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HISTORIA CLNICA.

Fecha: 20/02/2013
NOMBRE DEL NIO/A: S.S.C.C.
EDAD: 4 aos.
NOMBRE DE LOS PADRES: F.J.C.O. N.G.C.G.
DOMICILIO: .Telfono:
CURSO ESCOLAR ACTUAL:.Centro escolar INICIAL
NOMBRE DEL TUTOR/A: S.T.M.B
MOTIVO DE CONSULTA
El nio golpea con saa a sus compaeritos y despus los besa y despus les vuelve
a pegar, disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor. Se le
pregunto al nio si saba por qu lo haban trado aqu y respondi muy enojado que
no saba y que quera ir a ver Goku, para aprender karate.
IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
Cundo comenz este problema?
Segn me comentan los padres, hasta este ao, ya que el nio no sale mucho y no
tieneamigos, se mantiene viendo television desde que se levanta, ellos no estan todo el
diapues ambos trabajan.
A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?
No tienen idea y me informan que lo de la tortura les preocupa.
Cmo ha ido evolucionando?
Ha ido de mal en peor.Como han intentado solucionarlo cada familiar?
Le han hablado en ocasiones, pero esta vez le pegaron con un cincho ya que le corto
lasorejas al perro.
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes.
El nio se encuentra en perfecto estado de salud, es ms para su edad es mucho mas
grande en talla y peso que nios de su edad
Otros problemas emocionales anteriores del nio.
Antes era muy timido y no queria estar con ningun familiar.
4. HABITOS DE SALUD: comida, sueo, esfnteres, ejercicio...Problemas.
No presenta ningn tipo de problema, a excepcin de que se duerme tarde esperando su
caricatura favorita.
Datos de embarazo y parto. El nio naci prematuramente y al aplicarle el APGAR, tardo
un poco en reaccionar.

Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..)


Aprendi a caminar muy rpido y tambin a decir sus primeras palabras.
Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
Su nivel a pesar de ser inquieto, es aceptable.
Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)Con otros nios suele ser
muy malo, con otras personas no quiere estar
.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:Composicin familiar: componentes,
parentesco,edades y profesin:
El nio es el ultimo de 22 hermanos, la edad de los padres: padre 40 aos y madre 35,
laprofesion de ambos es empresarios.Antecedentes somticos actuales y pasados.No hay
datos aun.Antecedentes psiquicos actuales y pasados.No hay datos.Problemas
socioeconmicosNinguno.Problemas familiares y conyugales.Me informan que no hay
ninguno
.5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES
Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el
nio.A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la
entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante
explicaral nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos
(p.e lospadres); e informar a los padres previamente de ello.5.1. Area
cognitiva:Padres:Como describen el carcter del nio, su manera de serCon qu padre le
identifican ms (a quin se le parece ms?)A qu causa atribuyen los problemas cada
padreQue normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)Cuales considera cada
padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/aPreguntar si tienen proyectos
sobre su hijo en el futuro Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje,
intelectual o psicomotoro dificultad escolarPreguntar si el nio refiere preocupacionestemores y de qu tipoNio/a:Preguntarle que nos diga qu tipo de nio/a es, que nos diga
cmo es su manera deserProyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor? .Qu edad
te gustaria tener?Qu clase de cosas te gusta soar o imaginar ?
5. Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..? .Puedes explicarme en
que se diferencia un nio de una nia ?Contar algun sueo o pesadilla Dibujar un nio y
pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella.5.2. Area afectiva:Padres:Que
cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al nio/aComo
expresan su alegria y dijusto al nio (alabanzas, regalos, actividadesconjuntas,
etc)Nio/a:Pedirle que nos cuente que cosas le dn ms miedo, alegria, enfado y
tristezaPedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que
estalegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente.5.3.
Area somtica:Padres:Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en
cursoPedirles que nis describan si hay problemas de sueo, alimentacin o
controlesfinterialNio/a:Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a
qu los achacaPreguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfinteresPedirle un
dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto5.4. Area
interpersonal:Padres:Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicosComo se
relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,amigos y

profesores.Con quin se lleva peor y mejor. Qu sucede en eso?Nio/a:Pedirle que nos


hable de su familia, padres, hermanos...Que te gustaria que cambiara de (cada padre,
hermano...)?Tienes amigos/as? Cmo se llaman? Qu te gusta hacer con ellos?
Cules son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?Celebran tus
cumpleaos? Cmo? Quienes participan?Pedirle que dibuje a su familia y cuente una
historia sobre ella. Despus lo mismocon un amigo y el colegio.5.5. Area
conductual:Padres:Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo/a y como
actuan antelas mismas (castigos y premios)Actividades, juegos y personas preferidas del
nio, segun cada padreNio/a:Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del
colegio y queasignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su
profesoresPedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
6. Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son suspreferidos
y que les gusta de ellosComo y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa
bienPosibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione losQue desee
y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que
ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).6.
DIAGNOSTICOEje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)Eje III( Trastornos
somticos)Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus
padres)Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)