SALUD COLECTIVA: CAMPO COMPLEJO Y TRANSDICIPLINAR

Ivis Tirado M.
Unidad de Calidad de Vida y Salud
Facultad de Odontologa. Universidad de Carabobo
RESUMEN: El campo de la salud pblica se encuentran en un proceso de cambio y
bsqueda de paradigmas, que procuran aproximarse al objeto complejo saludenfermedad-cuidado de una forma ms integrada y totalizada. El presente ensayo
tiene por objetivo reflexionar y tomar posicin en relacin a la Salud Colectiva, como
un nuevo enfoque de salud pblica, desde la mirada de la complejidad y la
transdisciplinariedad. Metodolgicamente es un estudio simblico-interpretativo,
sustentado en el mtodo hermenutico crtico, con tcnica de revisin y anlisis
documental. Se destaca la corriente Salud Colectiva, la cual ofrece nuevos elementos
ante lo que ha venido desarrollando la Salud Pblica tradicional. Haciendo nfasis en
que esta disciplina debe transformarse en un campo de conocimientos y de prcticas
transdisciplinaria. Se sustenta en teoras de la complejidad, con fuerte impacto sobre
el reduccionismo cientfico. Se concluye que tras las limitaciones que ha presentado
la Salud Pblica tradicional, se ha hecho necesario trascender su teora y prctica con
miras a desarrollar ideas y acciones, que puedan ayudar a concebir una salud pblica,
capaz de mediar e interpretar, con conocimiento y eficacia, en el mejoramiento y
cuidado de la salud de la poblacin. La Salud Colectiva permite reflexionar desde el
pensamiento complejo, sobre el estudio de los problemas de salud de las poblaciones
en el mundo de hoy.
Palabras clave: Salud Pblica, Salud Colectiva, Transdisciplina, Complejidad.
COLLECTIVE HEALTH: COMPLEX AND TRANSDICIPLINARY FIELD
ABSTRACT: The field of the Public Health, is in a change process and search of
paradigms, which they try approaching to complex object health-disease-care from
an integrated, complex y totalized form. The present essay has by objective to reflect
and take position in relation to the Collective Health, like a new approach of Public
Health, from the glance of the complexity and the transdisciplinariedad.

Methodologically it is a study simbolic-interpretative one, which is sustained in the

hermenutico critic method, with reviewing technique and documentary analysis.
Stands out the current collective health, which offers new elements in relation it has
done the traditional Public Health. Doing emphasis in this discipline must be
transformed into a field of knowledge and transdisciplinary practices. It is sustained
in the complexity theories, which have a strong impact on the scientific reductionism.
One concludes that the limitations which has presented the traditional Public Health,
have been made necesary to extent their theory and its practice, with a view to
developing better ideas and actions, that can help to conceive a Health Public, able to
mediate and to interpretate, with knowledge and effectiveness, in taken care of
improvement of population health. The Collective Health allows to reflect from the
complex thought on the study of the health problems of populations nowdays.
Key words: Public Health, Collective Health Transdisciplinary, Complexity.
INTRODUCCIN: El surgimiento del paradigma disciplinar, permiti dividir el
saber en disciplinas, lo que ha trado consigo un desarrollo importante en algunas
reas del conocimiento, en particular de las ciencias bsicas y de este modo lograr
desarrollos tecnolgicos significativos (1). Sin embargo, la fragmentacin y
especializacin del conocimiento, ha alejado al investigador de una percepcin
contextualizada, sistmica y compleja del objeto de estudio. Ello ha suscitado que en
diversos campos de la investigacin cientfica, se estn presentando abordajes
alternativos que son indicativos de una clara insatisfaccin con el paradigma
positivista dominante; emergiendo un nuevo modo de produccin del conocimiento,
el cual intenta la superacin de las barreras disciplinarias y el establecimiento de un
orden diferente, que reconozca su diversidad y complejidad intrnsecas.
Almeida y Paim, refieren que una serie de elementos epistemolgicos y
metodolgicos han sido propuestos como tendencia alternativa para la ciencia
contempornea, agrupados bajo el nombre de nuevo paradigma, al que han
preferido denominar Teoras de la Complejidad. Se trata de una aplicacin
generalizada de la premisa, que la investigacin cientfica, al contrario del enfoque

positivista convencional, debe respetar la complejidad propia de los procesos

concretos de la sociedad, la naturaleza y la historia (2).
Bajo esta perspectiva, para las ciencias en general y el campo de la salud en
particular, las teoras de la complejidad tienen fuerte impacto sobre el reduccionismo
cientfico y se destacan por su capacidad de integrar, de unir y al mismo tiempo de
respetar la diversidad; de reconocer que el conocimiento cientfico tiene lmites y que
los fenmenos no son predecibles aunque si prevenibles. Resaltndose como un
axioma la imposibilidad de alcanzar nuevos conocimientos de forma fraccionada, por
lo que se hace indispensable trabajar de forma transdisciplinar (3).
En el campo de la salud especficamente en la salud pblica, la evidente
fragilizacin de los esfuerzos para enfrentar y dar respuesta a los problemas de salud
a nivel colectivo o de la poblacin, ha sustentado la base sobre la que se erige la
llamada Crisis de la salud pblica. Lo que ha permitido que surjan propuestas que
apuntan hacia la emergencia de nuevos paradigmas en esta rea (4); buscando de
alguna manera superar la concepcin ahistrica, individualista, reduccionista,
biologicista, unicausal y fragmentaria de la lgica positivista y sus agregaciones
estadsticas, aspectos con los que se ha pretendido captar lo colectivo segn criterios
homogeneizadores objetivos.
En este sentido, la Salud Pblica Tradicional (SPT), se encuentran en un
proceso de cambio, donde los paradigmas emergentes, procuran aproximarse al
objeto complejo salud-enfermedad-cuidado de una forma ms integrada, respetando
la historia y procurando establecer circunstancias de vida individual y colectiva ms
sanas, de forma contextualizada, compleja y totalizada (5). Intentando transformarse
en un campo de conocimientos y de prcticas transdisciplinarias, que aporten desde
diferentes miradas a la comprensin e intervencin del objeto de la salud de la
poblacin.
Bajo esta concepcin se perfila la corriente Salud Colectiva (SC), quien ha
venido desarrollndose como un campo de conocimiento y accin innovador, con
iniciativas para la transformacin de la realidad social, donde se problematiza y
construye el objeto de estudio de forma transdisciplinaria (6). Se inclina hacia el

abordaje de las teoras de complejidad, para disear modelos de interpretacin e

intervencin necesarios para el entendimiento de una realidad de salud individual y
colectiva en permanente cambio, como un todo complejo, totalizado y dinmico. La
intencionalidad del presente estudio, es reflexionar y tomar posicin en relacin a la
SC, como un nuevo enfoque de salud pblica, desde la mirada de la complejidad y la
transdisciplinariedad. Es un estudio simblico-interpretativo, sustentado en el mtodo
hermenutico crtico, con tcnica de revisin y anlisis documental.
ANLISIS-DISERTACIN:
Salud Pblica Tradicional y Salud Colectiva: En el pensamiento occidental
el problema de la salud y la enfermedad, se ha venido abordando desde lo patolgicoindividualista, fundamentndose en la objetividad. Se ha definido la salud como la
ausencia de enfermedades, contemplada como un problema visto desde afuera,
signos, sntomas y agente causal (7); que ha sido afrontada a travs de la
medicalizacin, siempre dirigido hacia la curacin, sin tomar en cuenta que la salud
es un componente esencial de la calidad de vida y el bienestar del individuo, en su
entorno socio-histrico. Por su parte, la medicina clnica ha venido constituyendo su
saber, sus mtodos y tcnicas alrededor de la enfermedad y la muerte, donde los
progresos tcnicos-positivistas han intentado dominar toda patologa humana,
fortificando utopas de una salud absoluta y permanente, junto a la vida eterna del
hombre.
Tomando en consideracin esta concepcin de la medicina clnica sobre la
enfermedad individual, para los inicios del siglo XX se constituye la SPT (8),
intentando dar cuenta de la enfermedad colectiva o pblica, que desde una
aproximacin positivista-funcionalista se ha centrado principalmente en establecer
cifras (9), refiriendo as cuan alto y grave puede ser el porcentaje en que una
patologa alcanza a la poblacin, para posteriormente dar una explicacin, en la que
se excluye al sujeto como generador de su propio conocimiento y de la accin.
Desde el inicio de esta disciplina, han predominado algunas caractersticas que
fueron tomando mayor fuerza durante el transcurrir del siglo XX y que an persisten

en el incipiente siglo XXI, como son: el presupuesto filosfico-terico de la

enfermedad y la muerte considerndolo como el punto de partida para explicar la
salud; la utilizacin del mtodo positivista para exponer el riesgo a enfermar en la
poblacin y el estructural funcionalismo para comprender la realidad social; y por
ltimo la consideracin del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la
prevencin de la enfermedad y el apoyo a la gestin de los servicios de atencin
medica. Es por ello que Granda la ha denominado Enfermologa Pblica (10).
Sustentada en un marco de referencia que se corresponde con el paradigma
dominante, el cual se considera a s mismo como completo, controlable, unvoco,
certero, predecible, definitivo, fragmentario, fundamentado en la realidad objetiva y
en la verdad establecida (5), la SPT ha tenido que pasar por muchos movimientos de
composicin y recomposicin, pero, debido a las limitaciones que an persisten en la
misma, se ha hecho necesario la ocurrencia de cambios que involucren una
percepcin y un abordaje distinto de la problemtica de salud de la poblacin. De esta
manera se han ido forjando propuestas ms coherentes, a travs de las que se observa
e interpreta el proceso salud-enfermedad de manera distinta, viendo la salud de la
colectividad en su realidad histrica, en su matriz contextual y en su fundamentacin
vital.
Es as como en Amrica Latina, durante los ltimos veinte aos se ha dado la
emergencia de un campo que se design como SC, que bajo una perspectiva diferente
a la que ha venido realizando la SPT, se presenta como un movimiento comprometido
con la transformacin social de la salud (11). El cual contribuye con: el estudio del
fenmeno salud enfermedad en poblaciones como un proceso social; la investigacin
de la produccin y distribucin de la enfermedad como un aspecto de la reproduccin
social; y el anlisis de las prcticas de salud como un proceso de trabajo integrado en
otras prcticas sociales. As, procura comprender las formas con que la sociedad
identifica sus necesidades y problemas de salud, busca su explicacin y se organiza
para enfrentarlos.
Autores como Granda y Almeida coinciden que la SC constituye un punto de
gran valor para la reflexin y avance de una salud pblica con una visin diferente a

la tradicional (12,11). Almeida y Paim en una aproximacin para explicar la SC, la

definen como un campo cientfico donde se producen saberes y conocimientos acerca
del objeto salud, en el que operan distintas disciplinas que lo contemplan bajo varios
ngulos, y como un mbito de prcticas, en el que se realizan acciones por diversos
agentes (especializados o no), de diferentes organizaciones e instituciones, dentro y
fuera del espacio convencionalmente reconocido como sector salud (2). En el que se
incluye tanto la accin del Estado, como el compromiso de la sociedad, para la
produccin de ambientes y poblaciones saludables.
La corriente SC, se inclina hacia la necesidad de un cambio en la forma como
se ha venido abordando el objeto de la salud de la poblacin, donde el Estado ha sido
el principal ente responsable para lograrla. Asumen la necesidad de que el sujeto,
como un ser contextualizado e histrico, participe activa y comprometidamente con
su salud, as como con la creacin de ambientes que la generen y garanticen, en el
que no se parta de la enfermedad como un proceso individual y se aproxime a
entender la vida desde la sanidad.
As mismo, la SC se ha venido consolidando como un campo cientfico y
mbito de accin en desarrollo, abierto a la incorporacin de propuestas innovadoras
(2,11,13,14). Intentando recuperar los mejores aportes de la salud pblica, la
medicina social, las ciencias sociales y la biologa, para afrontar los nudos
problemticos no resueltos de la salud y la enfermedad. Se sustenta en las teoras de
la complejidad, para hacer aproximaciones al objeto salud desde una postura alterna a
la convencional.
En relacin al rea del conocimiento, dicha corriente se caracteriza por su
naturaleza transdisciplinar, ya que en ella confluyen varias disciplinas bsicas que le
dan el fundamento terico y metodolgico, como son la epidemiologa, la
planificacin/administracin de salud y las ciencias sociales en salud. Recompuesta a
partir de una produccin terica consistente, dinmica, renovada y cuyo mbito de
prcticas se destaca por ser multiprofesional, interinstitucional y transectorial (1). Y
en lo referente a la produccin de conocimiento, intenta primordialmente la

reconfigurar del objeto salud-enfermedad-cuidado, presentndose ms tolerante a

formas aproximadas de anticipacin de su proceso, resaltando la naturaleza no lineal
de su determinacin o la borrosidad de sus lmites; lo que busca la superacin de la
prctica preventiva predictiva de la SPT, en direccin a una SC previsional (14,15).
Ante esta nueva postura, que apertura y en la que se sustenta la SC, se puede
decir que se est dando paso, a una metdica que considera verdades particulares,
basadas en la diversidad y en la interpretacin de la realidad. Con mtodos de
investigacin ms complejos a los utilizados tradicionalmente por el mtodo
cientfico positivista, en el que la verdad ha sido considerada como absoluta y
universal.
Los nuevos abordajes paradigmticos y su aplicacin campo de la Salud
Colectiva: Entre los principales ejes de renovacin paradigmtica, que de un modo
explcito o implcito, intentan aproximarse a la realidad sin reducir su complejidad, se
encuentran diversas teoras que tienen una elaboracin formal de carcter
matemtico. Por ello, su aplicacin inmediata se encontr en las ciencias de la
naturaleza, especialmente en la fsica termodinmica y la bioqumica. Pero, en la
actualidad representan un enorme potencial de avance en la produccin de
conocimiento cientfico y desarrollo tecnolgico en varias reas, incluyendo la de la
salud. Entre estas se pueden destacar, la teora del caos y la no-linealidad, la
geometra fractal, la teora de los conjuntos borrosos y la teora de redes.
Caos y no-linealidad: El empleo del trmino caos representa lo complicado,
lo impredecible, con la connotacin de desorden en el sentido de la descripcin
general de sistemas regidos por relaciones no-lineales. Es la concepcin de "orden a
partir del caos", incorporando la expectativa de formas alternativas de determinacin
que derivaran de procesos aparentemente desordenados o caticos. Abriendo as, la
posibilidad de pensar que la realidad concreta se estructura de modo discontinuo (15).
En este esquema de no linealidad como recurrencia, recursividad o
iteratividad, se suele hablar del concepto de atractores extraos, que consiste en
trayectorias en el espacio de fases hacia las que tienden todas las trayectorias

normales, constituyen una forma particular de expresin grfica de las asociaciones

de elementos de los sistemas dinmicos iterativos, por lo tanto apropiadas para la
representacin de relaciones no lineales. Los atractores extraos suelen tener formas
geomtricas caprichosas, con similitudes a diferentes escalas. La demostracin ms
popular e interesante de esta modalidad de caos en el campo de la meteorologa, ser
tal vez el llamado efecto Mariposa, descrito por Lorenz (16).
El tema de la continuidad y la discontinuidad, que late en la lgica difusa, est
tambin presente en la llamada Teora de las Catstrofes. A comienzos de los aos
setenta, el matemtico Ren Thom, present una teora de la morfognesis y la
estabilidad estructural, conocida poco despus como de las Catstrofes. En sta se
constituyen cambios abruptos y desproporcionales en respuesta a alteraciones suaves
en el conjunto de variables de un sistema dado (17), describiendo los cambios
repentinos que ocurren en un sistema sin perjuicio de su estabilidad o continuidad.
La geometra fractal: Forma parte de las teoras cientficas, la nocin de
fractales representa una de las formas de entendimiento de mayor utilidad para el
desarrollo de los modos alternativos de produccin del conocimiento cientfico, sobre
todo en salud (3,16). Se trata de una nueva geometra, basada en la persistencia de
formas, patrones y propiedades de los objetos en los diferentes niveles de su
estructura jerrquica. Quizs la caracterstica ms citada de esta teora, sea, la de que
un objeto fractal puede ser subdividido reiteradamente hasta el infinito, presentando
en cada una de estas iteraciones una semejanza con el conjunto (16). Una similitud
con este fenmeno se encuentra al observar las ramificaciones o arborescencias
tpicas, del sistema pulmonar, nervioso o sanguneo del cuerpo humano, en el que
cada parte se asemeja al todo. Por otra parte, en la actualidad se sostiene que en
general, los fenmenos psicolgicos y sociales tienen propiedades fractales: la
conducta imitativa, los procesos de enculturacin y de socializacin (18).
Borrosidad: Otra concepcin que fundamenta la ciencia de la complejidad es
la denominada teora de los conjuntos borrosos (fuzzy sets), donde se formaliza en un
modelo lgico y matemtico, lo impreciso, lo difuminado, lo indeterminado (17). Se

trata de un abordaje crtico de las nociones de lmite y de precisin en la que se basa

la analtica formal de la ciencia moderna, donde se destaca que una cosa puede
pertenecer y no pertenecer a la vez a un mismo conjunto (2).
Teora de redes: El concepto de redes es un tema que ha cobrado auge entre
las teoras de la complejidad. Se presenta como una crtica de la teora general de los
sistemas. Es una forma particular de topologa, donde se describen las distintas
estructuras que puede tomar una red y se estudia las propiedades inherentes a cada
una. Actualmente existen una gran cantidad de investigaciones de redes sociales sobre
cmo se forman los vnculos entre actores y cules son las consecuencias de tener una
determinada posicin en una red (15).
Los nuevos abordajes paradigmticos, referenciados anteriormente, se han
aplicado en el campo de la salud y ms recientemente en el de la SC. Pero, stos n o
estn completamente elaborados, se podra decir que se estn construyendo en estos
momentos. Sin embargo, tales propuestas se estn intentando ampliar y divulgar, a fin
de de fomentar una produccin cientfica concreta, capaz de nutrir y sustentar el
llamado nuevo paradigma, con lo que se pretende se aborden los problemas de
salud de la poblacin desde la postura del pensamiento complejo (19).
Algunas aplicacin de los ejes paradigmticos en la SC, se evidencian en la
concepcin de no linealidad y no normalidad, como perturbacin catastrfica, se han
desarrollado abordajes con base en modelos de estado-espacio, para estimar
retrospectivamente los parmetros de transmisin de infeccin a partir de datos
corrientes de prevalencia e inmunoproteccin (15). La no linealidad ha sido til para
investigar el pronstico de algunas epidemias, utilizando adems de los mtodos de
clculos convencionales, el concepto de espectro de potencia, logrndose
identificar atractores extraos en la epidemia, aplicndose mtodos de reconstruccin
de atractores al estudio de enfermedades epidmicas como varicelas, sarampin y
parotiditis (17,18,20).
Por otra parte, la propuesta de modelos eco-sociales de Krieger se fundamenta
esencialmente en la aplicacin de un abordaje fractal al proceso de construccin del
objeto de salud en lo colectivo, donde el elemento de fractalidad sera justamente la

interpenetracin entre lo biolgico y lo social, repetido en todos los niveles del

subcelular al societario (21). A nivel poblacional, se han realizado estudios
epidemiolgicos de enfermedades transmisibles empleando la teora de redes para
proponer modelos dinmicos de difusin epidmica, especialmente en HIV/AIDS y
en la reciente epidemia de SARS (22).
REFLEXION FINAL: Tras las limitaciones que ha presentado la Salud Pblica
Tradicional, se ha hecho necesario trascender su teora y su prctica con miras a
desarrollar mejores ideas y acciones, que puedan ayudar a concebir una salud pblica,
capaz de mediar e interpretar, con conocimiento y eficacia, en el mejoramiento y
cuidado de la salud de la poblacin. Sustentada en las Teoras de la Complejidad, la
corriente Salud Colectiva, permite reflexionar desde el pensamiento complejo sobre
el estudio de los problemas de salud de las poblaciones en el mundo de hoy;
convirtindose en una necesidad y un desafo, para la transformacin de como se ha
venido abordado la problemtica desde la perspectiva del pensamiento lineal y
simplificador. Tambin ha permitido hacer aproximaciones para entender, el campo
de la salud pblica desde la transdiciplinariedad, y en el menor de los casos de
manera interdisciplinar, hacindose imposible hablar de la misma como una
disciplina nica, con marco conceptual propio.
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