Derrame Paraneumnico.

Empiema.
Absceso pulmonar.

Derrame paraneumnico

Definicin
Etiologa
Epidemiologa
Fisiopatogenia
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Diagnstico clnico, radiolgico, microbiolgico,
serolgico, otros examenes de laboratorio.
Diagnstico diferencial
Complicaciones
Tratamiento

Derrame paraneumnico

Definicin

Definicin

Derrame paraneumnico (DPN):

Se refiere a cualquier derrame secundario a

neumona, absceso pulmonar o bronquiectasias.

Clasificacin

Derrame paraneumnico (DPN):

1. DPN no complicado
2. DPN complicado
3. Empiema

Clasificacin
Derrame paraneumnico (DPN):
DPN no complicado:
- Se resuelve con tratamiento antibitico solo, sin
secuelas del espacio pleural.
DPN complicado
- Se complica cuando un procedimiento invasivo como
tubo de toracotoma o ciruga es necesario para su
resolucin.
Empiema
- Es por definicin pus dentro del espacio pleural (lquido
viscoso, grueso, opaco, blanco-amarillento.

Etiologa

Etiologa
Neumopata infecciosa
primitiva o secundaria
Neumona
Absceso pulmonar
Bronquiectasias
Parasitosis
Obstruccin bronquial
Infarto pulmonar
Inoculacin directa
Postraumtica
Postquirrgica

Inoculacin indirecta
Infeccin de la pared
torcica
Infeccin mediastnica
Infeccin
subdiafragmtica
Foco infeccioso a distancia
con sepsis o bacteriemia
(metstasis hematgena)

Etiologa

Etiologa

Fisiopatogenia

DERRAME PLEURAL
Es el acmulo anormal de un exceso de
lquido en la cavidad torcica que resulta del
desequilibrio entre la formacin del lquido
pleural y su remocin

DERRAME PLEURAL

Fisiopatogenia

Anatoma patolgica

Manifestaciones clnicas

Manifestaciones clnicas
Sntomas ms relevantes:
Fiebre
Dolor torcico pleurtico en el hemitrax afecto.
Signos ms comunes:
Escasa movilidad de la pared torcica homolateral
Matidez a la percusin
Disminucin de la ventilacin pulmonar en la
auscultacin
Reduccin de la transmisin de las vibraciones vocales.

Diagnstico clnico, radiolgico,

microbiolgico, serolgico,
otros examenes de laboratorio.

Diagnstico: laboratorio

 Hemograma y reactantes de fase aguda no hay

datos que relacionen su elevacin con la aparicin
de derrames paraneumnicos o empiemas.
Determinacin seriada de la protena C reactiva y
del recuento de leucocitos es un marcador til en
la evolucin.

Anlisis de lquido pleural

La toracocentesis diagnstica est indicada para
intentar conocer la etiologa del derrame y
distinguir los derrames complicados de los no
complicados

Light clasific el DPP y el empiema en 7 categoras en

funcin de la bioqumica y microbiologa del DP

Diagnstico radiolgico

RADIOGRAFIA
RX AP de torax detecta cantidades
entre 175-200 ml de liquido
Obliteracion del seno costo-frenico,
costo-diafragmatico

Si
el
derrame
es
grande:
ensanchamiento de los espacios
intercostales y desplazamiento del
mediastino

RADIOGRAFIA
La radiografia en decubito lateral puede
distinguir cantidades pequeas de liquido, si el
espacio del liquido es menor de 1 cm, no es
significativo.

ULTRASONIDO
La ecografa detecta colecciones lquidas a
partir de 10 ml
Identificacin zona para toracocentesis o
colocacin de drenaje
Identificacin de tabicaciones
en el lquido pleural.
Diferenciacin entre lquido
pleural y engrosamiento pleural.

TOMOGRAFIA
La TC aporta informacin adicional sobre el
efecto del derrame pleural en el pulmn
subyacente

Diagnstico radiolgico

Derrame pleural tpico .

Diagnstico radiolgico

Derrame pleural masivo .

Diagnstico radiolgico

Derrame pleural tabicado .

Ntese cmo la sombra pleural (esbozada por flechas) no se
ajusta a los efectos esperados de la gravedad sobre el fluido, lo
que sugiere un proceso complicado.

Diagnstico radiolgico

Rx de trax PA y lateral.

Se observa una condensacin en hemitrax derecho, que

en la proyeccin lateral ocupa la regin posterior del
trax, en forma de D, con la base hacia la pared torcica,
correspondiente a un empiema torcico.

Diagnstico radiolgico

Empiema asociado a neumona neumocccica.

Diagnstico radiolgico

Formas atpicas de derrame pleural:

A) en cisuras
B) subpulmonar.

Diagnstico radiolgico

Ecografa de Trax.
Se observa un derrame pleural con mltiples septos en su
interior.

Diagnstico radiolgico

Ecografa de Trax.
Muestra mltiples
septos (S), loculacin (L), y el lquido ecognico (F).

Diagnstico radiolgico

TAC de Trax

Diagnstico radiolgico

TAC de Trax con contraste. Empiema pleural derecho

Diagnstico radiolgico

TAC de Trax.
Derrame pleural encapsulado posterior derecho.

Diagnstico radiolgico

TAC de Trax.
Muestra un empiema en el lado izquierdo (flecha).
Ntese cmo el lquido (gris oscuro) contiene numerosas burbujas
(negro), lo que indica la presencia de organismos formadores de gas
El hecho de que las burbujas no estn fusionado sugiere
loculacin.

Diagnstico radiolgico

TAC de Trax.
Signo de la pleura escindida. Notar que har un empiema
significativo del lado derecho
El LP (F) est delineada marcadamente por la pleural visceral (V) y
parietal (P). Tubo torcico in situ (D).

Diagnstico microbiolgico

Hemocultivos. Se deben extraer en todos los casos de DPN,

aunque la positividad de estos cultivos es baja (10-22%).
Cultivo de esputo. Si el nio expectora, se debe realizar un
cultivo de esputo. Si el nio est intubado, puede ser til el
cultivo de aspirado traqueal.
Otras pruebas. En caso de factores de riesgo de TB (vivir o
viajar a zonas de alta prevalencia, contacto con bacilfero o
poblacin de riesgo) se debe realizar un Mantoux.
Las pruebas serolgicas y de deteccin de antgenos en
suero tienen escasa utilidad prctica.

Diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial
Enfermedades infecciosas
Infeccin bacteriana
Tuberculosis
Nocardiosis y actinomicosis
Infeccin por hongos
Infeccin por virus
Infeccin por parsitos

Enfermedades del colgeno

Pleuritis reumatoide
Lupus eritematoso
sistmico
Sndrome de Sjogren
Sndrome de Churg
Strauss
Granulomatosis de
Wegener
Neoplasias
Enfermedad metastsica
Mesotelioma

Diagnstico diferencial
Embolismo pulmonar
Sndrome post
pericardiectomia
PostQx de revascularizacin
Perforacin esofgica
miocrdica
Enfermedad pancretica
Uremia
Abscesos intraabdominales
Hemotrax
Hernia diafragmtica
Post radioterapia
Post ciruga abdominal
Sndrome de Meigs
Sarcoidosis
Quilotrax
Exposicin a asbestos

Enfermedades
gastrointestinales

Diagnstico diferencial
Enfermedad pleural por
drogas
Nitrofurantoina
Amiodarona
Bromocriptina

Abordaje

Criterios para la colocacin de un drenaje pleural en el

derrame paraneumnico:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aspiracin de pus (empiema)

Derrame que ocupa la mitad del hemitrax o ms.
Derrame tabicado (ecografa)
Lquido pleural con un pH < 7,20
Lquido pleural con una glucosa < 40 mg/dL
Grmenes en la tincin de Gram o cultivo positivo del
lquido pleural

Uno de estos criterios indica la insercin inmediata de

un catter pleural.

Tratamiento

Manejo mdico de la NAC con empiema:

Se recomienda adoptar las siguientes medidas teraputicas:
Posicin semi-sentada o elevacin de la cama a 45 en los
lactantes
Alimentacin: prestar especial atencin al soporte
nutricional.
Oxigenoterapia: va cnula nasal (1-3 l/minuto) o con
mscara simple, o mscara con reservorio con buena
adaptacin, con flujo de oxgeno entre 8 y 10 l/minuto
para evitar que la saturacin de O2 sea < 95%.
Antipirticos y analgsicos segn la condicin del paciente
y sus requerimientos.
No administrar sedantes, antitusgenos, ni expectorantes.

Manejo mdico de la NAC con empiema:

Nutricin:
Proveer adecuado apoyo nutricional desde el diagnstico
Enteral: SNG
Parenteral

Manejo antibitico emprico de

la NAC con empiema:

Manejo antibitico emprico de la NAC con empiema:

Edad del paciente

Patrn epidemiolgico local
Historial vacunal del paciente
Hallazgos clnicos
Hallazgos radiolgicos
Debe iniciarse por va intravenosa

Manejo antibitico emprico de la NAC con empiema:

Menores de 1 mes:
Ampicilina 200 mg/kg/da c/8 h, intravenoso (IV), ms
gentamicina 2.5 g/kg/ dosis dosificada c/8 h IV, o ms
cefotaxima 100 mg/kg/da, c/8 h, IV.
1 mes a 5 aos:
Ampicilina 300-400 mg/kg/da c/4 h, IV (mximo 6
grs./da)

Manejo antibitico emprico de la NAC con empiema:

Mayores de 5 aos:
Ampicilina, igual al esquema de 1 mes a 5 aos, o
penicilina cristalina sdica 200,000 U/kg/da c/4 h, IV.

En pacientes con presentacin clnica y radiolgica que no

permitan establecer con claridad si se trata de una NAC
bacteriana clsica o atpica, se recomienda asociar un
macrlido.

Manejo antibitico emprico de la NAC con empiema:

En casos de sospecha de NAC por S. aureus y si el paciente
no luce sptico:
Meticilina, oxacilina, o dicloxacilina a 200 mg/ kg/da, c/6
h, IV. La cefalotina es una opcin teraputica en estos
casos, a 150 mg/kg/da, c/ 6 h, IV.

Manejo antibitico emprico de la NAC con empiema:

Sospecha de NAC por SAMR-AC
Clindamicina a 40 mg/kg/da, en 4 dosis, IV; antes de
utilizarla es importante descartar que el germen posea
resistencia inducible a este antibitico.
Linezolid a 30 mg/kg/dosis c/12 h, IV, en nios menores
de 12 aos, y a 1,200 mg/da, IV para 12 aos.
Vancomicina 40 mg/kg/da, c/8 h, IV.

Manejo antibitico emprico de la NAC con empiema:

S. aureus en un paciente sptico con enfermedad
rpidamente evolutiva, se recomienda la asociacin de:
Ceftriaxona 100 mg/kg/da, en dos dosis, IV
Ms
Vancomicina 40 mg/kg/da, c/6 h, IV.

Manejo antibitico etiolgico de

la NAC con empiema:

Manejo antibitico etiolgico de la NAC con empiema:

- Si se asla S. pneumoniae con resistencia alta a penicilina
(CIM > 8 g/ml):

a) Si es sensible a cefalosporinas de 3a generacin (CIM < a

1 g/ml) o con sensibilidad intermedia (CIM 2 g/ml) se
recomienda ceftriaxona 100 mg/kg/ da, en 2 dosis, IV.
Como alternativa se puede utilizar cefotaxima a 200 mg/
kg/da, en tres dosis, IV.
b) Si es resistente a cefalosporinas de 3a generacin (CIM 4
g/ml), se recomienda tratamiento con una droga con
actividad documentada in vitro Ejemplo: vancomicina,
clindamicina, teicoplanina, quinupristina/dalfopristina.

Manejo antibitico etiolgico de la NAC con empiema:

- En casos de NAC por S. aureus susceptible a meticilina:
Se puede iniciar el tratamiento con meticilina, oxacilina, o
dicloxacilina a 200 mg/kg/da, c/6 h IV.

La cefalotina es una opcin teraputica en estos casos,

administrada a 150 mg/ kg/da, c/6 h IV.

Manejo antibitico etiolgico de la NAC con empiema:

- En caso de NAC por SAMR-AC .
Iniciar el tratamiento con clindamicina a 40 mg/kg/da
dosificada en 4 dosis IV; antes de utilizarla es importante
descartar que el germen posea resistencia inducible a la
clindamicina.

Manejo antibitico etiolgico de la NAC con empiema:

Otras alternativas teraputicas en casos de infeccin por
SAMR-AC son:
Linezolid a 30 mg/kg/dosis, c/12 h IV en nios menores de
12 aos, y a 1,200 mg/ da, va IV para 12 aos.
Vancomicina: 40 mg/kg/da, c/8 h, IV.

Manejo antibitico etiolgico de la NAC con empiema:

Duracin del tratamiento antibitico de NAC con empiema:

Se recomienda un mnimo de 21 das.

Manejo quirrgico de la NAC con

empiema:

Manejo quirrgico de la NAC con empiema:

Depende de la etapa del DPN en la que se encuentre el
paciente.

El mejor resultado se ha obtenido en las formas

tempranas, es decir, durante el perodo inicial del
empiema.
No es til en la fase organizativa.

Manejo quirrgico de la NAC con empiema:

Depende de la etapa del DPN en la que se encuentre el
paciente.

Etapa exudativa el lquido es escaso, sin tabiques, puede

ser evacuado fcilmente mediante toracocentesis y
drenaje de trax.
Etapa fibrinopurulenta el derrame es espeso y se forman
tabiques o septos de fibrina, o empiema loculado. En
estos casos, el drenaje de trax puede ser insuficiente ya
que el catter intratorcico se puede obstrur.

Manejo quirrgico de la NAC con empiema:

Depende de la etapa del DPN en la que se encuentre el
paciente

Si el empiema no se resuelve oportunamente, es probable

que la tabicacin requiera toracotoma y decorticacin.
Un procedimiento alternativo es la pleurotoma mnima
para debridacin mediante videotoracoscopia, para evitar
la ciruga ms agresiva y disminuir la morbimortalidad
asociada con la toracotoma.
Otro recurso til es la instilacin de fibrinolticos
intrapleurales como la estreptoquinasa.

Manejo quirrgico de la NAC con empiema:

Depende de la etapa del DPN en la que se encuentre el
paciente

En la fase fibrinopurulenta el debridamiento tambin se

puede llevar a cabo por medio de videotoracoscopa; en
general, se limita a aquellos pacientes que toleren la
ventilacin mecnica y selectiva de un pulmn.

Manejo quirrgico de la NAC con empiema:

Depende de la etapa del DPN en la que se encuentre el
paciente

En la etapa organizada se forma una corteza fibrosa que

restringe la movilidad y expansin pulmonares. En estos
casos puede ser necesaria la toracotoma para hacer una
decorticacin y, en ocaciones, neumonectoma
segmentaria o lobular.

Pronstico

Pronstico
Las tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes
con DPN son superiores a los de los pacientes con
neumona sola.
Es generalmente aceptado que la necesidad de
drenaje pleural y la presencia de una enfermedad
subyacente predicen una estancia hospitalaria por
ms tiempo.

Pronstico

Escala RAPID
Caractersticas asociadas con mal pronstico:
RENAL: urea < 7 mmol/l
EDAD: > 65 aos
PROTENAS: albmina < 25 g/l
PAD. < 70 mm Hg
Cada caracterstica vale un punto.
2 o < puntos mortalidad baja (1-3%)
3 puntos mortalidad intermedia (25%)
4 o 5 puntos riesgo alto de muerte (68%)

Pronstico

2 series espaolas de 506 pacientes con DPN:

Engrosamiento pleural 10 o > mm en la Rx Torax
ocurri en 20% a los 6 meses.
Factores de riesgo para su desarrollo incluyen:
- DP purulento
- resolucin retardada > 15 das de DP