Ortodontia & Esttica

Tratamento de pacientes
com agenesia de incisivos
laterais superiores

A ausncia desses dentes

pode gerar uma alterao
Coordenao de contedo:
Alexander Macedo
Colaborao na matria:
Andria Cotrim-Ferreira
Daniela Gamba Garib
Renato Rodrigues de Almeida

418 | OrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24

entre os arcos dentrios,

comprometendo a esttica
e a funo do sistema
estomatogntico.

tratamento ortodntico, alguns apresentam agenesias, principalmente de

incisivos laterais superiores. A agenesia define-se pela diminuio numrica,

Departamento de Odontopediatria,

Dos pacientes
que procuram
o tratamento

no caso especfico de determinados

ortodntico, alguns

elementos dentrios ou conforme a

apresentam agenesias,

origem grega deste termo, a prpria

principalmente de

gerao. A agenesia dentria tambm

pode ser denominada de anodontia
parcial, hipodontia ou oligodontia,
caracterizando-se pela ausncia de um
ou mais dentes.
Segundo Daniela G. Garib, professora associada de Ortodontia da USP, a
etiologia das agenesias dentrias apresenta um carter predominantemente

incisivos laterais
superiores. A agenesia
define-se pela

- Mestrado, da Universidade Norte do

Paran - Unopar.
Conforme ele, ainda, as agenesias
podem tambm estar associadas a outros
fatores, como deformidades congnitas
- incluindo a displasia ectodrmica
- radiao e distrbios nutricionais. O
diagnstico desta condio consta do
exame clnico associado, principalmente

no caso especfico

ao exame radiogrfico e, mais recente-

de determinados
elementos dentrios
ou conforme a

logia das agenesias foi evidenciada me-

origem grega deste

diante estudos em famlias, em gmeos

termo, a prpria

homozigticos, e em pacientes com

gerao. A agenesia

mais recentes, em Biologia Molecular,

professor do curso de Ps-graduao

diminuio numrica,

gentico. O papel da Gentica na etio-

certas sndromes genticas. Estudos

Ortodontia e Sade Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP e

dentria tambm

mente, ao exame tomogrfico de feixe

cnico Cone-Beam, orienta Renato.

Freqncia
A agenesia dentria constitui
anomalia de desenvolvimento mais
comum da dentio humana, ocorrendo
em aproximadamente 25% da popu-

j identificaram alguns genes envolvidos

pode ser denominada

lao. O terceiro molar representa o

na determinao das agenesias como o

de anodontia

dente mais afetado por esta anomalia,

parcial, hipodontia

exibindo uma prevalncia de 20%.

ou oligodontia,

Excluindo os terceiros molares, a

MSX1 do cromossomo 4, informa.

De fato, a etiologia da agenesia dental tem na hereditariedade seu principal
fator de origem, mas apresenta carter

caracterizando-se

prevalncia de agenesia equivale a

aproximadamente de 4% a 7,8% e os

multifatorial. Disfunes endcrinas,

pela ausncia de um

segundos pr-molares inferiores re-

problemas dietticos e virais, alm de

ou mais dentes.

presentam os dentes mais comumente

traumas, so citados na literatura como

ausentes, com uma prevalncia de 2,2%

principais causas da agenesia, afirma

a 4,1%, aponta Daniela.

Andria Cotrim Ferreira, mestre em

todos os dentes e, conseqentemente,

Por outro lado, Renato observa que

Ortodontia pela Universidade Cidade de

o ltimo dente de cada srie tende

h uma divergncia entre os pesquisadores

So Paulo e especialista em Ortodontia e

a desaparecer (terceiros molares,

em relao aos dentes com a segunda

Ortopedia Funcional dos Maxilares.

segundos pr-molares e incisivos

maior prevalncia de agenesia. Alguns

A ausncia congnita de um ou

laterais). Isto no ocorre repenti-

autores (Graber, 1978; Mller et al, 1970)

mais dentes na espcie humana tem

namente, um processo delongo, de

acreditam que os incisivos laterais supe-

sido observada desde o perodo Pale-

carter hereditrio: uma gerao que

riores representam a segunda maior preva-

oltico. Com a evoluo da espcie, a

apresenta um dente com forma an-

lncia desta anomalia, enquanto outros,

face e os maxilares tendem a diminuir

mala (microdontia/conide) ir gerar

discordando, afirmam ser os segundos

no sentido ntero-posterior. Esta ten-

descendentes que no mais possuiro

pr-molares inferiores os segundos den-

dncia retrognata acaba por limitar

este dente, explica Renato Rodrigues

tes mais ausentes7,28,31, descreve.

o espao necessrio para acomodar

de Almeida, professor associado do

No entanto, na dentio permanenOrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24 | 419

ortoinformao

Dos pacientes que procuram o

Ortodontia & Esttica

Figuras 1a, 1b, 1c, 1d e 1e

Caso clnico de fechamento
dos espaos dos dentes
ausentes.

Imagens cedidas pelo professor Renato Rodrigues de Almeida.

420 | OrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24

Figuras 2a, 2b, 2c, 2d, 2e, 2f, 2g e 2h

Caso clnico de abertura dos espaos
para a colocao de implantes.

Figuras 3a, 3b, 3c, 3d e 3e

Caso clnico de fechamento
dos espaos: cuidados na
fase de finalizao garantem
um resultado esttico mais
prximo do natural.

movimento para mesial dos dentes

ortodntica, ou a manuteno destes

comum e sua prevalncia varia de 1,1%

posteriores.

para futura reabilitao prottica, de-

a 14,26%, quando so excludas as age-

A terapia, no entanto, varia em

vem ser discutidas com o paciente e/ou

nesias dos terceiros molares (Oliveira,

funo da idade do paciente, topo-

responsveis. Nas primeiras consultas,

1988; Vastardis, 2000). Esta anomalia

grafia dos caninos superiores e espao

o profissional deve expor as vantagens

ocorre mais freqentemente em pacien-

disponvel para colocao de prtese.

e desvantagens do tratamento escolhido

tes do gnero feminino (Dermaut et al,

Atualmente, com o advento dos mi-

como tempo total e custo biolgico.

1986; Mller et al, 1970), na proporo

niimplantes, a abertura de espao tem

Obviamente, h de se considerar

de 3;2 e interfere diretamente na ocluso

sido prefervel devido ao no compro-

questes como relao molar, relao

do portador, podendo ocasionar uma

metimento da ocluso funcional do

interarcos, margem e contorno gengival

ocluso traumtica, inclinao dos den-

canino. Todavia, naqueles casos em

e a esttica do sorriso para definir qual

tes adjacentes, diastemas e problemas

que o canino se apresenta em situao

a melhor estratgia para cada paciente,

periodontais, alm de uma esttica inde-

tal que permita sua erupo natural

pondera Renato.

sejvel e provveis problemas fonticos

no espao do incisivo lateral ausente,

(Oliveira, 1988).

necessitando apenas de pequenos ajus-

Indicaes

As agenesias dentrias geralmente

tes em seu longo eixo, indicamos esta

apresentam-se simtricas, ocorrendo,

prtica complementada por esttica

Convm ressaltar que, em cincia,

portanto, bilateralmente. Observa-se uma

na morfologia deste dente, adverte

no h uma nica forma de tratamento

exceo em relao aos incisivos laterais

Andria.

para todos os casos. Assim sendo, o

superiores que, freqentemente, esto

Para Daniela, a seleo da moda-

planejamento ortodntico deve ser

ausentes unilateralmente, sendo que o

lidade de tratamento deve considerar,

individualizado para cada paciente,

do lado esquerdo mais afetado que o

ainda, a relao sagital entre os arcos

considerando alguns fatores como a

direito (Bailit, 1975). Ainda em relao

dentrios, a discrepncia dente-osso

necessidade de extraes, a relao

agenesia destes dentes, verifica-se

(apinhamento versus espaamento),

sagital dos arcos dentrios, a relao

que, quando somente um incisivo lateral

a posio de irrupo dos caninos

oclusal dos dentes posteriores, a posi-

encontra-se ausente, o seu homlogo

adjacentes agenesia, assim como a

o, forma, tamanho e cor dos caninos,

geralmente apresenta anomalia de forma

expectativa do paciente e de sua fam-

a quantidade de espao remanescente,

(conide) ou de tamanho - microdontia

lia. A utilizao de miniimplantes de

a idade, a anlise do padro facial do

(Almeida et al, 2000; Bailit, 1975;

ancoragem tem auxiliado na preveno

paciente e uma anlise cuidadosa da

Dermaut et al, 1986; Montagu, 1940).

de efeitos colaterais da mecnica de

esttica do sorriso.

Pode-se evidenciar tambm alteraes no

fechamento de espao que limitavam

Quando a agenesia unilateral

tamanho mesiodistal da coroa dos demais

a indicao dessa opo antigamente,

e o incisivo lateral oposto conide,

dentes permanentes (Oliveira, 1988;

como desvio de linha mdia nos casos

o tratamento preferencial a extrao

Vastardis, 2000), destaca Renato.

de agenesias unilaterais, assim como

do dente anmalo e o fechamento dos

a alterao do trespasse horizontal,

espaos remanescentes para posterior

complementa.

transformao de caninos em incisivos

Alternativas
de tratamento

Dessa forma, o tratamento de

laterais, com melhor simetria de tama-

pacientes com agenesia de incisivos

nho, cor e estabilidade. Nos casos de

Em caso de ausncia de incisivos

laterais superiores, uni ou bilateral

agenesias bilaterais com relao interar-

laterais superiores, a conduta teraputica

deve ser multidisciplinar, envolvendo

cos de Classe II, perfil facial de Classe I,

pode seguir duas formas bsicas:

as reas da Ortodontia, Dentstica, Im-

pouco overjet, pequena sobra de espao

1. A manuteno do espao para reabi-

plantodontia e Prtese. As opes de

intrarco, alinhamento inferior e sorriso

litao com prtese/implante, ou

tratamento, que podem ser o fechamen-

gengival, a preferncia o fechamento

2. O fechamento do espao mediante o

to dos espaos, utilizando a mecnica

de espaos e a transformao dos dentes

OrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24 | 421

ortoinformao

te, a agenesia dentria relativamente

Ortodontia & Esttica

adjacentes. Por outro lado, se h relao

caso, o ortodontista tem recursos mec-

dos caninos posicionados mesialmente

inter-arcos de Classe I, perfil facial de

nicos para implementar o fechamento de

para forma e tamanho de um incisivo

Classe I (reto), ausncia de overjet,

espao, sem ocasionar efeitos colaterais,

lateral, usando tcnicas de desgastes

sobra significativa de espao intra-arco,

como os miniimplantes ortodnticos,

e restauraes de resina composta ou

arco inferior bem alinhado e sorriso

refora Daniela.

facetas laminadas de porcelana; o clare-

mdio/baixo, a preferncia a abertura

de espaos para posterior colocao

amento dos caninos, pois normalmente

Problemas clnicos

de implante de comum acordo com o

paciente, enumera Renato.

estes dentes so mais amarelados do

que os incisivos; a relao fechamento

Quando do fechamento de espao,

de espao x tempo de tratamento, que

A idade do paciente, posicionamen-

na falta do incisivo lateral, existem

geralmente pode ser aumentada; a difi-

to do canino, disponibilidade de espao,

alguns problemas clnicos que podem

culdade na mecnica ortodntica, como

fatores oclusais e esttica so fatores

ocorrer, como estticos, periodontais e

giroverso de dentes posteriores durante

destacados, tambm, por Andria para

funcionais (guia canino). Os primeiros

a mesializao dos mesmos, inclinao

a indicao do tratamento. Preferen-

referem-se cor, dimenses e forma

radicular descontrolada dos primeiros

cialmente mantemos o espao ou procu-

da coroa e posicionamento final do

pr-molares que possuem duas razes,

ramos recuper-lo em casos de Classe

canino (torque). Da a necessidade de

colagem diferenciada de braquetes, nos

III, intercuspidao normal dos dentes

um tratamento integrado ortodontista-

quais os caninos recebero os braquetes

posteriores e naqueles pacientes com

dentista clnico (Dentstica). Os proble-

de incisivos laterais, orienta.

diastemas generalizados, comenta.

mas periodontais esto relacionados

Segundo ele, ainda, haver a ne-

Como foi descrito, o fechamento

correta posio do longo eixo radicular

cessidade de ajustes de off set para os

de espao favorecido pelas seguintes

do canino e o ponto de contato, e o

caninos e primeiros pr-molares, alm

caractersticas: quando o canino adja-

terceiro diz respeito desocluso em

da necessidade de extruso dos caninos

cente agenesia irrompe numa posio

grupo. Quando da abertura de espao,

e intruso dos pr-molares para acertar o

mesializada, fechando total ou parcial-

no vemos maiores problemas clnicos

nvel g engival. O detalhamento da me-

mente o espao destinado ao incisivo

caso o tratamento ortodntico seja bem

cnica tambm se faz presente quanto ao

lateral; relao sagital entre os arcos

conduzido, esclarece Andria.

torque que os caninos devero receber, a

dentrios de Classe II; e discrepncia

Os problemas clnicos no fecha-

saber, torque lingual de raiz. Os primei-

dente-osso negativa (apinhamento). A

mento de espaos, contudo, acontecia

ros pr-molares, por sua vez, devero

manuteno do espao pode ser uma

com maior freqncia anteriormente,

receber braquetes de caninos para que

opo na presena das seguintes carac-

em razo dos efeitos adversos da movi-

ocupem uma posio vestbulolingual

tersticas: relao sagital de Classe I ou

mentao mesial dos dentes posteriores,

e mesiodistal adequadas, assim como

III; discrepncia dente-osso positiva

como desvio da linha mdia e a retrao

podero ser intrudos e torqueados para

(espaamentos generalizados); quando o

dos incisivos superiores que alterava as

aumentar a margem gengival e a bossa,

canino irrompe em sua posio normal,

relaes interincisais. Atualmente, a

semelhantemente aos dos caninos.

distante dos incisivos centrais.

utilizao dos miniimplantes suplantam

Posteriormente, haver a necessidade de

Para fazer a opo do plano

esses efeitos colaterais, permitindo a

transform-los em caninos com auxlio

de tratamento adequado, no entanto,

mesializao dos caninos, pr-molares

da Dentstica.

mais importante que as caractersticas

superiores, informa Daniela.

Em casos de abertura de espaos

oclusais, o desejo ou a expectativa do

Renato refora essa afirmao,

para colocao de implantes, devem-se

paciente e de sua famlia. Por exemplo,

lembrando que os problemas clnicos

considerar: dificuldade para obteno

um paciente com todas as caractersticas

ocorrem somente quando o iniciante

do paralelismo radicular dos dentes ad-

oclusais favorveis para a manuteno

optou por uma outra deciso. Nos

jacentes ao espao; quantidade de osso

do espao pode no aceitar receber

casos de fechamento dos espaos,

presente para colocao de implante;

implante ao final do crescimento. Neste

devem-se considerar a reanatomizao

idade quando da finalizao ortodn-

422 | OrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24

tica, pois se esta for precoce, deve-se

ttica da reabilitao em longo prazo,

rigir o contorno gengival dos dentes

aguardar um perodo muito longo

comenta Daniela.

anteriores caso a extruso de canino e a

para colocao do implante; esttica

Esttica satisfatria

principalmente em relao margem

clinicamente satisfatrias, informa.

Devido ao fechamento de espao

gengival; e problemas relacionados

A finalizao do tratamento nos

e a nova posio do canino no lugar do

infra-ocluso dos implantes em longo-

casos de fechamento de espaos deve ser

lateral, a desocluso se efetuar em gru-

prazo, acrescenta Renato.

feita com o mximo de cuidado, visando

po, permanecendo estvel a condio

A grande vantagem, conforme ele,

obter um resultado esttico mais prxi-

periodontal se a distribuio da carga

na abertura de espao, est no tempo de

mo do natural. A experincia mostra

mastigatria foi equnime em todos

tratamento ortodntico que significan-

que um bom resultado clnico depende

os dentes. Por razes de segurana e

temente menor. A literatura mostra que

de uma somatria de fatores, tais como

a fim de se evitar a abertura de espao,

a irrupo dentria pode continuar at

conhecimento e habilidade dos profis-

deve-se usar a conteno fixa colada

os 30 anos de idade ou mais. Assim,

sionais envolvidos com o tratamento,

de segundo pr a segundo pr-molar

torna-se difcil estabelecer uma idade

bem como a combinao das tcnicas

por, no mnimo, cinco anos, aps os

ideal para a instalao dos implantes.

ortodntica e da Odontologia Esttica;

quais devemos passar conteno fixa

Nossa experincia clnica indica que os

cooperao do paciente e a idade.

permanente dos incisivos centrais e o

tratamentos realizados com implantes

O ortodontista deve, por meio de

no apresentam estabilidade adequada

sua aparelhagem, movimentar os dentes

em longo prazo, mesmo em pacientes

mesialmente caracterizando o canino

Dessa forma, ao final, a ocluso de

adultos, adverte Renato.

em incisivo lateral de acordo com a

um paciente com agenesia de incisivos

Se de uma parte a idade ideal a

inclinao, torque e extruso e, da mes-

laterais tratados ortodonticamente com

adulta, em razo da atividade eruptiva

ma forma, o pr-molar, aproximando

mesializao dos dentes posteriores

dos dentes ser de menor intensidade,

suas caractersticas s de um canino,

satisfatria do ponto de vista esttico e

de outra a abertura de espao para a

aumentando a intruso e o torque, para

funcional. Estudos de longo prazo ava-

colocao de uma prtese torna-se

aumentar o nvel gengival e a bossa,

liaram a condio periodontal e a funo

mais trabalhosa e difcil. Alm disto,

como j comentado anteriormente.

oclusal desde dois at 25 anos ps-tra-

outro ponto que merece destaque diz

O cirurgio-dentista que executar a

tamento (Rosa, Zachrisson, 2002), con-

respeito altura da papila interdental,

reanatomizao dos caninos deve aten-

cluindo que no h sobrecarga funcional

a qual varia de modo proporcional com

tar-se para a forma, cor e tamanho dos

no pr-molar. Porm, alguns pacientes,

o espao existente entre o implante e o

dentes. A eventual participao de um

devido discrepncia no tamanho dos

dente adjacente, ressalta Andria.

periodontista pode ser necessria para

dentes (Bolton), a finalizao do caso

a obteno de um adequado contorno e

pode ser com um pouco de sobres-

nvel gengival, explica Renato.

salincia e sobremordida. Quanto

Conforme Daniela, minimizar a

mecnica e o tempo de tratamento or-

canino movimentado para o espao do

incisivo lateral, ressalta Andria.

todntico nos casos em que o paciente

Segundo Andria, nos casos de

conteno, normalmente utilizamos a

apresenta relao ntero-posterior nor-

fechamento de espaos os resultados

placa de Hawley para o arco superior e

mal entre os arcos dentrios a nica

estticos mais harmoniosos so con-

o 3 x 3 no arco inferior, uso contnuo,

vantagem da opo pela reabertura de

seguidos, na fase de finalizao, aplai-

sugere Renato.

espao. Por outro lado, essa opo

nando-se a face vestibular do canino,

Daniela, por fim, completa afir-

apresenta desvantagens como a neces-

promovendo-se ligeiro clareamento do

mando que nos casos de fechamento de

sidade de prtese/implante, alm de ter

mesmo, aumentando-se o torque lingual

espao de agenesias de incisivos laterais

de esperar o trmino do crescimento

de raiz do canino e posicionando-se a

superiores, o ortodontista deve privi-

para realizar a reabilitao definitiva,

coroa do pr-molar praticamente sem

legiar uma ocluso funcional com uma

assim como o risco de degradao es-

torque. Uma plstica gengival cor-

funo em grupo na lateralidade.

OrtodontiaSPO | 2008;41(4):418-24 | 423

ortoinformao

nos pacientes com sorriso gengival,

intruso de pr-molar no tenham sido

Ortodontia & Esttica

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