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Fisiologa de la inmunoterapia en alergia

La historia natural del desarrollo de una enfermedad de tipo alrgico supone el desarrollo de
clulas cebadas en los sitios de exposicin al alergeno, habitualmente mucosas y conjuntivas. De la
activacin de las clulas cebadas por el alergeno depende la sintomatologa alrgica con la presentacin
de vasodilatacin local, edema y clnicamente el desarrollo de estornudos, rinorrea y broncoespasmo. Tras
la exposicin al alergeno la sintomatologa mxima se desarrolla tras 15-30 minutos y se resuelve en 1-3
horas. Las respuestas tardas tienen una intensidad mxima en sus sntomas a las 6 horas y se resuelven
antes de 24 horas. El mecanismo fisiopatolgico de las respuestas tardias y precoces es distinto; en las
respuestas precoces se produce reclutamiento y activacin de eosinfilos, basfilos ylinfocitos T en los
puntos de exposicin al alergeno. La exposicin crnica al alergeno y los cambios histopatolgicos que se
producen en los puntos de exposicin esta en la raz de la respuesta de tipo tardo al alergeno.
Son las citokinas producidas por los leucocitos en respuesta a la inflamacin alrgica las
responsables del tipo de respuesta. Los linfocitos T H1 producen interfern- e IL-2, nunca IL-4 o IL-5 tras
su activacin. Los linfocitos TH2 producen fundamentalmente IL-4, IL-5 e IL-13, nunca interfern- o
IL-2. Los linfocitos TH2 estan en las superficies mucosas de los pacientes con exposicin crnica a un
alergeno y caracterizan la respuesta tarda de la alergia.
En S. J. Till, J. N. Francis, K. Nouri-Aria, y S. R. Durham. Mechanisms of
immunotherapy. J Allergy Clin.Immunol. 113 (6):1025-1034, 2004; se desarrollan los
mecanismos por los que la inmunoterapia puede ejercer su accin en los sujetos alrgicos.
Los factores que determinan una respuesta de los linfocitos TH1 a una respuesta de
tipo TH2, incluyen tanto la va de presentacin del antgeno como la dosis de antgeno en
exposicin. As, inicialmente altas dosis de alergeno pueden desarrollar una respuesta de tipo
TH1; se sabe que las clulas dendrticas (DC) de tipo 1 o 2 estan inplicadas directamente en el
desarrollo de un tipo u otro de linfocitos, siendo las DC-2 mas frecuentes en la piel de los
sujetos con atopia. Algunos estudios realizados durante el tratamiento hiposensibilizante con
veneno de himenopteros han demostrado que el incremento de los niveles de IL-10 esta en la
raz de la respuesta al tratamiento de todos los sujetos, al parecer el aumento de IL-10 origina
un bloqueo a la respuesta global de todas las interleukinas y respuesta inflamatoria tras
exposicin al veneno. Algunos autores han querido ver en este hecho la induccin por parte
de la IL-10 de tolerancia al antgeno, en este caso el veneno.
Durante la inmunoterapia con alergenos inhalados se observan incrementos en suero
de los niveles de IgG1, IgG4 e IgA. Las IgG4 tienen escasa actividad proinflamatoria al no
activar el complemento y originar bloque competitivo de los receptores de la IgE.
Un esquema del mecanismo inmunopatognico del desarrollo de las respuesta alrgica
se expone en la siguiente figura tomada de la publicacin original.
La IL-10 es una
protena de 18.7 kd
expresada por una amplia
variedad de clulas: TH1,
TH2, linfocitos B,
monocitos-macrfagos,
clulas dendrticas,
mastocitos y eosinfilos.
En algunos ensayos la
exposicin de las clulas
dendrticas a la IL-10
puede inhibir la activacin
de los linfocitos T en
respuesta a antgenos. En
cualquier caso parece que
la formacin de clulas T
reguladoras precisa de la presencia de IL-10. Hay quien piensa que los antgenos utilizados
en inmunoterapia de la alergia pueden incidir directamente en la formacin de un fenotipo
tolerognico de las clulas T

Introduccin
En el descubrimiento del cido acetilsaliclico (AAS), ms conocido como
aspirina, participaron Charles Frdric Gerhardt (1853) y Hermann Kolbe
(1859), posteriormente fue sintetizada en 1899 por el qumico alemn Flix
Hoffmann de la casa Bayer. A partir de esa fecha comenz a ser utilizada
para el control de la temperatura, el dolor y la inflamacin. Tres aos
despus se report por primera vez un caso de urticaria y angioedema en
un paciente, y diez aos posterior al inicio de su utilizacin, se publica el
primer informe de un caso de broncoespasmo en paciente. Con an ms
posterioridad se report un caso de muerte por asfixia en una paciente
asmtica.
En 1922, Fernand Widal describe por primera vez la asociacin entre asma,
poliposis nasosinusal e intolerancia a aspirina. Posteriormente, en la dcada
de los setenta, el Dr. Samter populariza y describe de manera ms completa
esta trada (1).
En la dcada de los veinte y treinta del siglo pasado, la aspirina comenz a
ser utilizada de manera importante, y tambin se comenz a ver con mayor
frecuencia los efectos adversos asociados principalmente a nivel
gastrointestinal como lceras, sangrados, entre otros. A partir de la dcada
del cuarenta se comienzan a sintetizar nuevas molculas con un fin
alternativo para el manejo del dolor; sin embargo, poco tiempo despus de
ser utilizados, aparecen los mismos efectos adversos pese a que
correspondan a molculas estructuralmente muy distintas: primero fue la
fenilbutazona, luego el ibuprofeno y la indometacina.

Reacciones adversas
Despus de lo anteriormente descrito, los investigadores se preguntaron:
por qu molculas con estructura qumica tan distinta eran capaces de
producir reacciones adversas similares? No fue sino hasta 1970 en que se
supo cul era el mecanismo de accin tanto de la aspirina como de los otros
antiinflamatorios. El mecanismo de accin, que despus se describe con
mayor detalle, bsicamente corresponda a la escisin de los fosfolpidos de
membrana en cido araquidnico con dos grandes vas: la va de los
tromboxanos y las prostaglandinas, por un lado, y la va de los leucotrienos.
La aspirina acta acetilando de manera irreversible y genera una importante
antiagregacin plaquetaria (elemento ausente en los otros
antiinflamatorios), lo que lleva a una disminucin de las prostaglandinas y
un aumento relativo de los leucotrienos.
Este mecanismo de accin, ya conocido perfectamente en relacin a los
tromboxanos como en los leucotrienos, le vali el Premio Nobel a John
Robert Vane en el ao 1982 junto a Sune K. Bergstrom y Bengt I.
Samuelsson. Posteriormente, en la dcada del noventa, se describi por
primera vez que existan dos isoenzimas de la ciclooxigenasa: la 1, que era
constitutiva; y la 2, que era inducible.
Los leucotrienos tienen un importante rol proinflamatorio y producen
broncoconstriccin. Un dato epidemiolgico importante es que los
antiinflamatorios son la primera causa de alergia a frmacos, seguido por
los betalactmicos. Las reacciones adversas a frmacos comprenden
aquellas que son predecibles, que son la mayora y que estn relacionadas

con la accin farmacolgica de la droga y suelen ser dosis-dependientes.


Por otra parte estn las reacciones impredecibles, que son menos
frecuentes y que no tienen relacin con la accin farmacolgica y que
mayormente son dosis-independientes.

Presentacin clnica en pacientes


Los cuadros de alergia a antiinflamatorios se pueden clasificar en dos
grandes grupos. La importancia de esta clasificacin radica en que
determina el enfrentamiento teraputico sobre estos pacientes; en otras
palabras no es indiferente si el paciente pertenece al grupo inmunolgico o
al grupo no inmunolgico.
1. Grupo no inmunolgico
El grupo ms frecuente corresponde a los pacientes no inmunolgicos,
denominados tambin intolerantes a los antiinflamatorios. En este grupo
predomina un mecanismo principalmente enzimtico secundario al aumento
relativo de leucotrienos, y que clnicamente tiene dos grandes grupos de
formas de presentacin.
Un primer grupo conocido como cutneo cursa con reacciones tanto
cutneas como sistmicas, caracterizadas por urticaria, angioedema y
anafilaxia. El segundo grupo conocido como respiratorio comprende a los
pacientes asmticos, con sinusitis y poliposis nasosinusal (2).
2. Grupo Inmunolgico
Menos frecuente que el grupo anterior, corresponde a aquellos pacientes
que tienen una reaccin inmunolgicamente mediada, algunos por clulas
como las toxicodermias, y los otros probablemente por inmunoglobulina E
(IgE). La demostracin de este mecanismo es difcil y los pacientes
presentan sntomas como urticaria, angioedema y anafilaxia.
Dentro de las toxicodermias hay algunas ms frecuentes que otras: las
dermatitis de contacto en pacientes que utilizan cremas que contienen
antiinflamatorios, el eritema fijo por drogas, muy frecuente sobre todo en la
consulta dermatolgica, adems exantemas maculopapulares morbiliformes
y eritema multiforme menor.
Tanto el sndrome Steven-Johnson, que a diferencia del eritema multiforme
menor presenta compromiso de mucosas, la necrlisis epidrmica txica en
que hay desprendimiento de la piel o la pustulosis exantemtica aguda, son
manifestaciones severas que afortunadamente se presentan en menos de
un paciente por milln de pacientes que ingieren antiinflamatorios por
menos de seis das. Son cuadros cuya frecuencia es mucho menor.
Las manifestaciones de tipo inmediato son mucho ms frecuentes y dentro
de stas se encuentran las urticarias, que corresponden a una inflamacin
de la epidermis, y el angioedema que corresponde una inflamacin de la
dermis, ms profunda. Esta ltima se manifiesta principalmente en aquellos
tejidos distensibles como prpados y labios, tambin pudiendo presentarse
en la laringe, adquiriendo una connotacin de mayor gravedad. Es preciso
indagar dirigidamente a los pacientes respecto si presentan disfona y
disfagia, o lo que muchos describen como sensacin de que se les apretara
la garganta.

Enfrentamiento clnico
Qu hacer frente a un paciente que consulta por urticaria, angioedema, o
una anafilaxia frente a la ingesta de antiinflamatorios?
Las preguntas que deben ser formuladas son las siguientes:

Ser intolerante a todos los antiinflamatorios (mecanismo no


inmunolgico)?

Ser un mecanismo inmunolgico el que est involucrado?


En casi el 100% de los casos cuyo mecanismo es inmunolgico, el cuadro
adverso se presenta muy prximo a la ingesta, habitualmente dentro de la
primera hora. Otra caracterstica es que el paciente presenta tolerancia a
otros inflamatorios, teniendo una reaccin selectiva a un frmaco o puede
tener reactividad cruzada con otros frmacos del mismo grupo. Es decir,
reaccion con ibuprofeno y lo hace tambin con naproxeno, debido a que las
estructuras qumicas de stos son muy similares, desencadenando ambos
una reaccin inmunolgicamente mediada en este tipo de pacientes.
Se estudi un grupo de pacientes de un hospital en Espaa que funciona
como centro de referencia. La muestra correspondi a 180 pacientes cuyo
motivo de consulta fue haber presentado algn tipo de problema con
antiinflamatorios. Se determin que el 30% de estos pacientes eran
selectivos a un solo antiinflamatorio, es decir probablemente
inmunolgicamente mediados. Los frmacos que resultan ms
frecuentemente involucrados resultaron ser: ibuprofeno en un 20%;
seguido por los pirazolones, donde destaca el metamizol (dipirona) y la
fenilbutazona; luego vienen la aspirina, el paracetamol y los inhibidores de
la COX-2, todos con un 10% respectivamente.

Diagnstico
El diagnostico en los pacientes con alergia selectiva a uno o varios
antiinflamatorios de un mismo grupo, debe considerar a lo menos los
siguientes antecedentes:

Historia:
o Sntomas respiratorios inducidos por AAS u otros antiinflamatorios.
o Rinosinusitis y poliposis nasosinusal.
o Asma severa.
o Urticaria, angioedema.

Laboratorio:
o Leucotrienos aumentados en orina.
o CAST (cellular allergen stimulation test) AAS (3)

Respecto a exmenes de laboratorio en pacientes que presentan urticaria o


angioedema, la tendencia en general es practicarles test cutneos,
obtenindose la mayora de las veces resultados negativos. Por otro lado la
cuantificacin de IgE especfica no resulta til pues su sensibilidad es
bajsima. En ocasiones se pueden realizar estudios como el CAST (cellular
allergen stimulation test), que corresponde a un test in vitro que mide
liberacin de leucotrienos y el vasotest, con sensibilidades y especificidades
bastante variables.

El diagnstico finalmente debe hacerse mediante la exclusin del


antiinflamatorio que el paciente refiere como el responsable de su reaccin,
y en segunda instancia a travs del test de provocacin a un
antiinflamatorio distinto, perteneciente a un grupo diferente del primero.
El test de provocacin debe ser indicado y realizado por un profesional
mdico, pudiendo realizarse por va oral, bronquial o nasal, e involucra una
hospitalizacin transitoria manteniendo siempre una estricta supervisin
sobre el paciente. Finalmente la tolerancia a otros antiinflamatorios, de otra
clase o grupo, permite confirmar el diagnstico de una alergia selectiva a
antiinflamatorios.
Clnicamente el grupo de pacientes intolerantes a los antiinflamatorios se
presenta de forma prcticamente indistinguible del grupo anterior,
manifestando cuadros de urticaria, angioedema o anafilaxia. An as poseen
algunas caractersticas especiales, como el tiempo de reaccin, siendo en la
mayora de los casos entre una y doce horas, habindose descrito plazos de
hasta 24 horas post-ingesta del antiinflamatorio. Otro elemento corresponde
a la presentacin del rash cutneo, pudiendo ser morbiliforme pero en la
mayora de los casos corresponde a urticarias. Un elemento importante a
considerar es que estos pacientes reaccionan a distintas clases de
antiinflamatorios, de modo que si el paciente refiere como antecedente que
ha presentado manifestaciones a ibuprofeno, diclofenaco y aspirina, es
posible concluir que el paciente es intolerante.
Un grupo muy importante de conocer y distinguir corresponde a los
pacientes respiratorios, quines no presentan alteraciones externas
fcilmente visibles, manifestando la trada asma, rinosinusitis, y poliposis
nasosinusal. Algunos de estos pacientes no son considerados crnicos, sino
que puntualmente al ingerir antiinflamatorios refieren crisis de rinorrea,
inyeccin conjuntival y en algunos casos broncoespasmo. Es muy
importante distinguir que lo anterior no corresponde a un mecanismo
inmunolgico sino enzimtico, relacionndose con un aumento relativo de
leucotrienos.

Fisiopatologa
Como se aprecia en la Fig. 1, los antiinflamatorios producen una inhibicin
de la ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y COX-2), dependiendo de su
selectividad. En el grupo de pacientes que presenta problemas respiratorios,
genticamente existe una sobreexpresin de la enzima LTC4 sintetasa que
resulta ser la precursora del leucotrieno C4 (LTC4), siendo los eosinfilos la
fuente ms importante de esta enzima.

Figura 1: Mediadores en la fisiopatologa de


la reaccin alrgica a antiinflamatorios.
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La accin de los antiinflamatorios produce una disminucin de las


prostaglandinas, lo que se traduce clnicamente en una disminucin del
dolor, la fiebre y la inflamacin. Por otro lado ocurre tambin una
disminucin indirecta de las lipoxinas, inhibidores fisiolgicos de otras
enzimas, provocando un incremento de los niveles de leucotrienos,
especialmente en aquellos pacientes que presentan la predisposicin
gentica antes descrita.
La hiptesis que explicara el que la mayora de las veces estos problemas
ocurren durante la vida adulta y no en la niez temprana, tendra que vez
con que existira, en algn momento de la vida, una infeccin viral que
reclutara un tipo de linfocitos T (LT), importantes secretores de interleucina
5 (IL-5), siendo sta un potente promotor de la produccin de eosinfilos.
As, frente a un paciente que genticamente est predispuesto, la accin de
los antiinflamatorios va a producir un desbalance importante hacia la
produccin de leucotrienos, que son sustancias proinflamatorias que
producen edema por vasodilatacin y, a nivel respiratorio,
broncoconstriccin.

Frecuencia de intolerancia a antiinflamatorios no esteroidales


(AINE)
Se estima que la frecuencia de intolerancia a AINE en la poblacin general
va desde un 0,6 a un 2,5%, lo que aumenta hasta un 11% en el grupo de
asmticos adultos, predominantemente severos a moderados.
La intolerancia a los AINE alcanza casi un 70%, segn distintas series, en
los pacientes portadores de poliposis nasosinusal o rinosinusitis poliposa. En
el caso de los pacientes portadores de urticaria crnica, la frecuencia de
intolerancia vara entre un 20 a 60%. Los AINE son la segunda causa
farmacolgica de shock anafilctico, despus de los betalactmicos. Los
shock anafilcticos pueden ser causados por frmacos, alimentos o por
picaduras de insectos como la abeja y avispa.

Asma, poliposis rinosinusal e intolerancia a AINE


sta trada habitualmente se presenta en la vida adulta, aunque tambin
puede manifestarse en pacientes peditricos. Resulta ser ms frecuente en
mujeres respecto de varones en una relacin de 2,3 a 1, respectivamente, y
normalmente se comienza a presentar entre la tercera a cuarta dcada de
la vida. Los pacientes habitualmente refieren una rinosinusitis crnica que
progresa hacia poliposis rinosinusal. Los estudios de tomografa axial
computada (TAC) muestran habitualmente un fuerte compromiso etmoidal,
siendo esta condicin bastante caracterstica en las intolerancias a los
antiinflamatorios. Clnicamente el compromiso etmoidal se traduce en dos
sntomas principales: la anosmia y la sensacin de obstruccin nasal.
Una hiptesis establece que el NARES (Non-Allergic Rhinitis Eosinophil
Syndrome o rinitis no alrgica eosinoflica) podra corresponder
eventualmente a la etapa previa de una rinosinusitis poliposa, existiendo un
porcentaje importante de pacientes con NARES que evoluciona a este
cuadro. Adems de procesos inflamatorios altos, estos pacientes
presentan habitualmente inflamacin en va respiratoria baja, lo que se
traduce en asma moderada a severa, muchas veces dependiente de

corticoides. Estos pacientes pueden presentar sensibilizacin a alergenos


inhalatorios, pudiendo tener test cutneos positivos a caros y polen, no
siendo esa la causa real de su rinosinusitis, ni su asma.
Siempre es importante indagar dirigidamente sobre cmo se sienten los
pacientes cuando ingieren antiinflamatorios o aspirina. Algunos pueden
referir la sensacin de tener el pecho ms apretado; en cambio otros
sencillamente no presentan sntoma alguno, teniendo de todos modos una
inflamacin silente pero persistente en la va respiratoria.
El diagnstico se debe hacer en base a la historia clnica de los pacientes,
junto con exmenes de laboratorio, como la cuantificacin de leucotrienos
en orina, el CAST, Vasotest. En muchos se requerir realizar un test de
provocacin para afinar con ms detalle la evaluacin diagnstica.

Enfrentamiento teraputico
El enfrentamiento teraputico debe abordar tres puntos principales:

Evitar consumo de AAS/AINE.

Determinar alternativas en manejo del dolor.

Abordar patologas de base, asma, poliposis nasosinusal, urticaria.


El paciente debe suspender la ingesta de antiinflamatorios, explicndoles
claramente que en ellos, stos producen paradojalmente ms inflamacin.
Esto cobra especial relevancia en aquellos pacientes que presentan una
patologa.
Como alternativa para el manejo del dolor, la inflamacin y la fiebre, se
pueden indicar, como primera opcin, inhibidores de la COX-2, debido a que
presentan selectividad y desencadenan una menor produccin de
leucotrienos. Antiinflamatorios como el ibuprofeno e incluso el paracetamol,
en dosis altas actan como antiinflamatorios no selectivos.
A principios de esta dcada fue retirado del mercado el rofecoxib (Ceox),
debido a alteraciones cardiovasculares caracterizadas por problemas
protombticos. Seis meses despus se retir tambin valdecoxib (Bextra)
por problemas de toxicodermia. Los inhibidores selectivos de la COX-2
disponibles en la actualidad son el celecoxib (Celebra), el lumiracoxib
(Prexige) y desde hace poco tiempo el etoricoxib (Arcoxia). Otra alternativa
que se puede usar en manejo de dolor es el Tramadol.
Algunos estudios muestran que todos los antiinflamatorios, incluyendo los
inhibidores selectivos de la COX-2, presentan un eventual riesgo
cardiovascular. Por otro lado, grandes estudios en osteoartritis y artritis
reumatoide no muestran diferencias significativas al comparar stos con
otros AINE. La postura actual para uso de los COX-2 consiste en siempre
evitar su uso por perodos largos de tiempo.
Los inhibidores de la COX-2, no son tolerados por la totalidad de los
pacientes que tienen intolerancia o alergia a los AINE, por lo tanto debieran
ser utilizados siempre previa prueba bajo un test de provocacin oral, pues
existen reportes de anafilaxia en estos pacientes.

Un metaanlisis sobre cuatro mil pacientes, en los que se incluyeron


aquellos frmacos que ya haban sido retirados del mercado, como Ceox y
Bextra, mostr que los inhibidores de la COX-2 presentaban una tolerancia
global de casi un 97% y como se desconoce cul es el paciente que
reaccionar, debera hacerse siempre el test de provocacin.
El tratamiento de la patologa de base de estos pacientes debe incluir:
frmacos, ciruga (polipectoma) y desensibilizacin a aspirina en algunos
casos. En cuanto a los frmacos, se debe optimizar los tratamientos
inhalatorio nasal y bronquial, usando en algunos casos corticoides
sistmicos, pues muchas veces estos pacientes son asmticos severos. Se
recomienda tambin siempre adicionar en los pacientes respiratorios el uso
de antileucotrienos que actan inhibiendo el receptor de los leucotrienos. En
Chile se dispone de montelukast (Singulair) y zafirlukast (Accolate). En
otros pases se dispone de un inhibidor de la enzima 5-lipooxigenasa (5-LO
zileuton). Respecto del rol de los antileucotrienos en urticaria crnica la
evidencia an es poco concluyente, de todos modos en pacientes
respiratorios hay que usarlos siempre.
En aquellos pacientes que no han respondido bien al tratamiento tpico en
dosis mxima, evitando los antiinflamatorios y que adems presentan
mltiples cirugas otorrinolaringolgicas, se plantear la posibilidad de
realizar una desensibilizacin. Un grupo importante candidato a este
procedimiento corresponde a pacientes cardipatas en quines no se puede
inhibir su agregacin plaquetaria mediante drogas alternativas como
clopidogrel.
En relacin a la desensibilizacin a AAS, el procedimiento puede hacerse
mediante va bronquial o endonasal. sta ltima es usada ms en poliposis
mediante el ASA lisina, siendo ambas, en general, poco utilizadas en la
prctica. Otro procedimiento ms frecuentemente utilizado corresponde a la
desensibilizacin mediante va oral, existiendo numerosos estudios
randomizados que demuestran su eficacia tanto en sntomas nasosinusales
como bronquiales. Este procedimiento se realiza slo en pacientes
respiratorios, no en aquellos que presentan urticaria o angioedema crnico.
El principal problema asociado a estos procedimientos corresponde a la
gastritis, como consecuencia de la utilizacin de dosis altas de frmaco,
habitualmente entre 300 y 600 miligramos diarios de AAS.

Casos clnicos
A continuacin se describen dos casos clnicos:

Caso 1:
Varn de 26 aos, de profesin chef, con antecedentes de rinitis
estacional. Consult por haber presentado tres episodios de
angioedema de prpados y labios, presentando adems en este ltimo
una leve disfagia con posterioridad a haber consumido camarn y
soya en un restaurante. Drigidamente se le pregunt por uso de
antiinflamatorios, resultando que si los ingera con cierta regularidad
en relacin a lumbalgias tras jugar ftbol o cefaleas, pero sin recordar
claramente su uso. En una segunda consulta el paciente present un
estudio de alergia alimentaria que result negativo, comentando que

s haba ingerido antiinflamatorios antes de acudir al restaurante. El


estudio se dirigi a evaluar qu pasaba con los antiinflamatorios,
realizndose un prick test a antiinflamatorios que result negativo.
Como el paciente siempre tomaba el mismo antiinflamatorio,
ibuprofeno, se deba definir si ste era intolerante o alrgico, por lo
que se someti a un test de provocacin a aspirina, resultando
tambin negativo, concluyndose finalmente el diagnostico de una
alergia al ibuprofeno, por lo que se recomend no volver a ingerirlo.
Adems, por seguridad, tambin se restringi el uso de otros
antiinflamatorios del mismo grupo, como naproxeno y ketoprofeno.

Caso 2:
Mujer de 50 aos, con antecedentes de migraa episdica y rinitis
estacional desde la adolescencia. La rinitis se haba hecho perenne
con el tiempo, presentando adems desde los 40 aos de edad
cuadros de sinusitis recurrente, con poliposis nasal confirmada
mediante tomografa axial computada. Adems presentaba tos
nocturna y secundaria a ejercicio. Debido a su migraa consuma
semanalmente antiinflamatorios. Se realiz diversos estudios, donde
destacaba una eosinofilia de un 15%, siendo lo normal en pacientes
alrgicos el tener una eosinofilia no mayor al 10%. Los test cutneos
mostraban una sensibilizacin al pltano oriental y la ballica, lo que
muy probablemente nos daba cuenta de su rinitis inicial de
adolescencia, cuando tena solamente un perodo del ao con
sntomas. El recuento de inmunoglobulinas totales, subclase de IgG,
result totalmente normal, presentando adems una espirometra que
mostraba una alteracin obstructiva moderada. La tomografa axial
computada mostraba una pansinusitis con un gran compromiso
etmoidal. Los leucotrienos en orina estaban elevados y el CAST no era
concluyente. Se realiz adems un test de provocacin a Celebra que
result ser bien tolerado. Se diagnostic en relacin a lo antes
expuesto una intolerancia a AINE, recomendndole a la paciente
evitar el consumo de antiinflamatorios, optimizando el tratamiento
corticoidal tpico y agregando como el uso de antileucotrienos.

Respecto de la dieta, en muchas oportunidades los pacientes pese a un


tratamiento ptimo tanto en lo farmacolgico como en el no consumo de
antiinflamatorios, mantienen una inflamacin que no se logra controlar,
debiendo recurrirse a las dietas de salicilatos, sustancias que estn
presentes en los derivados del tomate (salsa de tomate, por ejemplo) y
algunas frutas, lo que mejora la respuesta al tratamiento.
Aproximadamente un 20% de los pacientes intolerantes a los
antiinflamatorios lo son tambin a los sulfitos. stos corresponden a
preservantes que estn en algunos alimentos como lechugas en comida
rpida, camarones, en ocasiones vino blanco y cerveza. Lo anterior se debe
sospechar cuando un paciente relata, por ejemplo, que al beber cerveza
empieza a estornudar o se le aprieta el pecho, en cuyo caso es preciso
sospechar la posibilidad de tener una intolerancia a antiinflamatorios

asociada. Estos pacientes se benefician con dietas libres en sulfitos.


Resulta importante saber que los plipos, en un 99% de los casos, no son
alrgicos, por lo tanto es un error considerar que si se encuentra un plipo
se debe pensar en alergia.

Conclusiones
Las reacciones a antiinflamatorios son una patologa prevalente y su
presentacin clsica es a nivel cutneo mediante urticaria y angioedema.
Tambin puede ser respiratorio: rinosinusitis poliposa ms asma, y
sistmica mediante anafilaxia.
El mecanismo de accin en la intolerancia, que resulta ser lo ms frecuente,
tiene que ver con alteraciones en el metabolismo de los leucotrienos,
presentado tambin en un 30% un mecanismo inmunolgico no siempre
fcil de determinar, resultando ser muy estructura-asociado.
El diagnostico se debe hacer en base a la historia clnica, ocurriendo en
muchas oportunidades que se termina realizando un test de provocacin
diagnstico o como alternativa teraputica.
Respecto del tratamiento siempre se debe explicar muy bien a los
pacientes, sobre todo a los respiratorios, la importancia de evitar el
antiinflamatorio que le hace mal o todos si es que resulta ser intolerante.
Adems se debe optimizar el tratamiento farmacolgico con corticoides
tpicos ms antileucotrienos. Las alternativas para el manejo del dolor y la
inflamacin en estos pacientes son los inhibidores de la COX-2 (Coxib).

La alergia alimenticia del nio


C. Traube1, D. Ardelean-Jab Y2, A. Grimfeld1, J. Just1
1. Policlinique de Pneumologie et d'Allergologie Pdiatrique, Hpital
d'Enfants Armand- Trousseau, Paris
2. Service de Biochimie Immunologie, Hpital Delafontaine, Saint-Denis
Publicado por la Asociacin Espaola de FarmacuticosAnalistas (AEFA)
con autorizacin de la revista francesa Biologiste et Practicien.
Editor: Dr. Camilo Fernndez Espina
Asociacin Espaola de Farmacuticos Analistas
Modesto Lafuente, 3 - 28010 Madrid
AEFA agradece a Biologiste et Practicien las facilidades y autorizacin
desinteresada para la traduccin al espaol y la insercin de sus artculos
en los Cuadernos de Formacin. Los autores de los originales no son, en
ningn caso, responsables de la absoluta fidelidad en la traduccin de los
mismos.
Como consecuencia de la poltica de integracin de la Confederacin
Latinoamericana de Bioqumica Clnica-COLABIOCLI- en el rea
cientfica, el Comit de Redaccin de Acta Bioqumica Clnica
Latinoamericana ha concretado la iniciativa creando la Seccin
Permanente Latinoamericana, con los trabajos ms relevantes de las
distintas publicaciones de la regin. La reimpresin de los mismos ha
sido autorizada por el Consejo Editorial de las respectivas publicaciones
oficiales.
1. DEFINICIN DE LA ALERGIA ALIMENTICIA
2. PREVALENCIA DE LA ALERGIA ALIMENTICIA.
3. FISIOPATOLOGA
4. HISTORIA NATURAL DE LA ALERGIA ALIMENTICIA
5. DIAGNSTICO
5.1. Datos personales
5.2. Interrogatorio
5.3. Exmenes complementarios
5.4. Prueba de provocacin
6. CONCLUSIN
7. BIBLIOGRAFA

La prevalencia de las enfermedades alrgicas se ha


duplicado en estos ltimos veinte aos. As, por su

repercusin econmica sobre la salud pblica, las


enfermedades alrgicas se sitan en el cuarto lugar mundial
segn la OMS. La alergia alimenticia es a menudo la primera
manifestacin de la alergia de la infancia. Predispone al
desarrollo ulterior de la alergia respiratoria y de ah, la
importancia de su diagnstico para implantar precozmente
las medidas de prevencin.
1. Definicin de la alergia alimenticia
La alergia alimenticia se define como el conjunto de las
manifestaciones clnicas ligadas a una respuesta
inmunoalrgica contra los alergenos alimenticios.
Desencadena los mecanismos mediados por la IgE y hay
que diferenciarla de las reacciones inmunes no mediadas por
la IgE (Figura 1 y Tabla I) (1).
Figura 1. Mecanismos de las reacciones adversas ligadas a la ingestin
de un alimento (segn Ranc, 2000).
Tabla I. Signos clnicos variables segn el mecanismo inmunoalrgico.

La alergia alimenticia mediada por la IgE (reaccin de


tipo I segn la clasificacin de Gell y Coombs) es la mejor
definida. Los signos clnicos van desde signos cutneos,
digestivos, respiratorios hasta la reaccin anafilctica, a
veces mortal.
Las reacciones inmunes no mediadas por la IgE,
reacciones de tipo II, III, IV segn la clasificacin de GeIl y
Coombs, estn peor definidas pero su frecuencia es
creciente, particularmente en la forma digestiva.
Hay an que diferenciar la alergia alimenticia, ligada a un
mecanismo inmunolgico, de la toxicidad alimenticia ligada al
consumo de un producto txico o toxinas bacterianas
(Staphylococcus, Clostridium) y de las falsas alergias
alimenticias, que no tienen un origen inmunitario. Estas
ltimas pueden agruparse en diferentes reacciones de tipo
idiosincrsico (por ejemplo, dficit enzimtico de G6PD).
- hiper-reactividad a las aminas bigenas (histamina,
histidina, tiramina, fenilalanina), contenidas en ciertos
alimentos (bebidas y alimentos fermentados, embutidos,
pescado, chocolate, queso gruyere y parmesano rallado);
- exceso de consumo de alimentos histamino-liberadores
como alcohol, fresas, tomates, chocolate, pescados,
crustceos...
- intolerancia al nitrito de sodio, aditivo alimentario utilizado
como conservador por sus propiedades antimicrobianas y
antioxidantes, con la particularidad de aumentar la
permeabilidad de la barrera intestinal
- intolerancia a colorantes: tartrazina, eritrosina;
- accin directa de algunos alimentos ricos en cidos y en

enzimas proteolticas sobre la mucosa bucal, que puede


provocar quemaduras de los labios, como el kiwi, rico en
enzimas proteolticas, la naranja y el tomate (que son
cidos);
- alteracin de la permeabilidad de la mucosa intestinal por
los cofactores de agravamiento de estas falsas alergias
como las infecciones, los medicamentos (AINES,
laxantes...), los irritantes alimentarios (caf, t, alcohol,
vinagre, especias...).
2. Prevalencia de las alergias alimenticias
El banco de datos del Crculo de Investigaciones Clnicas y
Biolgicas en Alergologa Alimenticia, CICBAA, indica que la
alergia alimenticia es 4 veces ms frecuente en el nio
que en el adulto (2).
En el adulto, la frecuencia de la sensibilizacin biolgica a
los alimentos podra alcanzar el 6% y la alergia alimenticia
declarada es del 2 al 3,5%. En el nio, la frecuencia de la
alergia alimenticia es ms elevada, del 5 al 8%.
La evolucin natural de la alergia es bien conocida gracias
al seguimiento longitudinal de cohortes de nios nacidos de
padres atpicos. El ochenta y dos por ciento de los nios de
5 aos que padecen rinitis alrgica y el 53% de los nios
asmticos de la misma edad, comenzaron su enfermedad en
la lactancia. El cincuenta por ciento de los lactantes de
menos de 1 ao con sndrome de alergia alimenticia mltiple
ya estn sensibilizados a un pneumoalergeno. El 88% de las
alergias alimenticias del nio evolucionaran hacia la
curacin entre los 5 y 15 aos, pero en ms de la mitad de
los casos, la alergia se expresar posteriormente por
manifestaciones respiratorias (3). Hay que distinguir la
sensibilizacin de la alergia por trofoalergenos. As, una
respuesta inmune a la ovoalbmina puede encontrarse en
los lactantes alrgicos y en los no alrgicos, pero es ms
marcada y ms prolongada en los alrgicos que presentan
un mayor riesgo de sensibilizacin precoz a los caros del
polvo domstico (4).
3. Fisiopatologa
La alergia alimenticia resulta de un desequilibrio entre una
reaccin alrgica y los mecanismos de tolerancia.
En condiciones fisiolgicas, los alergenos alimenticios
intactos o digeridos parcialmente, atraviesan la mucosa
intestinal y encuentran el tejido linfoide asociado al intestino
(Gut Associated Lymphoid Tissue: GALT). Esta red
inmunitaria, extremadamente desarrollada, protege contra
los agentes patgenos ingeridos y previene las reacciones
inmunes por antgenos nutricionales. El estado de no-

respuesta inmunolgica a los antgenos alimenticios que han


atravesado la mucosa intestinal es la tolerancia oral.
En el nio, las manifestaciones clnicas digestivas de la
alergia alimenticia aparecen como una insuficiencia de la
tolerancia digestiva a los trofoalergenos. As, la alergia
mediada por la IgE no domina durante el primer ao de vida.
Las principales etapas de la sensibilizacin alergnica
ligadas a la IgE son las siguientes:
- paso del alergeno por la mucosa intestinal;
- presentacin de los antgenos por las clulas
presentadoras del antgeno;
- activacin de los linfocitos T con desequilibrio en favor de la
subpoblacin Th2;
- cooperacin linfocitos T y B induciendo la sntesis de las
IgE especficas;
- activacin de los eosinfilos;
- fijacin de las IgE especficas a los mastocitos de los
rganos diana (piel, bronquios...);
- posterior segundo contacto con el alergeno que induce la
liberacin de los mediadores mastocitarios que estn en el
origen de los signos clnicos.
La sensibilizacin alergnica es posible in utero, pero
sobreviene sobre todo en los primeros meses de vida con un
riesgo aumentado (multiplicado por un factor de 2,9) en caso
de diversificacin alimenticia demasiado precoz (antes
de los 4 meses) (3).
4. Historia natural de la alergia alimenticia
Los alergenos alimenticios, protenas naturales de origen
animal o vegetal, se llaman trofoalergenos.
La frecuencia relativa de los trofoalergenos implicados en
la alergia alimenticia refleja las costumbres alimenticias de
cada pas. En los Estados Unidos el huevo y el cacahuete
son los principales alergenos (4). En Francia, los alimentos
responsables de tres de cada cuatro casos de alergias
alimenticias en el nio son: el huevo (35,7%), el cacahuete
(23,6%), la leche de vaca (8,3%), la mostaza (6%) y el
pescado (4,3%). Adems, el 11% de las alergias alimenticias
del nio se deben a los siguientes trofoalergenos: gambas,
castaas, kiwis, trigo, carne de buey, guisantes, lentejas, soja
y harina de altramuz.
El reparto de los alimentos responsables de las alergias
alimenticias es variable en funcin de la edad: la frecuencia
de las alergias a las protenas animales decrece con la edad,
mientras que las debidas a protenas vegetales aumentan
(1).
Las alergias alimenticias mltiples son raras en el nio:
63,7 % de los nios slo son alrgicos a un alimento; el 7 %,

2,9%, 1,8 % a tres, cuatro y cinco alimentos,


respectivamente.
Las alergias alimenticias de aparicin precoz (leche, soja,
trigo, huevo, mostaza), curan antes de los 3 4 aos en la
mayora de los casos. Pero, las alergias alimenticias de
aparicin ms tarda (carnes, pescados, frutos y hortalizas)
curan raramente y es frecuente el desarrollo ulterior de otras
alergias alimenticias.
5. Diagnstico
5.1. GENERALIDADES
La alergia alimenticia puede manifestarse por sntomas
muy diferentes: los ms evocadores son las manifestaciones
cutneo-mucosas, digestivas y ms raramente, las
manifestaciones de anafilaxia. Adems, los nios que
presentan un terreno atpico tienen un prevalencia
aumentada de alergia digestiva. El 40% de los nios que
presentan un eczema de gravedad mediana a severa tienen
una alergia alimenticia, 6% de los nios asmticos presentan
un broncoespasmo inducido por los alimentos (5). La
multiplicidad de los alimentos potencialmente responsables
de alergia alimenticia habla de la dificultad del diagnstico.
Sin embargo el diagnstico tiene que ser precoz para poder
hacer una prevencin rpida que mejore la eficacia del
tratamiento. En ciertos casos el alimento no es alergnico
ms que al estado nativo y la modificacin de su estructura
bioqumica a causa de su condimentacin, del modo de
coccin, lo hacen inocuo. Contrariamente, las protenas del
estrs, que se expresan cuando las condiciones de cultivo
del alimento son inadecuadas, pueden hacer alergnico a un
alimento. La alergia alimenticia puede desencadenarse por la
ingestin, la inhalacin o el simple contacto con el alimento.
Generalmente, existe una dificultad real para valorar la
alergenicidad de un nuevo alimento, como es el caso de los
alimentos que provienen de Organismos Genticamente
Modificados, OGM. La investigacin de efectos inesperados
eventualmente patgenos se efecta mediante pruebas
biolgicas o zootcnicas. Actualmente, hay numerosas
discusiones sobre la metodologa de estas pruebas. Los
alimentos que provienen de los OGM y han recibido una
opinin favorable de los cientficos son los que no presentan
riesgos alrgicos comparables a los alimentos tradicionales,
Figura 2 (6)(7).
Figura 2. rbol de decisin (FAO/WHO) 2001, que compara el riesgo
alrgico de un alimento procedente de los OGM con respecto de los
alimentos tradicionales, segn Chang, 2001.

La complejidad de las alergias alimenticias hace necesario


el empleo conjunto de la encuesta alimenticia por categoras
y del interrogatorio, las exploraciones cutneas, las pruebas
biopatolgicas y finalmente la exploracin clave: la prueba de
provocacin.
5.2. INTERROGATORIO
El interrogatorio proporciona una orientacin capital (8),
porque permite precisar:
- los sntomas y su cronologa con respecto a la toma del
alimento;
- la frecuencia de los sntomas y su reproducibilidad;
- los factores agravantes como el ejercicio fsico, la toma de
medicamentos irritantes por va digestiva, una enfermedad
digestiva (colopata...).
La anamnesis se ve facilitada por una encuesta alimenticia
de una o dos semanas. Las manifestaciones de la alergia
alimenticia mediada por la IgE son ms fciles de reconocer,
porque los sntomas aparecen rpidamente despus de la
ingestin del alimento desencadenante.
Las manifestaciones inmunes no ligadas a la IgE son ms
difciles de diagnosticar porque el retraso en la aparicin de
los sntomas es mayor y son ms insidiosos (por ejemplo, la
intolerancia a las protenas de la leche de vaca del lactante o
el eczema atpico) (9).
5.3. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Permiten confirmar la sospecha clnica.
5.3.1. Prueba cutneas alergnicas
Las que se realizan ms frecuentemente son por el mtodo
del prick-test.
El prick-test consiste en hacer reaccionar las clulas
mastocitarias de la epidermis ponindolas en contacto con el
alergeno. En el lactante de menos de 1 ao, los alergenos
probados son sistemticamente la leche (aportada por la
madre con el alimento que el nio habitualmente bebe), el
huevo, el pescado, el cacahuete, la harina de trigo, la soja, la
mostaza, el ssamo. El nmero y el tipo de alimentos a
ensayar dependen, en todo caso, de la edad y de los
resultados de la investigacin alimenticia. Para la realizacin
de los pricks-test se utilizan los extractos comerciales (sobre
todo los alimentos nativos ms sensibles) (8).
5.3.2. Pruebas biopatolgicas

Las pruebas de laboratorio siempre se prescriben en


segunda intencin, despus del interrogatorio y de las
pruebas alergnicas cutneas. Permiten confirmar el tipo de
IgE mediada de la reaccin alrgica, (10) y esta prescripcin
est sujeta a la normativa legal vigente (Figura 3).

IgE total
En ausencia de orientacin clnica hacia un alergeno
preciso, algunas pruebas biopatolgicas despistan el campo
atpico: es el caso de las IgE totales cuyo aumento en los
lactantes ms pequeos es un marcador pronstico de
riesgo de sensibilizacin alergnica.
Prueba de despistaje o de orientacin: phadiatop/
trophatop
Se trata de pruebas de despistaje u orientacin a
diferentes pneumoalergenos (phadiatop...) o trofoalergenos
(Fx5 trophatop...) cuya respuesta es cualitativa (positiva o
negativa). Para Wickman (11) un phadiatop o un Fx5 positivo
se observa en el 24% de los nios mayores de 4 aos.
Mientras la positividad del phadiatop se asocia con
antecedentes atpicos, no es lo mismo para el Fx5. En el
97,4% de los casos un phadiatop y un Fx5 positivo, superior
a 3,5 KU/L, en un lactante, son predictivos del desarrollo de
una patologa alrgica.
Determinacin de las IgE
La prescripcin de las IgE especficas dirigidas contra
un alergeno es orientada por el interrogatorio y la
realizacin de los pricks-test (10). El valor predictivo positivo
de las IgE especficas elevadas es considerado clsicamente
como inferior al de los pricks-test. Adems, la positividad de
las IgE especficas (como la de los pricks-test), muestra la
sensibilizacin biolgica mediada por la IgE a un alergeno,
pero la prueba de la alergia clnica no la aporta ms que el
interrogatorio o la prueba de provocacin al alergeno.
Sin embargo, una fuerte positividad de las IgE especficas

permitira evitar la prctica de las pruebas de provocacin a


ciertos pacientes (Tabla 2). En efecto, existira una relacin
estrecha entre las concentraciones de IgE especficas
dirigidas contra un alergeno, dosificado por la tcnica del
CAP RAST y la probabilidad de que este alergeno sea
responsable de las manifestaciones clnicas (12).
Tabla 2. Interpretacin de la tasa de IgE especfica (CAP System
Pharmacia), expresada en KU/L para el diagnstico de la alergia
alimenticia (segn Sampson, 2001)

5.4. PRUEBA DE PROVOCACIN


La prueba de provocacin a los alimentos constituye el
examen clave del diagnstico de la alergia alimenticia (13)
(14).
5.4.1. Prueba de provocacin labial (TPL)
La prueba de provocacin labial consiste en poner en
contacto el alimento con la mucosa bucal. Se definen cuatro
grados en funcin de la intensidad de la reaccin:
Grado 1: edema labial en el sitio de aplicacin;
Grado 2: eritema y ppulas urticariales que se extienden al
mentn;
Grado 3: extensin de la urticaria sobre la hemicara con
posibilidad de conjuntivitis o rinorrea unilateral;
Grado 4: manifestacin a distancia: rash en los pliegues de
flexin en caso de dermatitis atpica.
La negatividad del TPL no permite eliminar el diagnstico
de alergia alimenticia y la prueba de provocacin oral, TPO,
es a menudo necesaria en estos casos.
5.4.2. Prueba de provocacin oral (TPO)
El TPO en simple ciego y sobre todo en doble ciego
(TPODA) es el examen de referencia. El TPO se realiza
cuando la historia clnica no lleva a una certeza
(concretamente, en ausencia de accidente de anafilaxia).
Despus de la exclusin del alimento sospechoso que
debera conllevar una disminucin de los sntomas, la
reintroduccin se realiza en el medio hospitalario, a causa
del riesgo siempre posible de anafilaxia. El alimento nativo
se mezcla en un vehculo analrgico y en dosis crecientes se
ingiere cada media hora. Cuanto ms pequeo es el nio
ms prudente debe ser la prueba porque el riesgo de
reaccin a dosis dbiles es ms frecuente. Los criterios de
vigilancia son la observacin de la piel y las mucosas
particularmente de la vula, a la bsqueda:

1. de un rash en los pliegues de flexin;


2. de una urticaria;
3. de un edema de Quinck;
4. de una reactivacin de un eczema.
Se deber prestar atencin a una auscultacin pulmonar,
una toma de la tensin arterial, un flujo de aspiracin mximo
(peack flow), a la existencia de dolores abdominales para los
respectivos diagnsticos de la crisis de asma, de edema de
Quinck o el choque anafilctico. La positividad de la TPO
permite, ms all de confirmar la alergia alimenticia, observar
un umbral desencadenante del accidente, lo que es esencial
para determinar el rgimen de exclusin particularmente
para algunos alergenos ubicuitarios como el cacahuete.
5.4.3. Prueba de permeabilidad intestinal
Las pruebas de permeabilidad intestinal pueden realizarse
a cualquier edad. Se administran dos molculas, una
conocida que atraviesa fcilmente la mucosa (manitol) y otra
que la atraviesa en muy dbil cantidad (lactosa).
Su dosificacin en la orina refleja las cantidades
absorbidas. El cociente de la excrecin urinaria de estas dos
molculas se establece antes y despus de la ingestin del
alimento. La relacin urinaria manitol/lactosa disminuye
en caso de alergia alimenticia a causa de un aumento de
la permeabilidad intestinal a las macromolculas. Toda
alteracin de la mucosa intestinal puede conllevar falsos
positivos, lo que limita la especificidad de esta prueba.
6. Conclusin
El diagnstico de la alergia alimenticia se basa en un
examen clave, el TPODA (14). Sin embargo, para muchos
equipos mdicos, el TPODA es impracticable de rutina, ya
que consume mucho tiempo del personal mdico y
paramdico. Consiguientemente, queda el diagnstico
probabilstico que se basa en la historia clnica, los prickstest, las IgE especficas y la eficacia de la exclusin,
valorndose el riesgo de infraevaluacin del diagnstico en
el 50% de los casos. Tambin, podra proponerse un rbol de
decisin complejo para evitar exclusiones alimenticias por
exceso o por defecto (Figuras 4.1, 4.2 y 4.3).

7. Bibliografa
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5. E. Novembre, M. de Martino, A. Vierucci. Foods and respiratory allergy.
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12. H.A Sampson Utility of food specific IgE concentration in predicting
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CASO CLNICO N 1
Tho. B, de 6 aos, es visto en urgencias por una crisis de asma no
resuelta con los tratamientos habituales, acompaada de conjuntivitis,
rinitis y de un rush sobre eczema.
El nio fue seguido en un centro hospitalario por sntomas de alergias
alimenticias mltiples habiendo producido reacciones de tipo de diarreas
de repeticin, dolores abdominales y edemas.
Present, a la edad de 6 meses, una dermatitis atpica; a la edad de 2
aos un angioedema de la cara despus de ingestin de pltano y a los 4
aos, despus de ingestin de pescado. A los 5 aos le sobrevino un
nuevo angioedema de la cara asociado a rinoconjuntivitis despus de un
contacto con animales.
Los pricks realizados con los extractos comerciales y los RAST
realizados condujeron a exclusiones mltiples, inicialmente: pescados,
carnes, huevo, cereales, kiwi, pltano,
Exploraciones complementarias
La investigacin alimenticia se volvi a hacer detalladamente. Los
pricks-test fueron negativos para las carnes, diferentes pescados, los
frutos con antigenicidad cruzada con el ltex (como el pltano), la harina
de trigo y tambin el gluten, la soja y el cacahuete. El prick-test para el
huevo fue muy positivo con unas ppulas de 12,5 mm de dimetro. Los
pricks-test realizados con los pneumalergenos tpicos mostraron una
sensibilizacin a los plenes de gramneas, al gato y a alternaria.
Las IgE totales fueron de 673 KU/L y la hipereosinofilia de 1.114 por
mm3 que manifestaba el campo atpico.
El TPL para el huevo fue evaluado grado 3, el contacto con el huevo le
provoc un edema local y una rinitis.
Comentarios
La alergia alimenticia nicamente se confirm por el huevo.
Efectivamente la sensibilizacin a los otros trofoalergenos evolucion, ya
sea hacia la tolerancia (pltano, kiwi, pescado), ya sea a la no
manifestacin clnica, aunque mostr una sensibilizacin biolgica (trigo,
cereales, carnes). De ah, el inters de confrontar las pruebas con la
clnica y de reevaluar el estudio alergolgico con la edad para evitar
exclusiones intiles. Por otro parte, esta observacin puso de
manifiesto que el nio reaccion a los alimentos histaminoliberadores
como el pescado. Se trat, pues, de reacciones adversas a los
alimentos y no de alergia.
CASO CLNICO N2

Linda D., de 10 aos, consult por dermatitis atpica y crisis de asma


regulares a pesar de estar en tratamiento.
En el interrogatorio se encuentra una dermatitis atpica de nacimiento.
La historia familiar revela una alergia a la leche en un hermano.
El interrogatorio halla un asma desencadenado por el esfuerzo, pero
slo cuando el esfuerzo sobreviene despus de la merienda.
Exploraciones complementarias
Los pricks-test fueron negativos para: cacahuete, nuez, avellanas,
nuez de pecan, nuez de anarcado, huevo, soja, trigo, ssamo, frutos del
grupo ltex y mostaza. El prick-test para la leche de vaca nativa fue muy
positivo, dimetro de las ppulas de 15 mm, y provoc a los 15 minutos
una tos espasmdica.
Las IgE totales se elevaron a 261 KU/L que manifiestan el campo
atpico.
Las IgE especficas dirigidas contra la leche de vaca y sus
componentes, la alfa lactoalbmina, la beta lactoglobulina, la casena
dieron muy aumentadas (81,00 KU/L, 29,9 KU/L, 16,3 KU/L y ms de 100
KU/L respectivamente); confirmando la sensibilizacin alergnica
mediada por la IgE a las protenas de la leche la vaca.
Comentarios
Se trata de una verdadera anafilaxia a la leche de vaca inducida por
el esfuerzo. Como deja suponer la anamnesis (atopia familiar a la leche):
esta alergia a la leche es antigua y probablemente responsable de la
dermatitis atpica severa.
Despus de 3 meses de rgimen riguroso sin leche, el eczema mejor
claramente y el asma de esfuerzo desapareci.

Pediatra

Tratamiento racional de la alergia respiratoria


Mediadores de mastocitos, acciones y tratamiento

La histamina es un mediador inflamatorio de gran importancia, debido a sus mltiples efectos


y la gran cantidad que es liberada por los mastocitos (2-5 picogramos por cada clula) 6.
Los antihistamnicos son considerados por la mayora de los autores como la primera lnea de
tratamiento en las enfermedades alrgicas y especialmente en la RA 7.
Se pueden describir dos modalidades para su utilizacin. Una forma es administrar el
antihistamnico poco tiempo despus de la aparicin de los sntomas, con la finalidad de
brindar alivio de los mismos. En este caso se recomienda emplear antihistamnicos con rpido
inicio de accin.
Sin embargo, los antihistamnicos son ms eficaces como agentes profilcticos, para lo cual,
se requiere administrarlos regularmente8. Para esta segunda modalidad se recomienda
emplear antihistamnicos no sedantes y de cmoda posologa (una vez al da) 9.
Los leucotrienos, particularmente los cisteinyl leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4), son
importantes por la potencia que exhiben, su efecto sobre la permeabilidad vascular y el edema
e incluso en la atraccin de eosinfilos10,11. En la respuesta alrgica, los mastocitos, eosinfilos
y basfilos son la principal fuente de estos mediadores 12,13.
Actualmente se est evaluando la asociacin de un antihistamnico con antagonistas de
receptores de leucotrienos para mejora la eficacia del tratamiento en la RA 14.
Otros productos orientados a evitar la fase temprana de la respuesta alrgica como el
cromoglicato y el nedocromil (cromonas), interfieren con la degranulacin mastocitaria a
travs del bloqueo de canales de cloro, impidiendo la hiperpolarizacin de la clula, necesaria
para permitir la entrada de calcio hacia el citoplasma 15.
Algunos antihistamnicos han demostrado, igualmente, la capacidad de interferir con la

degranulacin de los mastocitos16,17,18.


Adems de los mediadores mostrados en la figura 4, los mastocitos producen y liberan al
tejido circundante varias enzimas y citocinas de gran importancia 19. La figura 5 resume los
efectos fisiopatolgicos de los mediadores de los mastocitos y las acciones ms importantes
de las enzimas y citocinas producidas.

Las Interleucinas IL-5 y GM-CSF ejercen efecto sobre los eosinfilos (ver ms adelante) y la
IL-1 e IL-4 actan en clulas endoteliales promoviendo la expresin de algunas molculas que
permiten la adhesin y migracin de eosinfilos y otros leucocitos desde la circulacin. La IL-4
e IL-13 (ambas producidas por mastocitos)19, pueden contribuir con la IL-4 de los linfocitos Th2
en el estmulo para la produccin de IgE por parte de los linfocitos B. Nuevas formas de
tratamiento se enfocan sobre estos aspectos y pueden estar disponibles en un futuro cercano
(ej. anticuerpos anti IL-5).

Pediatra

Tratamiento racional de la alergia respiratoria


Fase tarda de la respuesta alrgica
Esta etapa de la respuesta bifsica es dependiente en gran medida de la accin de los
mediadores inflamatorios y las citocinas, liberadas previamente en el tejido, sobre el endotelio
subyacente y las clulas circulantes, principalmente los eosinfilos.
La expresin de algunas molculas de adhesin en la superficie endotelial permite la
marginacin de los eosinfilos, su adherencia firme y finalmente la diapdesis, (figuras 6 y 7).
Es importante resaltar la accin de algunos mediadores y citocinas en la expresin de
determinada molcula de adhesin.

Los eosinfilos son leucocitos "inflamatorios" que amplifican la respuesta inicial, la prolongan y
adems causan alteraciones sobre el tejido; son clulas efectoras (figuras 8 y 9).

La activacin de los eosinfilos y la prolongacin de su vida media (efecto anti-apoptosis) son


una parte importante de la inmunopatologa de esta forma de inflamacin. La IL-5 y el GM-CSF
son las interleucinas responsables de este fenmeno. Como consecuencia, los efectos de los
productos de los eosinfilos se prolongan, magnificando an ms la inflamacin, produciendo
citotoxicidad y alteraciones epiteliales.
La modulacin de la expresin de las molculas de adhesin, fundamentalmente de ICAM-1, se
ha logrado con algunos antihistamnicos de segunda generacin y con corticoesteroides,. Esta
propiedad novedosa de los antihistamnicos resulta atractiva, an cuando la importancia clnica
de la misma requiere mayor definicin.
Los corticoesteroides son los medicamentos ms potentes y eficaces sobre las diferentes
manifestaciones de esta etapa tarda, por su efecto sobre las clulas inflamatorias, el endotelio,
la restauracin vascular y tisular. Algunos aspectos de los corticoesteroides sern ampliados
ms adelante.
Finalmente, es importante mencionar que in vivo, se pueden superponer ambas etapas y el
proceso inflamatorio es ms complejo e involucra a otras clulas. A manera de ejemplo
citamos:
a) La participacin activa del epitelio respiratorio mediante la produccin de citocinas de bajo
peso molecular como rantes, eotaxina y otras, con funcin quimiotctica para los eosinfilos y
b) La activacin de fibroblastos con depsito de colgeno subepitelial en el asma.

Pediatra

Tratamiento racional de la alergia respiratoria


Tratamiento de la rinitis alrgica
En los prrafos anteriores se ha hecho mencin a varios medicamentos empleados en el
tratamiento de la respuesta alrgica, justificando su aplicacin en un contexto fisiopatolgico
(ver figura 10).

El mecanismo de accin de los corticoesteroides no ser revisado en este nmero. Los efectos
de estos medicamentos sobre las clulas de la mucosa respiratoria y sobre el epitelio pueden
apreciarse en las figuras 11 y 12.

No hay duda de los mltiples efectos antiinflamatorios beneficiosos de los corticoesteroides en


la mucosa del aparato respiratorio, desde la nariz hasta los bronquios. Por otra parte, tambin
son conocidos los efectos secundarios indeseables cuando estos frmacos ingresan a la
circulacin (efecto sistmico).
Sin embargo, el ndice teraputico (relacin entre los efectos beneficiosos sobre los efectos
secundarios) favorece significativamente a los preparados tpicos (molculas diseadas para
accin fundamentalmente local) en comparacin a los productos de administracin oral o
parenteral.

Su uso racional y supervisado puede ser altamente beneficioso y seguro.


Debido a la cantidad de recursos disponibles para el tratamiento de la rinitis alrgica perenne,
un grupo de consenso ha desarrollado guas para su manejo, que cuales pueden ser de gran
ayuda (figuras 13 y 14).

Recientemente, estos esquemas han recibido el aval por parte de la Academia Europea de
Alergologa e Inmunologa Clnica, acompaado de una excelente revisin del tema. En este
trabajo se sugiere la combinacin de frmacos en las enumeramos siguientes situaciones:

Dos o ms agentes antialrgicos pueden ser prescritos cuando un solo medicamento


no es suficiente para producir alivio de los sntomas

Cuando los sntomas son moderadamente severos o diversos (ej. nasales y oculares)

Ante sntomas intensos o de larga duracin.

En caso de complicaciones de la rinitis.

Un aspecto orientador y de inters adicional, vincula las manifestaciones clnicas de la RA con


la eficacia de cada categora de frmaco26 (figura 15)
Medicamento
Cromoglicato sdico
Antihistamnicos orales
Bromuro de Ipratropium
Descongestionantes tpicos
Corticoesteroides tpicos
Corticoesteroides orales

Prurito/Estornudo

+
+++
0
0
+++
+++

Rinorrea Congestin Alt. Olfato

+
++
+++
0
+++
+++

0,+
0,+
0
+++
++
+++

0
0
0
0
+
++

Figura 15
Eficacia relativa de los medicamentos en la rinitis alrgica
Se recomienda restringir los descongestionantes tpicos a 7 das. Los descongestionantes
orales son una alternativa.
Otra modalidad teraputica muy utilizada en el pasado es la Inmunoterapia, la cual ha
demostrado ser eficaz. Su uso, segn la mayora de los especialistas en los Estados Unidos y
Europa, debe limitarse a las siguientes condiciones.

El tratamiento farmacolgico es insuficiente o produce efectos indeseables.


Las medidas de control ambiental de alergenos intradomiciliarios fracasan en lograr el
control de los sntomas.

Existe historia de rinitis alrgica estacional al menos en dos estaciones o durante 6


meses en rinitis alrgica perenne.

Se demuestra positividad en las pruebas cutneas de IgE, y correlacin de las mismas


con los sntomas de rinitis26.
Finalmente, la evaluacin de la respuesta puede realizarse con mayor objetividad mediante el
empleo de sistemas de puntuacin clnica y medicin de la calidad de vida.

Estudio Etiolgico y Manejo de la Anafilaxia


Dra. Jessica Salinas, Centro de Alergias, Seccin Inmunologa, Hospital Clnico Universidad de
Chile

Antecedentes histricos
La anafilaxia se define como una reaccin sistmica de hipersensibilidad inmediata, potencialmente
mortal, que resulta de la liberacin sbita y masiva de mediadores por mastocitos y basfilos. No es una
definicin de consenso, pero es la que ms se acerca a la fisiopatologa de esta entidad.
Este cuadro fue descrito a principios de 1900 por Portier y Richet, quienes, tratando de inmunizar perros
con veneno de anmona, observaron que una segunda dosis mnima del veneno produca un efecto
contrario al que buscaban y terminaron describiendo el cuadro de anafilaxia en animales. A partir de esta
observacin se comenz a asimilar este problema con ciertas observaciones clnicas, sobre todo con
reacciones sistmicas frente a picaduras de insecto. Sin embargo, la primera descripcin del problema
aparece alrededor de 2500 AC en los jeroglficos de la tumba del faran Menes, quien habra muerto de
un shock anafilctico secundario a la picadura de una avispa (Fig. 1).

Figura 1. Jeroglficos en la tumba de Menes

Fisiopatologa
La anafilaxia sobreviene por la degranulacin masiva y sbita de mastocitos y basfilos, que puede ser
mediada o no por IgE. El cuadro mediado por IgE se denomina reaccin anafilctica y se produce en un
paciente previamente sensibilizado, es decir, que ha tenido contacto anteriormente con el alergeno durante
un lapso variable, que puede ser de una semana, en el caso de los antibiticos, y de varios aos, en el caso
de los alimentos. Frente a una exposicin a la sustancia alergnica se entrecruzan las IgE especficas que
ha desarrollado el paciente y que se encuentran en la superficie de mastocitos y basfilos, lo que
desencadena varias cascadas de seales intracelulares que llevan a la degranulacin. Existen adems
estmulos no inmunolgicos (que se ilustran en la Figura 2) capaces de degranular directamente los
mastocitos, como es el caso de algunos medicamentos como la codena.

Figura 2. Estmulos inmunolgicos y no inmunolgicos que inducen la degranulacin de los


mastocitos
Los mecanismos independientes de IgE se denominan reacciones anafilactoides, para diferenciarlas de
las reacciones anafilcticas; varias sustancias pueden actuar directamente sobre la membrana de
mastocitos y basfilos e inducir su degranulacin, entre ellas, los frmacos opioides y los productos de
degradacin del complemento, los que se pueden liberar tras la administracin de medio de contraste
yodado y pueden degranular al mastocito en forma directa.
El mediador ms importante, y el primero que se libera, porque se encuentra almacenado en grnulos
preformados, es la histamina, que acta fundamentalmente sobre los receptores H1 y H2, cuya
estimulacin, en conjunto, causa enrojecimiento o flushing de la mitad superior del tronco, cuello y cara e
hipotensin; y la estimulacin del receptor H2 desencadena trastornos de la secrecin gstrica y
taquicardia, por aumento del AMP cclico.
La cantidad de histamina liberada se correlaciona con la gravedad de los sntomas: Con 1 ng/ml slo se
presentan sntomas prodrmicos, como prurito; entre 5 y 10 ng/ml aparecen los primeros sntomas
cardiovasculares y respiratorios; con 15 a 50 ng/ml de histamina el paciente presenta angioedema larngeo
y colapso cardiovascular; la muerte sobreviene con cifras mayores de 50 ng/ml.
La histamina no es el nico mediador que se libera en una reaccin anafilctica; tambin lo hacen otras
aminas bigenas, mediadores derivados de metabolitos del cido araquidnico (leucotrienos y
prostaglandinas) y algunas citoquinas, que aparecen en forma ms tarda (Fig. 3). Estos mediadores
ejercen las mismas acciones que la histamina, es decir, inducen hipotensin, broncoespasmo y aumento
de la motilidad intestinal, pero tienen un papel ms importante en las reacciones anafilcticas
prolongadas, que ocurren en un 15% de los pacientes, o en las bifsicas, en las que el paciente presenta
una primera fase, que se resuelve por completo, pero 6 a 8 horas despus la sintomatologa vuelve a
aparecer. La reaccin bifsica ocurre en 20% de las reacciones anafilcticas.

Figura 3. Efectos sistmicos de los mediadores liberados por mastocitos o basfilos activados
La vasodilatacin masiva que se presenta durante la reaccin anafilctica induce una prdida mayor de
50% del volumen intravascular, en alrededor de 10 minutos, lo que genera respuestas compensatorias de
tipo vasopresoras, como la taquicardia refleja, que en la mayora de los casos, permite una evolucin
favorable espontnea. Sin embargo, cuando hay liberacin sostenida de autacoides, que mantienen la
vasodilatacin, los mecanismos compensatorios pueden ser sobrepasados y se puede producir isquemia de
rganos nobles. La muerte por anafilaxia ocurre por colapso cardiovascular o por obstruccin de va
respiratoria secundaria a broncoespasmo o angioedema larngeo.
Los mecanismos compensatorios tambin pueden fallar si se utilizan frmacos como los beta
bloqueadores, que impiden el efecto compensatorio de las catecolaminas endgenas o la eficacia del
tratamiento con epinefrina. La mayora de los pacientes que fallecen por shock anafilctico se
encontraban en tratamiento con beta bloqueadores por va oral, pero incluso un colirio oftlmico puede
causar deficiencia de la respuesta compensatoria. Se ha planteado que los inhibidores de la enzima
convertidora (IECA) favoreceran el desarrollo de la anafilaxia, al impedir el mecanismo compensatorio
del eje renina-angiotensina; sin embargo, se ha demostrado que agravan la reaccin anafilctica slo en
caso de picaduras por veneno de himenpteros, pero no en anafilaxias de otra etiologa.

Epidemiologa, etiologa y factores de riesgo


No se ha podido determinar con exactitud la incidencia de este cuadro, debido a problemas de
notificacin y de definicin, porque no todos los grupos comparten la definicin de anafilaxia. Segn un
estudio realizado en Estados Unidos, la prevalencia oscila entre 1% y 15% (1). Sin embargo, quizs las
cifras que se aproximan ms a la realidad son las que obtuvo Yocum, en un estudio prospectivo realizado
en 1999 en los Estados Unidos, en el que se encontr una incidencia de 21/100.000 habitantes/ao (2),
con una mortalidad menor de 1%, lo que equivale a 600 a 800 muertes al ao en ese pas (2).
En cuanto a las causas, alrededor de un tercio de los casos de shock anafilctico quedan sin diagnstico
etiolgico, a pesar de que se haga un estudio exhaustivo, por lo que se denominan anafilaxia idioptica.
Las anafilaxias dependientes de IgE pueden ser desencadenadas por numerosas sustancias, como
alimentos, frmacos (principalmente antibiticos), venenos de insectos, ltex, vacunas alergnicas,
hormonas y protenas humanas o animales. Las anafilaxias independientes de IgE se gatillan por la accin
de sustancias que activan el sistema del complemento, como ocurre con los medios de contraste, o que
inducen una degranulacin directa de mastocitos y basfilos, como ocurre con los opioides, relajantes
musculares (en especial el rocuronio) y factores fsicos, como el ejercicio y el calor.

Los principales factores de riesgo, aparte del uso de beta bloqueadores son: el asma, que es un factor de
riesgo para reaccin anafilctica por alergia alimentaria; la atopia, que es un factor de riesgo para
anafilaxia por ltex y alimentos; la edad, ya que las anafilaxias por medicamentos, anestesia general y
medio de contraste son ms frecuentes en los adultos, la mortalidad por picadura de himenpteros es
mayor en pacientes de ms de 50 aos, y en los nios, el problema ms frecuente es la alergia alimentaria;
y el sexo, ya que los hombres son ms susceptibles de morir por picaduras de veneno de himenpteros y
las mujeres son ms propensas a presentar reacciones anafilcticas por relajantes musculares, ltex y
antiinflamatorios no esteroidales (AINE).

Diagnstico
El enfoque diagnstico que se plantea a continuacin se basa en una gua confeccionada por entidades
norteamericanas y publicada en 2005 (3), con el objetivo de unificar los criterios diagnsticos de
anafilaxia y proponer esquemas de manejo. Segn esta gua, lo primero que hay que aclarar, ya sea en el
servicio de urgencia o en una consulta preventiva, es si el cuadro clnico es sugerente de reaccin
anafilctica, para lo cual es necesario conocer los sntomas y signos ms frecuentes, que son: sntomas
cutneos, que se presentan en 90% de los casos; sntomas respiratorios, en 40 a 60%; compromiso del
estado general, sncope e hipotensin, en 30 a 35%; dolor abdominal, en 25 a 30%; cefalea, en 5 a 8%;
dolor retroesternal, en 4 a 6%; y convulsin, en 1 a 2% de los pacientes.
Entre los sntomas cutneos los ms frecuentes (85 a 90% de los pacientes) son la urticaria, que se
caracteriza por la presencia de eritema y ppulas generalizadas, y el angioedema, que se define como el
aumento de volumen de labios y ojos, seguidos por el flushing o eritema generalizado (50%) y prurito sin
lesiones cutneas (2 a 5%). Entre los sntomas respiratorios, los ms frecuentes son la disnea y sibilancias
(45 a 50% de los casos), el angioedema larngeo (50 a 60%), que podra provocar la muerte por asfixia, y
la rinitis (20%). El dolor abdominal se puede deber a contracciones uterinas, que se desencadenan por la
reaccin anafilctica y pueden producir aborto o parto prematuro en una mujer embarazada.
Una caracterstica de todos estos sntomas y signos es que se instalan en forma rpida, aunque esto vara
segn el alergeno o sustancia causal; en el caso de un frmaco administrado por va endovenosa, la
reaccin aparece en los siguientes 5 a 10 minutos; si la causa es un alimento, puede tardar hasta 30
minutos en manifestarse.
La gravedad de estas reacciones se clasifica en cuatro grados segn la sintomatologa, que va desde
sntomas exclusivamente cutneos hasta la aparicin de taquicardia, hipotensin o paro
cardiorrespiratorio, tal como se resume en la Tabla I (4). Lo importante es que un paciente que se presenta
con una reaccin de grado 1 (slo cutnea) puede evolucionar rpidamente hacia un grado de gravedad
mayor, de modo que es indispensable tratar y observar toda reaccin alrgica, aunque parezca leve.

Tabla I. Clasificacin de las reacciones inmediatas segn gravedad de los sntomas. *AE =

Angioedema. (Fuente: Ring J. Clin Rev Allergy Immunol 1999; 17(4): 387-399)
El principal diagnstico diferencial es el sncope vasovagal, que no presenta sntomas cutneos ni
broncoespasmo, pero, a diferencia de la reaccin anafilctica, presenta bradicardia. Tambin se debe
distinguir la anafilaxia de otros sndromes que presentan flushing, como el sndrome del hombre rojo,
producido por vancomicina; la intolerancia al alcohol o consumo de frmacos con efecto antabs; ciertos
tumores gastrointestinales y tirodeos; el sndrome carcinoide, que puede dar sntomas muy similares al
shock anafilctico, debido a la liberacin de sustancias autacoides; el feocromocitoma; y el flush postmenopusico.
Tambin son importantes los sndromes postprandiales con flushing, como el sndrome del restaurante
chino, causado por el consumo de glutamato monosdico, que puede producir flushing, hipotensin y
broncoespasmo, y la intoxicacin escromboide, que tiene una mortalidad de casi 100% y el diagnstico se
basa en el antecedente de compromiso de otros consumidores del pescado contaminado (parientes,
comensales del restaurante).
Otros cuadros que hay que diferenciar son la mastocitosis sistmica, con liberacin endgena de
histamina; la leucemia basoflica; el angioedema hereditario; la aspiracin de cuerpo extrao, que en
nios se puede confundir con angioedema larngeo. En el servicio de urgencia, tambin es importante
distinguirlo de trastornos psiquitricos, como las crisis de pnico, la disfuncin de cuerdas vocales y la
epilepsia autonmica. Finalmente, en ese 10% de pacientes en los que el cuadro se manifiesta por shock
sin sntomas cutneos, se deben considerar todas las causas de colapso cardiovascular o de insuficiencia
respiratoria aguda; o sea, en este caso el shock anafilctico es uno de los diagnsticos diferenciales de
estas patologas.
Si la historia clnica es sugerente de anafilaxia, se debe realizar una historia detallada de todos los
alimentos y frmacos consumidos en las horas previas al episodio, incluyendo los alios que se usaron en
la comida; adems, se debe revisar las etiquetas de los alimentos envasados, en busca de fuentes ocultas.
Es importante preguntar por historia de picaduras o mordeduras de insecto previas y por la actividad
fsica previa al episodio. Esto es esencial, porque la eficacia del tratamiento preventivo depende de la
identificacin del factor desencadenante.
Si no es posible identificar el agente etiolgico, se puede tratar de un paciente con anafilaxia idioptica. Si
la historia es clara respecto al desencadenante, se debe plantear la posibilidad de realizar un estudio, ya
sea con pruebas cutneas o in vitro. No es necesario realizar el estudio en los siguientes casos: si se cuenta
con una historia clnica suficiente para hacer el diagnstico etiolgico; si los tests presentan muchas
limitaciones, como en caso de reaccin a antibitico no betalactmico, donde la sensibilidad y
especificidad de los tests son muy limitadas; y, por ltimo, si el paciente rechaza las pruebas diagnsticas,
por temor. Las pruebas se realizan cuando hay varios agentes etiolgicos posibles, comidas con varios
alimentos, polifarmacia, etc.; cuando se tiene clara la sensibilidad y especificidad de las pruebas
realizadas; y si se cuenta con un lugar adecuado para el manejo de eventuales reacciones adversas durante
el estudio.
El estudio consiste en pruebas cutneas o prick tests, que son de eleccin porque, en general, son ms
sensibles que las IgE especficas. Son tiles para identificar alimentos, frmacos (penicilina, relajantes
musculares), ltex y veneno de insectos y el riesgo de reaccin sistmica es muy bajo (0,01 a 0,1%).
Algunas veces se utilizan pruebas intradrmicas para detectar sensibilizacin a penicilinas o relajantes
musculares, pero estas pruebas tienen mayor riesgo (0,1 a 10%), por lo que se deben realizar en el
hospital. Las pruebas de provocacin se reservan para casos en que se sospecha anafilaxia por alimentos,
con un estudio inicial no concluyente, y en que es necesario evaluar varios alimentos de carcter esencial
(trigo, soya, etc.), cuya eliminacin de la dieta es difcil (Fig.4).

Figura 4. Algoritmo de estudio de un cuadro sugerente de anafilaxia


El estudio de laboratorio de mayor utilidad es la triptasa, un mediador que se libera junto con la histamina
durante la reaccin anafilctica, alcanza su mximo nivel entre 60 y 90 minutos desde que se inici el
episodio y tiene una vida media de 6 horas, de modo que se puede medir hasta 6 horas despus del inicio
del espisodio anafilctico. Sus principales indicaciones son los episodios de anafilaxia que ocurren bajo
anestesia general, por su aspecto mdico-legal, para confirmar que la reaccin fue de tipo anafilctico; las
anafilaxias recurrentes idiopticas, para confirmar el diagnstico; y en el diagnstico diferencial de las
mastocitosis. La serotonina srica y el cido indolactico son tiles en el diagnstico diferencial del
sndrome carcinoide; y la metanefrina y el cido vainillilmandlico, en el diagnstico de feocromocitoma.
Es importante ver si los exmenes solicitados permiten confirmar el diagnstico etiolgico; si no es as, se
debe replantear el diagnstico de anafilaxia, considerar otros desencadenantes que no figuraron en la
historia clnica, utilizar otras pruebas diagnsticas o considerar que se trata de una anafilaxia idioptica.
Sin embargo, en todos los casos se debe indicar tratamiento, se confirme o no el diagnstico etiolgico.

Anafilaxia de causa alimentaria


Caso clnico 1: X.G.B, paciente de sexo femenino, 44 aos, con antecedentes de asma leve intermitente y
sndrome oral con man. El sndrome oral es una alergia exclusivamente de la mucosa bucal, que se
presenta por contacto con el alimento y se manifiesta por prurito y edema de la mucosa. En 1995 tuvo un
episodio de shock anafilctico despus de consumir duraznos, que antes de eso haba consumido sin
problemas. Un par de meses despus se coloc una pequea cantidad de duraznos en la boca y present
un cuadro de urticaria con angioedema de laringe, por lo que elimin el durazno de su dieta en forma
definitiva. En 1997 present urticaria y angioedema de laringe en relacin a la ingesta de manzanas, lo
que fue muy frustrante para ella. El 2003 las almejas le causaron shock anafilctico, por lo que las
suspendi, sin problemas. Consult el 2004 porque present dos episodios de angioedema de labios y
ojos al despertar en la maana, sin tener claro el factor desencadenante. En ambos episodios, la paciente
refiri haber consumido Aspirina la noche anterior, adems de una cena con diversos tipos de alimentos.
Se confirm que X.G.B estaba sensibilizada a plenes de rboles, malezas y gramneas y a una serie de
alimentos como man, nueces, almendras y soya, alimento muy ubicuo, que se encuentra en muchas
salsas, aceites, etc. No haba problemas con el trigo, porque despus del ltimo episodio la paciente sigui
comiendo pan sin problemas. Se realiz un test de provocacin labial y oral con manzana cocida, que
result negativo, por lo que se autoriz su consumo. Tambin se hizo un test de provocacin con soya,
pensando que era una de las causas de los dos ltimos episodios, dada su ubicuidad, pero el resultado fue
negativo, al igual que el test con Aspirina; sin embargo, cuando se administraron ambas cosas, soya y

Aspirina, la paciente reprodujo su cuadro de urticaria y angioedema, por lo que se concluy que se trataba
de una sensibilizacin subclnica a la soya que, asociada a un agente que aumenta la permeabilidad
intestinal, como es la Aspirina, desencaden la sintomatologa.
Caso clnico 2: O.P.M., paciente de 32 aos, sexo femenino. Historia florida de urticaria y angioedema de
larga data por el simple contacto con cecinas, legumbres, bombones (no todos los chocolates), man
confitado (no salado), hamburguesas preparadas y soya. Las leguminosas eran un problema permanente
para esta paciente, no as la soya, que se encuentra en hamburguesas y cecinas, ni el man, que est en los
bombones; ella estaba tan sensibilizada que cuando estaba en la misma cocina en que se cocinaban
porotos o cuando lavaba platos que haban contenido cecinas, presentaba sntomas. En enero de 2004
ingres al Hospital de Marchihue por un angioedema larngeo, requiriendo adrenalina. El desencadenante
de este cuadro fue el beso del marido, que haba comido longanizas en un asado, pero ella lleg a pensar
que haba sido un intento de asesinato. La paciente reconoca los alergenos causantes, pero quera
confirmarlos, as que se realizaron pruebas cutneas que resultaron positivas a man, almendras, mezcla
de mariscos, garbanzos, lentejas y, en especial, a la soya, que le produjo una reaccin muy intensa a pesar
de que se prob en concentraciones muy bajas. Despus de esto se divorci.
Caso clnico 3: A.M.H., sexo femenino, 19 aos. Present un episodio de shock anafilctico en la
universidad luego de ingerir bombones y acudi al servicio de urgencia. Dos semanas despus, tras comer
bombones otra vez, present un shock de instalacin rpida (5 a 10 minutos), por lo que fue llevada al
servicio de urgencia, donde evolucion con un shock bifsico, ya que mejor en forma parcial y a las
ocho horas present un nuevo episodio de shock. Los test cutneos resultaron positivos para polen de
rboles y se probaron todos los elementos conocidos presentes en los bombones en general, con resultado
negativo, hasta que se revis la etiqueta del bombn Garoto y se comprob que contena castaas de
Caj. Cuando estas se testearon, la prueba cutnea fue positiva, lo que confirm el diagnstico de
anafilaxia por castaa de Caj.
Las anafilaxias de causa alimentaria corresponden a un tercio de todas las causas de anafilaxia en los
Estados Unidos (2), donde se producen 2.500 casos de anafilaxia al ao, de los cuales 125 mueren, y 98%
de los casos mortales se deben a alergia al man (5). En el Reino Unido, 50% de las muertes por
anafilaxia alimentaria en nios se debe a la leche. Los nios con alergia a alimentos tienen un riesgo de
muerte de 1/800.000/ao por una reaccin alrgica (6). Los alergenos ms importantes como causales de
reacciones sistmicas o anafilaxia alimentaria son: man y leguminosas (20%), nueces (14%), mariscos
(19%) y familia ltex (palta, kiwi, castaa), con 7%. Los frmacos son otra gran causa de anafilaxia,
siendo los ms frecuentes los antibiticos betalactmicos (55%), como la amoxicilina (40%) y las
cefalosporinas (15%), lo que se relaciona con los hbitos de utilizacin de medicamentos en cada pas;
slo 5% es inducido por otro tipo de antibitico. Los antiinflamatorios alcanzan a 13%.

Anafilaxia por anestesia


Es muy distinto lo que ocurre en la poblacin general de lo que sucede en pacientes que reciben anestesia
general, que es una situacin de mayor riesgo, ya que el paciente no puede avisar sobre la presencia de
prurito u otros sntomas, ni tampoco se pueden pesquisar las eventuales reacciones de urticaria o eritema.
Se ha determinado que el riesgo de presentar una reaccin anafilactoide durante la anestesia vara desde
1/3.500. en Francia, hasta 1/20.000 anestesias en Australia (7). Lo importante es que la mortalidad de una
reaccin anafilctica es mayor que lo sealado previamente en la poblacin general, alcanzando 3 a 5%
(7). Los agentes responsables son los relajantes musculares (61%), especialmente rocuronio, ltex (17%)
y antibiticos (8%).
El ltex no slo es responsable de reacciones perioperatorias intrahospitalarias, sino tambin de
reacciones extrahospitalarias a globos, preservativos, etc. Los grupos de riesgo para desarrollar este tipo
de reacciones son: los pacientes atpicos; nios con espina bfida o que han requerido cateterismo vesical
frecuente; el personal de salud, sobre todo de pabellones quirrgicos; y los trabajadores de la industria de
la goma. En un estudio realizado en el Hospital Calvo Mackenna, 25% de los nios con espina bfida
tenan alergia manifiesta y de ellos, ms de 90% haba tenido reacciones sistmicas al inflar globos de
cumpleaos. En un trabajo realizado en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile entre 2003 y 2004,
25% del personal de pabellones estaba sensibilizado. El diagnstico es fcil, con pruebas cutneas o IgE
especfica. En pacientes con alergia al ltex se debe considerar la reactividad cruzada con ciertos frutos:
palta, pltano, castaa y kiwi, que tambin podran generar sntomas.

Caso clnico: M.D.R., de 46 aos, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox, fue
sometida a ciruga de reduccin gstrica en mayo de 2003. Veinte minutos despus de la induccin
anestsica present un shock anafilctico, caracterizado por hipotensin, broncoepasmo y rash
generalizado que requiri manejo en Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) por dos das. Fue derivada
con diagnstico de alergia a cefazolina, pero haba recibido Esmeron, propofol, remifentanilo y AINEs y
por frecuencia, la etiologa ms probable era el Esmeron, un relajante muscular. Sin embargo, en la
anamnesis surgi el antecedente de edema labial al inflar globos y dolor abdominal frente a la ingesta de
kiwis, por lo que se plante alergia al ltex, dentro de los diagnsticos. En el estudio in vitro la IgE
especfica al ltex fue muy alta, mientras que el resto de las pruebas fueron negativas, lo que se confirm
con pruebas cutneas positivas para inhalantes y ltex y negativas para anestsicos y AINEs. Se concluy
que la causa de la anafilaxia haba sido el ltex.

Tratamiento de urgencia
Lo principal es reconocer el shock y catalogar su gravedad, para definir las acciones a seguir, sin olvidar
que aunque slo existan ppulas, el cuadro puede evolucionar a un estado ms grave, por lo tanto, el
equipo mdico no se puede confiar. Cuando sea posible, se deber detener la penetracin del alergeno, por
ejemplo, sacando los dardos en casos de picaduras de insecto; deteniendo infusin de frmacos; o
aplicando un torniquete, si se trata de un paciente que est en inmunoterapia.
Despus del ABC, el paciente debe pasar al box de reanimacin, donde la primera medida que se debe
aplicar es la inyeccin de adrenalina, ya que en el 90% de los casos de pacientes que mueren por shock
anafilctico, fue por no recibir adrenalina a tiempo, lo que ocurre slo en 20% de los que no fallecen.
Otro punto importante es colocar al paciente en decbito dorsal y elevar las extremidades inferiores: 60%
de los pacientes que fallecen por un episodio anafilctico fueron puestos de pie despus de la infusin de
adrenalina. Aplicar estas medidas en forma temprana reduce la probabilidad de reaccin bifsica de
manera significativa. Otras medidas son las habituales: asegurar va area, aportar abundante volumen y
efectuar oxigenoterapia.
En adultos se debe administrar 0,3 a 0,5 ml de una solucin 1/1000 de adrenalina, por va intramuscular,
en el vasto lateral del cudriceps. Se ha demostrado que esto permite alcanzar un peak de epinefrina en
los primeros ocho minutos y que la concentracin plasmtica se mantiene ms alta por un perodo ms
largo, en comparacin con la va subcutnea. Debe ser en el vasto lateral, ya que no se alcanzan los
mismos niveles cuando se administra en el brazo. La adrenalina se debe repetir cada 5 a 20 minutos,
segn la evolucin del paciente y la evaluacin realizada en la urgencia. Si el paciente presenta paro
cardiorrespiratorio o el colapso es persistente, debe ser tratado en una UTI o en una unidad intermedia,
donde pueda ser monitorizado adecuadamente para recibir la infusin por va endovenosa o utilizar otro
tipo de vasopresores. Esto es esencial, por el riesgo que significa administrar adrenalina: crisis
hipertensiva, isquemia, infarto.
Los antihistamnicos son una terapia de segunda lnea, aunque en la prctica se utilizan como de primera
lnea. Debe administrarse un bloqueador H1 junto con un H2, como la ranitidina, porque la
administracin conjunta tiene un efecto mejor que el uso slo de bloqueadores H1 en el shock
anafilctico. Obviamente, segn el estado del paciente se adoptarn medidas particulares: nebulizacin
con adrenalina; intubacin, en caso de edema de laringe; nebulizacin con agonista beta-2; o, en pacientes
con beta-bloqueadores, que no responden a tratamiento, administracin de glucagn, para revertir el
shock anafilctico. El uso de glucocorticoides no tiene ningn rol en el manejo agudo, en el que son una
terapia de tercera lnea; en cambio, son tiles en pacientes con un cuadro grave o prolongado, con
antecedentes de episodios previos bifsicos, para prevenir su aparicin, y en los asmticos, en los que se
utilizan casi de regla, al igual que en pacientes con anafilaxia idioptica.

Tratamiento preventivo
Para impedir o evitar nuevas reacciones anafilcticas, lo principal es entregar educacin adecuada al
paciente, en cuanto a aparicin de sntomas, momento en que debe consultar y los alergenos que se hayan
identificado. El paciente siempre debe portar un brazalete o un collar de identificacin, que indique su
problema de anafilaxia y los alergenos responsables. En Canad existe una red que trata de proteger a los
nios con alergia alimentaria, que reparte posters en distintos colegios, con el objetivo que el entorno de
estos nios, y tambin ellos mismos, sean capaces de reconocer en forma rpida la sintomatologa de la

anafilaxia, por las lesiones faciales, el compromiso de la va area y corporal y la aparicin de diarrea o
clicos, y de actuar en forma inmediata, administrando epinefrina y llevando al paciente al servicio de
urgencia.
Una vez que el paciente ha sido identificado y educado, se deben identificar los riesgos especficos. Por
ejemplo, es distinto un paciente que presenta anafilaxia por veneno de himenpteros que es aficionado a
la apicultura, a un paciente con la misma alergia, pero citadino. Todo esto se debe evaluar en forma
especfica. Siempre se debe considerar el riesgo de cambiar los beta-bloqueadores o los IECA. Lo ms
importante es que el paciente siempre porte epinefrina para autoinyeccin, porque puede salvarle la vida.
Existen lpices muy fciles de usar, que se pueden llevar en el bolsillo o en la chaqueta, tienen un seguro
que se saca y se aplican por diez segundos en el vasto lateral, sin que sea necesario ni siquiera sacarse la
ropa (Fig. 5).

Figura 5. Autoadministracin de adrenalina


En algunos casos, especialmente en pacientes rurales con alergia a veneno de himenpteros, adems de la
adrenalina se indica el uso de corticoides y antihistamnicos, para darles ms tiempo para llegar al
servicio de urgencia. Obviamente, este tipo de jeringas de autoinyeccin no evitan que el paciente acuda
al servicio de urgencia para ser monitorizado.
En cuanto a los tratamientos especficos, esto depender de la sustancia causal. En la anafilaxia por
veneno de himenpteros est indicada la inmunoterapia, que tiene una efectividad mayor de 90% para
prevenir y evitar nuevos episodios de anafilaxia. En algunos casos de alergia a medicamentos se puede
indicar la desensibilizacin; en otros casos se puede premedicar, especialmente frente a una exposicin,
por ejemplo, al medio de contraste. Si existe alergia al ltex se indicarn pabellones y/o ambientes libres
de ltex; y en el caso de anafilaxia por alimentos o medicamentos, se deben evitar los gatillantes e indicar
en forma precisa los medicamentos con reactividad cruzada que el paciente debe evitar, lo mismo que los
alimentos, mediante la entrega de un listado exhaustivo de todas las posibles fuentes del alimento. A
modo de ejemplo, en el caso del man se deben incluir los alimentos que contengan aceites o grasas
vegetales cuya composicin no est precisada en forma clara, como papas fritas, bombones, chocolates

rellenos y trufas (Fig. 6). Este listado debe ser exhaustivo y se debe ensear al paciente a leer las
etiquetas: por ejemplo, en caso de que sea alrgico a la soya, cuando aparezca lecitina en una etiqueta,
debe evitar ese alimento, porque puede ser lecitina de soya.

Figura 6. Dieta de exclusin man. Centro de alergias, seccin de inmunologa. Hospital Clnico
de la Universidad de Chile

Conclusiones

Las reacciones anafilcticas son imprevisibles y potencialmente fatales.


El diagnstico y el manejo deben ser individualizados, segn el tipo de reaccin y
desencadenantes.
La historia clnica exhaustiva es la herramienta ms importante para determinar que el paciente
tuvo anafilaxia y precisar su causa.
El nfasis debe ser puesto en la educacin del paciente, que debe ser capacitado para efectuar la
autoinyeccin precoz de adrenalina, antes de que aparezca compromiso del estado general o un
estado presincopal.

Definicin
Se conoce como alergia alimentaria al conjunto de reacciones adversas a alimentos, debidas a
su ingestin, contacto o inhalacin, de patogenia inmunitaria comprobada. Slo se produce en
algunos individuos, puede ocurrir despus de la toma de muy pequeas cantidades del alimento y
no se relaciona con ningn efecto fisiolgico o fisiopatolgico propios del mismo. El trmino "alergia
alimentaria" se ha utilizado abusivamente, aplicndola de forma incorrecta a cualquier reaccin
adversa a un alimento o aditivo alimentario.
Tipos de alergias alimentarias

Mediadas por IgE (patogenia inmunitaria mediada por inmunoglobulinas E), tambin
llamadas reacciones de hipersensibilidad tipo o alergias inmediatas. La principal
caracterstica de este tipo de reacciones inmunes, es su inmediato desencadenamiento, as
como la agudeza de la reaccin (cursada por una secrecin muy elevada de IgE se llegan
a superar ampliamente valores de 100 U/l- por parte de clulas plasmticas). Una fraccin
de estas IgE se unen a la membrana plasmtica de mastocitos y basfilos; una siguiente
exposicin al alrgeno, hace que estas clulas liberen mediadores farmacologicamente
activos (histamina, leucotrieno, etc..).

Este tipo de reacciones pueden ser localizadas o sistmicas, y pueden cursar desde cuadros
clnicos leves (irritacin, rinitis) hasta la muerte sbita por anafilaxia.

No mediadas por IgE (mediadas por otras inmunoglobulinas IgM, IgG y por complejos
inmunes). No cursan con cuadros agudos ni son inmediatas como las anteriores. Dentro de
este grupo, se pueden incluir algunos enteropatas (enfermedad celiaca) y enterocolitis por
protenas alimentarias (leche de vaca, pollo, arroz, soja,).

Otras reacciones adversas a alimentos


Muy frecuentemente confundidas con las alergias alimentarias. Las principales son:

Intolerancias alimentarias: La intolerancia alimentaria es una forma de reaccin adversa a


un alimento o aditivo alimentario en cuya patogenia no existe o no se ha demostrado, a
diferencia de la alergia alimentaria, un mecanismo de base inmunolgica. Ambos trminos,
intolerancia alimentaria y alergia alimentaria, se han utilizado y, a veces, se siguen
utilizando de forma indiscriminada e, incluso, con un significado similar, lo que ha favorecido
la aparicin de confusionismo a la hora de analizar los aspectos patognicos, clnicos,
diagnsticos y teraputicos de estos procesos. Todo ello a pesar de que hace ms de 20
aos en que, por primera vez, se definieron con una base patognica, los conceptos
utilizados para describir las reacciones adversas a los alimentos cuyo empleo ha permitido
una mejor comunicacin en la literatura cientfica, respecto a las diversas reacciones a los
componentes de los alimentos.

Las reacciones de intolerancia alimentaria pueden manifestarse por los siguientes mecanismos:
intolerancia alimentaria enzimtica o metablica (defecto congnito en algn enzima implicado o en
la ruta metablica del algn determinado nutriente. Ver tabla 1),

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intolerancia farmacolgica (debido a la accin farmacolgica de compuestos qumicos con


presencia de forma natural o aadida en el alimento. Pej: cafena, teobromina, histamina, etc Ver
tabla 2).

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Reacciones txicas: ocasionadas por alimentos (intoxicaciones alimentarias) comprenden


aquellas enfermedades vehiculadas por alimentos y producidas por los agentes qumicos o
biolgicos contenidos en los mismos. Su principal caracterstica es que cualquier persona
puede ser susceptible a sufrir intoxicacin por estos productos, si bien la inmensa mayora
de ellos no son peligrosos, debido a que la cantidad que puede ingerirse en una dieta
normal es insuficiente para causar dao alguno. Se pueden ver en la tabla 3 algunos
agentes que pueden causar reacciones txicas. Algunos como la histamina, pueden actuar
tambin por mecanismos inmunognicos mediados por IgE y actuando en rutas como
neuromodulador o como agente vasoactivo.

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Las reacciones de intolerancia y las reacciones txicas, se caracterizan por ser dosisdependientes, es decir, la severidad de los cuadros clnicos es directamente proporcional a la
cantidad de alimento o aditivo alimentario ingerido. Esta relacin dosis-respuesta, no es aplicable a
las reacciones alrgicas cursadas por alimentos, ya que una cantidad muy pequea de alrgeno
puede dar una respuesta clnica muy aguda (pej: desde una reaccin drmica aguda hasta un shock

anafilctico). Otra caracterstica diferencial de las reacciones txicas, es que pueden ocurrir en
cualquier individuo, siempre y cuando ingiera la suficiente cantidad de alimento; en cambio, tanto en
las reacciones alrgicas como en las de intolerancia, la aparicin de manifestaciones clnicas ante la
ingestin de un producto determinado, a una dosis determinada, est nicamente en relacin con
las caractersticas del individuo, de tal forma que esa misma dosis es perfectamente tolerada por
cualquier otro individuo, por lo dems sano. Ver tabla 4.

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A pesar de las diferencias mencionadas, a veces las reacciones alrgicas, las de intolerancia o
las txicas pueden cursar mediante cuadros clnicos muy parecidos. Esta situacin puede ocurrir
cuando el agente responsable, adems de tener una accin farmacolgica general, acta sobre un
individuo que, por unas caractersticas determinadas, tiene un umbral de respuesta disminuido.
Etiquetado de alrgenos en los alimentos

REAL DECRETO 1334/1999, DE 31 DE JULIO, POR EL QUE SE APRUEBA LA NORMA


GENERAL DE ETIQUETADO, PRESENTACIN Y PUBLICIDAD DE LOS PRODUCTOS
ALIMENTICIOS. Establece la Norma general de etiquetado de los productos alimenticios en el
estado espaol.
REAL DECRETO 1324/2002, DE 13 DE DICIEMBRE, POR EL QUE SE MODIFICA EL REAL
DECRETO 1334/1999, DE 31 DE JULIO, POR EL QUE SE APRUEBA LA NORMA GENERAL DE
ETIQUETADO, PRESENTACIN Y PUBLICIDAD DE LOS PRODUCTOS ALIMENTICIOS . Introduce
el anexo V, con un listado de 14 alrgenos alimentarios, que se deben de incluir en el etiquetado
final.

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Si alguno de los alrgenos mencionados estn incluidos como ingredientes en el producto final,
se deben de mencionar de manera unvoca en el etiquetado final.
REAL DECRETO 1245/2008, DE 18 DE JULIO, POR EL QUE SE MODIFICA EL REAL
DECRETO 1334/1999, DE 31 DE JULIO, POR EL QUE SE APRUEBA LA NORMA GENERAL DE
ETIQUETADO, PRESENTACIN Y PUBLICIDAD DE LOS PRODUCTOS ALIMENTICIOS. Modifica
el anexo V, excluyendo algunos derivados de los alrgenos recogidos en el mismo.

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GMPs relacionados con alrgenos alimentarios

En el caso de que en una misma planta se produzcan productos que no incluyen en su frmula
ingredientes alergnicos y productos que si los incluyen, se han de adoptar las siguientes medidas
con el fin de prevenir la contaminacin cruzada por ingredientes alergnicos:
1.

2.

Separacin de lneas de produccin; los productos libres de alrgenos, han de fabricarse en


lneas de produccin distintas a las de fabricacin de productos con ingredientes
alergnicos. As mismo, los operarios de produccin, debern de adoptar medidas
preventivas a la hora de pasar de una lnea a otra (cambios de ropa, lavado de manos y
calzado, etc)
En el caso de que la separacin de lneas no sea posible, se deberan de adoptar las
siguientes medidas:
Planificar la produccin, de tal manera, que los productos con ingredientes alergnicos se
procesen al final de un ciclo de produccin (separacin temporal de tareas).
Previamente a la fabricacin de productos libres de ingredientes alergnicos, se proceder
a una limpieza profunda de la lnea de produccin. Para comprobar la eficacia de estas
limpiezas de las lneas de produccin, se debera de establecer un programa analtico (el
tamao y frecuencia del muestreo, se establecer en funcin del riesgo) de seguimiento y
medicin del alrgeno en cuestin. Las tcnicas analticas mas extendidas son:

- RIA: radioinmunoensayo. Tcnica analtica costosa; se requiere un laboratorio altamente


equipado. Es muy exacta.

- Kits de deteccin rpida; son rpidos (casi inmediatos), y no es una tcnica muy costosa; no
es muy exacta. Detectan ausencia / presencia.