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Captulo 2

Reviso Sistemtica da Literatura


e Metanlise:
a melhor forma de evidncia
para tomada de deciso em sade
e a maneira mais rpida de atualizao teraputica.

Alvaro Nagib Atallah


Aldemar Araujo Castro

A reviso sistemtica da literatura constitui um mtodo moderno para a


avaliao de um conjunto de dados simultaneamente.
Embora possa ser aplicada
em vrias reas da Medicina ou Biologia, a reviso sistemtica
mais
freqentemente
utilizada para se obter provas cientficas de intervenes
na
sade.
Os colegas mdicos precisam urgentemente
familiarizarem-se
com este
assunto, porque j existem centenas de revises prontas a sua disposio. A
publicao do "Effective Care in Pregnancy and Childbirth" , considerada o divisor
de guas da obstetrcia moderna j inclui centenas de revises sistemticas para
auxiliar as decises clnicas dos obstetras, neonatologistas e pacientes.
Com o intuito de evitar duplicao de esforos, o Dr. lain Chalmers, em 1992
(Oxford - Reino Unido), criou a Colaborao Cochrane, cujo objetivo realizar,
auxiliar e disseminar
revises sistemticas
de intervenes
em sade. A
Colaborao
Cochrane (http://hiru.mcmaster.ca/cochrane)
possui centros em
vrios pases do primeiro mundo, unindo fora e competncia
para que as
decises
mdicas
sejam
baseadas
nas melhores
evidncias
cientficas
disponveis. Em 31 de outubro de 1997 foi fundado o Centro Cochrane do Brasil
na Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina que o
primeiro a ser credenciado em um pais em desenvolvimento.
Todo o trabalho da
Colaborao Cochrane tem sido voluntrio e sem fins lucrativos.
A Colaborao
Cochrane
e os Centros
Cochrane
realizam
revises
sistemticas, auxiliam os interessados a realiz-Ias
e divulgam resultados de

20

revises sistemticas. Uma das formas mais requintadas de divulgao a


rcocnrene Library" , publicao eletrnica editado pela UpDate Software e que
contm revises sistemticas prontas, revises em andamento e um vastssimo
banco de dados de 160 mil ensaios clnicos sobre diversos assuntos, atualizados
a cada trs meses que esto disposio dos mdicos preocupados em encontrar
evidncias para sustentarem cientificamente suas condutas. Os resumos das
revises encontram-se disponveis no website do Centro Cochrane do Brasil.
Em virtude do grande impacto provocado tanto na prtica mdica, quanto nas
polticas de sade e nas definies de prioridades em pesquisas clnicas, o
trabalho da Colaborao Cochrane tem sido considerado o correspondente clnico
do Projeto Genoma (Naylor, 1994).
Roteiro
O profissional de sade interessado em saber se um tratamento melhor do
que outro deve sempre iniciar sua pesquisa na literatura por uma reviso
sistemtica j realizada e, se no encontr-Ia, realiz-Ia quando for possvel.
Ao realizar este roteiro, ele encontrar diversas possibilidades que requerem
diferentes reaes:
a) se uma reviso sistemtica bem realizada j existe e oferece evidncias,
confirmando qual o melhor tratamento, o pesquisador pode decidir
baseando-se nessa reviso.
b) se no existe a reviso sistemtica, porm ensaios clnicos controlados sobre
o assunto existem, e os resultados so inconsistentes, uma reviso sistemtica
deve ser realizada. Ao final dessa reviso sistemtica, faz-se a metanlise,
que o resumo estatstico dos dados dos ensaios clnicos.
Essa metanlise levar a resultados finais que podem ser estatisticamente
significante - a favor ou contra determinado tratamento - ou serem inconclusivos.
Se os resultados forem inconclusivos, ou se no forem constatadas diferenas
estatsticas entre os tratamentos, existem duas possibilidades:
a) um tratamento realmente no melhor do que o outro. Neste caso o nmero
total de pacientes estudados deve constituir amostragem suficiente, para dar
poder estatstico que permita a deteco de efeitos clinicamente relevantes.
b) o nmero de casos ou de eventos nos grupos estudados insuficiente para
o respon~e.r a questo. Nesta circunstncia,
mais ensaios clnicos so
necessanos e devem ser apoiados.
No raro que, aps exaustiva procura na literatura mdica, no se encontre
qualquer ensaio clnico para dar suporte a uma determinada terapia, que vem
sendo utilizada na prtica h dcadas, s vezes, h milnios. Portanto, nesta
situao no h dados suficientes para a realizao de uma metanlise (no h
dados para se agrupar) e o resultado ser uma reviso sistemtica sem
metanlise, no havendo ento evidncias para orientar a deciso mdica. '
essa situao, o pesquisador, apesar de frustado, deve sentir-se estimulado
rica nova linha de pesquisa, campo para a realizao de
ensaios cllncos na area. Esta concluso aparente banal, situa o problema e
arece a situao para que pesquisadores e agncias financiadoras de
U S8 possam embasar suas decises.

a deSCO.b~rtade u~a

revises sistemticas permitem ao pesquisador, de uma maneira efetiva,


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distinguir um tratamento eficiente daquele que no o , resolver controvrsias em


tratamentos, e determinar teraputicas que devem ser implementadas. Como j
dissemos, elas tambm identificam reas nas quais so necessrias realizaes
de ensaios clnicos controlados, sendo um ponto de referncia cientificamente
fundamentado para deciso sobre assistncia mdica e pesquisa. Por esses
motivos, nos pases desenvolvidos as atividades do Colaborao Cochrane
cooperam com os Ministrios da Sade, agncias de fomento pesquisa, a
Organizao Mundial de Sade e as Sociedades Mdicas Europias.
Por outro lado, para o pesquisador que no quer fazer uma reviso de maneira
sistemtica, de maneira adequada, a outra opo faz-Ia moda antiga, sem
sistematizao, a reviso narrativa-discursiva. Essa reviso poder ser, e
provavelmente o ser, incompleta, no reprodutvel, imprecisa e, portanto,
cientificamente inconclusiva. Outra alternativa ao fazer uma reviso sistemtica
desenvolver e conduzir um grande ensaio clnico, que custa mais tempo e
recursos para ser completado.
Interpretando

a metanlise

A figura a seguir um exemplo fictcio do grfico resultante de uma reviso


sistemtica com metanlise, e a maneira mais prtica de se apresentar e ler
uma metanlise. Cada linha horizontal representa o intervalo de confiana de um
ensaio clnico que passou pelos critrios de validade, que so ordenados de cima
para baixo.
Intervalo de confiana o intervalo no qual as propores de eventos (mortes
por exemplo) seriam verificadas em 95% das vezes, se o mesmo estudo fosse
repetido 100 vezes. Assim, a verificao dos limites inferior e superior do
intervalo de confiana permite determinar o benefcio mximo e mnimo de uma
interveno comparada com a outra. Portanto, a linha horizontal representa o
efeito do tratamento.
O grfico dividido por uma linha vertical que marca o efeito nulo, ou seja, o
odds ratio ou o risco relativo igual a 1. Se a diviso das propores dos eventos

- ponto estimado - no grupo controle e tratado for igual a 1, ou o resultado das


diferenas nas propores - ponto estimado - dos eventos nos dois grupos for
igual a zero, significa que o efeito do tratamento foi igual nos grupos tratado e
controle.
esquerda do eixo vertical esto os resultados que apresentaram uma
reduo do risco devido ao novo tratamento, ou um efeito benfico do tratamento
em relao ao grupo controle. direita esto os resultados que significam um
aumento de risco decorrente do tratamento, o que quer dizer que o grupo placebo
ou controle obteve melhores resultados do que o grupo submetido ao novo
tratamento.
Quando essa linha cruza a linha vertical, significa que o resultado no
estatisticamente significante, em outras palavras, o acaso pode ser responsvel
pela diferena encontrada. Sempre que o Intervalo de confiana de 95% no
ultrapassa a linha vertical o valor de P menor que 0,05. Alm disso, sabe-se que
quanto maior o tamanho da amostra e a quantidade de eventos, menor o
intervalo de confiana.
Para transformar os valores de odds ratio e risco relativo em porcentagem,
necessrio subtrair o valor de 1, este novo valor chamado de Reduo de Risco
Relativo (RRR). Por exemplo, um risco relativo de 0,60 igual a uma reduo de
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risco relativo de 0,40 ou 40%; um risco relativo de 1,15 igual a um RRR de 0,15
ou 15%. Esta reduo est relacionado com o grupo onde esta situado o valor.

Endpoint

#1.

Peto's t1ethod
Bilateral CI, 95~ ~or trials, 95~ ~or MA
d

[ bi ; bs

0.620

[ 0.364; 1.055J

0.500

[ 0.378; 0.662]

1.221 [ 0.825;

Total

0.667

1.808]

[ 0.541; 0.B22]

Cochran Q het. p=0.49

~~~~~~~~~~~

Odds ratio

0.4

0.6

Figura 1. Desenho esquemtico

1.0

1.5

de uma metanlise com 3 estudos.

Na figura, a linha A representa o resultado de um tratamento no qual o efeito


no foi estatisticamente significante (P > 0,05), porm mostra uma tendncia de
reduo do risco no grupo submetido ao novo tratamento. O ponto assinalado na
reta - ponto estimado - representa uma reduo de 38% no nmero de eventos.
Observando os limites superior e inferior do intervalo de confiana de 95% do
ponto estimado temos 65% a 25%. Que indica que o benefcio pode ser 65% a
favor do tratamento, ou 25% a favor do grupo controle. Ou seja, com este estudo
no foi possvel determinar o melhor tratamento, em outras palavras, o estudo
no teve tamanho suficiente de amostra para detectar a diferena - poder
estatstico.
A linha B representa o resultado de um estudo com uma reduo de 50% na
proporo de eventos no grupo tratado, estatisticamente
significante, pois, o
Intervalo de confiana de 95% no cruza a linha vertical, conseqentemente,
no
Inclui o 1. Observando o intervalo de confiana de 95% do ponto estimado
teremos 63% a 34%; ele esta todo a favor do tratamento. Isto indica que benefcio
mximo de 75% e mnimo de 25%. Caso o benefcio mnimo de 25% seja
clinicamente relevante, o estudo descarta a possibilidade de benefcio do grupo
controle e mesmo de uma semelhana
entre os grupos, ou seja, um
experimento definitivo, teve tamanho de amostra suficiente para detectar uma
diferena clinicamente relevante.
Vamos supor, que neste mesmo estudo o limite superior do intervalo de
COnfiana fosse um odds ratio de 0,99, ou seja, um RRR de 0,01 ou 1%; se
nslderarmos que esta reduo no clinicamente relevante, e realmente no ,
sar do haver uma diferena estatisticamente
significante,
o estudo no

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detectou uma diferena

relevante, ou seja, o tamanho da amostra

insuficiente.

Voc j deve ter notado que a reduo de 20% pode ter um grande impacto
quanto as propores dos eventos so grandes, por exemplo uma reduo de
50% para 40%; porm quando as propores de eventos so pequenas o impacto
no to grande, por exemplo de 10% para 9%. Portanto um dos componente
para avaliar o impacto do tratamento a freqncia que os eventos ocorre em
outras palavras, quanto mais freqente mais importante.
Uma outra forma de determinar o significado clnico do estudo converter os
valores dos limites do intervalo de confiana para sabermos quantos doentes
devem ser tratados para evitarmos um evento desfavorvel.
Por exemplo, se
voc tiver num mesmo estudo uma proporo de 10% (100/1000) de eventos no
grupo controle e 7% (70/1000) no grupo experimental,
a diferena entre as
propores ser de 3%, este valor o ponto estimado, tambm chamado de
Reduo de Risco Absoluto (RRA). Observando o intervalo de confiana, 0,5% a
5,4%, percebemos a variao que pode ocorrer. Ainda assim, a sua interpretao
no direta. Porm se expressamos estes valores atravs de sua reciproca
(1/0,03 = 34) descrevemos o nmero necessrio de paciente a serem tratados
para prevenir um evento. Para o intervalo de confiana encontramos os valores
de 2 a 19 (1/0,5
2 e 1/0,054
19). De posse destes valores e da freqncia da
doena que determinamos,
em ltima anlise, a importncia
clnica do
resultado.

A linha C representa os resultados de um estudo em que o tratamento


aumentou 22% a proporo do evento adverso, entretanto, o resultado no foi
estatisticamente significante. Observando o intervalo de confiana ocorre, oposto
do estudo A, uma tendncia de 22% a favor do controle, e atravs do intervalo de
confiana de 95%, um resultado 80% a favor do controle e 18% a favor do
tratamento. Assim, este estudo no descarta a possibilidade
do tratamento
experimental ser melhor que o controle, no teve tamanho de amostra suficiente.
O total representa a somatria dos resultados dos trs estudos: houve
aproximadamente
24% de reduo na proporo dos eventos no grupo tratado
(efeito benfico) que se verificou ser estatisticamente significante, indicando um
benefcio mximo de 46% e um benefcio mnimo de 18%. A linha do total
sintetiza ento, a resultante dos trs estudos, que por serem homogneos e de
boa qualidade, foram includos na metarilise.
Em resumo, sempre que temos um estudo que no significante,
a
observao dos limites do intervalo de confiana permite determinar o benefcio
mnimo e mximo de um tratamento em relao ao outro. Quando o estudo
significante,
a observao
dos limites do intervalo
de confiana
permite
determinar o benefcio mnimo e mximo de um tratamento em relao ao outro,
sendo o benefcio mnimo clinicamente relevante, equaciona o problema, caso o
benefcio mnimo no seja clinicamente relevante, a questo est em aberto,
podendo haver uma equivalncia entre os dois tratamentos.

A metodologia detalhada da realizao das revises sistemticas e de como


fazer a metanlise pode ser encontrada no Cochrane Handbook, presente no CDROM da Cochrane Library.
Vantagens
Como pode ser visto, esse mtodo de pesquisa, largamente aceito como tese
de Doutorado e Livre-docncia
nas melhores Escolas de Medicina e nas mais

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rigorosas revistas mdicas;


vantagens pois:

reviso sistemtica

apresenta numerosas

a) utiliza uma metodologia reprodutvel, portanto, cientfica.


b) previne a duplicao desnecessria de esforos, uma vez que quando se
completa a reviso ela no precisa ser repetida por outro grupo.
c) pode ser rapidamente atualizada, com a incluso de novos ensaios clnicos
publicados; se estes forem de boa qualidade sero includos na metanlise.
d) previne controvrsias na literatura, uma vez que no o nmero de estudos
favorveis que conta, mas a soma de todos os casos adequadamente
estudados.
e) antecipa em vrias dcadas o resultado de grandes ensaios clnicos, que ainda
esperam para serem realizados devido a
dificuldades tcnicas e ou
financeiras.
f) detecta tratamentos

inadequados em estgios mais iniciais de seu uso,


portanto, salvando um grande nmero de pacientes de efeitos adversos de
tratamentos desnecessrios.

g) a reviso aumenta a preciso dos resultados, o intervalo de confiana se


estreita.
h) define em que reas mais ensaios clnicos so necessrios.
i) economiza recursos em pesquisa clnica.
j) economiza recursos em assistncia mdica.
k) auxilia decises para polticas de sade.
Desvantagens
Os desvantagens so vrias e so descritas a seguir:
a) consome tempo, como em qualquer pesquisa cientfica de boa qualidade, pois
uma reviso sistemtica leva no menos que 3 meses nas mo de pessoas
experientes, podendo chegar at a 1 ano.
b) envolve uma trabalho intelectual grande desde a formulao da pergunta,
desenvolvimento da estratgia para pesquisa, comparao dos trabalhos,
interpretao dos dados, e o trabalho braal na cpia de artigos e na
realizao dos resumos estruturados.
c) no consegue melhorar diretamente a qualidade dos estudos que compem a
reviso sistemtica, pode apenas recomendar que os novos estudos no
cometam os mesmos erros e promove sistematicamente a melhoria da
qualidade dos ensaios clnicos a serem desenvolvidos
d) praticamente impossvel, fazer uma reviso sistemtica sozinho, pois so
necessrios pelo menos dois profissionais para avaliar os ensaios clnicos.
e) ap,render a trabalhar em equipe, esprito colaborativo, e "negociar" opinies
alem, das evidncias. O que embora no seja sempre fcil, habilidade
fundamental a ser desenvolvida pelos profissionais da rea a sade.
Passo-a-passo
O

preparo de

uma

reviso

sistemtica

deve

ser

iniciado

com

o
25

desenvolvimento
do projeto. No projeto deve conter uma descrio
clara dos sete passos (Handbook, 1994):

detalhada

a) formulao da pergunta - questes mal formuladas levam decises obscuras


sobre o que deve ou no ser includo na reviso. Assim uma pergunta bem
formulada, onde so definidos os pacientes/doena e a interveno o passo
inicial na realizao da reviso sistemtica.
b) localizao e seleo dos estudos - no existe um nica fonte de busca de
estudos. Para identificar todos os estudos relevantes teremos utilizar as bases
de dados eletrnicas (Medline, Embase, Lilacs, Cochrane Controlled Trials
Database), verificar as referncias bibliogrficas
dos estudos relevantes,
solicitar estudos colegas, e pesquisar manualmente algumas revistas e anais
de congressos. Para cada uma das fontes utilizadas deve ser detalhando o
mtodo que foi utilizado.
c) avaliao crtica dos estudos - so critrios para determinar a validade dos
estudos selecionados e qual a probabilidade de suas concluses estarem
baseadas em dados viciados. Com a avaliao crtica determinamos
quais
sero os estudos vlidos que iro ser utilizados na reviso; e os que no
preenchem os critrios de validade so citados e explicado o porqu.
d) coleta de dados - todas as variveis estudadas devem ser observadas nos
estudos e resumidas, alm das caractersticas do mtodo, dos participantes e
dos desfechos clnicos, que permitiro determinar a possibilidade de comparar
ou no os estudos selecionados. Algumas vezes ser necessrio entrar em
contato com o autor do estudos para pedir-lhe informaes mais detalhadas.
e) anlise e apresentao dos dados - baseado na semelhana entre os estudos
eles sero agrupados para a meta-anlise. Cada um desses agrupamentos
devero ser preestabelecidos no projeto, assim como a forma de apresentao
grfica e numrica, para facilitar o entendimento do leitor.
f)

interpretao dos dados - determinada a fora da evidncia encontrada, a


aplicabilidade dos resultados, informaes sobre custo e a prtica corrente que
sejam relevantes e determinar claramente os limites entre os benefcios e os
riscos.

g) melhora e atualizao da reviso - uma vez publicada a reviso sofrer


crticas e sugestes que devem ser incorporadas as edies subseqentes,
caracterizando uma publicao viva, e ainda ser atualizada cada vez que surja
novos estudos sobre o tema.
Cada um destas etapas so detalhadas
projeto de reviso sistemtica
oferecido
(http://www.epm.br/cochrane).
que sintetiza
contedo do Cochrane Handbook.

no curso para preparao de um


pela Centro Cochrane do Brasil
didaticamente
o entendimento
do

Concluso
Em suma, utilizar ou fazer revises sistemticas
da literatura atuar
sintetizando
informaes
adequadas, definindo evidncias
que validam as
intervenes que usamos no dia-a-dia. E atualmente, considerada a forma de
evidncia mais confivel para tomada de decises em sade (Sackett, 1997).

26

Versoprvia publicada:
Este texto constitui uma verso revisadae ampliadado artigo: Atallah AN. Revises sistemticas da literatura e
metanlise.Diagnstico& Tratamento 1997;2(2):12-5

gndereco para correspondncia:


UniverSidade Federal de So Paulo / Escola
Paulista de Medicina
Disciplina de Clnica Mdica
NC Prof. Or. lvaro Nagib Atallah
Rua Pedra de Toledo, 598
So Paulo - SP.
()4)33-001
Fax: 011 570-0469
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
URL: http://www.epm.br/cochrane

Aldemar Araujo Castro


E-mail: aldemar@iname.com
URL: http://www.geocities.comlAthenSJ9733

Referncias e Leituras sugeridas


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- Undertaking Systematic Reviews of Research
on Effectiveness CRD Guidelines for Those

Pontos para recordar


A reviso sistemtica no panacia; um mtodo que deve ser incorporado
arsenal cientfico para auxiliar na tomada de deciso clnica.

ao

A reviso sistemtica toma explcita a parte nobre da literatura; sendo atualmente


o melhor nvel de evidncia para intervenes.
Metanlise o mtodo estatstico; reviso sistemtica o processo planejado que
compreende: formulao de uma pergunta, identificao, seleo e avaliao
crtica dos estudos, coleta de dados, avaliao e apresentao dos dados, e
interpretao dos resultados.
A Colaborao Cochrane tem o objetivo de auxiliar, realizar e
divulgar revises sistemticas de intervenes na sade.
Nome

Abreviatura

Frmula

P1 / P2

Risco relativo

RR

Reduo de risco relativo

RRR

Reduo de risco absoluto

RRA

P1 - P2

Nmero necessrio a tratar

NNT

1/ RRA

Legenda:

P1

= Proporo

de eventos do grupo 1; P2

= proporo

(1 - RR)

100

de eventos do grupo 2.

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