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Jos Israel Meja Medina, Isaas Hernndez Torres, Fernando Moreno Aguilera, Manuel Bazn Castro
Asociacin de factores de riesgo con el descontrol metablico de Diabetes Mellitus, en pacientes de la clnica
oriente del ISSSTE
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, vol. 12, nm. 2, mayo-agosto, 2007, pp. 25-30,
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Mxico
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47311505002
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Artculo original
Asociacin de factores de riesgo con el descontrol
metablico de Diabetes Mellitus, en pacientes
de la clnica oriente del ISSSTE
Meja Medina Jos Israel, 2Hernndez Torres Isaas, 3Moreno Aguilera Fernando, 4Bazn Castro Manuel
Mdico Adscrito del IMSS, 2Coordinador de Docencia del Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina UNAM, 3Jefe
de Enseanza e Investigacin de la Clnica de Medicina Familiar Oriente ISSSTE. Profesor Titular del Curso de Especializacin
en Medicina Familiar, 4Profesor Adjunto del Curso de Medicina Familiar y Coordinador de la Consulta Externa de la Clnica de
Medicina Familiar Oriente ISSSTE. Mxico, D. F.
Correspondencia.- Dr. Jos IsraelMeja Medina, Jefatura de Enseanza de la Clnica de Medicina Familiar Oriente
ISSSTE. Avenida Tepalcates S/N. Colonia Ejrcito Constitucionalista, Delegacin Iztapalapa, Mxico, D.F.,
Tel.: 57-44-79-93. E-mail:mejiaisrael@yahoo.com.mx
Recibido.- Noviembre 2006
Resumen
Objetivo.- Conocer la frecuencia de pacientes con
diagnstico de DM tipo 2 que presenten un mal control
glucmico y sus principales factores de riesgo para el
descontrol en la CMF Oriente ISSSTE. Material y mtodos.
Estudio prolectivo, transversal, descriptivo. Cuestionario
aplicado a 246 pacientes de 20 aos y ms con DM 2.
Variables de estudio: antropomtricas y bioqumicas, control
glucmico, edad, sexo, escolaridad, ejercicio, tipo de
tratamiento, patologa asociada. Lugar: CMF Oriente. Cd.
de Mxico. 2005.- Resultados. El 60% mujeres y 40%
hombres. Hipercolesterolemia (68%) e hipertrigliceridemia
(75.5%), obesos (68%) y los que no realizan ejercicio con
mayor descontrol; 71% tienen hipertensin y 64%
descontrolados. De los 104 con enfermedad asociada el
61% descontrolados. La hipertrigliceridemia como un factor
de riesgo para un descontrol mostr una razn de momios
RM de 3.083 (IC 95% 1.758-5.408, p<0.0001). Los
sedentarios presentaron RM 2.840; (IC95% 1.630-4,947,
p<0.0001). Ser mayor de 58 aos y ms RM= 1.354; (IC95%
0.644-2.850, p=0.423), poseer enfermedad asociada RM
Summary
Objective.- Determine the frequency of patients with
diagnostic of DM type 2, that presents an irregular glycemic
control and their main factors of risk for the lack of control
in the familial clinic Oriente ISSSTE. Material and
methods.- study prolective, traverse, descriptive was made.
A questionnaire was applied to 246 patients from 20 yearold and more, with diagnosis of DM 2. Variables study:
anthropometrical and biochemical parameters, glycemics
control grade, age, sex, school grade, exercise, type of
treatment, and comorbility associate pathology. This work
was performed in a medical familial center Oriente.
Mexico City, at 2005. Results. 60% women and 40% men.
We found Hypercholesterolemia (68%) and
hypertriglyceridemia (75.5%). Obesity (68%) those patients
without exercise, have major glycemic decontrol; 71% of
the patients had hypertension in which 64% was
uncontrolled. In 104 patients were found concomitant
illness of which 61% was uncontrolled. Hypertriglyceridemia
is a risk factor for decontrol, showed in a momios reason
RM 3.083 (CI: 95% 1.758-5.408, p <0.0001), the
25
Artculo original
= 1.030; (IC 0.614-1.728, p = 0.910). Discusin.- Los
95%
diabticos con hipertrigliceridemia tienen ms riesgo de
complicaciones. El sedentarismo y la hipercolesterolemia
son hallazgos significativos para descontrol. Una vez
identificados los factores que influyen para que un individuo
con DM presente descontrol, estos pueden modificarse y
posiblemente erradicarse. Conclusiones.- La promocin
de la salud y el mdico familiar juegan un papel crucial, se
debe instrumentar las medidas profilcticas y teraputicas
idneas para retrasar la progresin y secuelas de la
enfermedad.
Palabras clave.- Diabetes Mellitus tipo 2, Control
metablico, Medicina Familiar.
Introduccin
La Diabetes Mellitus es un problema de salud pblica en el
mundo, se espera para el ao 2025 una cifra de alrededor
de 300 millones de diabticos a nivel mundial. En Mxico
durante el 2003 la diabetes mellitus (DM) ocup el primer
lugar de mortalidad con una tasa de 56.73 por cada 100,000
habitantes, mientras que en el Distrito Federal la primera
causa de mortalidad fueron las enfermedades del corazn y
la segunda la DM con 6,441 casos y una tasa de 73.2 por
1
cada 100, 000 habitantes.
De acuerdo al diagnstico situacional del 2004 de la Clnica
Oriente, la hipertensin arterial (HTA) se encontr en el
primer lugar de morbilidad con una incidencia de 1428
casos nuevos, mientras que la Diabetes Mellitus ocup el
segundo lugar con 1,039 casos. Asimismo, la Diabetes
Mellitus fue la tercera causa de atencin en la consulta
externa.
Definicin.- La diabetes mellitus es una enfermedad
sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo,
con grados variables de predisposicin hereditaria y con
participacin de diversos factores ambientales, y que se
caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia
en la produccin o accin de la insulina, lo que afecta al
metabolismo intermediario de los hidratos de carbono,
2
protenas y grasas.
La relacin entre las complicaciones macrovasculares y
microvasculares de la diabetes mellitus y el control de la
glucemia se debate desde hace dcadas. Se ha sugerido una
asociacin entre el deficiente control de la glucemia a largo
plazo y la aparicin de neuropata y retinopata; por lo tanto
es necesario definir el significado de control para poder
establecer los parmetros con objeto de prevenir las
3
complicaciones del paciente diabtico.
Los trminos control glucmico y control metablico se usan
para referirse a la vigilancia y regulacin de los ndices
bioqumicos que suelen medirse mediante procedimientos
rutinarios de laboratorio. El control de la diabetes se refiere
al xito que se obtiene al aplicar el conjunto de acciones
encaminadas a vigilar y corregir todos los aspectos de la
enfermedad que alteran el bienestar cotidiano del paciente,
adems de instrumentar las medidas profilcticas y
teraputicas idneas para retrasar su progresin y evitar
4
secuelas invalidantes.
Clasificacin.- De acuerdo a la NOM-015-SSA-1994, la
DM se divide en:
26
*Diabetes tipo 1
*Diabetes tipo 2
*Otros tipos especficos:
Defectos genticos en la funcin de las clulas beta (MODY
3, 2,1)
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrinas
Endocrinopatas
Diabetes inducida qumicamente
*Otras
-Factores de riesgo asociados al desarrollo de Diabetes
2-3
mellitus tipo 2.
*Sobrepeso y obesidad
*Sedentarismo
*Familiares de primer grado con diabetes
*Mayores de 65 aos
*Hipertensin arterial
*Dislipidemias
*Sexo femenino
Diagnstico.- El diagnstico de diabetes mellitus se basa
en el cuadro clnico, presentando signos caractersticos de
2
poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso, as como:
*Glucemia plasmtica en ayuno 126 mg/dL
*Glucemia plasmtica casual 200mg/dL
*Glucemia 200 mg/dL a las dos horas despus de carga
oral de 75 g de glucosa
*Glucosa anormal en ayuno con: glucosa plasmtica 110
y 126 mg/dL
*Intolerancia a la glucosa: 2 horas poscarga 140 mg/dL y
200 mg/dL
Control metablico.- El control de la diabetes se obtiene al
aplicar el conjunto de acciones encaminadas a vigilar y
corregir todos los aspectos de la enfermedad que alteran el
bienestar cotidiano del paciente. As, se alcanzar un control
de la diabetes cuando se lleva al paciente a un equilibrio
metablico lo ms cercano posible a lo normal, se le instruye
y adiestra para mantener tal equilibrio, se corrigen los
factores de riesgo cardiovascular relacionados con
dislipidemia, obesidad, hipertensin arterial y tabaquismo,
y se descubren en sus fases ms tempranas las
manifestaciones clnicas de neuropata diabtica, nefropata
4
y retinopata.
Los factores del paciente que intervienen en un inadecuado
control de la glucemia son: sexo, escolaridad, peso,
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hipertensin arterial asociada (HTA), dislipidemia asociada,
tipo de tratamiento, presencia de complicaciones y gravedad
de las mismas.
*Sexo.- Se ha identificado al sexo masculino como un factor
significativo en los pacientes con descontrol metablico,
probablemente asociado a la falta de cuidado que tienen los
hombres en su salud, aunado a los malos hbitos higinico5
dietticos.
*Escolaridad.- El nivel de capacitacin en el autocuidado o el
cumplimiento del manejo nutricional y farmacolgico, son
bases importantes para el acatamiento y apego al tratamiento
por parte del paciente, los cuales pueden ser truncados por
6-7
un bajo nivel de escolaridad.
*Peso.- Se ha comprobado que el ndice de Masa Corporal
(IMC) elevado, se asocia a un incremento en la HbA1c,
mientras que el sobrepeso adems de estar relacionado con
la aparicin de la DM2, tambin lo est con la dificultad
para su control.
HTA asociada
Se ha observado una elevada frecuencia de individuos
hipertensos con descontrol metablico, sin embargo la HTA
no ha sido asociada como riesgo al deficiente control
5
glucmico.
Dislipidemia asociada.- En Espaa 22 se determin que la
mejora en el control glucmico de los pacientes diabticos
mejora la dislipidemia, incluyendo el cambio de grandes
molculas de LDL en sujetos con fenotipo B
(apolipoprotenas B).
Tipo de tratamiento.- La prediccin de un pobre control
glucmico en cuanto a las caractersticas del paciente
6
diabtico, en general es apenas posible.
Presencia de complicaciones y gravedad de las mismas.
5-8
Principalmente los derivados de procesos infecciosos.
Se ha considerado que la diabetes mellitus y sus
complicaciones varan significativamente entre los
grupos tnicos y raciales. El estudio prospectivo de
diabetes del Reino Unidos (UKPDS) determin que la
progresin de la glucemia en los diabticos tipo 2 es
independiente de la etnia, as como el adecuado y mal
control de la misma.
El mdico familiar y el control glucmico
La aparicin de la diabetes sita al sistema familiar ante un
evento nuevo e inesperado. Conlleva la carga emocional
de una enfermedad que no se cura, que precisa
tratamiento de por vida; que exige medidas teraputicas
basadas en cambios de los hbitos de vida, tanto en el sentido
diettico como en el ejercicio fsico con las dificultades reales
de adaptacin que ello exige para el esto de los miembros
de la familia; con las complicaciones fsicas (disfuncin erctil,
retinopata, arteriopata, etc.). Ante ello, el papel del mdico
familiar tiene como labor esencial el reconocer la influencia
de los factores familiares sobre la salud del paciente y
tenerlos en cuenta para el cuidado del mismo, reconociendo
igualmente la influencia de los problemas del paciente en
9
su familia.
Los factores de los mdicos familiares asociados a un
adecuado control glucmico fueron haber concluido la
Universidad 10 aos o ms, un adecuado nivel de
competencia y en menor grado, el haber tomado un curso
5
relacionado con diabetes en los ltimos 12 meses.
27
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mencionadas. Los valores de laboratorio se obtuvieron de
los registros reportados por el personal de laboratorio de
la CMF Oriente, correspondientes a cada individuo.
Se tom como variable de control glucmico el criterio de
glucosa en ayuno considerada como regular (110-140 mg/
dL) determinado por la Modificacin a la NOM- 015-SSA1994, determinndose como paciente controlado aquel
individuo con cifras de glucosa plasmtica en ayuno 140
mg/dL y paciente descontrolado aquel con glucemia en
ayuno 140 mg/dL. Asimismo se determin al paciente
descontrolado por hipoglucemia cuando present cifras de
glucosa plasmtica < 60 mg/dL. Se tom el IMC considerado
por la NOM-015-SSA-1994> 27 como malo, as como una
presin sistlica >130 mmHg y diastlica > 85 (NOM015-SSA-1994). El colesterol total y los triglicridos se
determinaron descontrolados cuando se reportaron 240
y > 200 mg/dL respectivamente.
Se utiliz una bscula con estadmetro marca BAME modelo
420 serie 2736/4 Aut DGN 2412.
Las cifras de tensin arterial se obtuvieron a travs de un
baumanmetro marca Adex modelo MI-300.
Diseo estadstico.- Los datos se analizaron a travs de
estadstica descriptiva no paramtrica, mediante frecuencias
2
simples (FR), razn de momios (RM) y Ji cuadrada ( ), con
un nivel de confianza al 95%, por medio del paquete
estadstico SPSS V 10.0.
Se determina que existe riesgo cuando la RM > 1 y riesgo
con significancia clnica cuando la RM>3 y el intervalo de
confianza no incluya al 1.
Resultados
Caractersticas generales de la poblacin.- Se encuestaron
301 individuos con diagnstico de Diabetes Mellitus, de los
cuales se eliminaron 55 por no contar con informacin acerca
de las variables bioqumicas requeridas para este estudio.
De los 246 individuos, el 60% pertenece al sexo femenino
(n=147) y 40% al masculino (n=99). Respecto al grupo de
edad, en el de 35 a 57 aos predomina el sexo femenino
con 53%, mientras que el masculino lo hizo en el de 58 a 86
aos en un 57%.
El 49% (122 individuos) tenan un bajo nivel de escolaridad,
predominando en las mujeres con 62% contra un 38% en
los hombres. En cuanto a las actividades fsicas, slo el 31%
(n=77) manifest realizar ejercicio con un mnimo de 2 veces
por semana, mientras que un elevado porcentaje 69%
(n=169) no practica ninguna actividad fsica.
Variables antropomtricas.- En los pacientes diabticos
evaluados el promedio de la talla fue de 1.59 metros, peso
71.00 kg y el ndice de masa corporal (IMC) de 27.78. Se
encontr obesidad en el 57% de la muestra (n=140) de los
cuales el 54% pertenece al sexo femenino y el 46% al
masculino. Asimismo, la obesidad fue ms frecuente en los
pacientes diabticos de 58 aos y ms, con un 51% (n=71)
contra el 49% de los de 35 a 57 aos.
En cuanto a las cifras de presin arterial, el 20% (n=50) de
los encuestados present hipertensin arterial, el sexo
femenino con 65% y 62% en el masculino.
Variables bioqumicas.- El promedio de los valores
reportados por el laboratorio para triglicridos (TG) fue de
212 mg/dkL, colesterol total (CL TOT) 232 mg/dL y glucosa
(GL) plasmtica en ayuno 179 mg/dL. El 39% (n=95) de
los encuestados present niveles de colesterol total 240
28
Variable bioqumica
Nmero
Porcentaje (%)
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Hiperglucemia
95
98
148
39
40
60.2
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mujeres (60%). Asimismo, en el 63% de los individuos con
baja escolaridad se encontr mal control de glucosa, al igual
que los pacientes con colesterol y triglicridos elevados con
68% y 75.5% respectivamente. De los 140 pacientes
diabticos con obesidad (IMC>27) el 68% tuvo cifras de
glucosa en ayuno > de 140 mg/dL. Los pacientes que no
realizan ejercicio fsico (n=169) el 68% present mal control
glucmico.
Se reportaron 71 sujetos con hipertensin arterial, de los
cuales el 64% (n=50) tuvo glucemias elevadas.
La presencia de alguna enfermedad en el paciente diabtico
fue referida por 104 sujetos, de los cuales el 61% present
control glucmico inadecuado.
Factores de riesgo asociados al descontrol glucmico.- La
presencia de hipertrigliceridemia como factor de riesgo para
un mal control glucmico mostr una razn de momios
(RM) de 3.083 (IC95% 1.758 5.408; p< 0.0001). Los
individuos que no realizan actividades fsicas tuvieron una
RM de 2.840 (IC95% 1.630 4.947; p< 0.0001). La presencia
de obesidad en los pacientes diabticos con mal control
glucemico tuvo una RM de 2.111 (IC95% 1.225-3.552: p =
0.005): En relacin a los niveles de colesterol, los sujetos
con cifras elevadas presentaron una RM de 1.775 (IC95%
1.036 3.041; p=0.036). La presencia de escolaridad baja
tuvo una RM de 1.27 (IC95% 0.766 2.311; p=0.348). En
cuanto al sexo, los hombres tuvieron una RM de 1.07 (IC95%
0.657 1.863; p=0.702). Los individuos con edad de 58
aos y ms como factor de riesgo para un mal control de
glucosa mostraron una RM de 1.354 (IC95% 0.644 2.850;
p=0.423). La presencia de una patologa asociada a los
individuos con diabetes tuvo una RM de 1.030 (IC95% 0.6141.728; p= 0.910).
Discusin
En el presente estudio encontramos una prevalencia de
60.2% de pacientes y descontrol glucmico, lo que se
corresponde con lo reportado en otros estudios en Mxico
10-13
(70%),
sin embargo, es mucho mayor a lo reportado en
otros pases en vas de desarrollo. En Cuba, la prevalencia
de diabticos descontrolados vara del 26 al 39%, de acuerdo
14
a lo reportado en diferentes ciudades.
La asociacin de obesidad en el paciente diabtico fue
discretamente mayor con lo encontrado en otros
5,8-15
estudios.
Los niveles elevados del colesterol y triglicridos con 39%
y 40% respectivamente en los individuos encuestados
tambin corresponde con lo reportado por otros
8-16
autores,
lo que es de llamar la atencin por el riesgo
17
incrementado de patologa cardiovascular que aunado
a la micro y macroangiopata diabtica constituyen una
alta mortalidad.
Con respecto a la presencia de hipertensin arterial nuestra
poblacin present cifras menores a las reportadas,
nosotros encontramos una frecuencia de 20% en contraste
14
con 33.8% de estudios similares.
El 61% de los encuestados manifest consumir bajo
prescripcin mdica hipoglucemiantes orales del grupo de
las sulfonilureas, de stos el 55.3% presentaron un IMC>27
considerndose como obesos, contrario a lo instituido por
la NOM-SSA-1994, en donde las sulfonilureas son de
primera eleccin en pacientes delgados, y sern utilizadas
en diabticos obesos cuando no responden a dieta o
29
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dentro de lo normal. El sedentarismo tiene ms riesgo para
glucemias elevadas al igual que los niveles elevados de
colesterol.
Conclusiones
La prevalencia de descontrol glucmico entre los pacientes
diabticos fue similar a lo reportado en otros estudios, siendo
superior al 50%. Dado el nmero elevado de diabticos mal
controlados, el mdico familiar tiene que determinar los
factores que estn influyendo en el proceso, para poder
intervenir ya sea eliminndolos o modificndolos. Es necesaria
la evaluacin de apego al tratamiento en el paciente, lo cual
puede ser evaluado en posteriores investigaciones.
Se encontr que los pacientes que se encuentran bajo
tratamiento con sulfonilureas, y de acuerdo a su IMC
presentan obesidad, por lo que es necesaria una reevaluacin
de los criterios de tratamiento tanto en la Norma Oficial
Mexicana como contar con informacin cientfica actualizada,
por parte del mdico familiar es importante revisar las
medicaciones que toma el paciente para determinar si se
pueden realizar sustituciones o ajustes de los frmacos
asociados con el aumento de peso e hiperglucemia como
antidepresivos, glucocorticoides, fenotiazinas, etc.
Se encontr que los hombres presentan discretamente mayor
descontrol de la glucosa en ayuno que las mujeres. Ante ello
el equipo de salud debe realizar actividades de promocin a
la salud en este grupo, as como el grupo familiar una vez
elaborado el familiograma e identificando el problema, con
el objetivo de evaluar el momento de intervencin.
Los pacientes que cursan con dislipidemia tienen mayor
riesgo de un inadecuado control glucmico, la
hipertrigliceridemia present mayor asociacin. En este
sentido la evaluacin bimestral del paciente ya diagnosticado
con alguna dislipidemia para evaluar el control
Bibliografa
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