CASO CLNICO DE MIEMBRO SUPERIOR # 3

Presentado por: Juan Camilo Hernndez Colonia

Karen Natalia Herrera Zuluaga
Paola Andrea Muelas Loaiza
Julin Alejandro Salazar Ibargen

Caso clnico
Usted es el mdico de turno en el servicio de pequea ciruga del Hospital
Mario Correa Rengifo. A las tres de la maana llega al servicio de urgencias
Don Ruperto Maya quien recibi una herida con pico de botella cuando en
estado de embriaguez peleaba con su compaero de trabajo discutiendo por
ftbol. La herida se localiza en el tercio distal del antebrazo derecho, borde
medial, y sangra copiosamente, en forma pulstil. Para detener la hemorragia
usted "cabecea" el vaso sangrante y lo liga con una seda. Horas despus usted
examina a don Ruperto y observa que mantiene el dedo meique en
abduccin.
1. Cul es su hiptesis?
Teniendo en cuenta la informacin suministrada podemos destacar los
siguientes datos:
Herida en tercio distal, borde medial del antebrazo derecho.
Herida que sangra copiosamente, en forma pulstil.
Se cabecea el vaso sangrante y se liga con seda.
Horas despus mantiene el dedo meique en abduccin.
Un dato destacable es que, segn la descripcin del caso, el paciente no tena
el dedo meique en abduccin cuando lleg al hospital, por lo que es probable
que haya ocurrido algo durante su estancia en el mismo.
Debido a lo anterior, pensamos que lo ms probable es que el vaso sangrante
por el que el paciente llega al hospital es la arteria ulnar, que es la que
posteriormente fue cabeceada. Consideramos que durante este
procedimiento tambin se vio involucrado el nervio ulnar, es decir, quedo ligado
con la arteria ulnar. Debido a que el nervio esta aprisionado, est tambin
sobre-estimulado, produciendo la abduccin del dedo meique. Si se retira la
seda, lo ms probable es que el meique deje de estar en abduccin y no
hayan efectos secundarios, ya que no se evidencia dao nervioso.
Ms adelante se profundizar en la anatoma respectiva al rea y en la tcnica
utilizada, con el fin de sustentar la hiptesis.
2. Qu estructuras se encuentran en el lugar donde est localizada la
herida?
Ya que toda descripcin mdica debe darse desde la posicin anatmica,
tomaremos la parte anterior del tercio distal del antebrazo como el lugar de
ubicacin de la herida.
La descripcin de las estructuras se harn de acuerdo a dicha ubicacin, con
una divisin entre las estructuras musculares, nerviosas y vasculares.

Msculos:
El antebrazo, en su cara anterior, consta de ocho msculos: cuatro en un
plano superficial, uno en un plano medio y tres en un plano profundo. Se
nombrarn slo aquellos que se encuentren en la zona lesionada.
En un plano superficial -Lesin en la parte tendinosa-:
Flexor Radial del Carpo (1 Tendn)
Palmar Longo (1 Tendn)
Flexor Ulnar del Carpo (1Tendn)
En un plano intermedio -Lesin principalmente tendinosa-:
Flexor Superficial de los Dedos (4 Tendones)
En un plano profundo -Lesin tendinosa y muscular, respectivamente-:
Flexor Profundo de los Dedos (4 Tendones)
Pronador Cuadrado
Nervios:
En la parte media del antebrazo y en el borde medial del antebrazo se
encuentran, respectivamente:
o Nervio Mediano
o Nervio Ulnar
Vasos:
De la arteria braquial se desprende la:
Arteria Ulnar
A pesar de la gran cantidad de variedades anatmicas relacionadas al
entramado venoso del antebrazo, se puede distinguir una vena en comn,
la cual puede tener o no diferentes ramas (Vena Ulnar):
Vena Baslica
3. Cmo diferenciamos si el problema del meique de don Ruperto es
nervioso, vascular o tendinoso?
En la tabla se muestra los principales sntomas y signos de lesiones a cada uno
de estos niveles (nervioso, vascular y tendinoso), en base a esto podemos
hacer la diferenciacin de la causa del problema del meique de Don Ruperto.
Lesiones a nivel
Nervioso
Vascular

Signos y sntomas
Prdida de tono muscular, imposibilidad para la
contraccin voluntaria, trastornos sensitivos
por debajo del nivel lesionado.
Shock, ausencia de pulsos perifricos,
coloracin ciantica, frialdad de extremidad,
actividad motora ausente, actividad sensitiva
ausente, tambin son signos sugerentes:
hematomas, palidez, ausencia de llenado

Tendinoso

capilar, actividad motora disminuida o

sensibilidad motora disminuida.
Dolor, espasmos musculares o contracciones,
debilidad muscular, hinchazn, calambres,
dificultad para mover el msculo.

Luego de observar lo que caracteriza a cada una de estas lesiones, pasamos a

revisar el problema de Don Ruperto, en el que se menciona:
Para detener la hemorragia usted "cabecea" el vaso sangrante y lo
liga con una seda. Horas despus usted examina a don Ruperto y
observa que mantiene el dedo meique en abduccin.
Con referencia a esto se puede afirmar que el problema es por una lesin a
nivel nervioso, se llega a esta conclusin despus de observar que al nivel
donde se realiz el procedimiento pasa un nervio muy importante, a saber, el
nervio Ulnar, cuyas acciones en la mano contemplan entre otras la abduccin
del dedo meique.
4. Qu encontramos en un paciente con una lesin del nervio a nivel del
surco epitrcleoolecraneano?
La neuropata cubital en el canal epitrcleo-olecraneano del codo es una
entidad bastante frecuente; es el segundo cuadro compresivo ms frecuente,
aunque mucho menos que el STC. Sin embargo, el dficit motor que produce
es ms invalidante que su predecesor, por cuanto afecta a los msculos
intrnsecos de la mano.
El tnel o surco est situada en la cara posterior de la epitrclea, delimitado en
sentido anteromedial por el surco epitroclear, lateralmente por la cara medial
del olcranon y posteriormente por una vaina fibrosa transversa dispuesta
desde la epitrclea al olcranon. En esta localizacin el nervio es muy
superficial.
Lo que podemos encontrar en una lesin a este nivel es:
Entumecimiento y hormigueo (parestesisas)
Puede provocar una extensa prdida motora y sensitiva en la mano.
Fuerza de aduccin de la mueca disminuida, y cuando se intenta
realizar la flexin de la articulacin radiocarpiana, la mano es dirigida
hacia el lado lateral.
Dificultad para cerrar el puo.
Los dedos 4o y 5o, no pueden flexionarse a nivel de las articulaciones
interfalngicas distales cuando se intenta cerrar el puo.
No pueden extender las articulaciones interfalngicas cuando se intenta
enderezar los dedos.
Mano en garra
5. Qu opina de la tcnica utilizada para controlar la hemorragia?

Para controlar la hemorragia se cabece y se Lig la arteria Ulnar, siendo

sta un mtodo hemostticos debemos saber cul es el fin de la hemostasia
quirrgica y cules son sus tipos.
Hemostasia
Medios y mtodos usados para evitar o controlar extravasacin de sangre
ya sean fisiolgicos o quirrgicos.
Hemostasia quirrgica
Son los mtodos utilizados por un cirujano para detener el sangrado de los
vasos seccionados en ciruga. La hemostasia quirrgica tiene como
objetivo el control de la hemorragia, preservar la integridad vascular,
preservar la circulacin perifrica y ayudar a la cicatrizacin.
La hemostasia quirrgica se divide en:
Hemostasia quirrgica temporal
Con esta maniobra se busca detener el sangrado de modo inmediato para
permitir al cirujano la visualizacin de la anatoma y se usa mientras no se
puede aplicar el mtodo definitivo. En este tipo de hemostasia se recurre a
mtodos mecnicos como la presin que puede ser:

Digital: Cuando se apoya un dedo en el vaso sangrante.

Digito digital: Se toma el vaso entre dos dedos y se comprime hasta

lograr la hemostasia.

Compresin directa: Se apoya una compresa de gasa de algodn

en el sitio del sangrado y se hace presin.

Compresin indirecta: la presin se ejerce en el trayecto de los

vasos que nutren la regin.

Pinzamiento: Es el mtodo utilizado en el caso clnico, tambin

llamado Cabeceo. Se utiliza una pinza diseada para este uso
ocluye el vaso sangrante y previene o detiene la hemorragia. El medio
ms tcnico en ciruga consiste en identificar en forma oportuna los
vasos que se han de seccionar, aplicar dos pinzas hemostticas en
cada lado y dividirlos entre ellas.
Hay pinzas especiales que toman el vaso sin daar sus paredes y lo
ocluyen de manera transitoria; se les dice pinzas arteriales o pinzas
vasculares, de bocado traumtico.

Venda isqumica de Esmarch: Es una venda de hule para vaciar de

sangre una extremidad mientras se efecta la operacin. La venda se
enrolla alrededor de una extremidad partiendo de su parte ms distal
para exprimir su sangre; se impide la llegada de ms sangre con un
mango neumtico de compresin que se deja puesto en la raz de la

extremidad hasta por 40 minutos, tiempo durante el cual se retira la

venda y el cirujano puede preparar la regin para realizar una
operacin breve sin sangrado. Los tejidos toleran bien el periodo de
isquemia y se puede trabajar sin rebasar los lmites de tolerancia de
los mismos a la falta de irrigacin, la cual, segn algunos, puede
extenderse hasta por ms de una hora

El torniquete neumtico: Sin la venda de Esmarch, es til en

condiciones de urgencia, pero el viejo mtodo del torniquete, hecho
con un cordn y aplicado a la raz de una extremidad, casi ya no tiene
uso, salvo cuando se acta en sitios apartados donde no se cuenta
con recursos ni con la presencia de un mdico. Este procedimiento,
en manos de profanos, suele ocasionar desvitalizacin tisular extensa
y daos en otras estructuras. Cuando se llega a emplear, se debe
aflojar por unos segundos cada 20 minutos con objeto de irrigar de
manera momentnea los tejidos y arrastrar los catablicos cidos que
se acumulan.

Taponamiento por compresas o tiras de gasa: Se usa para detener

hemorragias en capa producidas por mltiples lesiones de vasos
pequeos que seran de difcil o imposible localizacin individual; con
el taponamiento se ejerce compresin en zonas parenquimatosas de
rganos, como el hgado, pncreas o pulmn. Sin embargo, el uso
ms difundido es el taponamiento de ciertas cavidades, como las
fosas nasa les, cavidad uterina, recto, vagina o esfago. Este tipo de
hemostasia por compresin es un recurso temporal que con
frecuencia salva la vida del paciente porque detiene el sangrado en
los casos de urgencia. La presencia del tapn textil y la compresin
sostenida que se hace detienen el sangrado y favorecen el proceso
de hemostasia natural de la superficie sangrante.26 En general, el
tapn se retira, segn criterio del cirujano, cuando los mecanismos
naturales de coagulacin han logrado la hemostasia definitiva y puede
ser varias horas o, a menudo, das despus.

Hemostasia quirrgica definitiva

Es la hemostasia que se hace quirrgicamente al obliterar (Cerrar el
vaso) en forma directa y permanente los vasos sangrantes o al
reconstruir la solucin de continuidad de las paredes de un vaso
sanguneo roto.
Ligadura de los vasos: Es el medio ms empleado para practicar la
hemostasia definitiva. En pequeos vasos sangrantes en el tejido
adiposo se usa por lo comn hebra de catgut simple de calibre 2 a 30; para vasos arteriales es preferible usar material inabsorbible o
absorbible sinttico del mismo calibre. En la ligadura de vasos del
tamao de la arteria radial se recomienda utilizar material
inabsorbible de calibre 2-0.
Transfijacin: En esta el vaso o tejido que se desea obliterar se
traspasa con aguja e hilo, se rodea el elemento anatmico con el hilo

y se anuda con firmeza. Se usa para la ligadura de pedculos, vasos

grandes o tejidos muy vascularizados en donde no se puede
individualizar el vaso y pinzarlo aislado. Reconstruccin vascular
Cuando no se desea obliterar vasos de gran calibre que estn
sangrando, se toman los dos cabos del vaso con pinzas arteriales de
bocado atraumtico y se hace arteriorrafia o reconstruccin arterial
para restablecer el flujo de sangre al retirar las pinzas. Este mtodo
se usa en vasos de la importancia de los iliacos, femorales y
carotideos entre otros, cuya interrupcin definitiva comprometera la
irrigacin de un rgano o la viabilidad de una regin anatmica
extensa.
Torsin: La torsin de un vaso fue muy utilizada como mtodo para
lograr hemostasia definitiva en los vasos muy pequeos del tejido
adiposo. sta consiste en hacer girar sobre su eje varias veces la
pinza que sujeta un vaso hasta que ste se rompe por efecto de la
torsin. El mtodo tiene la ventaja terica de no dejar hilos en la
herida, pero es muy inseguro.
Grapas metlicas: Se utilizan grapas o clips metlicos que se
colocan con una pinza especial para obliterar de manera individual
vasos de pequeo calibre en las zonas de difcil acceso o que estn
rodeadas con tejido laxo. La pieza de metal puede ser de acero
inoxidable o de titanio, la cual tiene forma de U y se aplica con una
pinza especial que rodea el vaso por ocluir; a medida que el
mecanismo del aplicador se acciona, las mandbulas cierran la pieza
metlica que se deja alojada en forma permanente en los tejidos. Se
usa en la neurociruga, en la cardiovascular y en videoasistida.
Existen en el mercado dispositivos automticos desechables, los
cuales consisten en instrumentos con manijas que portan un
cartucho cargado de grapas; en su extremo tienen una mandbula en
la que se ajusta de manera automtica el clip metlico. Este recurso
es de mucha utilidad en las operaciones con invasin mnima por
endoscopia, ya que slo se requiere un instrumento largo de
aplicacin que pueda pasar por el puerto de acceso. No obstante, la
mayora de los cirujanos confa ms en el nudo quirrgico que se
hace fuera del cuerpo y desliza por el instrumento de endoscopia.
Cera en huesos: En el hueso no es posible realizar ligaduras, as
que por lo general se oblitera el tejido esponjoso sangrante con cera
de abejas estril que se unta en la superficie sea y detiene el
sangrado. Es un material que se tolera muy bien y del que se debe
evitar el abuso.
Conclusin
Conociendo los diferentes mtodos hemostticos quirrgicos, podemos juzgar
de una mejor manera los mtodos que han sido utilizados en el caso clnico.
Gracias a esto nos permitimos afirmar que las tcnicas utilizadas para detener
la hemorragia de la arteria Ulnar fueron incorrectas, por la siguiente razn:

 Debido a que la abduccin del dedo meique se dio despus de la

intervencin, podemos deducir que fue debido a una mala prctica
mdica y se lig el nervio Ulnar junto a la arteria homnima, causando
as su excitacin y posteriormente la abduccin del dedo, uno de los
signos caractersticos del sndrome del canal de Guyn, en el cual se da
una compresin del nervio ulnar al mismo nivel que se describe en el
caso clnico.
Se debe recordar que hasta un 20% de los pacientes presentan un arco palmar
discontinuo, motivo por el cual la ligadura de esta arteria seria catastrfica para
el paciente, generando un alto riego de amputacin. Lo correcto hubiera sido
recurrir al test de Allen que sirve para valorar la circulacin de una mano en
forma selectiva. Sin embargo, en este caso ya que el paciente no presento
signos ni sntomas caractersticos de la falta de irrigacin, podemos decir que
los arcos palmares de su mano son normales.
Bibliografa
Keith L. Moore, Arthur F. Dailey, Anne M.R. Agur. Moore Anatoma con
orientacin clnica 7.a edicin.
Morales Rodrguez David, Cubero Garca Mara del Carmen, Mateo
Mena Mara Jos, Villamil Sili Fernando, Blasco Maqueda Jernimo.
Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos
musculoesquelticos.
http://www.niams.nih.gov/Portal_en_espanol/Informacion_de_Salud/Esg
uinces_y_desgarros/default.asp
Garca, D. A. A., 2014. Ciruga 1. Educacin Quirrgica. Mxico, D. F.:
McGraw-Hill Interamericana EditoreS, S. A. de C. V.