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ANAMNESIS

HISTORIA CLNICA - ADULTO


Evaluadora: JANETH MAMAN! SICOS
L DATOS DEL PACIENTE:
A Apellidos y Nombres: Karolin Meja Villafuerte
A Edad: 26 aos
A Fecha y lugar de Nacimiento: 12 / 9 / 1990 - Cusco
A Instruccin: Superior - universitaria A
Ocupacin: Estudiante de Psicologa A Estado
Civil: Soltera A Religin: Catlica
A Nombre del Padre:
Carlos Meja La Torre (59 aos) Telfono: 9 74213289
A Nomb re de l a Ma d re:
Mirtha Villafuerte Gmez (56 aos) Tel fono: 950132201
A He r ma nos: La paciente tiene una media hermana en Lima
A Centro de Estu di os: Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco - UNSAAC A
Luga r de ha b itua ci n: Av. Rosales J - 5 San Jernimo A P roceden cia : Cusco - Cusco Cusco

A Telfonos: 9 23 45 25 73 A Con quin vive?: Sola


A Evaluadora: JANETH MAMAN! SICOS A Fecha: 25/05/2016

II. PROBLEMA ACTUAL


2.1. Motivo de consulta - problema actual:
saber.

La paciente probablemente padezca de depresin, y eso es lo que le inquieta a ella

2.2. Inicio y curso (sntomas):


Se siente triste constantemente, tiene dificultades para realizar sus actividades con
normalidad, no puede conciliar el sueo, tiene conflictos consigo misma, presenta
inseguridades, no tiene una buena autoimagen corporal, lo que hace que no se valore o no se
quiera a s misma, le estresa hacer sus quehaceres, tiene problemas con su pareja de si regresar
con l o simplemente no hacerlo.

2.3. Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y


repercusin en su vida social, riesgos para s o para ios dems)
Problemas con su pareja con los que no puede lidiar: de si volver o no con l debido al
pasado que tuvieron, en el que l inclusive le lleg a agredir fsicamente dndole una cachetada.

2.4. ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos): Ninguno


2.5. Auto descripcin de la personalidad

Siento que tengo una personalidad triste, decada, por momentos soy
efusiva, pero predomina en m cierto malestar de tristeza constantemente
2.5,2,

Cul es su filosofa de vida?

Seguir adelante a pesar de todo, tener metas para luego hacer todo lo
posible por conseguirlas
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL.
3.1. Gestacin(pre-natalidad):
3.1.1.
Edad de la madre al nacer: 30 aos
3.2. Parlo:
3.2.1.
Tipo de atencin: Normal
3.2.2.
Eutcico: S
distcico:
3.2.3. Por qu?
3.2.4. fue a trmino? Si (X) NO ()
PRESENTACION: (utilizacin de frceps, cesrea).
3.3. Post-natalidad:
3.3.1.
Estatura al nacer: Nonnal
3.3.2.
Peso:
Normal
Permetro ceflico: Normal
3.3.3.
Torcico: Normal Llor: S
3.3.4.
Reflejos: Normales
3.4. Desarrollo psicomotor:
3.4.1.
Lenguaje: Con normalidad
3.4.2.
Juego: Normal con sus muecas
3.4.3.
A qu edad camino? Al ao 7 meses
3.4.4.
Control de esfnteres:
3.4.4.1.
Encopresis s () no (x)
3.4.4.2.
Ennresis s () no (x)
3.4.5.
Motricidad gruesa: Normal
3.4.6.
Movimiento de pinza: Con normalidad
3.5. Al i menta ci n en la in fa ncia : La paciente refiere que s tuvo una buena
alimentacin en su infancia.

3.6. Crianza por parte de los padres:


3.6.1.
Solo padre:
3.6.2.
Sol o ma dre: S, solo su mam
3.6.3.
Ambos:
3.6.4.
Otro(s) pariente(s)(indicar):
3.7. Juego infantil:
3.7.1.
Juega solo o con otros nios: S

3,7,2, Amigos imaginarios: Si, a los 5 aos


3.8. Carcter y comportamiento en los primeros aos: Nia alegre
3.9. R el a ci n social(nlez):
3.9.1. Con los padres: Normal
3.9.2. Con los hermanos: No estuvo con su medio hermana
3.9.3. Otros familiares:
3.9.4. Conocido:
3.9.5. Grado de integracin con ellos:
3.10.
Escolaridad:
3.10.1. Ingreso a la escuela (se adapt?): La paciente refiere que s se
pudo adaptar con normalidad en la escuela, a los horarios, solo que
en los primeros das, segn cuenta ella, se la pas llorando al alejarse de

mam.
3.10.2. I nteg ra ci n con los compa ero s: Refiere que sus
compaeros eran muy torpes con ella, y que mucha s veces la pegaban
y la hacan llorar.
3.10.3.
Comportamiento
en el saln de clases:
S tuvo un buen
comportamiento, haca caso a las indicaciones de la profesora.
3.10.4. En l a s ho ra s de espa r ci mi ento (re creo): Es justo en
estas horas donde l os nios la ha ca n llorar y hasta la empujaban.
3.10.5. R el a ci n con los dem s: A pesar de la incomodidad con sus
compa eros, supo integrarse socialmente a travs de los juegos y el
compartir refri ge ri os.
3.10.6. Ai sl a mi ento: S 0 No (X). Ex pl ique: Era sociable.

3.11.
Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo,
problemas de indisciplina):
La paciente refiere que llev su primaria de 1ro a 6to con total normalidad y
sin tantos problemas de indisciplina como sus compaeros.
3.11.1.
Dificultades acadmicas (como fue la experiencia de los
exmenes). No las tuvo, inclusive menciona que s era aplicada.
3.12.
Experiencias durante los estudios secundarios (recurso y
apoyo, problemas de indisciplina):

Durante esta etapa le surgieron problemas y conflictos con su mam, sus padres se
divorciaron, no era responsable en el colegio y muchas veces tuvo inasistencias, se
iba con sus amigos de barrio de viajes o a otros lugares.

3.12.1. Dificultades acadmicas (como fue la experiencia de los


exmenes).

Tuvo varias dificultades para aprobar los exmenes, muchas veces no estudiaba, y pas
mucho tiempo sin saber que orientacin vocacional darle a su vida debido a que no
saba que profesin ejercer.

3.13.
Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo,
problemas de indisciplina): No present problemas de indisciplina, le
gusta divertirse con sus amigas.

3.13.1. Dificultades acadmicas (como fue la experiencia de los


exmenes).
Ella menciona que an tiene dificultades para poder aprobar los cursos y
llevar
una vida tranquila y serena con el trabajo que tiene, pero aun as, hace lo
posible por salvar los cursos con notas adecuadas.
3 1-'Problemas anuimos en D uubermd, dcsue 'a puto > venca cuando se
dan kr c nenies ir lulbgnvs v aumente da ritmo V iuau-n m fi a ra c ter sti ca s
S

a mies primar ns v stv.indj; ms re: pai ikusft' -a;TS)

Con normalidad, como toda adolescente.


3.15.
-Particularidades de la adolescencia: Dificultades con la mam, peleas
y discusiones constantes, sus padres se divorcian.
3.16.

P robl ema s a fecti vos o de condu cta en la a dol escen cia :

3.17.

Valores (concepcin de la vida y el mundo)


3.17.1. Estilo de vi da : Normal y adecuada
3.17.2. Sexualidad activa e inactiva: Inactiva
Problemas legales: Ninguno
3.18.1. Normativa familiar/valores: Ms que todo por parte de la
mam, ya que su pap siempre se mantuvo al margen y aislado del
bienestar .familiar al dedicarse excesivamente a su trabajo.

Mucho descontrol emocional, lloraba con frecuencia, sinti culpa por las peleas con su
madre, tena muchas inseguridades respecto a su futuro, malgastaba el tiempo con sus
amigos, no encontrando as la paz que tanto buscaba.

3.18.

3.19.
Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.): La paciente refiere que s consume alcohol con sus amigas.
3.20.
Enfermedades y accidentes (desde la niez a la actualidad): No
present accidentes de relevancia a lo largo de su vida.
3.21.
Eleccin de profesin y oficio (libre, influenciado o forzado): Ms que todo

dificultoso y forzado por la mam, quien quera que su hija se decidiera de una vez a
estudiar lo que desee, pero que no pierda ms tiempo en la indecisin, es por ello que
Karolin estudi antes la carrera de Historia en la UNSAAC, despus se anim por
Psicologa.
3.22.
Ambiente social/trabajo (actual y anteriores).
3.22.1. Vivienda: Con normalidad
3.22.2. Economa: Con normalidad

3.22.3. Relaciones
subalternos:

con

los

jefes,

superiores,

compaeros,

Tambin son estables

3.22.4.
3.22.5.

Creci mi ento psicosocial: Normal


Amb i ci ones l ab ora l es: Llegar a ganar ms dinero del

que gana ahora

3.22.6.
Camb i os de pro fesi n, ofi ci os o t rab aj os
(fre cuente s, ci r cunsta ncia l es y su s ca usa s ): Los trabajos
que tuvo con anterioridad fueron circunstanciales, pero en su trabajo

actual afirma que hay una gran certeza de quedarse con el puesto y de
permanecer ah, ganando dinero de manera estable.

3.23.

3.22.7. Cuadro familiar: Por ahora permanece


equilibrado, su madre divorciada tiene una
nueva pareja con la que pretende formalizar
y casarse en septiembre de este ao.
3.22.8. Relaciones inferpersonaies: Se ven
equilibradas para con los dems, pero ella
afirma que no cuenta con muchas
amistades.
3.22.9. Religin: Catlica
3.22.10. Recreacin: Salir con sus amigas, ir al
cine, a los karaokes, cuidar de su mascota.
Eleccin de pareja:
3.23.1. L e cue sta t rab aj o el eg i r pa rej a ?
S , m s que todo porque tuvo un pa sa do
con su ex pa rej a , l pe r t enec a a la
reli gi n de los Testi g os de Jehov; al
ser el joven un ta nto ex tremi sta po r

el mbito religioso, surgieron graves problemas


por las que ella tuvo que alejarse de su ex
pareja. Karolin menciona que an se comunica
con su ex y que po r el momento son amigos.
3.23.2. Es fi el y exi gente ? S, no obstante,
las constantes exigencias desmedidas y llenas de
celos por el mbito religioso y de su crculo de
amistades, hicieron desconfiado al chico que am,
llegando a una desconfianza patolgica donde
primaban duras peleas y di scusi ones que
terminaban en llanto de Karolin; y en
interminables
reconciliaciones
que
solo
asfixiaban sus probabilidades de seguir adelante,
destruyendo as su propia autoestima.

3.23.3. Noviazgo (nmero y duracin de


ellos): Ninguno, porque no le

propusieron matrimonio.

3.24.

3.23.4. Matrimonio (edad del paciente y la


pareja): Ninguno
3.23.5. Q u opi ni n ti ene a cer ca del
ma tri moni o?: Que realmente, por todo lo que
vivi, debe de ser una dificultad bien grande el
poder llevarse b ien y dar todo de s durante la
relacin, debido a que
un matrimonio
prese nta mucho compromiso y exigencias de
por medio que ella todava no puede sobrellevar:
presenta ciertos paradigmas un tanto negativos
respecto a este tema y tambin por lo vio
durante tantos aos con sus padres.

3.23.6. Particularidades del da de la boda:


3.23.7. Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal)
3.23.8. Separacin:
3.23.9. Divorcio(causas):
Hi stori a sex ua l : No present historia sexual
3.24.1. Cundo y cmo aprendi por primera vez sobre el
sexo?
3.24.2. le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?
3.24.3. Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?
3.24.4. Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?
3.24.5. Describa sus primeras experiencias sexuales:
3.24.6. S se masturbaba Cundo fue su primera vez?
3.24.7. Cunto tuvo su primer coito?
3.24.8. has tenido alguna vez una experiencia homosexual?

3.25.

3,24,9,
Cmo es su actividad sexual en la actualidad?
3,24,10.S te masturbas Qu imaginas cuando te masturbas?
3.24.11,Si es mujer Cundo fue su primer perodo?
3.24.12,
son regulares sus periodos?
3.24.13,
son cmodos sus perodos?
3.24.14,
fe sientes deprimida antes del periodo?
3.24.15,
utilizas mtodos' anticonceptivos?
Historial marital: No tuvo historia marital

3.25.1. Cmo te llevas con tu cnyuge? Valora tu relacin en una


escala del 1 al 10.
3.25.2. con que frecuencia mantiene relaciones sociales con otras
personas?
3.25.3.
Quin es la persona dominante en la relacin?
3.25.4. Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti
como desagradables.
3.25.5. Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti
como desagradables.
3.26.
Problemas y periodos crticos particulares del climaterio, menopausia y
edad critica.

IV.

CONDUCTA NO VERBAL.

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Ni ; ?; f, : V ' ; N ' N vy yi ; : v xy ? ?'; N T 2 ? 3.
Conta cto ocula r di re cto.
X
Fal ta de con ta cto ocul a r sosteni do.
X
X
Baj a r la vi sta , mi ra r ha cia el suel o o
ev i ta r l a mi ra da .
Mi ra r fi j a mente a una per sona o X
un ob j eto.
X
Movi mi ento o pa r pa deo r pi do de
oj os, cej a s cont ra da s.
Cer ra r o sur ca r l os pa r pa dos.
X
Humeda d en l os oj os.
X
Movi mi ento de oj os.
X
Di la ta ci n de pu pil a s.
X
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Sonri sa .
La bi os ten sos, sell a dos.
Muerde o l e ti embl a el la bi o
in
feriab
o r.ie r ta si n ha bl a r.
Boca

X
X

EXP RESI ON FACI AL


Conta cto ocula r con sonri sa .
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ce r ra da .
Sil enci o.
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Oj os r gi do s, boca r gi da (i na ni ma da ).
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a . 1. 5. 1 RUA L A > a
E cl i ente se pose roj o, a pa recen X
X I
^ X X a C a
ma n cha s roj a s e ; su cuel l o.
f cffi y y / 'T^ cA 'A
Se a leja . Vj BEZa
VAA4 T: A g A
--------------Se
a
cerca
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Mueve l a ca b eza de a r ri b a ha c a
t < SI C O N E *L tV_ -ESP e
ab aj o. A g i ta la cab eza de
X
X
Se
si cha
enta
detr s o ai la do de un
X
izqui
erda
a
dere
.
La cab eza y l a ma ndb ul a cuel ga n
obj eto como la mesa o el
ha da el pecho.
X
es
Secri
si tori
entao.cer ca del te ra peu ta si n
HO MB RO S
que haya entre el l os ni ng n
Encoj e los homb
ros.
X rO F I SI CO
CO N TAC
obj eto.
Di ri gi dos ha ci a el fren te.
X
X
D e ia ma no j unto con una son ri sa X
Homb ros encog i dos, re cogi do s o
y un sal udo verba l .
en otra di rec
ci n el
que
Toca
b raelzo del cl i ente.
X
tera
peuta
.
Bra zos c r uza do s fren4teXA
a! pecho.
X
MED I O
Ma nos tembl oro sa s.
X
X
E despa cho del te ra peuta es pequeo, X
P uos
a
ga
r
ra
dos
a
a
lg
n
ob
j
eto
o
pi nta do de col ores pa stel es y hay l uces
ma nos
cers.
ra da s.
suave
X
Bra zos suel tos, gesti cul
a .con
4 .1.5
TI EMP O
b ra zos y ma nos.
X
El cli ente tra ta mucho s tema s
X
Pocos gestos, ma nos y b ra zos
i
nconexos
du
ra
nte
la
se
si
n.
tensos.
P I ERNAS Y PI ES :
X
R e peti da mente el cl i ente demo ra
~x
La s pi e r na sl a
y si os
p
es
pa
rece
n
respue sta s.
cmodos y rel aj a dos.
X
Cr uza y de sc r uza la s pi er na s
SUMARIO
DEL EXAMEN- TRATAMIENTO Y
repeti daDIAGNOSTICO-RESULTADOS
mente.
EVOLUCION
Mueve un pi e i nsi stentemen te.
X
DIAGNOSTICO:
X
La s pi e r na s y1.lSUMARIO
os pi es pa rece
n
tensos y cont rola dos.
X
D e ca ra al tera peuta o ee
di sposi ci n fron tal .
Gi ra el cuer po en ot ra di recci n a X
la del t e ra peu ta , se a cur r uca en
X
Moderado
el aasinceo
ento.enT ri
S nd romes
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sil la , se rev uelve
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T RAST O
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NI VEL D E T O NO D E VO Z ' . i D EP RESI N
AG U DA
Susu r ra o ca si no se le oye.
X
2. RECOMENDACIONES XY SUGERENCIAS:
Camb i os de tono.
F LU I D EZ D E E XP RESI ON j
V

Ta r ta m udeo s, duda s, e r r ores.


Gi motea o ba lb ucea .

Tratamiento psicolgico e intervencin psicoterapetica.


3. PRONSTICOS:
Recuperacin progresiva segn la paciente asista a un terapeuta, que
le pueda ayudar con sus problemas psicolgicos.
4. PLAN DE TRATAMIENTO:
Se debe de elaborar un plan de accin para poder cambiar los esquemas
cognitivos, afectivos y conductuales de la paciente.

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