ANALIZANDO UN MITO: GASTROSTOMIA Y "NO ASPIRACIÓN".

Fga. Nidia Patricia Cedeño O. Motricidad Orofacial - Terapia Miofuncional

Sin duda se han realizado numerosos estudios

sobre los diferentes efectos decurrentes de la
alimentación enteral. Algunos a nivel
comparativo entre la gastrostomía endoscópica
percutánea PEG, la sonda orogastrica SOG y la
sonda nasogástrica SNG. En los cuales se ha
evidenciado la eficiencia de la PEG para proveer
una buena nutrición al sujeto al que se le adaptó,
sobre el uso de la SOG - SNG, que corresponde
con el objetivo real al instaurar un sistema de
nutrición enteral. Sin embargo, el uso de una
sonda de gastrostomía endoscópica percutánea
no ha demostrado ser superior al uso de una
sonda nasogástrica para prevenir la aspiración en
estos pacientes (*1-6). Aun en sondas avanzadas
a yeyuno o en sondas transpilóricas (*4).

Dentro de las complicaciones y paradigmas que

existen en la nutrición enteral, Finucane define
entre otras que no reduce el riesgo de infecciones
ni que evita las neumonías aspirativas. La
nutrición enteral no ofrece protección de
secreciones orales colonizadas, que son una seria
amenaza en los pacientes con disfagia. Por ello,
según MARIK y col. (*8), dentro de las
complicaciones de la nutrición enteral se
encuentran la neumonía y la neumonitis
aspirativas.
Neumonitis aspirativa (síndrome de Mendelson) es una lesión química causada por la
inhalación de los contenidos gástricos estériles, dando como resultado una quemadura
química del árbol traqueobronquial y parénquima pulmonar, causando una reacción
inflamatoria parenquimatosa intensa (*14).

Mientras, que la neumonía por aspiración es un proceso infeccioso, causado por la

inhalación de secreciones orofaríngeos que están colonizados por bacterias patógenas
(Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae). Normalmente suelen estar en
secreciones, pero si estas son aspiradas en grandes cantidades, no evacuadas
eficientemente por tos, y sumado a esto algún estado de salud que conlleve unas
defensas bajas, podría conducir a neumonía aspirativa.

Además, estudios gammagráficos han revelado la evidencia de la aspiración de los

contenidos gástricos en pacientes alimentados por sonda de gastrostomía. Según Jones
(*9), la neumonía por aspiración es la causa más común de muerte en pacientes
alimentados a largo plazo por sonda de gastrostomía. Los pacientes que tienen
probabilidades de recuperar su capacidad para deglutir dentro de unas semanas no son
candidatos para gastrostomía, y es discutible si se debe considerar a los pacientes con
expectativa de vida corta candidatos para gastrostomía. (*8)
En nuestro objeto de estudio, dos de los factores que
en el sujeto con Disfagia con indicación "nada vía
oral" NVO, influyen en el riesgo de penetración -
aspiración son el reflujo gastrosesofágico y la
deglución de secreciones orales y nasales.

Si bien es cierto, es necesario que nuestro paciente

se nutra, también lo es, que al colocar la nutrición
enteral no dejan de producirse secreciones, ni se
evita el reflujo. Es más, algunos autores sugieren
que la constante estimulación de la sonda por el
contacto, de los movimientos faríngeos, esofágicos,
podrían conllevar a un EES o EEI complaciente, poco
funcional, sin contar con los riesgos de esofagitis (*7
- 9). Así mismo, es bien sabido que los objetos
extraños en cavidades de sistema estomatognático
(SOG y SNG) generan cambios de ph, temperatura,
humidificación, tamaño, percepción del volumen y
visocidad del bolo.

Así, la penetración se define como la entrada de

fluidos al vestíbulo laríngeo, por encima de las cvs y
aspiración cuando ya pasa de cvs. Puede haber
penetración y aspiración con tos eficiente.

Mientras, la disfagia (dificultad al tragar) puede

estar caracterizada entre otros, por:

•Dificultad para manejar secreciones.

•Presencia de líquidos o comida en la nariz

durante o después de deglutir.

•Muy lenta o muy rápida rata de ingesta.

•Tiempo significativamente aumentado para

completar la ingesta de alimentos.

•Preparación oral para la deglución muy

prolongada.

•Tos antes, durante o después de deglutir.

•Presencia de voz húmeda luego de deglutir.

•Reducción o ausencia de movimiento laríngeo o

tiroideo.

•Múltiples intentos de deglución durante un solo

episodio de masticación

•Presencia de secreciones o de comida en la

 cavidad oral

•Depósitos en senos piriformes y/o vallécula

•Disminución de la sensación oral o faríngea

Si el paciente presenta una disfagia, aunque se le haya colocado PEG, SOG o SNG, podrá
aspirar tanto su saliva como el reflujo si lo presenta.

De otro lado, en la clínica es evidente que la secreción oral cuando la persona no ingiere
por vo, se torna espesa, pegajosa, de difícil deglución. Pero si la persona presenta
reflujo, esta secreción no sólo será espesa, sino alcalina para neutralizar la acidez, lo
que hace que se cambie el ph, de la saliva y el riesgo de aparición de gingivitis, úlceras
y otros. La cuestión empeora cuando el paciente no puede deglutir a voluntad y estos
fluidos permanecen en senos piriformes, vallécula, e inclusive en vestíbulo laríngeo, o
son regurgitados a cavidad nasal, ocasionando, según el origen de estas secreciones,
quemaduras, infecciones a repetición, úlceras, otitis, entre otros. Recordando que el
gusto y el olfato son también, por respuesta refleja desde tempranas edades,
responsables de la producción de estas secreciones (*16).

La ausculta cervical, el análisis acústico de la deglución, la videofluroscopia de la

deglución (*13)y la videonasofibroscopia de la deglución son ayudas diagnósticas que
nos indicarán cómo se comporta la estructura en función, permitiendo determinar sitio
exacto de la alteración, momento de ocurrencia - etapa deglutoria-, válvulas deglutorias
comprometidas, disfunciones, entre otros (*11)

Igualmente una valoración clínica descriptiva, clara y concisa, que incluya una
valoración funcional de la deglución especialmente si el paciente aún se encuentra en
UCI (*11), que permita la valoración de la deglución de saliva en un día observando
junto con terapia respiratoria si existe aspiración del contenido hacia pulmón lo que
facilitará la determinación de la conducta a seguir apropiada y eficiente.

Importante es entonces dentro del protocolo de

intervención, realizar el manejo de la disfagia por un
profesional idóneo, capacitado en ello. En la figura
se observa el algoritomo para la decisión de sistema
de nutrición, el que es importante que maneje el
equipo multidisciplinario buscando mejorar la calidad
de vida de nuestro paciente.

Donde sus objetivos sean (*11):

1. La intervención precoz y oportuna hasta que la

deglución sea funcional, eficaz, eficiente y efectiva.
Diversos estudios han comprobado la efectividad de
la pronta intervención de la disfagia para la
prevención de las neumonías aspirativas

2. Adaptaciones posturales especialmente en lo

referente al uso de inclinaciones de camas o posición
para alimentarse de 45 a 90 grados, ya que existen
estudios sobre la incidencia de la posición supina en
pacientes disfágicos para la presentación de
neumonías nosocomiales (*10)
3. Maniobras posturales, giros o acomodaciones
al momento de la deglución para disminuir el
riesgo de aspiración. (*15)

4. Estimulación sensorial propioceptiva y

esterognósica oral para facilitar la conducción
para las diferentes etapas de la deglución, pero
especialmente para facilitar la cualificación del
alimento en etapa oral.

5. Mioterapia y terapia miofuncional en

musculatura de sistema estomatognático,
incluyendo paladar blando, faríngeos, supra e
infrahioideos, entre otros.
6. Manejo dietario, se sugiere iniciar con el uso de consistencias espesas (tipo pudín)
en cantidades según la tolerancia del paciente. empezando con cantidades de 3 cm3,
porque cantidades más pequeñas son imperceptibles para quienes presentan alteración
en la transmisión nerviosa y/o por desuso (Arteaga y otros 2006)- intubación
prolongada.

7. Incentivar la producción de tos, y de otros mecanismos de protección vía aérea.

Entonces, con el ánimo de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, evitar

complicaciones respiratorias secundarias (neumonías, neumonitis), es importante que
los pacientes que requieran alimentación enteral, sean igualmente tratados para la
deglución.

Fga. Nidia Patricia Cedeño O. Centro de Habla y Voz directiva@centrodehablayvoz.com

Referencias: Fonoactiva
*1. Park RH, Allison MC, Lang J, et al. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and
nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ 1992

*2. Baeten C, Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy: a comparison.
Scand J Gastroenterol Suppl 1992;

*3 . Strong RM, Condon SC, Solinger MR, Namihas BN, Ito-Wang LA, Leuty JE. Equal aspiration rates from
postpylorus and intragastric-placed small-bore nasoenteric feeding tubes: a randomized, prospective study. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 1992

*4. Spain DA, DeWeese RC, Reynolds MA, Richardson JD. Transpyloric passage of feeding tubes in patients with head
injuries does not decrease complications. J Trauma 1995;39:1100-2.

*5. Fox KA, Mularski RA, Sarfati MR, et al. Aspiration pneumonia following surgically placed feeding tubes. Am J Surg
1995;170:564-6.

European Journal of Gastroenterology & Hepatology: July 2001 - Volume 13 - Issue 7 - pp 819-823
*6. Cole MJ, Smith JT, Molnar C, Shaffer EA. Aspiration after percutaneous gastrostomy: assessment by Tc-99m
labeling of the enteral feed. J Clin Gastroenterol 1987;9:90-5.

*7. Balan KK, Vinjamuri S, Maltby P, et al. Gastroesophageal reflux in patients fed by percutaneous endoscopic
gastrostomy (PEG): detection by a simple scintigraphic method. Am J Gastroenterol 1998;93:946-9

*8. N Engl J Med, Vol. 344, No. 9· March 1, 2001.

*9. Jones BJM. Enteral feeding: techniques of administration. Gut 1986;27:Suppl 1:47-50.

*10. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for
nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999;354:1851-8.

*11. Cedeño O, NP, Ayudas diagnósticas Curso UCI y Fonoaudiología. enero del 2009

*12. Hartford Institute for Geriatric Nursing, College of Nursing, New York University

*13. RUIZ DE LEON, A. y CLAVE, P.. Videofluoroscopia y disfagia neurogénica. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2007,
vol.99, n.1 [citado 2010-04-04], pp. 3-6

*14. NAVARRO, J. Ricardo and RINCON, David A.. Regurgitación, vómito y despertar prolongado. Rev. Col. Anest.
[online]. 2006, vol.34, n.1 [cited 2010-04-04], pp. 57-58

*15. DR. GONZALO NAZAR M. (1), DR. ANDRÉS ORTEGA T., Fga INÉS FUENTEALBA M.OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA:
ASSESMENT AND MANAGEMENT. Clínica Las Condes. Chile 2009

*16. Cedeño O. NP, Reflejos orales normales y patológicos. Curso en Motricidad Orofacial. 2009.
Este texto solo se puede imprimir, se puede copiar con autorización

Fga. Nidia Patricia Cedeño O. directiva@centrodehablayvoz.com