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gastrintestinal 385
Controle neuronal 385
Controle hormonal 385
Secreo gstrica 386
Regulao da secreo de cido pelas clulas
INERVAO E HORMNIOS DO
TRATO GASTRINTESTINAL
Os vasos sanguneos e as glndulas (excrinas, endcrinas e
parcrinas) que compreendem o trato gastrintestinal esto sob
duplo controle: neuronal e hormonal.
parietais 386
Vmitos 390
Frmacos antiemticos 391
CONTROLE NEURONAL
H dois plexos intramurais principais no trato: o plexo mioentrico (plexo de Auerbach) entre as camadas musculares longitudi
nal mais externa e a circular mdia, e o plexo submucoso (plexo
de Meissner) no lado luminal da camada muscular circular. Estes
plexos so interconectados e suas clulas ganglionares recebem
fibras parassimpticas pr-ganglionares do vago, que so princi
palmente colinrgicas e excitatrias, embora algumas sejam ini
bitrias. As fibras simpticas que chegam so, em sua maior
parte, ps-ganglionares, e estas, alm de inervar vasos sangu
neos, msculo liso e algumas clulas glandulares diretamente,
podem terminar nestes plexos, onde inibem a secreo de acetilcolina (Cap. 9).
Os neurnios no interior dos plexos constituem o sistema ner
voso entrico e secretam no somente acetilcolina e noradrenalina, mas tambm 5-hidroxitriptamina, purinas, xido ntrico e
vrios peptdeos farmacologicamente ativos (Caps. 10-12, 16 e
17). O plexo entrico tambm contm neurnios sensitivos, que
respondem a estmulos mecnicos e qumicos.
CONTROLE HORMONAL
CONSIDERAES GERAIS
-
-otilidade gstricas.
385
25
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SECREO GASTRICA
O estmago secreta cerca de 2,5 litros de suco gstrico por dia. As
principais secrees excrinas so pr-enzimas, como apr-renina co pepsinognio, elaborados pelas clulas principais ou pp
ticas, e o cido clordrico (HC1) e fator intrnseco (Cap. 22) secretados pelas clulas parietais ou oxnticas. As clulas secretoras de
muco so abundantes entre as clulas superficiais da mucosa gs
trica. Ions bicarbonato tambm so secretados e ficam presos no
muco, criando uma barreira protetora como um gel que mantm a
superfcie da mucosa num pH entre 6-7 em face de um ambiente
muitomais cido (pH 1-2) na luz. lcool e bile podemromper esta
camada. Prostaglandinas "citoprotetoras" produzidas localmente
estimulam a secreo de muco e bicarbonato.
Considera-se que desequilbrios destes mecanismos secreto
res e protetores estejam envolvidos na patognese da lcera pp
tica, e a terapia desta afeco inclui frmacos que modificam
cada um destes fatores.
REGULACAO DA SECRECAO DE
Gastrina
386
cr
cr
->CI"
->C\-
4
A
-A
K+
ahco3-
K+
V
HCOq
h2co3
i-r
Anidrase
PLASMA
LUZ
carbnica
CO,
HoO
CLULA
PARIETAL
Acetilcolina
A acetilcolina liberada de neurnios (p. ex., vagais) e estimula
receptores muscarnicos especficos na superfcie das clulaparietais e na superfcie de clulas contendo histamina (Cap. 10 1.
Histamina
Ahistamina discutida no Captulo 13, e somente aqueles aspe. tos de sua farmacologia relevantes para a secreo gstrica serl
abordados aqui. Dentro do estmago, os mastcitos (ou clulicontendo histamina semelhantes aos mastcitos) situados per :
da clula parietal fazem uma liberao basal constante de h:-:_
mina, que ainda aumentada pela gastrina e a acetilcolina. O h;:mnio atua sobre os receptores H2 das clulas parietais, que sic
responsivas s concentraes de histamina que estejam aba:
do limiar necessrio para ativao do receptor H2 vascular.
TRATO GASTRINTESTINAL
parietais.
Este problema tem sido minuciosamente investigado em
vrias espcies e discutido com profundidade por Shankley et cil.
(1992). Foiobservada uma certa especificidade inter e at intraespcies na dependncia de histamina da resposta da gastrina.
Sua concluso global que ambos os modelos podem operar lado
a lado; que a histamina liberada por estimulao muscarnica ou
pela gastrina pode integrar as respostas locais secretoras e circu
latrias a estes hormnios; e que as interaes entre histamina,
acetilcolina e gastrina regulam a secreo de H+ pela prpria
clula parietal.
NERVO
COLINRGICO
VASO
"MC"
RM
'
GR
Gastrina
Histamina
AINEs
Atropina
~yA\sP
Antagonistas
H
Proglumida
PGE,
CLULA
PARIETAL
Misoprostol
H+
i\
I
K+
h
C\~
25
SEO 3
ANTIACIDOS
Os anticidos so a mais simples de todas as terapias para tratar
os sintomas de secreo excessiva de cido gstrico. Neutralizam
diretamente o cido, elevando, assim, o pH gstrico; isto tambm
tem o efeito de inibir a atividade das enzimas ppticas, que prati
camente cessa em pH 5. Dados em quantidade suficiente, por
tempo suficiente, podemproduzir fechamento de lceras duodenais, mas so menos eficazes para lceras gstricas.
A maioria dos anticidos em uso comum so sais de magn
sio e alumnio. Os sais de magnsio causam diarria, e os sais de
alumnio, constipao, de modo que as misturas dos dois, feliz
mente, podem ser usadas para preservar a funo normal do
intestino. Algumas preparaes destas substncias (p. ex., mistu
ra de trissilicato de magnsio e algumas preparaes de alumnio
patenteadas) contm altas concentraes de sdio e no devem
ser dadas a pacientes sob dieta com restrio de sdio. Existem
numerosas preparaes de anticidos; algumas das mais signifi
cativas so dadas adiante.
Hidrxido de magnsio um p insolvel que forma clore
to de magnsio no estmago. No produz alcalose sistmica por
que o Mg2+ pouco absorvido no intestino. Outro sal, o trissili
cato de magnsio, um p insolvel que reage lentamente com
o suco gstrico, formando cloreto de magnsio e slica coloidal.
Este agente tem um efeito anticido prolongado e tambm adsorve pepsina.
O gel de hidrxido de alumnio forma cloreto de alumnio
no estmago; quando este chega ao intestino, o cloreto liberado
e reabsorvido. O hidrxido de alumnio eleva o pH do suco gs
trico para cerca de 4 e tambm adsorve pepsina. Sua ao gra
dual e seu efeito continua por vrias horas.2 O hidrxido de alu
mnio coloidal combina-se com fosfatos no trato gastrintestinal,
e o aumento de eliminao de fosfato que ocorre nas fezes resul-
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR
H2 DA HISTAMINA
Os antagonistas do receptor H2 da histamina inibem, competiti
vamente, as aes da histamina em todos os receptores H2, ma?
lcera pptica
esofagite de refluxo.
inibidores da bomba de prtons (p. ex., omeprazol,
lansoprazol):
lcera pptica
esofagite de refluxo
como componente da terapia na infeco pelo
Helicobacterpylori
sndrome de Zollinger-Ellison (afeco rara causada
por tumores secretores de gastrina)
Anticidos (p. ex., trissilicato de magnsio, hidrxido de
alumnio, alginatos):
dispepsia
alvio sintomtico na lcera pptica ou (alginate) reflu
xo esofgico.
Quelato de bismuto:
como componente da terapia para infeco pelo
H. pylori.
388
TRATO GASTRINTESTINAL
-eu principal uso clnico como inibidores da secreo de cido
gstrico. Podem inibir a secreo de cido estimulada pela hista
mina,pela gastrina e pela acetilcolina; a secreo de pepsina tam
bm cai com a reduo de volume do suco gstrico. Estes agen:es no somente diminuem a secreo de cido tanto basal como
estimulada por alimentos em 90% ou mais, mas numerosos
ensaios clnicos indicam que tambm promovem fechamento de
lceras duodenais. No entanto, so provveis as recidivas depois
ia suspenso do tratamento.
Os frmacos usados so cimetidina, ranitidina (algumas
ezes combinada a bismuto; ver adiante), nizatidina e famotidina. O efeito da cimetidina sobre a secreo gstrica no homem
mostrado na Figura 25.3. O uso clnico dos antagonistas dos
receptores H2 dado no quadro clnico pgina 388.
Aspectos farmacocinticos e
efeitos indesejveis
Os frmacos so, em geral, dados por via oral e so bemabsorvi
dos, embora preparaes para uso intramuscular e intravenoso
ambm estejam disponveis (exceto a famotidina). As posolo
gias so variveis, em funo do distrbio que est sendo tratado.
Formulaes de cimetidina, ranitidina e famotidina em baixa
iosagem e com venda livre esto disposio do pblico em
geral para uso por curto prazo sem prescrio.
25
Aspectos farmacocinticos e
efeitos indesejveis
A administrao oral a via de administrao mais comum,
embora existam algumas preparaes injetveis. O omeprazol
dado por via oral, mas, como se degrada rapidamente em pH
baixo, administrado em cpsulas contendo grnulos de revesti
mento entrico. absorvido e, do sangue, entra nas clulas parie
tais e depois nos canalculos. Doses aumentadas do aumentos
desproporcionalmente mais altos da concentrao plasmtica
(possivelmente porque seu efeito inibitrio sobre a secreo de
cido melhora sua- prpria biodisponibilidade). Embora sua
meia-vida seja de cerca de 1 hora, uma nica dose diria afeta a
secreo de cido por 2-3 dias porque se acumula nos canalcu-
Cimetidina
ou placebo
Betazol
30
60
120
150
180
210
Cimetidina
ou placebo
Betazol
- !
to
120
150
180
210
Tempo (min)
10~9
10"8
10"7
10-6
10"5
389
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TRATAMENTO DA INFECCAO
PELO HELICOBACTER PYLORI
A infeco pelo Helicobacter pylori tem sido implicada como
fator causal na produo de lceras gstricas e, mais particular
mente, de lceras duodenais, bem como fator de risco para cn
cer gstrico. Na verdade, alguns argumentariam que a gastroduodenite infecciosa realmente a entidade clnica principal acom
panhante das lceras, e o cncer de estmago sua sequela proe
minente. A erradicao da infeco pelo H. pylori seguramente
promove fechamento rpido e duradouro de lceras, sendo prti
ca de rotina fazer testes para o microrganismo em pacientes que
apresentem sintomas sugestivos. Se o teste for positivo, ento o
organismo poder, em geral, ser erradicado com um esquema de
1ou 2 semanas de "terapia tripla". Poder ser usado um teste pos
terior para confirmar a erradicao.
A terapia tripla geralmente compreende um inibidor da
bomba de prtons combinado aos antibacterianos amoxicilina e
metronidazol ou claritromicina, embora tambm sejam usadas
outras combinaes. Algumas vezes, particularmente no caso do
esquema de 2 semanas, so acrescentadas preparaes contendo
bismuto. Os antimicrobianos so descritos no Captulo 46, e os
quelatos de bismuto so considerados adiante. Conquanto a eli
minao do bacilo possa produzir remisso por longo prazo de
lceras, poder ocorrer reinfeco pelo microrganismo.
Sucralfate
O sucralfato um complexo de hidrxido de alumnio e sacaro
se sulfatada que libera alumnio em presena de cido. O comple
xo residual possui forte carga negativa e se liga a grupos catinicos em protenas, glicoprotenas etc. Pode formar fis comple
xos com o muco, ao que se pensa diminuir a degradao do
muco pelapepsina e limitar a difuso de H+. O sucralfato tambm
pode inibir a ao da pepsina e estimular a secreo de muco.
bicarbonato e prostaglandinas pela mucosa gstrica. Todas estas
aes contribuem para sua ao protetora da mucosa.
O sucralfato dado por via oral e, no ambiente cido do est
mago, o produtopolimerizado forma uma pasta viscosa: cerca de
30% ainda esto presentes no estmago 3 horas depois da admi
nistrao. Reduz a absoro de uma srie de outros frmacos.
incluindo antibiticos fluoroquinolonas, teofilina, tetraciclina.
digoxina e amitriptilina. Como exige um ambiente cido para
ativao, os anticidos dados concomitantemente ou antes de sua
administrao reduzem sua eficcia.
Os efeitos indesejveis so poucos, sendo o mais comum a
constipao, que ocorre em at 15% dos pacientes tratados.
Efeitos menos comuns incluem boca seca, nuseas, vmitos.
cefalia e rashes. Deve ser usado com cautela nagravidez, duran
te o aleitamento ou em pacientes que estejam em processo de ali
mentao enteral.
Misoprostol
As prostaglandinas das sries E e Itm, em geral, ao protetora
no trato gastrintestinal, e uma deficincia na produo endgena
de prostaglandinas (depois da ingesto de um AINE, por exem
plo) pode contribuir para a formao de lcera. O misoprostol
um anlogo estvel da prostaglandina E,. dado por via oral e
usado para promover a cicatrizao de lceras ou para preveni:
leso gstrica que pode ocorrer com o uso crnico de AINE?
Exerce uma ao direta sobre a clula parietal (Fig. 25.2), inibin
do a secreo basal de cido gstrico, bem como a estimulao cL
produo que ocorre em resposta a alimentos, histamina, pentagastrina e cafena. Tambm aumenta o fluxo sanguneo na muccsa e aumenta, ainda, a secreo de muco e de bicarbonato.
Os efeitos indesejveis incluem diarreia e clicas abdomi
nais; tambm podem ocorrer contraes uterinas, de modo que <:
frmaco no deve ser dado durante a gravidez (a menos que de'..beradamente para induzir um abortamento teraputico; Cap. 3'!
As prostaglandinas e os AINEs so discutidos detalhadamer.:;
nos Captulos 13 e 14.
VOMITOS
Quelato de bismuto
O quelato de bismuto (subcitrato de bismuto coloidal, dicitratobismutato tripotssico) usado em esquemas combinados para
tratar H. pylori.Tem efeitos txicos sobre o bacilo e tambm pode
impedir sua aderncia mucosa ou inibir suas enzimas proteolticas bacterianas. Tambm se acredita que possui outras aes protetoras da mucosa, incluindo o revestimento da base da lcera,
adsorvendo pepsina, aumentando a sntese local de prostaglandinas e estimulando a secreo de bicarbonato. A pequena quantida
de de bismuto que realmente absorvida eliminada na urina. Se
a eliminao renal for comprometida, as concentraes plasmti
cas elevadas de bismuto podero resultar em encefalopatia.
Os efeitos indesejveis incluem nuseas e vmitos e escure
cimento da lngua e das fezes.
390
O ato de vomitar um evento fsico que resulta na evacuao f :rada do contedo gstrico atravs da boca. Costuma ser precec.do por nuseas (uma sensao de "contrao dolorosa" ou sen-_
o iminente de vmito) e pode ser acompanhado de nsias
vmito (contraes repetitivas dos msculos abdominais, cc ~
ou sem efetiva expulso de vmito). Os vmitos podem ser u~ _
resposta fisiolgica valiosa (at salvar a vida) ingesto de u~ .
substncia txica (p. ex., lcool), mas tambm so um efe:colateral indesejvel de muitos frmacos clinicamente te
notadamente os usados para quimioterapia, no cncer, bem co~ :
os opiides, anestsicos gerais e digoxina. Os vmitos tamb;
ocorrem na cinetose e durante o incio da gravidez e acoir.r .nham numerosas doenas (p. ex., enxaqueca), bem como ine-.es bacterianas e virais.
TRATO GASTRINTESTINAL
-ARMACOS ANTIEMETICOS
Existem vrios agentes antiemticos, e estes, em geral, so usa;:s para condies especficas, embora possa haver uma certa
:reposio. Tais frmacos so de particular importncia como
.:mplemento na quimioterapia para cncer, onde as nuseas e
:mitos produzidos por muitos citotxicos (Cap. 51) podem ser
r.iase insuportveis.3 Ao usar frmacos para tratar as nuseas
-ninais da gravidez, o problema a potencial leso ao feto que
sempre se deve ter em mente. Em geral, todos os frmacos devem
er evitados durante os primeiros 3 meses da gravidez, se possei. So dados, adiante, detalhes das principais categorias de
_-.nemticos e seus principais usos clnicos esto resumidos no
luadro.
Antagonistas de receptores
'uitos antagonistas dos receptores H, (Cap. 14), muscarnicos
lap. 10) e 5-HT3 (Cap. 12) exibem atividade antiemtica clini-imente til. Dos antagonistas de H,, cinarizina, ciclizina,
-eclizina e prometazina so os mais comumente empregados;
I ? eficazes contra nuseas e vmitos originados de muitas cau15. incluindo cinetose e a presena de irritantes no estmago.
" enhum muito eficaz contra substncias que atuam diretamenc sobre a CTZ. A prometazina comprovou ter benefcio particuir para nuseas matinais da gravidez e tem sido usada pela
AS A para tratar cinetose do espao. Sonolncia e sedao, con-
25
respectivamente.
Os antiemticos incluem:
antagonistas dos receptores Hi (p. ex., ciclizina)
antagonistas muscarnicos (p. ex., hioscina)
antagonistas dos receptores 5-HT3 (p. ex.,
ondansetrona)
antagonistas dos receptores D2 (p. ex.,
metoclopramida)
canabinides(p.ex.,nabilona)
391
25
SECAO 3
Estmulo
Dor, viso e odor
repulsivos, fatoresemocionais
Aferncias
Eferncias
Integrao
Aferentes sensitivos
evias noSNC
Centros maisaltos
Antagonistas dos
receptores H,, antago
nistas dos receptores
Antagonistas da dopamina,
antagonistas 5-HT3
muscarnicos
Cinetose
Labirinto
CTZ
(receptores
D2 e 5-HT3)
Ncleos vestibulares
(receptores H, e mACh)
Toxinas
endgenas,
farmacos
Estmulos da
Nervos
->
Centro do vmito
(receptores
mACh)
para receptores
somticos
eviscerais
Sangue -
r
Liberao de agentes emetognicos (5-HT, prostanides, radicais livres)
>-
faringe e do
estmago
Aferentes
viscerais
(receptores 5-HT3?)
Antagonistas
5-HT,
Ncleo do trato
solitrio (receptores
mACheH,)
_
Antagonistas dos
receptores H,
fel
Fig. 25.5 Diagrama esquemtico dos fatores envolvidos no controle do vmito, com os provveis locais de ao dos
antiemticos. 0 cerebelo pode funcionar como segundo retransmissor ou como mecanismo de controle de passagem na ligao entre o labirinto e a zona
de gatilho quimiorreceptora (CTZ; no mostrada). 5-HT3, 5-hidroxitriptamina tipo 3; ACh, acetilcolina; D2, dopamina D2; H,, histamina H,; M, muscarnico.
(Baseado, em parte, num diagrama de Borison H letal., 1981 J Clin Pharmacol 21:235-295.)
tamnicos.
Os antagonistas seletivos dos receptores 5-HT-,, incluindo a
ondansetrona, granisetrona, tropisetrona e dolasetrona, tm
valor particular para prevenir e tratar nuseas e vmitos ps-operatrios ou aqueles causados por radioterapia ou administrao
de citotxicos como a cisplatina. O local primrio de ao des
tes frmacos a CTZ. Podem ser dados por via oral ou parenteral
(algumas vezes teis sej estiverem presentes as nuseas).
Os efeitos indesejveis, como cefalia e desconforto gastrin
testinal, so relativamente incomuns.
Antipsicticos
392
Metoclopramida e domperidona
A metoclopramida um antagonista do receptor D2 (Fig. 25.5
estreitamente relacionada ao grupo dos fenotiaznicos, atuancentralmente sobre a CTZ e tendo ao perifrica sobre o prpr :
trato
TRATO GASTRINTESTINAL
-.etoclopramida tambm bloqueia os receptores de dopamina
Cap. 37) em outras partes do sistema nervoso central (SNC),
rroduz alguns efeitos indesejveis, inclusive distrbios do movi
mento (mais comuns em crianas e adultos jovens), cansao,
r.quietao motora, torcicolo espasmdico (toro involuntria
_ :pescoo) e crises oculgiras (movimentos oculares para cima
involuntrios). Estimula a liberao de prolactina (Cap. 28), cauando galactorria e distrbios da menstruao.
A domperidona um frmaco semelhante usado para tratar
mitos por citotxicos, bem como sintomas gastrintestinais.
Diferentemente da metoclopramida, no atravessa facilmente a
rarreira hematenceflica e, consequentemente, tem menos pro:enso a produzir efeitos colaterais centrais. Ambos os frmacos
-o dados por via oral, tm meias-vidas plasmticas de 4-5 horas
;so eliminados na urina.
Canabinides
Evidncias anedticas originalmente sugeriam a possibilidade
-r usar os canabinides como antiemticos (Pertwee, 2001).
Desde ento, derivados sintticos do canabinol, como a nabilona. tm demonstrado diminuir os vmitos causados por agentes
- -ie estimulam a CTZ e, algumas vezes, so eficazes quando
atros frmacos falham (Cap. 1 5, p. 253). O efeito antiemtico
tagonizado pela naloxona, o que implica que os receptores de
piides possam ser importantes no mecanismo de ao. A nabi.:na dada por via oral; bemabsorvida do trato gastrointestinal
f metabolizada em muitostecidos. Suameia-vidaplasmticade
.rroximadamente 120 minutos, e seus metablitos so elimina
dos na urina e nas fezes.
So comuns os efeitos indesejveis, especialmente sonoln.ia. tonturas e boca seca. Alteraes do humor e hipotenso pos_ral tambm so razoavelmente frequentes. Alguns pacientes
.rresentam alucinaes e reaes psicticas que fazem lembrar
efeito de outros canabinides (Cap. 15).
trato gastrintestinal
~:iuem:
*
PURGATIVOS
O trnsito de alimento atravs do intestino pode ser agilizado por
diferentes tipos de frmacos, inclusive laxativos, emolientes
fecais e purgativos estimulantes. Estes agentes podem ser usados
para aliviar constipao ou evacuar o intestino antes de cirurgia
ou exame.
Emolientes fecais
O docusato de sdio um composto tensioativo que atua no trato
gastrintestinal de maneira semelhante a um detergente e produz
fezes mais amolecidas. Tambm um fraco laxativo estimulan
te. Outros agentes que obtm o mesmo efeito incluem leo de
amendoim (arachis oil), que dado como enema, e parafina
lquida, embora quase nunca sejam usados atual mente.
Laxativos estimulantes
MOTILIDADE DO TRATO
GASTRINTESTINAL
D frmacos que alteram a motilidade do
25
393
25
SEO 3
AGENTES ANTIDIARREICOS
Adiarria a eliminao frequente de fezes lquidas, e isto geral
mente acompanhado por clicas abdominais e, algumas vezes,
nuseas e vmitos. Pode ser vista como mecanismo fisiolgico
para livrar rapidamente o intestino de substncias txicas ou irri
tantes. H numerosas causas, inclusive doena subjacente, infec
o, toxinas e at ansiedade. Tambm pode originar-se como
efeito colateral de terapia medicamentosa ou de radioterapia. As
repercusses variam desde leve desconforto e inconveninciaat
uma emergncia mdica que exige internao e hidratao e
reposio eletroltica por via parenteral. Globalmente, a doena
diarrica aguda uma das principais causas de morte em lacten
tes desnutridos, especialmente em pases em desenvolvimento
onde o atendimento mdico seja menos acessvel.
Durante um episdio de diarria, h um aumento de motilida
de do trato gastrintestinal, acompanhado por um aumento da
secreo,juntamente com uma diminuio da absoro de lqui
do, o que leva a uma perda de eletrlitos (particularmente Na+) e
gua. As toxinas da clera e algumas outras toxinas bacterianas
produzem profundo aumento de secreo de eletrlitos e de lqui
do por ativao irreversvel das protenas reguladoras de nucleotdeos da guanina que acoplam os receptores de superfcie das
clulas da mucosa adenilato ciclase (Cap. 3).
H trs abordagens ao tratamento da diarria aguda grave:
A manuteno do equilbrio hidroeletroltico por meiode reidratao oral a primeira prioridade, e a aplicao mais ampla desta
medida barata e simples poderia salvar as vidas de muitos lacten
tes nos pases em desenvolvimento. Muitos pacientes no preci
sam de outro tratamento. No leo, como em partes do nfron, h
co-transporte de Na+ e glicose atravs da clula epitelial. A pre
sena de glicose (e de alguns aminocidos), portanto, aumenta a
absoro de Na+ e, deste modo, a captao de gua. Preparaes
de cloreto de sdio e glicose para reidratao oral esto dispon
veis sob a forma de p, pronto para ser dissolvido em gua antes
do uso.
Muitas infeces gastrintestinais tm origem virai e, como as
que so bacterianas geralmente se resolvem de forma rpida, o
uso de antiinfecciosos geralmente no necessrio nem til.
Outros casos podem requerer terapia mais agressiva, contudo.
Campylobacter sp. a cepa mais comum de bactria causadora
de gastrenterite no Reino Unido, e as infeces graves podem
exigir eritromicina ou ciprofloxacino (Cap. 46). As bactrias
mais comuns encontradas por viajantes incluem Escherichia
coli, Salmonella e Shigella, bem como protozorios, como
Giardia e Cryptosporidium spp. Pode ser necessria quimiotera
pia para tratar estas e outras infeces mais srias.
Outros tipos de antidiarricos que atenuam os sintomas da
afeco incluem espasmolticos e agentes antimotilidade, adsorventes e agentes que modificam o transporte de lquido e eletr
litos. Estes so abordados adiante.
Diarria do viajante
Mais de 3 milhes de pessoas atravessam fronteiras internacio
nais a cada ano. Muitos viajam sem intercorrncias, mas 20c50% voltam doentes, tendo encontrado E. coli produtora de enterotoxina (a causa mais comum) ou outros microrganismos. A
maioria das infeces leve e autolimitada, exigindo apenareposio oral de lquido e sal, como j foi detalhado. Os princ
pios gerais para o tratamento da diarria do viajante so detalha
dos por Gorbach ( 1987), que observou, petulantemente (embor_
precisamente), que "as viagens alargam a mente e soltam cintestinos". Informaes atualizadas sobre a afeco, inclusive _
prevalncia de organismos infecciosos ao redor do mundo, ber
como diretrizes de tratamento recomendadas, foram publicada
no Reino Unido pelo National Travel HealthNetwork and Centre
(a lista de referncias traz os web links).
AGENTES ANTIMOTILIDADE E
ESPASMOLTICOS
Os principais agentes farmacolgicos que diminuem a motilic_de so os opiides (detalhes no Cap. 4 1) e antagonistas dos rece :tores muscarnicos (detalhes no Cap. 10). Agentes neste ltirr :
grupo quase nunca so empregados como terapia primria p_-.
diarria em razo de suas aes sobre outros sistemas, rr._pequenas doses de atropina so usadas, combinadas com d:: - noxilato (veja adiante). A ao da morfina, arqutipo dos cr
ceos, sobre o trato alimentar complexa; aumenta o tono e _
contraes rtmicas do intestino, mas diminui a atividade pre?_ sora. Os esfncteres pilrico, ileoclico e anal ficam contra: ;
394
mt
TRATO GASTRINTESTINAL
e o tono do intestino grosso aumenta acentuadamente. Seu efeito
global constipante.
Os principais opiides usados para alvio sintomtico de diarria so codena (um congnere da morfina), difenoxilato e loperamida (ambos congneres da petidina que no atravessam com
facilidade a barreira hematenceflica e so usados somente por
suas aes no intestino). Todos podem ter efeitos indesejveis,
inclusive constipao, clicas abdominais, sonolncia e tontu
ras. Tambm pode ocorrer leo paraltico. No devem ser usados
em crianas com menos de 4 anos de idade.
A loperamida o frmaco de primeira escolha para a diarria
io viajante e componente de vrios antidiarricos patenteados.
Tem uma ao relativamente seletiva sobre o trato gastrintestinal
e sofre recirculao enteroeptica significativa. Reduz a freqn::adas clicas abdominais, diminui a eliminao de fezes e abre
via a durao da doena.
O difenoxilato tambm no possui atividade semelhante da
morfina no SNC, embora grandes doses (25 vezes mais altas)
rroduzam efeitos opiides tpicos. As preparaes de difenoxila
to geralmente tambm contm atropina. Codena e loperamida
:m aes anti-secretoras, alm de seus efeitos sobre a motilida
de intestinal. Os agonistas dos receptores canabinides tambm
reduzem a motilidade intestinal em animais, muito provavel
mente diminuindo a liberao de acetilcolina dos nervos entri
cos. Tem havido relatos anedticos de um efeito benfico da can
nabis contra disenteria e clera.
Os frmacos que reduzem espasmo intestinal tambm tm
alor na sndrome do colo irritvel e na doena diverticular.
-Antagonistas dos receptores muscarnicos so abordados no
Captulo 10. Diminuem o espasmo inibindo a atividade paras-imptica. Os agentes disponveis incluem atropina, hioscina.
jropantelina e dicicloverina. Considera-se que esta ltima
7 :>ssa ter uma certa ao relaxante direta adicional sobre o ms.j.lo liso. A niebeverina, um derivado da reserpina, tem ao
"rlaxante direta sobre o msculo liso gastrintestinal. So poucos
s efeitos indesejveis.
Adsorventes
:s adsorventes so extensamente usados no tratamento sintom. co da diarria, embora no tenham sido realizados ensaios aprorriadamente controlados para provar sua eficcia. As principais
:reparaes usadas contm caolim, pectina, greda, carvo, metil-riulose e atapulgita ativada (silicato de alumnio e magnsio).
;
jgere-se que estes agentes possam atuar adsorvendo microrga- :-mos ou toxinas, alterando a flora intestinal ou revestindo e pro
pendo a mucosa intestinal, mas no h evidncias slidas sobre
i-so. Costumam ser dados em misturas com outros frmacos (p.
: .. mistura de caolim e morfina, British Pharmacopoeia).
25
Os purgativos incluem:
laxativos formadores de volume (p. ex., palha de
ispaghula, primeira escolha para ao lenta)
laxativos osmticos (p. ex., lactulose)
emolientes fecais (p. ex. , docusato)
purgativos estimulantes (p. ex., sena).
Frmacos que podem aumentar a motilidade sem purgao:
domperidona, usada em distrbios do esvaziamento
gstrico.
Frmacos usados para tratar diarria:
reidratao oral com solues isotnicas de NaCI
mais glicose ou cereal base de amido (importante
em lactentes)
agentes antimotilidade, por exemplo, loperamida
(efeitos indesejveis: sonolncia e nuseas)
absorventes (p. ex., silicato de alumnio e magnsio)
Glicocortieides
Os glicocorticides so potentes antiinflamatrios e so aborda
dos detalhadamente nos Captulos 14 e 28. Os frmacos de esco
lha so prednisolona ou budesonida, dados por via oral ou
localmente no intestino por supositrio ou enema.
Aminossalicilatos
Conquanto os glicocorticides sejam teis para as crises agudas
de doenas inflamatrias intestinais, no so ideais para o trata
mento de longo prazo (em razo de seus efeitos colaterais). A
manuteno daremisso tanto na colite ulcerativa como na doen
a de Crohn, em geral, obtida usando-se os aminossalicilatos,
embora sejam menos teis nesta ltima condio.
Sulfassalazina
A sulfassalazina uma combinao do sulfonamdico sulfapiridina com o cido 5-aminossaIiclico. O segundo forma a parte
ativa quando liberado no colo. Seu mecanismo de ao obs
curo; pode reduzir a inflamao por remoo de radicais livres,
inibindo a produo de prostaglandinas e leucotrienos e/ou por
diminuio da quimiotaxia dos neutrfilos e da gerao de superxidos. Seus efeitos indesejveis so diarria, hipersensibilida
de aos salicilatos e nefrite intersticial. O cido 5-aminossaliclico no absorvido, mas a parte sulfapiridina, que parece terapeuticamente inerte neste caso, absorvida, e seus efeitos indesej
veis so os associados s sulfonamidas (Cap. 46).
Compostos mais novos nesta classe, que presumivelmente
compartilham um mecanismo de ao semelhante, incluem
messalazina (o prprio cido 5-aminossaliclico), olsalazina
(duas molculas de cido 5-aminossaliclico ligadas por uma
ponte diazo, que hidrolisada por bactrias colnicas) e balsalazida (cido 4-aminossaliclico).
Outros frmacos
Os imunossupressores azatioprina e 6-mercaptopurina (Cap.
14) so, algumas vezes, usados nos pacientes com doena grave.
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imunolgico;fcil de ler)
Sanger G J 2004 Neurokinin NK1 and NK3
receptors as targets for drugs to treat
gastrointestinal motility disorders and pain. Br J
Pharmacol 141: 1303-1312 (Reviso til que
trata dos usos atuais e dos potenciais usos
futuros dos antagonistas das neurocininas na
fisiologia e na patologia gastrintestinais)
Spiller R 2002 Serotonergic modulating drugs for
functional gastrointestinal diseases. Br J Clin
Pharmacol 54: 11-20 (Um artigo excelente e
"facilmente digervel" que descreve as ltimas
ideias sobre a utilizao dos agonistas e
antagonistas da 5-hidroxitriptamina na funo
gastrintestinal; diagramas teis)
Van Oudenhove L, Demyttenaere K, Tack J, Aziz Q
2004 Central nervous system involvement in
functional gastrointestinal disorders. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 18: 663-680 (Pequena
reviso que enfoca o papel do SNC - conforme
revelado por estudos baseados em imagens - na
regulao da funo gastrintestinal; tambm
discute a relao entre distrbios psiquitricos
e distrbios gastrintestinais)
Secreo gstrica
Shankley N P, Welsh N J, Black J W 1992.
Histamine dependence of pentagastrinstimulated acid secretion in rats. Yale J Biol
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