UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN SIGLO XXI

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

JAVIER ARRIAGA RIVERA R2 MR
REHABILITACION CARDIACA

PRUEBA DE ESFUERZO
La prueba de esfuerzo sigue siendo una de las pruebas complementarias de mayor utilidad en cardiologa.
Inicialmente empleada para el diagnstico y cuantificacin de la cardiopata isqumica o de sus sntomas, la principal
indicacin de su realizacin es la valoracin del dolor precordial mediante un registro grafico determinando si existen
datos de isquemia o no durante el ejercicio.
En el momento actual la ergometra est considerada como una valiosa herramienta reorientada hacia la evaluacin
y estratificacin pronostica y no se limita solo a eso, sino que permite obtener conclusiones sobre la capacidad
funcional, las respuestas de presin arterial, la aparicin de arritmias, el resultado de un determinado tipo de
tratamiento.
FISIOLOGIA DEL EJERCICIO
La ergometra consiste en la realizacin de un esfuerzo bajo control mdico, para valorar la respuesta cardiovascular
a ese esfuerzo y evidenciar con fines diagnsticos, teraputicos o pronsticos, alteraciones que no se manifiestan en
reposo.
El tipo de ejercicio utilizado es el dinmico isotnico que determina una sobrecarga de volumen al ventrculo
izquierdo y es mas fisiolgico que el ejercicio isomtrico.
Durante el ejercicio se produce un aumento de la demanda de oxigeno del musculo cardiaco y estriado que motiva la
puesta en marcha de mecanismos para satisfacer la demanda de oxigeno por parte de los tejidos y mantener el
riego hacia rganos vitales, lo cual llega a elevarse hasta 10 veces en relacin al existente en reposo. Los factores
contribuyentes al consumo de oxigeno vienen dados por la formula de Fick:
VO2 = Fc X Vs X DaVO2.
En donde:

FC = frecuencia cardiaca
Vs= volumen sistlico
DaVO2= diferencia arterivenosa de oxigeno.

El ejercicio debido a que produce un aumento en la demanda de oxigeno, exige al organismo que haga un aumento
en el aporte; esto se consigue cuando se eleva el gasto cardiaco y la diferencia arterivenosa de O2.
Respuestas hemodinmicas normales
al ejercicio: durante el ejercicio se
produce una adaptacin
cardiovascular que fundamentalmente son incrementos de la frecuencia cardiaca, de la PA, del volumen minuto y del
VO2.
Frecuencia cardiaca: el aumento de la frecuencia cardiaca se debe a una inicial disminucin del tono
parasimptico que se sigue de un incremento en el tono simptico del corazn y los vasos sanguneos, y aumenta de
manera proporcional a la carga de VO2. Se eleva mas con la cinta rodante que con el ciclo-ergometro y disminuye
algo con la edad ( con una media de 6-7 latidos por minuto), es tambin algo menor en mujeres.
Presin arterial: se eleva de manera fisiolgica durante el esfuerzo en todos los individuos sanos no hipertensos,
como resultado del aumento del gasto cardiaco, paralelo al incremento de la carga y puede alcanzar en el mximo
esfuerzo valores de 190 +-, para disminuir en la recuperacin de manera paulatina a valores basales. Si el esfuerzo
se suspende de manera sbita puede producir cadas bruscas de la PA sistlica, acompaadas incluso de mareo o
perdida de la conciencia debido a un fenmeno de secuestro venoso por vasodilatacin. La presin diastlica apenas
se modifica con el esfuerzo.
Gasto cardiaco: el aumento se produce por incremento de la frecuencia cardiaca y del volumen de expulsin. La
utilizacin de oxigeno mejora significativamente por la distribucin del gasto cardiaco, que aumentas con los msculos
que trabajan y se produce adems una elevacin de la extraccin tisular de O2.

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Consumo de O2: en el momento que se realiza ejercicio el consumo de O2 por los pulmones aumenta
rpidamente. Cuando se incrementa la intensidad del esfuerzo o se pasa a un estadio superior de un determinado
protocolo de la PE, el VO2 aumenta d e manera proporcional, hasta que llega a una carga en que no se produce
incremento del consumo. Es el llamado consumo de O2 mximo (VO2 max) que se define como la meseta en el
VO2 que se produce durante el ejercicio a pesar de que s e incremente la carga. Este parmetro muestra la
capacidad funcional de un individuo.
Para cuantificar el VO2 se precisa de una unidad de medida con la que comparar el consumo realizado con diferentes
tipos de esfuerzos. Una persona sana en reposo tiene un consumo de O2 de 3.5 ml / Kg/min a lo que s ele llama MET o
equivalente metablico. El VO2 max varia con la edad, sexo, habito de ejercicio individual, herencia y situacin clnica
cardiovascular.
Edad: los valores ms altos de VO2 max se obtienen entre los 15 y 30 aos de edad, despus disminuye
progresivamente con la edad. A los 60 aos el VO2 max promedio alcanzado es partes el alcanzado a los 20 aos.
Con el sedentarismo hay un 9% de reduccin por cada dcada de vida trascurrida en cambio con un 5% de reduccin
con vida activa.
Sexo: de los 12 a 16 aos no hay diferencia significativa entre ambos sexos, pero aos ms tarde se observa una
reduccin en las mujeres atribuido ala menor masa muscular, hemoglobina, volumen sanguneo y volumen sistlico.
Hbitos de ejercicio: la actividad fsica tiene una notable influencia en la VO2 max. Tras un reposo en cama de 3
semanas puede producirse una reduccin del 25 % en pacientes sanos. El VO2 max en pacientes sanos jvenes
activos es de 12 METS y se pueden alcanzar los 18 a 24 METS en corredores de larga distancia.
Herencia: hay una variacin del VO2 max ligado a cuestiones de herencia o genticas.
Situacin clnica cardiovascular: el grado de VO2 max se reduce segn el grado de limitacin impuesto por la
enfermedad cardiovascular.
El VO2 mximo es igual al gasto cardiaco multiplicado por la diferencia arterio-venosa de O2. Puesto que el gasto
cardiaco es igual al producto del volumen de eyeccin por la frecuencia cardiaca, se deduce que el Vo2 max est
directamente relacionado con la misma.
Factores determinantes de la oferta y demanda de O2 al miocardio responsables de isquemia
miocrdica

Isquemia miocrdica

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Indicaciones de la prueba de esfuerzo

Pruebas de esfuerzo diagnsticas

Dolor precordial tpico o atpico

Otros sntomas sugestivos de cardiopata isqumica

Factores de riesgo para cardiopata coronaria

Grupos de poblacin de alto riesgo o profesionales con riesgo para

dems.

la vida de los

Pruebas de esfuerzo valorativas

Valoracin funcional de cualquier cardiopata isqumica, reumtica o congnita

Arritmias y trastornos de la conduccin

Miocardiopatias

Hipertensin arterial

Seguimiento de rehabilitacin cardiaca

Resultado de un tratamiento

Valoracin o estratificacin pronostica

Iniciar un programa de entrenamiento fsico.

Contraindicaciones de prueba de esfuerzo

Pruebas de esfuerzo diagnosticas

Infarto agudo al miocardio menor a 7-10 das

Angina inestable

Miocarditis/ pericarditis

Arritmias graves

Insuficiencia cardiaca

Estenosis aortica sintomtica

Lesiones de tronco

HTA mayor de 230/ 130 mm Hg

Bloqueo AV de 2 o 3 grado

Infecciones agudas

Hipertiroidismo

Anemia importante

Embolismo reciente

Tromboflebitis aguda

Indicaciones de suspensin de prueba de esfuerzo

Indicaciones absolutas

Peticin del paciente

Angina grave

Elevacin del segmento ST sin ondas Q o complejos Qs de infarto previo

Cada de PA

Arritmias importantes

Signos de hipoperfusin: palidez cianosis, piel fra, diaforesis.

Sntomas del SNC. Ataxia, vrtigo, problemas visuales o confusin

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Problemas tcnicos
Indicaciones relativas

Descenso horizontal o en pendiente del segmento ST o presencia de angina

Respuesta hipertensiva mayor a 250 mm Hg en la sistlica y de 130 mm Hg en la

diastlica

Dolor torcico de intensidad creciente

Fatiga importante

Arritmias supraventriculares

Claudicacin intermitente

Aparicin de bloqueo Av indistinguible de taquicardia ventricular.

Respuesta anormal cronotrpica

Falta de adaptacin o colaboracin

Complicaciones de la prueba de esfuerzo

Complicaciones menores

Taquicardia supraventricular

Insuficiencia crono trpica

Insuficiencia inotrpica

Respuesta crono trpica excesiva

Actividad ectpica ventricular

Hipotensin arterial
Complicaciones mayores

Taquicardia ventricular

Fibrilacin ventricular

Alteraciones del sistema nervioso central como sincope, isquemia cerebrovascular focal,
AVC

Infarto al miocardio

Muerte.

Existen diversos protocolos para la valoracin de un paciente. Actualmente los protocolos que se usan son
multietapas, es decir que s e componen de varias fases generalmente de unos 2-3 minutos de duracin con
progresivo aumento de la carga y es el grado de esfuerzo ms alto alcanzado el que corresponde a la capacidad
funcional del paciente en estudio, como ocurre en el protocolo de Bruce.
PROTOCOLO DE BRUCE

Fase

Duracin

Velocidad
Km / hora

Pendiente
%

METS

1
2
3
4
5
6
7

3
3
3
3
3
3
3

2.7
4.0
5.5
6.8
8.1
8.8
9.7

10
12
14
16
18
20
22

4.6
7.0
10.3
13.6
15.0
17.0
19.5

INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE ESFUERZO:

Abarca varios aspectos los cuales incluyen desde el diagnostico de cardiopata isqumica, ya sea por alteraciones
elctricas o sintomatologa , valoracin de la capacidad funcional y estratificacin pronstica.
El diagnstico de isquemia debe tener presente las siguientes variables:

Descenso del segmento ST igual o mayor a 1 mm, es criterio diagnostico de isquemia miocrdica.

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Aumento del voltaje de onda R : de manera normal suele disminuir con el esfuerzo, sin embargo puede
existir aumento del voltaje de este cuando se presenta isquemia, aunque la sensibilidad es mucho menor
que el descenso del ST.
Aparicin de sntomas; la aparicin de dolor o angina define a una prueba de esfuerzo como positiva y es
altamente sugestiva de cardiopata isqumica. La ausencia de angina durante la prueba no excluye la
presencia de isquemia. Entre el 30 y 40% de los pacientes con alteraciones elctricas y por angiografa no
presentan angina.
Alteraciones hemodinmicas: disnea o fatiga muscular , mareo desproporcionados al esfuerzo es indicativo
de un gasto cardiaco inadecuado. Cuando no se eleve la TA y la frecuencia cardiaca en relacin al esfuerzo
realizado debe sospecharse de la presencia de cardiopata isqumica con un compromiso importante del
ventrculo izquierdo.
Arritmias inducidas por el esfuerzo: son muy frecuentes y aproximadamente el 60% de los pacientes que
han hecho una prueba de esfuerzo han sufrido alguna, y es la extrasstole ventricular la ms frecuente
incluso con periodos de bigeminismo en reposo.

Un pequeo nmero de pacientes presenta arritmias ventriculares complejas, polimorfa, con apareamientos o
taquicardia ventricular y es importante diferencias si aparecen con una carga baja o con alta intensidad del esfuerzo.
Las arritmias que aparecen con carga menor a 5 METS pueden asociarse con enfermedad coronaria importante.

Respuestas anormales de la TA: hipotensin; inducida por el esfuerzo es definida como la cada de la PA
durante el esfuerzo a valores inferiores a los basales. Esta frecuentemente asociada a enfermedad de 3 vasos
o de tronco y suele presentarse durante una prueba elctricamente positiva. esta es expresin de
disfuncin ventricular por isquemia del ventrculo.

La TA sistlica debe aumentar con el esfuerzo al menos 10 mmHg y debe superar los 110 mm Hg. La hipotensin con
el esfuerzo se considera un signo de pronstico desfavorable.

Hipertensin: una exagerada elevacin de la TA con el esfuerzo en sujetos normo tensos es un factor
predictivo de futura hipertensin en reposo.se considera que una Ta sistlica superior a 210mm Hg y una
diastlica de ms de 100 mm Hg en el mximo esfuerzo o tras esfuerzo inmediato y se estima que entre un
10 a 25% de los individuos con esta respuesta sern hipertensos en los siguientes 5-10 aos.

La persistencia durante la recuperacin de una Ta elevada o que alcance su mximo nivel

recuperacin tiene un valor para el diagnostico de cardiopata isqumica.

al comienzo de la

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Elevacin del segmento ST: en pacientes sin infarto al miocardio puede verse en 1.6% de los casos y en
pacientes que ya han tenido infarto al miocardio puede verse hasta en 4.6%. en los primeros traduce una
alteracin
importante por lo que debe suspenderse de manera inmediata la prueba ya que puede
presentar importantes arritmias ventriculares. La elevacin del segmento ST en derivaciones con ondas q o
complejos QS que indican la existencia de infarto previo suelen expresar anormalidades significativas en las
paredes del ventrculo.

Positividad aislada en la cara inferior: algunos estudios han puesto de manifiesto que cuando la
positividad elctrica en la cara inferior aparece en pacientes
con enfermedad coronaria siempre hay
adems descenso isqumico del ST en la cara lateral, que la positividad aislada en V5 es suficiente para hacer
diagnostico de isquemia en un elevado grupo de pacientes, y que el descenso del segmento ST en la cara
inferior es un marcador dbil de isquemia en pacientes con cardiopata isqumica conocida.

INDICE DE DUKE
Es un ndice para poder determinar el riesgo cardiovascular que tiene nuestro paciente y con lo siguiente estimar el
tiempo de sobrevida del mismo. Este ndice divide a los pacientes en 3 grupos o clases:

Bajo riesgo : menor o igual de 5

Riego intermedio: mayor de 5 y menor o igual de 10.
Riesgo alto: ndice mayor de 10.

La supervivencia a los 5 aos fue de 97, 91, y 72 para los clasificados como bajo, intermedio y alto riesgo.
El ndice de Duke ha sido validado para otras poblaciones como pacientes con disnea y dolor precordial y EKG en
reposo con o sin alteraciones de la repolarizacin, con estudio isotpico asociado o en mujeres.

ndice de Duke = minutos 5 X (DST en mm) - 4 X IA

DST: desviacin del ST

IA: ndice de angina ( 0= sin angina, 1=angina en el esfuerzo, 2= angina limitante al esfuerzo).
min: tiempo de esfuerzo en minutos del protocolo de Bruce.

INDICE DE RECUPERACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA

La rpida activacin del tono vagal es el factor determinante de la cada de la frecuencia cardiaca postesfuerzo. Se
calcula que el descenso normal por minuto debe ser de ms de 17 latidos por minuto. Si presenta una recuperacin
de 12 Latidos por minuto se considera como anormal.

BIBLIOGRAFA:
1.

Ars F, Boraita A, Alonso M ,Bardaj, Ramiro Lamiel.et.al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000; 53: pags: 1- 33.

2. Maroto Montero J. De pablo Zarzosa C. Rehabilitacin cardiovascular. Madrid Espaa, Panamericana 2011. Pags: 115140.