UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

E. A. P. MEDICINA HUMANA

ANAMNESIS
I.

FILIACIN
Apellidos y nombres: M.B.A.
Sexo: Femenino
Edad: 93 aos
Raza: Mestiza
Lugar y fecha de nacimiento: Chimbote 30/03/1923
Lugar procedencia: Macate
DNI:
Domicilio: AA.HH Cesar Vallejo, R-18, Pasaje Rio Mantaro
Estado civil: Casada
Grado de instruccin: Primaria completa
Ocupacin: Ama de casa
Religin: Catlica
Fecha y hora de entrevista: 31/05/2016, 11:30 Hrs
Tipo de anamnesis: Mixta
Confiabilidad: Si

II.

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Dolor abdominal a nivel de epigastrio
Tiempo de evolucin: 5 aos
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y Sntomas: Mareos, nausea y vmitos, cefalea,
Relato:
Hablar sobre sus antecedentes familiares (hija), su artrosis de la
articulacin de la rodilla, tratamiento (tal vez un frmaco para
esto le causo el dolor de epigastrio), tambin sobre su perdida
de peso (ahora parece con peso normal, pero antes estaba con
sobrepeso, debe tener una enfermedad cronica), constipacin
de larga data (), luego el motivo de ingreso ocasionado porque
dejo de administrase los medicamentos, y los sntomas
asociados y los hallazgos de colesterol elevado (no refiri
valores) y en ekg la onda R rarita.

III.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Conservado
Sed: Disminuido en aprox. 50 %
Orina: Oliguria, de caractersticas normales
Deposiciones: constipacin intestinal de tiempo prolongado
Sueo: Insomnio de tiempo prolongado
Peso: Disminuido. No cuantificable

IV.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS

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V.

VI.

VII.

Parto a trmino
No especifica ms datos

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Hbitos nocivos:
Alcohol: Consuma cerveza y chicha de jora por
aproximadamente 10 aos. Dejo de consumir hace 63
aos
Tabaco: Niega
Caf: 1-2 tazas/da por aproximadamente 50 aos
Droga: Niega
Actividad fsica diaria: reducida por artrosis
Exposicin a txicos: desde hace 40 aos ya no cocina a
lea

Enfermedades previas:
Artrosis en ambas rodillas
Hipertensin arterial

Tratamiento farmacolgico recibido:

Fertilizacin asistida

Niega alergias y reacciones adversas a frmacos

Niega intervenciones quirrgicas
Niega hospitalizacin anteriores

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido a los 110 aos
Madre: Fallecida a los 82 aos por causas cardiorespiratoria
Esposo: Vive. Aparentemente sano
1 Hija: Vive. Diagnosticada con NM colorrectal metastsico
GENERALES

Material: noble
Tipo: propia
Nmero de habitaciones: 5
Nmero de habitantes: 7
Servicios: bsicos completos
Animales: cuyes

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EXAMEN FSICO
I.

APRECIACIN GENERAL
Paciente LOTEP en decbito dorsal activo indiferente
Aparente regular estado general, nutricional e hdrico
Mltiples mculas hipercrmicas de tamao variable presente en
el dorso de ambas manos y en regin cigomtico-temporal
derecha.
Presencia de ptosis palpebral parcial izquierdo
Mucosa ocular y bucal
Llenado capilar ungueal < 2 segundos
No adenopatas palpables en regin cfalo-cervical
Cicatriz en rodilla izquierda por quemadura
Pies ligeramente edematizados en malolos externos.
Regurgitacin y tortuosidad en venas de la regin anterior de
ambas piernas
Uas amarillentas hipertrficas en 1 y 5 de ambos pies.
Va permeable en el tercio inferior del antebrazo derecho
Apsito sin secreciones en el tercio inferior del antebrazo
derecho
Tensimetro en el tercio inferior del brazo derecho
Apsito con secrecin sanguinolenta y equimosis en el tercio
distal del antebrazo izquierdo
Con pulsera de identificacin en antebrazo derecho
Pulsioxmetro en el 4 dedo de la mano derecha
Sonda Foley conectado a bolsa recolectora
Electrodos en 3 derivaciones cardiacas frontales.
Conectada a monitor de funciones vitales.

II.

SIGNOS VITALES
Pulso: 76 por minuto

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III.

Presin Arterial: 107/59 mmHg

Frecuencia respiratoria: 21-26 por minuto
SpO2: 83-92%
Frecuencia cardiaca: 121-131 por minuto

APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCIN:
Trax simtrico, sin deformidades
Tipo respiratorio: Costal superior
FR: 21-16/ min
Ausencia de signos de dificultad respiratoria (no uso de
msculos accesorios de la respiracin)

PALPACIN
Ausencia de dolor torcico
Elasticidad y expansin torcica: conservado
Vibraciones vocales conservados
Ausencia de fracturas y fisuras costales
PERCUSIN
Resonancia conservada
AUSCULTACIN
BPMV en ACP, no ruidos agregados
IV.

APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIN
PALPACIN
PERCUSIN
AUSCULTACIN

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