Captulo 6 Visin general y valoracin de la variabilidad & e6-1

MODELO DE DESARROLLO PSICOSOCIAL

El modelo biolgico de la medicina asume que un paciente se presenta con signos y sntomas de una enfermedad y que el mdico se
centra en las enfermedades corporales. Este modelo ignora el
aspecto psicolgico de una persona que vive en los contextos de
la familia y la sociedad. En el modelo biopsicosocial se consideran
los sistemas de nivel superior de forma simultnea a los de nivel
inferior que constituyen la persona y su medio ambiente (fig. 6-1).
Los sntomas del paciente se exploran y se explican en el contexto
donde tiene lugar su existencia. Este modelo bsico puede utilizarse
para comprender la salud y la enfermedad aguda y crnica.
La plasticidad neuronal, esencial para el aprendizaje y la memoria (y por tanto el desarrollo), permite al sistema nervioso central
reorganizar redes neuronales en respuesta a la estimulacin ambiental, tanto positiva como negativa. La produccin excesiva de neuronas, lo cual crea una reserva para recurrir en caso de lesin o
aprendizaje, parece ser adaptativa. El encfalo contiene 100.000
millones de neuronas al nacer, y cada una ha desarrollado una
media de 15.000 sinapsis a los 3 aos de edad. El nmero de sinapsis
permanece ms o menos constante durante la primera dcada de
vida, conforme disminuye el nmero de neuronas. Las sinapsis de
las vas ms usadas se conservan, mientras que las menos empleadas
se atrofian mediante la poda neuronal. Adems de este proceso de
poda, los cambios en la fuerza de las sinapsis y la reorganizacin de
los circuitos neuronales tambin desempean una funcin importante en la plasticidad neuronal. El aumento o la disminucin de la
actividad sinptica conllevan un incremento o una disminucin
persistente en la fuerza de la sinapsis. Por tanto, la experiencia
(ambiente) tiene un efecto directo sobre las propiedades fsicas del
cerebro (gentica). Los nios con diferentes talentos y temperamentos (que ya son una combinacin de gentica y ambiente) evidencian
ms adelante los distintos estmulos de sus (diferentes) ambientes.
Los perodos del desarrollo de la conducta generalmente se correlacionan con perodos de grandes cambios en el nmero de sinapsis
en regiones destacadas del cerebro. Por ello, la privacin sensorial
durante el tiempo en el que los cambios sinpticos tendran que
estarse produciendo tiene efectos importantes. Por tanto, los efectos
de un estrabismo que cause una ambliopa pueden producirse
rpidamente durante la infancia precoz; de la misma manera, el
uso de un parche en el ojo con buena visin para corregir la am-

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

[(Figura_1)TD$IG]

Biosfera
Sociedad-nacin
Cultura-subcultura
Comunidad
Familia
Dos personas
Persona
Sistema nervioso
rgano/sistemas
Tejido
Clula
Organela
Molcula

Figura 6-1 Serie continua y jerarqua de los sistemas naturales en el modelo biopsicosocial.
(De Engel GL: The clinical application of the biopsychosocial model, Am J Psychiatry 137:535544,
1980.).

bliopa en el otro ojo es menos eficaz en la infancia tarda. Las

experiencias precoces son especialmente importantes porque el
aprendizaje se realiza de forma ms eficaz cuando las vas sinpticas estn establecidas. Las experiencias traumticas tambin crean
alteraciones duraderas en el sistema de neurotransmisores y hormonas que median la respuesta al estrs, cuyo efecto se detecta en pocas
posteriores de la vida. Las experiencias positivas y negativas no
determinan el resultado global, pero cambian las probabilidades
influyendo sobre la capacidad del nio para responder de forma
adaptativa a los estmulos futuros. Los marcadores neurobiolgicos pueden predecir la morbilidad que conllevan los cambios ambientales. Determinados polimorfismos genticos pueden estar asociados al desarrollo de enfermedades posteriores bajo ciertas circunstancias. La plasticidad cerebral contina hasta la adolescencia, con el
desarrollo posterior de la corteza prefrontal, la cual es importante en
la toma de decisiones, la planificacin del futuro y el control emocional; la neurognesis persiste en la edad adulta en determinadas
reas del cerebro, como en la zona subventricular de los ventrculos
laterales y en algunas partes del hipocampo.

Influencias biolgicas
Las influencias biolgicas sobre el desarrollo incluyen la gentica, la
exposicin in utero a teratgenos, los efectos negativos a largo
plazo del bajo peso al nacer (aumento de las tasas de obesidad,
cardiopata isqumica, infarto cerebral, hipertensin y diabetes tipo
2), las enfermedades posnatales, la exposicin a sustancias peligrosas y la maduracin. En estudios sobre nios adoptados y gemelos,
se demuestra de forma consistente que la herencia es responsable de
alrededor de la mitad de la variacin del cociente intelectual (CI) y
de otros rasgos de la personalidad, como la sociabilidad y el deseo
de novedad. Se han comenzado a identificar los genes especficos,
subyacentes a esos rasgos. Se han estudiado extensamente los efectos negativos sobre el desarrollo de la exposicin prenatal a teratgenos como el mercurio y el alcohol, y de lesiones posnatales,
como la meningitis y la lesin enceflica traumtica. Cualquier enfermedad crnica puede afectar al crecimiento y al desarrollo, directamente o a travs de cambios en la nutricin, las interacciones con
los padres o con los compaeros.
La maduracin fsica y neurolgica impulsa a los nios hacia
delante y establece lmites ms bajos para la emergencia de la
mayora de las capacidades. La edad a la que los nios caminan
por s solos es similar en todo el mundo, a pesar de las grandes
variaciones en las prcticas de crianza. El logro de otros hitos, como
el uso de frases complejas, est ligado menos estrechamente a una
pauta de maduracin. Los cambios madurativos pueden generar
tambin dificultades de la conducta en momentos predecibles. Las
disminuciones de la velocidad de crecimiento y las necesidades de
sueo hacia los 2 aos de edad suelen generar preocupacin por la
falta de apetito y la negativa a la siesta. Aunque es posible acelerar
muchos hitos del desarrollo (el entrenamiento de los esfnteres a los
12 meses de edad o el aprender a leer a los 3 aos) los beneficios a
corto plazo de tal precocidad son cuestionables.
Adems de los cambios fsicos en el tamao, las proporciones
corporales y la fuerza, la maduracin provoca cambios hormonales. La diferenciacin sexual, tanto somtica como neurolgica,
comienza in utero. Los efectos de la testosterona sobre la conducta
pueden ser evidentes incluso en nios pequeos, y continan manifestndose a lo largo de la vida. Las correlaciones entre testosterona
y rasgos como agresividad y bsqueda de novedad no se han demostrado de forma consistente.
El temperamento se refiere a las variaciones individuales estables
y de aparicin precoz en las dimensiones conductuales que incluyen
las emociones (llanto, risa, enfado), el nivel de actividad, la atencin, la sociabilidad y la persistencia. La teora clsica de Thomas y
Chess propone 9 dimensiones de temperamento (tabla 6-1). Estas
caractersticas se agrupan en 3 constelaciones comunes: 1) el nio
fcil, con gran capacidad de adaptacin, que tiene ciclos biolgicos
regulares; 2) el nio difcil, que se aparta de los nuevos estmulos
y se frustra fcilmente, y 3) el nio lento en calentarse, que necesita un tiempo extra para adaptarse a las nuevas circunstancias.

e6-2 & Parte II Crecimiento, desarrollo y conducta

Tabla 6-1 CARACTERSTICAS TEMPERAMENTALES: DESCRIPCIN Y EJEMPLOS*
CARACTERSTICA

DESCRIPCIN

EJEMPLOS

Nivel de actividad
Ritmicidad
Aproximacin y retraimiento
Adaptabilidad
Umbral de respuesta

Cantidad de movimiento motor grosero

Regularidad de los ciclos biolgicos
Respuesta tpica frente a estmulos nuevos
Tiempo que tarda en adaptarse a nuevos estmulos
Intensidad del estmulo necesaria para provocar una
respuesta (p. ej., tacto, sonido, luz)
Cantidad de energa de la respuesta
Disposicin usual (p. ej., agradable, tristn)
Facilidad con la que se distrae de la actividad que
est realizando
Tiempo durante el que un nio presta atencin
e intenta realizar tareas difciles

Se mueve constantemente. Le gusta permanecer sentado/quieto, en vez de corretear

Nunca tiene hambre a la misma hora. Se podra poner en hora un reloj con su siesta
Al principio rechaza cualquier alimento nuevo. Duerme bien en cualquier sitio
Los cambios le trastornan. Se acostumbra con rapidez a la gente nueva
Detecta todos los tropezones de su comida y protesta por ellos. Come de todo, usa
cualquier prenda, hace cualquier cosa
Grita cuando est contenta y llora cuando est triste. Nunca llora mucho
No se re mucho. Parece que siempre est feliz
Se distrae a la hora de comer cuando hay otros nios cerca. Ni siquiera me escucha
cuando est jugando
Cambia de juguete cada minuto. Trabaja con el rompecabezas hasta que consigue
dominarlo

Intensidad de la reaccin
Calidad del humor
Tendencia a distraerse
Duracin de la atencin
y persistencia

*De Chess S, Thomas A: Temperament in clinical practice, Nueva York, 1986, Guilford.

Comentario tpico de los padres que refleja la intensidad de cada caracterstica, desde poca hasta mucha.

Tambin puede haber varias combinaciones de estos grupos. El

temperamento se ha descrito durante mucho tiempo como biolgico o heredado, principalmente debido a la informacin proporcionada por los padres de gemelos (aunque tambin se ha confirmado en algunos estudios observacionales independientes). Los
gemelos monocigticos son descritos por sus padres como de temperamento similar con ms frecuencia que los gemelos dicigticos.
Las estimaciones sugieren que las diferencias genticas son responsables de aproximadamente el 20-60% de la variabilidad del temperamento en una poblacin. Se ha supuesto que el restante 80-40%
de la variacin era consecuencia de la influencia ambiental porque
las influencias genticas se consideraban estticas. Actualmente se
sabe que los genes son dinmicos y que la cantidad y la calidad de sus
efectos se modifican segn el nio crece y por tanto, al igual que el
ambiente, pueden seguir cambiando. Los estudios longitudinales
sobre personalidad adulta de los gemelos indican que los cambios
de personalidad son principalmente el resultado de influencias
ambientales diferentes entre los gemelos, mientras que la estabilidad
del temperamento parece ser consecuencia de los factores genticos.
Aunque se han detectado asociaciones entre genes especficos y el
temperamento (una repeticin de 48 pares de bases en el exn 3 de
DRD4 se ha asociado a la bsqueda de novedades), dichas asociaciones requieren estudios de replicacin antes de que puedan ser
consideradas causales.
El concepto del temperamento puede ayudar a que los padres
comprendan y acepten las caractersticas de sus hijos sin sentirse
responsables de haberlas causado. Los nios que tienen dificultades
para ajustarse a los cambios pueden tener problemas de comportamiento cuando llega un nuevo beb o en el momento de inicio del
colegio. Adems, hacer constar el temperamento del nio permite el
ajuste de los estilos de crianza. Cuando las caractersticas temperamentales de los nios y las de los padres entran en conflicto pueden
desarrollarse problemas emocionales y de conducta.

Influencias psicolgicas: apego y contingencia

La influencia del entorno de crianza del nio domina la mayora de
los modelos de desarrollo actuales. Los lactantes en los hospitales
y orfanatos, sin oportunidad para el apego, tienen dficits graves
de desarrollo. El apego refiere la tendencia, determinada biolgicamente, del nio pequeo a buscar la proximidad de los progenitores
durante los momentos de estrs, as como la relacin que permite a
los nios apegados con seguridad usar a sus padres para restablecer
la sensacin de bienestar despus de una experiencia estresante. El
apego inseguro puede ser predictivo de problemas de conducta y de
aprendizaje posteriores.
En todas las etapas del desarrollo, los nios progresan de forma
ptima cuando tienen cuidadores adultos que prestan atencin a sus
seales verbales y no verbales, y responden de acuerdo con ellos. En
la infancia temprana, tal respuesta contingente (refuerzo en funcin
del comportamiento del otro) a los signos de sobreactivacin o
subactivacin ayuda a que el lactante se mantenga en un estado de

alerta tranquila e induce la autorregulacin autnoma. Las respuestas contingentes a gestos no verbales crean el fundamento para la
atencin compartida y la reciprocidad, crticas para el posterior
desarrollo social y del lenguaje. Los nios aprenden mejor cuando
las nuevas tareas son slo ligeramente ms difciles que las ya aprendidas, un grado de dificultad designado como zona de desarrollo
prximo. Las fuerzas psicolgicas, como los problemas de atencin o los trastornos del estado de nimo, tendrn efectos profundos
sobre muchos aspectos de la vida de los nios de mayor edad.

Factores sociales: sistemas familiares y el modelo ecolgico

Los modelos contemporneos de desarrollo infantil reconocen la
importancia crtica de las influencias externas a la dada madrenio. El padre desempea un papel crucial, tanto en sus relaciones
directas con los hijos como en el soporte suministrado a la madre.
Conforme la familia nuclear tradicional se convierte en menos
dominante, cada vez parece ms importante la influencia de otros
miembros de la familia (abuelos, padres adoptivos, parejas del
mismo sexo). Adems, los nios son criados cada vez ms por
cuidadores no familiares mientras sus padres trabajan o se encuentran en una situacin de acogida.
Las familias funcionan como sistemas, con fronteras internas y
externas, subsistemas, funciones y reglas para la interaccin. En las
familias con subsistemas parentales rgidamente definidos se puede
negar a los nios tomar decisiones, lo que exacerba la rebelda. En
las familias con fronteras padres-hijo mal definidas, los hijos pueden ser sometidos a responsabilidades superiores a sus edades, o a
desempear el papel de cnyuge.
Los individuos adoptan funciones implcitas dentro de los sistemas. Por ejemplo, un nio es el creador de problemas, mientras que
otro es el negociador y otro es el tranquilo. El orden de nacimiento
puede tener efectos profundos sobre el desarrollo de la personalidad, a travs de su influencia sobre los papeles y los patrones de
interaccin de la familia. Adems, las familias son dinmicas: los
cambios en la conducta de una persona afectan a todos los dems
miembros del sistema; los papeles varan hasta que se encuentra un
nuevo equilibrio. El nacimiento de un nuevo hijo, los hitos del
desarrollo como la capacidad para andar sin ayuda, el comienzo
de los miedos nocturnos y la muerte de un abuelo son cambios que
requieren negociacin de los papeles dentro de la familia, y que
pueden inducir adaptaciones saludables o disfunciones.
El sistema de la familia funciona a su vez dentro de sistemas ms
extensos de familia ampliada, subcultura, cultura y sociedad. El modelo ecolgico de Bronfenbrenner muestra esas relaciones como crculos
concntricos, con la dada progenitores-hijo en el centro (con riesgos y
factores protectores asociados) y la sociedad ms grande en la periferia. Las variaciones en cualquier nivel se reflejan en los niveles situados
por encima y por debajo. El cambio desde una economa industrial
hasta otra basada en los servicios y la informacin proporciona un
ejemplo obvio de cambio social con efectos profundos sobre las familias y los nios.

Captulo 6 Visin general y valoracin de la variabilidad & e6-3

[(Figura_2)TD$IG]
Mecanismos biolgicos
Gentica, influencias in utero
sobre el desarrollo fetal

Depresin
materna

Mecanismos psicosociales
Apego, disciplina del nio,
modelamiento, funcionamiento
familiar

Problemas
de ajuste del nio

Figura 6-2 Modelo terico de influencias mutuas de la depresin

materna y el ajuste del nio. (De Elgar FJ, McGrath PJ, Waschbusch DA
y cols.: Mutual influences on maternal depression and child adjustment
problems, Clin Psychol Rev 24:441459, 2004.).

Capital social
Ingresos, recursos sociales

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Conceptos unificadores: el modelo transaccional,

riesgo y resistencia
De acuerdo con el modelo transaccional, el estado del nio en
cualquier punto del tiempo es una funcin de la interaccin entre
las influencias biolgicas y las sociales. Las influencias son bidireccionales: los factores biolgicos, como el temperamento y el estado
de salud, afectan al entorno de crianza del nio y se ven afectados
por l. Un lactante prematuro puede llorar poco y dormir durante
perodos prolongados; los deprimidos padres del lactante pueden
dar la bienvenida a esa conducta buena, lo que puede poner en
marcha un ciclo que conduce a nutricin deficiente y crecimiento
inadecuado. Este retraso del crecimiento puede reforzar la sensacin de fracaso de los padres. En una fase posterior, la impulsividad y el dficit de atencin relacionados con la desnutricin prolongada temprana pueden conducir a una conducta agresiva. En
este caso, las causas de la agresividad no son la prematuridad,
la subnutricin ni la depresin materna, sino la interaccin entre
todos esos factores (fig. 6-2). A la inversa, el nio con factores
de riesgo biolgicos puede, a pesar de todo, desarrollarse bien si
el entorno de crianza es favorable. Los lactantes prematuros con
signos electroencefalogrficos de inmadurez neurolgica pueden
presentar mayor riesgo de retraso cognitivo. Este riesgo slo se
materializa si la interaccin padres-nio es defectuosa. Cuando
dichas interacciones son ptimas, la prematuridad conlleva escaso
riesgo de incapacidad del desarrollo.
Los nios criados en la pobreza experimentan mltiples niveles
de riesgo para el desarrollo: factores de riesgo biolgicos, como el
plomo medioambiental y la subnutricin, la ausencia de estimulacin
en casa y menor acceso a la intervencin educativa y a experiencias
teraputicas. Dado que responden con retraimiento o con mal comportamiento, no fomentan una estimulacin positiva de los que les
rodean. Los hijos de madres adolescentes tambin tienen mayor
riesgo. Cuando los programas de intervencin precoz proporcionan
servicios a tiempo, intensivos, completos y prolongados, el desarrollo
de los nios en riesgo muestra una mejora notable y mantenida. La
identificacin precoz de los nios con riesgo del desarrollo, junto con
la intervencin precoz para proporcionar apoyo a los padres, tiene
una importancia crtica.
La estimacin del riesgo del desarrollo puede comenzar con un
recuento de los factores de riesgo, como ingresos econmicos bajos,
educacin parental limitada y ausencia de recursos en el vecindario.
Existe una relacin directa entre el resultado del desarrollo a los
13 aos de edad y el nmero de factores de riesgo sociales y familiares a los 4 aos de edad (fig. 6-3). Tambin deben tenerse en
cuenta los factores protectores (resistencia), que, como los de
riesgo, pueden ser biolgicos (persistencia temperamental, talento
atltico) o sociales. La historia personal de los nios que superan la
pobreza incluye por lo menos un adulto de confianza (padre,
abuelo, maestro) con el que el nio mantiene una relacin ntima
y especial de apoyo.

[(Figura_3)TD$IG]

WSIC-R
125
120

Puntuaciones brutas

115

Ajustadas por covariable

110
105
100
95
90
85
80
75
0

4
5
2
3
Puntuacin de riesgo mltiple

79

Figura 6-3 Relacin entre las puntuaciones medias del CI a los 13 aos de edad (bruta y
ajustada por covariable del CI de la madre) y el nmero de factores de riesgo. WISC-R, escala
de inteligencia de Wechstler-revisada. (De Sameroff AJ, Seifer R, Baldwin A y cols.: Stability of
intelligence from preschool to adolescence; the influence of social and family risk factors, Child
Dev 64:8097, 1993.).

Dominios del desarrollo y teoras basadas en la emocin

y la cognicin
El desarrollo del nio tambin puede valorarse mediante su progreso en dominios particulares, como el motor grosero, el motor
fino, el social, el emocional, del lenguaje y de la cognicin. Dentro
de cada una de esas categoras existen lneas de desarrollo o secuencias de cambios que conducen a logros particulares. En el caso del
dominio motor grosero, dichas lneas, que conducen desde rodar
hasta reptar y hasta la marcha independiente, son obvias, mientras
que otras, como la que eleva el desarrollo de la conciencia, son ms
sutiles.
El concepto de lnea de desarrollo implica que el nio atraviesa
fases sucesivas. Las diferentes teoras psicoanalticas se fundamentan en la idea de fases, como pocas cualitativamente diferentes en el
desarrollo de la emocin y la cognicin (tabla 6-2). En contraste,
las teoras conductistas se basan menos en el cambio cualitativo
y ms en la modificacin gradual de la conducta y la acumulacin
de competencia.
TEORAS PSICOANALTICAS El ncleo de la teora freudiana est constituido por la idea de impulsos centrados en el cuerpo (o sexuales en
sentido amplio). El foco de los impulsos cambia con la maduracin
desde las satisfacciones orales (es decir, succin durante el primer
ao de vida) hasta sensaciones anales (retencin y evacuacin en la
niez temprana), impulsos edpicos (posesin dirigida a uno de los

e6-4 & Parte II Crecimiento, desarrollo y conducta

Tabla 6-2 TEORAS DE LAS FASES CLSICAS

Freud: psicosexual
Erikson: psicosocial
Piaget: cognitiva
Kohlberg: moral

LACTANCIA (0-1 AOS)

NIEZ TEMPRANA (2-3 AOS)

Oral
Confianza bsica frente a
desconfianza
Sensitivomotora

Anal
Autonoma frente a vergenza y duda

Flico/edpico
Iniciativa frente a culpa

Sensitivomotora
Preconvencional: evitar castigo/
obtener recompensa (fases 1 y 2)

Preoperativa
Convencional:
conformidad (fase 3)

padres en los aos preescolares) e impulsos genitales (en la pubertad

y ms adelante) (v. tabla 6-2). En cada etapa el impulso del nio
puede entrar en conflicto con las reglas de la sociedad. El lactante
quiz desee succionar durante ms tiempo del que su madre est
dispuesta a darle el pecho; o el nio pequeo puede decidir que le
gusta ensuciarse. La salud emocional, tanto del nio como del
adulto, depende de la resolucin adecuada de esos conflictos.
Freud consider la niez media como un perodo de latencia, en
el que el impulso sexual es redirigido (sublimado) hacia la consecucin de objetivos sociales o externos.
Las ideas freudianas han sido puestas en entredicho. Pocos autores creen que la forma como se realiza el entrenamiento del aseo
conforma permanentemente la personalidad, y la niez media ya no
se considera como una fase libre de conflictos. Adems, ha sido
difcil demostrar de forma emprica la eficacia de la terapia
psicoanaltica. A pesar de todo, el legado freudiano incluye conceptos centrales para la comprensin del desarrollo emocional: la
importancia de la vida interna y la sexualidad del nio, la existencia
normativa de conflicto emocional durante la niez y la posibilidad
de que los trastornos emocionales tengan races en la vida temprana.
La contribucin principal de Erikson consisti en refundir las fases
de Freud en trminos de la personalidad emergente (v. tabla 6-2).
La sensacin de confianza bsica del nio se desarrolla a travs de
la negociacin con xito de las necesidades infantiles, correspondiente
al perodo oral de Freud. Conforme el nio progresa a travs de estas
fases psicosociales destacan temas diferentes. As, cabe predecir que
un nio pequeo estar preocupado con el establecimiento de su
sentido de autonoma, mientras que al final de la adolescencia el
individuo estar ms preocupado por establecer relaciones significativas y una identidad laboral. Erikson reconoce que estas fases nacen
en el contexto de las expectativas de la sociedad europea occidental; en
otras culturas los temas sobresalientes pueden ser muy distintos.
Los trabajos de Erikson llaman la atencin sobre los retos intrapersonales a los que se enfrenta el nio en las diferentes fases de un
modo que facilita la intervencin profesional. El conocimiento de
que el tema sobresaliente para los nios en edad escolar es la laboriosidad frente a la inferioridad, permite al pediatra interrogar
sobre las experiencias de dominio y fracaso del nio y (si es necesario) sugerir modos para conseguir el xito adecuado.
TEORAS COGNITIVAS El desarrollo cognitivo se comprende mejor a
travs del trabajo de Piaget. Un principio central del trabajo de
Piaget es que la cognicin cambia de calidad, no slo de cantidad
(v. tabla 6-2). Durante la fase sensitivomotora, el pensamiento del
lactante est ligado a las sensaciones inmediatas y a la capacidad para
manipular objetos. El concepto de en (dentro de) est representado
en el acto de un nio que pone un bloque en una copa. Con la llegada
del lenguaje, la naturaleza del pensamiento cambia de forma
espectacular; los smbolos sustituyen cada vez ms a los objetos y las
acciones. Piaget describi el modo por el cual los nios construyen
activamente conocimiento para ellos mismos a travs de los procesos
relacionados de asimilacin (adopcin de nuevas experiencias de
acuerdo a los esquemas existentes) y acomodacin (creacin de
patrones nuevos de comprensin para adaptarse a la nueva informacin). De esta forma, los nios estn continuamente reorganizando de forma activa los procesos cognitivos.
Los conceptos bsicos de Piaget se han mantenido sin ningn
problema. Entre las dificultades se han incluido preguntas sobre la

PREESCOLAR (3-6 AOS)

ESCOLAR (6-12 AOS)

ADOLESCENCIA
(12-20 AOS)

Latencia
Diligencia frente a
inferioridad
Operaciones concretas
Convencional: ley y orden
(fase 4)

Genital
Identidad frente a difusin
del rol
Operaciones formales
Posconvencional:
principios morales

cronologa de las diversas fases y la extensin en la que el contexto

puede afectar a las conclusiones de la fase cognitiva. La comprensin por parte del nio de la relacin entre la causa y el efecto
puede estar mucho ms avanzada en el contexto de las relaciones
entre hermanos que en la manipulacin y la percepcin de los
objetos inanimados. En muchos nios el pensamiento lgico aparece bastante antes de la pubertad, la edad postulada por Piaget. El
foco de Piaget sobre la cognicin como tema de estudio emprico, la
universalidad de la progresin de las fases cognitivas y la imagen
del nio pequeo como un intrprete activo y creativo del mundo externo son de una importancia innegable.
La obra de Piaget tiene relevancia especial para los pediatras por
tres razones: 1) proporciona sentido a muchas conductas desconcertantes de la primera infancia, como la habitual exacerbacin de
los problemas de sueo entre los 9 y los 18 meses de edad; 2) las
observaciones de Piaget pueden replicarse numerosas veces con
rapidez en la consulta, sin la necesidad de mucho equipo especializado, y 3) las preguntas de extremo abierto, basadas en los trabajos
de Piaget, pueden proporcionar luz sobre la comprensin de la
enfermedad por parte de los nios y su hospitalizacin.
Basado en el desarrollo cognitivo, Kohlberg elabor una teora
de desarrollo moral en 6 fases desde la infancia temprana hasta la
edad adulta. El sentido del bien y el mal en los preescolares es
egocntrico, motivado por controles aplicados de forma externa.
En fases posteriores, los nios perciben la igualdad, la justicia y la
reciprocidad en su comprensin de las interacciones interpersonales
mediante una toma de perspectiva. La mayora de los jvenes
alcanzar la fase 4, la moralidad convencional, hacia la mitad o
la ltima parte de la adolescencia. La teora bsica ha sido modificada para diferenciar la moralidad de las convenciones sociales.
Mientras que el pensamiento moral considera las interacciones
interpersonales, la justicia y el bienestar humano, las convenciones
sociales son acuerdos estndar de comportamiento propios de un
grupo social o cultural. En cada fase del desarrollo los nios son
guiados por los preceptos bsicos del comportamiento moral, pero
tambin tienen en cuenta los estndares locales, como el cdigo del
vestido, el comportamiento en clase y las expectativas en una cita.
TEORA CONDUCTISTA Esta perspectiva terica se distingue por su
falta de inters por la experiencia interna del nio. Su nico foco son
las conductas observables y los factores mensurables, que aumentan
o disminuyen la frecuencia de esas conductas. No hay fases; los
nios, los adultos y, de hecho, los animales responden todos del
mismo modo. En su forma ms simple, la orientacin conductista
afirma que las conductas reforzadas positivamente son ms frecuentes,
mientras que aqullas reforzadas negativamente o ignoradas ocurren
con menos frecuencia. Las ventajas de este concepto son simplicidad, posibilidad de aplicacin amplia y facilidad para la verificacin
cientfica. Una metodologa conductista conduce por s misma a
intervenciones para tratar diversos problemas habituales, como las
rabietas y el comportamiento agresivo en un preescolar, en los que
las conductas son fraccionadas en unidades diferenciadas. En los
nios cognitivamente limitados y en aqullos con trastornos del
espectro del autismo, se ha demostrado que las intervenciones
conductistas que utilizan el anlisis conductista aplicado (ABA,
applied behavior analysis) tienen capacidad para ensear conductas nuevas y complejas. El ABA ha sido especialmente til en el
tratamiento del autismo diagnosticado precozmente (cap. 28.1).

Captulo 6 Visin general y valoracin de la variabilidad & e6-5

Tabla 6-3 ELEMENTOS SIMILARES O IDNTICOS ENTRE LAS CINCO TEORAS DE CONDUCTAS DE SALUD
CONCEPTO

CREENCIAS DE ACTITUDES
Valoracin de los aspectos
positivos y negativos de la
conducta y resultado
esperable de la misma

PRINCIPIO GENERAL
DEL CONCEPTO
ES PROBABLE ADOPTAR
LA CONDUCTA SI...

Los aspectos positivos

superan a los
negativos

TEORA
DE LA ACCIN
RAZONADA

TEORA
DE LA CONDUCTA
PLANIFICADA

Creencias de
conductas y
evaluacin de
aquellas creencias
(actitudes)

Creencias de
conductas y
evaluacin de
aquellas creencias
(actitudes)

Esperanzas/
expectativas de
resultados

Pros y contras
(balance de
decisiones)

Percepcin de control
de la conducta

Autoeficacia

Autoeficacia/
tentacin

Creencias
normativas y
motivacin para
cumplir con ellas
(normas
subjetivas)

Creencias
normativas y
motivacin para
cumplir con ellas
(normas
subjetivas)

Apoyo social

Relaciones de
ayuda
(proceso de
cambio)

Ambiente/normas
sociales;
modelamiento
Refuerzo

Liberacin social
(proceso de
cambio)
Tratamiento del
refuerzo/
control de
estmulos
(procesos de
cambio)

Respuestas de
afrontamiento/
expectativa
emocional sobre
los consejos del
ambiente

Liberacin
dramtica
(proceso de
cambio)

Intenciones
conductuales

Intenciones
conductuales

Autocontrol/
autorregulacin

Contemplacin/
preparacin
(fases del
cambio);
autoliberacin
(proceso de
cambio)

MODELO
DE CREENCIAS
DE SALUD

Beneficios/barreras,
motivo de salud

CREENCIAS DE AUTOEFICACIA/CREENCIAS SOBRE EL CONTROL DE LA CONDUCTA

Creencia en la capacidad del El individuo cree en su
Autoeficacia
individuo para llevar a cabo
capacidad para llevar a
la conducta; confianza
cabo la conducta
CREENCIAS Y ACTIVIDADES NORMATIVAS Y RELACIONADAS CON LA NORMA
Creencia de que otros quieren El individuo cree que las
Consejos de los
que se adopte la conducta
personas importantes
medios, amigos
(y motivacin del individuo
para ellos quieren que
(consejos de
para cumplir con ello);
adopten la conducta; la
accin)
puede incluir un apoyo real
persona tiene el apoyo
por parte de los otros
de los dems

El individuo cree que

Creencia de que otros
otras personas estn
(p. ej., iguales) estn
adoptando la conducta
adoptando la conducta
Respuestas a la conducta que El individuo recibe un
Consejos de los
aumentan o disminuyen la
refuerzo positivo por
medios, amigos
probabilidad de que se
parte de los otros o
(consejos de
adopte; pueden incluir
crea refuerzos
accin)
positivos para s
recordatorios
mismo
CREENCIAS Y RESPUESTAS EMOCIONALES RELACIONADAS CON EL RIESGO
Creencias de que el individuo El individuo se siente en
Susceptibilidad/
est en riesgo si no adopta
riesgo relacionado con
gravedad
la conducta y que las
un resultado negativo o
percibidas
consecuencias pueden ser
una enfermedad
(amenaza
graves; puede incluir la
percibida)
experimentacin real de
emociones o sntomas
negativos y el
afrontamiento de los
mismos
INTENCIN/COMPROMISO/PLANIFICACIN
El individuo tiene

Intento o planificacin de
intenciones serias de
llevar a cabo la conducta;
adoptar la conducta;
fijacin de objetivos o
se ha fijado objetivos
compromiso de llevar a
realistas o se ha
cabo la conducta
comprometido
firmemente a llevar a
cabo la conducta

TEORA
COGNITIVA SOCIAL

MODELO
TRANSTERICO

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

De Noar SM, Zimmerman RS: Health behavior theory and cumulative knowledge regarding health behaviors: are we moving in the right direction? Health Educ Res 20:275290, 2005, tabla 1.

Sin embargo, cuando la conducta errnea representa el sntoma de

un problema subyacente, emocional, perceptual o familiar, el uso
exclusivo de la terapia conductista tiene el riesgo de dejar la causa
subyacente sin tratar. Los mtodos conductistas pueden ser enseados a los padres para que los apliquen en casa.
TEORAS UTILIZADAS FRECUENTEMENTE EN LAS INTERVENCIONES
CONDUCTUALES Durante las pasadas dcadas un creciente nmero
de programas (dentro y fuera de las consultas) diseados para influir
sobre el comportamiento se han basado en modelos tericos de
la conducta. Algunos de estos modelos estn fundamentados en la
teora conductista o cognitiva o en determinados casos tienen aportaciones de ambas. Los modelos utilizados con mayor frecuencia son
el modelo de creencias de salud, la teora de la accin razonada, la
teora de la conducta planificada, la teora cognitiva social y el
modelo transterico, tambin conocido como teora de las etapas
de cambio. Los pediatras deberan conocer estos modelos; las
similitudes y las diferencias entre estos modelos se muestran en la

tabla 6-3. La entrevista motivacional no es tanto una teora de conducta sino ms bien una tcnica para provocar un cambio en la
conducta. El objetivo de utilizar la tcnica es fomentar la motivacin del individuo para cambiar la conducta mediante la exploracin y la eliminacin de la ambivalencia. Esto puede practicarse
en una consulta de un mdico individual y se ensea en algunos
programas de residencia de pediatra. La entrevista motivacional
enfatiza la importancia de que el terapeuta (el pediatra) comprenda
la perspectiva del paciente y muestre un apoyo incondicional.
El terapeuta es una figura acompaante ms que de autoridad y
reconoce que en ltima instancia el paciente tiene el control sobre
sus decisiones.

Trminos estadsticos utilizados para la descripcin

del crecimiento y el desarrollo (caps. 13 y 14)
En el uso diario, el trmino normal es sinnimo de sano. En un
sentido estadstico, normal significa que un conjunto de valores

e6-6 & Parte II Crecimiento, desarrollo y conducta

Tabla 6-4 RELACIONES ENTRE DE Y EL INTERVALO NORMAL PARA

CANTIDADES DISTRIBUIDAS NORMALMENTE

PROBABILIDAD DE QUE UNA

MEDICIN NORMAL SE DESVE
DE LA MEDIA EN ESTA CANTIDAD
DE
%

OBSERVACIONES INCLUIDAS
EN EL INTERVALO NORMAL
DE

1
2
3

68,3
95,4
99,7

1
2
3

16,0
2,3
0,13

DE, desviacin estndar.

genera una distribucin normal (con forma de campana o gaussiana). As sucede con las cantidades antropomtricas, como el peso
y la altura, y con muchos hitos del desarrollo, como la edad a la que
se consigue la postura erecta independiente. Para una medicin de
distribucin normal, un histograma con la cantidad (altura, edad)
en el eje x y la frecuencia (el nmero de nios con esa altura, o el
nmero de nios que se mantienen de pie a esa edad) en el eje y
genera una curva con forma de campana. En una curva con forma
de campana ideal, el pico corresponde a la media aritmtica de la
muestra, a la mediana y al modo. La mediana es el valor por encima
y por debajo del cual se sita el 50% de las observaciones; el modo
es el valor al que corresponde el mayor nmero de observaciones.
Las distribuciones se denominan sesgadas si la media, la mediana y
el modo no corresponden al mismo nmero.
El punto hasta el cual los valores observados se agrupan cerca de
la media determina la anchura de la campana y se puede describir
matemticamente mediante la desviacin estndar (DE). En la
curva normal ideal, un intervalo de valores que se extiende desde
1 DE por debajo de la media hasta 1 DE por encima de la media
incluye alrededor del 68% de los valores, y cada cola por encima
y por debajo de ese intervalo contiene el 16% de ellos. Un intervalo
que abarca 2 DE incluye el 95% de los valores (mientras que cada
una de las colas superior e inferior contiene aproximadamente el
2,5%) y 3 DE abarca el 99,7% de los valores (tabla 6-4 y fig. 6-4).

[(Figura_4)TD$IG]

Grfica
de crecimiento

95
50
5

Altura
(cm)
95
50
5

Altura (cm)
Percentil

89 94,9 102,0
5
50 95

4
Edad (aos)

Distribucin de frecuencias
a los 3 aos de edad

Figura 6-4 Relacin entre las lneas de percentiles en la curva de crecimiento y las
distribuciones de frecuencia de la talla en las diferentes edades.

Para cualquier valor nico su distancia a la media se puede

expresar en trminos del nmero de DE (tambin denominado
puntuacin z); despus, se puede consultar una tabla de la distribucin normal para encontrar el porcentaje de mediciones que caen
dentro de esa distancia desde la media. Se dispone de programas
informticos que convierten los datos antropomtricos en puntuaciones z para fines epidemiolgicos. Una medida que cae fuera del
intervalo normal, definido arbitrariamente como 2, o a veces 3,
DE a uno u otro lado de la media, es atpica, pero no necesariamente
indica enfermedad. Cuanto ms se separe una medida (peso, altura,
CI) de la media mayor es la probabilidad de que no represente slo
una variacin normal, sino una condicin distinta, potencialmente
patolgica.
Otra forma de relacionar un individuo con un grupo usa los
percentiles. El percentil es el porcentaje de individuos del grupo
que han conseguido una cierta cantidad medida (una altura de
95 cm) o un hito del desarrollo (p. ej., la deambulacin independiente). Para los datos antropomtricos, los lmites de percentiles
pueden calcularse a partir de la media y la desviacin estndar; los
percentiles 5. , 10. y 25. corresponden a 1,65 DE, 1,3 DE y
0,7 DE, respectivamente. La figura 6-4 muestra la relacin entre
las distribuciones de frecuencias de un determinado parmetro
(altura) a diferentes edades y las lneas de percentiles sobre la curva
de crecimiento.
BIBLIOGRAFA

Arkowitz H, Westra HA: Introduction to the special series on motivational interviewing and psychotherapy, J Clin Psychol 65:1149-1155,
2009.
Bandura A: Social learning theory, Englewood Cliffs, NJ, 1977, PrenticeHall, 1977, pp 2-13.
Bronfenbrenner U: The ecology of human development, Cambridge,
MA, 1979, Harvard University Press.
Carey WB: Teaching parents about infant temperament, Pediatrics
102:1311-1316, 1998.
Duncan GJ, Magnuson KA: Can family socioeconomic resources
account for racial and ethnic test score gaps? Future Child 15:
35-54, 2005.
Evans GW: The environment of childhood poverty, Am Psychol
59:77-92, 2004.
Frankowski BL, Leader IC, Duncan PM: Strength-based interviewing,
Adolesc Med State Art Rev 20:22-40, 2009. viiviii.
Johnston MV: Plasticity in the developing brain: implications for rehabilitation, Dev Disabil Res Rev 15:94-101, 2009.
Keverne EB: Understanding well-being in the evolutionary context of
brain development, Phil Trans R Soc Lond B Biol Soc 359:
1349-1358, 2004.
Noar SM, Zimmerman RS: Health Behavior Theory and cumulative
knowledge regarding health behaviors: are we moving in the right
direction? Health Educ Res 20:275-290, 2005.
Saudino KJ: Behavioral genetics and child temperament, J Dev Behav
Pediatr 26:214-223, 2005.
Shonkoff J, Phillips D: National Research Council and Institute of
Medicine: From Neurons to Neighborhoods: The Science of Early
Childhood Development, Washington, DC, 2000, National
Academy Press.
Walker SP, Wachs TD, Gardner JM, et al: Child development: risk
factors for adverse outcomes in developing countries, Lancet
369:145-157, 2007.