PLACENTA PREVIA

DEFINICIN:
Se denomina PP cuando la placenta se implanta en un lugar anmalo: en el segmento
inferior del tero, ya sea total o parcialmente, de modo tal que limita las dimensiones de
esta regin, obstruyendo el OCI y dificultando la salida del feto.
La placenta normalmente se implanta en el fondo uterino, que corresponde a la parte
superior del tero.
Desde el punto de vista ecogrfico, se considera placenta previa a aquella cuyo borde se
encuentra a una distancia inferior de 2 cm hasta el OCI, medidos por ecografa
transvaginal.

FRECUENCIA:
Predomina en 0.5% (1/200 partos). Mayormente en multparas y es causa del 15-20% de
hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

CLASIFICACIN:
Segn la posicin de la placenta con relacin al OCI se distinguen 4 clases de PP:
PP lateral (grado I): cuando el borde la placenta se halla a 2 cm del OCI.
PP marginal (grado II):cuando el borde de la placenta coincide con el OCI, pero
sin asomar por l.
PP parcial (grado III):cuando la placenta ocluye solo una parte del OCI.
PP total (grado IV):cuando la placenta ocluye todo el OCI. Es el tipo ms comn
de PP.

ETIOPATOGENIA:
No se ha encontrado an una causa especfica para la placenta previa,pero la
principal hiptesis est relacionada con una vascularizacin anormal del endometrio, la

capa interna del tero, por razn de una cicatrizacin oatrofia causada por traumatismos
previos, ciruga o infeccin.
El trastorno puede deberse a razones multifactoriadas, incluyendo una asociacin con
multiparidad,

embarazos

mltiples,

edad

materna

avanzada,

antecedentes

de cesreas o abortos y, posiblemente, el hbito tabquico.

Se puede deber a un factor del trofoblasto, cuando este tiene una capacidad de fijacin
retardada, se implantara en el segmento inferior constituyendo una PP.
Tambin tiene que ver mucho la capacidad de recepcin del endometrio: la capacidad
insuficiente de la decidua del fondo uterino, el huevo se implanta directamente en el
segmento inferior constituyendo PP. Tambin el huevo se implanta el cuerpo pero para
cumplir su funcin se expande alcanzando el segmento inferior constituyendo as tambin
una PP. Es por ello que si la decidua esta indemne, la placenta se implanta normalmente,
pero cundo esta presenta alguna alteracin, la placenta se extiende hacia el segmento
inferior buscando mejores zonas donde implantarse.
Teora de hofmeir: si la decidua del fondo uterino es normal, el producto se implanta a
ese nivel, donde hipertrofia sus vellosidades (corion frondoso), dando origen a la placenta,
mientras que el resto de las vellosidades se atrofian para constituir el corion liso. Pero, si
la decidua presenta alguna alteracin, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo
harn, constituyndose la placenta en caduca refleja, la que al crecer el trofoblasto, se
asentara sobre la carunca verdadera, con la consiguiente ubicacin inferior de la placenta.

FACTORES PREDISPONENTES:
Se incluyen una serie de factores que alteran las zonas superiores del endometrio,
conllevando a una deficiente vascularizacin de la decidua, lo que dificulta el aporte de
nutrientes al producto. De este modo, la placenta se extender hacia el segmento inferior
del tero en busca de mejores condiciones de implantacin:

Edad avanzada.
Multiparidad.
Infecciones endometriales.
Patologa uterina: endometritis, atrofia endometrial, abortos provocados a
repeticin que impiden la regeneracin del endometrio, cicatrices uterinas, etc.

Trastornos hormonales.
Gestacin mltiple.
PP anterior (se repite en el 3% de los casos).
Alteraciones funcionales (metrosis de receptividad).

CUADRO CLNICO:
La principal manifestacin es el sangrado vaginal indoloro que se presenta a partir de la
segunda mitad del embarazo y tiene las siguientes caractersticas:

Se inicia usualmente a partir de las 24-28 semanas.

Es francamente indoloro (en ausencia de TdP).
Aparece en forma brusca e inopinada, a veces durante el reposo o el sueo.
La sangre expelida es roja, liquida y rutilante.
Rara vez debuta con hemorragia masiva. El sangrado inicial por lo general es
escaso y cede espontneamente, para repetirse en forma intermitente, a intervalos

cada vez ms cortos pero en mayor cuanta.

Durante el parto la hemorragia es mayor, pudendo se intensa que compromete la
vida materna y fetal.

Mecanismo del sangrado:el crecimiento uterino normal durante la gestacin provoca

que a partir del 7 a 8 mes el istmo se distienda para dar origen al segmento inferior, que
es donde se implanta la PP. Como la placenta no puede distenderse al mismo ritmo que el
tero, comienza a desprenderse con la consiguiente apertura del espacio intervelloso y la
prdida de sangre que en este caso es solo de origen materno.
Durante el parto, las modificaciones cervicales pueden desgarrar tambin a las
vellosidades coriales y vasos fetales que transcurren en ellas, por lo que a la sangre
materna se agrega prdida sangunea fetal.

El cuadro general depende del volumen hemtico perdido, aunque la paciente

suele hallarse en aparente buen estado general. Al examen abdominal y en
ausencia de TdP, el tero est relajado, es blando, no doloroso y permite palpar
las partes fetales.

AYUDAS DIAGNSTICAS:

Cuadro clnico: las caractersticas del sangrado descritas en pacientes que presentan
algn factor de riesgo harn despertar la sospecha de PP.
Examen vaginal:
El TV, rutinario da el diagnstico de certeza, pero esta contraindicado ya que se
pueden movilizar los cotiledones y cogulos formados, incrementando la
hemorragia con grave riesgo para la madre y el feto. No obstante si existen dudas
sobre el diagnostico, se pude practicar e TV siempre y cuando se tome todas las
precauciones; entonces se percibe un almohadillamiento producido por la
placenta entre el dedo que tacta y la presentacin fetal.
Examen con especulo permite constatar la procedencia del sangrado y descartar
otras causas no uterinas de hemorragia vaginal.
Exmenes auxiliares: tiles para determinar la localizacin placentaria, se usa la
ecografa transvaginal: para determinar la ubicacin de la placenta, cuya utilizacin no
aumenta el riego de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografa abdominal
para localizar la placenta.

TRATAMIENTO:
Vara segn la magnitud del sangrado (estado materno), madurez fetal, tipo de PP y otras
condiciones obsttricas. Sin embargo, en la mayora de casos el tratamiento electivo es la
cesrea.
En todos los casos se tomaran las medidas apropiadas para compensar la prdida
sangunea y evitar la infeccin:
Cesrea: indicada en los siguientes casos:
PP parcial o total.
Hemorragia intensa.
Mal estado materno (shock).
Signos de SF.
Distocias asociadas.
Parto vaginal: solo debe considerarse en los casos de PP marginal o lateral
siempre y cuando se disponga de personal y medios para realizar una cesreade
emergencia si fuera preciso. En muchos casos, la cabeza fetal al descender,
comprime la zona de placenta sangrante y se consigue el cese del sangrado.

 Conducta expectante: se da hasta alcanzar la madurez fetal, con el fin de

disminuir la mortalidad perinatal por prematuridad, en los siguientes casos:
Gestante menor de 37 semanas.
Hemorragia ligera, que cede con el reposo.
Gestante sin TdP.
Gente sin complicaciones maternas ni SF.
En estos casos se indicara: reposo absoluto, control de sangrado vaginal y
funciones vitales y FCF, maduracin pulmonar con corticoides y anlisis de
rutina, perfil de coagulacin.

COMPLICACIONES:
El diagnostico de PP es determinante en ARO con grave pronstico para la madre y el
feto, sin embargo, con las tcnicas modernas la mortalidad materna es cercana al 0%, en
tanto que la mortalidad perinatal puede alcanzar el 15-20%.
Maternas: hemorragia (shock hipovolmico), infeccin, acretismo placentario.
Fetales: prematuridad, hemorragia (hipoxia, SF), prolapso de cordn.

DESPRENDIMIENTO PRECOZ DE PLACENTA (DPP)

1. DEFINICIN:

El desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI) se define como la

separacin parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina, ocurriendo esto
antes de la expulsin fetal. Se desencadena a consecuencia de una hemorragia en la
interfase decidua-placenta y su definicin queda limitada para gestaciones mayores de 20
semanas.

2. CLASIFICACIN:
GRADO 0: La paciente no tiene sntomas pero se palpa un coagulo retro
placentario pequeo despus del parto. Se produce un desprendimiento de menos
del 10% de la superficie total de la placenta.

GRADO I: La paciente tiene dolor uterino y tetania leve pero no hay sufrimiento de
la madre ni del beb. Cerca del 20 al 50% de la superficie total de la placenta.

GRADO II: La paciente tiene dolor uterino y tetania, con o sin evidencia de
hemorragia. La madre no est en shock pero hay sufrimiento fetal. Hay un
desprendimiento de cerca de 20% al 50% de la superficie total de la placenta.

GRADO III: La tetania uterina es intensa, la madre est en shock (aunque puede
no haber hemorragia evidente) y el feto est muerto. A menudo la madre presenta
una coagulopata. Hay un desprendimiento de ms del 50% de la superficie
placentaria.

3. FACTORES DE RIESGO:
Trastornos de la coagulacin de la sangre (trombofilias).

Tabaquismo

Consumo de cocana

Diabetes

Beber ms de 14 tragos de alcohol por semana durante el embarazo

Presin arterial alta durante el embarazo (aproximadamente la mitad de los casos

de desprendimiento prematuro de la placenta que llevan a la muerte del beb
estn asociados con hipertensin arterial).

Antecedentes de desprendimiento prematuro de la placenta

Aumento de la distensin uterina (puede ocurrir con embarazos mltiples o un

volumen muy grande de LA).

Gran nmero de partos anteriores.

Edad avanzada de la madre

Ruptura prematura de membranas (la bolsa de agua se rompe antes de las 37

semanas en el embarazo).

Miomas uterinos.

4. ETIOLOGA

En muchas ocasiones, la causa del desprendimiento no se puede determinar con certeza

pese a una amplia investigacin clnica y epidemiolgica.
La mayora de desprendimientos parecen estar relacionados con una enfermedad crnica
placentaria basada en anomalas en el desarrollo temprano de las arterias espirales
(alteraciones en el proceso de invasin trofoblstica en el primer trimestre) que conduce a
una necrosis decidual con activacin de procesos inflamatorios, disrupcin vascular y
finalmente sangrado.
A pesar de ello, mltiples factores de riesgo se han descrito en relacin al DPPNI. Los
principales son:

A. De etiologa aguda:
Traumatismo abdominal/accidente (mecanismo de aceleracin-deceleracin) Se
produce un cizallamiento de la placenta inelstica debido a la contraccin sbita
de la pared uterina subyacente. El desprendimiento de la placenta en estos casos
suele presentarse dentro de las primeras 24 horas tras el evento precipitante y
tiende a ser grave.
Cocana y otras drogas de abuso. Producen vasoconstriccin, isquemia y
alteracin de la integridad vascular. Hasta un 10 % de las mujeres consumidoras
de cocana en el tercer trimestre tendr un desprendimiento de placenta.
Solicitaremos las pruebas de txicos en orina en las pacientes con factores de
riesgo para el consumo de sustancias.
Tabaco. Tiene tambin efectos vasoconstrictores que causan hipoperfusin
placentaria, isquemia decidual, necrosis y hemorragia. Es uno de los pocos
factores

de

riesgo

modificables.

Conlleva

2.5

veces

ms

riesgo

de

desprendimiento y el riesgo aumenta en un 40% por cajetilla fumada al da.

Adems, la combinacin de tabaquismo e hipertensin tiene un efecto sinrgico
sobre el riesgo de desprendimiento.
Hidramnios y Gestacin mltiple (por descompresin uterina rpida tras rotura de
membranas o parto del primer gemelo).

B. Obsttricos y mdicos:

Hipertensin crnica y trastornos hipertensivos del embarazo (riesgo cinco veces

mayor de desprendimiento grave en comparacin con las mujeres normotensas) El
tratamiento antihipertensivo no parece reducir este riesgo.
Malformaciones uterinas (tero bicorne, sinequias uterinas, leiomiomas...)
Conforman sitios mecnica y biolgicamente inestables para la implantacin de la
placenta; el desprendimiento en estos sitios puede ser debido a una
decidualizacin insuficiente o a un cizallamiento excesivo.
Cesrea anterior. Conlleva una implantacin trofoblstica subptima en esa zona.
Rotura prematura de membranas.
Corioamnionitis

 Isquemia placentaria en embarazo previo (Preeclampsia, CIR o antecedente de

DPPNI)

C. Sociodemogrficos:

Edad materna 35 aos

Multiparidad ( 3 hijos)
Sexo fetal masculino
La presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa elevados y el hipotiroidismo, incluso
subclnico, se han asociado con desprendimiento en algunos estudios. Sin embargo, la
mayora de las mujeres con desprendimiento no presentan problemas tiroideos y la
presencia de alguna alteracin tiroidea no es predictiva de desprendimiento, as como no
hay evidencia de que el tratamiento de las pacientes asintomticas reduzca el riesgo de
desprendimiento.
5. FISIOPATOLOGA:
El desprendimiento prematuro de la placenta ocurre debido a la ruptura de los vasos
maternos en la decidua basal, donde se interconectan con las vellosidades de anclaje de
la placenta. En raras ocasiones, la hemorragia se origina en los vasos fetoplacentarios.
La sangre acumulada divide la decidua, separando una fina capa de decidua de su
anclaje a la placenta. El sangrado puede ser pequeo y autolimitado o puede continuar
disecando as la interfase entre placenta y decidua, llevando a la completa o casi
completa separacin de la placenta. La porcin desprendida de la placenta es incapaz de
realizar el intercambio de gases y nutrientes, de forma que, en el momento en que la
unidad fetoplacentaria restante sea incapaz de compensar esta prdida de la funcin, el
feto se ver comprometido.
6. TRATAMIENTO:
El tratamiento puede incluir administracin de lquidos a travs de una vena (va
intravenosa) y transfusin de sangre. Igualmente, se har un control cuidadoso de la
madre en bsqueda de sntomas de shock. Se vigilar al feto en busca de signos de
sufrimiento fetal que incluye una frecuencia cardaca anormal.

Se puede necesitar una cesrea de emergencia. Si el beb est muy inmaduro y hay slo
un pequeo desprendimiento de placenta, la madre puede ser hospitalizada para
observacin minuciosa y se le puede dar de alta a los pocos das si su estado no
empeora.
Si el feto est lo suficientemente desarrollado, se puede practicar un parto vaginal si es
seguro para la madre y el nio; de lo contrario, se puede hacer una cesrea.
7. DIAGNSTICO:
El diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta es principalmente clnico. Por
ello, los hallazgos de imagen, laboratorio y los estudios anatomopatolgicos post-parto
pueden utilizarse para apoyar o complementar el diagnstico clnico.

A. Hallazgos de laboratorio
El laboratorio representa una til herramienta para valorar el estado hemodinmico
materno. El parmetro hematolgico que guarda mejor correlacin con la gravedad de la
hemorragia materna son los niveles de fibringeno. Valores iniciales de fibringeno 200
mg/dl tienen un valor predictivo positivo del 100% de hemorragia postparto severa,
mientras que unos niveles de 400 mg / dl tienen un valor predictivo negativo del 79%.
Un desprendimiento leve con una hemorragia escasa expondr unas pruebas de
hemostasia normales. Slo si el desprendimiento es grave podr conducir a una
coagulacin intravascular diseminada (CID), cuyo diagnstico se confirma mediante la
demostracin de una mayor formacin de trombina (disminucin del fibringeno) y un
aumento de la fibrinlisis (elevacin de productos de degradacin de la fibrina y dmero D)
Sin embargo, los hallazgos de laboratorio predictivos de CID leve deben ser interpretados
con precaucin ya que en el embarazo se producen aumentos fisiolgicos en la
concentracin de casi todos los factores de la coagulacin y tambin existe una leve
disminucin en el recuento de plaquetas.
B. Imagen:
La ecografa es til para identificar un hematoma retroplacentario y para excluir otros
trastornos asociados con sangrado vaginal y dolor abdominal.

La identificacin de un hematoma retroplacentario es el hallazgo ecogrfico clsico del

desprendimiento placentario y apoya firmemente el diagnstico clnico, pero est ausente
en muchas otras pacientes. Los hematomas retroplacentarios pueden tener un aspecto
variable, segn su tiempo de evolucin pueden aparecer slidos, complejos e hipo, hiper
o isoecoicos con respecto a la placenta. Cuando se presentan hipoecognicos y
sonoluscentes orienta hacia el diagnstico de hematoma resuelto y no hematoma agudo.
Cabe resaltar que el hematoma que conseguimos identificar por ecografa depende de la
magnitud de la hemorragia, de la cronicidad del sangrado y de la cantidad de sangre que
ya se haya expulsado a travs del cuello uterino. Por ello, aunque los peores resultados
parecen ocurrir cuando hay pruebas ecogrficas de un hematoma retroplacentario, la
ausencia de hematoma retroplacentario no excluye la posibilidad de desprendimiento
grave pues la sangre puede no quedarse retenida en el tero y ser expulsada va vaginal.
La sensibilidad de la ecografa para el diagnstico del DPPNI es baja, oscilando entre el
25-50%, por tanto, la ausencia de hallazgos en la ecografa no excluye la posibilidad de
un DPPNI. No obstante, el valor predictivo positivo es alto (88%) cuando los hallazgos
ecogrficos sugestivos de desprendimiento estn presentes.
Una bsqueda exhaustiva de otros hallazgos sugestivos de DPPNI en pacientes
sintomticas puede mejorar la sensibilidad y especificidad de la ecografa. Por ejemplo,
colecciones subcoriales de lquido (incluso a distancia desde el sitio de fijacin de la
placenta), restos ecognicos en el lquido amnitico o el aspecto de una placenta
engrosada, especialmente si brilla con los movimientos maternos (signo de la gelatina).
En ltima instancia, la RMN puede ser til para detectar casos de abruptio no
diagnosticados por ecografa, pero su disponibilidad es menor.
C. Histolgico
La ausencia de hallazgos histolgicos caractersticos en la placenta no excluye el
diagnstico de desprendimiento ya que el examen histopatolgico de la placenta tras un
desprendimiento agudo puede no revelar ninguna anomala en la misma. En un estudio
de casos y controles multicntrico, el examen histopatolgico estandarizado de la
placenta slo fue capaz de confirmar un diagnstico clnico firme en el 30% de los casos.
En los casos menos agudos puede observarse un hematoma retroplacentario organizado
en el parnquima placentario. Tambin pueden observarse infartos placentarios recientes
que se caracterizan por la preservacin de la arquitectura de las vellosidades del estroma,

degeneracin eosinoflica del sincitiotrofoblasto y aglutinacin de las vellosidades con

neutrfilos intervellosos dispersos. Estos infartos requieren aproximadamente cuatro a
seis horas para formarse.

8. COMPLICACIONES:

COMPLICACIONES FETALES:

Hipoxia SFA

Anemia

Restriccin del crecimiento uterino

Prematuridad

bito fetal

COMPLICACIONES MATERNAS:

Shock hipovolmico

Coagulopata

Insuficiencia Renal Aguda

Sndrome de Sheehan

Apopleja tero placentaria

Hemorragia post parto

Embolia de LA

9. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Alteracin

de

la

diada

materno/fetal

r/c

complicaciones

(desrendimiento prematuro de membranas) e/p sangrado vaginal.

del

embarazo

Riesgo de shock r/c hipovolemia secundaria a hemorragia.

Sagrado r/c complicacin del embarazo (desprendimiento prematuro de placenta).

Dolor agudo r/c agente lesivo biolgico (desprendimiento prematuro de placenta)

e/p conducta expresiva de dolor y postura de evitacin de dolor.

Riesgo de lesin fetal r/c disminucin del flujo arterio venoso uterino secundario a
desprendimiento prematuro de placenta.

10. INTERVENCIONES DE ENFERMERA:

-Monitorizacin de funciones vitales maternas
-Monitorizacin de funciones vitales fetales
-Evaluar viabilidad fetal
-Valoracin de la hemodinmica fetal, perfil biofsico
-Control de diuresis y BH
-Valorar volumen y caractersticas del sangrado
-Valorar signos de shock hipovolmico
-Instalacin de VPP con aguja n 18
-Valoracin de exmenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas,
perfil de coagulacin.
-Asegurar disponibilidad de sangre por si se requiere de urgencia.
-Reposo absoluto, posicin DLI.
-No administrar ningn oxitcico.
-Valorar contractibilidad uterina
-Valorar niveles de oxgeno.
-Valorar localizacin e intensidad del dolor.
-Aplicar tcnicas de respiracin

-Administrar analgsicos, corticoides

-Utilizar tcnicas aspticas.

BIBLIOGRAFA:
Juan C. Alvarado A. apuntes de obstetricia. AMP ediciones.

 PROSEGO.

Protocolos

Asistenciales

en

Obstetricia.

Disponible

en:

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=90203511&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=1
51&ty=156&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&ficher
o=151v56n06a90203511pdf001.pdf