Manual Auditoria Fosyga

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS EN
SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

BOGOT, FEBRERO DE 2015
SIG-F04
VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)
MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS
CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
TABLA DE CONTENIDO
1. PROPSITO................................................................................................................................ 3
2. ALCANCE ................................................................................................................................... 4
3. DOCUMENTOS DEL SIGI ASOCIADOS AL MANUAL .............................................................. 5
4. NORMATIVA Y OTROS DOCUMENTOS EXTERNOS ............................................................... 6
5. DEFINICIONES ......................................................................................................................... 15
6. DEFINICIONES, LINEAMIENTOS Y CRITERIOS DE VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO
DE LOS REQUISITOS DE LA ETAPA DE AUDITORA INTEGRAL ............................................ 28
6.1. Caractersticas de la informacin ........................................................................................... 28
6.2. Definicin y criterios de auditora para evaluar el cumplimiento de los requisitos de las
entidades recobrantes ..................................................................................................................... 30
6.3. Definicin y criterios de auditora para evaluar el cumplimiento de los requisitos
generales y especficos para el proceso de verificacin de los recobros .................................. 32
esenciales de los recobros por tecnologas en salud no cubiertas por el plan obligatorio de
salud ................................................................................................................................................. 36
7. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN LA AUDITORIA INTEGRAL
DERECOBROS ORIGINADOS EN APROBACIONES DEL COMIT TCNICO CIENTFICO U
ORDENADAS POR FALLO DE TUTELA ......................................................................................... 73
8. DESCRIPCIN DEL PROCESO RELACIONADO CON EL RESULTADO DE LA AUDITORA
INTEGRAL Y COMUNICACIN A LAS ENTIDADES RECOBRANTES .......................................... 74
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SIG-F04

CDIGO:
1.
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
PROPSITO
El proceso de verificacin y control para pago de las solicitudes de recobro ante el Fondo de
Solidaridad y Garanta FOSYGA est integrado por las etapas de pre radicacin, radicacin, pre
auditora y auditora integral, de conformidad con la Resolucin 5395 de 2013. Desde esta
perspectiva, el presente documento corresponde a la descripcin de los parmetros que sern
objeto de evaluacin en la denominada Etapa de Auditora Integral establecida en el Captulo IV de
la mencionada Resolucin.
La auditora integral, corresponde a la etapa del proceso en donde se revisan las solicitudes
presentadas por las entidades recobrantes, considerando tres aspectos a saber: tcnico-mdico,
jurdico y financiero; los cuales se analizan de forma conjunta y completa, con el fin de obtener un
resultado que da lugar al reconocimiento y pago de las tecnologas en salud NO POS. Por el
contrario, el incumplimiento en alguno de los requisitos previstos, da como resultado la aplicacin de
una glosa.
En este sentido, el propsito fundamental de este documento es estandarizar los criterios de
verificacin del cumplimiento de los requisitos previstos en la Resolucin 5395 de 2013, de los
recobros presentados ante el FOSYGA, por tecnologas en salud NO POS, en el aspecto tcnicomdico, jurdico y financiero, sealados por las normas vigentes e instrucciones impartidas por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social y describir los lineamientos tcnicos que servirn de base en
la etapa de auditora integral con el fin de obtener los resultados esperados por los actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud en Salud SGSSS, en especial las entidades
recobrantes, en los tiempos y con la calidad que se requiere, salvaguardando los recursos pblicos y
mejorando el flujo efectivo y oportuno de los mismos.
Es importante precisar, que el xito del proceso de auditora integral se encuentra ligado de manera
directa a la responsabilidad que les asiste a las entidades recobrantes, en relacin a la veracidad,
claridad, consistencia y precisin de la informacin que se radica en las solicitudes, as como que
esta se realice dentro de los trminos y condiciones que se indican en las normas expedidas por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social, para obtener los mejores resultados en el proceso de
reconocimiento y pago de tecnologas en salud NO POS.
3
SIG-F04

CDIGO:
2.
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
ALCANCE
El presente manual est dirigido y su contenido aplica a los siguientes actores:

1) Firma responsable de la auditora integral de los recobros, contratada por el Ministerio de Salud
y Proteccin Social: teniendo en cuenta que la mencionada firma, es la encargada de realizar el
proceso de auditora a las solicitudes de recobros presentadas por las entidades recobrantes en
los mbitos mdico, jurdico y financiero.
2) Entidades recobrantes: estas entidades deben garantizar a sus afiliados la prestacin de
servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y posteriormente adelantar el proceso de
recobro ante el FOSYGA. El presente manual contiene los parmetros a evaluar en la etapa de
Auditoria Integral, para las solicitudes que cumplieron los requisitos previstos en las etapas de
pre-radicacin, radicacin y pre-auditora, de acuerdo con los requisitos establecidos en la
normativa vigente, las instrucciones impartidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y la
jurisprudencia constitucional aplicable.
3) Interventora del contrato suscrito entre el Ministerio de Salud y Proteccin Social y la firma
responsable de la auditora integral de los recobros: para garantizar la calidad de los resultados
de la auditora integral, la mencionada interventora aplicar los lineamientos tcnicos contenidos
en este manual.
4
SIG-F04

CDIGO:
3.
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
DOCUMENTOS DEL SIGI ASOCIADOS AL MANUAL

Proceso GRE Gestin de Recobros
Proceso Administracin de Recursos de los Fondos de la Proteccin Social
Manual Operativo de Medicamentos y Tutelas GRE-M01.
Documento controles frente a actividades Tercerizadas
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CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
4. NORMATIVA Y OTROS DOCUMENTOS EXTERNOS

Leyes
No. LEY
ASUNTO
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones
Por la cual se hacen algunas modificaciones en
el Sistema General de Seguridad Social en
Salud
Por la cual se definen las rentas de destinacin
especfica para la salud, se adoptan medidas
para promover actividades generadoras de
recursos para la salud, para evitar la evasin y
la elusin de aportes a la salud, se re
direccionan recursos al interior del sistema de
salud y se dictan otras disposiciones
Por medio de la cual se reforma el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se
dictan otras disposiciones
Por la cual se dictan medidas de atencin,
asistencia y reparacin integral a las vctimas
del conflicto armado interno y se dictan otras
disposiciones
Por medio de la cual se adoptan medidas para
mejorar la liquidez y el uso de algunos recursos
del Sector Salud
No. DECRETO
ASUNTO
Por el cual se reglamenta el funcionamiento del
Fondo de Solidaridad y Garanta del Sistema
General de Seguridad Social en Salud
Precisa tema de atencin NO POS-S (Art. 30 y
31)
Define Atencin Inicial de Urgencias
Por el cual se expiden las normas que regulan
Ley 100 de 1993

Ley 1122 de 2007
Ley 1393 de 2010
Ley 1438 de 2011
Ley 1448 de 2011
Ley 1608 de 2013
Decretos
Decreto 1283 de 1996

Decreto 806 de 1998
Decreto 783 de 2000
Decreto Ley 1281 de 2002
6
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CDIGO:
VERSIN:
No. DECRETO
FECHA:
Mayo de 2014
ASUNTO
los flujos de caja y la utilizacin oportuna y
eficiente de los recursos del sector salud y su
utilizacin en la prestacin
Por medio del cual se regulan algunos aspectos
de las relaciones entre los prestadores de
servicios de salud y las entidades responsables
del pago de los servicios de salud de la
poblacin a su cargo, y se dictan otras
disposiciones
Por el cual se reglamenta el artculo 13 de la Ley
1285 de 2009, el artculo 75 de la Ley 446 de
1998 y del Captulo V de la Ley 640 de 2001
Por el cual se dictan normas para suprimir o
reformar regulaciones, procedimientos y trmites
innecesarios existentes en la Administracin
Pblica
Por el cual se reglamenta el artculo 122 del
Decreto-ley 019 de 2012
Decreto Ley 019 de 2012

Resoluciones
No. RESOLUCIN
ASUNTO
Manual de actividades, procedimientos e
intervenciones del Plan Obligatorio de Salud
Atencin de Urgencias- Modifica Art. 10 de la
Res. 5261 de 1994
Por la cual se reglamentan los datos bsicos
que deben reportar los prestadores de servicios
de salud y las entidades administradoras de
planes de beneficios sobre los servicios de salud
prestados
Norma tcnica para interrupcin voluntaria del
embarazo
Guas para atencin de ERC y VIH-Sida
Norma tcnica sobre Planificacin familiar
Por medio de la cual se definen los formatos,
mecanismos de envo, procedimientos y
trminos a ser implementados en las relaciones
Resolucin 5261 de 1994


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SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
No. RESOLUCIN
FECHA:
Mayo de 2014
ASUNTO
entre prestadores de servicios de salud y
entidades responsables del pago de servicios de
salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007
Por la cual se definen los trminos, requisitos,
formatos y perodos de radicacin de que trata
el artculo 5 del Decreto nmero 1865 de 2012
Por la cual se modifica la Resolucin 2977 de
2012, modificada por la Resolucin nmero
4251 de 2012 y se dictan otras disposiciones
Por la cual se establece el procedimiento de
recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta
(FOSYGA) y se dictan otras disposiciones
Por la cual se define, aclara y actualiza
integralmente el Plan Obligatorio de Salud
(POS)
Por la cual se ajusta el Anexo 01 de la

Acuerdos
No. ACUERDO
ASUNTO
Por el cual se adopta el Plan Obligatorio de
Salud para el Rgimen Contributivo del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Por medio del cual se define el Plan de
Beneficios del Rgimen Subsidiado
Por medio del cual se adiciona el Plan de
Beneficios del Rgimen Subsidiado
Por medio del cual se actualiza el Manual de
Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y
se dictan otras disposiciones
Por el cual se incluye el uso de una tecnologa
dentro de las prestaciones que componen el
Plan Obligatorio de Salud/Servicios de
Radioterapia con Acelerador lineal para la
teleterapia con fotones
Por el cual se modifica parcialmente el Acuerdo
228 del Consejo Nacional de Seguridad Social
Acuerdo 008 de 1994-CNSSS

Acuerdo 72 de 1997
Acuerdo 74 de 1997
Acuerdo 228 de 2002
Acuerdo 226 de 2002
Acuerdo 236 de 2002
8
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
No. ACUERDO
FECHA:
Mayo de 2014
ASUNTO
en Salud.
Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago
por Capitacin del Plan Obligatorio de Salud de
los Regmenes Contributivo y Subsidiado para el
ao 2004 y se dictan otras disposiciones/ Carga
viral para VIH y Stent coronario no recubierto
(Inclusin)
ao 2004 y se dictan otras disposiciones/ Carga
viral para VIH y Stent coronario no recubierto
(Inclusin)
Por el cual se define el rgimen de pagos
compartidos y cuotas moderadoras dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Por el cual se da cumplimiento al fallo proferido
por el Consejo de Estado, Sala de lo
Contencioso Administrativo, Seccin Tercera,
dentro del expediente AP 2212.
ao 2005 y se dictan otras disposiciones.
Por medio del cual se aclara la cobertura de
servicios en el Plan Obligatorio de Salud del
Rgimen Contributivo y del Rgimen Subsidiado
Por medio del cual se incluyen unas
prestaciones en el Plan Obligatorio de Salud del
Rgimen Contributivo y del Rgimen
Subsidiado/ Mallas para hernioplastia (Inclusin)
Por medio del cual se define el Plan Obligatorio
de Salud del Rgimen Subsidiado.
Por medio del cual se incluye una prestacin en
el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen
Contributivo y del Rgimen Subsidiado/
Colecistectoma laparoscpica (Inclusin)
Por el cual se actualiza parcialmente el Manual
Acuerdos 254 de 2003
Acuerdo 259 de 2004
Acuerdo 260 de 2004
Acuerdo 263 de 2004
Acuerdo 282 de 2004
Acuerdo 289 de 2005
Acuerdo 302 de 2005

Acuerdo 306 de 2005
Acuerdo 313 de 2005
Acuerdo 336 de 2006
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SIG-F04

CDIGO:
No. ACUERDO
Acuerdo 350 de 2006
Acuerdo 368 de 2007
Acuerdo 380 de 2007
Acuerdo 008 de 2009 de la CRES

Acuerdo 029 de 2011 de CRES
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
ASUNTO
de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud,
se incluyen otras prestaciones en los Planes de
Beneficios de los Regmenes Contributivo y
Subsidiado, se modifica el valor de la UPC para
el 2006 y se dictan otras disposiciones.
Por medio del cual se incluye en el Plan
Obligatorio de salud del Rgimen Contributivo y
del Rgimen Subsidiado la atencin para la
interrupcin voluntaria del embarazo.
Por medio del cual se incluye un medicamento
en el Manual de Medicamentos y Teraputica
del Plan Obligatorio de Salud/ Inclusin
medicamento Lopinavir + Ritonavir en tabletas
Por medio del cual se incluyen medicamentos
anticonceptivos hormonales y el condn
masculino en el Plan Obligatorio de Salud del
Rgimen Contributivo y del Rgimen
Subsidiado.
Por el cual se corrigen aclaran y actualizan
integralmente los Planes Obligatorios de Salud
de los Regmenes Contributivo y Subsidiado
Por el cual se corrigen algunos yerros en el
Acuerdo 008 de 2009
Por el cual se realizan algunas inclusiones en el
Plan Obligatorio de Salud de los Regmenes
Contributivo y Subsidiado
Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011
que define, aclara y actualiza integralmente el
Plan Obligatorio de Salud
Circulares
No. Circular
Circular Externa 094 de 2004
Circular Externa 010 de 2006
ASUNTO
Aclaracin de cobertura de servicios para la Rehabilitacin
Pulmonar en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo
Instrucciones sobre la atencin oportuna a la poblacin,
especialmente cuando est en peligro la vida de los pacientes.
Atencin Inicial de Urgencias
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SIG-F04

CDIGO:
No. Circular
Circular 1 de 2012 CNPMSM

Circular 34 de 2014
Circular 1 de 2015 CNPMDM
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
ASUNTO
Por la cual se incorporan unos medicamentos al rgimen de control
directo y se dictan otras disposiciones.
Por la cual se modifica parcialmente la Circular nmero 01 de 2012.
directo y se dictan otras disposiciones.
Por la cual se aclara el sentido, interpretacin y alcance del artculo
2 de la Circular No. 01 del 14 de abril de 2010 de la Comisin
Nacional de Medicamentos y Dispositivos Mdicos.
Por la cual se ampla el plazo para el desarrollo de la metodologa
segn lo establecido en el artculo 8 de la Circular 002 de 2011,
modificado por el artculo 8 de la Circular 01 de 2012.
Por la cual se establece la metodologa para la aplicacin del
rgimen de control directo de precios para los medicamentos que
se comercialicen en el territorio nacional
con fundamento en la metodologa de la Circular 03 de 2013 de la
Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos
Mdicos y se les fija su Precio Mximo de Venta en el territorio
nacional
Por la cual se modifica la Circular 04 de 2013
Por la cual se incorpora al rgimen de control directo el
medicamento KALETRA el cual contiene los principios activos
Lopinavir y Ritonavir
directo con fundamento en la metodologa de la Circular 003 de
2013 de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y
Dispositivos Mdicos y se les fija su Precio mximo de venta
Por la cual se incorporan medicamentos al rgimen de control
directo con fundamento en la metodologa de la Circular 03 de 2013
de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y
Dispositivos Mdicos y se les fija su precio mximo de venta, se
modifica la Circular 07 de 2013 y se dictan otras disposiciones.
Auditora Concurrente Unin Temporal FOSYGA 2014 dirigida a
Entidades reclamantes y reclamantes instituciones prestadoras de
salud, proveedores de tecnologa en salud, personas jurdicas,
personas naturales y dems entidades involucradas en el proceso
de recobros y reclamaciones ante el FOSYGA.
Por la cual se interviene en los mercados de dispositivos mdicos,
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SIG-F04

CDIGO:
No. Circular
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
ASUNTO
se establece un rgimen de libertad vigilada para estos productos y
se someten uno estents coronarios a control directo.
Notas Externas
No. Nota Externa
217247 de 2012
20143320060543
201433200014303
201433200214183
201433200296233
201433200296573
201433200325243
201433200208153
201433200179423
201433200170103
201433200152233
201433100142683
201433210469851
201433200207053
201433200190093
201433200100153
201433200083073
201433200140123
201433200296523
201533200002583
ASUNTO
Conciliaciones prejudiciales e instructivo para la presentacin de recobros o
reclamaciones en trmite de conciliacin prejudicial.
Remisin de informacin reintegro de recursos por concepto de Recobros por
Prestaciones en salud NO POS o reclamaciones ECAT - Resolucin 3361 de
2013.
Resolucin 5395 de 2013 Formatos y anexos tcnicos para el proceso de
verificacin, control y pago de las solicitudes de recobro.
Pre radicacin de solicitudes de recobros con excepciones de validacin de
BDUA.
Perodo de radicacin de divergencias recurrentes exclusiones del POS y
Prestaciones No Financiadas con Recursos del SGSSS.
Perodo de radicacin de divergencias recurrentes.
Perodo de radicacin de divergencias recurrentes.
Conciliacin de etapas de pre radicacin y radicacin del proceso ordinario
(MYT 01-02) de Recobros.
Precisiones Resolucin 5395 de 2013.
Validaciones excepcionales BDUA radicacin mes de julio de 2014.
Adopcin del anexo tcnico de Comparadores Administrativos para
medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios.
Orden mdica en recobros originados en tutelas.
Ajuste estructura de datos para presentacin econmicas al FOSYGA.
Perodo de Aplicacin Nota Externa MYT04 201433200190093 del 1 de agosto
de 2014.
Formatos para la presentacin de objecin a los resultados de Auditora
integral Art. 31 de la Resolucin 5395.
Divergencias recurrentes.
Periodo de radicacin de divergencias recurrentes.
Perodo de radicacin divergencias recurrentes.
Lineamientos y criterios tcnicos respecto a exclusiones del POS y
prestaciones que no pueden ser financiadas con recursos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Giro previo divergencias recurrentes Resolucin 5648 de 2014.
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SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
Instrucciones
No. RADICADO
MSPS
12100-212
12100-5197
7650
3377
12100-5820
12100-5836
199824
4689
8457
2470
11931
14370
22064
21177
3320-168828
196180
201333200341901
201333200398591
201333210791301
201331100159883
201333200969491
201333201041481
Fecha del
Documento
ASUNTO
Trminos de presentacin de recobros Resolucin 2933 de
2006
Tratamiento contable procedimiento recobros y reclamaciones Contadura General de la Nacin
Respecto del POS para el factor Recombinante con sacarosa
(Kogenate F5) POS O NO POS
Validaciones al proceso de recobros y reclamaciones
Cumplimiento de fallos de tutela en relacin con el rgimen
subsidiado
Aplicacin de la extensin de competencias del Comit Tcnico
Cientfico en cumplimiento de la sentencia C-463 DE 2008
Autorizacin de servicios en Salud por CTC expresamente
excluidos del POS
Aplicacin de la Resolucin 4377 de 2010
Aclaraciones cdigos CUM
Remisin de informacin de recobros incautados por la Fiscala
General de la Nacin
Alerta por retiro del producto Bevacizumab/Avastin en la
indicacin del cncer de mama
Licencias de importacin Eculizumab
Uso por fuera de la indicacin aprobada (uso off label) del
producto Bevacizumab/Avastin en oftalmologa
Licencias de importacin Eculizumab
Criterio de auditora respecto de la diferencia entre medio fsico
y medio magntico de medicamentos facturados y recobrados
Validaciones proceso de auditora-los recobros radicados
deben ser cruzados con las bases de datos indicadas.
Concepto relacionado con la cobertura del POS respecto del
procedimiento de Ecocardiograma con Stress Farmacolgico
Criterios de auditora aplicables a recobros radicados a partir
de marzo de 2013
Interpretacin Resolucin 3086 de 2012
Concepto Gadolinio medio de contraste
Cobertura del Plan Obligatorio de Salud del Stent
Consolidacin de conceptos relacionados con la cobertura del
29/01/2007
16/09/2008
26/12/2008
13/07/2009
20/11/2009
23/11/2009
15/07/2010
06/01/2011
13/01/2011
10/01/2012
25/01/2012
27/01/2012
07/02/2012
07/02/2012
06/08/2012
06/09/2012
21/03/2013
05/04/2013
19/06/2013
25/06/2013
25/07/2013
12/08/2013
13
SIG-F04

CDIGO:
No. RADICADO
MSPS
201333201336521
201331100323903
201331100324063
201333201580941
201331100368393
201431100014523
201431100014453
201431100032053
201431100070803
201431100107013
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
Fecha del
Documento
ASUNTO
POS
Actividades, plazos y responsables en el trmite de solicitudes
de recobros presentadas ante el FOSYGA
Conceptos respecto de la cobertura del POS
Nomenclatura SOD Integralidad NO POS
Concepto SOD e integralidad del NO POS
Concepto cobertura de Prtesis oculares
Concepto Ecocardiograma con Stress con prueba de Esfuerzo
o con Prueba Farmacolgica
Respuesta Solicitud Divergencias recurrentes Coomeva EPS
S.A
Divergencias recurrentes coberturas
Divergencias recurrentes coberturas
Cobertura del POS para DIPEPTIVEN
02/10/2013
19/11/2013
19/11/2013
20/11/2013
30/12/2013
21/01/2014
21/01/2014
06/02/2014
26/03/2014
09/05/2014
Sentencias
No. Sentencia
Sentencia SU-480
Sentencia C-510
Sentencia C-463
Sentencia T-760
Sentencia T-160
AO
1997
2004
2008
2008
2014
14
SIG-F04

CDIGO:
5.
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
DEFINICIONES
Acta del Comit Tcnico Cientfico (CTC): Formato definido por la Direccin de
Administracin de Fondos de la Proteccin Social en el cual, se registra la decisin
justificada de aprobar o desaprobar el suministro de una tecnologa en salud NO POS,
suscrita por los miembros que integran el Comit y que participan en la sesin, foliada y con
los soportes utilizados como base de la decisin.
Las autorizaciones emitidas por los CTC a partir del 1 de mayo de 2014, se deben registrar
en el formato adoptado por la Direccin de Administracin de Fondos de la Proteccin
Social. Las autorizaciones aprobadas por CTC antes del 1 de mayo de 2014, se validan en
el formato diseado e implementado por cada entidad recobrante.
El Acta de CTC puede autorizar varias Tecnologas en Salud siempre y cuando se cumplan
todas las siguientes condiciones: i) correspondan a un mismo usuario, ii) est aprobando en
la misma fecha los servicios solicitados, iii) correspondan a solicitudes del mismo mdico
tratante y iv) la justificacin mdica y el diagnstico apliquen en todos los casos de igual
forma y cumplan con todos los requisitos establecidos en la Resolucin 5395 de 2013.
Acta Aclaratoria del Comit Tcnico Cientfico (CTC): es un documento que la entidad
recobrante puede presentar en caso que el Comit Tcnico Cientfico requiera aclarar las
actas aprobadas en una sesin anterior, siempre y cuando: i) no se afecte la situacin o el
derecho creado en favor del respectivo usuario, ii) no se modifique la tecnologa en salud
inicialmente autorizada, iii) exista congruencia entre lo solicitado por el mdico tratante, lo
deliberado por el Comit, lo facturado por el prestador y lo suministrado al usuario y iv) no se
modifiquenlos miembros que integran el Comit y suscribieron el Acta.
Acta Consolidada del Comit Tcnico Cientfico (CTC): corresponde al Formato de Acta
realizada por cada sesin, que identifica cada uno de los casos analizados en dicha sesin.
Debe asignarse un nmero consecutivo por las EPS, estar firmada autgrafa o digitalmente
por todos los miembros del CTC y contener la siguiente informacin: Nombre completo del
paciente, tipo y nmero de documento de identidad, Tecnologa en Salud Evaluada, concepto
del Comit, sea este, aprobado o negado y cantidad autorizada; en este caso deber
elaborarse un Formato de Acta de CTC para cada caso evaluado pero no ser exigible la
firma de los representantes en este documento.
Para efectos de la radicacin de los documentos que soportan el recobro, la entidad
recobrante deber allegar copia del Formato de Acta consolidada y copia del formato de Acta
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de CTC por cada caso recobrado; es decir, que por cada recobro se aportarn ambos
formatos.
Atencin inicial de urgencias1: Denomnese como tal a todas las acciones realizadas a una
persona con patologa de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales 2,
realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el
nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de
urgencia, al tener de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud.
Atencin de urgencia3. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud

debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la
demanda de atencin generada por las urgencias.
Auditora integral: es la etapa en la cual se verifica el cumplimiento de los requisitos

esenciales para el pago de los recobros, teniendo en cuenta los mbitos tcnico-mdico,
jurdico y financiero.
Base de datos: Plataforma tecnolgica que permite almacenar informacin de forma

organizada con base en una parametrizacin previamente establecida. Es una herramienta
con la cual se efectan validaciones en el proceso de verificacin para control y pago de las
solicitudes de recobro presentadas ante el FOSYGA.
Base de Datos nica de Afiliados (BDUA): Base de datos de aportantes y afiliados

plenamente identificados, que contiene la informacin de cada uno de los afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, regmenes especiales y exceptuados del
mismo y planes adicionales.
Cantidad autorizada: Cantidad total de servicios o tecnologas en salud NO POS que el

Comit Tcnico Cientfico autoriza para un usuario.
Tomado de la Circular Externa No. 049 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud
() La estabilizacin de los signos vitales, lmite de la responsabilidad de la atencin inicial de urgencias a cargo de la
entidad que inicialmente atiende el paciente con un cuadro patolgico de urgencias, consiste en emplear los medios
adecuados a su nivel de complejidad para que los signos vitales descritos, se siten dentro de los limites adecuados
para la definicin de un pronstico, determinar la referencia o postergar la prctica de un procedimiento sin poner en
riesgo la seguridad del paciente, responsabilidad en ultimas del mdico tratante que define tal hecho.() (Tomado de la
Circular Externa No. 049 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud)
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Tomado de la Circular Externa No. 049 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud
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Caja de Compensacin Familiar (CCF): Entidades privadas, sin nimo de lucro, organizadas
como corporaciones de carcter civil, vigiladas por la Superintendencia de Subsidio Familiar
que pueden tener dentro de sus programas, como unidad de negocio, a una Entidad
Promotora de Salud.
Documento del proveedor con detalle de cargos: Documento de la persona natural o jurdica
que factura a la entidad recobrante una tecnologa en salud NO POS, bien sea en el mbito
ambulatorio u hospitalario, en el que incluye el detalle de cargos cuando no est
discriminada la atencin. Se debe utilizar siempre que corresponda a prestaciones tales
como: paquetes, programas, clnicas o conjuntos de atencin entre otros, as como cuando
no se desagrega la cantidad y el valor facturado de la tecnologa en salud NO POS por cada
usuario, o cuando la factura incluye el tratamiento de ms de un paciente.
Certificacin del proveedor cuando la factura incluye el tratamiento de ms de un afiliado:

Documento del proveedor que permita establecer que la Tecnologa en Salud que se
relaciona en la factura, fue suministrada a ms de un afiliado, en cuyo caso deber
identificarse con nombre o tipo y nmero de identificacin.
Certificacin del representante legal cuando se realicen compras al por mayor y al proveedor
no le sea posible identificar el usuario: Es un documento en el cual se indica a qu factura se
imputa la tecnologa en salud NO POS y el (los) paciente(s) a quien (es) le(s) fue
suministrada, especificando la fecha de prestacin del servicio y la factura de venta o
documento equivalente.
Certificacin del representante legal cuando la entidad recobrante importa directamente el

medicamento objeto del recobro: Documento en donde se informe que la Tecnologa en
Salud recobrada, fue directamente importada por la entidad recobrante, lo cual no exime de
la presentacin de los dems requisitos de la normativa vigente.
Certificacin del representante legal cuando se generen disponibilidades de medicamentos

importados: Documento en donde se informe que los medicamentos importados para un
usuario especfico quedaron disponibles y sern utilizados en otro paciente que lo requiera.
Certificacin del representante legal cuando la copia del CTC no cuente con la totalidad de
las firmas: Documento que certifique que el Comit se llev a cabo con los 3 integrantes
requeridos en la norma y que solo hizo falta la firma de uno de ellos.
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Cierre efectivo del proceso de verificacin: Corresponde a la finalizacin de las etapas de

pre-radicacin, radicacin, pre-auditora y auditora integral del proceso de recobros
adelantado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social o ante la entidad que se defina
para el efecto, en un perodo de tiempo determinado.
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10): Es la herramienta de diagnstico

estndar para la epidemiologa y la gestin de la salud, que permite la produccin de
estadsticas sobre mortalidad y morbilidad que son comparables en el tiempo entre unidades
o regiones de un mismo pas y entre pases. Consiste en un sistema de cdigos
alfanumricos (categoras y sub categoras) los cuales se asignan a trminos diagnsticos
debidamente ordenados. Cuenta con procedimientos, reglas y notas para asignar los
cdigos a los diagnsticos anotados en los registros y para seleccionar aquellos que sern
procesados para la produccin de estadsticas de morbilidad y mortalidad en especial, las
basadas en una sola causa.
Cdigo interno del proveedor de tecnologas en salud NO POS: Identificacin asignada por
el proveedor de procedimientos e insumos que no estn incluidos en las codificaciones
adoptadas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos: Comisin de alto

nivel creada por la Ley 100 de 1993, integrada por el Ministro de Salud y Proteccin Social,
el Ministro de Comercio, Industria y Turismo y, un Delegado personal del Presidente de la
Repblica, encargada de dictar las polticas de regulacin de precios de medicamentos y
dispositivos mdicos
Comit Tcnico Cientfico (CTC): Comit conformado por un (1) representante de la entidad
administradora de planes de beneficios, un (1) representante de las Instituciones
Prestadoras de Salud (IPS) de su red y un (1) representante de los usuarios, cuya funcin es
analizar las tecnologas en salud no incluidas en el POS ordenadas por los mdicos
tratantes a fin de aprobar o desaprobar la solicitud considerando lo previsto en el Ttulo II de
la Resolucin 5395 de 2013.
Comparador administrativo: Tecnologa en salud incluida en el Plan Obligatorio de Salud

POS, que las entidades recobrantes deben utilizar para definir el monto a recobrar por
aquella tecnologa en salud que es objeto de recobro.
Concentracin del medicamento: Cantidad de principio activo que contiene un medicamento,

en un determinado peso o volumen.
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Copago: Aporte en dinero que hacen los beneficiarios correspondiente a una parte del valor
del servicio requerido y tienen como finalidad ayudar a financiar el SGSSS.
Cuota moderadora: Aporte en dinero que hacen los cotizantes y beneficiarios en algunos
servicios que tiene por objeto regular la utilizacin de los mismos y estimular su buen uso.
Cdigo nico de Medicamentos (CUM): Identificacin alfanumrica asignada a los

medicamentos por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA.
Clasificacin nica de Procedimientos en Salud (CUPS): Corresponde a un ordenamiento

lgico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en Colombia,
identificados por un cdigo y descritos por una nomenclatura validada por los expertos del
pas.
Declaracin de importacin: Documento mediante el cual se informa a la Direccin de

Impuestos y Aduanas Nacionales, DIAN, los datos relativos a la tecnologa a importar, la
llegada al territorio aduanero, se liquidan los tributos aduaneros y se solicita el levante a
efectos de la nacionalizacin de la misma. Acredita la introduccin legal de una tecnologa al
territorio nacional.
Declaracin Andina de Valor: Documento soporte de la declaracin de importacin que est

previsto por la DIAN. En l se consigna la informacin tcnica respecto a las condiciones y
circunstancias de la operacin comercial que da lugar a la importacin de la tecnologa, que
sirven para determinar el valor aduanero de la misma.
Documento equivalente a factura de venta: Documento soporte que equivale a la factura de

venta, expedido por el proveedor de la tecnologa en salud NO POS, tales como: tiquetes de
mquina registradora, tiquetes o billetes de transporte de pasajeros, incluido el tiquete o
billete electrnico y la factura electrnica.
Denominacin Comn Internacional (DCI): Es el nombre recomendado por la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS) para cada medicamento. La finalidad de la Denominacin Comn
Internacional (DCI) es conseguir una buena identificacin de cada frmaco en el mbito
internacional.
Das/tratamiento: Cantidad del medicamento que se administra para mantener el efecto

farmacolgico, una vez se obtiene la concentracin plasmtica o una determinada respuesta
clnica. Tambin se define como la dosis administrada durante el estado estacionario por
unidad de tiempo o por intervalo de dosificacin.
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Disponibilidad del medicamento importado: Corresponde a sobrante de medicamento

importado para un usuario especfico, que por razones ajenas a la entidad recobrante no se
puede utilizar en ste.
Dosis del medicamento: Cantidad indicada para la administracin de un medicamento, los

intervalos entre las administraciones y la duracin del tratamiento.
Dosis/da: Cantidad de medicamento que se administra durante 24 horas.
Epicrisis: Resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido servicios de urgencia
con observacin, o de hospitalizacin, de acuerdo con los contenidos y caractersticas
definidos en la Resolucin 3374 de 2000, o las normas que la sustituyan, modifiquen o
adicionen.
Equipo biomdico: Dispositivo mdico operacional y funcional que rene sistemas y

subsistemas elctricos, electrnicos o hidrulicos, incluidos los programas informticos que
intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser usado en seres
humanos con fines de prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin.
Etapas del proceso de verificacin y control de las solicitudes de recobro: las solicitudes de
recobro para pago surtirn las siguientes etapas de verificacin y control:
Etapa de pre-radicacin: el objeto de esta etapa es validar la informacin registrada por
la entidad recobrante con bases de datos, con el fin de establecer la existencia del
usuario, la consistencia de cdigos, la procedencia o no del reconocimiento del recobro
y las investigaciones administrativas o judiciales.
Etapa de radicacin: el objeto de esta etapa es presentar los Formatos MYT y MYTR
junto con los soportes en medio impreso o magntico, segn la normativa vigente.
Etapa depre-auditora: el objeto de esta etapa es verificar que el recobro contenga los
soportes mnimos para adelantar la verificacin del cumplimiento de los requisitos
esenciales para su pago.
Etapa de auditora integral: el objeto es la verificacin del cumplimiento de los requisitos
esenciales para el pago de los recobros, conforme el manual de auditora.
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Extemporaneidad: corresponde a la inoportunidad en la presentacin de las solicitudes de

recobro por parte de las entidades recobrantes al no adelantar las etapas de pre-radicacin y
radicacin ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social o la entidad que se defina para el
efecto, dentro del ao siguiente a la generacin o establecimiento de la obligacin de pago o
de la ocurrencia del evento; es decir, cuando se radica el recobro despus del ao siguiente
a la fecha de radicacin de la factura de venta o documento equivalente por parte del
proveedor ante la entidad recobrante, o a la fecha de prestacin del servicio. Si el ao de
vencimiento para presentacin del recobro sucede en da posterior al da de radicacin se
entiende radicado en tiempo, siempre y cuando se presente en el perodo de radicacin
inmediatamente siguiente.
Entidad recobrante: Entidad que garantiza el suministro de tecnologas en salud no incluidas

en el Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados, en virtud de una autorizacin del Comit
Tcnico Cientfico- CTC o de una orden de fallo de tutela y solicita ante el Ministerio de
Salud y Proteccin Social o ante la entidad que se defina para el efecto, el pago de dichas
tecnologas en salud.
Evidencia de entrega: Prueba que permite a la entidad recobrante demostrar que la

tecnologa autorizada u ordenada fue recibida por el respectivo usuario o aplicada al mismo.
Evidencia de entrega en servicios ambulatorios: Firma o nmero de identificacin del: i)

paciente, ii) representante del paciente, iii) responsable del paciente, iv) acudiente del
paciente o v) de quien recibe la tecnologa, registrada en alguno de los siguientes
documentos: i) factura de venta, ii) documento equivalente a la factura, iii) autorizacin de
servicios, iv) frmula mdica, v) orden mdica, vi) certificacin del prestador, o vii) formato
diseado por la entidad recobrante.
Evidencia de entrega en la atencin inicial de urgencias: Corresponde a la copia del informe

de atencin inicial de urgencias.
Evidencia de entrega en atencin de urgencias con observacin, servicios de internacin y/o

ciruga hospitalaria y ambulatoria: Corresponde al resumen de atencin o de la epicrisis.
Factura del agente aduanero: Documento que expide la persona jurdica que ejerce el
agenciamiento aduanero, autorizadas por la DIAN para ejercer una actividad de naturaleza
mercantil y de servicio, orientada a garantizar que los usuarios de comercio exterior que
utilicen sus servicios cumplan con las normas legales existentes en materia de importacin,
exportacin y trnsito aduanero y cualquier operacin o procedimiento aduanero inherente a
dichas actividades.
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Factura de venta: Documento con valor probatorio, constituye ttulo valor que debe cumplir
con los requisitos del estatuto tributario y que el proveedor de la tecnologa en salud NO
POS entrega al comprador de la misma.
Fallo de tutela: Providencia judicial dictada por un juez de la Repblica, en virtud de la accin
constitucional de tutela, interpuesta por un afiliado al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, por considerar vulnerado el derecho a la salud que ordena el suministro de
tecnologas en salud NO POS.
Fecha de elaboracin del Acta del Comit Tcnico Cientfico: Corresponde a la fecha en que
los integrantes del Comit Tcnico Cientfico elaboran el acta de la sesin en la cual se
evala, aprueba o desaprueba el suministro de una tecnologa en salud NO POS.
Firmas: Corresponden al registro autgrafo o digital que respalda un documento fsico o

electrnico, a fin de establecer que el firmante tena la intencin de acreditarlo y de ser
vinculado con su contenido. Las firmas escaneadas no son vlidas en la presentacin de los
recobros ante el FOSYGA.
Forma farmacutica: Forma fsica en que se presenta un producto farmacutico terminado,

que tiene como objetivo fundamental proteger el frmaco y facilitar su dosificacin y
aplicacin teraputica, tales como: tableta, cpsula, gragea, polvo para suspensin, solucin
inyectable.
Frmula u Orden mdica: documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe

una tecnologa en salud, previa evaluacin del paciente y registro de sus condiciones y
diagnstico en la historia clnica, con fines de promocin y prevencin de la enfermedad,
diagnstico, tratamiento, rehabilitacin o paliacin.
Frmula o preparacin magistral. Preparado o producto farmacutico elaborado por un

qumico farmacutico para atender una prescripcin mdica, de un paciente individual, que
requiere de algn tipo de intervencin tcnica de variada complejidad. La preparacin
magistral debe ser de dispensacin inmediata.
Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA): Cuenta adscrita al Ministerio de Salud y

Proteccin Social, administrada por encargo fiduciario, sin personera jurdica ni planta de
personal, cuyos recursos se destinan a la inversin en salud. Tiene las siguientes
subcuentas que se manejan de manera independiente: de compensacin interna del
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rgimen contributivo, de solidaridad del rgimen subsidiado de salud, de promocin de la

salud, del seguro de riesgos catastrficos y de garantas para la salud.
Formato de justificacin mdica de tecnologas en salud ordenadas por fallos de tutela que
no sean expresos o que ordenen tratamiento integral: Formato diseado por la Direccin de
Administracin de Fondos en el cual un mdico de la entidad recobrante debe registrar y
justificar tcnico cientficamente la(s) tecnologa(s) en salud suministrada(s) a un paciente en
para dar cumplimiento a lo ordenado en un fallo de tutela que no sea expreso o que ordene
un tratamiento integral.
Fuera de trmino en la presentacin de la objecin: Cuando se presenta y sustenta la

objecin despus de los dos (2) meses siguientes a la fecha de comunicacin del resultado
de auditora.
Glosa: no conformidad que afecta en forma parcial o total el reconocimiento y pago de un

recobro, por la existencia de un error, una inconsistencia o la ausencia de algunos de los
documentos, requisitos o datos previstos en la normativa vigente.
Identificacin del usuario: Corresponde al nmero de identificacin del usuario para el cual el
CTC autoriza la tecnologa en salud NO POS, o el fallo de tutela que ordena la tecnologa en
salud NO POS.
Insumo mdico: Artculo, instrumento, aparato o artefacto, mquina, software, equipo

biomdico, utilizado solo o en combinacin, incluyendo componentes, partes o accesorios
fabricados, para uso en diagnstico, tratamientos, restauracin, correccin o modificacin de
una funcin fisiolgica o estructura corporal en un ser humano.
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA): Entidad encargada

de la ejecucin de las polticas en materia de vigilancia sanitaria y de control de calidad de
medicamentos, productos biolgicos, alimentos, bebidas, cosmticos, dispositivos y
elementos mdico-quirrgicos, odontolgicos, productos naturales homeopticos y los
generados por biotecnologa, reactivos de diagnstico, y otros que puedan tener impacto en
la salud individual y colectiva.
Institucin Prestadora de Servicios de Salud (IPS): Son entidades oficiales, mixtas, privadas,
comunitarias o solidarias (tales como: clnicas, hospitales, centros de atencin, entre otras)
organizadas para la prestacin de los servicios de salud a los afiliados del Sistema General
de Seguridad Social en Salud dentro de las entidades promotoras de salud o fuera de ellas.
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Medicamento: Preparacin farmacutica obtenida a partir de principios activos, con o sin

sustancias auxiliares, presentada bajo una forma farmacutica que se utiliza para la
prevencin, alivio, diagnstico, tratamiento, curacin o rehabilitacin de la enfermedad.
Medicamento esencial: Preparacin farmacutica que rene caractersticas de ser el ms

costo efectivo en el tratamiento de una enfermedad, en razn de su eficacia y seguridad
farmacolgica, por dar una respuesta ms favorable a los problemas de mayor relevancia en
el perfil de morbimortalidad de una comunidad y porque su costo se ajusta a las condiciones
de la economa de un pas. Corresponde a los contenidos en el listado de medicamentos del
Plan Obligatorio de Salud, POS, del SGSSS.
Medicamento vital no disponible: Medicamento indispensable e irremplazable para

salvaguardar la vida o aliviar el sufrimiento de un paciente y que no se encuentra disponible
en el pas o las cantidades no son suficientes.
MYT R: Formato resumen de la radicacin que contiene los datos de los valores y
cantidades totales presentados por tipo de radicacin (Comit Tcnico Cientfico y/o fallos de
tutela) y la manifestacin de que la informacin suministrada es veraz y podr ser verificada.
Este formato debe estar suscrito por el representante legal y el contador pblico de la
entidad recobrante.
MYT 01: Formato de presentacin de solicitudes de recobro autorizadas por CTC.
MYT 02: Formato de presentacin de solicitudes de recobro ordenadas por fallos de tutela.
MYT 04: Formato de presentacin de la objecin al resultado de la auditora integral.
Nmero de acta de Comit Tcnico Cientfico: Corresponde al nmero consecutivo que

asigna la entidad recobrante al acta de la sesin en la cual evala, aprueba o desaprueba el
suministro de una tecnologa en salud NO POS.
Nmero nico de radicacin (NUR): Corresponde a la identificacin asignada por el sistema

dispuesto por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y administrado por el encargo
fiduciario del FOSYGA, para la radicacin de solicitudes de recobro.
Objecin a los resultados de auditora: Posibilidad de la entidad recobrante para objetar el

resultado de la auditora integral realizada a los recobros, dentro de los dos (2) meses
siguientes al recibo de la comunicacin del resultado.
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Plan Obligatorio de Salud (POS): conjunto de tecnologas en salud a que tiene derecho, en
caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuya
prestacin debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud.
Precio regulado: Valor establecido por la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y

Dispositivos Mdicos, para algunos medicamentos con base en una metodologa que
establece los medicamentos que ingresan al rgimen de control directo de precios.
Presentacin comercial: Forma de empaque y distribucin de los medicamentos con sus

respectivas medidas de contenido.
Prestacin de salud: Servicios de salud suministrados a los habitantes del territorio nacional,
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), cuyo objetivo puede
ser de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y paliacin.
Prestacin de salud nica: Servicio de salud suministrado a un usuario por una nica vez,
cuyo objetivo puede ser de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y
paliacin.
Prestacin de salud nica repetida: Servicio de salud suministrado a un usuario en una

ocasin, y que requiere la misma intervencin por presentar una complicacin, recurrencia o
por ser consecuencia de una posible mala prctica o evento adverso.
Prestacin de salud sucesiva: Servicio de salud suministrado a un usuario en forma

peridica, cuyo objetivo puede ser promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento,
rehabilitacin o paliacin, en el que debe sealarse la frecuencia de uso, cantidad y el
tiempo total que se autoriza.
Principio activo: Compuesto o mezcla de compuestos que tiene una accin farmacolgica.
Producto biolgico: Aquel que ha sido elaborado con materiales de origen biolgico, tales
como microorganismos, rganos y tejidos de origen vegetal o animal, clulas o fluidos de
origen humano o animal y diseos celulares (sustratos celulares, sea o no recombinantes
incluidas las clulas primarias) as como otros de origen biotecnolgico que se obtienen a
partir de una protena o cido nuclico por tecnologa ADN recombinante.
Proveedor: Persona natural o jurdica que suministra a la entidad recobrante una tecnologa
en salud, bien sea del mbito ambulatorio u hospitalario.
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Recobro: Solicitud presentada por una entidad recobrante ante el Ministerio de Salud y
Proteccin Social o ante la entidad que se defina para tal efecto, a fin de obtener el pago de
cuentas por concepto de tecnologas en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud
(POS), cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y autorizado por el Comit TcnicoCientfico (CTC) u ordenadas por fallos de tutela.
Registro mdico: Nmero de registro profesional otorgado por el Ministerio de Salud y

Proteccin Social o las Secretaras Departamentales y Distritales de Salud, el cual avala al
mdico para ejercer su profesin en el territorio colombiano.
Registradura Nacional del Estado Civil (RNEC): Entidad responsable del registro e
identificacin de los colombianos, encargada de inscribir los nacimientos, los matrimonios y
la defuncin de las personas naturales, de corregir y cancelar los registros civiles y certificar
el registro civil.
Requisitos esenciales del recobro: Son los requisitos documentales y de informacin bsicos
que debe tener un recobro en funcin de dar cumplimiento a la normativa vigente y
garantizar el reconocimiento y pago del valor recobrado.
Resultado del proceso de auditora integral: Cuando se verifica el cumplimiento de los

requisitos generales y especficos para el pago de los recobros, conforme los lineamientos
del presente manual de auditora, se genera el resultado que puede ser aprobado (aprobado
total, aprobado con reliquidacin, aprobado parcial) o no aprobado.
Aprobado: Cuando alguno(s) de los tems del recobro cumple(n) con los requisitos
sealados en la normativa vigente y en el manual de auditora. Este resultado tiene las
siguientes variables:
Aprobado total: cuando los tem(s) del recobro cumple(n) con los requisitos de la
normativa vigente y el presente manual de auditora.
Aprobado con reliquidacin: cuando el valor a pagar es menor al valor recobrado,

debido a la presencia de errores en el clculo del valor recobrado por la entidad
recobrante.
Aprobado parcial: cuando se aprueba(n) alguno(s) de los tem(s) del recobro.
No aprobado: Cuando los tems del recobro no cumplen con los requisitos sealados en
la normativa vigente y en el manual de auditora.
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Sistema de Informacin de Precios de Medicamentos (SISMED): Sistema de informacin

que suministra los datos necesarios para analizar y controlar el comportamiento de los
precios de los medicamentos en Colombia y de esta manera orientar la regulacin del
mercado de medicamentos en el pas.
Soporte Documental: Documento que se aporta para la conformacin de un recobro.
Usuario del servicio de salud: Persona natural habitante del territorio nacional, afiliada al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluida en la Base de Datos nica de
Afiliados.
Tecnologas en salud NO POS: Actividades, intervenciones, insumos, medicamentos,

dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestacin de servicios de salud, as
como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta la atencin en salud y
que no se encuentran contenidos en el Plan de Beneficios.
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6. DEFINICIONES, LINEAMIENTOS Y CRITERIOS DE VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO

DE LOS REQUISITOS DE LA ETAPA DE AUDITORA INTEGRAL
La auditora integral corresponde a la etapa en la cual se revisan los requisitos esenciales de las
solicitudes de recobro por tecnologas en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios vigente
para la fecha de prestacin del servicio, presentadas por las entidades recobrantes ante el
Ministerio de Salud y Proteccin Social o la entidad que se defina para tal efecto, considerando
el aspecto tcnico o de salud, jurdico y financiero, de conformidad con lo establecido en el
Captulo IV de la Resolucin 5395 de 2013.
Los tres aspectos mencionados se analizan de forma conjunta y completa para obtener un
resultado que da lugar al reconocimiento y pago de las tecnologas en salud NO POS o por el
contrario, que por incumplimiento en alguno de los requisitos da como resultado la aplicacin de
una glosa.
Aunque la etapa de auditora integral de acuerdo con el Artculo 27 de la Resolucin 5395 de
2013 tiene como objeto la evaluacin de requisitos esenciales tal como se mencion, es
necesario que en la misma se revisen otros requisitos que se validan en etapas previas a la de
auditora integral, para ratificar su cumplimiento o incumplimiento y garantizar el resultado del
proceso.
De acuerdo con lo anterior, la etapa de auditora integral que se lleva a cabo en el proceso de
verificacin y control para pago de las solicitudes de recobro, evala el cumplimiento de los
requisitos esenciales, los correspondientes a la entidad recobrante y los documentos que las
entidades deben aportar, tanto para los recobros que se derivan de autorizaciones emitidas por
Comit Tcnico Cientfico, as como los ordenados por fallo de tutela, para lo cual la informacin
allegada debe cumplir con unas condiciones y propiedades para que el resultado del proceso de
verificacin sea eficiente.
En el desarrollo del presente captulo deben observarse las notas al pie de pgina como parte
integral del cumplimiento del requisito que se evaluar.
6.1. Caractersticas de la informacin
Para efectos de adelantar la auditora integral de los recobros, las entidades recobrantes deben
garantizar que la informacin de los soportes documentales, as como la registrada en los
medios magnticos sea: i) completa, ii) clara, iii) cierta, iv) oportuna, v) verificable, vi)
comprensible, vii) precisa, viii) til, ix) actualizada y x) consistente.
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Adicionalmente, se precisa que para la totalidad de los soportes documentales, aplica lo

contenido en el artculo 11 del Decreto Ley 019 de 2012 que seala:
De los errores de citas, de ortografa, de mecanografa o de aritmtica. Ninguna autoridad
administrativa podr devolver o rechazar solicitudes contenidas en formularios por errores de
citas, de ortografa, de mecanografa, de aritmtica o similares, salvo que la utilizacin del idioma
o de los resultados aritmticos resulte relevante para definir el fondo del asunto de que se trate y
exista duda sobre el querer del solicitante. Cualquier funcionario podr corregir el error sin
detener la actuacin administrativa, procediendo en todo caso a comunicar por el medio ms
idneo al interesado sobre la respectiva correccin.
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6.2. Definicin y criterios de auditora para evaluar el cumplimiento de los requisitos de

las entidades recobrantes
6.2.1. Definicin de los requisitos de las entidades recobrantes
Para efectos de presentar las solicitudes de recobro, las entidades recobrantes debern radicar
ante la firma auditora, los siguientes documentos:
1. Certificado de existencia y representacin legal.
2. Poder debidamente otorgado a profesionales del derecho si acta por intermedio de
apoderado.
3. Plan general vigente de cuotas moderadoras y copagos aplicables a los afiliados4, de
conformidad con lo establecido en el Acuerdo 260 de 2004 o aquellas normas que lo
adicionen, modifiquen o sustituyan, las cuales deben publicarse al menos una vez por ao, y
en donde se explique la aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos a los distintos
servicios requeridos por los usuarios.
6.2.2. Criterios de auditora para evaluar el cumplimiento de los requisitos de las
entidades recobrantes
Si bien los requisitos de la entidad recobrante se evalan en la etapa de pre-auditora5, a
continuacin se describen las preguntas que debe resolver la firma auditora, la fuente de
validacin para responder la pregunta y el resultado del proceso:
REQUISITO DE LA
ENTIDAD RECOBRANTE
PREGUNTA
FUENTE DE VALIDACION
1.CERTIFICADO
DE
EXISTENCIA
Y
REPRESENTACIN
LEGAL
La entidad recobrante radic ante

la firma auditora el certificado de
existencia y representacin legal?
Base de datos construida por

la firma auditora con los
certificados de existencia y
representacin legal.
Cundo se registr por primera vez
RESULTADO DEL
PROCESO
Si la entidad recobrante
aport el documento
continua el proceso. De
lo contrario se ANULA la
totalidad de los recobros
presentados por la
entidad.
En el pargrafo 1 del artculo 13 del Acuerdo 260 de 2004: Por el cual se define el rgimen de pagos compartidos y
cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se establece que () todas la
Entidades Promotoras de Salud debern establecer y hacer pblico en un medio masivo de informacin, por lo menos
una vez al ao, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificacin a
este ().
4
5Numeral
6 del Artculo 26 de la Resolucin 5395 de 2013.
30
SIG-F04

CDIGO:
REQUISITO DE LA
ENTIDAD RECOBRANTE
VERSIN:
FECHA:
PREGUNTA
FUENTE DE VALIDACION
la entidad recobrante radic ante

la firma auditora el certificado de
existencia y representacin legal y
ste no tiene una fecha de
expedicin mayor a 30 das?

certificados de existencia y
representacin legal.
2.PODER DEBIDAMENTE
OTORGADO
A
PROFESIONALES DEL
DERECHO
Si acta por intermedio de

apoderado, la entidad recobrante
radic el poder debidamente
otorgado a un profesional del
derecho?
3.PLAN
GENERAL
VIGENTE DE CUOTAS
MODERADORAS
Y
COPAGOS
La entidad recobrante radic ante

la firma auditora dentro los 15 das
siguientes a su fijacin o
modificacin anual, el Plan de
Cuotas Moderadoras y Copagos?

poderes
debidamente
otorgados y radicados.

planes generales vigentes de
cuotas
moderadoras
y
copagos radicados por las
entidades.
Mayo de 2014
RESULTADO DEL
PROCESO
aport el documento en
los
trminos
y
condiciones sealados,
contina el proceso. De
presentados por la
entidad.
los trminos sealados,
presentados por la
entidad.
presentados por la
entidad.
31
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014

generales y especficos para el proceso de verificacin de los recobros
6.3.1. Definicin de los requisitos generales y especficos para el proceso de verificacin
de los recobros
Cada solicitud de recobro radicada por la entidad recobrante, debe estar soportada en los
siguientes documentos:
1. Formato MYT: documento que contiene los datos bsicos de lo presentado en el medio
magntico por la entidad recobrante.
2. Copia del Acta de Comit Tcnico Cientfico6 o Copia del fallo de tutela7.
3. Copia de la factura de venta o documento equivalente8.
4. Copia de la orden y/o frmula mdica9.
5. Evidencia de entrega de la tecnologa NO POS.
6. Formato de justificacin mdica de tecnologas en salud ordenadas por fallos de tutela que
no sean expresos o que ordenen tratamiento integral con o sin comparador administrativo10.
7. Los dems soportes que la entidad recobrante considere necesarios.
6.3.2. Excepciones a la entrega de los requisitos generales y especficos
1. Respecto a la copia del acta del CTC: De acuerdo con lo sealado en el pargrafo 1 del
Artculo 14 de la Resolucin 5395 de 2013 En caso de prestaciones sucesivas, la copia del
acta del Comit Tcnico- Cientfico (CTC) se radicar por una nica vez ante el Ministerio de
Salud y Proteccin Social o ante la entidad que se defina para el efecto y en las posteriores
solicitudes de recobro se informar el nmero nico de radicacin del recobro donde fue
aportada la copia.
2. Respecto a la copia del fallo de tutela: De acuerdo con lo sealado en el pargrafo 1 del
Artculo 15 de la Resolucin 5395 de 2013 Para solicitudes de recobro originadas en un
6
Ver definicin de Acta de Comit Tcnico Cientfico
Ver definicin de Fallo de tutela
Ver definicin de Factura de venta
Ver definicin de frmula u orden mdica
10Ver
definicin de Formato de justificacin mdica de tecnologas en salud ordenadas por fallos de tutela que no sean
expresos o que ordenen tratamiento integral con o sin comparador administrativo
32
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
mismo fallo de tutela, se relacionar el nmero nico de radicacin del recobro en el cual se
anex la copia del fallo.
3. Respecto a la factura de venta o documento equivalente: De acuerdo con el pargrafo 1 del
Artculo 16 de la Resolucin 5395 de 2013 Cuando se trate de recobros por medicamentos
importados por la entidad recobrante, deber allegarse copia de: la declaracin de
importacin, declaracin andina de valor y de la factura del agente aduanero que la entidad
recobrante utiliz para la nacionalizacin del producto.
En todo caso, el representante legal de la entidad recobrante deber indicar mediante una
certificacin, el nmero de la declaracin de importacin respecto de la solicitud del recobro,
el afiliado para el cual se realiz la importacin del medicamento y la cantidad recobrada.
Cuando la entidad recobre los costos asociados a los trmites de importacin, estos debern
incluirse en una nica solicitud recobro.
4. Respecto a la orden y/o frmula mdica en fallos de tutela: de acuerdo con lo previsto en la
Nota Externa 2014331001426683 emitida por la Direccin de Administracin de Fondos de
la Proteccin Social, que seala:() De esta manera, teniendo en cuenta que el fallo de un
juez de tutela es de obligatorio cumplimiento y debe ser acatado en los trminos y
condiciones sealadas por la autoridad judicial, so pena de las sanciones establecidas en la
ley, y que, de acuerdo a lo sealado por el Alto Tribunal, excepcionalmente el juez de tutela
puede ordenar la provisin de tecnologas NO POS sin que medie orden o frmula mdica,
el requisito contenido en el numeral 3 del artculo 15 de la Resolucin 5395 de 2013, no ser
exigible cuando, en las condiciones precisadas por la Honorable Corte, exista un fallo que
ordene la tecnologa NO POS a recobrar de manera expresa.
6.3.3. Criterios de auditora para evaluar el cumplimiento de los requisitos generales para
el proceso de verificacin de los recobros
Los requisitos generales para el proceso de verificacin de los recobros, esto es, el formato
MYT, la copia del acta del CTC o del fallo de tutela y la copia de la factura o documento
equivalente, se evalan en la etapa de pre-auditora11, no obstante, dentro del proceso de
auditora integral debe observarse su cumplimiento. A continuacin se describen los criterios de
auditora que deben aplicarse, el soporte que permite la verificacin de la informacin y el
resultado del proceso:
11
Numerales 1, 3 y 4 del Artculo 26 de la Resolucin 5395 de 2013.
33
SIG-F04

CDIGO:
REQUISITO GENERAL
VERSIN:
FECHA:
PREGUNTA
FUENTE DE VALIDACIN
La entidad recobrante anex el

Formato MYT a cada solicitud de
recobro?
Formato MYT radicado por

la entidad recobrante
2.COPIA DEL ACTA DE

COMIT
TCNICO
CIENTFICO
La entidad recobrante anex copia

del Acta de Comit Tcnico
Cientfico12 y corresponde al nombre
o tipo y nmero de identificacin del
usuario registrado en el Formato
MYT?
Copia del Formato de Acta

de
Comit
Tcnico
Cientfico o el reporte del
histrico de actas de CTC.
Cuando se trate de
prestaciones sucesivas el
CTC respectivo previamente
radicado.
3.COPIA DEL FALLO DE

TUTELA

del fallo de tutela13 y corresponde al
nombre o tipo y nmero de
identificacin del usuario registrado
en el Formato MYT?
Copia del Fallo de Tutela o

el reporte del histrico de
fallos de tutela, cuando se
trate de solicitudes de
recobro originadas en un
mismo fallo de tutela,
previamente radicado.

de la factura de venta o documento
equivalente y corresponde al
nombre o tipo y nmero de
identificacin del usuario registrado
en el Formato MYT?
Copia de la factura de venta

o documento equivalente o
declaracin de importacin,
declaracin andina de valor
y de la factura del agente
aduanero, cuando se trate
de
medicamentos
importados directamente por
la entidad recobrante.
1.EXISTENCIA
FORMATO MYT
DEL
4. FACTURA DE VENTA O
DOCUMENTO
EQUIVALENTE
En el evento en que alguno de estos documentos sea ilegible, esto es que no pueda leerse, deber
Mayo de 2014
RESULTADO DEL
PROCESO
aport el documento
objeto de verificacin en
contina al proceso de
auditora integral. De lo
contrario se ANULA el
respectivo
recobro
presentado
por
la
entidad.
aport el documento
respectivo
recobro
presentado
por
la
entidad.
aport el documento
respectivo
recobro
presentado
por
la
entidad.
aport el documento
respectivo
recobro
presentado
por
la
entidad.
ANULARSE el respectivo
12
Aplica nicamente a las autorizaciones emitidas por el Comit Tcnico Cientfico de la entidad recobrante
13
Aplica nicamente a servicios ordenados mediante fallo de tutela
34
SIG-F04

CDIGO:
REQUISITO GENERAL
VERSIN:
PREGUNTA
FECHA:
FUENTE DE VALIDACIN
Mayo de 2014
RESULTADO DEL
PROCESO
recobro.
De manera adicional, el auditor verificar que los datos de nombre, tipo y nmero de identificacin del usuario registrados en
los requisitos generales del recobro sean consistentes con los datos registrados en los campos del medio magntico del
recobro. En el evento en que la comparacin no sea positiva, la solicitud del recobro ser INCONSISTENTE y no continuar al
proceso de auditora integral.
35
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014

esenciales de los recobros por tecnologas en salud no cubiertas por el plan
obligatorio de salud
6.4.1. Definicin de los requisitos esenciales
Para los efectos del proceso de auditora integral, se entiende como requisitos esenciales
aquellos que al verificarse por el auditor permiten demostrar la existencia de la respectiva
obligacin y que por lo tanto procede el reconocimiento y pago de la solicitud del recobro por el
FOSYGA.
El auditor debe realizar una lectura completa, comprensiva y sistemtica de los documentos
generales y especficos relacionados en el numeral 6.3.1 de ste Manual, sobre los cuales
evala y dictamina el cumplimiento de los requisitos esenciales definidos. Dichos requisitos
esenciales son los siguientes:
1. El usuario a quien se suministr la tecnologa en salud NO POS exista y le asiste el
derecho: para la fecha en que se suministr la tecnologa en salud NO POS objeto del
recobro: (i) el usuario se encontraba vivo y (ii) afiliado a la entidad recobrante.
La condicin (i) se evala con el reporte de la RNEC, para lo cual se toma la fecha de
fallecido y se contrasta con la fecha de prestacin o de suministro de la tecnologa en salud
recobrada. En el evento que la tecnologa sea haya proporcionado en atencin inicial de
urgencias, en atencin de urgencias con observacin, servicios de internacin y/o ciruga
hospitalaria o ambulatoria, la condicin (i) se evala con la fecha de egreso del usuario.
La condicin (ii) se evala con base en el reporte de la Base de Datos nica de Afiliados
BDUA. Los datos registrados en el medio magntico del recobro deben corresponder a los
registrados en la mencionada base.
Cuando el suministro de la tecnologa en salud NO POS corresponde a un recin nacido, a
un usuario en periodo de proteccin laboral, traslados no exitosos entre EPS y fallos de
tutela que obligan a una entidad a prestar el servicio de forma expresa as no est
compensado el usuario, se aplica lo previsto en la Nota Externa No 201433200214183.
2. La tecnologa en salud suministrada no estaba cubierta por el POS: la tecnologa en
salud suministrada al usuario y objeto de recobro no se encontraba cubierta por el Plan
Obligatorio de Salud para la fecha de prestacin del servicio.
36
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
Se entiende como fecha de prestacin o de suministro de la tecnologa NO POS, lo

siguiente: (i) Cuando la tecnologa sea de tipo ambulatorio, la fecha registrada en el
documento que acredite la evidencia de entrega de la tecnologa, esto es, factura de venta o
documento equivalente, formula mdica, orden mdica, certificacin del prestador del
servicio o formato diseado por la entidad recobrante y (ii) Cuando la tecnologa se haya
proporcionado en atencin inicial de urgencias, en atencin de urgencias con observacin,
servicios de internacin y/o ciruga hospitalaria o ambulatoria, la fecha de egreso del usuario,
registrada en la copia del informe de atencin inicial de urgencias, del resumen de atencin,
de la epicrisis o de la historia clnica.
Para definir si una tecnologa recobrada est o no incluida en el POS se tienen en cuenta los
siguientes criterios de forma general:
Procedimientos
Hasta el Acuerdo 029 de 2011, se establecen listados y anexos tcnicos explcitos que
especifican cuales procedimientos estn incluidos en el plan de beneficios utilizando la
CUPS y la descripcin de cada uno. Con esta informacin y basndose en la fecha de
prestacin, se verifica si el procedimiento recobrado, hace parte del plan de beneficios. Con
la entrada en vigencia de la Resolucin 5521 de 2013,los procedimientos incluidos en el plan
de beneficios se especifican hasta la categora de la Codificacin nica de Procedimientos,
es decir, los cuatro primeros dgitos, por lo que se entiende que los procedimientos que
hagan parte de esa categora son POS a no ser que estn expresamente enunciados en los
Salvos que contiene el sealado listado.
Para establecer las coberturas en el POS, los servicios descritos con otra nomenclatura
como programas, clnicas o paquetes y conjuntos de atencin entre otros, deben ser
discriminados de acuerdo con la codificacin CUPS para compararlos con los contenidos de
los anexos en las diferentes normas vigentes en cada periodo.
Medicamentos
La cobertura de medicamentos est dada por los listados explcitos de las normas que han
definido el plan de beneficios, teniendo en cuenta que cumplan las siguientes caractersticas
en su totalidad
1.
2.
3.
4.
Principio activo
Concentracin
Forma farmacutica
Aclaracin u observacin, si se encuentra descrita
37
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
Adicionalmente se tendr en cuenta lo siguiente:

i.
ii.
iii.
Radiofrmacos: Son cobertura del POS cuando son necesarios e insustituibles para la
realizacin de algn procedimiento de medicina nuclear.
Medios de contraste: La cobertura de los medios de contraste corresponde a los
incluidos explcitamente en el listado de medicamentos del POS.
Soluciones: Algunas soluciones de uso mdico a pesar de no estar en el listado de
medicamentos, por considerarse insumos insustituibles para la realizacin de algn
procedimiento explcito, se entienden cubiertas de manera implcita como por ejemplo:
Solucin
Cardiopljica
Conservantes de rganos
Visco-elsticas
Lquido emblico
Lquidos de gran volumen
Procedimiento
Que requiera perfusin intracardiaca
Trasplantes
Oftlmicos
Embolizaciones
En procedimientos que requieren lquidos para el arrastre o
el lavado (irrigacin) de diferentes cavidades (vejiga,
peritoneo)
Dispositivos e insumos
Las coberturas de los dispositivos, no mencionados explcitamente en las normas, estn
determinadas o supeditadas a las coberturas listadas de tecnologas en salud, por lo tanto al
no encontrarse expresamente listados, se consideran POS si son necesarios e insustituibles
para la realizacin de un procedimiento POS, por el contrario son NO POS si el
procedimiento en el cual fue usado es NO POS.
3. La tecnologa en salud NO POS fue prescrita por el mdico tratante del usuario: El
cumplimiento de ste requisito se evala con los soportes del recobro que debe allegar la
entidad recobrante as:
TIPO DE RECOBRO
MBITO DE ATENCIN
CRITERIO DE AUDITORA
Orden o frmula mdica, en que se evidencie el
nombre o tipo y nmero de identificacin del usuario;
descripcin de la tecnologa, nombre o firma y registro
del profesional tratante.
Orden, frmula mdica, resumen de atencin, epicrisis
o historia clnica, en los que se evidencie: el nombre o
tipo y nmero de identificacin del usuario; descripcin
Ambulatorio
Recobros derivados de
autorizaciones de CTC
Hospitalario
38
SIG-F04

CDIGO:
TIPO DE RECOBRO
VERSIN:
MBITO DE ATENCIN
ordenaciones de fallos de
tutela expresos
Ambulatorio / Hospitalario
ordenaciones de fallos de
tutela integrales o no
expresos
Ambulatorio / Hospitalario
FECHA:
Mayo de 2014
de la tecnologa, nombre o firma y registro del
profesional tratante que elabora los documentos.
Copia del fallo de tutela conforme a lo previsto en la
Nota Externa 2014331001426683 emitida por la
Direccin de Administracin de Fondos de la Proteccin
Social, en donde se evidencie el nombre o tipo y
nmero de identificacin del usuario y descripcin de la
tecnologa.
Copia del fallo de tutela conforme a lo previsto en la
Nota Externa 2014331001426683 emitida por la
Direccin de Administracin de Fondos de la Proteccin
Social y formato de justificacin mdica de tecnologas
en salud ordenadas por fallos de tutela que no sean
expresos o que ordenen tratamiento integral, en donde
el mdico de la entidad justifica la conexidad de la
tecnologa recobrada con el fallo de tutela.
4. La tecnologa en salud NO POS fue autorizada por el Comit Tcnico Cientfico de la

entidad recobrante u ordenada mediante un fallo de tutela: El cumplimiento de ste requisito
se evala con los soportes del recobro que debe allegar la entidad recobrante, as:
Tipo de recobro
Observacin
Antes del 1 de mayo de
2014
Autorizaciones
CTC
de
A partir del 1 de mayo de
2014
Expresas
Integrales o no expresas
proferidas antes del 1 de
mayo de 2014.
Ordenaciones
fallos de tutelas
de
Integrales o no expresas
proferidas a partir del 1
de mayo de 2014
Criterio de auditora
Formato de acta de CTC de cada entidad recobrante con los
requisitos definidos en el Artculo 14 de la Resolucin 5395
de 2013.
Formato de Acta de CTC expedido por la Direccin de
Administracin de Fondos de la Proteccin Social, mediante
las Notas Externas 201433200014303 del 21 de enero de
2014 y 201433200179423 del 24 de julio de 2014.
Copia del fallo de tutela.
Formato de justificacin mdica de tecnologas en salud
ordenadas por fallos de tutela que no sean expresos o que
ordenen tratamiento integral diseado por cada entidad
recobrante.
Formato de justificacin mdica de tecnologas en salud
ordenadas por fallos de tutela que no sean expresos o que
ordenen tratamiento integral, en donde el mdico de la
entidad justifica la conexidad de la tecnologa recobrada con
el fallo de tutela, expedidos por la Direccin de
Administracin de Fondos de la Proteccin Social, mediante
las Notas Externas 201433200014303 del 21 de enero de
2014 y 201433200179423 del 24 de julio de 2014.
No obstante lo anterior, si antes del 01 de Mayo de 2014, las
39
SIG-F04

CDIGO:
Tipo de recobro
Observacin
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
Criterio de auditora
Entidades Recobrantes venan utilizando formatos diferentes
a los previstos en la Resolucin en comento, y estos eran
suficientes para identificar la tecnologa en salud objeto de
recobro, los podrn seguir utilizando siempre y cuando el
fallo haya sido proferido antes de la fecha sealada.
5. La tecnologa en salud NO POS fue efectivamente suministrada al usuario: la tecnologa en

salud fue efectivamente suministrada al usuario y por lo tanto existe:
i) Soporte que evidencia su entrega.
ii) Facturacin del proveedor del servicio.
Respecto a la primera condicin (i) evidencia de entrega de la tecnologa al usuario, la
Resolucin 5395 de 2013, seala:
Cuando la tecnologa NO POS autorizada sea de tipo ambulatorio: firma o nmero de

identificacin del paciente, su representante, responsable, acudiente o de quien recibe la
tecnologa, como constancia de recibido en la factura de venta o documento equivalente,
frmula mdica, orden mdica, certificacin del prestador o formato diseado para tal
efecto por las entidades recobrantes.
En estos casos tambin es vlida la presentacin de los siguientes soportes como
evidencia de suministro de la tecnologa NO POS:
a)
b)
c)
d)
e)
Resultados de exmenes de laboratorio o imgenes diagnsticas: es vlido siempre y

cuando se identifique al paciente, la fecha de prestacin y la institucin que prest el
servicio.
Notas de enfermera: vlidas cuando se requiera el suministro o aplicacin de
medicamentos e insumos para curacin de heridas.
En caso de prestacin de tecnologas NO POS cuando el usuario se encuentra en
Home Care, o atencin domiciliaria: son vlidas las evoluciones del personal de
enfermera o quien haga sus veces u hoja de aplicacin de medicamentos.
En servicio de transporte (ambulancia o especial) es vlida la hoja de traslado
debidamente diligenciada y firmada por el personal que efecta el traslado.
Ciruga ambulatoria: nota operatoria o descripcin quirrgica, siempre y cuando se
identifique al paciente, la tecnologa NO POS suministrada, la fecha de prestacin y la
institucin que prest el servicio.
40
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
Cuando la tecnologa NO POS autorizada se haya proporcionado en atencin inicial

de urgencias: Copia del informe de atencin inicial de urgencias.
En estos casos tambin es vlida la presentacin de los siguientes soportes:
a)
b)
Resultados de exmenes de laboratorio o imgenes diagnsticas: es vlido siempre y

cuando se identifique al paciente, la fecha de prestacin y la institucin que prest el
servicio.
En servicio de transporte (ambulancia o especial) la hoja de traslado debidamente
diligenciada y firmada por el personal que efecta el traslado.
Cuando la tecnologa NO POS autorizada se haya proporcionado en atencin de

urgencias con observacin, servicios de internacin y/o ciruga hospitalaria o
ambulatoria: Copia del resumen de atencin, de la epicrisis o de la historia clnica. Se
acepta la presentacin de los siguientes soportes:
a)
b)
Ciruga hospitalaria y servicios hospitalarios: nota operatoria, descripcin quirrgica,

siempre y cuando se identifique al paciente, la tecnologa NO POS suministrada, la
fecha de prestacin y la institucin que prest el servicio
En medicamentos anestsicos: rcord de anestesia, descripcin quirrgica o nota
operatoria donde se registra el tipo de anestesia.
Respecto a la segunda condicin (ii) factura de venta o documento equivalente, la Resolucin

5395 de 2013, seala que dicho soporte debe identificar: a) Nombre o identificacin del afiliado
al cual se suministr la tecnologa en salud NO POS y b) Descripcin, valor unitario (excepto
cuando es uno), valor total y cantidad de la tecnologa en salud NO POS.
Cuando la factura o documento equivalente no presente dicha informacin de manera
discriminada, deber acompaarse de los siguientes anexos:
CONDICIN
Cuando en la
factura no est
discriminada
la
atencin
ANEXO
Documento del proveedor con detalle
de cargos.
Cuando en la
factura no est
discriminada
la
atencin
y
la
Certificacin del representante legal con

el detalle de cargos
OBSERVACIONES
El documento debe relacionar el nmero de la
factura o documento equivalente y en ausencia
de ste, como mnimo, el nombre del usuario o
tipo y nmero de identificacin, la descripcin
de la tecnologa facturada, el valor unitario,
valor total y cantidad.
La certificacin debe relacionar el nmero de la
factura o documento equivalente y en ausencia
de ste, como mnimo, el nombre del usuario o
tipo y nmero de identificacin, la descripcin
41
SIG-F04

CDIGO:
CONDICIN
entidad recobrante
no disponga del
detalle de cargos
expedido por el
proveedor
Cuando la factura
incluya
el
tratamiento de ms
de un paciente
Cuando se realicen
compras al por
mayor
y
al
proveedor le sea
imposible
identificar
al
usuario que recibi
la tecnologa en
salud NO POS
VERSIN:
ANEXO
FECHA:
Mayo de 2014
OBSERVACIONES
de la tecnologa facturada, el valor unitario,
valor total y cantidad.
Certificacin del proveedor
Certificacin del representante legal de

la entidad recobrante
La certificacin debe: desagregar la cantidad y

el valor facturado de la tecnologa en salud NO
POS, por cada usuario, especificando la fecha
de prestacin del servicio y la factura de venta o
documento equivalente a la cual se imputa la
certificacin.
La certificacin debe indicar a qu factura
imputa la tecnologa en salud NO POS y el(los)
paciente(s) a quien(es) le(s) fue suministrado.
Respecto a la constancia de pago de la factura o documento equivalente se precisa que las

entidades recobrantes debieron marcar en el campo denominado TieneSelloCancelado del
medio magntico, cuya descripcin es Indica si la Factura tiene sello de Cancelacin o
No lo siguiente:
SI:
NO:
Indica que la factura si tiene sello de cancelacin

Indica que la factura no tiene sello de cancelacin
(Valor 1)
(Valor 0)
Si el campo est marcado como NO, el NIT del proveedor de la factura o documento
equivalente debe estar en el listado denominado Listado de proveedores del semestre que
corresponda, a los cuales se realiza giro directo en virtud del numeral 6 del Artculo 16 y el
Artculo 43 de la Resolucin 5395 de 2013.
6. El reconocimiento y pago de la tecnologa en salud NO POS corresponde al FOSYGA y se
presenta por una nica vez: Los soportes allegados con el recobro evidencian que el
reconocimiento de la tecnologa en salud NO POS (i) corresponde al FOSYGA y por lo tanto su
pago se (ii) realiza por una nica vez.
Respecto a la primera condicin (i), se tiene como criterio que las tecnologas en salud NO POS
suministradas a usuarios del rgimen contributivo se reconocen y pagan con cargo al
42
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
FOSYGA. Para el efecto, se evala que el usuario pertenezca a ste rgimen mediante consulta
a la Base de Datos nica de Afiliados BDUA.
El FOSYGA nicamente reconoce y paga recobros de usuarios del rgimen subsidiado,
cuando un fallo de tutela seala de manera expresa que el responsable del pago del recobro
ordenado es el FOSYGA. Sobre los recobros del rgimen subsidiado se debe precisar que
corresponde a las entidades territoriales, de acuerdo con sus competencias, asegurar la
prestacin de servicios NO POS, lo cual fue reiterado por la Honorable Corte Constitucional en la
Sentencia C-463 de 2008 as:
advierte que los reembolsos al FOSYGA nicamente operan frente a los servicios mdicos
ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el rgimen contributivo. En estos
mismos casos, cuando el usuario pertenece al rgimen subsidiado, la Ley 715 de 2001 prev
que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios mdicos no cubiertos con
los subsidios a la demanda.
Frente a la condicin (ii) de este requisito, el reconocimiento y pago de un tem de un recobro se

realiza siempre y cuando el FOSYGA no haya efectuado pago alguno por ese mismo tem.
Se entiende por recobro duplicado aquel que se presenta ms de una vez, en un mismo
perodo de radicacin o en perodos anteriores, razn por la cual, dentro del proceso de
reconocimiento y pago se glosa una de las radicaciones.
7. La solicitud del reconocimiento y pago de la tecnologa en salud NO POS se realiza al
FOSYGA en el trmino establecido. El Artculo 13 del Decreto Ley 1281 de 2012, modificado
por el Artculo 111 del Decreto Ley 019 de 2012, prev los tiempos para la presentacin
oportuna de los recobros, as:
"Artculo 13. Trmino para efectuar cualquier tipo de cobro o reclamacin con cargo a recursos
del FOSYGA. Las reclamaciones o cualquier tipo de cobro que deban atenderse con cargo a los recursos
de las diferentes subcuentas del FOSYGA se debern presentar ante el FOSYGA en el trmino mximo
de (1) ao contado a partir de la fecha de la generacin o establecimiento de la obligacin de pago o de
la ocurrencia del evento, segn corresponda ().
Por su parte, el Artculo 31 de la Resolucin 5395 de 2013 seala:

Artculo 31. Objecin a los resultados de auditora. La entidad recobrante podr objetar el resultado
de la auditora integral realizada a los recobros, dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la
comunicacin del resultado, precisando las razones de la objecin por cada uno de los tems de cada uno
de los recobros. En caso de que se presenten varias glosas a un mismo recobro se debern radicar y
sustentar por una nica vez la totalidad de las objeciones ().Subrayado fuera de texto
43
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
As las cosas, con este requisito se evala que el recobro se presente ante el FOSYGA en un
trmino mximo de (1) ao contado a partir de la fecha de la generacin o establecimiento de la
obligacin de pago o de la ocurrencia del evento, segn corresponda, lo que significa, un ao a
partir de:
i) La fecha de radicacin inicial por parte del prestador de la tecnologa de salud NO POS ante
la entidad recobrante registrada en la factura de venta o documento equivalente o,
ii) La fecha de egreso del usuario si el suministro de la tecnologa en salud NO POS fue
durante un evento hospitalario
iii) La fecha de la evidencia de entrega si el suministro de la tecnologa en salud NO POS es
ambulatorio y en los casos previstos en el pargrafo 2 del Artculo 16 de la Resolucin 5395
de 2013.
iv) La fecha de entrega o prestacin de la tecnologa en salud NO POS, cuando realicen
compras al por mayor, registrada en cualquiera de los soportes sealados en el requisito
esencial 5, condicin (i).
Sobre la verificacin de ste trmino, se debe considerar lo sealado en el pargrafo 2 del
artculo 34 de la Resolucin 5395 de 2013, que establece Aquellos recobros que cumplan el
ao para su presentacin de que trata el artculo 111 del Decreto-ley 019 de 2012, en das
posteriores al da 15 del mes, se entendern radicados en tiempo, siempre y cuando se
presenten en el perodo de radicacin inmediatamente siguiente.
De igual manera, con este requisito se evala el cumplimiento del trmino previsto para objetar
los resultados de auditora informados por la firma auditora o la entidad que designe el Ministerio
de Salud y Proteccin Social. La verificacin de ste trmino, se realiza con la fecha de recibido
por la entidad recobrante, registrada en la comunicacin mediante la cual la firma auditora
inform de los resultados de auditora de MYT01 y MYT02.
Cuando una solicitud de recobro haya sido radicada y el resultado de la auditora evidencie el
incumplimiento de uno o ms requisitos esenciales y la entidad recobrante no objete el resultado
y lo presente nuevamente mediante los formatos MYT01 o MYT02, se verificar que se haga
dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de la comunicacin de los resultados de
auditora, conforme a lo previsto en el Artculo 31 de la Resolucin 5395 de 2013.
8. Los datos registrados en los documentos que soportan el recobro son consistentes
respecto al usuario, la tecnologa y las fechas: los documentos allegados y los datos
registrados en los mismos, evidencian el cumplimiento de los requisitos esenciales previstos en
este Manual y son consistentes respecto al usuario, la tecnologa en salud y las fechas
establecidas, es decir:
44
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
i) Al realizar la lectura transversal de la copia de la orden y/o frmula mdica, de la copia del
acta del CTC o fallo de tutela y sus formatos complementarios, de la copia de la factura de
venta o documento equivalente y sus anexos y de la evidencia de entrega, el auditor
concluye que la descripcin de la tecnologa en salud NO POS y el nombre o identificacin
del usuario es consistente.
ii) Al realizar la lectura transversal de la copia de la orden y/o frmula mdica, de la copia del
acta del CTC o fallo de tutela y sus formatos complementarios, de la copia de la factura de
venta o documento equivalente y sus anexos y de la evidencia de entrega, el auditor
concluye que el proceso de prescripcin, prestacin/entrega y facturacin se desarroll de
manera cronolgica, excepto en los siguientes eventos:
Cuando la prestacin del servicio se realiz en urgencia manifiesta o en un

servicio de hospitalizacin: en estos dos casos, la autorizacin del CTC puede ser
posterior a la prestacin del servicio. Como criterio de auditora se tendr que la fecha
de autorizacin del CTC sea como mximo veinte (20) das hbiles despus de la fecha
de egreso del paciente.
Cuando se trate de tecnologas en salud NO POS requeridas por las vctimas que
trata el artculo 3 de la Ley 1448 de 2011, respecto de los servicios contenidos en
el artculo 54 de la mencionada Ley: en este caso, la autorizacin del CTC puede ser
posterior a la prestacin. Como criterio de auditora se tendr que la fecha de
autorizacin del CTC sea como mximo veinte (20) das hbiles despus de la fecha de
entrega o suministro de la tecnologa en salud NO POS al usuario.
Cuando la compra de la tecnologa en salud NO POS se haya realizado al por
mayor: en este caso, la fecha de emisin de la factura o documento equivalente podr
ser anterior a la fecha de entrega o suministro de la tecnologa en salud NO POS.
9. El valor recobrado se encuentra debidamente liquidado, soportado y conforme a la
regulacin vigente: en este caso, las entidades recobrantes deben presentar la solicitud del
recobro debidamente liquidado, previendo los descuentos definidos en el Artculo 40 de la
Resolucin 5395 de 2013.
Para efectuar la reliquidacin de los valores que el FOSYGA reconoce y paga, es necesario
tener en cuenta las siguientes variables:
45
SIG-F04

CDIGO:
i)
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
De las cantidades
Las cantidades autorizadas por el CTC u ordenadas por el fallo de tutela deben estar
incluidas en el valor facturado.
Cuando se trate de recobros por tecnologas en salud que estn condicionadas a una
cantidad especfica en el Plan de Beneficios vigente para la fecha de prestacin del
servicio, solo se reconocern los excedentes.
ii)
De los valores regulados o coberturas del POS
iii)
Cuando se trate de recobros de medicamentos o dispositivos mdicos se valida si se

encuentran regulados por la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y
Dispositivos Mdicos.
Se verifica si la tecnologa en salud recobrada tiene definido un comparador
administrativo.
Se verifica si la tecnologa en salud a recobrar tiene un reemplazo o sustituto en el
Plan Obligatorio de Salud.
De los clculos especficos
Los valores que se tienen en cuenta para realizar los respectivos clculos de
reliquidacin son los siguientes, de acuerdo con los casos que se enuncian, as:
Medicamentos No POS autorizados por Comit Tcnico-Cientfico u ordenados
por fallos de tutela: diferencia entre el valor facturado del medicamento suministrado y
el valor calculado para el o los medicamentos incluidos en el POS del mismo grupo
teraputico que se reemplaza(n) o sustituye(n).
Medicamentos NO POS autorizados por Comit Tcnico-Cientfico u ordenados
por fallos de tutela que tienen establecido un comparador administrativo:
diferencia entre el valor total facturado del medicamento suministrado y el monto
calculado para el comparador administrativo.
Procedimientos de salud NO POS, autorizados por Comit Tcnico-Cientfico u
ordenados por fallos de tutela: valor facturado por el proveedor del servicio mdico
y/o prestacin de salud.
Procedimientos de salud incluidos en el POS, realizados bajo diferente tecnologa
y/o va quirrgica, autorizados por Comit Tcnico-Cientfico u ordenados por
fallos de tutela: cuando el procedimiento de salud est incluido en el POS, pero se
realiza con diferente tecnologa y/o va quirrgica, los valores a tener en cuenta para
efectos de la reliquidacin corresponden a la diferencia entre el valor facturado del
46
SIG-F04

CDIGO:
iv)
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
procedimiento de salud suministrado con esta tecnologa y/o va quirrgica y el valor del
procedimiento de salud con la tecnologa y/o va de acceso incluido en el POS.
Medicamentos y dispositivos14 NO POS regulados por la Comisin Nacional de
Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos o la entidad competente:
cuando se establezcan precios mximos de venta de medicamentos y dispositivos
mdicos en salud NO POS, se reconocer y pagar dicho valor y no el facturado,
previas las deducciones correspondientes al valor calculado para la o las tecnologas
en salud incluidas en el POS del mismo grupo teraputico que lo reemplaza(n) o
sustituya(n) o el monto del comparador administrativo que seale el listado de
comparadores administrativos.
Medicamentos y dispositivos NO POS regulados por la Comisin Nacional de
Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos o la entidad competente, con
un valor facturado menor que el establecido: Cuando el valor facturado sea inferior
al precio mximo definido por la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y
Dispositivos Mdicos o la entidad competente, se reconocer el valor facturado, previas
las deducciones correspondientes al valor calculado para la o las tecnologas en salud
incluidas en el POS del mismo grupo teraputico que la reemplaza(n) o sustituya(n) o el
monto del comparador administrativo contenido en el listado de comparadores
administrativos
Tecnologa en salud NO POS con un valor menor o igual al monto calculado para
su respectivo comparador administrativo: se debe entender que dicha tecnologa en
salud es suministrada con cargo a la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) y no
proceder la radicacin del recobro.
Insumos y dispositivos mdicos: solo se reconocern los excedentes que estn
condicionados a una cantidad especfica en el Plan de Beneficios vigente para la fecha
de prestacin del servicio. No proceder el reconocimiento y pago de los insumos y
dispositivos mdicos que se recobren de manera independiente, salvo los definidos en
el Plan Obligatorio de Salud (POS) o en actos administrativos del Ministerio de Salud y
Proteccin Social.
De los descuentos generales
Se aplica la siguiente deduccin de manera transversal:
14
Valor de la cuota moderadora o copago: al resultante del clculo especifico

mencionado en el numeral iii) se le deducir el valor que las entidades recobrantes
hayan cobrado al afiliado de acuerdo con su Plan General de Cuotas Moderadoras
Solo en los casos que aplique
47
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
y Copagos y el valor que deba cancelar el usuario, conforme lo determine el

reglamento que se expida para el efecto.
Cuando se trate de recobros de tecnologas NO POS ordenadas mediante fallo de
tutela, en los cuales el juez define el porcentaje a reconocer, ste ser la base para
aplicar los descuentos definidos en el Artculo 40 de la Resolucin 5395 de 2013.
48
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
6.4.2. Definicin de los criterios de auditora de los requisitos esenciales para la presentacin
de recobros por tecnologas en salud no cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud
A continuacin se describen los criterios de auditora o preguntas orientadoras que permitirn al
auditor evaluar el cumplimiento de los requisitos esenciales, considerando los aspectos mdico o de
salud, jurdico y financiero; el soporte o fuente de validacin del criterio de auditora o de la
respuesta a la pregunta y el detalle de glosa que se aplicar cuando el auditor observe el
incumplimiento del respectivo criterio.
Para la adecuada lectura y aplicacin de este captulo es necesario considerar las siguientes reglas:
a) Por cada requisito esencial se definen unas glosas, que sern aplicadas por el auditor ante el
no cumplimiento del requisito.
b) La descripcin de la glosa se acompaa de un cdigo, en consecuencia, hay tantos cdigos
como glosas definidas.
c) Las glosas tienen un detalle que corresponde al criterio de auditora objeto de evaluacin. La
aplicacin de un detalle de glosa implica necesariamente que el tem del recobro objeto de
evaluacin no cumple el respectivo criterio de auditora.
d) En los casos que aplique, el detalle de cada glosa contendr la observacin que especifica el
hallazgo del auditor, indicando la ausencia o falencia de una caracterstica particular.
6.4.2.1 REQUISITO ESENCIAL 1: El usuario a quien se suministr la tecnologa en salud NO
POS exista y le asiste el derecho
REQUISITO ESENCIAL 1 (Condicin 1): Los datos del usuario no corresponden a los registrados
en la BDUA
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (30) y DESCRIPCIN Los datos del usuario no
corresponden a los registrados en la BDUA cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad los
criterios definidos a continuacin, el resultado de la aplicacin de la glosa descrita ser el de NO
APROBADO.
CRITERIO DE AUDITORIA - PREGUNTA
ORIENTADORA
El nombre del usuario corresponde al
registrado en la BDUA?
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
30.01 El nombre del usuario no

corresponde al registrado en la
BDUA.
30.02 La identificacin del usuario no
corresponde a la registrada en la
BDUA.
30.03 El rgimen del usuario no
corresponde al registrado en la BDUA
BDUA
La identificacin del usuario corresponde a

la registrada en la BDUA?
BDUA
El rgimen del usuario corresponde al

registrado en la BDUA
BDUA
DETALLE DE LA GLOSA
49
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
El usuario se encuentra registrado en la
BDUA con la entidad recobrante?
El usuario se encuentra registrado en la
Base de Datos de Rgimen de Excepcin?
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
30.04 El usuario se encuentra
registrado en otra entidad recobrante
reportado en Rgimen de Excepcin
BDUA
BDEX
REQUISITO ESENCIAL 1 (Condicin 2): El usuario se encuentra reportado fallecido en RNEC para
la fecha de prestacin del servicio
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (31) y DESCRIPCIN El usuario se encuentra
reportado fallecido en RNEC para la fecha de prestacin del servicio cuando se dictamine que no se
cumplieron en su totalidad los criterios definidos a continuacin, el resultado de la aplicacin de la glosa
descrita ser el de NO APROBADO.
ORIENTADORA
La fecha de prestacin de servicio es
posterior a la fecha de fallecido en la RNEC?
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
DETALLE DE LA GLOSA
reportado fallecido15 en la base de
datos de la Registradura Nacional
del Estado Civil para la fecha de
prestacin del servicio
RNEC
Cuando el servicio se haya prestado respecto de un beneficiario cuyo cotizante figure como fallecido para la fecha de
la atencin en salud, la entidad recobrante podr allegar copia del documento donde conste que la novedad del
fallecimiento fue recibida en fecha posterior a la prestacin del servicio.
15
50
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
6.4.2.2 REQUISITO ESENCIAL 2: La tecnologa en salud suministrada no estaba incluida en el

POS
REQUISITO ESENCIAL 2: La tecnologa en salud suministrada no estaba incluida en el POS
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (32) y DESCRIPCIN La tecnologa en salud
autorizada u ordenada, prescrita, facturada y entregada est incluida en el POS cuando se dictamine que
no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a continuacin, el resultado de la aplicacin de la
glosa descrita ser el de NO APROBADO.
ORIENTADORA
La tecnologa en salud autorizada u
ordenada, prescrita, facturada y entregada
se encuentra cubierta por el POS para la
fecha de prestacin del servicio?
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
DETALLE DE LA GLOSA
Una vez se establece la fecha de

prestacin del servicio se valida
contra la norma vigente de cobertura
del Plan Obligatorio de Salud.
32.01 La tecnologa en salud

recobrada se encuentra cubierta por
el Plan Obligatorio de Salud para la
fecha de prestacin del servicio.
32.02 El insumo recobrado se
encuentra cubierto por el Plan
Obligatorio de Salud para la fecha de
prestacin del servicio y no se
relaciona con ninguna aclaracin del
Plan Obligatorio de Salud.
32.03 El insumo recobrado se
encuentra cubierto por el Plan
Obligatorio de Salud para la fecha de
prestacin del servicio y su uso no se
relaciona en el Acta de CTC o fallo de
tutela o Formato de justificacin
mdica de tecnologas en salud
ordenadas por fallos de tutela que no
sean expresos o que ordenen
tratamiento integral con o sin
comparador administrativo con el
diagnstico del paciente.
El insumo autorizado u ordenado, prescrito,

facturado y entregado hace parte de alguna
aclaracin16 especfica del Plan de
Beneficios?
El insumo autorizado u ordenado, prescrito,

facturado y entregado no hace parte de
alguna aclaracin especfica del Plan de
Beneficios, pero su uso est relacionado con
el diagnstico del paciente17?
El recobro de un insumo es posible cuando se excede el condicionamiento definido en el POS. Por lo tanto aplica en
los casos en que el Plan de Beneficios los mencione de forma explcita y se sobrepasen los topes en su cobertura.
16
Cuando el recobro de un insumo no corresponda a excedentes o a mencin explcita de acuerdo con los
condicionamientos especficos definidos en el POS, deber justificarse en el Acta de CTC su relacin con el diagnstico
o debe ser explcito en el fallo de tutela, o debe estar explicado en el Formato De Justificacin Mdica De Tecnologas
En Salud Ordenadas Por Fallos De Tutela Que No Sean Expresos O Que Ordenen Tratamiento Integral Con O Sin
Comparador Administrativo.
17
51
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
6.4.2.3 REQUISITO ESENCIAL 3: La tecnologa en salud NO POS fue prescrita por el mdico
tratante del usuario18
REQUISITO ESENCIAL 3: La tecnologa en salud NO POS fue prescrita por el mdico tratante del
usuario
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (33) y DESCRIPCIN No hay evidencia de la
prescripcin de la tecnologa en salud recobrada cuando se dictamine que no se cumplieron en su
totalidad los criterios definidos a continuacin, el resultado de la aplicacin de la glosa descrita ser el de
NO APROBADO.
CRITERIO DE AUDITORIA PREGUNTA ORIENTADORA
Si el ordenamiento corresponde a una
prescripcin de medicamentos cumple
con el artculo 16 y 17 del Decreto 2200
de 2005?19
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
DETALLE DE LA GLOSA
Prescripcin de medicamentos
(Frmula mdica), orden mdica,
resumen de atencin, epicrisis o
33.01 La prescripcin de medicamentos

NO POS no cumple con los requisitos
del Decreto 2200 de 2005.
En caso de recobros derivados de fallos de tutela, podr adjuntarse, en ausencia de la prescripcin mdica, el fallo
que ordena expresamente la tecnologa en salud o el Formato de justificacin mdica de tecnologas en salud ordenadas
por fallos de tutela que no sean expresos o que ordenen tratamiento integral con o sin comparador administrativo
18
19Los
requisitos que evaluar el auditor de conformidad con el Artculo 16 del Decreto 2200 de 2005 y que deben
cumplirse para efecto de la auditora de recobros son:
Solo podr hacerse por personal de salud debidamente autorizado de acuerdo con su competencia.
Clara y legible
Se har en idioma espaol en forma escrita ya sea por copia mecanogrfica, medio electromagntico y/o
computarizado.
La prescripcin debe permitir la confrontacin entre el medicamento prescrito y el medicamento dispensado (en el
caso ambulatorio) y administrado (en el caso hospitalario) por parte del profesional a cargo del servicio farmacutico
y del Departamento de Enfermera o la dependencia que haga sus veces.
La prescripcin debe permitir la correlacin de los medicamentos prescritos con el diagnstico.
La dosis de cada medicamento debe expresarse en el sistema mtrico decimal y en casos especiales en unidades
internacionales cuando se requiera.
Cuando se trate de preparaciones magistrales, se debe especificar claramente cada uno de los componentes con su
respectiva cantidad.
Los requisitos que evaluar el auditor de conformidad con el Artculo 17 del Decreto 2200 de 2005 y que deben
cumplirse para efecto de la auditora de recobros son:
Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que prescribe
Lugar y fecha de la prescripcin.
Nombre del paciente o documento de identificacin.
Nombre del medicamento expresado en la Denominacin Comn Internacional (nombre genrico).
Concentracin y forma farmacutica.
Va de administracin.
Dosis y frecuencia de administracin.
52
SIG-F04

CDIGO:
CRITERIO DE AUDITORIA PREGUNTA ORIENTADORA
Si
el
ordenamiento
mdico
corresponde a una prescripcin de
procedimientos o insumos (el ltimo
solo en los casos que aplica) cumple los
requisitos?20
La evidencia de la prescripcin
describe la tecnologa en salud
ordenada?
Existe evidencia de que la tecnologa
en salud fue prescrita por el mdico
tratante?
La evidencia de la prescripcin del
mdico tratante es legible?
20
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
historia clnica en donde se puedan
establecer los requisitos definidos.
En recobros derivados de tutelas
fallos y formatos complementarios.
CTC Ambulatorio: Orden o frmula
mdica
CTC Hospitalario: Orden, frmula
mdica, resumen de atencin,
epicrisis o historia clnica
Fallos de tutela expresos
Formato de justificacin mdica de
tecnologas en salud ordenadas por
fallos de tutela que no sean
expresos o que ordenen tratamiento
integral
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
33.02 La prescripcin de procedimientos
o insumos (el ltimo solo en los casos
que aplica) no cumple con el mnimo
establecido para su verificacin.
33.03 La orden, frmula mdica,
resumen de atencin, epicrisis o historia
clnica no describe la tecnologa en salud
recobrada
33.04 No aporta orden, frmula mdica,
clnica que evidencie la prescripcin.
33.05 La orden, frmula mdica,
clnica no es legible
Perodo de duracin del tratamiento.

Cantidad total de unidades farmacuticas requeridas para el tratamiento.
Vigencia de la prescripcin.
Nombre o firma del prescriptor con su respectivo nmero de registro profesional.
Los requisitos que evaluar el auditor y que deben cumplirse para efecto de la auditora de recobros son:
Solo podr hacerse por personal de salud debidamente autorizado de acuerdo con su competencia.
Clara y legible
Se har en idioma espaol, en forma escrita ya sea por copia mecanogrfica, medio electromagntico y/o
computarizado.
La prescripcin debe permitir la confrontacin entre el procedimiento ordenado, realizado y facturado
La prescripcin debe permitir la correlacin del procedimiento ordenado con el diagnstico.
Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que prescribe
Lugar y fecha de la prescripcin o de la realizacin del procedimiento
Nombre del paciente o documento de identificacin.
Nombre del procedimiento o CUPS
Frecuencia de uso
Cantidad solicitada
Tiempo total de uso
Vigencia de la prescripcin
Nombre o firma del prescriptor con su respectivo nmero de registro profesional.
53
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
6.4.2.4 REQUISITO ESENCIAL 4: La tecnologa en salud NO POS fue autorizada por el Comit
Tcnico Cientfico de la entidad recobrante u ordenada mediante fallo de tutela
REQUISITO ESENCIAL 4 (Condicin 1): El Acta de CTC se aporta o contiene la informacin
requerida por la normativa vigente
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (34) y DESCRIPCIN El Acta de CTC no se
aporta o no contiene la informacin requerida por la normativa vigente cuando se dictamine que no se
ORIENTADORA
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
34.01 No aporta acta de CTC de la

tecnologa en salud recobrada y/o el
mismo no se evidencia en el histrico.
34.02 El Acta de CTC No.() no es legible
(aplica para cualquier campo evaluable
del documento)
Existe Acta de CTC?2122

El Acta de CTC es legible?
34.03 El acta de CTC No.() no incluye

nombre o identificacin del usuario
El Acta de CTC identifica el usuario?

El Acta de
elaboracin?
CTC
tiene
DETALLE DE LA GLOSA
fecha
de
34.04 El acta del CTC No.() no contiene

la fecha de elaboracin
34.05 El Acta del CTC No. () no identifica
el diagnstico o no registra la
codificacin
internacional
de
enfermedades CIE10.
34.06 El Acta de CTC No. () no contiene
la justificacin mdica de la decisin
adoptada o no corresponde con el (los)
diagnstico(s) del paciente, de acuerdo
con la tecnologa autorizada.
Acta de CTC
El Acta de CTC tiene registrado el

diagnstico segn listado CIE 10?
En el Acta de CTC hay una justificacin
mdica y sta se relaciona con el
diagnstico CIE-10 que corresponde con la
tecnologa autorizada?23
El Acta de CTC puede contener varias tecnologas en salud siempre y cuando correspondan a un mismo usuario, se
estn aprobando en la misma fecha los servicios solicitados, correspondan a solicitudes del mismo mdico tratante, la
justificacin mdica y el diagnstico apliquen en todos los casos de igual forma y cumplan con todos los requisitos
establecidos en el resto del formato.
21
En caso de prestaciones sucesivas, solo se adjunta Acta de CTC la primera vez y posteriormente solo se informar el
nmero nico de radicacin del recobro donde fue aportada inicialmente, de conformidad con el pargrafo 1 del Artculo
14 de la Resolucin 5395 de 2013.
22
23En
la justificacin se verifica, que sea especfica para el usuario y que lo autorizado tenga una relacin coherente con
la patologa diagnosticada.
54
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
El Acta de CTC describe de forma
completa el medicamento24NO POS
autorizado?
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
34.07 El acta de CTC No. () no describe
el nombre del medicamento autorizado
de forma completa.
34.08 El Acta de CTC No. () no describe
el procedimiento autorizado de forma
completa.
34.09 El Acta de CTC No. () no identifica
de forma completa el insumo autorizado
y/o no cumple la condicin de exceder el
condicionamiento definido en el POS o
su mencin explcita.
34.10 El Acta del CTC no identifica el o
los procedimientos con su cdigo CUPS
correspondiente, en los que fue utilizado
el dispositivo mdico autorizado

completa el procedimiento25 autorizado?
completa el insumo26 autorizado?
El CUPS sealado en el acta de CTC
corresponde al procedimiento en el cual se
utiliz el dispositivo mdico? (solo en los
casos que aplique)
El Acta de CTC cuenta con la verificacin
de cumplimiento de los criterios de
evaluacin y autorizacin contenidos en la
norma?
El Acta de CTC cuenta con la verificacin
de los criterios definidos por la Honorable
Corte Constitucional para la aprobacin de
exclusiones expresas del POS definidos en
la Sentencia T160 de 2014?
34.11 El Acta del CTC No. () no contiene

la certificacin de cumplimiento de los
criterios de evaluacin y autorizacin.
34.12 El Acta del CTC No. () no contiene
el diligenciamiento de todos los criterios
para la aprobacin de exclusiones
expresas del POS definidos en la
Sentencia T-160 de 2014
34.13 El acta del CTC No () no identifica
el o los medicamentos del Plan
Obligatorio de Salud que se reemplazan
o sustituyen por el autorizado con su
grupo teraputico, principio(s) activo(s)
individuales o combinados, Cdigo ATC,
concentracin, forma farmacutica,
nmero de das/tratamiento, nmero de
dosis/da y cantidad equivalente al
medicamento.
El acta del CTC identifica el o los

medicamentos del Plan Obligatorio de Salud
que se reemplazan o sustituyen por el
autorizado?
Para que el Acta de CTC se considere completa en caso de autorizar medicamentos debe identificar: Principio(s)
activo(s) individuales o combinados, Cdigo ATC, Concentracin, Forma farmacutica, Nmero de das/tratamiento,
Nmero de dosis/da, Cantidad autorizada.
24
El procedimiento autorizado debe identificar la totalidad de los siguientes datos: El CUPS del procedimiento autorizado
(si lo tiene), Frecuencia uso, Cantidad Autorizada, Tiempo Total, Objetivo y motivo de recurrencia si aplica.
25
El insumo autorizado debe identificar la totalidad de los siguientes datos: Nombre, Objetivo, Frecuencia uso, Cantidad
Autorizada y Tiempo Total.
26
55
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
El acta del CTC identifica el comparador
administrativo del medicamento recobrado?
(solo en los casos que aplique)
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
34.14 El Acta del CTC No. () no identifica
el comparador administrativo del
medicamento recobrado
el o los procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud que se reemplazan
o sustituyen, (si aplica) equivalentes a
los autorizados o negados con el CUPS
(si aplica), objetivo, frecuencia de uso,
cantidad y tiempo total
el comparador administrativo del
procedimiento recobrado.
34.17 El Acta de CTC no permite
verificar la decisin adoptada por el
Comit.
34.18 La fecha de realizacin del CTC
es posterior a la fecha de entrega de la
tecnologa en salud, no se trata de un
CTC hospitalario, no es una urgencia
manifiesta ni el usuario es una vctima
de acuerdo con lo establecido en el
Artculo 3 de la Ley 1448 de 2011.
34.19 El Acta de CTC No. () no registra
nombre y firma de uno o ms de los
integrantes del CTC, indicando nmero
de registro mdico cuando aplique y no
se anexa certificacin del representante
legal en la que se indique bajo la
gravedad de juramento que el Acta fue
suscrita en sesin realizada por los
integrantes autorizados y de acuerdo
con la informacin all registrada.
34.20 El Acta Aclaratoria de CTC No. ()
afecta la situacin o el derecho creado
en favor del respectivo usuario, modifica
El acta del CTC identifica el o los

procedimientos del Plan Obligatorio de Salud
que se reemplazan o sustituyen (si aplica),
equivalentes a los autorizados o negados
con el CUPS (si aplica), objetivo, frecuencia
de uso, cantidad y tiempo total?
El acta del CTC identifica el comparador
administrativo del procedimiento recobrado?
(si aplica)
El Acta de CTC da cuenta de la decisin
adoptada por el Comit?
La fecha de Acta de CTC es anterior a la
fecha de prestacin de la tecnologa en
salud?27
El Acta de CTC se encuentra debidamente

28firmada?
El Acta de CTC tiene acta aclaratoria y su

contenido se ajusta a los criterios
definidos?29
No aplica en casos de: evidencia de una urgencia manifiesta o tecnologas en salud no pos requeridas por las vctimas
que trata el Artculo 3 de la Ley 1448 de 2011, respecto de los servicios contenidos en el Artculo 54 de la mencionada
Ley.El tiempo entre la fecha de entrega o aplicacin de la tecnologa en salud no pos en los casos de urgencia manifiesta
o requerimiento de vctimasser como mximo veinte (20) das hbiles despus de la fecha de egreso del paciente.
28 El Acta de CTC debe estar firmada mnimo por 2 de los integrantes del Comit con el respectivo nombre y registro
mdico si aplica este ltimo. Siempre que las firmas estn incompletas debe adjuntar de acuerdo con el Pargrafo 3 del
Artculo 14 de la Resolucin 5395 de 2013 la certificacin del representante legal de la entidad recobrante.
27
56
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
la tecnologa en salud recobrada, no es
congruente entre lo solicitado, lo
deliberado, lo facturado y lo
suministrado.
34.21 El acta consolidada de CTC No. ()
no cuenta con los siguientes requisitos:
la identificacin de cada uno de los
casos analizados en la sesin, nmero
consecutivo, firma autgrafa o digital de
todos los miembros, nombre completo
del usuario, tipo y nmero de identidad,
tecnologa en salud evaluada, concepto
del comit y cantidad autorizada.
34.22 El Acta de CTC No. () que
autoriza varias Tecnologas en Salud no
cumple con las siguientes condiciones: i)
corresponder a un mismo usuario, ii)
estar aprobadas en la misma fecha, iii) la
justificacin mdica y el diagnstico no
aplica en todos los casos de igual forma
y iv) no cumple con todos los requisitos
establecidos en la Resolucin 5395 de
2013
34.23 La tecnologa en salud NO POS
recobrada presenta alertas de seguridad,
efectividad y calidad emitidas por
INVIMA o no se encuentra habilitada en
las normas del Sistema de Garanta de
la Calidad del SGSSS
El Acta consolidada de CTC y su contenido

se ajusta a los criterios definidos?30
El Acta de CTC autoriza varias tecnologas

en salud a un mismo usuario y su contenido
La tecnologa en salud NO POS recobrada

tiene alertas de seguridad, efectividad y
calidad emitidas por INVIMA o no se
encuentra habilitada en las normas del
Sistema de Garanta de la Calidad del
SGSSS?
REQUISITO ESENCIAL 4 (Condicin 2): El fallo de tutela y/o sus anexos se aporta(n), o contiene(n)
la informacin requerida
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (35) y DESCRIPCIN El fallo de tutela y/o sus
anexos no se aporta(n), o no contiene(n) la informacin requerida cuando se dictamine que no se
29
Ver definicin y criterios de Acta Aclaratoria de CTC en el glosario
30Ver
definicin y criterios de Acta Consolidada de CTC en el glosario
31Ver
definicin y criterios de autorizacin de mltiples tecnologas en salud NO POS para un mismo usuario en el
glosario
57
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
La tecnologa en salud fue ordenada mediante
fallo de tutela y este existe?
El fallo de tutela y/o sus anexos aportados
est(n) completo(s)?32
El fallo de tutela aportado es legible?
El fallo de tutela identifica la entidad
recobrante?
La tecnologa en salud recobrada
encuentra ordenada en el fallo de tutela?
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
El Formato de justificacin mdica de

tecnologas en salud ordenadas por fallos de
tutela que no sean expresos o que ordenen
tratamiento integral con o sin comparador
administrativo debidamente firmado, contiene la
justificacin mdica de la decisin adoptada,
corresponde con el (los) diagnstico(s), la
tecnologa autorizada y el resto de su contenido
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
35.01 No aporta fallo y/o el mismo no se
evidencia en el histrico.
35.02 El fallo de tutela es incompleto
Fallo de tutela
se
En caso de fallo de tutela integral La

tecnologa en salud recobrada se encuentra
identificada en el fallo de tutela o en el Formato
de justificacin mdica de tecnologas en salud
ordenadas por fallos de tutela que no sean
expresos o que ordenen tratamiento integral
con o sin comparador administrativo?33
FECHA:
Fallo de tutela
Formato de justificacin
mdica de tecnologas
en salud ordenadas por
fallos de tutela que no
sean expresos o que
ordenen
tratamiento
integral con o sin
comparador
administrativo
El Formato de justificacin mdica de

35.03 El fallo aportado no es legible en el

folio No. () o en su totalidad
35.04 El fallo de tutela no identifica la
entidad recobrante
35.05 La tecnologa en salud recobrada no
se encuentra ordenada en el fallo de tutela y
no se trata de un fallo de tutela no expreso o
integral.
35.06 La tecnologa en salud recobrada no
se encuentra identificada en el fallo de tutela
y no adjunta el Formato de justificacin
mdica de tecnologas en salud ordenadas
por fallos de tutela que no sean expresos o
que ordenen tratamiento integral con o sin
comparador administrativo.
35.07 El Formato de justificacin mdica de
administrativo no contiene la justificacin
mdica de la decisin adoptada y/o no
corresponde con el (los) diagnstico(s) del
paciente, de acuerdo con la tecnologa
autorizada y/o no se encuentra debidamente
firmado.
35.08 El Formato de justificacin mdica de
El fallo de tutela completo corresponde a aquel que tenga la totalidad de los folios expedidos por la autoridad judicial,
la fecha, el nombre de la autoridad judicial y el nmero del proceso.
32
Si el fallo de tutela en cualquiera de sus partes otorga un tratamiento integral o no es expreso para identificar la
Tecnologa en Salud No Pos a recobrar deber adjuntar el Formato De Justificacin Mdica De Tecnologas En Salud
Ordenadas Por Fallos De Tutela Que No Sean Expresos O Que Ordenen Tratamiento Integral Con O Sin Comparador
Administrativo.
34 En los casos en que el diagnstico inicial que motiv el fallo de tutela ha cambiado, debe remitirse una justificacin que
permita la correlacin entre el diagnstico consignado en el fallo, el diagnstico actual y lo recobrado, soportado por la
firma de un auditor de la entidad.
33
58
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
administrativo identifica el comparador
administrativo del medicamento recobrado?
(solo en los casos que aplique)
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
administrativo no identifica el comparador
administrativo del medicamento recobrado
59
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
6.4.2.5 REQUISITO ESENCIAL 5: La tecnologa en salud NO POS fue efectivamente

suministrada al usuario
REQUISITO ESENCIAL 5 (Condicin 1): evidencia la entrega de la tecnologa en salud NO POS
objeto de recobro
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (36) y DESCRIPCIN No se evidencia la entrega
de la tecnologa en salud NO POS objeto de recobro cuando se dictamine que no se cumplieron en su
NO APROBADO.
ORIENTADORA
Existe evidencia de entrega al usuario de la

tecnologa en salud NO POS objeto del
recobro?35
Si corresponde a una atencin ambulatoria

Existe uno de los documentos como
constancia de recibido de la lista 36 firmado o
con nmero de identificacin por el usuario,
su acudiente, responsable, representante, o
de quien recibe la tecnologa como
constancia de recibido?
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
Factura de venta o documento
equivalente o,
Frmula u orden mdica o,
Certificacin del prestador o,
Formato diseado por la
entidad o,
Copia de Epicrisis o,
Copia del Resumen de
atencin o,
Historia Clnica

equivalente
Frmula u orden mdica
entidad
DETALLE DE LA GLOSA
36.01 La entidad recobrante no aporta

el documento establecido en la norma
como evidencia de la entrega de la
tecnologa en salud NO POS.

el documento con la firma o nmero de
identificacin del paciente, su
representante, responsable, acudiente
o de quien recibe la tecnologa como
constancia de recibido en la factura de
venta o documento equivalente,
frmula mdica, orden, certificacin del
proveedor o formato diseado para tal
fin.
35La
evidencia de la entrega de la tecnologa no incluida en el plan de beneficios al usuario, se verificar con la firma o
documento de quien lo recibe. Tenga en cuenta que no siempre el paciente puede ser el firmante incluso por su misma
condicin de salud, el requisito se mantiene ante la importancia de tener evidencia que el servicio fue recibido.
La firma o el nmero de identificacin como constancia de recibido, debe estar presente en cualquiera de los
siguientes soportes del recobro: en la factura de venta o documento equivalente, en la frmula u orden mdica. Si no se
encuentra en ninguna de las anteriores, valide que el recobro traiga adjunta una certificacin del prestador que indique si
el servicio fue efectivamente entregado o verifique si trae un formato diseado por la entidad que d cuenta de la entrega
del servicio.
36
60
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:

ORIENTADORA
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
Si corresponde a una atencin inicial de

urgencias37 Existe copia del informe de
atencin inicial de urgencias?
Informe de atencin inicial de

urgencias
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
Si corresponde a una Atencin de

urgencias38 con observacin, servicios de
internacin39, ciruga hospitalaria o
ambulatoria.40Existe copia de la epicrisis,
resumen de atencin o historia clnica?
Copia de Epicrisis
Copia del Resumen
atencin
Historia Clnica
La evidencia de entrega es legible?

equivalente o,
Frmula u orden mdica o,
Certificacin del prestador o,
entidad o,
Copia de Epicrisis o,
Copia del Resumen de
atencin o,
Historia Clnica
de

copia del informe de atencin inicial de
urgencias como evidencia de entrega
de la tecnologa recobrada
copia de la epicrisis, resumen de
atencin o historia clnica como
evidencia de entrega de la tecnologa
recobrada.
36.05 La evidencia de entrega no es

legible
REQUISITO ESENCIAL 5 (Condicin 2): La factura de venta o documento equivalente se aporta o

contiene la informacin requerida
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (37) y DESCRIPCIN La factura de venta o
documento equivalente no se aporta o no contiene la informacin requerida cuando se dictamine que no
se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a continuacin, el resultado de la aplicacin de la
glosa descrita ser el de NO APROBADO.
37Ver
glosario que define el trmino atencin inicial de urgencias.
38Ver
glosario que define el trmino atencin de urgencias.
Referido a las atenciones donde la estada del paciente sea superior a 24 horas dentro de la Institucin Prestadora de
Servicios de Salud. En este caso, se admitir como evidencia de suministro en caso de tratarse de medicamentos, las
rdenes mdicas y hojas de aplicacin de medicamentos o notas de enfermera, solo si es posible establecer que dicho
soporte pertenece a la historia clnica del usuario en mencin y que la misma corresponde a la Institucin que prest el
servicio.
39
40Para
el caso de tecnologas en salud no pos usadas en salas de ciruga se admitir como evidencia de suministro la
hoja de descripcin quirrgica o la hoja de gastos de la ciruga, en caso de tratarse de medicamentos, se admitir como
soporte el rcord de anestesia. Lo anterior, solo si es posible establecer que dicho soporte pertenece a la historia clnica
del usuario en mencin y que la misma corresponde a la Institucin que prest el servicio.
61
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
Existe factura o documento equivalente?

La factura o documento equivalente es
legible?
La factura o documento equivalente
describe de forma completa414243 la
tecnologa en salud facturada?
La factura incluye el detalle de cargos 44 o
aporta la certificacin del representante legal
de la entidad?

equivalente
Certificacin del representante
legal de la EPS
En caso de factura que incluye el tratamiento

de ms de un usuario Se anexa a la factura
de forma adicional la certificacin del
proveedor?

equivalente
En caso de factura por compras al por mayor

en la cual no se describe al paciente(s) que
recibi el servicio Se anexa la certificacin
del representante legal en la que indica a
que factura le imputa la tecnologa en salud
NO POS?

equivalente
Certificacin del representante
legal de la entidad recobrante
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
factura o documento equivalente de la
tecnologa en salud recobrada
37.02 La factura de venta o documento
equivalente no es legible
37.03 La factura de venta del
proveedor del servicio o documento
equivalente no est completa
37.04 La factura No. () no incluye el
detalle de cargos expedido por el
proveedor y no se anexa una
certificacin del representante legal de
la entidad que suscribe dicho detalle
37.05 La factura No. () incluye el
tratamiento de ms de un usuario y no
se anexa certificacin del proveedor
que desagregue la cantidad y el valor
facturado de la tecnologa en salud NO
POS por cada usuario, fecha de
prestacin y factura de venta o
documento equivalente al cual se
imputa la certificacin.
37.06 La factura No. () incluye
compras al por mayor en las que el
proveedor no identifica al usuario(s)
que recibi(eron) la tecnologa NO
POS y no se anexa certificacin del
representante legal en la que se
indique a quien(es) fue suministrada la
tecnologa NO POS y la factura a la
cual se imputa la tecnologa NO POS.
Se entiende por factura completa aquella que cumple las siguientes condiciones: Nombre o identificacin del afiliado al
cual se suministra la tecnologa no POS, descripcin, valor unitario, valor total y cantidad de la tecnologa en salud no
POS y fecha de radicacin de la factura ante el pagador.
41
42Si
el servicio prestado es unitario no se requiere la cantidad.
43Si
la factura contiene cantidades claras y el valor total por cada servicio prestado, que permita determinar el valor
unitario, no se exigir que este descrito el mismo.
Siempre y en cualquier caso la factura debe aportar el detalle de cargos, en ausencia de ste la certificacin del
representante legal de la entidad
44
62
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
En caso de medicamentos importados45
Existe copia de la declaracin de
importacin?
En caso de medicamentos importados
Existe copia de la declaracin andina de
valor?46
Existe copia de la factura del agente
aduanero?47
Existe certificacin firmada por el
representante legal de la entidad que indique
el nmero de la declaracin de importacin
respecto de la solicitud de recobro, el afiliado
y la cantidad recobrada?48
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
Declaracin de Importacin
Declaracin Andina de Valor
Factura del agente aduanero
Certificacin del Representante

Legal de la entidad recobrante

Existe certificacin firmada por el
representante legal de la entidad que indique
nmero de la declaracin de importacin, el
afiliado y la cantidad recobrada, cuando se
generen disponibilidades de medicamentos
importados por la entidad recobrante que se
suministren a otros usuarios verificando
prescripcin mdica y las causas que
originaron las disponibilidades?49
Certificacin del Representante

Legal de la entidad recobrante
La factura de la Caja de Compensacin

Familiar contiene el nombre o razn social y
el tipo de identificacin?

equivalente
La factura de venta o documento

equivalente contiene un CUM que
corresponde de acuerdo con la actualizacin
mensual del INVIMA a una muestra mdica?
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
37.07 La entidad recobrante no anexa
la copia de la declaracin de
importacin
la copia de la declaracin andina de
valor
la copia de la factura del agente
aduanero
37.10 No aporta la certificacin firmada
por el representante legal de la entidad
en la que indique el nmero de la
declaracin de importacin respecto
de la solicitud de recobro, el afiliado y
la cantidad recobrada
37.11 No aporta certificacin del
representante legal indicando el
nmero de la declaracin de
importacin, el afiliado y la cantidad
recobrada, cuando se generen
disponibilidades de medicamentos
importados por la entidad recobrante
que se suministren a otros usuarios
verificando prescripcin mdica y las
causas
que
originaron
las
disponibilidades.
37.12 La factura No. () no contiene el
nombre o razn social y el tipo de
identificacin de la respectiva Caja de
Compensacin Familiar cuando se
suministra la tecnologa NO POS a su
programa de EPS.
37.13 La factura de venta o documento
equivalente contiene un CUM que
corresponde de acuerdo con la
actualizacin mensual del INVIMA a
una muestra mdica
Aplica nicamente cuando la entidad recobrante es quien importa el medicamento

Ibdem
47 Ibdem
48 Ibdem
49 Ibdem
45
46
63
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
6.4.2.6 REQUISITO ESENCIAL 6: El reconocimiento y pago de la tecnologa en salud NO POS

corresponde al FOSYGA y se presenta por una nica vez
REQUISITO ESENCIAL 6 (Condicin 1): El reconocimiento de la tecnologa en salud recobrada
corresponde al FOSYGA
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (38) y DESCRIPCIN El reconocimiento de la
tecnologa en salud recobrada no corresponde al FOSYGA cuando se dictamine que no se cumplieron en
su totalidad los criterios definidos a continuacin, el resultado de la aplicacin de la glosa descrita ser el
de NO APROBADO.
ORIENTADORA
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
El fallo de tutela que ordena prestaciones

econmicas50 otorga de manera expresa el
recobro al FOSYGA?
Fallo de tutela
Si el paciente corresponde al rgimen

subsidiado, especial o excepcional El fallo
de tutela otorga el recobro al FOSYGA de
manera expresa?
Fallo de tutela
DETALLE DE LA GLOSA
38.01 El fallo no otorga de manera
expresa recobro al FOSYGA por
prestaciones econmicas y adems
stas se reconocen de acuerdo con el
procedimiento descrito en Nota
Externa 201433210469851 del 7 de
abril de 2014
38.02 El fallo de tutela a favor de
usuario del rgimen subsidiado,
especial o excepcional no otorga de
manera expresa recobro al FOSYGA
La tecnologa en salud NO POS es

consecuencia de un accidente de trnsito51?
Fallo de tutela
Acta de CTC
Certificado de agotamiento de
cobertura ECAT y de la
aseguradora del vehculo
La tecnologa en salud NO POS es

consecuencia de un accidente de trabajo o
de una enfermedad de origen laboral?
Fallo de tutela
Acta de CTC
La tecnologa recobrada corresponde a una

prestacin no financiada con recursos del
SGSSS?
Fallo de tutela
Acta de CTC
Formato
de
justificacin
mdica de tecnologas en
salud ordenadas por fallos de
tutela que no sean expresos o
que
ordenen
tratamiento
integral.
38.03 La Tecnologa en salud NO POS

es consecuencia de un accidente de
trnsito y an no se ha agotado la
cobertura SOAT.
38.04 La Tecnologa en salud NO POS
es consecuencia de un accidente de
trabajo o de una enfermedad de origen
laboral.
38.05 La tecnologa recobrada objeto
de la solicitud corresponde a una
prestacin no financiada con recursos
del SGSSS y no se encuentra
ordenada de manera expresa en el
fallo de tutela o tratndose de fallos de
tutela integrales no se adjunta el
Formato de justificacin mdica de
tecnologas en salud ordenadas por
50
Prestaciones Econmicas corresponden a: licencia de maternidad, paternidad o incapacidad por enfermedad general.
51
Debe validar el agotamiento de la cobertura del SOAT
64
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
fallos de tutela que no sean expresos o
que ordenen tratamiento integral con o
sin comparador administrativo.
REQUISITO ESENCIAL 6 (Condicin 2): La tecnologa en salud objeto de recobro NO ha sido

presentada o pagada con anterioridad por el FOSYGA
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (39) y DESCRIPCIN La tecnologa en salud
objeto de recobro ha sido presentada o pagada con anterioridad por el FOSYGA cuando se dictamine
que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a continuacin, el resultado de la aplicacin de
la glosa descrita ser el de NO APROBADO.
ORIENTADORA
El recobro ya fue radicado en el mismo
paquete?
El recobro ya fue radicado en otro paquete

del mismo periodo?
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
DETALLE DE LA GLOSA
Validacin
interna
del
Ministerio
de
Salud
y
Proteccin Social
39.01 La tecnologa en salud objeto de

recobro fue radicada dos veces en el
mismo paquete. Se anulan los
recobros radicados No. ( )
Validacin
interna
del
Ministerio
de
Salud
y
Proteccin Social

recobro fue radicada en paquetes
simultneos del mismo periodo con
radicado No.()
Validacin
interna
del
Ministerio
de
Salud
y
Proteccin Social

recobro ha sido pagada con
anterioridad por el FOSYGA en el
recobro No. () correspondiente al
paquete ()
El recobro fue aprobado en otro paquete?
65
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
6.4.2.7. REQUISITO ESENCIAL 7: La solicitud del reconocimiento y pago de la tecnologa en

salud NO POS se realiza al FOSYGA en el trmino establecido
REQUISITO ESENCIAL 7: La solicitud del reconocimiento y pago de la tecnologa en salud NO POS
se realiza al FOSYGA en el trmino establecido
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (40) y DESCRIPCIN El recobro o la objecin se
presenta fuera de los trminos establecidos cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad
los criterios definidos a continuacin, el resultado de la aplicacin de la glosa descrita ser el de NO
APROBADO.
ORIENTADORA
La solicitud de recobro se present
oportunamente por primera vez de acuerdo
con el tiempo previsto por la normativa
vigente?52
La solicitud de recobro se present

oportunamente por primera vez de acuerdo
con el tiempo previsto por la normativa
vigente?
El reingreso del recobro se present

oportunamente de acuerdo con el tiempo
previsto por la normativa vigente?53
La solicitud de recobro con resultado de
auditora no aprobado reingresa sin
objecin a la auditoria despus de los dos
(2) meses siguientes a la comunicacin del
resultado?
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
equivalente

equivalente
Formatos MYT 01 y MYT02

radicados anteriormente y con
resultado de auditora.
La comunicacin del resultado
de auditora
Formatos MYT 01 y MYT02
radicados anteriormente y con
resultado de auditora.
Comunicacin de resultado de
auditoria
DETALLE DE LA GLOSA
40.01 El recobro fue presentado con
posterioridad al ao siguiente a la
generacin o establecimiento de la
obligacin de pago o de la
ocurrencia del evento
40.02 El recobro no fue presentado
en el periodo de radicacin
inmediatamente posterior a aquel en
el que se cumpla el ao siguiente a
la generacin o establecimiento de la
obligacin de pago o de la
ocurrencia del evento
40.03 El reingreso del recobro no fue
presentado en el plazo establecido
40.04 El recobro no fue reingresado
en el periodo de radicacin
inmediatamente posterior a la fecha
de la comunicacin del resultado de
auditora.
El tiempo oportuno previsto por la normativa vigente para la presentacin de un recobro se establece en el Artculo 111
del Decreto Ley 019 de 2012 y corresponde a la presentacin del recobro dentro del ao siguiente a la generacin o
establecimiento de la obligacin de pago o de la ocurrencia del evento.
Cuando el recobro supere el ao entre la fecha de radicacin y la fecha de generacin o establecimiento de la obligacin
de pago o de la ocurrencia del evento, se entender radicado oportunamente siempre y cuando se presente en el
perodo de radicacin inmediatamente siguiente.
52
El tiempo oportuno previsto por el Artculo 31 de la Resolucin 5395 de 2013 para la presentacin de una objecin a
los resultados de auditora es de 2 meses siguientes al recibo de la comunicacin del resultado de auditora.
53
66
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
La objecin a la glosa se present
previsto por la normativa vigente?54
La objecin a la glosa se present
previsto por la normativa vigente?
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION

de auditora
de auditora
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
40.05 La objecin al resultado de
auditora no fue presentada en el
plazo establecido
40.06 La objecin al resultado de
auditora no fue presentada en el
periodo
de
radicacin
inmediatamente posterior al plazo
establecido
El tiempo oportuno previsto por el Artculo 31 de la Resolucin 5395 de 2013 para la presentacin de una objecin a
los resultados de auditora es de 2 meses siguientes al recibo de la comunicacin del resultado de auditora.
54
67
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
6.4.2.8. REQUISITO ESENCIAL 8: Los datos registrados en los documentos que soportan el
recobro son consistentes respecto al usuario, la tecnologa y las fechas
REQUISITO ESENCIAL 8: Los datos registrados en los documentos que soportan el recobro son
consistentes respecto al usuario, la tecnologa y las fechas
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (41) y DESCRIPCIN La tecnologa recobrada o el
usuario no es consistente en los diferentes soportes del recobro cuando se dictamine que no se
ORIENTADORA
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
La descripcin de la tecnologa en salud es

consistente en los diferentes soportes del
recobro?55
Todos los soportes del recobro
El usuario por el cual se recobra la

tecnologa en salud es el mismo en los
diferentes soportes del recobro?
Todos los soportes del recobro
DETALLE DE LA GLOSA
autorizada por el CTC, ordenada por
fallo de tutela o Formato de
justificacin mdica de tecnologas en
salud ordenadas por fallos de tutela
que no sean expresos o que ordenen
comparador
administrativo,
no
corresponde con la facturada
autorizada por el CTC, ordenada por
fallo de tutela o Formato de
comparador
administrativo,
no
corresponde con la suministrada
autorizada por el CTC, no corresponde
con la prescrita por el profesional de la
salud tratante.
41.04 El usuario contenido en el Acta
de CTC, fallo de tutela o Formato de
El auditor deber utilizar como criterio para establecer la consistencia de la informacin, la verificacin que el
medicamento facturado, independiente de su forma de comercializacin (genrico o de marca), corresponde al mismo
principio activo, forma farmacutica y concentracin autorizada por el Acta de CTC, Fallo de Tutela o Formato De
Justificacin Mdica De Tecnologas En Salud Ordenadas Por Fallos De Tutela Que No Sean Expresos O Que Ordenen
Tratamiento Integral Con O Sin Comparador Administrativo y por lo tanto recobrado en el formato.
55
68
SIG-F04

CDIGO:
ORIENTADORA
VERSIN:
SOPORTE / FUENTE DE
VALIDACION
FECHA:
Mayo de 2014
DETALLE DE LA GLOSA
comparador
administrativo,
no
corresponde al contenido en la factura
de venta o documento equivalente
41.05 El usuario contenido en el Acta
de CTC, no corresponde con el
registrado en la prescripcin mdica
41.06 El usuario contenido en el fallo
de tutela, no corresponde con el
registrado en la prescripcin mdica o
en el Formato de justificacin mdica
de tecnologas en salud ordenadas por
fallos de tutela que no sean expresos o
que ordenen tratamiento integral con o
sin comparador administrativo
69
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
6.4.2.9. REQUISITO ESENCIAL 9: El valor recobrado se encuentra debidamente liquidado,

soportado y conforme a la regulacin vigente
REQUISITO ESENCIAL 9: El valor recobrado se encuentra debidamente liquidado, soportado y
conforme a la regulacin vigente
El auditor impondr la glosa identificada con CDIGO (42) y DESCRIPCIN El monto a reconocer
presenta diferencias respecto al valor recobrado cuando se dictamine que no se cumplieron en su
APROBADO CON RELIQUIDACIN.
PREGUNTA ORIENTADORA
Se verifica que el valor recobrado reportado por
la entidad incluya los descuentos relacionados
en el Artculo 40 de la Resolucin 5395 de 2013
y posteriormente se debe resolver, el valor
recobrado supera al valor liquidado?56
SOPORTE /FUENTE DE
VALIDACION
Valor recobrado registrado
por la entidad recobrante
en el archivo .txt (campo
denominado vr_ recobro).
Factura de venta o
documento equivalente.
La cantidad facturada corresponde con lo

autorizado por el CTC o lo ordenado en el fallo
de tutela?
Factura de venta o
documento equivalente
Formato de CTC
Fallo de tutela
La cantidad facturada de la tecnologa

corresponde a la cantidad establecida en el
plan de beneficios?
Factura de venta o
Formato de CTC
Fallo de tutela
Actos
administrativos
que
definen
los
contenidos del POS
Factura de venta o
Medio magntico del
recobro
El valor del medicamento o dispositivo mdico

recobrado por la entidad recobrante, se
encuentra regulado por la Comisin Nacional de
Precios de Medicamentos y Dispositivos
Mdicos?57
El valor de la tecnologa en salud recobrada
Factura
de
venta
OBSERVACION
42.01 El valor recobrado es mayor al
valor liquidado conforme a lo establecido
en el Artculo 40 de la Resolucin 5395
de 2013, por lo tanto, se reliquida y se
glosa la diferencia.
42.02 Se reconoce () unidades
correspondientes a la cantidad de la
tecnologa en salud ordenada por el CTC
o autorizada por el fallo de tutela, se
glosa la diferencia.
42.03 Se reconoce () unidades
correspondientes a la tecnologa en salud
NO POS, las dems unidades
recobradas se glosan dado que estn
incluidas en el POS.
42.04 El valor del medicamento o

dispositivo mdico recobrado es superior
al valor establecido en la Circular No. ( ),
por lo tanto, se glosa la diferencia.
42.05 El valor de la tecnologa en salud
56No
se reconocern variaciones posteriores del precio de las tecnologas en salud, ni ajustes por inflacin o cambio de
anualidad. El valor objeto de aprobacin no podr superar el monto registrado en el medio magntico en el campo
denominado Valor Recobro.
Para la reliquidacin debe tener en cuenta la fecha de prestacin de servicio y la normativa aplicable para esa fecha,
relacionada con regulacin de precios, en los casos en que aplique.
57
70
SIG-F04

CDIGO:
(excepto medicamentos) es superior al valor
mximo establecido?
En caso de medicamentos con comparador
administrativo la operacin matemtica para
establecer
el
valor
del
comparador
administrativo, es correcta?
En caso de procedimientos con comparador

administrativo la operacin matemtica para
establecer
el
valor
del
comparador
administrativo, es correcta?
SOPORTE /FUENTE DE
VALIDACION
Medio magntico del
recobro
Acta de CTC
Valor
recobrado
registrado por la entidad
recobrante en el archivo
.txt (campo denominado
vr_ recobro).
salud ordenadas por
sean expresos o que
ordenen
tratamiento
integral.
En caso de medicamentos sin comparador

administrativo, la operacin matemtica para
establecer el valor del medicamento que
reemplaza o sustituye, es correcta?
En caso de procedimientos realizados bajo

diferente tecnologa y/o va quirrgica la
operacin matemtica para establecer el valor
del procedimiento que reemplaza o sustituye, es
correcta?58
VERSIN:
Acta de CTC
Valor recobrado
vr_ recobro).
salud ordenadas por
sean expresos o que
ordenen
tratamiento
integral.
Acta de CTC
Factura de venta o
Historia clnica
Epicrisis
Resumen de atencin
Valor recobrado
FECHA:
Mayo de 2014
OBSERVACION
recobrada, es mayor al valor mximo
establecido, por lo tanto, se glosa la
diferencia.
42.06 El resultado de la operacin
matemtica del clculo del comparador
administrativo
del
medicamento
recobrado presenta errores y por lo tanto
se glosa la diferencia.
matemtica del clculo del comparador
administrativo
del
procedimiento
recobrado presenta errores y por lo tanto
se glosa la diferencia.

matemtica del clculo del valor del
medicamento que reemplaza o sustituye,
presenta errores y por lo tanto se glosa la
diferencia.

matemtica del clculo del valor del
procedimiento realizado bajo diferente
tecnologa y/o va quirrgica que
reemplaza o sustituye, presenta errores y
por lo tanto se glosa la diferencia.
En cuanto a los procedimientos de salud no pos autorizados por Comit Tcnico Cientfico u ordenados por Fallo de
Tutela que no tengan un procedimiento que lo reemplaza o sustituye en el Plan Obligatorio de Salud, y as mismo est
justificado en los respectivos documentos del recobro, se reconocer el valor facturado por el proveedor del servicio de
conformidad con el numeral 2 del Artculo 40 de la Resolucin 5395 de 2013.
58
71
SIG-F04

CDIGO:
El valor solicitado de la tecnologa en salud no

POS es menor o igual al costo por evento o per
cpita de lo incluido en el POS?59
VERSIN:
SOPORTE /FUENTE DE
VALIDACION
vr_ recobro).
salud ordenadas por
sean expresos o que
ordenen
tratamiento
integral.
Acta de CTC
Factura de venta o
Historia clnica
Epicrisis
Resumen de atencin
Valor recobrado
vr_ recobro).
salud ordenadas por
sean expresos o que
ordenen
tratamiento
integral.
FECHA:
Mayo de 2014
OBSERVACION
42.10 Los valores recobrados son

menores o iguales al costo por evento o
per cpita de lo incluido en el POS y por
lo tanto estn a cargo de la Unidad de
Pago por Capitacin.
De conformidad con el Artculo 132 Reconocimiento de tecnologas no incluidas en el POS de la Resolucin 5521 de
2013
59
72
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
7. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN LA AUDITORIA INTEGRAL

DERECOBROS ORIGINADOS EN APROBACIONES DEL COMIT TCNICO CIENTFICO U
ORDENADAS POR FALLO DE TUTELA
El sistema de verificacin y control del pago de las tecnologas en salud no contenidas en el Plan
Obligatorio de Salud POS, define los elementos esenciales que originan la solicitud del recobro, se
establece un procedimiento claro, preciso, transparente, seguro, gil, eficaz y con suficiencia, que
unifica trminos y fechas de pago, elimina requisitos inocuos y suprime glosas infundadas para
garantizar el adecuado, efectivo y oportuno flujo de los recursos del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
En el mencionado procedimiento la normativa vigente establece los requisitos generales y
especficos que deben cumplir las entidades recobrantes para presentar las solicitudes de recobro
originadas en autorizaciones del Comit Tcnico Cientfico u ordenadas por fallos de tutela, y las
actividades para llevar a cabo la verificacin de dichos requisitos y su coherencia, los trminos y
plazos, el pago de las solicitudes cuando haya lugar a ordenar el gasto y autorizar el giro, as como
otras disposiciones.
Las solicitudes de recobro surten las siguientes etapas de validacin:
Preradicacin: se valida la informacin registrada por la entidad recobrante con bases de datos,
con el fin de establecer la existencia del usuario, la consistencia de cdigos, la procedencia o no
del reconocimiento del recobro y las investigaciones administrativas o judiciales.
Radicacin: se presenta ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social o la entidad que se
defina para el efecto, los formatos MYT y MYTR, junto con los soportes en medio impreso o
magntico, segn corresponda.
Pre-auditora: severifica que el recobro contenga los soportes mnimos para adelantar la
verificacin del cumplimiento de los requisitos esenciales para su pago.
Auditora Integral: se verifica el cumplimiento de los requisitos esenciales para el pago de los
recobros, conforme a lo descrito en el presente manual
Una vez se han concluido las etapas de pre-radicacin, radicacin y pre-auditoria descritas, inicia el
proceso de Auditora Integral con las solicitudes a auditar, es decir que se encuentran disponibles los
soportes del recobro con su respectivo medio magntico e imagen.
73
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
8. DESCRIPCIN DEL PROCESO RELACIONADO CON EL RESULTADO DE LA AUDITORA

INTEGRAL Y COMUNICACIN A LAS ENTIDADES RECOBRANTES
Una vez realizadas las actividades del proceso de auditora integral de recobros originados en
aprobaciones del Comit Tcnico Cientfico y ordenaciones por fallo de tutela, se obtienen los
resultados de dicho proceso, los cuales son comunicados a la entidad recobrante, quien tiene 2
meses de acuerdo con la normativa vigente para objetar dicho resultado.
Los resultados de Auditora Integral pueden ser los siguientes:
8.1 Aprobado: Cuando alguno o algunos de los tems del recobro cumple(n) con los requisitos
sealados en la normativa vigente y en el manual de auditora.
Aprobado total: cuando todos los tem(s) del recobro cumple(n) con los requisitos de la
normativa vigente y el presente manual de auditora.
Aprobado con reliquidacin: Cuando se aprueban todos los tems del recobro, sin embargo,
el valor a pagar es menor al valor recobrado, debido a la presencia de errores en el clculo
del valor recobrado por la entidad recobrante.
Aprobado parcial: cuando se aprobaron para pago parte de los tem(s) del recobro
8.2 No aprobado: Cuando todos los tems del recobro no cumplen con los requisitos sealados en
la normativa vigente y en el manual de auditora.
El resultado de la auditora integral de los recobros se comunica al representante legal de la entidad
recobrante, al domicilio y a la direccin electrnica informados, con el detalle del estado de cada
solicitud de recobro y las causales de glosa que se hayan aplicado en medio magntico con la
misma estructura presentada para la radicacin, dentro de los tres (3) das siguientes al cierre
efectivo del proceso de verificacin.
La comunicacin contendr la siguiente informacin:
Fecha de expedicin de la comunicacin.

Nmero de radicacin de cada recobro.
Resultado de la auditora integral por recobro: aprobado total o con reliquidacin, o no aprobado.
Causales de aprobacin con reliquidacin, cuando fuere el caso, en forma individual por cada tem
del recobro presentado, conforme al manual de auditora.
La relacin de los tems que no fueron aprobados para pago, cuando exista aprobacin parcial.
74
SIG-F04

CDIGO:
VERSIN:
FECHA:
Mayo de 2014
Causales de no aprobacin, cuando fuere el caso, en forma individual por cada tem del recobro
presentado, conforme al manual de auditora.
La relacin de los tems que no fueron aprobados para pago cuando existe aprobacin parcial.
La comunicacin impresa se acompaar de medio magntico con informacin bajo la misma
estructura presentada para la radicacin, que contendr en detalle el estado de cada solicitud de
recobro y las causales de glosa si hubo lugar a ello, conforme el captulo de glosas del presente
manual.
Cuando la entidad recobrante no est de acuerdo con el resultado puede realizar dentro los dos
meses siguientes al recibo de la comunicacin, el proceso de Objecin al resultado de auditora,
precisando las razones de la misma por cada tem de cada uno de los recobros. Para dicho proceso
es necesario tener en cuenta:
En caso que se presenten varias glosas a un mismo recobro se debern radicar y sustentar por
una nica vez la totalidad de las objeciones.
La objecin no puede versar sobre nuevos hechos, ni debatir asuntos diferentes a los contenidos
en la comunicacin enviada.
Las glosas no objetadas se entendern aceptadas.
Si la entidad recobrante considera que alguna(s) glosa(s) aplicada(s) se puede(n) desvirtuar con
la informacin contenida en los soportes del recobro, deber indicar el folio en el cual se
encuentra el documento o la informacin, si por el contrario, los documentos que subsanan las
glosas no estn dentro de los soportes del recobro, la entidad, podr anexar soportes adicionales
a fin de subsanar dichas glosas de acuerdo con lo establecido en el presente manual.
El perodo habilitado para la radicacin de las objeciones son los das 16, 17, 18, 19 y 20 de cada
mes.
Las objeciones que cumplan los dos meses para su presentacin en das posteriores al da 20 del
mes, se entendern radicados en tiempo, siempre y cuando se presenten en el perodo de
radicacin de objeciones inmediatamente siguiente.
Las objeciones deben incluir el nmero de identificacin de la solicitud de recobro asignado
inicialmente.
El resultado de la objecin se dar dentro del mes siguiente a la radicacin de la solicitud. El
pronunciamiento que se efecte se considera definitivo.
75
SIG-F04

Manual Auditoria Fosyga

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MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS EN

SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

El presente manual est dirigido y su contenido aplica a los siguientes actores:

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

DOCUMENTOS DEL SIGI ASOCIADOS AL MANUAL

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

4. NORMATIVA Y OTROS DOCUMENTOS EXTERNOS

Ley 100 de 1993

Ley 1393 de 2010

Ley 1438 de 2011

Ley 1448 de 2011

Ley 1608 de 2013

Decreto 1283 de 1996

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

Decreto 4747 de 2007

Decreto 1716 de 2009

Decreto Ley 019 de 2012

Resolucin 5261 de 1994

Resolucin 3374 de 2000

Resolucin 4905 de 2006

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

Resolucin 2977 de 2012

Acuerdo 008 de 1994-CNSSS

Acuerdo 226 de 2002

Acuerdo 236 de 2002

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

Acuerdos 254 de 2003

Acuerdo 259 de 2004

Acuerdo 260 de 2004

Acuerdo 263 de 2004

Acuerdo 282 de 2004

Acuerdo 289 de 2005

Acuerdo 302 de 2005

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

Acuerdo 350 de 2006

Acuerdo 368 de 2007

Acuerdo 380 de 2007

Acuerdo 008 de 2009 de la CRES

VERSIN 1 (6 DE NOVIEMBRE DE 2012)

MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

Circular 004 de 2013 CNPMSM

Circular 007 de 2013 CNPMSM

Circular 001 de 2014 CNPMSM

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MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

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MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS

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