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Gua de Referencia

Rpida

Abordaje Diagnstico y
Teraputico del Paciente Con
Sndrome De Ojo Seco

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-474-11

Abordaje Diagnstico y Teraputico del Paciente con Sndrome de Ojo Seco

Gua de Referencia Rpida


H.19 Trastornos de la esclertica y la crnea en enfermedades
clasificadas en otra parte
H19.3 Queratitis y queratoconjuntivitis en otras enfermedades
clasificadas en otras enfermedades
GPC
Abordaje Diagnstico y Teraputico del
Paciente con Sndrome de Ojo Seco
ISBN en trmite
DEFINICIN
El ojo seco es una enfermedad multifactorial de las lgrimas y de la superficie ocular que provoca
sntomas de incomodidad o molestias, alteracin de la agudeza visual, e inestabilidad de la pelcula
lagrimal con dao potencial a la superficie ocular. Se acompaa de incremento de osmolaridad de la
lgrima e inflamacin de la superficie ocular

POBLACIN EN RIESGO
Tabaquismo
Atopia
Enfermedades inflamatorias sistmicas
Infeccin viral crnica
Medicamentos sistmicos ( antihistamnicos,
diurticos,
hormonas,
y
antagonistas
hormonales, antidepresivos, antiarrtmicos,
isotretinoina, difenoxilato, atropina, beta
bloqueadores, quimioterapia y drogas con
efectos anticolinrgicos)
Ciruga (trasplante de medula sea y ciruga de
cabeza y cuello)

Enfermedades dermatolgicos
Menopausia
Trauma
Radiacin de la orbita
Condiciones
neurolgicas
(enfermedad
Parkinson, parlisis Bell sndrome de Riley-Day
Sequedad de boca, cavidades dentales o ulceras
dentales

Abordaje Diagnstico y Teraputico del Paciente con Sndrome de Ojo Seco

DIAGNSTICO
Interrogatorio

incomodidad visual, sensacin de fatiga visual, ojo rojo, prurito, fotofobia,


sensacin de cuerpo extrao, ardor, dolor, escozor y visin borrosa, y en casos
graves se puede presentar queratitis filamentosa, ulceracin, triquiasis y
queratinizacin; en todos los casos se debe de especificar intensidad, duracin del
mismo y situaciones que exacerban los sntomas

Examen fsico

Medicin de la agudeza visual


Examen externo
Piel: cambios de esclerodermia, roscea
Prpados: cierre incompleto/mal posicin, reduccin de la frecuencia,
eritema del margen, entropin, ectropin, depsitos anormales o
secreciones
Pestaas: triquiasis, depsitos
Anexos: la ampliacin de las glndulas lagrimales
Proptosis
Biomicroscopia
1. Evaluar presencia y deficiencia de la pelcula lagrimal y/o incremento
en la evaporacin
2. Altura del menisco, detritus en la pelcula lagrimal
3. Margen anterior y posterior del prpado: Las anomalas de las
glndulas de Meibomio (metaplasia del orificio, reduccin de
meibum expresable, atrofia acinar), caractersticas de la secrecin
(turbia, espesa, espumosa, deficiente), unin mucocutnea con su
vascularizacin, queratinizacin y cicatrizacin
4. Punto lagrimal: permeabilidad y posicin
5. Conjuntiva: Fondo de saco inferior y conjuntiva tarsal (hilos
mucosos, cicatrices, eritema, reaccin papilar, queratinizacin,
escozor y simblfaron)
6. Conjuntiva bulbar: (tincin con rosa de bengala, fluorescena, verde
de lisamina, hiperemia y queratinizacin)
7. Crnea: secado interpalpebral, erosiones epiteliales puntiformes,
manchas puntiformes con rosa de bengala o fluorescena, filamentos,
defectos epiteliales, placas mucosas, queratinizacin, formacin de
pannus, adelgazamiento, infiltrados, ulceracin, cicatrizacin y
neovascularizacin)
Funcin de los nervios craneales: (por ejemplo, los nervios craneales V,
VII)

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2.
3.
4.
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Abordaje Diagnstico y Teraputico del Paciente con Sndrome de Ojo Seco

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE SINDROME DE OJO SECO


Leve
Moderado a
severo

1. Ruptura prematura de la pelcula lagrimal


1. Tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal
2. Patrn de tincin de la superficie ocular (con rosa de bengala,
fluorescena o verde de lisamina)
3. Prueba de Schirmer.
Estas pruebas deben realizarse en esta secuencia, porque el test de
Schirmer pueden alterar la estabilidad de la pelcula lagrimal y la causa de
falsos positivos de la superficie ocular y manchas de tinte
La sensibilidad de la crnea debe ser evaluada cuando se sospeche
disfuncin del nervio trigmino

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES


El mdico de primer nivel y el especialista deben recomendar al paciente evitar condiciones que
exacerben los sntomas como el viento, el transporte areo, falta de humedad, esfuerzos visuales
prolongados, en paciente con enfermedad leve se recomienda:
Eliminar medicamentos que exacerban el problema
Humidificacin del ambiente y evitar corrientes de aire mediante el uso de gafas y cambiar
las caractersticas del flujo de aire en el trabajo, casa y en el coche
Descender la pantalla de la computadora por debajo de nivel de los ojos para disminuir la
apertura palpebral, programar descansos regulares, e incremento en la frecuencia del
parpadeo puede disminuir el malestar asociado con la computadora y las actividades de
lectura.
Tratar factores oculares que contribuyen como blefaritis
Sustitutos de la lgrima
Evitar el tabaquismo
Control estricto de padecimientos sistmicos
Evitar la exposicin a alrgenos
Humidificar el ambiente
Abandonar el hbito tabquico
Limitar los periodos de televisin, lectura y uso de computadora
Fomentar el uso de lgrimas artificiales

TRATAMIENTO MEDICO
El uso de lubricantes oculares, sustitutos de la lgrima, es la base del manejo y la dosis depender de
las necesidades del paciente. En la ausencia de signos, se recomienda lubricacin, cuando existen
signos (como tincin corneal moderada, y filamentos), recomienda introducir tratamientos
adicionales.
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En pacientes con sntomas moderados (nivel 2) se sugiere el uso de lubricantes oculares, sustitutos
de la lgrima libres de conservadores, ungentos durante la noche y puede aplicarse gel durante el
da cuando el sustituto de lgrima no alivia de forma adecuada
Para el paciente con sntomas severos clasificados en nivel 3 los expertos en la disfuncin de la
pelcula lagrimal sealan que los pacientes pueden tener un componente inflamatorio, que puede o
no, ser clnicamente evidente. Adems del uso de lgrimas libres de conservadores recomiendan un
curso de esteroides tpicos y / o ciclosporina A. En los pacientes que no responden adecuadamente
a los lubricantes e inmunomoduladores tpicos, un curso de tetraciclina oral puede ayudar adems
de oclusin del punto lagrimal.

En el paciente con sntomas severos es conveniente considerar:


Agonistas colinrgicos sistmicos
Agentes antiinflamatorios sistmicos
Agentes mucolticos
Suero autlogo
Lente de contacto
Correccin de anormalidades palpebrales
Oclusin permanente del punto lagrimal
Est documentado que el consumo de suplementos orales de cidos grasos omega-3, puede
reducir los sntomas en los pacientes con sndrome de ojo seco
Extensin de la enfermedad es registrada como horarios de un reloj o un sector de 30
grados

CIRUGA
El manejo quirrgico se reserva solamente a aquellos casos muy severos, generalmente asociados a
patologas sistmicas donde no existe una buena evolucin con manejo mdico
La oclusin del punto lagrimal esta propuesta para el paciente con nivel 3 de severidad.
1. Se debe iniciar con los puntos inferiores y valorar si requiere oclusin de superiores tambin
2. El primer paso ser colocar implantes de colgeno que permiten juzgar si el paciente est en
riesgo de epifora despus de oclusin permanente
3. Aplicacin de tapn de silicn que en la mayora de los casos logra el control de los sntomas
4. Cuando no responde se considera oclusin del punto lagrimal con cauterizacin trmica que
es ms eficaz que la realizada con lser, uno por sesin
5. Casos que no respondan debern considerarse para ciruga

SEGUIMIENTO
Es conveniente para evaluar la respuesta al tratamiento, para modificar o ajustar el tratamiento
segn sea necesario, para monitorear el dao ocular estructural, y para tranquilizar al paciente. La
frecuencia del seguimiento depender de la gravedad de la enfermedad, el abordaje teraputico, y la
respuesta a la terapia.
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Los pacientes con ulceracin corneal estril asociada con el ojo seco requiere un monitoreo
cuidadoso, en ocasiones diariamente, por lo que el medico lo determinara de acuerdo a su estado

CRITERIOS
Envo ordinario a segundo nivel de atencin si despus de usar lubricante en forma adecuada
y evitar condiciones que exacerben los sntomas no hay mejora
Envo urgente si presentan alguno de los siguientes:
1. La prdida de visin
2. El dolor moderado o grave
3. Ulceracin de la crnea
Envo ordinario a segundo nivel de atencin a todos los pacientes con alguna enfermedad de base
que requieran manejo multidisciplinario
Tabla 1. Factores etiolgicos en el desarrollo de sndrome de ojo seco
Etiologa
Padecimientos
El dao se localiza en

Inflamatorio o
Infeccioso

Queratitis
Dacrioadenitis
Tracoma
Conjuntivitis

Glndulas acuoserosas.
Glndulas mucosas
Glndulas lipdicas

Disfuncin meibomiana
Blefaritis
Neurodeprivativa

Hormonal

Farmacolgico

Traumtico

Queratopata neurotrfica
Queratitis por anestesia tpica
Cansancio, somnolencia, ansiedad
Climaterio
Castracin
Trastornos antiandrognicos
Envejecimiento
Medicamentos tpicos y sistmicos
Deficiencia vitamina E
Maquillaje
Ablacin tumoral
Irradiacin
Destruccin reconstruccin palpebral
Causticacin qumica

Etario
Inmunopatico

Tantalico

Edad y ambiente(aire acondicionado)


Usuario LC
Sndrome de Sjgren I y II
Penfigoide ocular cicatricial
Epiteliopatia, distrofia limbalIncongruencia ojo/parpado (coloboma,
ectropin,logoftalmos,exoftalmos).

Agente sugerido
Monosacridos
Disacridos
polisacrido
(mucilago)
Derivado
etilenglicol

Alt. arco reflejo


lacrimosecretor

Sol. Salina,
polisacridos

Alteracin primordial
glndulas mucosas

Derivados
etilenglicol
lpidos

Disminucin secrecin
lagrimal acuoserosa

Derivados vinilo

Capa acuosa

monosacridos

Capa lipdica

etilenglicol

Capa mucosa
Alteracin 3 capas.
Hiposecrecin
acuoserosa

polisacrido
Monosacridos
Disacridos
Polisacrido
Lpidos,
disacridos

Alteracin de 3 capas.

polisacridos

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Tabla 2. Medicamentos que ocasionan sndrome de ojo seco


Va de administracin

Grupo

Medicamento

Sistmicos

Ansiolticos

Diazepam, Bromazepam,
Clorazepato dipotsico

Antidepresivos

Imipramina, Amitriptilina.

Antipsicticos

Clorpromazina, Haloperidol,
Levomepromazina, Flufenazina
Biperideno, Trihexifenidilo,
Levodopa + Benserazida.
Hidroxizina, Astemizol
Prometazina, Dexclorfeniramina, Cetirizina.

Antiparkinsonianos
Antihistamnicos
Anticolinrgicos
Espasmolticos
Antihipertensivos arteriales

Atropina
Pitofenona, Escopolamina.
Espironolactona, Metildopa,
Amilorida + Hidroclorotiazida,
Clortalidona, Furosemida
Tamoxifeno

Antiestrgenos:
Tranquilizantes
Contraceptivos
Tpicos

Nitrazepam
Aunque hay controversia en los
resultados
Tetracana, lidocana

Anestsicos
Antimicrobianos
Anticolinrgicos
Beta-Bloqueantes
Corticoides.
Maquillajes

Timolol.

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Tabla 3. Niveles de severidad del sndrome de disfuncin lagrimal


Severidad Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Datos
Sntomas leves Sntomas moderados a Sntomas severos
Clnicos
o moderados,
graves:
Marcada tincin
sin signos
corneal puntiforme
Signos en la pelcula
lagrimal
Signos
Tincin corneal
conjuntivales
Tincin puntiforme en
central
leves a
cornea
Queratitis
moderados
filamentosa
Tincin de la
conjuntiva
Signos visuales:
Fluctuacin de la
visin
Visin borrosa
Tabla 4. Esquema del grado de severidad del ojo seco
Nivel de severidad 1
2
de ojo seco
Incomodidad,
Media o episdica, ocurre
Moderada, episdica o
severidad y
bajo condiciones de estrs
crnica con o sin
frecuencia
ambiental
factores de estrs

Nivel 4
Sntomas severos
Tincin corneal
grave
Erosiones
Cicatrices
conjuntivales

Severa,
frecuente,
constante sin
estrs
Malestar
crnico y
constante,
limita la
actividad
+/-

Severa, incapacitante y
constante

Sntomas visuales

Ninguno o episodios
moderados de fatiga

Molestia, limitacin
episdica de la
actividad

Inyeccin
conjuntival
Tincin
conjuntival
Tincin corneal
(severidadlocalizacin)
Signos cornales y
lagrimales

Ninguna o moderada
Ninguna o moderada

Ninguna o
moderada
Variable

Ninguno o moderado

Variable

Ninguno o moderado

Detritus, menisco
lagrimal

Prpado glndulas
de Meibomio

Meibonitis ocasionalmente
presente

Tiempo de
ruptura lagrimal
Prueba de
Schirmer
(mm/5min)
Recomendaciones
del tratamiento

Variable

Meibonitis
ocasionalmente
presente
< 0 = 10

<0=5

Variable

< 0 = 10

< 0= 5

<0 = 2

Si no hay respuesta al
manejo:
Antiinflamatorio,
tetraciclinas (en
caso de
meibomitis y
roscea)

es lagrimales

Si no hay
respuesta:
Suero
autologo,
lentes de
contacto y
oclusin
permanen
te de

Si no hay respuesta:
Antiinflamatorios
sistmicos,
Ciruga.

Educacin
Modificacin de
dieta y
medioambiente
Eliminar
medicamentos
sistmicos que
afectan

Constante e
incapacitante

+/++

Moderada a
marcada
Marcadamente
central

Marcada

Queratitis
filamentosa,
detritus en la
lgrima
Meibonitis
frecuente

Queratitis filamentosa,
detritus en lgrima,
ulceracin

Queratitis punteada

Triquiasis,
queratinizacin,
simblfaron

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produccin de
lagrima
Lubricantes
Terapia de
parpados

Tabla 5. Tratamiento de acuerdo a la severidad


Nivel 1
Opciones de tratamiento Educacin del
(sin enfermedad del
pacientes
margen palpebral)
Modificacin del
medio ambiente

Lagrimas con
preservadores
Control de cuadros
alrgicos

Tratamiento en
algoritmo

Si no mejora agregar
el tratamiento de
nivel 2

Secretagogos
Proteccin con
gafas (cmara
hmeda)

puntos
lagrimales

Nivel 2
Lubricantes libres de
preservadores

Nivel 3
Tetraciclinas orales

Nivel 4
Antiinflamatorios
sistmicos

Gel y ungentos

Oclusin de punto
lagrimal
(despus de
controlar la
inflamacin)

Acetilcistena

Ciclosporina A

Goggles

Esteroides tpicos

Ciruga
(tarsorrafia)

Secretagogos
Aporte nutricional
Si no mejora agregar
el tratamiento de
nivel 3

Si no mejora agregar
el tratamiento de
nivel 4

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ALGORITMOS
Abordaje diagnstico y teraputico en el primer nivel de atencin.

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11

Nivel de
severidad 4

Nivel de
severidad 3

Nivel de
severidad 2

Nivel de
severidad 1

Otras

Lesiones
elevadas de
la superficie
ocular

Parpadeo
incompleto
o reducido

Mal posicin
de parpado
y pestaas

Conjuntivovhalasis

Posterior

Anterior

Abordaje Diagnstico y Teraputico del Paciente con Sndrome de Ojo Seco

Algoritmo 1. Abordaje diagnstico y teraputico en el segundo nivel de atencin

Abordaje Diagnstico y Teraputico del Paciente con Sndrome de Ojo Seco

Algoritmo 2. Abordaje diagnstico y teraputico en el segundo nivel de atencin

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Abordaje Diagnstico y Teraputico del Paciente con Sndrome de Ojo Seco

Algoritmo 3. Tratamiento del sndrome de ojo seco en el segundo nivel

Sndrome de lagrima disfuncional

Educacin y recomendaciones para el paciente


Control y modificacin del medio ambiente y medicamentos sistmicos
Nivel 1 de
severidad
Control de procesos alrgicos y lagrimal conservadas

Sin inflamacin
Lagrimas libre de conservadores Gel / Ungento por la noche

Nivel 2 de
severidad
Con inflamacin
Esteroides
Ciclosporina A
Secretagogos
Suplementos alimenticios
(despus de controlar el proceso inflamatorio)

Nivel 3 de
severidad

Tetraciclinas
Suero autologo
Tapn de puntos lagrimales
(despus de controlar el proceso inflamatorio)

Vitamina A tpica
Lente de contacto
Acetilcisteina
Gafas de humedad (Googles)
Ciruga

Nivel 4 de
severidad

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Algoritmo 4. Tratamiento quirrgico del sndrome de ojo seco en segundo nivel de


atencin

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