INVESTIGACIN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH

Rev Med Hered. 2014; 25:60-67.

Incidencia de la hemorragia intraventricular

en prematuros de muy bajo peso y sus factores
asociados en un hospital nacional de Lima, Per
Incidence of intraventricular hemorrhage in very low birth weight preterm infants and associated factors at
a national hospital in Lima, Peru
Olga Lizama,a,c, Herminio Hernndez2,b, Fabiola Rivera2,b,c, Alfredo Tori1,b,d
RESUMEN
Objetivos: Determinar la incidencia de hemorragia intraventricular (HIV) en un hospital nacional y los factores
asociados. Material y mtodos: Estudio Caso-control, retrospectivo, en una cohorte anidada desde julio 2010
hasta abril 2012. El diagnstico se realiz por ecografa cerebral. Resultado: La incidencia anual general fue
28 semanas (OR: 2,41, IC: 1,10-5,34). La incidencia anual de HIV despus de las 72 h hasta el sptimo da fue
16,30% y los factores asociados fueron: las complicaciones del soporte ventilatorio, como hipercapnia, neumotrax,
hipocapnia y atelectasia (OR: 4,33, IC: 1,26-14,81). Conclusin: La incidencia anual general fue alta, y el factor
asociado encontrado en las primeras 72 horas fue la menor edad gestacional y despus de las 72 horas fueron las
complicaciones del soporte ventilatorio.
PALABRAS CLAVE: Incidencia, recin nacido de muy bajo peso, hemorragia intracraneal, hemorragia cerebral.
(Fuente: DeCS BIREME).
SUMMARY
Objectives: Determine the incidence of intraventricular hemorrhage (IH) in a national hospital and its associated
factors. Methods:
cerebral ultrasound. Results:
of IH from 72 hours to 7 days was 16.30%, and associated factors were ventilatory support complications such as
hypercapnia, pneumothorax, hypocapnia and atelectasis (OR: 4.33, IC: 1.26-14.81). Conclusion: The overall annual
ventilatory support were associated with IH after 72 hours.
KEYWORDS: Incidence, infant, very low birth weight, intracranial hemorrhages, cerebral hemorrhage (Source:
MeSH NLM)

1
2
a
b
c
d

60

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Per.

Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
Magister de epidemiologa
Mdico pediatra
Mdico neonatologo
Mdico neurlogo pediatra

Rev Med Hered. 2014; 25:60-67.

Incidencia de la hemorragia intraventricular en prematuros de muy bajo

peso y sus factores asociados en un hospital nacional de Lima, Per

INVESTIGACIN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH

INTRODUCCIN
La hemorragia intraventricular es la forma ms
frecuente de hemorragia intracraneal neonatal, y es
caracterstica del prematuro, inicindose tpicamente
en la matriz germinal, que es una zona conformada por
clulas precursoras de la gla ricamente vascularizada.
Su etiologa es multifactorial, atribuido principalmente
a la fragilidad de los vasos de la matriz germinal y
esta lesin no solo se relaciona con su incidencia y
como parlisis cerebral, retardo mental, y crisis
epilpticas en los neonatos afectados (1-5), las cuales
son generalmente directamente proporcionales al
grado de severidad de la hemorragia intraventricular.
En Estados Unidos cerca de 12 mil prematuros
presentan hemorragia intraventricular cada ao. La
incidencia ha disminuido a travs del tiempo, en los
inicios de los ochenta principalmente en los nacidos
prematuros con muy bajo peso al nacer (< 1 500 g)

Lizama O. y col.

acompaan la depresin neonatal, como: la sepsis,

la necesidad de uso de medicamentos (cristaloides
e inotrpicos) y componentes sanguneos en bolo,
3,12,13,15,16).
Adems, la hemorragia intraventricular, patologa
frecuente en los prematuros de muy bajo peso se
diagnstica mediante la ecografa cerebral, que
es un mtodo relativamente sencillo, no invasivo
y econmico pero depende de la experiencia del
examinador; segn reportes de la literatura a las 24
casos de hemorragias intraventriculares, a las 72 horas
99% de los casos (2,3,6,17,18).
Por lo mencionado el objetivo de este estudio fue
determinar la incidencia de hemorragia intraventricular
en prematuros de muy bajo peso y los factores
asociados, en un hospital de nivel IV de EsSALUD.
MATERIAL Y METDOS

de los ochenta (1-7). Esta incidencia se ha mantenido

constante en las ltimas dos dcadas porque los
lmites de viabilidad se han extendido hacia las 23 a
25 semanas de edad gestacional (6,7).
En nuestro medio existen pocos reportes, Guilln
(8) en su estudio de cohorte prospectiva en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, en neonatos con menos
de 34 semanas de edad gestacional, encontr una
incidencia de 44,4%. Un Jan (9), report una incidencia
de 29,7% en neonatos con peso entre 500 y 1499g en
el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen y Castaeda
(10), en 30,8% en una serie de casos retrospectiva de
neonatos prematuros con peso menor de 1 500 g y
menos de 36 semanas, en el mismo hospital. Medina
(11) en un estudio retrospectivo en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia, encontr una incidencia de 34,7%
en prematuros de menos de 34 semanas, observndose
una tendencia a disminuir a travs del tiempo, aunque
mayor que lo reportado en la literatura mundial y de
Estos factores asociados serian aquellos que estaran
cerebral o elevacin de la presin venosa cerebral,
como son los problemas de oxigenacin secundarios
hialina que muchas veces requiere soporte ventilatorio
y las complicaciones de dicho soporte como son:
la presencia de neumotrax, acidosis y atelectasias
(12-14), adems de otros factores que complican o
Rev Med Hered. 2014; 25:60-67.

Tipo y lugar de estudio

Estudio observacional, retrospectivo, realizado en
el servicio de Neonatologa del Hospital Guillermo
Almenara Irigoyen de Lima, Per. Los casos incidentes
se recolectaron de la cohorte de nacimientos de recin
nacidos prematuros, desde julio de 2010 hasta abril de
2012. Para determinar los factores asociados, se utiliz
el estudio de casos y controles anidado en una cohorte,

Poblacin y tamao de la muestra

Se calcul el tamao de una muestra representativa
para la incidencia anual en nuestro hospital, con
el Programa EpiInfo v. 6, con IC del 99%, con una
frecuencia esperada de 40% y un peor valor de 35%,
resultando en 75 neonatos, El tamao de la muestra
para los factores asociados, en el Grupo I fue de 36
prematuros de muy bajo peso para los casos y 72 para
los controles (Relacin 1:2); en el Grupo II fue 30
prematuros de muy bajo peso para los casos y 90 para
los controles (Relacin 1:3), basndose en la asuncin
de un error tipo I de 0,05 y un poder de 80%.
Criterios de inclusin
Casos: Prematuros de < 1 500 g

y con edad

61

Incidencia de la hemorragia intraventricular en prematuros de muy bajo

peso y sus factores asociados en un hospital nacional de Lima, Per

INVESTIGACIN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH

y nacidos en el Hospital Guillermo Almenara

intraventricular, segn los criterios de Volpe (1,2,5).
Controles: Prematuros de < 1 500 g y con edad
nacidos en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen,
sin hemorragia intraventricular en la ecografa
cerebral.
Criterios de exclusin

Lizama O. y col.

Complicaciones del soporte ventilatorio: Se categoriz

en presencia de una o ms complicaciones o no
complicaciones. Las complicaciones consideradas
fueron: Neumotrax evidenciado en la radiografa
de trax (13), Hipercapnia: PCO2
PCO2 < 35 y Atelectasia: imagen radiopaca de la
zona afectada evidenciada en la radiografa de trax.
(14,18,20,21,22,23).
Sepsis Neonatal: Se categoriz en si estaba presente
o no.

Presencia de malformaciones genticas mayores y

Necesidad de infusiones en bolos de bicarbonato,

componentes sanguneos, cloruro de sodio o
inotrpicos: se categoriz en s o no.

Hemorragia intraventricular: Variable dependiente,

si estuvo presente o no (1,24,25).

.
Hemorragia intraventricular severa: Segn los criterios
de Volpe, el grado 3 y el compromiso parenquimal. Se
categoriz en s o no.

subependimario de la matriz germinal, diagnstico

realizado por ecografa. Los grados de severidad se
determinaron por los criterios propuestos por Volpe
en 2001, utilizando el ecgrafo. Grado I: Limitado a
la matriz germinal (<10%), Grado II: Compromete
entre el 10 al 50% del ventrculo lateral. Grado III:
Cuando invade ms del 50% del ventrculo lateral,
acompaado de dilatacin ventricular. Entidad
aparte (equivale al grado IV de Papile) Compromiso
parenquimal (1,2,5,6).

Procedimiento
El tipo de muestreo fue no probabilstico,
consecutivo y por conveniencia desde julio del 2010
hasta abril del 2012, basndose en el libro de nacimientos
y completndose los datos con sus historias clnicas,
El diagnstico de la hemorragia intraventricular fue
realizado por los mdicos del Servicio de Radiologa,

g (15).
Sexo: Se categoriz en hombre o mujer (19).
Depresin neonatal: Se categoriz en presencia de
cinco minutos o ausencia (12,13).
Uso de ventilacin a presin positiva al nacer con o
sin intubacin: Se categoriz en: si fue requerida la
ventilacin a presin positiva o no fue requerida (12).
Enfermedad de membrana hialina: Se categoriz en
presencia o ausencia.
Necesidad de soporte ventilatorio: Se categoriz en
necesit o ventilacin mecnica o uso presin positiva
continua en la va area o no necesit (14).

62

SSD-30, con un transductor lineal de 7,545 MHz.

Consideraciones ticas
El protocolo fue aprobado por el Comit de tica
de investigacin del Hospital Guillermo Almenara
Irigoyen y de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. El estudio fue realizado siguiendo los
Anlisis estadstico
Se utiliz estadstica descriptiva, se determinaron
porcentajes en las variables nominales y medidas de
tendencia central y desviacin estndar en las numricas
en cada uno de los grupos mencionados anteriormente.
En la parte analtica a las variables categricas se
les realiz un anlisis bivariado utilizando tablas de
contingencia determinando la medida de asociacin en
trminos de OR, con un IC 95% y posteriormente a las
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peso y sus factores asociados en un hospital nacional de Lima, Per

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Lizama O. y col.

Nacimientos en HNGAI
Julio 2010 a Abril 2012

Excluyern: 5528 neonatos

5665 neonatos

137/5665 (2.42%)
PT* <1500 g

Excluyern: 4 Pt*, no ecografia

Falleciern

Incidencia anual: 17,23%

*HIV (+)
& Factores asociados

42/133(31,58%)

*HIV (-)

91/133(68,42%)

20/42 (47,62%) hombres

41/91 (45,05%) hombres

27.79 +/- 2,36 semanas

28,88 +/- 2,07 semanas

1007,61+/- 284,30 g

1126.04 +/-254,60 g

12/42 (28,57%) falleciern

21/91 (23,07%) falleciern

Excluyen: 4 Pt* , no ecografia

Falleciern
Incidencia anual: 16,30%
*HIV (+)

&Factores

asociados

26/87 (29.89%)

*HIV (-)

61/87 (60,11%)

15/26 (57,7%) hombres

25/61 (40,98%) hombres

28.19 +/- 1,70 semanas

29,29 +/- 2,14 semanas

1103,07 +/- 242,08 g

1160,98 +/- 243,44 g

4/26 (15,38%) falleciern

13/61 (21,31%) falleciern

*HIV: Hemorragia intraventricular, PT: Neonato Pretermino

& Factores asociados: Edad gestacional <28sem, Peso

3) al minuto y 5 minutos, VPP al nacer, bolos endovenoso, perfil de coagulacin

Frecuencias de presentacin de hemorragia intraventricular en el Hospital Nacional Guillermo

Almenara Irigoyen en el perodo de estudio (22 meses).

realizo un anlisis regresin logstica, para determinar

si realmente estaban asociadas con la presencia
de hemorragia intraventricular y no eran variables
confusoras.
RESULTADOS
En el perodo del estudio, julio del 2010 hasta abril
del 2012, nacieron 5665 prematuros en el Hospital
Almenara Irigoyen, 137 (2,42%) fueron menores de

La distribucin de los pacientes con hemorragia

intraventricular segn el grado, se pueden apreciar en
la tabla 1, se observa que en el grupo I, el grado II fue
el ms frecuente y en el grupo II, el grado I fue el ms
frecuente.
La edad gestacional de los prematuros con
hemorragia intraventricular en el grupo I fue 27,80
2,40 semanas y en el grupo II fue 28,20 1,70 semanas.
T

Severidad de la Hemorragia Intraventricular.

prematuros no se pudo realizar la primera ecografa

cerebral porque fallecieron antes del procedimiento

La incidencia general de hemorragia intraventricular

en los prematuros de muy bajo peso que fue 33,53%
17,23 % por ao y en el grupo II fue 16,30% por ao.

Rev Med Hered. 2014; 25:60-67.

Grupo I

Grupo II

Grado I

10

23,7

13

50,0

Grado II

24

57,1

12

46,2

Grado III

9,6

0,0

Compromiso parenquimal

9,6

3,8

TOTAL

42

26

63

Incidencia de la hemorragia intraventricular en prematuros de muy bajo

peso y sus factores asociados en un hospital nacional de Lima, Per

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Lizama O. y col.

Factores asociados. Modelos crudos.

Grupo I
OR

Grupo II

IC 95%

2,91

1,27 - 6,81

< 0,05

Peso al nacer < 1 000 g

2,18

0,94 - 4,99

< 0,05

Sexo masculino

1,11

IC 95%

3,25

1,13 - 9,45

< 0,05

1,49

0,46 - 4,61

0,50 - 2,46

1,96

0,70 - 5,55

1,41

0,33 - 5,23

4,61

0,79 - 31,58

< 0,05

Ventilacin a presin positiva

2,58

1,14 - 5,85

2,81

0,97 - 8,13

< 0,05

Enfermedad Membrana hialina

1,71

0,68 - 4,60

3,82

1,10 - 16,88

< 0,05

Soporte ventilatorio

1,48

0,50 - 4,93

1,76

0,38 - 11,23

Complicaciones del soporte ventilatorio

1,28

0,53 - 3,10

5,41

1,45 - 22,29

Bolos endovenosos**

1,66

0,62 - 4,31

2,84

0,73 - 10,78

2,08

0,78 - 5,44

2,25

0,48 - 9,89

0,42

0,08 - 3,95

3,84

0,41 - 47,99

Sepsis neonatal

< 0,05

OR

< 0,05

** Cloruro de sodio, componentes sanguneos

Factores asociados. Modelo ajustado.

OR

IC 95%

2,40

1,10 - 5,34

< 0,05

2,03

0,92 - 4,45

2,14

0,65 - 7,03

Complicaciones en soporte ventilatorio

4,33

1,26 - 14,80

Enfermedad Membrana hialina

1,87

0,33 - 12,36

Grupo I

Ventilacin a presin positiva al nacer

Grupo II

El peso al nacer fue 1 007,61 284,30 g en el grupo I

y 1 103,07 242,08 g en el grupo II en los prematuros
que presentaron hemorragia intraventricular. No se
encontr diferencias respecto al sexo en ambos grupos.
La mortalidad asociado a hemorragia intraventricular
en el grupo I fue 28,57% y en el grupo II 15,38% no

64

< 0,05

Para evaluar los factores asociados: en el grupo I se

compararon 42 casos con 91 controles y para el grupo
II se compar 26 casos y 81 controles. El OR en el
positiva al nacer (Tabla 2). El anlisis de regresin
logstica para eliminar variables de confusin mostr
Rev Med Hered. 2014; 25:60-67.

Incidencia de la hemorragia intraventricular en prematuros de muy bajo

peso y sus factores asociados en un hospital nacional de Lima, Per

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en 2.41 veces
ms probabilidad de tener hemorragia intraventricular
(IC: 1,10-5,34). No se consider el peso <1000 g
(Tabla 3).

1,13-9,45), enfermedad de membrana hialina (IC:

1,1-16,88) y complicaciones del soporte ventilatorio
(IC: 1,45-22,29) (Tabla 1). No se consideraron las
variables depresin neonatal al minuto (IC: 0,7931,58) y ventilacin a presin positiva (IC: 0,97-8,13)
(Tabla 2). El anlisis de regresin logstica mostr que
tener complicaciones del soporte ventilatorio como
hipercapnia, neumotrax, hipocapnea y atelectasia,
se asociaba en 4,33 veces ms probabilidad de tener
hemorragia intraventricular (IC: 1,26-14,8) (Tabla 3).
DISCUSIN
En nuestro estudio se observ una incidencia
con muy bajo peso al nacer de 33,53%, siendo alta
comparado con lo reportado, que desde los 80 es
alrededor del 25% (1,2,7,16). El 17,23% ocurri en las
primeras 72 horas y 16,30% despus de las 72 horas;
llama an ms la atencin la alta incidencia despus
de las 72 horas, dado que en la literatura se reporta
que debera ser alrededor del 10% ms de lo que se
present en las primeras 72 horas; esto podra deberse
al tipo de atencin dado en nuestra unidad de cuidados
intensivos, adems de las caractersticas de nuestra
poblacin.
Por esto debemos mencionar entre los sesgos
el de membreca o seleccin de la poblacin de
estudio, ya que est constituida por prematuros de
alto riesgo, cuyas madres han sido gestantes con
patologa compleja referidas de diversos puntos del
pas pertenecientes a la Red del Hospital Guillermo
Almenara Irigoyen. Adems esta poblacin fue
seleccionada por un muestro de tipo no probabilstico
por conveniencia, lo cual es un riesgo importante de
representatividad.
Tambin debemos mencionar el sesgo de medicin
radilogos que realizaron la ecografa cerebral, en
una sola oportunidad, y no se realiz un estudio de
concordancia entre los radilogos, por razones de tipo
logstico (elevado nmero de pacientes citados). Otro
Rev Med Hered. 2014; 25:60-67.

Lizama O. y col.

sesgo importante fue el uso de un transductor lineal

que no sera el ideal para hacer el diagnstico de esta
patologa, debido a que tiene un punto de base ms
pequeo que el transductor convexo el que permite
una mejor resolucin para estructuras cercanas,
aunque para estructuras ms alejadas ambos tienen una
resolucin limitada aunque mayor en el transductor
lineal porque el haz de ultrasonido es divergente (26).
Un punto importante es que la frecuencia de las
formas severas (grado III y compromiso parenquimal:
19,2% en el grupo I y 3,85% en el grupo II), fue
menor al reportado en otros estudios, que reportan en
alrededor de 35%. Estas seran las que presentaran
con mayor frecuencia secuelas neurolgicas, siendo
un punto a favor en el pronstico neurolgico de
nuestros prematuros, a pesar del alta incidencia (2).
En cuanto a los factores asociados, en el grupo I,
probabilidad de presentar hemorragia intraventricular;
esto ha sido reportado en mltiples estudios (1,2,710), y se explicara por la inmadurez de la matriz
germinal que se encuentra altamente vascularizada y
podra sangrar en cualquier momento.
fue presentar complicaciones en el soporte ventilatorio
y que incrementaba en 4,33 veces la probabilidad
de desarrollar la hemorragia intraventricular. Las
complicaciones encontrada fueron: acidosis respiratoria
(40%) y neumotrax (33,3%) principalmente, que
cerebral y como consecuencia el desarrollo de esta
patologa (15,13,16,18,14,21,22,23). Estos hallazgos
son importantes porque hacen necesario capacitar al
personal mdico y de enfermera en las nuevas terapias
ventilatorias y seguimiento cercano de nuestros
pacientes, y disponer de monitores apropiados.
Una limitacin importante del estudio fue que no
se lleg a completar el tamao de la muestra del grupo
la posibilidad que los datos hallados no sean exactos
en este grupo.
Concluimos que la incidencia fue alta,
probablemente debido al muestro no probabilstico
utilizado y los otros sesgos mencionados. Se
recomienda realizar estudios multicntricos de casos y
controles para poder completar el tamao de muestra
para determinar los factores asociados, dado que
nuestro estudio en este aspecto fue solo exploratorio.
65

Incidencia de la hemorragia intraventricular en prematuros de muy bajo

peso y sus factores asociados en un hospital nacional de Lima, Per

INVESTIGACIN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH

inters:
Los autores declaramos que no se recibi apoyo
econmico o de cualquier otra ndole de alguna
institucin o persona en particular. Asimismo,
Contribucin de autora:
OL particip en el diseo del estudio, anlisis e
interpretacin de los datos, redaccin del artculo
participaron en el diseo del estudio, anlisis e
interpretacin de los datos, revisin crtica del artculo
Correspondencia:
Dra. Olga Cecilia Lizama Olaya
Av. Anglica Gamarra 368. Urb. El Trbol. Los
Olivos
Olgaliza@hotmail.com
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Recibido: 20/11/2013
Aceptado: 20/05/2014

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