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Hémoptysie

CHAPITRE 2

HÉMOPTYSIE

B. Philippe

DIAGNOSTIC

Évaluation de la quantité et du retentissement Examens complémentaires

ÉTIOLOGIE

TRAITEMENT

CONCLUSION

L’hémoptysie est un rejet de sang par la bouche, provenant de l’arbre respiratoire sous-glottique, en général lors d’un effort de toux. C’est en général une urgence médicale. Elle né- cessite une évaluation rapide de la quantité et du retentissement respiratoire chez des patients souvent porteurs d’une pathologie bronchopul- monaire connue. Le plus urgent est d’évaluer l’importance de l’hé- moptysie, ce qui est plus facile lorsque le méde- cin assiste à celle-ci. Une hémoptysie est jugée importante lorsqu’elle dépasse 500 mL. Elle met alors directement le pronostic vi- tal en jeu et peut nécessiter des soins en réanimation. Le plus souvent de faible abondance, voire sous forme de filet de sang, elle constitue pratique- ment toujours un sujet d’inquiétude et provoque une consultation médicale. La quantité doit bien être précisée car souvent surestimée. Prendre des images concrètes est un bon moyen d’estimer la quantité : fond de verre, cuillère à café ou à soupe, permet souvent de re- lativiser et donne le temps d’adresser le malade directement dans un service d’accueil d’urgence où il sera pris en charge et où des mesures dia- gnostiques seront mises en œuvre rapidement après avoir éliminé la nécessité d’une prise en charge en réanimation. Les diagnostics différentiels sont les épistaxis d’origine ORL et les hématémèses d’origine di- gestive. Les antécédents de saignements de nez ou d’écoulement pharyngé postérieur sont recherchés et les efforts de vomissements au moment du saignement peuvent corriger le diagnostic.

DIAGNOSTIC

Évaluation de la quantité et du retentissement Cette évaluation permet d’orienter la conduite à tenir immédiate : débuter des mesures de réa-

nimation ou plutôt une attitude diagnostique si l’état clinique du malade est stable. Les signes cliniques d’insuffisance respiratoire aiguë sont prioritairement analysés : fréquence respiratoire, cyanose, tirage, prise de saturation au doigt, précédant la réalisation rapide de gaz du sang, qui permettent de juger de l’urgence vitale. Le danger de l’hémoptysie réside davantage dans l’inondation de l’arbre trachéobronchi- que aboutissant à une détresse respiratoire que dans le choc hémorragique qui n’a pas le temps de se constituer ou, s’y associant, as- sombrit rapidement le pronostic immédiat, lors de la rupture d’un gros vaisseau dans l’arbre trachéobronchique. Le sang provient le plus souvent de la circula- tion artérielle bronchique, par effraction comme dans un cancer bronchopulmonaire. Il peut éga- lement résulter d’une augmentation de pres- sion vasculaire à l’origine d’une extravasation de sang dans le secteur alvéolaire comme dans l’œdème pulmonaire cardiogénique, ou encore résulter de rupture de la barrière alvéolocapil- laire par des mécanismes immunologiques lors de vascularites (maladie de Wegener, périarté- rite noueuse, etc.) ou de connectivites (lupus érythémateux systémique, etc.) L’aspect est également important. Le sang arté- riel bronchique est rouge, rutilant, aéré. Il peut être pur ou accompagné de pus. Un crachat hé- moptoïque, défini par la présence de filets de sang dans un crachat chez un malade sans an- técédent respiratoire dans un contexte de bron- chite infectieuse, n’a pas la même signification et le même degré d’urgence que chez un malade porteur d’une caverne tuberculeuse séquellaire colonisée par un aspergillome ou un malade ayant une mucoviscidose. L’anamnèse est donc la première étape impor- tante devant un malade présentant un premier épisode d’hémoptysie. Les antécédents de mucoviscidose ou de cancer pulmonaire sont en général connus, mais il faut apporter une attention particulière aux antécé- dents de tuberculose, qui peuvent parfois être anciens. L’interrogatoire recherche des symptô- mes pouvant faire évoquer une dilatation des bronches méconnue : antécédents d’infections respiratoires, etc.

Examens complémentaires Les examens complémentaires comportent une radiographie de thorax, complétée d’une tomo- densitométrie (TDM) thoracique avec injection de type angioscanner si une embolie pulmonaire est suspectée ou avec des coupes millimétriques si le diagnostic d’une maladie parenchymateuse pulmonaire, de type dilatation des bronches, est suspecté.

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PARTIE IV

Le thorax

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La TDM permet de visualiser une ou des opa- cités d’allure tumorale, une opacité pneumoni- que, une embolie pulmonaire, des malformations artérioveineuses. Le plus souvent, ils sont complétés d’une fibros- copie bronchique selon les orientations de la to- modensitométrie et permettent d’orienter le côté et/ou l’origine du saignement. La présence d’un caillot est respectée, car assurant l’hémostase au cours d’un examen qui peut aggraver par lui- même le saignement. En cas d’insuffisance res- piratoire, la fibroscopie n’est pas réalisée. La re- cherche systématique de mycobactérie à l’examen direct de l’aspiration bronchique et de l’examen cytobactériologique des crachats les trois jours suivant la fibroscopie bronchique est réalisée. Enfin, il faut signaler que la réalisation de biop- sies bronchiques au cours d’une fibroscopie à visée diagnostique pour tout autre symptôme peut être à l’origine d’hémoptysie, en général minime, et dans tous les cas, spontanément ré- versibles en 24 ou 48 heures. Si ce n’était pas le cas, le patient devra consulter en urgence.

ÉTIOLOGIE

Les principales étiologies sont résumées dans l’encadré 1.

Encadré 1. Étiologie des hémoptysies Cancer bronchique Tuberculose Dilatation des bronches, mucoviscidose Aspergillome Pneumopathie infectieuse Bronchite infectieuse Malformations vasculaires Traumatismes thoraciques Biopsies bronchiques (fibroscopie) Insuffisance cardiaque Hémorragies intra-alvéolaires (lupus, maladie de Wege- ner, syndrome de Goodpasture)

L’insuffisance cardiaque gauche peut entraîner une hémoptysie par l’intermédiaire d’une hémor- ragie intra-alvéolaire, et se compliquer de cra- chats rosés, que l’on peut rencontrer au cours de toutes les hémorragies intra-alvéolaires. Par ailleurs, l’embolie pulmonaire peut s’accom- pagner d’hémoptysie. Elle est rarement le signe inaugural. En effet, elle résulte de la formation de l’infarctus pulmonaire succédant à l’obstruc- tion artérielle pulmonaire par un caillot fibri- nocruorique. Elle fait généralement suite dans les jours suivants à la douleur thoracique classi- quement de type pleural, inhibant l’inspiration profonde et la dyspnée. Elle est en général de couleur sombre. La présence d’angiomes cutanéomuqueux asso- ciés à un souffle thoracique vasculaire systolo-

diastolique évoque le diagnostic de fistule ar- térioveineuse dans le cadre d’une maladie de Rendu Osler.

TRAITEMENT

En cas d’hémoptysie massive, la conduite à tenir dans un premier temps, vise à assurer les fonc- tions vitales avec une oxygénation immédiate pour maintenir une saturation périphérique en oxygène supérieure à 92 %, si l’hémoptysie est importante. En attendant les mesures de réani- mation, la mise en décubitus latéral du côté de l’origine du saignement, connue ou suspectée, tente d’éviter l’inondation sanguine du poumon controlatéral. Une perfusion doit rapidement être installée avec le prélèvement d’un groupe sanguin et la recherche d’agglutinines irréguliè- res. L’intubation peut être nécessaire et vise à réaliser une intubation sélective du côté sain afin de le protéger de l’inondation sanguine. Après avoir assuré l’oxygénation, des manœu- vres sont entreprises afin de tarir le saignement. L’utilisation de drogues vasopressives (vasopres- sine) peut permettre d’arrêter le saignement. Si elle s’avère insuffisante ou le risque de récidive dangereux chez un malade insuffisant respira- toire, l’embolisation artérielle bronchique peut s’avérer nécessaire. Enfin, une pneumonectomie d’hémostase peut être envisagée en dernier re- cours avec un risque opératoire important.

CONCLUSION

En conclusion, l’hémoptysie est un symptôme toujours inquiétant et nécessite une évaluation du degré d’urgence de la prise en charge. Les diagnostics les plus fréquents sont dorénavant les carcinomes bronchopulmonaires qui ont dé- trôné, par rapport aux séries cliniques les plus anciennes, la tuberculose. L’absence de cause retrouvée d’hémoptysie est une situation loin d’être rare, entre 10 et 30 % des cas, et doit in- citer à une surveillance radiologique et clinique régulière chez les malades, notamment chez les fumeurs.

Bibliographie Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005 ; 72 :

1253-60.

Bruzzi J-F, Remy-Jardin M, Delhaye D, et al. Multi- detector row CT of hemoptysis. Radiographics 2006 ; 26 : 3-22.