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Endiabticoselobjetivodeltratamientodelapresinarterial
puededependerdelascifrasiniciales
MiriamE.Tucker

|08demarzode2016

Elefectodeltratamientoantihipertensorenlospacientescondiabetesparaempezarpuededependerde
suscifrasdepresinarterialsistlica(PAS),sealaunnuevometanlisis.
Unanlisisde49estudiosqueincluya73.738participantes,publicadoenversinelectrnicael25de
febreroenBMJ,"respaldaconsiderablementeeltratamientodelapresinarterialenpersonascon
diabetesmellitussilaPASessuperiora140mmHg".
"SilaPASyaesinferiora140mmHg,noobstante,aadirmscompuestosfarmacolgicospodraser
perjudicial",sealanMattiasBrunstrmyelDr.BoCarlberg,deldepartamentodesaludpblicaymedicina
clnicadelaUniversidaddeUmeenSuecia.
Elanlisisfuerealizadoparatratardedarrespuestaalainterroganteesquivadelosobjetivosapropiados
encifrasdepresinarterialenpersonascondiabetes.Durantemuchosaos,larecomendacinfuetratar
delograrmenosde130/80mmHg,perolasdirectricesmsrecientessehanmodificadodenuevoyhan
aumentadoamenosde140/90mmHglascifrasestablecidascomoobjetivo.
Ahorasehablaunavezmsdecambiarlascifras,conlapublicacindelestudioSPRINT(Estudiode
IntervencinenlaPresinArterialSistlica)enelltimootoo,quemostrtasasmsbajasde
complicacionescardiovascularesymortalidadportodaslascausasrelacionadasconobjetivosdePASde
menosde120mmHgfrenteamenosde140mmHgenpacientesconincrementodelriesgocardiovascular
peroquenotenandiabetes.
HaresultadocontrovertiblesilosresultadosdelestudioSPRINTdebieranonoaplicarsetambinalas
personascondiabetes.
"DesdelapublicacindeSPRINT,sehadiscutidoentornoasireducirlasdianasdepresinarterialen
generalysilosresultadosdelestudioSPRINTdebieranextrapolarsealaspersonascondiabetes.
Nuestrosresultadosparecenindicarquelarecomendacinactualparatrataralaspersonascondiabetes
demenosde140mmHgesadecuadaynosedebieramodificaraconsecuenciadeSPRINT",dijoa
MedscapeMedicalNewselSr.Brunstrm.
Sinembargo,otroinvestigadorprincipaldeSPRINT,Dr.WilliamC.Cushman,profesordemedicinaenla
UniversidaddeTennessee,enMemphis,dijoaMedscapeMedicalNewsqueloshallazgosdelnuevo
metanlisisnoaadenmuchoaloqueyasesabe."Seharealizadounaseriedemetanlisisdiferentes.En
elmejordeloscasos,seestgenerandolahiptesisdequenoesbeneficiosotratarcifrasmsbajas,
perolamayorpartedelosestudiosutilizadosparadeterminarlascifrasmsbajasdePASnofueron
concebidosparaevaluarestainterroganteespecfica".
Dehecho,dijoelDr.Cushman,elanlisisincluyslounestudioquefuediseadoparaevaluarenforma
prospectivasilasdianasdepresinarterialmsbajaspodranbeneficiarapacientescondiabetes,
ACCORDION(AccinparaControlarelRiesgoCardiovascularenDiabetes),quesehabainiciadoantes
deSPRINTyquefueelmotivodequeSPRINTexcluyesealospacientescondiabetes.
SibienlosresultadosinicialesdeACCORDmostraronunareduccinnosignificativaenlosepisodios
cardiovascularesdespusdecercadecincoaosdetratamientoactivointensivoreductordelapresin
arterial,elseguimientopersistentedeestospacientes(ACCORDION)ahorapareceindicarquedespus

detodoalgunosdiabticospuedenbeneficiarsesignificativamentedeunareduccindelapresinarterial.
"ElestudioACCORDsealalaposibilidaddebeneficio,aunqueciertamentenolademuestra....Enalgn
momentonecesitamosrealizarotroestudiosobrelaevaluacindeobjetivosdepresinarterialmsbajos
endiabticos....Nopodemosunmetanlisisbasadoenunestudio",dijoelDr.Cushman,quienfueel
investigadorprincipaldelgrupodepresinarterialdeACCORD.
Sinembargo,elSr.Brunstrmdefendielenfoquedelmetanlisis,sealandoqueeselanlisisms
extensorealizadohastaelpresenteenevaluarlosefectosdeltratamientoadiferentesvaloresdepresin
arterialenpersonascondiabetes,eincluytodoslosestudiosdemetanlisispreviosmsunagran
cantidaddedatosnopublicados.
"Conbaseenlosanlisissistemticospreviosennodiabticos...esaceptablesuponerqueelefectode
diferentesfrmacosantihipertensoressobrelaenfermedadcardiovascularsedebeprincipalmenteala
disminucindelapresinarterialy,portanto,losresultadosdelosestudiosderesultadosdefrmacos
antihipertensoresdebieranpoderresponderalaspreguntasentornoaladisminucindelapresin
arterialengeneral".
Adems,aadielSr.Brunstrm,"estratificamosnuestrosanlisisprincipalesdeacuerdoconlapresin
arterialsistlicainicial,quefuemuycercanaaladelasituacinclnica".
UnarelacinenformadeU
Enelmetanlisisseincluyeronestudiosaleatorizadoscontroladosconunamediadeseguimientode12
mesesomsyseincorporaron100omsparticipantescondiabetes.Parapoderincluirse,losestudios
tenanquecompararcualquierfrmacoantihipertensorconplacebo,cualquieradedoscompuestoscontra
unoocualquierdianaencifrasdepresinarterialconotra.Seexcluyeronlascomparacionesdirectasylos
estudiosdetratamientocombinado.
Hayquereconocerquenosabemosconexactitudculessonlosobjetivosquesedebieran
establecerparalaPASenladiabetes
Untotalde25estudioscon26.625participantesconstituyeronlossubgruposdediabticosdeestudios
msgrandes,entantoque24estudioscon47.113participantesincluyeronnicamenteaaquelloscon
diabetes.Entreestos,estaban12estudiosnopublicadoscon8916participantes,obtenidosatravsdel
contactoconlosautores,compaasfarmacuticasoautoridades.Lamedianadeseguimientofue3,7
aos.
EnlospacientesconunaPASinicialsuperiora150mmHg,eltratamientoantihipertensorredujoelriesgo
demortalidadportodaslascausas(riesgorelativo[RR]:0,89),lamortalidadcardiovascular(RR:0,75),
infartodemiocardio(RR:0,74),accidentecerebrovascular(RR:0,77)ynefropataenetapaterminal(RR:
0,82).Entodosloscasos,elintervalodeconfianzadel95%nocruz1,0.
EntrelosparticipantesconunaPASde140a150mmHg,eltratamientoadicionalredujolamortalidadpor
todaslascausas(RR:0,87),infartodelmiocardio(RR:0,84)einsuficienciacardiaca(RR:0,80).Denuevo,
estosresultadosfueronestadsticamentesignificativos.
Sinembargo,enlosindividuosconunaPASinicialinferiora140mmHg,eltratamientoadicional
incrementengradosignificativoelriesgodemortalidadcardiovascular(RR:1,15),conunatendenciano
significativahaciaunincrementoenelriesgodemortalidadportodaslascausas(RR:1,05).Las
diferenciasenlosotroscriteriosdevaloracinnofueronsignificativas.

SehademostradopreviamenteenestudiosdeobservacinelconceptodeunacurvaenformadeJoen
formadeUparalarelacinentrelapresinarterialylasenfermedadescardiovasculares,sealanelSr.
BrunstrmyelDr.Carlberg,advirtiendoquelaexplicacinbiolgicamsprobableesqueeltratamiento
intensivoalteraelflujosanguneoenrganosterminales,locualdaporresultadoisquemia.
Informacinparalasdirectrices
ElSr.BrunstrmdijoquelosnuevoshallazgoscuestionanlasdirectricesdelaAmericanDiabetes
Associationquesealancifrasdepresinarterialelegidascomoobjetivomsbajasparalosdiabticos
quesonmsjvenesoquetienenalbuminuriaofactoresderiesgoateroesclerticoadicionales.
"Laevidenciaenquesebasanestasrecomendacionesnoesmuyslidayconbaseenelprincipiodeno
daar,sepodrancuestionarestasrecomendacionestomandoencuentanuestroestudio".

HayquereconocerquenosabemosexactamenteculesdebieranserlasmetasdePASenladiabetes.

Noobstante,elDr.CushmandijoqueprevquelasnuevasdirectricessobrepresinarterialdelAmerican
CollegeofCardiology(ACC)ylaAmericanHeartAssociation(AHA)reflejarnlosresultadosdelestudio
SPRINT,pesealafaltadedatosdirectosdelospacientescondiabetes.
"HayquereconocerquenosabemosexactamenteculesdebieranserlasmetasdePASenladiabetes.
Loquelasdirectricesrecienteshanrecomendadoes140perocreoquedespusdelestudioSPRINT,
habrunanuevaseriededirectrices.SielACCylaAHArecomiendandenuevocifrasmsbajasparalos
pacientesdiabticos,noserunarecomendacindenivelA,perolosmdicospuedenanalizarlaydecidir
siresultaaceptableono".
Hastaquesedispongademsdatos,dijoelDr.Cushman,"Creoquelaevidenciaesmuyclaradequeen
losdiabticosdebiramostratardereducirlaPASpordebajodeunmnimode140o150mmHg.Enel
casodelascifrasde140mmHglaevidenciaesbastanteindirecta.Peroaunestemetanlisisparece
indicarquedebiramostrataralaspersonasconcifrasporarribade140mmHgamenos".
EsteestudiofuefinanciadoporelConsejodelCondadodeVsterbotten.Losautoresnotienenms
relacioneseconmicasrelevantesquedeclarar.TantoelestudioACCORDcomoSPRINTfueron
financiadosporelNationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)yelNationalInstitutesofHealth(NIH).
ElDr.CushmanrefiererecibirapoyoparabecainstitucionaldeNHLBI/NIHyEliLillyyparticiparen
consultorasnoremuneradasparaTakeda.
Referencias

1.BMJPublicadoenlneael25defebrerode2016.Artculo

Citaresteartculo:Endiabticoselobjetivodeltratamientodelapresinarterialpuededependerdelascifras
iniciales.Medscape.08demarzode2016.

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