MARIA AMALIA MARAGNO DE MELLO

UFSC/ODO-NT
BIBLIOTECA SETORIA

CORRELAO ENTRE SINTOMAS OTOLOGICOS E DISFUNO

TEMPOROMANDIBULAR

Florianpolis
2005

MARIA AMLIA MARAGNO DE MELLO

UFSC/ODONTOLOGIA
BIBLIOTECA SETOPIAI_

CORRELAO ENTRE SINTOMAS OTOLOGICOS E DISFUNO

TEMPOROMANDIBULAR

Trabalho de concluso apresentado ao Curso de

Especializao em Disfuno Temporomandibular e Dor
Orofacial da Universidade Federal de Santa Catarina para
obteno do titulo de especialista em Disfuno
Temporomandibular e Dor Orofacial.
Orientador: Prof. MSc. Roberto Ramos Garanhani

Florianpolis
2005

FUFSC/ODONTOLOGIA
BIBLIOTECA SETOR AI

MARIA AMLIA MARAGNO DE MELLO

CORRELAO ENTRE SINTOMAS OTOLGICOS E DESORDEM

TEMPORO MANDIBULAR

Este trabalho de concluso foi julgado adequado para obteno do titulo de

Especialista em Dor Orofacial e Disfuno Temporomandibular e aprovado em sua forma
final pelo Curso de Especializao em Dor Orofacial e Disfuno Temporomandibular.

Florianpolis, 02 de julho de 2005.

BANCA EXAMINADORA

Prof. MSc. Roberto Ramos Garanhani

Orientador

Prof. Graziela De Luca Canto

Membro

Prof. Mylene Saturnino de Britt Knabben

Membro

UFSC/ODONTOLOGI,
BIBLIOTECA SET('"
...

0 resultado dos estudos e pesquisas que

culminaram com este trabalho monogrfico,

gostaria de oferecer a quem manifestou todo
apoio e estimulo para que pudesse realizar
este sonho da melhor forma, marido e
profundo amor, Evandro.

UFSC/ODONTOLOG IA 1
BIBLIOTECA SETORIA s
-

AGRADECIMENTO

Ao mestre e orientador Roberto Ramos Garanhani por acreditar que

pudssemos ser capazes de desenvolver o trabalho, incentivando-nos na medida
perfeita, de modo a no exigir cobranas exarcebadas que seriam
desestimulantes, mas soube provocar os movimentos necessrios, nos momentos
precisos com imensa sabedoria.

MELLO, Maria Amlia Maragno de. Correlao entre sintomas otolgicos e desordem
2005. 47f. Trabalho de Concluso (Especializao em Disfuno
Temporomandibular e Dor Orofacial) - Curso de Especializao em Disfuno
Temporomandibular e Dor Orofacial, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis.
temporomandibular.

RESUMO

Desde que a sndrome de Costen foi descrita em 1934, as Disfunes

Temporomandibulares (DTM) tm sido apontadas como um dos fatores que originam ou
agravam os sintomas otolgicos. Esta reviso de literatura tem como objetivo relatar as
diversas hipteses que tentam explicar a correlao entre sintomas otolgicos e DTM.

Palavras chave: Sintomas otolgicos. Desordem temporomandibular.

MELLO, Maria Amlia Maragno de. Correlao entre sintomas otolgicos e desordem
temporomandibular. 2005. 47f. Trabalho de Concluso (Especializao em Disfuno
Temporomandibular e Dor Orofacial) - Curso de Especializao em Disfuno
Temporomandibular e Dor Orofacial, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis.

ABSTRACT

Since the Costen syndrome was described in 1934, the Temporomandibular Disorder
(TMD) has been pointed as one of the factors that cause or aggravate the otological
symptoms. This review of literature aims to give an account of the several hypotheses that try
to explain the co-relation between otological symptoms and TMD.

Key words: Otological symptoms. Temporomandibular Disorder

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Embrido humano

15

Figura 2 Anatomia normal da ATM

17

Figura 3 Seco frontal da orelha direita, esquematizando a orelha externa, a mdia e a

interna e o osso temporal

19

Figura 4 - Esquema da cavidade timpnica na vista anterior com a parede cartica

removida

20

Figura 5 Vista superior do osso temporal direito com a orelha externa, mdia e interna
em transparncia

21

Figura 6 Sensibilizao central

29

Figura 7 Trajeto do nervo auriculotemporal

36

LISTA DE SIGLAS

TA

Tuba Auditiva

NAT

Nervo Auriculo Temporal

MTMT

Msculo Tensor da Membrana Timpnica

ATM

Articulao Temporomandibular

DTM

Disfuno Temporomandibular

SUMARIO

INTRODUO

11

2 REVISO DA LITERATURA
2.1
EMBRIOLOGIA
2.2
ANATOMIA
2.2.1
Estruturas do sistema mastigatrio
2.2.2
Aparelho auditivo
2.2.3
Tuba auditiva
2.2.4
Fissura petrotimpfinica e forame de Huschke
2.3
SINTOMAS OTOLGICOS
Conceito
2.3.1
Prevalncia
2.3.2
2.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2.5 HIPTESES ETIOLGICAS
Efeitos excitantes centrais e mecanismos neuromusculares [dor referidal
2.5.1
Ligamento discomaleolar e fissura petrotimpiinica
2.5.2
Forame de Huschke
2.5.3
2.5.4
Alteraes funcionais da tuba auditiva
Alteraes vasculares e inflamatrias
2.5.5
2.6
TERAPIAS

13
13
16
16
18
22
23
24
24
25
26
28
28
31
32
33
35
37

3 DISCUSSO

40

4 CONCLUSES

44

REFERNCIAS

45

II

1 INTRODUO

"Dor de ouvido pode ser dor da Articulao Temporomandibular (ATM)" (OKESON,

1998).

H algumas dcadas, muitas hipteses tm surgido para explicar a correlao entre

sintomas otolgicos e Disfuno Temporomandibular (DTM). 0 primeiro artigo publicado
por James Costen em 1934, um otorrinolaringologista americano, passa a ser o verdadeiro
marco, sem sombra de dvidas, desta vontade comum de melhor atender pacientes queixosos
de sintomatologia desta regido. A intima relao anatmica e funcional entre as estruturas da
ATM com as da orelha propicia base para se induzir relao causal entre disfunes da ATM
e distrbios da funo auditiva.

A importncia clinica de grande relevncia levando-se em considerao a alta

freqncia dos sintomas otolgicos associados DTM, sendo que na maioria das vezes no
leva o paciente a suspeitar de doena da ATM.

A desinformao do paciente associada . falta de terapias adequadas, desencadeia a

cronicidade dos sintomas, tornando o tratamento mais complexo, extenso e ineficiente.

Uma equipe, multi e interdisciplinar, preferencialmente capitaneada por duas a trs

pessoas, decidiriam e conduziriam melhor o tratamento.

11

Antes de qualquer coisa, o profissional de dor precisa inicialmente se despir do

modelo cartesiano de tratar a dor, enxergando o processo com mtodo holistico e
preocupando-se com todos os aspectos pertinentes.

Atravs desta reviso literria sero apresentadas informaes embasando-nos na

embriologia e andtomo-fisiologia das reas envolvidas, na tentativa de elucidar ao mximo as
hipteses etiolgicas, visando proporcionar aos nossos pacientes diagnsticos mais precisos,
conseqentemente tratamentos mais rpidos e certeiros.

13

2 REVISO DA LITERATURA1

2.1

EMBRIOLOGIA

Morgan (1992) realizou estudo com 20 pacientes que desconheciam serem portadores
de DTM. Foram examinados por otorrinolaringologistas que no acharam problemas
otolgicos para queixa de zumbido manifestada. Atravs de evidncias clinicas,
eletromiogrficas ou radiogrficas, 19 dos 20 pacientes apresentaram uma ou mais indicaes
de DTM. O que levou este autor a concluir que partindo do principio que embriologicamente
o segundo arco branquial ou cartilagem de Meckel forma as estruturas da ATM e ouvido,

embora no se conhea ainda exatamente o mecanismo que desencadeia as condies

patolgicas da ATM que afetam o ouvido mdio e interno, isto ocorre.

No embrido humano de aproximadamente trs semanas, pode-se observar a presena

de estruturas proeminentes laterais, com prolongamentos que tendero a se encontrar na
regio mediana, os chamados arcos branquiais. De interesse momentneo so o primeiro arco
branquial, ou arco mandibular, que tem a cartilagem de Meckel no seu interior agindo como
um reforo para suportar os tecidos mesenquimatosos na mandbula, e o segundo arco

Baseado na NBR 10520: 2002 da ABNT.

14

branquial, ou arco hiideo, que tem a cartilagem de Reichert como seu esqueleto embrionrio
(FIG.1). A poro dorsal da cartilagem de Meckel articula-se na rea do futuro ouvido mdio
(articulao primria) e a partir da sexta semana, aproximadamente, comea a formao de
osso intramembranoso da mandbula, na regio do forame mentoniano, lateralmente A
cartilagem. Ao mesmo tempo inicia-se a formao da ATM a partir dos blastemas condilar e
temporal, tambm lateralmente A cartilagem de Meckel. E estabelecida uma conexo
mesenquimal e posteriormente fibrosa, conectando o msculo pterig6ideo lateral A articulao
primria e tambm a ATM, em formao, e ao osso temporal. Por volta da dcima semana, a
cartilagem incorporada pelo recm-formado osso intramembranoso da mandbula. A poro
dorsal da cartilagem de Meckel transforma-se na parte medial da cpsula articular, no martelo
e na bigorna - dois dos ossiculos do ouvido mdio (o terceiro ciclo o estribo, derivado da
cartilagem de Reichert, estrutura esta pertencente ao segundo arco branquial). Os msculos
originados no arco mandibular tero a sua inervao feita pelo trigmio, que o nervo
correspondente ao primeiro arco branquial. Sendo assim, os msculos mastigadores, o que
equivale dizer masseter, temporal, pterigideos lateral e medial, milohiideo e feixe anterior
do digstrico, obtm a sua motricidade atravs de estmulos advindos do nervo trigmio.
Alm dos msculos mastigadores, o nervo trigEmio tambm prover os msculos tensor da
membrana timpnica e tensor do vu palatino, sendo que estes dois ltimos tm a sua
inervao motora feita particularmente por um ramo do nervo que serve
pterigideo medial (BRUNETTI; ARCURY, 1995).

o msculo

UF SC1ODONTOLOGIA
BIBLIOTECA SETORIAL
L
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15

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(Fonte: MELLO, 2005)

Figura 1 Embrio humano

Soffritti et al. (2004) avaliaram a correlao entre sintomas otolgicos

e sua evoluo

em pacientes em tratamento para DTM numa amostra envolvendo 26 mulheres e 4 homens

com ausncia de causas otolgicas, alteraes nasais e orofaringeas. Dentre as concluses
verificadas, salientaram a complexidade embriolgica que envolve ATM

e aparelho auditivo,

gerando dificuldades para se posicionarem definitivamente a respeito das possibilidades

etiolgicas.

16

2.2 ANATOMIA

2.2.1

Estruturas do sistema mastigatrio

A articulao crnio mandibular ocorre nas articulaes temporomandibulares, duas

das mais complexas articulaes do corpo. Cada ATM proporciona movimento de dobradia
em um plano, que um critrio para uma articulao ginglim6ide. Contudo, simultaneamente,
a ATM proporciona movimento de deslizamento, que um critrio de articulao artrdia.
Portanto, a ATM tecnicamente considerada uma articulao ginglimoartrodial. A ATM
formada pelo cndilo mandibular que se encaixa na fossa mandibular do osso temporal.
Separando estes dois ossos do contato direto, est o disco articular interposto (algumas vezes
inadequadamente denominado "menisco"). A poro articular do disco saudvel composta
de tecido conjuntivo denso fibroso, destitudo de vasos e nervos; j a poro posterior do
disco ricamente vascularizada e inervada. 0 disco tambm ligado ao cndilo medial e
lateralmente pelos ligamentos colaterais. Estes ligamentos permitem o movimento de rotao
do disco no c6ndilo durante a abertura e fechamento da boca. Este, assim chamado complexo
c6ndilo-disco, faz movimento de translao para fora da fossa durante a abertura da boca.
Portanto, na articulao normal, o movimento de rotao ocorre entre o cndilo e a superfcie
inferior do disco durante a abertura inicial (espao articular inferior), e a translao ocorre no

espao entre a superfcie superior do disco e a fossa (espao articular superior) durante a
abertura final. 0 movimento da articulao lubrificado pelo liquido sinovial, que tambm
age como um meio para transporte de nutrientes e catablitos para as superficies articulares
(FIG. 2). Ao contrrio da maioria das articulaes sinoviais, as superfcies articulares da ATM

17
so forradas com tecido conjuntivo denso fibroso e sem cartilagem hialina. Este um aspecto
importante, pois o tecido conjuntivo fibroso tem maior capacidade de auto-reparao do que a
cartilagem hialina. Isto significa que o tratamento das condies artrticas da ATM pode ser
diferente do que outras articulaes sinoviais (OKESON, 1998).

Figura 2 Anatomia normal da ATM

0 movimento da ATM obtido atravs de um grupo de msculos esquelticos

denominados msculos da mastigao. Estes msculos so comparveis a outros msculos
esquelticos quanto A fisiologia e ergonomia. Apesar dos msculos da mastigao serem os

18

msculos primrios que proporcionam movimentos mandibulares, outros msculos associados

da cabea e pescoo fornecem suporte secundrio durante a mastigao. Os msculos da
mastigao incluem masseter, pterigideo medial

e msculo

temporal, que

predominantemente elevam a mandbula (fechamento da boca); msculo digstrico, que

promove a depresso mandibular (abertura da boca); msculo pterigideo lateral inferior, que
promove a protusdo da mandbula; e msculo pterigiiideo lateral superior, que promove a
estabilizao do cndilo e disco durante o funcionamento da articulao (OKESON, 1998;
MADEIRA, 2003; CARDOSO, 2003).

2.2.2 Aparelho auditivo

A audio permite ao ser humano discriminar cerca de 400 mil sons (BONALD1,
2004).

0 aparelho auditivo funcional e anatomicamente dividido em: orelha externa, orelha

mdia e orelha interna, sendo as duas ltimas localizadas no osso temporal (BRUNETTI;
ARCURY, 1995).

A orelha externa formada pelo pavilho auditivo e meato acstico externo. Sua
funo proteger a membrana timpanica contra danos mecnicos e promover a captao e a
conduo da onda sonora em direo referida membrana (BONALDI et al., 2004) (FIG.3).

19

Figura 3 Seco frontal da orelha direita, esquematizando a orelha externa, a mdia e

a interna e o osso temporal.

A orelha mdia ou cavidade timpnica um espao areo no qual esto localizados os

ossiculos do ouvido: martelo, estribo e bigorna que se articulam entre si formando a cadeia
ossicular e cujos nomes descrevem suas prprias formas. t uma comunicao com a nasofaringe chamada tuba auditiva. Possui dois msculos: o msculo tensor da membrana
timpanica e estapdio. 0 MTMT origina-se principalmente da poro cartilaginosa da TA e
insere-se no martelo, que por sua vez est unido ao tmpano. Sua origem no primeiro arco

10

branquial, tendo, portanto, a inervao pelo nervo trigmio. Sua funo tracionar o martelo e
deslocar a membrana timpanica para medial, resultando no seu retesamento. O msculo
estapdio est ligado ao estribo e quando em atividade, enrijece a conexo entre os ossiculos.
Sua origem no segundo arco branquial e sua inervao se d pelo nervo facial (FIG 4).

Figura 4 - Esquema da cavidade timpanica na vista anterior com a parede cartica removida

11

0 ouvido interno composto pela cclea, que tem a forma da concha de um caramujo,
vestbulo e canais semicirculares. As formaes citadas acima formam o que se conhece por
labirinto sseo. 0 labirinto sseo est preenchido com um liquido chamado perilinfa.
Suspenso neste fluido est o labirinto membranoso, o qual geralmente assume a forma do
labirinto sseo, acompanhando o contorno da cclea e dos canais semicirculares, mas
diferindo do vestbulo. Dentro desta membrana existe um outro fluido chamado endolinfa. As
estruturas nervosas que recebem estmulos sonoros, de movimento e de posio esto contidas
em cavidades preenchidas com endolinfa. 0 suprimento de endolinfa feito pelo saco
endolinatico, sendo este uma prolongao do vestbulo, porm localizado numa posio
extra-ssea. Por essa sua caracterstica, o saco endolinftico tem a capacidade de alterar a sua
forma, de acordo com a necessidade funcional, compensando as variaes de presso no
ouvido interno causadas pelas vibraes transmitidas a partir do ouvido mdio (FIG 5).

(Fonte: Adaptado de BONALDI, 2004).

Figura 5 Vista superior do osso temporal direito com a orelha externa, mdia e
interna em transparncia

22

0 ouvido interno est funcionalmente relacionado audio e ao equilbrio,

detectando a posio e a acelerao da cabea.

As clulas da audio ao perceberem a vibrao que se propagou no ouvido externo,

passando pelo ouvido mdio, transformam essa vibrao em impulsos eltricos (ou seja,
nervosos) que sero enviados ao crebro, que interpretar esses impulsos nos fornecendo uma
sensao sonora.

A inervao do aparelho auditivo feita por vrios nervos. 0 nervo auriculo temporal
supre a parte anterior do aparelho auditivo, do canal auditivo externo e da membrana
timpnica. 0 nervo auricular supre poro do canal auditivo externo e membrana timpanica.
Os nervos cervicais C2 e C3 inervam parte do canal externo e a epiderme da regio
mastidea. A orelha mdia inervada por uma derivao dos nervos timpinicos e ramo
auricular do vago e tambm por ramos do trigmio que inerva o msculo tensor da membrana
timpanica e ramos do facial que supre o msculo estapdio.

Todos os nervos citados convergem para fazer sinapse com os interneurnios para uma
mesma regido, o ncleo espinhal do trigmio no sistema nervoso central (BRUNETTI;
ARCURY, 1995; GARANHANI, 1998; BONALDI et al., 2004).

2.2.3 Tuba auditiva

A tuba auditiva consiste de um tubo achatado, com aproximadamente 36mm de

comprimento, conectando a nasofaringe a cavidade timpnica. Apresenta duas pores: a
ssea, com cerca de 12mm de comprimento e a cartilagnea com 24mm. 0 seu dimetro

23
varivel, sendo maior no stio faringeo e menor na juno das partes ssea e cartilaginea, que
forma o istmo e funciona como uma vlvula para entrada de ar A cavidade timpnica. A
principal funo da tuba auditiva ventilatria, ou seja, arejar a orelha mdia e eqiializar a
presso de ar externo com a presso do mesmo na orelha mdia, protegendo-a de mudanas

rpidas de presso. Normalmente, a parte cartilagnea da tuba auditiva est colabada. Aes
como engolir, bocejar, espirrar e gritar pode determinar sua abertura temporria, o que iguala
as presses se estiverem diferentes. 0 movimento de abertura da luz da tuba auditiva

resultante da contrao do msculo tensor do vu palatino (BONALDI et al., 2004).

2.2.4 Fissura petrotimpAnica e forame de Huschke

Conecta orelha mdia com a ATM. Situa-se na parede posterior da fossa, entre as
pores escamosa e timpnica do osso temporal. No seu interior encontramos, alm do nervo
corda do tmpano, um tecido fibroeldstico que se estende da parte posterior do disco articular,
ligamento esfenomandibular, ou ambos, conectando-se com o ligamento anterior do martelo.
Este tecido fibroeldstico est firmemente aderido a um tecido de natureza peristica que
recobre a fissura, principalmente no seu aspecto superior (BRUNETTI; ARCURY, 1995;
GARANHANI, 1998; BONALDI et al., 2004).

Prximo a esta fissura, estudos relataram a existncia de um forame, comunicando a

ATM A. orelha mdia. Trata-se de uma estrutura embrionria que pode persistir em adultos,
conforme descreveram Herzog e Fiese (1989); Melgao (2003).

24

Este forame, denominado forame de Huschke, constitui numa variao anatmica

relacionada a complicaes otolgicas em pacientes submetidos a artroscopia ou artrocentese
segundo a reviso literria de Garanhani (1998).

2.3 SINTOMAS OTOLOGICOS

2.3.1

Conceito

Em sua reviso de literatura Ott (2003) evidenciou os sintomas otolgicos que podem
apresentar-se em concomitncia a DTM:

a) hipoacusia: perda parcial ou reduo da capacidade auditiva. Relacionada ao

aumento do tnus muscular do MTMT e a disfuno da TA;

b) vertigem: deambular inseguro com balano. Relacionada a diminuio da

ventilao do ouvido mdio. Caso a DTM coexista com sndrome cervical
comum a existncia de vertigem;

c) zumbido: entendem-se os sons percebidos pelo ouvido sem uma fonte de rudo
externa. 0 zumbido pode ser: 1) subjetivo: percebido s pelo paciente, associado a
doenas agudas e crnicas do ouvido, sndrome cervical e mioartropatias; 2)
objetivo: percebido tambm com instrumentos adequados relacionados a doenas

25

cardiocirculatorias, rudos da ATM, mioclonia palatina, TA aberta, fasciculao do

MTMT;

d) otalgia: uma dor referida que se irradia para o ouvido, ATM, tmporas e
mandbula. t o sintoma mais freqente de DTM quando no h evidencia
otoscpica;

e) secrees do ouvido: expresso de uma inflamao do conduto auditivo, que

freqente em pacientes com DTM;

O sensao de presso no ouvido (ouvido tapado): o principal sintoma de disfuno

da TA.

2.3.2 Prevalncia

Estudos mostraram que a prevalncia de sintomas otolgicos em DTM muito

elevada, estando presente em 85% dos pacientes (ARAJO, 1973).

Rubinstein et al. (1990), numa amostra de 102 pacientes examinados e testados com o
objetivo de determinar a freqncia de sinais e sintomas da DTM em pacientes com zumbido,

concluram que embora raramente o zumbido fosse A queixa principal um tero destes
pacientes relataram que movimentos mandibulares diferentes (inclusive o teste de tenso
realizado) ou presso na ATM influenciava no zumbido.

26

Ciancaglini et al. (1994) examinaram 815 pessoas com sinais e sintomas de DTM de
origem articular e sugeriram uma associao considervel entre DTM artrognica e sinais de
sintomas otolgicos.

Barbosa et al. (1998) observaram em 21 pacientes portadores de DTM, atendidos na

Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP, uma correlao positiva entre a
presena do zumbido e da dor localizada na regido articular e msculos da mastigao.

Kosminsky e Souza Jnior (1998) encontraram uma correlao estatisticamente

significante entre a vertigem e a presena de parafuno noturna em 86 pacientes submetidos
anamnese e anlise clinica.

Soffritti et al. (2004) verificaram reduo significativa dos sintomas otolgicos dos 30
pacientes que se submeteram a tratamento de DTM atravs de orientaes, uso de placa
neuromiorrelaxante, fisioterapia e psicologia.

2.4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Siqueira e Ching (1997) objetivando conhecer critrios para o diagnostico diferencial e

assim estabelecer a devida teraputica apresentaram casos de dores faciais cujos diagnsticos
iniciais haviam sido: nevralgia, dor orofacial atpica e DTM. Aps tratamentos mal sucedidos

27

chegaram a diagnsticos definitivos envolvendo sempre o rgo dentrio e o tratamento

correspondente foi eficiente e imediato.

A anatomia complexa e embriologia comum dificultam o diagnstico. Nevralgias do

trigmeo e glossofaringeo, sndrome de Eagle, parotidites, doena de Men iri, anemias,
defeitos anatmicos, fraturas, neoplasias extracranianas e intracranianas, artrite temporal,
pericoronarites, alteraes cardacas, so algumas patologias que requerem uma anamnese
bem realizada, bem como um completo exame clinico e de imagens com a finalidade de
serem descartadas conforme sugeriu Garanhani (1998).

Segundo Ott (2003) a disfuno da tuba auditiva no caso de DTM ocorre devido A
diminuio da ventilao do ouvido mdio provocada pelo aumento do tnus do pterigide
sobre a tuba auditiva. Enquanto que a disfuno da tuba auditiva com secreo que no
melhora, pode ser sintoma cardinal de tumor maligno da nasofaringe. A sensao de presso e
de plenitude no ouvido pode ser hidropisia da cclea. Dores faciais e na cabea podem ser
provocadas por algumas patologias dos seios paranasais, que devem necessariamente ser
objeto de considerao para o estabelecimento de diagnstico diferencial. No curso de
rinite/sinusite agudas, predominam dores faciais e de cabea. As dores faciais, mais laterais,
podem ser provocadas tambm por afeces otognicas.

Conforme Soffritti et al. (2004), alguns pacientes podem apresentar perdas auditivas
devido a outros fatores como: sarampo, caxumba, hipertenso arterial sistmica, drogas
ototxicas, doenas reumticas, o que justificaria a persistncia de alguns sintomas psteraputicas de DTM. A dor facial pode ser difusa e de difcil interpretao. A intensidade da
dor em si narrada pelo paciente apresenta um componente afetivo-comportamental que traduz
o prprio comportamento do paciente em relao A dor. Diante disto necessrio a integrao

28
dos profissionais envolvidos para a elaborao correta do diagnstico e aplicao de uma
teraputica pertinente, de forma que o beneficiado seja, obviamente, o paciente.

2.5 HIPTESES ETIOLOGICAS

HA teorias que tentam justificar o inter-relacionamento de sintomas otolgicos e DTM:

alteraes funcionais da tuba auditiva; alteraes vasculares e inflamatrias; ligamento
discomaleolar

e fissura petrotimpnica; efeitos excitantes centrais

neuromusculares

e mecanismos

(BRUNETTI; ARCURY, 1995; GIORDANI; NOBILE, 1995;

KOSMINSKY; SOUZA JUNIOR, 1998).

2.5.1

Efeitos excitantes centrais e mecanismos neuromusculares [dor

referida]

De acordo com Okeson (1998) e Brunetti e Arcury (1995), a partir de algum sitio de
dor profunda (muscular, visceral, neural ou vascular) e constante pode-se ter efeitos
secundrios na regio da orelha. Normalmente esses efeitos ocorrem em estruturas que
compartilham a mesma inervao, como por exemplo, o nervo trigmeo que confere
inervao motora aos msculos da mastigao, tensor do vu palatino e tensor da membrana
timpanica. Contudo, queixa de otalgia em um paciente com DTM pode ser dor referida cuja

29

origem pode estar em algum msculo com hiperatividade, ou a prpria ATM. Mioespasmo do
msculo tensor da membrana do tmpano pode ser um efeito secundrio como resposta dor
gerada pela DTM. Este mioespasmo pode tracionar o martelo e a membrana timpinica,
alterando a conduo do som atravs da orelha mdia, o que justificaria a queixa de
hipoacusia subjetiva e tambm de otalgia (FIG.6).

(Fonte Adaptado de OKESON, 1998).

Figura 6 Sensibilizao central

De interesse para as manifestaes otolgicas Brunetti e Arcury (1995) destacaram

trigger points nos msculos esternocleidomastoideo, masseter e pterigide medial como outra
manifestao secundria da dor originada a partir de DTM. 0 primeiro msculo citado pode

30

formar pontos alggenos na poro mdia da sua diviso clavicular, que iro refletir dor
homolateralmente dentro da orelha e na regio auricular posterior, podendo tambm gerar
alteraes proprioceptivas, relacionadas principalmente com desorientao espacial, como
alteraes de postura, na forma de movimentos descoordenados. Em casos de disfuno
cervical, associados limitao de movimentao do pescoo, sensibilidade e espasmo
muscular, podem ocorrer fenmenos de excitao central na area do ncleo vestibular da
orelha, o que levaria alteraes na percepo do equilbrio. Pontos alggenos no feixe
profundo do msculo masseter podem gerar otalgia e zumbido, que altera a sua intensidade
com movimentos de abertura e fechamento da boca. J no msculo pterigide medial pode
ocorrer otalgia e sintoma de presso na orelha, por interferirem com a funo do msculo
tensor do vu palatino.

Conforme teorias propostas por Kosminsky e Souza Jnior (1998) a hiperativ idade do
msculo tensor da membrana timpanica, que ocorre juntamente com o aumento da atividade
de outros msculos da mastigao em DTM, poderia tambm justificar o zumbido que alguns
pacientes relatam como uma de suas queixas. Esta hiptese est fundamentada no relato de
portadores de zumbido, os quais afirmaram que hbitos parafuncionais consistentes de
apertamento, movimentos mandibulares, situaes estressantes

e atos de deglutio ou

bocejos alteram a intensidade do rudo percebido e, por outro lado, o relaxamento muscular,
atravs do uso de placas interoclusais, leva diminuio dos sintomas, segundo verificaram
Netto et al. (2004) em seus achados numa amostra de 30 pacientes atendidos na Universidade
Federal de Juiz de Fora.

31

2.5.2 Ligamento discomaleolar e fissura petrotimpAnica

Pinto (1962) observou uma estrutura parecida com tecido fibroeldstico do tipo
ligamentoso, que se estendia do pescoo do martelo at a poro pstero-ltero-superior da
cpsula e do disco articular atravessando a fissura petrotimpanica. Quando o disco articular
foi tracionado observou que, atravs do deslocamento deste ligamento, denominado ligamento
discomaleolar, ocorria a movimentao dos ossiculos e da membrana timpanica.

Nos casos de DTM com deslocamento anterior do disco, onde

o ligamento

discomaleolar no esteja firmemente unido as paredes da fissura petrotimpanica poderia

ocorrer um tracionamento do osso martelo causando uma alterao na relao funcional da
cadeia ossicular. Sob este enfoque Ionnides e Hoogland (1983 apud UEMOTO, 2004)
afirmaram que a hipoacusia subjetiva seria uma conseqncia, e que uma vez tratada a
disfuno da ATM, os pacientes relatavam melhora na audio.

Loughner et al. (1989), em seu estudo com 52 cabeas de cadveres humanos,

objetivando determinar se a tenso aplicada no ligamento discomaleolar poderia causar
movimento no osso martelo, seccionaram as cabeas na linha mdia, removeram o assoalho
da fossa craniana mdia e aplicaram fora diretamente sobre os ligamentos: discomaleolar e
esfenomandibular.

Os resultados mostraram que as foras sobre

o ligamento

esfenomandibular geraram movimento no osso martelo enquanto que tenso semelhante sobre
o ligamento discomaleolar no ocasionou movimento no mesmo osso.Diante destes achados
os autores afirmaram que o ligamento discomaleolar atravs do ligamento esfenomandibular
tem potencial para causar danos ao ouvido mdio maior do que o ligamento discomaleolar
durante cirurgia de ATM, no funcionalmente.

32
Eckerdal (1991), num estudo histolgico da regido da fissura petrotimpanica atravs
de cortes sagitais seriados em 67 peas, compostas pela poro petrosa do osso temporal e
parte proximal da mandbula, observou a presena de tecido fibroeldstico como uma extenso
da parte posterior disco articular, conectando-se com o ligamento anterior atravs da fissura.
Afirmou que o fracionamento feito pelo ligamento discomaleolar dificilmente seria
transmitido ao martelo, em vivo, descartando essa possibilidade. Provavelmente a
movimentao da cadeia ossicular relatada por Pinto (1962) ocorreu em funo de que sua
tcnica de disseco constitua na remoo do assoalho da fossa craniana mdia que coincide
com o teto da fissura petrotimpanica, regido onde acontece de maneira predominante a adeso
firme do ligamento atravs do tecido do tipo peristico ai presente. Uma vez removido o teto
da fissura, o ligamento ficaria praticamente sem ligaes firmes, aos tecidos circunvizinhos, e
sendo tracionado poderia promover a mobilidade dos ossiculos da orelha mdia e da
membrana timpanica.

2.5.3 Forame de Huschke

Herzog e Fiese (1989), Melgao (2003) descreveram a existncia de uma comunicao

ssea que durante a formao e desenvolvimento da poro timpnica do osso temporal,
podemos verificar a presena de um forame na regio central da parede posterior da fossa
articular (parede anterior do meato acstico externo) este forame est presente em todos os
indivduos e sua luz oblitera-se por um processo natural de calcificao ao redor dos 5 anos de
vida, podendo persistir em uma porcentagem da populao na idade adulta sendo considerado
uma anomalia anatmica.

33

Segundo Melgao (2003), este forame permite uma comunicao, separada apenas por
tecidos moles entre a fossa articular e meato acstico externo. Inmeras implicaes clinicas
relativas ao no fechamento deste forame podem ocorrer: otites mdias e externas, artrites
infecciosas, hrnias e fistulas no conduto auditivo externo, leses de orelha mdia e interna
com enfraquecimento da parede anterior do meato acstico externo alm de danos
neuromotores faciais. Na populao brasileira este forame permanece em cerca de 10% da
populao adulta sendo importante que os profissionais da rea (ATM/ouvido) conheam suas
implicaes clinicas.

2.5.4 Alteraes funcionais da tuba auditiva

Arajo (1973) relacionou o comportamento da TA em pacientes portadores de DTM e

concluiu que 85% dos pacientes examinados apresentam ligeira obstruo da TA e o lado da
disfuno sempre correspondia ao mesmo lado da obstruo da TA.

Na regio do istmo da TA, h um "beco sem sada" formado pela origem dos
msculos: tensor do vu palatino e tensor do tmpano, o que torna a regido anatomicamente
vulnervel uma vez que um simples edema suficiente para provocar presso na poro
cartilaginosa da TA, em sua menor abertura, quando sai do osso. A proliferao de tecidos
fibrosos no respeita funo e se ligar a fdscia dos msculos palatinos e pterigeiideos lateral e
medial, promovendo uma constrio do istmo que ir fechar ou torcer a TA (MYERS, 1988;
BRUNETTI; ARCURY, 1995).

Biblioteca Universitria
UFSC

34
Mello (1990) props que a eminncia articular, pela sua inclinao ou forma latero
medial constitui um dos mltiplos fatores que podem desencadear uma disfuno do sistema
neuromuscular, inibindo a abertura da TA e a aerao da orelha mdia.

Os msculos tensor do vu palatino e tensor do tmpano podem entrar em mioespasmo

juntamente com a musculatura mastigatria. Esta situao poderia gerar um desequilbrio na
tenso da cadeia ossicular. 0 msculo tensor do vu palatino estando em espasmo
prejudicaria a abertura da TA, como conseqncia ocorrendo uma disfuno tubria devido ao
prejuzo de aerao da orelha mdia e com isso pode haver sensao de plenitude auricular,

tontura, hipoacusia, otalgia, zumbido e cefalia.(ANGELI et al., 1999 apud SOFFRITTI et al.
2004).

Ciancaglini et al. (1994) no encontraram resultados estatisticos significativos que

con fi rmassem essa teoria.

A hiperatividade do MTMT poderia justificar o zumbido em pacientes que apresentam

apertamento, movimentos mandibulares, situaes de estresse e atos de deglutio ou bocejo
alterando a intensidade do zumbido e pela diminuio do sintoma atravs do relaxamento
muscular, pelo uso da frula neuromiorelaxante (BRUNETTI; ARCURY, 1995).

Ott (2003) em sua reviso de literatura relatou que nos casos de mioartropatia, a
disfuno da TA com diminuio da ventilao do ouvido mdio, provavelmente provocada
pelo aumento do t6nus da musculatura do pterig6ide sobre a prpria trompa.

Soffritti et al (2004) observaram que no houve alterao do sintoma autofonia aps

tratamento para DTM, o qual pode demonstrar que a teoria de alteraes funcionais da T.A.
em casos de DTM no se mostra to elucidativa.

35

2.5.5 Alteraes vasculares e inflamatrias

UFSC/ODONTOLOGIA
BIBLIOTECA SETORIAI

Myers (1988) afirmou que possvel que uma extenso direta de inflamao simples
causada por um dano traumtico no tecido vascular entre as camadas retrodiscais poderia
esclarecer muitos dos sintomas otolgicos encontrados na DTM, j que todas as areas
examinadas esto a uma distancia de 1 a 1,5cm da cpsula da ATM.

Em casos de disseco de peas anatmicas, cujo disco articular tenha sofrido

deslocamento anterior ou antero-medial, a regio da bainha carotidea (estrutura que agrega a
artria cartida interna, veia jugular e os nervos hipoglosso e glossofaringeo) pode se
apresentar altamente fibrosada, a ponto de impossibilitar a separao das estruturas vasculares
e nervosas presentes nesta regio. Esta reao de fibrose e aderncia so respostas as
alteraes inflamatrias que se manifestam nesta regido. Estando a bainha carotidea fibrosada,
qualquer movimento do pescoo e da mandbula acarretaria presso intracraniana, e por
conseqncia no saco endofilatico (estrutura que tem como funo manter a presso constante
de liquido endofilatico no labirinto membranoso da orelha interna). 0 aumento da presso da
endolinfa na cclea poderia causar zumbido, e na avaliao audiomtrica acusar perda
neurossensorial. Nos canais semicirculares, a variao da presso endolinfatica acarretaria
falsos sinais de equilbrio ou tontura. Segundo Myers (1988), a dor pr-auricular geralmente
causada por inflamao na regido retrodiscal com traumas nos tecidos vasculares entre as
camadas superior e inferior. Em casos de clique reciproco relacionado com deslocamento
anteromedial do disco, as laminas so alongadas e o tecido vascular puxado para frente e
fica preso entre o cndilo e o teto da fossa. 0 que desencadeia uma inflamao crnica:
edema, vazamento e fibroses com extenso para areas de menor resistncia e maior

36
permeabilidade. Normalmente a inflamao segue 3 caminhos (de menor resistncia,
auxiliada pelas massas musculares que se movem em direo de cruz).

Fernandes et al. (2003), com o objetivo de determinar a relao anatmica do nervo

auriculo temporal (NAT), artria meningea mdia e o dindilo, estudaram uma amostra de 40
ATMs humanas de cadveres dissecados. Aps dissecao, o caminho do nervo foi seguido
alm da artria meningea mdia, foram tomadas as distncias vertical entre NAT e a

superficie superior do cndilo e as distancias horizontais entre NAT e parte posterior do

ciindilo. 0 NAT foi encontrado a uma distncia mdia de 10 a 13mm inferior a superfcie
superior e de 1 a 2mm da poro posterior do pescoo do cOndilo. 0 NAT no foi encontrado
numa posio que pudesse ferir ou criar atrito aos tecidos adjacentes (FIG 7).

(Fonte: Adaptado de NASAKAUA, 1991).

Figura 7 trajeto do nervo auriculotemporal

37

Uemoto et al. (2004), em sua reviso literria, salientaram que alteraes oclusais
levam a um possvel estado de hiperatividade muscular ocasionando disfuno tubdria
responsvel pelo acmulo de fluidos na orelha mdia, que se persistir por longo tempo pode
advir, um processo infeccioso.

2.6 TERAPIAS

Ash et al. (1990) correlacionaram DTM e sintomas otolgicos, estabelecendo

programa de anlise dos pacientes e possveis tratamentos. Os objetivos so mais facilmente
atingidos quando existem critrios para se avaliar o paciente, bem como um diagnstico
preciso. Sugeriram:

a) avaliao da dor;

b) avaliao da disfuno clinica;

c) avaliao scio psicolgica;

d) exame otolgico;

e) teste com movimentos mandibulares para ver o efeito da posio e movimento

mandibular sobre os sintomas auditivos;

38
f) histria de medicamentos que o paciente tomou;

g) bruxismo;

h) avaliao da oclusdo(interferncias, parafuno e dimenso vertical).

0 sucesso do tratamento, freqentemente comprometido quando o enfoque

limitado, com anlise parcial do problema. Uma equipe pode ter uma viso global, atravs do
conhecimento de cada especialista, o que aumentariam as chances de um melhor prognstico.

Giordani e Mobil() (1995) observaram melhoras significativas na sensao do zumbido

presente em 44 pacientes atendidos na PUC de Campinas, com

o uso da placa

neuromiorelaxante, mesmo nos casos em que os testes iniciais de limiar auditivo tonal foram
positivos.

Segundo Okeson (1998), o tratamento clinico da doena baseado em observaes

empricas e nas experincias, objetivando a reduo da dor, da carga adversa, a restaurao da

funo, e a retomada das atividades dirias normais.

As opes de tratamento incluem educao do paciente e autocuidados, biofeedback

(prev a necessidade da interveno no estilo de vida do paciente), farmacoterapia
(analgsicos, antiinflamatrios no-esteroidais, corticosterides, ansioliticos, relaxantes
musculares, antidepressivos, hialuronato de sdio), terapia fisica (treinamento postural,

exerccios, mobilizao), cirurgia, aparelhos ortopdicos, terapia oclusa! (remoo das

interferncias, dimenso vertical correta, ajuste oclusal, estabilizao, placas, splintagem,
entre outros), relaxamento progressivo, alivio de tenses, psicoterapia (ASH et al., 1990;
OKESON, 1998; CARDOSO, 2003; PAVAN, 2004).

39

Em funo da diversidade etiolgica do zumbido, sua teraputica no est restrita a

odontologia, afirmaram Netto et al. (2004), mas observaram que o uso da PNMR foi eficaz.

Autores como Ash et al. (1990) e Pavan et al. (2004) evidenciaram respostas positivas
as vrias formas de tratamentos nos pacientes com DTM e sintomas otolgicos presentes,
principalmente quando as formas de terapias foram associadas. Pacientes com audiogramas
normais e hipoacusia foram beneficiados com terapias oclusais, j aqueles onde o componente
emocional foi significante, a psicoterapia e a reiterao social do paciente mostrou ser de

grande importncia.

40

3 DISCUSSO

De acordo com a reviso de literatura consultada, apesar de ser um assunto de

considervel controvrsia, foi constatado existir uma concordncia entre os autores com
relao A alta possibilidade de correlao entre sintomas otolgicos e DTM (ARAJO, 1973;
CIANCAGLINI et al., 1994; BARBOSA et al., 1998; KOSMINSKY; SOUZA JUNIOR,
1998; SOFFRITTI et al., 2004).

No entanto, no houve correlao entre a severidade da dor das DTMs com sintomas
otolgicos, segundo Kosminsky e Souza Jnior (1998), embora Soffritti et al. (2004) tenham
afirmado que os sintomas otolgicos em DTM sio de intensidade leve ou moderada e de

aparecimento espordico.
A complexidade embriolgica, anatmica, funcional e a intima relao existente entre
as estruturas da ATM com as da regio da orelha, que se observou na reviso, foram
salientadas pelos autores Myers (1998); Brunetti e Arctuy (1995); Netto et al. (2004); Soffritti
et al. (2004) que sugerem hipteses etiolgicas.
Myers (1988) mostrou em sua pesquisa, a facilidade com que o processo inflamatrio
consegue passar devido a proximidade e vulnerabilidade das estruturas anatmicas,

41

lembrando que todas as reas examinadas em seu trabalho estavam a uma distncia de 1 a
1,5cm da cpsula da ATM. Hiptese tambm apresentada por Brunetti e Arcury (1995).

Morgan (1992), partindo do principio que embriologicamente

o segundo arco

branquial ou cartilagem de Meckel da origem tanto ao ouvido como a ATM, descreveu que
embora ainda no se conheam exatamente os mecanismos em que as condies patolgicas
da ATM afetam o ouvido interno e mdio, isto ocorre. Soffritti et al. (2004) tambm
salientaram a complexidade embriolgica que envolve ATM e aparelho auditivo.

Okeson (1998) em concordncia com Brunetti e Arcury (1995) relataram como uma
das hipteses etiolgicas para justificar a correlao entre sintomas otolgicos e DTM, so os
efeitos excitantes centrais, bem como os mecanismos neuromusculares: dor profunda
liberao de neurotransmissores efeitos secundrios em estruturas de mesma inervao.
Consideramos de grande significncia, visto que conforme nossos achados literrios, a orelha
e ATM possuem inervao comum, podendo justificar estes mecanismos neuromuscular,

estrutural e embriologicamente.

Eckerdal (1991) mostrou em seu trabalho que dificilmente o tracionamento do

ligamento seria transferido para o martelo em vivo. Portanto, provavelmente a movimentao
da cadeia ossicular relatada por Pinto (1962) ocorreu em funo de que sua tcnica de
dissecao constitua na remoo do assoalho da fossa craniana mdia que coincide com o
teto da fissura petrotimpnica, regio onde acontece de maneira predominante a adeso firme
do ligamento atravs do tecido do tipo peristico ai presente. Uma vez removido o teto da
fissura, o ligamento ficaria praticamente sem ligaes firmes, aos tecidos circunvizinhos, e
sendo tracionado poderia promover a mobilidade dos ossiculos da orelha mdia e da
membrana timpnica.

42

Vrios autores estudaram o comportamento da tuba auditiva em pacientes portadores

de DTM, propondo a hiptese de que mioespasmos das musculaturas envolvidas na
mastigao e na tuba auditiva prejudicaria a sua abertura e em conseqncia desencadeando
uma disfuno tubdria, com todos os prejuzos de aerao da orelha mdia que isto
desencadearia. Concordam com esta teoria Arajo (1973); Myers (1988); Brunetti e Arcuri
(1995); Ott (2003); enquanto que Ciancaglini et al. (1994) no encontraram resultados
estatsticos que confirmassem esta hiptese. Soffritti et al. (2004) afirmaram que esta hiptese
no se mostra to elucidativa, visto que observaram no haver alterao do sintoma autofonia
aps tratamento para DTM, dos pacientes avaliados.

Conforme teorias propostas por Kosminsky e Souza Jnior (1998) a hiperatividade do

msculo tensor da membrana timpanica, que ocorre juntamente com o aumento da atividade
de outros msculos da mastigao ern DTM, poderia tambm justificar o zumbido que alguns
pacientes relatam como uma de suas queixas. Esta hiptese est fundamentada no relato de
portadores de zumbido, os quais afirmam que hbitos parafuncionais consistentes de
apertamento, movimentos mandibulares, situaes estressantes

e atos de deglutio ou

bocejos alteram a intensidade do rudo percebido e, por outro lado, o relaxamento muscular,
atravs do uso de placas interoclusais, leva diminuio dos sintomas, segundo verificaram
Netto et al. (2004) em seus achados numa amostra de 30 pacientes atendidos na Universidade
Federal de Juiz de Fora.

Ash et al. (1990) encontraram que pacientes com audiogramas normais e hipoacusia
foram beneficiados com terapias oclusais, sob este aspecto Giordani

e Nbilo (1995)

observaram melhoras significativas na sensao do zumbido com

o uso da placa

neuromiorrelaxante. Netto et al. (2004) tambm afirmaram que a placa neuromiorrelaxante foi

43

eficaz no controle do zumbido com remisso total deste sintoma na maioria dos casos.
Resultados igualmente compatveis com Soffritti et al. (2004).

Netto et al. (2004) relataram que o zumbido tem outras etiologias diversas cuja
teraputica no est relacionada A odontologia. Sob este enfoque Soffi-itti et al. (2004)
observaram que a persistncia de alguns sintomas otolgicos ps-teraputicos de DTM se
justificaria devido a outros fatores etiolgicos envolvidos.

Os resultados encontrados na maioria dos trabalhos pesquisados mostraram uma

correlao estatstica positiva, importante entre DTM e os sintomas otolgicos. A presena de
ambas patogenias pode confundir o clinico que, quando no atua em equipe pode conduzir o
diagnstico e o tratamento de maneira inadequada. A necessidade de mais estudos referente a
este assunto foi preconizada por Rubinstein et al. (1990), assim como Ciancaglini et al. (1994)
e Barbosa et al. (1998) sugeriram mais pesquisas para uma melhor investigao.

A dor orofacial pode ser difusa e de dificil interpretao. A intensidade da dor em si

narrada pelo paciente apresenta um componente afetivo-comportamental que traduz o prprio
comportamento do paciente em relao A dor. Diante disso necessria a integrao dos
profissionais envolvidos para a elaborao correta do diagnstico e aplicao de uma
teraputica pertinente, de forma que o beneficiado seja, obviamente, o paciente.

44

4 CONCLUSES

De acordo com a literatura apresentada no capitulo 2, concluiu-se que:

I)

Aps dcadas de estudos iniciados por Costen, muitos trabalhos tentaram

correlacionar os sintomas otolgicos com as DTM. No entanto, a diversidade
de fatores que podem determinar o aparecimento desta desordem tornou rdua
a tarefa de identificar uma causa 'Mica.

2)

importante haver uma maior cooperao interdisciplinar, visando favorecer o

diagnstico precoce e o tratamento eficaz.

3)

Estudos mostram melhoras significativas nos sintomas otolgicos de pacientes

submetidos a terapias para DTM.

4)

Existe necessidade de mais estudos referentes a este assunto.

45

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