Vous êtes sur la page 1sur 13

Examen clinique de lpaule douloureuse

Thierry Marc*, Thierry Gaudin**, Jacques Teissier***, Franois Bonnel****


Lexamen clinique constitue la base de la prise en charge dune paule douloureuse.
Cette pathologie tant essentiellement une pathologie du mouvement, cest sur la
clinique que va reposer la comprhension de ltat et du devenir du patient. On
connait en effet labsence de relation entre ltat fonctionnel, les douleurs et ltat des
structures anatomiques. Les examens complmentaires doivent donc, daprs le
consensus actuel et la Haute Autorit en sant, se limiter un bilan radiologique.
Lchographie nest pas recommande et larthroscanner et lIRM ne sont indiqus
que quand une indication chirurgicale est envisage.
Lvaluation clinique doit-tre mthodique, squentielle, rigoureuse et systmatique
pour mettre en vidence les dficits structurels et leurs rpercussions sur la fonction.
Les temps importants de lexamen seront constitus par lexamen des mobilits
passives et actives, la mise en vidence dune bursite par les tests de conflits et le
testing des diffrents tendons de la coiffe des rotateurs.
1. LAmyotrophie, lhypertonie et les contractures.
Lamyotrophie est apprcie cliniquement pour le deltode, le supra pineux et linfra
pineux. Mais il faut se mfier dun pige. Lexprience montre en effet quune fosse
infra-pineuse apparemment satisfaisante peut en fait contenir un muscle infrapineux pineux ayant certes, un volume proche de la normale, mais tant le sige
dune dgnrescence adipeuse. Cest le testing musculaire permet dviter ce
pige. Des contractures sont systmatiquement retrouves. Celle du petit pectoral
fixe la scapula et donc lacromion plus en avant, favorisant ainsi le conflit sous son
bec. Un grand pectoral hypertonique est souvent associ un dcentrage antrieur
de la tte humrale, quil favorise. Le trapze suprieur est souvent contract et
douloureux cause de la limitation de la mobilit de la scapulo-humrale, qui
entrane un report de mouvement sur la scapulo-thoracique et ainsi un surmenage
des muscles scapulaires. Un angulaire douloureux et tendue peut-tre retrouv,
cause de lantposition et de la sagittalisation de la scapula, quasiment systmatique
dans cette pathologie. Les fixateurs de la scapula et en particulier le trapze infrieur
sont souvent dficitaires, comme en tmoigne le dcollement de langle infrieur.
* masseur-kinsithrapeute, cadre de sant, prsident de la S.F.R.E.
** mdecin du sport, membre de la S.F.R.E.
*** chirurgien orthopdiste, membre de la S.E.C.E.C.
**** chirurgien orthopdiste, professeur la facult de mdecine de Montpellier
Centre de rducation spcialis, 15 av. du professeur Grasset
Clinique Beausoleil, av. de Lodve, 34090 Montpellier (France)
Email : sfre.marc@gmail.com

2. La scapula et la posture
Le positionnement de la scapula est apprci dans le plan frontal, sagittal et
horizontal. La rductibilit de son antposition doit tre teste. Lassociation une
cyphose dorsale amplifiera la couverture de lacromion favorisant ainsi un contact
plus prcoce de la vote avec la coiffe lors des mouvements dlvations. Un dficit
de bascule postrieure est frquemment retrouv. Des examens centimtriques ont
t dcrits pour chiffrer la position de la scapula en statique et en dynamique, mais
leurs qualits mtrologiques sont faibles et prsentent peu dintrt en pratique.
3. Le bilan de la mobilit
Ltude de la mobilit active se fait selon la mthode de Constant lors de la
ralisation du score.
Ltude de la mobilit passive porte essentiellement sur larticulation scapulohumrale. Trois mouvements sont tudis : la flexion, labduction, et ladduction
horizontale. En labsence de capsulite, les limitations sont en grande partie la
consquence danomalies de cinmatique dont le traitement sera un des buts de la
rducation. Leur mise en vidence est donc essentielle.

3.1.

Mesure des mobilits passives

La mesure des amplitudes scapulo-humrales passives met en vidence les pertes


de mobilit. Ces dernires sont en parties secondaires aux dysfonctionnements
articulaires (dcentrage antro-suprieur et spin en rotation mdiale).
3.1.1 Evaluation de la flexion (mise en vidence du dcentrage
antro-suprieur)

La limitation de la flexion est secondaire une translation antro-suprieure


anormale de la tte humrale sur la cavit glnode lors du mouvement de flexion.
Ce dysfonctionnement entrane une compression de la coiffe et de la bourse sous la
partie antrieure de la vote lors du mouvement de flexion. Un arrt plus prcoce du
mouvement est alors observ.
Ralisation du test: Il faut raliser passivement une flexion dans le plan sagittal
strict. La main controlatrale au ct test est pose sur lpaule du patient, la pulpe
du pouce sur lapophyse coracode, la base de lminence thnar au dessus de
larticulation acromio-claviculaire, les doigts sur lpine de la scapula. Un contrle
complet des mouvements de la scapula et de la ceinture scapulaire peut-tre ainsi
effectu. La main homolatrale va soutenir le coude du patient par une prise en
berceau et faire dcrire celui-ci une trajectoire circulaire.Cette trajectoire permet de
raliser un mouvement de rotation autour du centre de rotation de la tte humrale
sans aucun mouvement parasite de traction. Ces prcautions permettent dobtenir
systmatiquement un parfait relchement du patient et de rellement explorer la
mobilit articulaire.

Lorsque le mouvement scapulo-humral se termine, la scapula commence


slever. La main contrlant la ceinture scapulaire reste fixe. La pression sous la face
palmaire augmente progressivement. Lexaminateur ralise 2 3 mouvements de
flexion/extension dune trentaine de degrs angulaires pour bien apprcier la fin du
mouvement. Il arrte le test quand le mouvement scapulo-humral est termin et
que la scapula tend selever. Ce test est ralis ensuite sur lpaule controlatrale.
Suivant le sexe, lge et la laxit, la norme varie de 120 140.
3.1.2. Evaluation de labduction (mise en vidence du spin
en rotation mdiale)
Ce dysfonctionnement correspond une rotation de la tte humrale sur son axe
vertical, sans que le point de contact sur la glne ne se dplace en avant. Cest un
pseudo-mouvement de rotation mdiale au cours duquel le glissement sest produit
seul, sans roulement. Cest partir de cette position de dpart pathologique que
vont se produire des mouvements anormaux de rotations. Ce dfaut de cinmatique
est en partie responsable de la limitation des mouvements de rotation mdiale et
latrale que lon observe dans la pathologie de la coiffe des rotateurs. Il est
responsable dun conflit de cause basse, se traduisant, en gnral, par des douleurs
sur la face latrale du moignon de lpaule car le tubercule majeur rentre en contact
plus prcocement avec la vote et dclenche une douleur (signe du ticket de page).
Ralisation du test : Il faut raliser passivement une abduction dans le plan frontal
strict en partant de la position de rfrence. La main controlatrale au ct test est
pose sur lpaule du patient de la mme faon que pour le test prcdent.
Lexaminateur se place latralement, la main mobilisatrice homolatrale utilise la
mme prise que prcdemment. Un mouvement passif dabduction dans le plan
frontal strict est ralis. Il faut sassurer du bon relchement du patient et effectuer le
mouvement assez lentement, sans mettre en jeu des forces importantes. Les prises
doivent tre aussi peu serres que possible.
Lorsque lexaminateur peroit la fin du mouvement, il ralise encore 2 3
mouvements comme lors du test prcdent pour sassurer que cette limitation nest
pas due des contractions musculaires de protection. La fin du mouvement doit tre
extrmement douce pour ne pas comprimer la bourse sous acromiale et dclencher
une douleur qui fausserait lapprciation du dcentrage en dclenchant des
contractions de dfense. En effet ce mouvement reproduit peu de chose prs le
test dimpingement de Neer qui cherche dclencher une douleur par la mise en
compression de la bourse sous la vote acromiale.
Langle thoraco-humral est mesur. Sa norme varie de 100 140 (chez des
hyperlaxes).
Dans le cas dune capsulite rtractile (perte damplitude importante avec une histoire
de la maladie compatible avec cette pathologie) les pertes damplitudes ne seront
pas attribues aux dfauts de cinmatique mais la capsule articulaire.
3.1.3 Evaluation de ladduction horizontale
Il faut raliser passivement une adduction horizontale scapulo-humrale en
immobilisant la scapula. Langle que fait lhumrus avec le plan frontal est mesur.
Lamplitude normale est de 135. La limitation damplitude est provoque par la
translation antro-suprieure de la tte humrale. Le centre du mouvement se

dcale vers le labrum, leffet de came produit une tension anormale de la capsule
postrieure qui arrte le mouvement. Une limitation de cette amplitude est retrouve
de faon systmatique chez les patients prsentant une tendinopathie de la coiffe et
est corrle avec la limitation de la flexion scapulo-humrale.

4. Un test spcifique : le C Test


Cette manuvre, drive du test de Yocum, est ralise de manire purement active
par le patient sans intervention extrieure du praticien qui vrifiera seulement la
bonne excution du test.
Le patient place sa main sur lpaule oppose, 2me articulation mtacarpophalangienne en regard de larticulation acromio-claviculaire et ralise une lvation
active du coude. Langle thoraco-humral est relev, la norme est de 130.
Une tude portant sur 230 patients (125 femmes et 105 hommes) prsentant une
tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs a t ralise pour dterminer la
valeur et lintrt de la mesure de langle thoraco-humral (C-test) comme indicateur
fonctionnel permettant de dtecter galement la prsence de dysfonctionnements
articulaires.
Le protocole comportait une valuation initiale avec ralisation du score de Constant,
mesure des amplitudes passives de la flexion et dabduction scapulo-humrale et le
C test.
Un programme de rducation spcialise (mthode C.G.E.) tait ensuite appliqu
aux patients et une valuation finale identique linitiale tait effectue.
Les rsultats obtenus ont t les suivants : avant le traitement, le C test tait de 86
et le Constant de 58. Aprs le traitement, le C test passe 109 et le Constant 79
Une corrlation statistiquement significative a t retrouve entre le C test et le
score de Constant avant et aprs traitement. La diminution du C test tait corrle
la diminution des amplitudes scapulo-humrales passives en flexion (p-value :
0,0012) et abduction (p-value : 0,0386), donc aux tests que nous utilisons pour
mettre en vidence la prsence de dysfonctionnements scapulo-humraux.
Le C Test, en mettant en vidence les dysfonctionnements articulaires et le dficit
fonctionnel, est un bon indicateur de prescription de rducation et de suivi.

5. Les tests de conflits et de tendinopathies.


Une batterie de test permet dexplorer les diffrents conflits et tous les tendons de la
coiffe des rotateurs. La sensibilit et la spcificit de ces tests natteignant jamais
100 % (except le test de Gerber) seule lexprience de lexaminateur ou des
examens complmentaires permettront daboutir un diagnostic parfaitement sr. En
pratique, lexception du sujet jeune, ils permettent dtablir un diagnostic diffrentiel
entre douleurs dpaules et douleurs dorigine cervicale.

5.1. Les tests de conflits


La rponse ces deux tests est une douleur, pour cela, ils doiventtre effectus en fin dexamen. Leur sensibilit est bonne. Elle varie
autour de 0,90. Par contre leur spcificit est faible (autour de 0,30)

c'est--dire quils peuvent-tre douloureux pour dautres pathologies


(acromio-clavicualire, omarthrose, etc)
5.1.1.

Le signe de Neer consiste, aprs avoir mis le bras en rotation


neutre daprs la description initiale (mdiale pour dautres
auteurs), raliser une abduction force passive dans le plan
de lomoplate tout en maintenant le moignon de lpaule dans
lautre main. La douleur, qui peut-tre trs vive traduit
essentiellement linflammation de la bourse qui est comprime
entre la partie antrieure de lacromion et le tubercule majeur
de lhumrus. Cest ce qui est dcrit sous le nom de conflit
acromio-trochitrien.

5.1.2.

Le test de Hawkins est effectu bras en flexion 90 et le


coude flchi 90. Lexaminateur effectue une rotation mdiale
de lhumrus en essayant damener la tte humrale vers la
joue du patient. Ce mouvement dplace la grosse tubrosit
sous la vote acromiale et dclenche une douleur en prsence
dune inflammation dune des structures comprimes.

Au moins un de ces deux tests doit tre positif pour tre sur que lon soit en
prsence dune pathologie de la coiffe des rotateurs (bursite, tendinopathie). Sils
sont tous les deux ngatifs, il faut sorienter vers des douleurs dorigine rachidienne.

5.2. Les tests de tendinopathies


La valeur de ces manuvres a t tudie pour le manque de force
lors du break-test signant une ventuelle rupture du tendon. Cette
valeur na pas t tudie pour la douleur que lon associe
gnralement une tendinopathie.

5.2.1.

Le test de Jobe permet de mettre en vidence une souffrance


ou une rupture du supra- pineux. Le bras est positionn 90
dabduction dans le plan de la scapula, le pouce tourn vers le
sol. Le sujet doit maintenir cette position, lexaminateur exerant
une force dirige vers le bas. Une douleur peut alors tre
ressentie par le patient sur la face externe du moignon de
lpaule ; elle peut-tre due a la prsence dune tendinopathie
du supra-pineux. Dans certains cas labduction ne peut tre
maintenue une rupture est alors fortement probable. Dans
certains cas la faiblesse peut-tre secondaire aux phnomnes
douloureux. Un test effectu nouveau quelques jours aprs le
dbut des sances, quand les phnomnes douloureux ont
diminus, peut savrer alors ngatif.

5.2.2.

Le Palm up test prsentant une faible spcificit (spcificit


47%) nest plus ralis.

5.2.3.

5.2.4.

Le test de Patte met en vidence une souffrance ou une rupture


de linfra pineux. Le sujet a le bras plac 90 de rotation
externe, le coude flchi est soutenue par lexaminateur qui lui
demande dappuyer lgrement vers en bas. Il doit alors rsister
une rotation mdiale effectue par lexaminateur. Le test est
positif si le patient est dans limpossibilit de maintenir la
position signant alors une rupture des rotateurs latraux (infrapineux et petit rond (spcificit et sensibilit excellent : proche
de 1). Si le patient ressent une douleur la face postrieure du
moignon de lpaule, elle peut signer une tendinopathie de ces
muscles (non valid).
Le sub-scapulaire peut tre test de 2 faons. Premirement
par le lift off de Gerber. Le sujet place sa main en rotation
mdiale au niveau de L1. Lexaminateur dcolle la main du dos
et demande au patient de la maintenir. Si la main va frapper le
dos, le test est positif et signe une rupture complte du tendon
du sub-scapulaire (spcificit et sensibilit excellent : proche de
1). La deuxime faon de tester ce tendon est utilise dans le
cas o le sujet ne peut pas mettre sa main dans le dos. Dans ce
cas il place sa main sur lombilic et lexaminateur (qui postionne
le coude en antpulsion) doit plaquer sa main sur le ventre.
Cest le press belly test. Limpossibilit de plaquer la main
tmoigne dune rupture. Cest le test que nous utilisons en
pratique quotidienne ; Dans le cas de la suspicion dune rupture,
nous effectuons alors le test de Gerber. La rotation mdiale
nest en gnral pas douloureuse car si la partie antrieure de la
coiffe est rompue, elle nest plus mise en tension par la rotation
mdiale.

Une fois termin cet examen, en 2009, apprcier ltat des tendons de la coiffe,
confirmer la prsence dune bursite et constater les pertes damplitudes, nest plus
suffisant pour avancer dans la comprhension de la pathologie et pour valider nos
interventions thrapeutiques.

Regards vers le futur :


Pour comprendre et traiter le mouvement, il faut pouvoir en analyser les diffrentes
composantes. Pour cela le goniomtre et linclinomtre ne sont plus suffisants. Des
paramtres tels que la vitesse angulaire et lacclration enregistres simultanment
dans les trois plans lors dun mouvement, nous renseignent davantage sur la qualit
gestuelle que la seule amplitude. Cette analyse est maintenant possible grce des
dispositifs comportant des acclromtres 3D (Bioval-RMInformatique). Ce dispositif
ne pesant que 40 grammes (fig. 1), permet denregistrer en pratique quotidienne, le
mouvement (amplitude, vitesse et acclration) dans les 3 plans de lespace. Ceci
est particulirement important au niveau de lpaule (narthrose grande mobilit).
Cette technologie danalyse du mouvement permet de mieux comprendre les
dysfonctionnements responsables de la pathologie, mais en plus de contrler
lefficacit de nos gestes thrapeutiques.

Nous allons illustrer ces nouvelles possibilits qui soffrent nous par quelques cas
cliniques.
Cas N1 : Patient prsentant un tendinopathie de la coiffe :
- Score de Constant : 55
- Test de Jobe : verrouille mais avec douleur intense
- Test de Patte : ngatif
- Press Belly test : ngatif
Perte damplitude (126) et diminution de la vitesse angulaire (73/s) en flexion (Fig.
2)
Aprs une sance de traitement par des manipulations type C.G.E., lamplitude
passe 167 (soit un gain de 32%) ce qui aurait trs bien pu tre mesur avec un
goniomtre, mais en plus la vitesse angulaire passe 177/s soit un gain de 142%
ce qui nest mesurable par aucune autre mthode clinique (fig. 3). Cela permet au
patient denchainer dans le mme laps de temps un nombre de mouvements plus
importants.
Cas N2 : Patient prsentant un tendinopathie de la coiffe :
- Score de Constant : 61
- Test de Jobe : verrouille mais douloureux
- Test de Patte : ngatif
- Press Belly test : ngatif
Le test consiste demander au patient de mettre la main derrire la tte si possible
avec le coude en arrire. Le capteur enregistre le mouvement dans les trois plans de
lespace (fig. 4). La ligne rouge, en dessous de laxe des abscisses, montre et
enregistre que le patient est oblig de mettre le coude en avant la fois pour mettre
la main la tte et pour lenlever. Aprs une sance, le patient peut mettre la main
la tte sans mettre le coude en avant (sans passer sous laxe). Le mouvement est
donc normalis aprs une sance (fig. 5).
Cas N3 : Etude du sens positionnel (proprioception) par la reproductibilit angulaire
chez un patient prsentant une rupture de coiffe :
- Score de Constant : 32
- Test de Jobe : verrouille et aucune douleur
- Test de Patte : ngatif
- Press Belly test : ngatif
En position R1 on demande au patient deffectuer une rotation latrale 20 en de
de la zone douloureuse. Puis il revient la position de dpart, ferme les yeux, et
essaye de retrouver la position prcdente. La diffrence enregistre est de +8
derreur lorsquil va vers la rotation latrale. Lors du retour la position initiale lerreur
est de +12. Ces tests montrent que les patients prsentant des tendinopathies,
prsentent des dficits proprioceptifs. Aprs 1 sance de rducation correction des
dcentrages, le patient est retest, lerreur nest alors que de +3 et de +7 lors du
retour la position initiale. Lerreur totale est donc passe de 20 10.

Cas N4 : Etude comparative de la fatigabilit (bras droit et gauche) chez un patient


prsentant une tendinopathie :
- Score de Constant : 39
- Test de Jobe : verrouille et aucune douleur
- Test de Patte : ngatif
- Press Belly test : ngatif
Le patient effectue des mouvements rpts dabduction et dadduction horizontale
pendant une minute au rythme qui lui convient. Le capteur est positionn sur le bras
du patient au dessus du coude. Du ct sain bras gauche (fig. 6), on observe 38
mouvements daller-retour en utilisant bien larticulation scapulo-humrale. La
frquence moyenne est de 0,64 Hz et lamplitude moyenne du mouvement est de
22. On peut noter que le patient suit une trajectoire horizontale pour raliser le
mouvement (fig. 7).
Du ct pathologique bras droit (fig. 8), le patient est capable de raliser 33
mouvements. De plus on note une amplitude moyenne du mouvement de 11 et une
frquence de 0,56 Hz tmoignant dun dysfonctionnement de larticulation scapulohumrale. Ce dysfonctionnement est davantage caractris par la trajectoire de plus
en plus incurv du mouvement horizontal du bras droit (fig. 9). Ce test permet
dapprcier de faon objective la fatigabilit. Il peut-tre particulirement intressant
dans la simulation de tche de travail pour lanalyse et la comprhension des T.M.S.

Conclusion :
Lexamen clinique de lpaule est la base de la prise en charge dun patient
prsentant une paule douloureuse. Pour arriver un certain niveau de fiabilit, il
demande un apprentissage rigoureux et une ralisation mticuleuse. Dans ces
conditions on peut esprer une diminution de la variabilit inter-observateur. Son
innocuit et son faible cot permettent de le reproduire rgulirement pour suivre
lvolution de la pathologie. Dans le cas dune volution non satisfaisante
(persistance dune faiblesse lors du test de Jobe) ou dune discordance entre les
signes recueillis, lhistoire de la maladie et la modalit des phnomnes douloureux,
des examens complmentaires seront envisags. Les nouveaux dispositifs danalyse
du mouvement utilisable en pratique clinique permettent daffiner lanalyse clinique et
damliorer la comprhension et le traitement de cette pathologie du mouvement.

Figure 1 : capteur Bioval

Figure 2 : Courbe de flexion et de retour en position de rfrence dun patient


prsentant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Avant traitement, la vitesse
angulaire est de 73/s et lamplitude de 126

Figure 3 : Aprs une sance de correction des dfauts de cinmatique par la


mthode C.G.E. la vitesse angulaire passe de 73/s 177/s et lamplitude de 126
167. Soit un gain de 142% pour la vitesse angulaire et un gain de 32% pour
lamplitude.

Figure 4 : On demande un patient prsentant une tendinopathie de mettre la main


derrire la tte avec le coude en arrire. Sur ces courbes ou le patient effectue 3
essais, la courbe du bas montre quavant traitement, il est oblig damener le coude
en avant pour mettre et enlever la main de derrire la tte.

Figure 5 : Aprs 1 sance la vitesse angulaire passe de 52/s 88/s et lamplitude


de 124 132, soit un gain de 69% de vitesse angulaire de 6% damplitude. Mais
surtout on constate que la courbe rouge qui tait en dessous de laxe est passe au
dessus de laxe montrant que la correction des dcentrages permet au patient de
mettre et denlever la main de derrire la tte avec le coude en arrire (normalisation
du mouvement).

Figure 6 : courbe de fatigue du bras gauche (non pathologique); le patient enchane


38 mouvements dalle-retour

Figure 7 : bras gauche (non pathologique) courbe traduisant le mouvement vertical


du bras

Figure 8 : courbe de fatigue du bras droit (pathologique); le patient enchane 33


mouvements dalle-retour

Figure 9 : bras droit (pathologique) courbe traduisant le mouvement vertical du bras