premiers mois de la grossesse ;
- dans les maladies infectieuses (tuberculose) ;
- dans l'volution du diabte.

C. APPLICATION CLINIQUE : LA PANCREATITE AIGUE











Cette affection de traduit par un syndrome abdominal aigu, avec une douleur svre et un choc plus ou moins
important.
Les causes les plus classiques sont la prise alcoolique excessive et les calculs biliaires.
Le pancras est le sige d'une inflammation aigue et dans les cas svre d'une hmorragie.
Le diagnostic clinique est confirm par la mise en vidence d'une activit amylase plasmatique leve. Son
activit plasmatique est gnralement (mais pas systmatiquement) leve, les valeurs suprieurs 10 X LSN
pouvant tre considres comme diagnostiques.
L'amylase est une molcule relativement petite, et elle est rapidement excrte par le rein; ainsi dans une
pancratite modre la clairance rapide peut se traduire par une activit plasmatique normale, contrastant
avec une augmentation de l'amylasurie.
La dtermination de l'isoenzyme pancratique spcifique de l'amylase peut amliorer la spcificit diagnostic
de l'activit amylase.
La mesure de l'activit plasmatique de la lipase est parfois considre comme un test plus spcifique dans le
diagnostic de pancratite aigue.
La combinaison des deux activits, amylase et lipase, prsente une spcificit et une sensibilit d'environ 90%.

Conclusion :



Les principales affections du pancras exocrine sont la pancratite aigue, la pancratite chronique, et le cancer
du pancras.
Les explorations biochimiques sont indispensables au diagnostic et la prise en charge du premier contexte,
de moindre intrt dans le deuxime, et d'un intrt trs limit dans le troisime.

160

BIOLOGIE

Q42. Acides nucliques : Structure - Rle - Anomalies en pathologie


humaine


I.

Toutes les cellules vivantes possdent des acides nucliques, reprsents selon le pentose en prsence,
par l'acide ribonuclique (ARN), et par l'acide dsoxyribonuclique (ADN).
- L'ADN, localis dans le noyau des cellules et constitue le support de linformation gntique dont
il assure la transmission lors de la division cellulaire (rplication),
- L'ARN, participe lexpression de linformation gntique (Transcription).

STRUCTURE DES ACIDES NUCLEIQUES :


A. Structure gnrale :

Les acides nucliques sont forms de la rptition d'un module de base le nuclotide associant trois
molcules drivant de:
- l'acide phosphorique (H3PO4)
- du ribose (ARN) ou du dsoxyribose (ADN), pentose estrifi en 5' par l'acide phosphorique
- d'une base azote, purique ou pyrimidique, contractant une liaison 5 N- osidique avec le pentose
o Puriques : Adnine (A), Guanine (G)
o Pyrimidiques : Cytosine (C), Uracile (U), Thymine (T)
o Thymine (T) est uniquement chez lADN et Uracile (U) est uniquement chez lARN.

B. ADN :







1. Structure primaire :
Longue chaine non ramifie faite dune succession de nuclotides.
2. Structure secondaire :
2 filaments complmentaires et antiparallles sont enrouls l'un sur l'autre, en double hlice.
- Antiparallles : disposs dans des directions opposes (5 3 et 3 5)
- Complmentaires : les 2 hlices sont runies par des liaisons hydrognes, qui se forment entre les
bases azotes complmentaires :
o Adnine relie la thymine,
o Guanine relie la cytosine.
3. Structure tertiaire :
L'ADN est associ des protines basiques, ou histones, et la double hlice subit un enroulement
hlicodal IIre, pour former une fibrille lmentaire de 100 de diamtre.
La fibrille subit un nouvel enroulement pour former la fibre de 300 de diamtre.
Lors de la mitose, l'enroulement est maximal formant des chromosomes bien individualiss.

C. ARN :


L'ARN a une structure gnrale voisine de celle de l'ADN, pourtant il existe trois diffrences
essentielles :
- l'ose est le ribose et non le dsoxyribose.
- l'uracile remplace la thymine.
lARN existe naturellement sous forme d'une seule chane polynuclotidique: Monocatnaire

Mais en effet, dans une mme chane dARN des portions peuvent tre sous forme bicatnaire avec
une complmentarit suivant la rgle :
- 2 liaisons hydrogne entre A et U
- et 3 liaisons hydrogne entre C et G

Il existe 3 types dARN qui jouent un rle essentiel dans la transcription (ARNm) et la traduction
(ARN t et ARNr) de l'information gntique qui aboutit la biosynthse des protines :

161

BIOLOGIE

II.

ARNm (messagers) :
o Il se forme au contact de l'ADN et son rle consiste transcrire une squence d'ADN puis de
transporter l'information gntique recueillie du noyau vers le cytoplasme (expression de
linformation gntique)
o Il va ensuite se placer sur une unit d'assemblage des protines, le ribosome, o il sera traduit
pour laborer une squence dacides amins ncessaires la synthse des protines.
o Sa taille est proportionnelle celle des protines pour laquelle il code.

ARN t (de transfert) :


o Structure tertiaire par repliement de la chane nuclotidique dans lespace.
o Il possde une double spcificit qui joue un rle dadaptateur molculaire :
- une pour lacide amin (extrmit de fixation de lAA)
- et lautre pour lARNm (anticodon : permet de connatre le codon de lARNm)
o Cest un vecteur qui va reconnatre les acides amins dans le cytoplasme pour les amener
jusqu'au brin d'ARN messager o seffectue la synthse protique.

ARNr (ribosomiques):
o Reprsente 80% de l'ARN total d'une cellule.
o Il participe la constitution et le maintien de lintgrit des ribosomes qui constituent la tte de
lecture de l'information gntique transcrite par l'ARNm.

ROLES :
A. ADN :

L'ADN est le support de l'information gntique. Il est donc ncessaire pour assurer la conservation
des espces que :
- Sa biosynthse conduise des molcules filles rpliques identiques la molcule parentale, cest
la rplication.
- Son intgrit soit maintenue dans les cellules, c'est la rparation.

L'ADN nuclaire, support de l'information gntique, doit transmettre cette information au


cytoplasme o les protines sont synthtises.

B. ARN :


LARNm, copie complmentaire d'un brin d'ADN, synthtis dans le noyau, se rend dans le
cytoplasme o il va servir de matrice pour la synthse protique. Le passage de l'information du noyau
vers le cytoplasme se fait donc grce lARNm.

La transcription de l'ADN double brin en ARN simple brin est essentielle au transfert de l'information,
de l'ADN la protine. Elle repose sur le fonctionnement d'enzymes complexes constitues de sousunits: les ARN polymrases ADN dpendantes qui n'ont pas besoin d'amorces pour assurer la
synthse d'ARN. Seul un des deux brins d'ADN est utilis la fois comme matrice. Il est copi dans la
direction 3'5'.

L'ARN est antiparallle et complmentaire de sa matrice; il commence par son extrmit 5' et
s'allonge dans la direction 5'3. L'longation de l'ARN est faite par addition d'un nuclotide
l'extrmit 3' OH libre du brin d'ARN en cours de croissance.

162

BIOLOGIE

III. ANOMALIES EN PATHOLOGIE HUMAINE :


A. Au niveau de lADN :









Les lsions peuvent intresser soit le gne ou sa proximit immdiate.


Lorganisme possde un systme de rparation trs performant mais quand il est dpass, ces
anomalies persistent et peuvent se traduire par :
- Certaines pathologies chez lindividu
- Transmission la descendance si intresse les cellules germinales.
1. Macrolsions :
Dltion : perte dun segment dADN avec rtablissement de continuit de la double hlice.
Amplification : multiplication de squences normalement uniques.
Inversion : changement dorientation dun segment +/- long dADN
Fusion des gnes : 2 cassures dans 2 gnes avec transposition de lun dans lautre.
2. Microlsions = mutations
Mutation sans changement du cadre de lecture : mutation par substitution (changement dune base par
une autre), elle peut tre :
- Silencieuse : donne un codon qui dsigne le mme aa.
- Conservatrice : donne un aa ayant les mmes proprits que celui dorigine.
- Faux sens : donne un aa totalement diffrent; ce qui pourrait retentir sur lactivit de la protine
- Mutation sur codon stop : si en fin du gne elle donne une longation de la chane mais si au dbut
elle donne un raccourcissement.
- Mutation sur les introns : perturbation des phnomnes dexcision et dpissage ce qui donne un
protine aberrante.
Mutation avec changement du cadre de lecture : par oublie ou ajout dune base ce qui donne un
dcalage aussi bien au niveau de lADN que de lARN.

B. Au niveau de lARN :




Les anomalies de lARN peuvent entraner des perturbations de la synthse protique.


LARNm reproduit toutes les anomalies du brin dADN.
La mutation de lARN est moins grave que celle de lADN car il a une dure de vie brve
contrairement lADN qui est fixe et se transmettant de gnration en gnration.

Conclusion :
 La biologie molculaire est un ensemble de techniques permettant d'tudier la structure des acides
nucliques (ADN et ARN) et le contrle de leur expression.
 Ses applications sont trs nombreuses aussi bien dans les laboratoires de diagnostic clinique
(bactriologie, biochimie, gntique, hmatologie, parasitologie etc.) que dans les laboratoires de
recherche ou dans l'industrie pharmaceutique.

163

BIOLOGIE

Q43. Amniocentse et choriocentse dans le diagnostic


prnatal: principe, technique et indications


I.

Les techniques effractives de diagnostic prnatal comprennent le prlvement des villosits choriales ou
chorioncentse, l'amniocentse ou prlvement du liquide amniotique, la cordocentse ou prlvement
percutan de sang ombilical, le prlvement de tissu ftal ainsi que l'embryoscopie et la ftoscopie.
Intrt : tablir le caryotype

AMNIOCENTESE :
A. Dfinition :




Examen qui consiste prlever une petite quantit de liquide amniotique en vue dune analyse.
Ce prlvement est pratiqu partir de la 16 SA sous contrle chographique.

B. Principe :





Effectu par ponction trans abdominale avec une aiguille fine.


cho guide pour viter de blesser le ftus et de choisir lendroit le plus favorable pour la ponction.
me
Pratique vers le 3
mois de grossesse.
Quantit : 20cc

C. Technique :








Prparer la patiente : vessie vide, jeun, nouvelle cho.


Patiente en dcubitus dorsal, dsinfection de la zone de ponction, champ strile+matriel strile.
chographie pour localiser un endroit favorable pour la ponction.
Introduction dune aiguille fine travers la paroi abdominale et lutrus.
Prlvement de la quantit ncessaire de liquide qui sera mise dans des tubes.
Une fois le geste ralis le mdecin sassure de la vitalit du ftus et rassure la patiente, ensuite les tubes
sont rapidement achemins au laboratoire.
Une dose de gammaglobulines anti rhsus sera administre chez la femme Rh- pour prvenir
lisoimmunisation

D. Indications :










Propos toute mre partir de 38ans.


Toute mre jeune ayant un risque particulier de malformation tels que :
- Test HT 21 > 1/250
- Epaisseur de la muqueuse du ftus > 3mm 12SA
- Anomalie chographique
- ATCD de malformation dans la famille
- Avortements rptition
Prlvement de cellules du liquide amniotique pour pratiquer un caryotype.
Dpistage de dficits enzymatiques (galactosmie, glycognose).
Dosage de la bilirubine au cours dIFM rhsus.
Surveillance des grossesses menaces ou prolonges.
Recherche dune anomalie de composition ou dune infection du liquide amniotique.
Lamniocentse tardive permet dtablir le diagnostic de viabilit ftale :
- Maturit pulmonaire : Lcithine/Sphingomyline
o >10 normal.
o >5 pas de risque de DR.
o 5 immaturit pulmonaire.
- Maturit hpatique : abaissement rapide de la bilirubine
- Maturit rnale : cratinine amniotique x par 3 celle du plasma de la mre
- Maturit cutane : test de coloration des cellules pidermiques.

164

BIOLOGIE

II.

CHORIOCENTESE :
A. Principe :





La choriocentse ou prlvement des villosits choriales (PVC) est la techniques effractive de diagnostic
er
prnatal la plus frquemment utilise au 1 trimestre de grossesse pour l'valuation du caryotype ftal et des
anomalies molculaires et chimiques.
me
me
Le PVC, accompagn d'une chographie, est pratiqu avant la 12
SA, plus prcisment entre la 10
et la
me
semaine et 6 jours de grossesse.
11
Il consiste prlever des tissus choriaux partir du placenta.
L'avantage principal est qu'il se pratique un AG plus prcoce et qu'il procure une quantit suffisante dADN
immdiatement disponible pour le diagnostic biochimique ou molculaire prcoce et rapide.

B. Technique :











Ncessite la mme prparation et position de la patiente que lors de la ralisation de lamniocentse


Le prlvement peut seffectuer par voie transcervicale avec un cathter souple et une seringue sous
anesthsie, ou par voie transabdominale l'aide d'une aiguille (la plus utilise).
Le prlvement transcervical des villosits choriales se fait au moyen d'un cathter de plastique flexible guid
continuellement par une l'chographie travers le col de l'utrus jusqu'au tissu placentaire.
Avant l'insertion du cathter, un spculum est plac dans le vagin et permet de nettoyer les parois avec un
antiseptique.
La technique du prlvement transabdominal se pratique avec les mains libres sous la surveillance continuelle
de l'chographie. Une aiguille spinale est employe.
Les deux techniques obtiennent normalement un chantillon de 5 25 mg de tissu chorial aspir dans le
cathter ou l'aiguille par une seringue pression ngative, attache au bout du cathter ou de l'aiguille.
La techniques transcervicale est utilise pour les sites postrieurs du placenta alors que la techniques
transabdominale pour les sites fundiques et antrieurs.
Une dose de gammaglobulines anti rhsus sera administre chez la femme Rh- pour prvenir
lisoimmunisation
La technique transcervicale entraine un plus grand risque de saignements lgers aprs l'intervention alors que
la technique transabdominale entraine d'avantage de malaises utrins et de crampes.
On peut utiliser les techniques de PVC aussi bien pour les grossesses uniques que pour les grossesses
gmellaires;

C. Indications :



Etude du caryotype ftal (= toutes les indications du caryotype)


Etude gntique molculaire, la quantit dADN disponible tant importante, et des dosages de lactivit
enzymatique pour le diagnostic des maladies mtaboliques.

Conclusion :



Mthodes invasives mais qui reste importantes par leurs indications.


Elles ne prsentent pas de contre indications mais ne sont pas dnues dincidents et daccidents. Le risque
de fausses couches li la choriocentse est comparable celui de l'amniocentse et les techniques
d'analyse chromosomiques dans la mesure o elles associent mthode directe et culture sont rapides et
fiables.

165

BIOLOGIE

Q44. Exploration biologique de linflammation : vitesse de


sdimentation et protines de linflammation


I.

La raction inflammatoire est un ensemble de mcanismes physiologiques de dfense visant circonscrire et


rparer les lsions tissulaires. Ces lsions peuvent tre provoques par diffrents pathognes (bactries,
virus ou parasites), des traumatismes physiques ou chimiques, les corps trangers exognes ou des
complexes immuns.
Le droulement du processus inflammatoire est toujours le mme. Il volue en 3 phases successives :
- Phase vasculo sanguine : congestion active dme inflammatoire diapdse leucocytaire.
- Phase cellulaire : aboutit la constitution du granulome inflammatoire.
- Cicatrisation : aboutissant la constitution de fibrose et de granulomes en cas d'inflammation chronique.
Intrt : la dcouverte d'un syndrome inflammatoire comporte un double intrt :
- Diagnostique : car il oriente vers une maladie organique dans certaines situations de diagnostic parfois
difficile (altration de l'tat gnral, fivres prolonges, polyalgies) ;
- volutif : car il permet de suivre en particulier l'efficacit des traitements.

DEFINITION DU SYNDROME INFLAMMATOIRE :

Grce la mesure simultane de la VS, de la CRP et du fibrinogne il est possible d'affirmer un syndrome
inflammatoire lorsqu'au moins deux des trois paramtres sont anormaux :
 VS > Age / 2 chez l'homme ou > Age + 10 / 2 chez la femme
 CRP > 10 mg/l
 Fibrinogne > 4 g/l

II.
METHODES GLOBALES D'EXPLORATION DE L'INFLAMMATION : VITESSE DE
SEDIMENTATION DES HEMATIES :
1. Dfinition :






La VS est apprcie par la hauteur en mm de la colonne de plasma au dessus du sdiment, observe aprs 1
et 2 h de sdimentation de sang veineux citrat introduit dans un tube vertical standardis.
Ce phnomne de sdimentation rythrocytaire est la rsultante de diffrents paramtres d'effets contraires :
caractristiques de la membrane des hmaties, et en particulier de leur charge lectrique, concentration de
protines sriques de PM et de charges varies qui influent sur le phnomne vitesse de sdimentation.
Parmi les protines sriques les plus importantes, figure le fibrinogne dont le taux varie au cours de
l'inflammation, qui est considr comme ayant le plus d'influence sur la vitesse de sdimentation globulaire
En revanche, la VS nest pas influence par la temprature corporelle.

2. Technique :
La mthode de rfrence est la mthode de Westergreen dont les conditions de ralisation doivent tre
rigoureuses :
 Matriel : tube de verre gradu sur 200 mm, de diamtre interne 2,55 0,15 mm, nettoy l'actone dilue
puis sch,
 Ponction veineuse en vitant la dsinfection l'alcool et le maintien d'un garrot, avec recueil rapide < 30 sec
sur seringue sche,
 Mlange immdiat de 1,6 ml de sang avec 0,4 ml de citrate trisodique dans un tube hmolyse de 2 ml,
 Ralisation du test dans les 2 h suivant le prlvement : ajustement du niveau 0 par aspiration, tube maintenu
strictement vertical, une temprature de 18 25 C, en vitant soleil, courants d'air et vibrations.
 Lecture 60 mn de la distance entre le niveau 0 et le sommet de colonne rythrocytaire exprime en mm.

3. Interprtation du rsultat


Le seuil pathologique peut tre dfini par les formules suivantes :


- Chez l'homme : Age (annes) / 2
- Chez la femme : Age (annes) + 10 / 2

166

BIOLOGIE
L'interprtation doit tenir compte de la cintique de variation de la VS qui fait apparatre une augmentation
tardive au dcours du dclenchement de l'inflammation, ainsi qu'une dcroissance lente aprs la gurison du
processus inflammatoire.
Cependant, l'existence d'une VS n'est pas toujours synonyme de processus inflammatoires

Techniques

Physiologiques

Pathologiques

Facteurs dacclration de la
VS :

Facteurs de diminution de la
VS








Retard de plus de 2 heures


Temprature ambiante basse
Anomalies danticoagulants









Polyglobulie
Hyperleucocytose importante
Drpanocytose
Microcytose
Hypofibrinognmie
Corticothrapie fortes doses
Cachexie














Tube sale ou inclin


Temprature ambiante
excessive
Anomalies danticoagulants
Hmolyse du prlvement
Age
Sexe fminin
Grossesse
Pilule oestro-progestative
Syndrome inflammatoire
Hypergammaglobulinmie
mono- ou polyclonale
Anmie
Syndrme nphrotique
Insuffisance rnale chronique
Hyperlipidmie; obsit

Interprtation clinique dune VS leve


- Une lvation de la VS fait suspecter en premier lieu un syndrome inflammatoire
- Le plus souvent, une maladie infectieuse, inflammatoire, ou noplasique est facilement identifiable par
linterrogatoire et lexamen clinique
- En labsence de signe dorientation:
Contrler la VS (erreur technique)
Doser : CRP, fibrinogne ou haptoglobine, lectrophorse des protines
lvation des protines spcifiques de linflammation: syndrome inflammatoire
Hypergammaglobulinmie mono- ou polyclonale
Autre cause dlvation de la VS: anmie, insuffisance rnale chronique
Absence de cause identifie

4. En rsum :




Examen simple, rapide, peu couteux.


Mais (+++) : Marqueur global et indirect de linflammation
Bonne sensibilit: (98 %) mais mauvaise spcificit: (50 %)
leve elle peut reflter un syndrome sdimentaire uniquement
Normale elle nlimine pas un syndrome inflammatoire.
Valeur prdictive positive:
- Mauvaise (46 %) chez des sujets asymptomatiques
- Bonne (89 %) chez des sujets symptomatiques
Les autres mthodes globales d'exploration de l'inflammation en plus de la VS sont :
- L'lectrophorse des protines plasmatiques
- Hmogramme

167

BIOLOGIE

III.

DOSAGE SPECIFIQUE DES PROTEINES DE L'INFLAMMATION :


A. Dfinition






Du point de vue clinique, le terme de protines de l'inflammation se rapporte aux protines dont la
concentration plasmatique augmente au moins de 50% lors d'une raction inflammatoire.
Macrophages et surtout hpatocytes sont les 2 types cellulaires principaux l'origine de la synthse des
protines de l'inflammation (PI).
Les facteurs capables de stimuler la synthse des protines de l'inflammation sont nombreux : IL1, TNF, IFN,
IL11, LIF, oncostatine et surtout IL-6.
Chez l'homme, les PI dont le taux augmente sont les suivantes :
- C2, C3, C4, C5, C6, C9
- Facteur VIII
- orosomucode
et facteur B
- 1 antitrypsine
- Protine C ractive
- C1 inactivateur (C1 INA)
(CRP)
- 1 antichymotrypsine)
- Ferritine
- Srum amylode A
- Haptoglobine (Hp)
protine (SAA)
- Fibrinogne (Fib)
- Cruloplasmine (Cp)
Chez l'homme, les PI dont le taux diminue sont les suivantes :
- Albumine
- Transferrine
- Pr-albumine
- Fibronectine

Apolipoprotine A

B. Fonctions des PI :


Les PI agissent la phase d'tat de la raction inflammatoire et ont pour rle de ralentir, puis d'arrter cette
raction grce leurs proprits antiprotasiques dont les cibles sont les protases de la coagulation /
fibrinolyse, de l'activation du C et des kinines ainsi que les autres protases libres lors de l'inflammation.
Les PI peuvent galement interagir avec des produits toxiques ou de lyse cellulaire pour favoriser leur
limination.

C. Cintique des PI :
1. Protines de linflammation de cintique rapide:



me

Augmentation des concentrations plasmatiques ds la 8


1/2 vie biologique de 8 24 heures
- Protine C-ractive CRP
- Protine amylode srique A

h dun processus inflammatoire


-

1-antichymotrypsine
Procalcitonine

CRP :
- Protine pentamrique non glycosyle, de synthse hpatique sous laction des cytokines (IL6), dont la
principale fonction est l'opsonisation.
- Elle ne fait pas partie des PRI impliques dans la VS
- Taux srique normal: < 6 mg/l
me
- Cintique rapide: Ascension ds la 8
h de linflammation avec une 1/2 vie de 24 h; du taux en 48 h
- Intrt pour le diagnostic des infections bactriennes:
o CRP > 200 mg/l: infection bactrienne trs probable
o LEAD: CRP > 60 mg/l  rechercher une complication infectieuse
o Tmoin defficacit thrapeutique dans le traitement des infections graves: septicmies, mningites...
- Maladies inflammatoires :
o dans le LED si elle slve elle indique une infection intercurrente.
o dans les rhumatismes inflammatoires chroniques, les vascularites.
o Marqueur d'volutivit et defficacit dun traitement en pathologie inflammatoire chronique: maladies
auto-immunes, MICI...
2. Protines de linflammation de cintique lente:




Concentration plasmatique maximale en 3 4 jours


1/2 vie biologique de 3 6 jours
- Orosomucode
- Cruloplasmine
- Haptoglobine
- 1-antitrypsine
- Fibrinogne
- Ferritine

C3

168




BIOLOGIE
Tmoins sensibles des pathologies inflammatoires chroniques
Haptoglobine : Alpha2glycoproteine synthtise par le foie, de cintique lente
- Baisse : Syndromes hmolytiques.
- Hausse : Ractions inflammatoires chroniques.
- Taux plasmatique: 0,8 2 g/l
- 1/2 vie: 4 jours

Orosomucode:
- Taux plasmatique: 0,5 1 g/l
- 1/2 vie: 2,3 jours

Fibrinogne:
- Taux plasmatique: 2 4 g/l, troitement corrl la VS
- 1/2 vie: 4 6 jours

La ferritine :
- Protine de haut PM, de cintique lente. Ce nest pas un marqueur de linflammation en premire
intention.
- Hausse : Syndromes inflammatoires, maladie de Still !! (entre autres)
- Baisse : carence martiale.

La fraction C3 du complment :
- Baisse lorsque le complment est activ par la prsence de complexes immuns.
- Augmente en cas de syndrome inflammatoire et en cas de CBP.
- Intrt : sa baisse indique la prsence de CI circulants alors que les autres PRI restent leves.
3. Protines de linflammation dont les taux sabaissent lors dune inflammation:







Albumine
Pr-albumine
Transferrine
Fibronectine
Apolipoprotine A




Albumine : diminution des taux plasmatiques jusqu' 22 g/l dans le syndrome inflammatoire
La transferrine :
- Protine de transport du fer, synthtise par le foie, de cintique lente.
- Baisse : Sd inflammatoire, IHC, fuite urinaire et digestive, et lhmochromatose
- Hausse : carence martiale, certains cancers du foie, imprgnation oestrognique
Facteurs modifiant les taux des protines de linflammation

Protines

Elvation

CRP

strognes

Orosomucode
Haptoglobine

Fibrinogne

strognes

Toutes les protines

Syndrome nphrotique

Diminution

strognes
Syndrome nphrotique
Hmolyse
strognes
Dficit gntique
Dfibrination
Corticothrapie
Insuffisance
hpatocellulaire

169

BIOLOGIE
En conclusion :



Les PI majeures sont donc chez l'homme la CRP et la SAA


Les 3 PI les plus souvent doses pour apprcier le syndrome inflammatoire, sont la CRP de cintique
rapide et l'orosomucoide et l'Hp de cintique lente

D. Le profil protique :





Correspond au dosage combin de plusieurs protines d'inflammation en couplant des marqueurs


cintique rapide (CRP par exemple), et des marqueurs d'volution plus lente (haptoglobine).
Les rsultats sont donns sous formes de diagramme ou profil et sont exprims en pourcentage de la valeur
normale.
Le profil proteique complet : IgM, IgG, IgA, C3, albumine, transferrine, CRP, orosomucoide, haptoglobine.
Intrt : contrairement la VS qui permet uniquement de dpister la prsence d'un syndrome inflammatoire, le
profil protique permet d'effectuer des constructions physiopathologiques et diagnostiques et/ou de surveiller
de manire plus fine l'efficacit d'une thrapeutique.
Deux couples de PI voluant simultanment au cours de linflammation ont un intrt particulier :
- Albumine/transferrine (ALB/TRF): distingue syndrome inflammatoire (ALB=TRF) et anomalies du
mtabolisme ferrique (TRF > ALB : carence martiale, TRF < ALB : hmo-chromatose).
- Haptoglobine/orosomucode : permet le diagnostic dhmolyse en cas de SI associ (haptoglobine moins
leve que lorosomucode).
EN PRATIQUE, AUCUN MARQUEUR N'EST IDEAL :
- CHOIX: dpend du contexte clinique +++
- ASSOCIATION RECOMMANDEE: 1 protine cintique rapide = CRP et 2 protines cintique lente =
orosomucode (ou fibrinogne) et haptoglobine  PROFIL PROTEIQUE INFLAMMATOIRE

Conclusion :



Le classique NFS VS CRP a lavantage de conjuguer un marqueur global lent et peu spcifique une PI
trs ractive. On peut aussi remplacer (avantageusement) la VS par la fibrinognmie.
En cas de discordance, non explique par les facteurs de modification de la VS, on pourra en chercher la
cause en ralisant une EPP ou grce au profil inflammatoire.
Il faut donc rappeler que la prsence d'un syndrome inflammatoire biologique ne constitue qu'un lment de la
dmarche diagnostique qui vient complter les informations capitales venant de l'interrogatoire et de l'examen
clinique.

170