Tratamento Da Hiperglicemia No Serviço de Urgência

Servio de Endocrinologia
Servio de Urgncia
Tratamento da Hiperglicemia
no Servio de Urgncia
PR OTO C OLO DE ATUA O
M Joana Santos1, Isabel Agonia2, Olinda Marques1

1. Servio de Endocrinologia; 2. Servio de Urgncia, Hospital de Braga
Dezembro de 2012
Objectivo:
Definir as regras de orientao e tratamento de doentes com hiperglicemia
diagnosticada no Servio de Urgncia do Hospital de Braga.
Reconhecer, diferenciar e tratar as duas complicaes agudas mais graves da diabetes
mellitus (DM) no espectro da hiperglicemia: cetoacidose diabtica (CAD) e sndrome
hiperosmolar hiperglicmico (SHH).
mbito: Estas regras destinam-se a ser aplicadas a todos os profissionais que

colaboram no atendimento do doente no Servio de Urgncia do Hospital de Braga.
Responsabilidades: Compete Direo do Servio de Urgncia a implementao

deste protocolo.
M Joana Santos1, Isabel Agonia2, Olinda Marques1; 1. S. Endocrinologia; 2. S. Urgncia, Hospital de Braga
Introduo - Espectro da Hiperglicemia
Sem
cetose
Com
cetose
Acidose
Ligeira
Acidose
moderada
Acidose
grave
Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmico

Cetoacidose diabtica (CAD)

Sndrome hiperosmolar hiperglicmico (SHH)
Consideraes gerais
Complicaes agudas mais graves da DM.
Elevada mortalidade
CAD : adultos <1%, >5% idosos e/ou se doena grave concomitante
SHH: 5-20%
Tratamento emergente
DM previamente diagnosticada ou primeira manifestao de DM
Dfice absoluto/relativo de insulina e aumento das hormonas contra-regulao
Hiperglicemia diurese osmtica desidratao, perda de eletrlitos
Diferenas: gravidade da desidratao, cetose/acidose metablica
Cetoacidose diabtica (CAD)

Dfice grave
insulina
Via
lipoltica
Corpos
cetnicos
Cetose
Acidose
metablica
Instalao rpida (tipicamente <24horas)
33%
DM1
67%
DM2
3-hidroxibutirato -- cetonmia
Acetoacetato -- cetonria
Acetona
Sndrome hiperosmolar hiperglicmico

(SHH)
Dfice de insulina, mas suficiente para inibir produo de corpos cetnicos.
Pode existir cetonemia ligeira, sem acidemia.
Instalao progressiva (dias a semanas)
DM2
(Idosos)
Hiperglicemia
Diurese
osmtica
Desidratao
profunda
Hiperosmolaridade
CAD e SHH: Manifestaes clnicas:
CAD e SHH
Sintomas
Sinais
Polidipsia
Desidratao
Polifagia
Taquicardia
Poliria
Hipotenso
Astenia
Alt conscincia
Emagrecimento
CAD
Nuseas, vmitos
Respirao
Kussmaul
Dor abdominal
Hlito cetnico
Critrios de diagnstico
Cetoacidose diabtica
Parmetro
Ligeira
Moderada
Grave
SHH
Glicemia (mg/dl)
>250
>250
>250
>600
pH arterial
7.25-7.30
7.00-7.24
<7.00
>7.30
15-18
10 a <15
<10
>18
Cetonria
Positiva
Positiva
Positiva
Ligeira
Cetonmia
Positiva
Positiva
Positiva
Ligeira
Varivel
Varivel
Varivel
>320
>10
>12
>12
Varivel
Alerta
Alerta/ Sonolento
Estupor /
Estupor /
Coma
Coma
Bicarbonato srico
(mEq/l)
Osmolaridade srica
efetiva
Gap aninico
Estado de
conscincia
Osmolaridade srica efectiva: 2x (Na+ medido (mEq/l)) + glicose (mg/dl)/18

Gap aninico: Na+ - (Cl- + HCO3-)
Critrios de diagnstico
Ateno:
Em cerca de 1/3 dos doentes: sobreposio entre critrios

diagnsticos de CAD e SHH.
Cerca de 10% dos doentes com CAD apresentam-se com
valores de glicemia 250mg/dl CAD euglicmica
(pode ser explicada por vrios factores: administrao prvia de insulina, restrio
alimentar, anorexia vmitos, inibio da gluconeognese).
Identificao de factores precipitantes

Mortalidade relaciona-se, frequentemente, com o factor etiolgico precipitante e no
com as sequelas da hiperglicemia/acidose.
Factor
Exemplos
Infeco (mais frequente)
Pneumonia, infeco urinria, spsis, p diabtico infectado, celulite, sinusite,

meningite, GEA, abcesso dentrio, etc.
Patologia intra-abdominal
Pancreatite aguda, colecistite, apendicite, vmitos intensos, diarreia, isquemia
mesentrica.
Patologia vascular
Sndrome coronrio agudo (SCA), acidente vascular cerebral (AVC).
Frmacos e drogas
Corticosterides, diurticos tiazdicos, pentamidina, anti-retrovirais (inibidores

da protease), cocana, simpaticomimticos (adrenalina, noradrenalina,
dopamina, dobutamina), anti-psicticos 2 gerao, etc.
Interrupo de tratamento/tratamento inadequado

Episdio inaugural
Trauma
SHH restrio da ingesto de gua por doena/imobilizao e alterao do mecanismo de sede
(idosos).
Diagnstico Diferencial
Diagnstico diferencial
Em comum
Diferenas
Insuficincia renal aguda
Acidose metablica gap aninico Sem hiperglicemia, sem cetonmia

aumentado
Acidose urmica
Acidose metablica gap aninico Ureia

aumentado
muito
elevada
(>200mg/dl),
creatinina >10mg/dl em doentes com

IRC, sem hiperglicemia
Acidose lctica
Acidose metablica gap aninico

aumentado
Cetose de jejum
Ligeira elevao de gap aninico; pH normal, sem hiperglicemia

cetonemia ligeira
Geralmente glicemia normal, consumo
Cetose alcolica
de lcool.
Ingesto de txicos (salicilato, Acidose metablica gap aninico Consumo

metanol, etilenoglicol)
aumentado
de
txicos,
sem
hiperglicemia, sem cetose.
Acidose metablica com gap HCO3 diminudo
Sem hiperglicemia, sem aumento do
aninico normal
gap aninico.
Descrio do Processo
Nvel 1 todos os doentes
Algoritmo 1 estratificao
gravidade
Algoritmo 1 Classificao da Hiperglicemia
Descrio do Processo
Hiperglicemia sem CAD ou

SHH
Mesmo local
Insulina sc correo
gravidade
Insulina de Correco
Dx (mg/dl)
Insulina (U)
160
161-220
221-280
281-340
341-400
10
401
12
Descrio do Processo
gravidade
CAD e SHH
Nvel 2
Algoritmo 2
Tratamento especfico
UDC2
UCISU
CAD ligeira/no complicada

SHH
CAD grave
SHH idoso com co-morbilidades
Fontes:
UpToDate
Reviso: Out 2012
Avaliao clnica inicial

Histria clnica - existncia de DM previamente conhecida,
tipo de DM, medicao habitual, identificao de factores
precipitantes,
Exame fsico: Avaliao ABC, estado de conscincia,

parmetros vitais (FR, Temp, TA, FC, sO2), avaliao de
volmia.
MCDT
Observaes
Glicose
Ureia, creatinina
Hiperglicemia hiponatremia
Electrlitos
Se sdio normal / alto -- desidratao mais profunda.
Sdio
Para estimar o dfice de gua e sdio, deve ser calculado o sdio corrigido:
Sdio corrigido = Sdio medido + 0.016 x (glicose - 100)
Dfice de insulina, hiperosmolaridade e acidemia hipercalemia
Se K normal / baixo dfice grave monitorizao cardaca; reposio K.
Dfice de insulina, hipertonicidade e catabolismo hiperfosfatmia
Apesar disso, geralmente existe dfice
Gasimetria
Acidose metablica com gap aninico aumentado?
arterial
Gap aninico se aumentado, em contexto de hiperglicemia, sugestivo de
Potssio
Cloro, magnsio
Fosfato
cetose, mesmo que sem acidemia

MCDT
Osmolaridade srica
Observaes
Calcular osmolaridade srica efectiva = 2xNa+ medido + glicose/18
o Se alterao estado conscincia e osmolaridade srica <320 provvel outra
etiologia para alterao do estado conscincia
Cetonmia
Mtodo preferencial para avaliao da cetose
(3-hidroxibutirato)
Cetonria
Alternativa para identificao inicial de cetose.
(acetoacetato)
No deve ser usada para avaliar resoluo da cetoacidose/cetose

Cetonria significativa: mais de ++
Anlise sumria urina
Despiste de ITU; deteco de cetonria
Hemograma
Pode haver leucocitose (situao de stress), no indicando necessariamente a

presena de infeco.
Electrocardiograma
Isquemia e/ou sinais de hiper/hipocalmia
Radiografia de trax
Despiste de pneumonia, edema pulmonar,
Outros exames de acordo com suspeita clnica: hemoculturas, microbiologia urina/expectorao, TC crnio, puno
lombar, AST, ALT, amlase, lipase, etc.
Cetonmia
3-hidroxibutirato
vs
Cetonria
Acetoacetato
Tratamento princpios fundamentais

Hidratao
Correco da hiperglicemia
Correco dos desequilbrios eletrolticos

Procurar e tratar os factores precipitantes
Monitorizao frequente de parmetros clnicos e
analticos
Objectivo: estabilizao em 12-36 horas
Hidratao
Corrigir dfices estimados nas primeiras 24 horas
Fase 1 expanso volume

Soro fisiolgico (NaCl 0,9%): 1-1,5 L na 1 hora
Fase 2: manuteno da hidratao

Dependendo de estado hemodinmico, hidratao, electrlitos e dbito urinrio:
Na+ corrigido normal/elevado

NaCl 0,45% 250-500ml/h
Na+ corrigido baixo

NaCl 0,9% 250-500ml/h (
Enquanto for necessrio manter perfuso de insulina e

CAD qd glicemia <200mg/dl e SHH qd glicemia <300mg/dl:
NaCl 0,45% com glicose 5% a 150-250ml/h
Insulinoterapia
Insulina rpida - perfuso endovenosa - incio simultneo com hidratao.
No dar como blus ev -- risco de hipoglicemia
Se K<3,3mEq/l - reposio imediata de potssio adiar insulina at K>3,3mEq/l

No dar insulina subcutnea na fase inicial -- dificulta gesto da perfuso de insulina.
Perfuso de insulina rpida

Preparao: diluir 50U insulina rpida em 50cc NaCl 0,9% = concentrao 1U/ml
Perfuso:
Blus de insulina rpida ev 0,1U/Kg + perfuso 0,1U/Kg/h

ou
Perfuso de 0,14U/Kg/h (sem blus prvio)
Insulinoterapia
Monitorizao: glicemia capilar hora/hora
Reduo esperada da glicemia: 50-75mg/dl/hora
Se glicemia no diminuir 50-70mg/dl (10% relativamente a valor inicial)

Aumentar velocidade
perfuso para dobro
ou
Blus 0,14U/Kg e retomar veloc

perfuso anterior
Quando glicemia <200mg/dl (CAD) / 300mg/dl (SHH):

veloc.perfuso: 0,02-0,05U/Kg/h + soro NaCl 0,45% com glicose 5%
Ajustar perfuso de soro glicosado e insulina:

CAD - glicemia entre 150-200mg/dl
SHH glicemia entre 250-300mg/dl
Potssio
Objectivo K+ entre 4-5mEq/l
Antes de iniciar reposio de potssio garantir que existe diurese adequada
(>50ml/h)
Se hipocalmia monitorizao cardaca
Potssio srico Princpios
< 3,3 mEq/L
3,3 - 5,2 mEq/L

> 5,2 mEq/L
Necessidade de reposio imediata grande dfice.
Iniciar reposio de potssio 20-30mEq/hora com o soro

(preferencialmente NaCl 0.45%)
Adiar insulinoterapia at K >3,3mEq/l
Iniciar reposio de potssio 20-30mEq por cada litro de soro
Doseamento srico de 2/2 a 4/4 horas.
No administrar K+ e dosear 2 horas depois.
S iniciar a reposio se < 5,2 mEq/L
Bicarbonato de sdio
Raramente necessrio
Riscos: aumento risco hipocalmia, diminuio captao de oxignio pelos

tecidos, edema cerebral, acidose paradoxal do SNC.
Indicaes:
Adultos com pH <6.90
Doentes que esgotaram mecanismos de compensao
(HCO3<10 e pCo2 <12)
100mmol NaHCO3 em 400ml de gua destilada +20mEq KCl a 200ml/h durante 2

horas at pH >7.0
Se mesmo assim pH <7.0 repetir perfuso a cada 2h at pH>7.0
Fosfato
CAD
Sem benefcio na maioria dos doentes; risco de hipocalcmia grave
Indicaes: pode estar indicado em caso de potenciais complicaes da
hipofosfatmia
Adicionar 20-30mEq/l de fosfato de potssio fluidoterapia em curso
velocidade mxima de administrao: 4.5mmol/h (1.5ml/h de K2PO4)
Monitorizar nvel de clcio srico
SHH - no h estudos sobre benefcio da reposio de fosfato
Hipocoagulao?
CAD e SHH: estado pr-inflamatrio e pr-coagulante, que
pode ser responsvel pelo aumento da incidncia de eventos
trombticos.
Uso profiltico, de heparina pode ser benfico na CAD/SHH se

no houver doena hemorrgica associada.
Monitorizao parmetros laboratoriais

Parmetro
Medio
Objectivos
Glicemia
Hora/hora
reduo 50-75mg/dl/hora
Cetose - cetonmia
hora/hora
reduo 0,5mmol/hora
GSA
2/2-4/4 horas
o pH (CAD)
normalizao
o Bicarbonato
aumento 3mmol/hora
o Gap aninico
normalizao
Ionograma
2/2-4/4 horas
o Potssio
2/2 horas (nas 1as 6h)
Ureia, creatinina
2/2-4/4 horas
Osmolaridade srica
2/2-4/4 horas
4,0-5,0mmol/l
Balano hdrico fludoterapia + diurese (registo)

CAD grave: monitorizao cardaca contnua
Avaliao da resposta ao tratamento

Critrios de resoluo:
Cetose
CAD glicemia <200mg/dl e 2

critrios:
pH>7,3
Cetonemia
Osmolaridade srica normal
HCO315
negativa
(tiras)**
SHH
Estado conscincia normal

Gap aninico 12
** Importante: A inexistncia de cetonria no critrio para resoluo da

cetoacidose. Cetonria pode permanecer positiva durante horas aps a
resoluo da cetose. Caso o servio tenha disponvel, a cetonemia o
mtodo preferencial para avaliar resoluo da cetose.
Complicaes do tratamento
Hipoglicemia
Hipocalmia
Acidose metablica com gap aninico normal/hiperclormica

Edema cerebral complicao grave, mas rara; mortalidade elevada
(20-40%)
Congesto pulmonar por sobrecarga hdrica, ARDS.
Transio para insulina subcutnea

Manter perfuso de insulina at correo da crise hiperglicmica.
Quando resolvida e doente capaz de ingesto oral insulina subcutnea:
DM1
Insulina basal
Esquema do
doente
Endocrinologia
DM2 conhecida
Insulinotratada e
controlada
Esquema habitual
do doente
DM2 de novo
Insulina 0,50,8U/Kg/dia
Intermdia 2x/dia
Endocrinologia
Se doente em jejum: manter perfuso de insulina e soro glicosado.
Importante: 1-2h de sobreposio entre insulina intermdia

subcutnea e perfuso de insulina.
Algoritmo 2 Tratamento da CAD e SHH
Bibliografia
Kitabchi, Abbas et al,Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes,
Diabetes Care, volume 32, number 7, July 2009
Nyenwe E. A., Kitabchi Abbas, Evidence-based management of
hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus, Diabetes Research and
Clinical Practice 94(2011) 340-351
Abbas E Kitabchi, Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar

hyperglycemic state in adults, UpToDate 2012, Literature review current
through: Oct 2012, this topic last updated: Jun 26, 2012
Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group, The Management of
Diabetic Ketoacidosis in Adults, March 2010
Chaithongdi, N et al, Diagnosis and management of hyperglycemic
emergencies, Hormones 2011, 10(4):250-260
Servio de Endocrinologia
Servio de Urgncia
Tratamento da hiperglicemia
no Servio de Urgncia
PR OTO C OLO DE ATUA O
M Joana Santos1, Isabel Agonia2, Olinda Marques1

1. Servio de Endocrinologia; 2. Servio de Urgncia, Hospital de Braga
Dezembro de 2012

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Servio de Endocrinologia

M Joana Santos1, Isabel Agonia2, Olinda Marques1

mbito: Estas regras destinam-se a ser aplicadas a todos os profissionais que

Responsabilidades: Compete Direo do Servio de Urgncia a implementao

Introduo - Espectro da Hiperglicemia

Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmico

Cetoacidose diabtica (CAD)

Cetoacidose diabtica (CAD)

Instalao rpida (tipicamente <24horas)

Sndrome hiperosmolar hiperglicmico

CAD e SHH: Manifestaes clnicas:

Osmolaridade srica efectiva: 2x (Na+ medido (mEq/l)) + glicose (mg/dl)/18

Em cerca de 1/3 dos doentes: sobreposio entre critrios

Identificao de factores precipitantes

Infeco (mais frequente)

Pneumonia, infeco urinria, spsis, p diabtico infectado, celulite, sinusite,

Pancreatite aguda, colecistite, apendicite, vmitos intensos, diarreia, isquemia

Sndrome coronrio agudo (SCA), acidente vascular cerebral (AVC).

Corticosterides, diurticos tiazdicos, pentamidina, anti-retrovirais (inibidores

Interrupo de tratamento/tratamento inadequado

Insuficincia renal aguda

Acidose metablica gap aninico Sem hiperglicemia, sem cetonmia

Acidose metablica gap aninico Ureia

creatinina >10mg/dl em doentes com

Acidose metablica gap aninico

Ligeira elevao de gap aninico; pH normal, sem hiperglicemia

Ingesto de txicos (salicilato, Acidose metablica gap aninico Consumo

hiperglicemia, sem cetose.

Acidose metablica com gap HCO3 diminudo

Sem hiperglicemia, sem aumento do

Algoritmo 1 Classificao da Hiperglicemia

Hiperglicemia sem CAD ou

CAD ligeira/no complicada

Avaliao clnica inicial

Exame fsico: Avaliao ABC, estado de conscincia,

Se sdio normal / alto -- desidratao mais profunda.

Sdio corrigido = Sdio medido + 0.016 x (glicose - 100)

Dfice de insulina, hiperosmolaridade e acidemia hipercalemia

Se K normal / baixo dfice grave monitorizao cardaca; reposio K.

Dfice de insulina, hipertonicidade e catabolismo hiperfosfatmia

Apesar disso, geralmente existe dfice

Acidose metablica com gap aninico aumentado?

Gap aninico se aumentado, em contexto de hiperglicemia, sugestivo de

cetose, mesmo que sem acidemia

Mtodo preferencial para avaliao da cetose

Alternativa para identificao inicial de cetose.

No deve ser usada para avaliar resoluo da cetoacidose/cetose

Anlise sumria urina

Despiste de ITU; deteco de cetonria

Pode haver leucocitose (situao de stress), no indicando necessariamente a

Isquemia e/ou sinais de hiper/hipocalmia

Despiste de pneumonia, edema pulmonar,

lombar, AST, ALT, amlase, lipase, etc.

Tratamento princpios fundamentais

Correco dos desequilbrios eletrolticos

Objectivo: estabilizao em 12-36 horas

Fase 1 expanso volume

Fase 2: manuteno da hidratao

Na+ corrigido normal/elevado

Na+ corrigido baixo

Enquanto for necessrio manter perfuso de insulina e

Se K<3,3mEq/l - reposio imediata de potssio adiar insulina at K>3,3mEq/l

Perfuso de insulina rpida