REVISO

Cardiopatias e gravidez
Heart diseases and pregnancy

Eura Martins Lage1

Alexandre Simes Barbosa2
Palavras-chave
Gravidez
Cardiopatias
Avaliao de risco
Etiologia
Reviso
Keywords
Pregnancy
Heart diseases
Risk assessment
Etiology
Review

Resumo

As cardiopatias complicam de 0,2 a 4,0% as gestaes nos pases

ocidentais. Apesar de o resultado materno-fetal ser favorvel na maioria dos casos, pacientes cardiopatas devem
receber aconselhamento pr-concepcional adequado. Nessas pacientes, h risco aumentado para insuficincia
cardaca congestiva e arritmias cardacas durante a gravidez, o parto e o puerprio. As cardiopatias congnitas
e reumticas so as principais etiologias nesses casos. O pr-natal deve ser realizado em servios tercirios com
equipes multidisciplinares, familiarizadas com gestao de alto risco. Neste artigo, revisou-se a literatura sobre
cardiopatias na gravidez, enfatizando o aconselhamento pr-concepcional e o manejo pr-natal.

Abstract

Heart diseases complicate from 0.2 to 4.0% of all pregnancies in Western

countries. Although the maternal-fetal outcome obtained in most cases is favorable, patients should receive
adequate preconcepcional counseling. In these patients, there is an increased risk for congestive heart failure and
cardiac arrhythmias during pregnancy, delivery, and puerperium. Congenital and rheumatic heart diseases are the
main conditions involved in these cases. The prenatal care must take place in tertiary services with multidisciplinary
staff, well-trained in high-risk pregnancies. In this paper, we have reviewed the literature on heart diseases in
pregnancy, emphasizing the preconcepcional counseling and prenatal management.

Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil.
1
Professora Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil.
2
Doutor em Oftalmologia pela UFMG; Responsvel pela linha de pesquisa sobre a utilizao do eco-Doppler orbitrio na pr-eclmpsia no Hospital
das Clnicas da UFMG; Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG) Brasil.
Endereo para correspondncia: Eura Martins Lage Avenida Professor Alfredo Balena, 190, Sala 209 Bairro Santa Efignia CEP: 30130-100 Belo
Horizonte (MG), Brasil E-mail: euralage@ig.com.br.

Lage EM, Barbosa AS

Introduo
Nos pases ocidentais industrializados, aproximadamente
0,2 a 4,0% das gestaes so complicadas por cardiopatias, e
o nmero de pacientes que desenvolvem problemas cardacos
durante a gravidez vem aumentando1 (B).
Na maioria dos casos, a etiologia da cardiopatia na gravidez
a leso congnita ou reumtica. Outras condies importantes,
mas menos frequentemente encontradas,incluem cardiomiopatia periparto, arritmias cardacas, doena arterial coronariana e
cardiomiopatia hipertrfica2 (D).
Em pacientes com cardiopatias, a morte materna durante a
gravidez rara, com exceo daquelas com sndrome de Marfan
com aortopatia, doena pulmonar obstrutiva vascular, cardiomiopatia periparto, estenose artica grave ou usurias de vlvulas
cardacas mecnicas. No entanto, grvidas com cardiopatias
tm risco aumentado para insuficincia cardaca congestiva e
arritmias durante a gravidez, o parto e o puerprio2 (D).
No Brasil, a importncia dos estudos sobre as cardiopatias
na gravidez justifica-se por dois aspectos: a incidncia mdia
de cardiopatia na gravidez de 4,2%, oito vezes maior quando
comparada s mdias internacionais e, alm disso, a cardiopatia
considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo
gravdico-puerperal. Portanto, muito importante que sejam
estabelecidas diretrizes para o atendimento da mulher cardiopata,
tanto na gravidez quanto no planejamento familiar3 (D).
Este estudo teve como objetivo realizar uma reviso bibliogrfica sobre as cardiopatias na gravidez, enfatizando o aconselhamento pr-concepcional e o manejo pr-natal.

Metodologia
No perodo de outubro de 2011 a janeiro de 2012 foi realizada
reviso da literatura cientfica por meio da utilizao dos Descritores em Cincias da Sade (DeCS): pregnancy, heart diseases,
risk assessment, etiology, review e suas tradues correspondentes, em combinaes variadas. Foram utilizados os bancos
de dados das bases MEDLINE/PubMed, abrangendo o perodo
de 2002 a 2011. Os critrios de incluso definidos para a seleo
dos artigos foram: terem sido publicados em portugus e ingls,
que retratassem a temtica pesquisada e terem sido publicados
e indexados nos referidos bancos de dados nos ltimos dez anos.
A seleo inicial foi realizada com base nos ttulos e resumos dos
artigos, e, quando relacionados ao assunto de interesse, buscou-se
o trabalho na ntegra. Utilizando-se as palavras-chave descritas
anteriormente, foram encontrados 75 artigos; desses, 45 foram
excludos por no estarem relacionados ao foco de interesse.

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Foram lidos 30 artigos e, ao final, 19 foram selecionados, por

tratarem-se de estudos clssicos ou mais recentes, com maior
nvel de evidncia ou por serem consensos de sociedades mdicas
e possurem valor terico relevante para a elaborao do texto.

Discusso
Gravidez e fisiologia cardiovascular

A partir de 14 semanas de gestao, observa-se elevao do dbito

cardaco, que atinge 30 a 40% entre a 28 e a 36 semana, quando
se estabiliza at o parto. Um aumento no volume do ventrculo
esquerdo ocorre a partir de 14 semanas de gestao e atinge nvel
mximo no terceiro trimestre, mas a contratilidade permanece
inalterada. Hormnios gestacionais, prostaglandinas circulantes e
leito vascular placentrio de baixa resistncia levam diminuio da
resistncia vascular perifrica e tambm da presso arterial2 (D).
Durante o trabalho de parto, ocorre aumento do dbito cardaco
em torno de 30% durante a fase ativa e 45% no perodo expulsivo, quando comparado aos valores iniciais. A elevao do dbito
cardaco deve-se a um aumento conjunto da frequncia cardaca
e do volume sistlico. Cada contrao uterina eleva o dbito em,
aproximadamente, 10 a 25%. O maior aumento ocorre imediatamente aps o nascimento, quando pode-se atingir at 80% dos
valores iniciais4 (D). Esse aumento est relacionado ao mecanismo
de autotransfuso, consequente quele do retorno venoso pela descompresso da cava e involuo do corpo uterino. A partir dessa
fase, o dbito cardaco diminui gradativamente retornando aos
valores normais, em, aproximadamente, duas semanas2,4 (D).
A maior parte das alteraes hemodinmicas da gravidez desaparece
at a segunda semana ps-parto, mas o completo retorno linha de
base s vezes no acontece at seis meses aps o parto2 (D).
Resultados associados com leses cardacas especficas

Cardiopatia reumtica

Estenose mitral a leso valvar reumtica mais comum encontrada durante a gravidez. A hipervolemia e a taquicardia associadas
com a gravidez podem exacerbar o impacto da obstruo da vlvula
mitral. A elevao consequente na presso atrial esquerda aumenta
a probabilidade de ocorrncia da fibrilao atrial5 (D). Assim, at
mesmo pacientes com estenose mitral leve moderada, que so
assintomticas antes da gravidez, podem desenvolver fibrilao
atrial e insuficincia cardaca durante episdio de sangramento
e no periparto, contribuindo para substancial morbidade6 (B). A
fibrilao atrial frequentemente precipita insuficincia cardaca
em gestantes com estenose mitral. A plstica mitral percutnea

Cardiopatias e gravidez

deve ser considerada em pacientes das classes funcionais III ou IV

(New York Heart Association NYHA). Betabloqueadores podem
ser usados para controlar a frequncia cardaca em pacientes com
estenose mitral funcionalmente significante2 (D).
No Brasil, a causa mais frequente de cardiopatia na gravidez
a doena reumtica, cuja incidncia estimada em 50%. As leses
valvares obstrutivas, como as estenoses mitral e artica, apresentam pior evoluo clnica durante a gestao, com complicaes
maternofetais mais frequentes, quando comparadas s leses
regurgitantes, como as insuficincias mitral e artica. A evoluo
clnica, nas leses obstrutivas, depende do grau de leso valvar,
enquanto, nas regurgitantes, da preservao da funo ventricular.
Pacientes portadoras de valvopatias com antecedentes de tromboembolismo e/ou endocardite infecciosa, com fibrilao atrial,
hipertenso pulmonar e classes funcionais III e IV, geralmente,
tm o prognstico desfavorvel na gravidez3 (D).
Cardiopatias congnitas

Nos pases desenvolvidos, a frequncia de cardiopatias congnitas, durante a gravidez, maior do que a de cardiopatia
reumtica. Isso vem ocorrendo devido reduo da incidncia
e ao tratamento precoce da febre reumtica, nesses locais3 (D).
Em grvidas com cardiopatias congnitas, o prognstico
materno-fetal determinado pelo tipo de cardiopatia, pela realizao
de correo cirrgica prvia, pela presena de hipertenso arterial
pulmonar e de cianose e depende tambm da funo ventricular.
A cianose e a hemoconcentrao materna esto relacionadas ao
aumento da mortalidade fetal, de forma que hematcrito >60%
associa-se a 100% das perdas fetais3 (D). A correo das cardiopatias
congnitas cianticas, mesmo que parcial, diminui o risco fetal e
melhora as condies de crescimento intrauterino7,8 (B).
Cardiopatias acianticas

Comunicao interatrial e interventricular, persistncia do

canal arterial e estenose pulmonar e artica so as cardiopatias
acianticas mais frequentes na gravidez7 (B).
Comunicao interatrial

A sobrecarga volumtrica da gestao pode aumentar o fluxo

pulmonar e agravar a hipertenso pulmonar preexistente3 (D). Na
ausncia de hipertenso pulmonar, a gravidez, o trabalho de parto
e o parto so bem tolerados. No entanto, podem ocorrer arritmias,
disfuno ventricular e progresso da hipertenso pulmonar,
especialmente quando o defeito septal grande ou a presso na
artria pulmonar elevada7 (B). Nos casos de hemorragia grave
ou complicaes anestsicas, pode ocorrer inverso do fluxo, por
meio da comunicao, devido hipotenso sistmica3 (D).

Comunicao interventricular

Tal como ocorre na comunicao interatrial, a evoluo clnica

depende do tamanho do defeito septal e do de hipertenso pulmonar. Pode ocorrer insuficincia cardaca durante a gravidez, o
trabalho de parto e o parto, principalmente se o defeito septal for
grande9 (D). Alm disso, a comunicao interventricular considerada cardiopatia de alto risco para endocardite infecciosa3 (D).
Persistncia do canal arterial

A persistncia do canal arterial no muito frequente na

gravidez, pois a maioria das pacientes j foi submetida correo cirrgica na infncia3 (D). A gestao representa alto risco
nessas pacientes devido a algumas complicaes: aumento do
risco de endocardite infecciosa, arritmias, inverso do fluxo, por
meio da comunicao, devido hipotenso sistmica nos casos
de hemorragia grave e complicaes anestsicas7,8 (B).
Estenose artica

Nas gestantes com estenose artica grave, a capacidade limitada

de aumentar o dbito cardaco pode resultar em elevao anormal da
presso sistlica do ventrculo esquerdo, que, por sua vez, precipita
ou exacerba a insuficincia cardaca ou isquemia. A consequente
queda exagerada no dbito cardaco pode levar hipotenso. Mulheres com estenose artica sintomtica devem engravidar somente
aps a correo cirrgica. No entanto, a ausncia de sintomas antes
do parto no garantia de que a gravidez ser bem tolerada. Na
ausncia de disfuno prottica ou de estenose artica residual,
pacientes com vlvulas articas bioprotticas geralmente toleram
bem a gravidez. J as pacientes com prtese valvular mecnica
tm risco aumentado de trombose de vlvula, devido ao estado
de hipercoagulabilidade imposto pela gravidez. Esse risco 3,0 a
14% maior se heparina subcutnea no fracionada for usada como
agente anticoagulante, quando comparada ao warfarina7 (B).
Cardiopatias congnitas cianticas

A tetralogia de Fallot a mais frequente, pois, aproximadamente, 5% das mulheres alcanam a idade frtil sem correo
cirrgica, que, se bem-sucedida, tem os riscos durante a gravidez
e o parto semelhantes aos das gestantes saudveis. O prognstico
pior quando o hematcrito superior a 60% e a presso sistlica
do ventrculo direito excede 100 mmHg3 (D). A presena de
disfuno ventricular direita devido regurgitao pulmonar
grave, de disfuno do ventrculo esquerdo ou de hipertenso
pulmonar aumenta o risco durante a gravidez e o parto e pode
piorar a insuficincia cardaca ou causar taquiarritmia9 (D).
O trabalho de parto, o perodo expulsivo e o puerprio imediato
so momentos de maior risco, uma vez que a reduo na presso

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Lage EM, Barbosa AS

arterial e na resistncia vascular perifrica pode aumentar o shunt

direito-esquerdo e resultar em bito materno7,8 (D, B).
Sndrome de Eisenmenger

A taxa de mortalidade materna em portadoras da sndrome

de Eisenmenger de 40% e maior naquelas submetidas ao
parto cesariano (75%), quando comparadas s submetidas ao
parto vaginal (34%)10 (C). O bito ocorre principalmente durante
o trabalho de parto, o parto e o puerprio, que so os perodos
de maior mortalidade por estarem associados hemorragia, ao
tromboembolismo e insuficincia cardaca3 (D). A diminuio
da resistncia vascular perifrica na gestao, associada alta resistncia vascular pulmonar, aumenta o shunt direito-esquerdo com
diminuio do fluxo pulmonar e piora da hipxia. A gestao
contraindicada nesses casos, devendo ser interrompida no primeiro
trimestre. Se a gravidez no for interrompida, recomenda-se a
hospitalizao a partir de 24 semanas de gestao3 (D).

periparto nas gestaes subsequentes substancial em mulheres

com evidncias de persistncia da cardiomegalia e/ou da disfuno
ventricular esquerda12 (C).
Mulheres com cardiomiopatia periparto e significante disfuno residual de ventrculo esquerdo devem ser aconselhadas
a evitar a gravidez2 (D).
Cardiomiopatia hipertrfica

Em pacientes com estenose artica, o grau de obstruo durante a gravidez varivel e resulta da interao entre aumentos
da pr-carga, o que reduz a gravidade da obstruo, e diminuioda ps-carga, que piora a obstruo. Os resultados maternos
frequentemente so bons. Apesar disso, vrias mortes tm sido
relatadas e graves complicaes, como insuficincia cardaca
congestiva, taquiarritmias e sncope, tm ocorrido, especialmente
em mulheres com sintomas pr-concepcionais e naquelas com
substancial disfuno sistlica ou diastlica do ventrculo esquerdo
ou obstruo do trato de sada do ventrculo esquerdo2,4 (D).

Hipertenso pulmonar

Em mulheres com hipertenso pulmonar, a gravidez aumenta

a presso na artria pulmonar, agravando a insuficincia cardaca
direita e piorando a relao ventilao e perfuso6 (B). O risco durante a gravidez e o parto extremamente alto em tais pacientes.
recomendvel que as mulheres com hipertenso pulmonar evitem
a gravidez usando mtodos contraceptivos de elevada eficcia e,
muitas vezes, indica-se o abortamento teraputico. Se a paciente
optar por continuar a gravidez aps compreender o risco, ela
dever ser internada em um centro tercirio para ser monitorada
por uma equipe composta por obstetras, cardiologistas e anestesiologistas durante a gestao e no perodo ps-parto. O risco de
bito materno no puerprio imediato muito aumentado; por isso,
recomenda-se manter a purpera no Centro de Terapia Intensiva
por, no mnimo, sete dias. O resultado no difere pelo tipo de
parto e nem de anestesia (geral ou locorregional)11 (D).
Cardiomiopatia periparto

A cardiomiopatia periparto diagnosticada por meio da disfuno

sistlica inexplicvel do ventrculo esquerdo, que ocorre durante o
ltimo ms de gestao ou nos cinco primeiros meses ps-parto.
Critrios ecocardiogrficos para diagnstico da disfuno sistlica
do ventrculo esquerdo incluem frao de ejeo menor que 45%,
frao de encurtamento menor que 30% e dimetro diastlico-final
maior que 2,7 cm/m2 12 (C). Essa doena pode se manifestar por insuficincia cardaca congestiva, arritmias ou eventos emblicos. Muitas
mulheres afetadas mostraro melhora no estado funcional e na funo
ventricular ps-parto, mas outras ficaro com disfuno persistente
ou progressiva. A recorrncia dos sinais clnicos da cardiomiopatia

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Doena coronariana

O risco de infarto agudo do miocrdio (IAM) cerca de trs a

quatro vezes maior entre gestantes, quando comparado mulheres no grvidas. A incidncia de 6,2 casos por 100 mil partos
com taxa de mortalidade de 0,35/100.000 partos. A maioria dos
casos ocorre durante a gravidez (73%), mas tambm pode ocorrer
durante o parto e o puerprio2 (D). Mais comumente ocorre em
multparas, no terceiro trimestre de gravidez, e na maioria dos
casos a leso na parede anterior do ventrculo esquerdo9 (D).
Idade materna avanada, hipertenso arterial sistmica, diabetes
mellitus, tabagismo, trombofilia, anemia grave e infeco ps-parto
so considerados fatores de risco para IAM na gravidez13 (B).
As pacientes com doena de Kawasaki, que apresentam aneurismas
coronarianos, no tm problemas significativos durante a gravidez
e o parto, quando no h estenose coronariana e a funo cardaca
normal. Porm, aquelas ps-IAM e/ou aps interveno coronariana
podem apresentar progresso da doena isqumica ou agravamento
da insuficincia cardaca durante a gravidez e o parto9 (D).
O IAM, durante a gravidez, pode ocorrer por diferentes
mecanismos que devem ser considerados quando da suspeita
diagnstica. O abuso de cocana deve ser considerado em qualquer jovem com um evento coronariano agudo13 (B).
O diagnstico de IAM pode ser confundido com o perodo
periparto, devido liberao da isoenzima creatina quinase MB
(CK-MB) pelo tero2 (D). Os sintomas sugestivos de IAM devem ser sempre valorizados, uma vez que diagnsticos precoces
possibilitam condutas que podem alterar o prognstico tanto
materno quanto fetal13 (B).

Cardiopatias e gravidez

Se possvel, o parto deve ser postergado para duas a trs

semanas aps o IAM, e a via de parto deve seguir as indicaes
obsttricas e o estado clnico da paciente3 (D). A anestesia peridural a mais indicada, independente do tipo de parto, pois
reduz o dbito cardaco, alivia a dor, o estresse e a ansiedade da
paciente e, dessa forma, reduz o trabalho cardaco14 (B).
A mortalidade materna por IAM na gestao varia de 21 a
35% e a fetal estimada em 19%. A cirurgia de revascularizao
do miocrdio pode ser realizada durante a gestao, uma vez que a
mortalidade materna similar da populao em geral (2 a 4%), e
a perda fetal relativamente baixa (7 a 9%)3 (D). As gestantes com
doenas coronarianas devem ser admitidas em unidades tercirias
e acompanhadas por equipe multidisciplinar, e o aconselhamento
em relao a futuras gestaes de extrema importncia11 (B).
Arritmias

Extrassstoles prematuras e taquiarritmias sustentadas tornam-se

mais frequentes e tambm podem se manifestar pela primeira vez na
gestao. A exacerbao sintomtica de taquicardia supraventricular
paroxstica ocorre em 20 a 44% das gravidezes4 (D). Arritmias supraventriculares e ventriculares, que requerem tratamento, podem
se desenvolver em cerca de 15% das gestantes com cardiopatias
congnitas. Mesmo que a maioria das palpitaes seja benigna,
diante de um novo episdio de taquicardia ventricular deve ser
investigada a presena de cardiopatia estrutural subjacente. Episdios
de taquicardia sustentada, particularmente flutter atrial, no so bem
tolerados e podem causar hipoperfuso fetal6 (B).
As drogas antiarrtmicas so potencialmente txicas para o feto.
No primeiro trimestre de gestao, podem ter efeito teratognico e,
no segundo e terceiro, podem interferir no desenvolvimento e crescimento fetal, alm de aumentar o risco de pr-arritmia no feto9(D). O
risco e o benefcio do uso contnuo das drogas antiarrtmicas devem
ser sempre individualizados e baseados na natureza da arritmia e da
cardiopatia subjacente. O uso profiltico est indicado se os sintomas so intolerveis ou se a taquicardia causa comprometimento
hemodinmico9 (D). Digoxina pode ser usada para controlar o ritmo
ventricular, mas no tem efeito antiarrtmico profiltico2 (D). Os betabloqueadores devem ser usados com cautela se a funo ventricular
estiver comprometida; a amiodarona est indicada quando outras
terapias falham, sempre com a menor dose possvel9 (D).
importante que, sempre que possvel, a taquiarritmia sintomtica seja tratada por ablao por cateter, antes da gravidez9(D).
Recomenda-se que pacientes com cardiopatia congnita
associada arritmia, insuficincia cardaca e taquiarritmia prvia gestao sejam monitorizadas cuidadosamente durante a
gravidez, devido ao risco aumentado de ocorrncia de arritmia
com comprometimento hemodinmico materno e fetal7(B).

Conduta

A estratificao de risco e o aconselhamento de mulheres cardiopatas

devem ser realizados no perodo pr-concepcional. As informaes
necessrias para essa estratificao podem ser obtidas por um exame
clnico criterioso e pelos resultados de alguns exames, como radiografia
de trax, eletrocardiograma, ecocardiograma transesofgico, oximetria
percutnea, monitorizao por holter e cateterismo cardaco4,9 (D).
Para o aconselhamento, importante identificar os fatores
de risco para as complicaes maternas e fetais e, ento, definir
o manejo anteparto e periparto mais adequado.
Estratificao de risco

A definio da leso cardaca o primeiro passo para a estratificao de risco e definio de tal manejo. A reviso dos relatrios de cateterismo cardaco ou de cirurgias realizadas pode ser
necessria para esclarecer o diagnstico e definir a natureza das
leses residuais e sequelas como persistncia de shunts, presena
de hipxia, disfuno ventricular, alteraes na presso pulmonar,
persistncia de vlvulas e presena de hipoxemia9 (D). A classificao da NYHA frequentemente utilizada para a estratificao
do risco gestacional. A Tabela 1 lista as cardiopatias e as condies
que exigem um acompanhamento criterioso durante a gravidez
ou que at mesmo contraindicam a gestao2 (D).
Aconselhamento pr-concepcional

O risco associado gravidez depende da cardiopatia especfica e

do estado clnico da paciente. O aconselhamento pr-concepcional
deve incluir discusso sobre o risco para a me e para o feto e a
chance de hereditariedade da cardiopatia. A frequncia das doenas
cardacas fetais maior entre casais com doenas cardacas congnitas
do que entre pais saudveis, e a incidncia maior em fetos de mes
cardiopatas do que naqueles em que o pai cardiopata. Pacientes
com cardiopatias congnitas, que esto em idade reprodutiva, devem
receber aconselhamento gentico e orientaes sobre o modo de
transmisso e o risco de recorrncia da doena, tambm devem ser
informadas sobre as opes de diagnstico pr-natal2 (D). A suplementao com polivitamnico contendo cido flico uma estratgia
Tabela 1 - Pacientes com cardiopatias e condies que requerem
acompanhamento criterioso ou para as quais recomenda-se evitar
a gestao
Usurias de valvas mecnicas
Insuficincia cardaca (NYHA classe III a IV, frao de ejeo ventricular esquerda
<35 a 40%)
Estenose artica grave com uma mdia de gradiente de presso >40 a 50 mmHg
Cardiopatia ciantica (saturao de oxignio arterial <85%)
Hipertenso pulmonar (sndrome de Eisememnger)
Sndrome de Marfan (dimetro da aorta ascendente <40 mm no final da distole)
Fonte: New York Heart Association.

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Lage EM, Barbosa AS

preventiva para diminuir a incidncia dos defeitos congnitos e deve

ser discutida no momento do aconselhamento15 (B). Ecocardiograma
fetal anteparto dever ser oferecido gestante cardiopata congnita
para excluir leses congnitas maiores do feto7 (B).
Avaliao hemodinmica e monitorizao cardaca durante a gravidez

Gestantes cardiopatas devem ser monitoradas continuamente

por uma equipe multidisciplinar. Insuficincia cardaca, arritmia
e trombose devem ser sempre investigadas16 (C).
O ecocardiograma um mtodo no-invasivo muito til na
avaliao hemodinmica durante a gravidez. A primeira avaliao
deve ser realizada imediatamente antes da gravidez ou durante
o primeiro trimestre, quando as alteraes na hemodinmica
so ainda pequenas. Pacientes consideradas de baixo a mdio
riscos devem ser avaliadas novamente durante o final do segundo
trimestre (26 a 28 semanas de gestao)17 (D). J pacientes com
alto risco requerem avaliaes hemodinmicas mais frequentes,
inclusivedurante o periparto. Uma vez que os cuidados com os
recm-nascidos, incluindo a amamentao, podem aumentar o
trabalho cardaco, pacientes com cardiopatia grave devem ser
seguidas por pelo menos seis meses aps o parto para acompanhar
a evoluo clnica e avaliar o estado hemodinmico9 (D).
A ressonncia magntica til para a avaliao da funo
cardaca direita em pacientes cardiopatas, mas deve ser limitada
para casos necessrios, pois h risco ao feto18 (B). O cateterismo
cardaco e a tomografia devem ter indicaes precisas, pois ocorre
exposio do feto radiao.
Terapia com drogas na gravidez

As drogas usadas pelas gestantes devem ser selecionadas aps

uma cuidadosa anlise da relao risco-benefcio para a me e o
feto, porque podem ser teratognicas ou causar toxicidade fetal.
Inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA) e
bloqueadores do receptor da angiotensina esto contraindicados
para mulheres no segundo e terceiro trimestres, pois podem causar
falncia renal no feto e bito fetal (aborto ou natimorto)2,9 (D).
Amiodarona contraindicado para as grvidas, pois pode causar
alteraes na funo da tireoide fetal. A warfarina teratognica

quando administrada durante o primeiro trimestre e aumenta o

risco de sangramentos no feto e no neonato. Heparina no possui
toxicidade fetal porque no atravessa a placenta; entretanto,
a incidncia de trombose entre pacientes recebendo heparina
mais elevada do que nas que se beneficiam da warfarina. A
terapia de baixa dose de aspirina Categoria C para a gestante,
por recomendao da Federal Drug Administration (FDA), e
acredita-se que seja relativamente segura9 (D).
Preveno da endocardite infecciosa

A incidncia global da endocardite infecciosa de 0,006%

(um por 100 mil gravidezes) e de 0,5% em pacientes com cardiopatia congnita ou doena valvar4 (D).
A preveno indicada para a maioria das pacientes com
cardiopatias congnitas. As fontes mais comuns de bacteremia so
as infeces urogenitais, os partos, as sondas vesicais de demora
e as cirurgias. A bacteremia pode se desenvolver aps o aborto
espontneo, o parto vaginal ou o cesariano, entre outros4,9 (D).
A profilaxia da endocardite com agentes antimicrobianos
durante o parto recomendada para pacientes com alto risco
para endocardite infecciosa (Tabela 2)19 (D).
No h diretrizes disponveis atualmente para a administrao profiltica de agentes antimicrobianos durante o parto. A
Tabela 3 mostra os antibiticos utilizados para a profilaxia de
endocardite infecciosa associada a cirurgias do trato gastrintestinal e procedimentos urogenitais9 (D).
Tabela 2 - Indicaes para profilaxia de endocardite infecciosa,
em pacientes com doenas cardacas, durante procedimentos
obsttricos e parto19 (D)
Pacientes em uso de vlvulas mecnicas
Pacientes com antecedentes de endocardite infecciosa
Pacientes com cardiopatia congnita:
do tipo ciantica;
que sofreram reparo completo usando patches e dispositivos artificiais nos
ltimos seis meses;
submetidos a reparos e com shunts em torno dos patches e dispositivos
artificiais implantados
Pacientes aps transplante de corao (recebendo imunossupressores ou
portadores de valvopatia)

Tabela 3 - Preveno da endocardite infecciosa em pacientes submetidos s cirurgias do trato gastrintestinal e procedimentos urogenitais9 (D)
Pacientes cardiopatas com
risco de endocardite grave
No alrgicos ampicilina
Alrgicos ampicilina
Outras pacientes
Dieta oral livre
Dieta oral suspensa
Alrgicos ampicilina
IM: intramuscular; EV: endovenosa.

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FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2012 | vol 40 | n 1

Conduta
Ampicilina (2,0 g) + gentamicina (1,5 mg/kg) por via IM ou EV, pelo menos 30 minutos antes do parto; 1,0 g de ampicilina
EV ou por via oral seis horas aps o parto.
Vancomicina (1,0 g) EV + gentamicina (1,5 mg/kg) IM ou EV, terminando a infuso pelo menos 30 minutos antes do parto.
Conduta
Amoxicilina (2,0 g), por via oral, uma hora antes do parto.
Ampicilina (2,0 g), EV, pelo menos 30 minutos antes do parto.
Vancomicina (1,0 g) EV, terminando a infuso pelo menos 30 minutos antes do parto.

Cardiopatias e gravidez

Preveno do tromboembolismo

Antecedentes de tromboembolismo, repouso prolongado,

uso de prteses valvares mecnicas, fibrilao atrial, insuficincia cardaca congestiva, risco de trombose venosa e de embolia
pulmonar so situaes clnicas que indicam o uso de heparina
subcutnea na dose de 10.000 a 40.000 U/dia2,9 (D). Em pacientes usurias de prteses mecnicas, deve-se manter o tempo de
tromboplastina parcial ativado (TTPA) duas vezes o valor basal
(cada laboratrio define seus prprios valores normais). Tambm
podem ser utilizados enoxiparina (20 mg), a cada 12 horas;
fraxiparina (7.500 UI), a cada 12 horas, e warfarina, em dose
suficiente para manter a razo normatizada internacional (RNI)
entre 2,5 e 3,5. A warfarina dever ser suspensa no primeiro e
ltimo trimestres da gestao (a partir de 33 semanas), com o
objetivo de se evitar, respectivamente, a sndrome da warfarina,
que ocorre entre a sexta e a nona semana da embriognese, e a
hemorragia materna e perinatal do recm-nascido3 (D).
Preveno da doena reumtica

Est indicada quando h antecedentes de febre reumtica. A droga

de escolha a penicilina benzatina na dose de 1.200.000 UI, por via
intramuscular, de 21 em 21 dias, ou estearato de eritromicina na dose
de 500 mg, de 12 em 12 horas, se houver alergia penicilina3 (D).

contnua nas doses habituais, mas concentrando-se a diluio

para evitar a sobrecarga de volume. Recomenda-se a realizao
do parto em centros tercirios, com assistncia de uma equipe
multidisciplinar14 (B).
O parto cesariano indicado nas pacientes com sndrome de
Marfan com dimetro da aorta maior que 45 mm; sndrome de
Eisenmenger; falncia cardaca aguda; estenose artica grave; hipertenso pulmonar; disseco aguda da aorta e em uso de warfarina.
Nesse ltimo caso, para evitar hemorragia intracraniana no feto4 (D).
Quanto anestesia, a mais indicada a peridural com cateter
instalado precocemente, na dependncia da dor e no do grau de
dilatao do colo14 (B). Durante o parto, recomenda-se manter a
paciente em decbito lateral para atenuar o impacto hemodinmico
das contraes. O uso do frceps para abreviar o perodo expulsivo
est indicado9 (D). A volemia deve ser controlada, limitando-se a
infuso de lquidos e realizando hemostasia rigorosa. Alcaloides de
Ergot so contraindiciados por seu efeito vasoconstritor14 (B).
Uma vez que o parto est associado com alteraes hemodinmicas significativas, recomenda-se monitorao hemodinmica
contnua por pelo menos 24 horas ps-parto2(D).
Aleitamento materno contraindicado em mes nas classes
funcionais III e IV (NYHA)14(D). Deambulao precoce deve
ser estimulada, e a alta hospitalar depende das condies clnicas
maternas.

Cirurgia cardaca durante a gravidez

Nos casos refratrios ao tratamento clnico, pode-se indicar

a cirurgia durante a gravidez. A gravidez no acrescenta risco
materno cirurgia cardaca, e a mortalidade fetal dependente
da idade gestacional, das condies maternas e fetais e do tipo,
da tcnica e da durao do procedimento a ser realizado. As
indicaes mais frequentes so: disfuno de prtese, estenose
mitral ou artica descompensada e endocardite infecciosa1 (B).
Indicao de interrupo da gestao e via de parto

O momento ideal para a realizao do parto deve ser individualizado, levando-se em conta o diagnstico da paciente e as
condies clnicas, uma vez que no h consenso a esse respeito14(B). A via de parto segue a indicao obsttrica4,9,14(D,D,B).
O parto espontneo prefervel ao induzido e no h contraindicao para o uso da ocitocina, que deve ser utilizada em infuso

Concluses
Com importantes excees, a maioria das mulheres cardiopatas
tem um resultado favorvel na gravidez. Uma avaliao cardaca
pr-concepcional de grande valor para estratificar riscos, substituir
medicaes e planejar intervenes, quando necessrias. Gravidezes
consideradas de mdio ou alto riscos devem ser acompanhadas em
servios tercirios, e uma abordagem multidisciplinar definir o
manejo mais adequado, de forma individualizada. A cirurgia cardaca
deve ser evitada na gravidez e s est indicada na impossibilidade
de outros tratamentos. Em algumas condies cardacas, como a
doena obstrutiva vascular pulmonar, sndrome de Marfan com
aortopatia e cardiomiopatia periparto com disfuno ventricular
residual, a concepo deve ser evitada e, portanto, em caso de
gravidez, deve ser oferecida a interrupo9(D).

Leituras suplementares
1.

2.

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