Artigo de Reviso

Desnutrio energtico-proteica grave durante a hospitalizao:

aspectos fisiopatolgicos e teraputicos
Protein-energy malnutrition during hospital stay: physiopathology and treatment
Adriana Martins de Lima1, Silvia Maria M. Gamallo2, Fernanda Luisa C. Oliveira3

RESUMO

Objetivos: Apresentar a conduta para o tratamento da

desnutrio energtico-proteica grave e os principais aspectos
fisiopatolgicos da doena.
Fontes de dados: Tomando como base o Manual da
Organizao Mundial da Sade (OMS, 1999), realizou-se
uma busca por trabalhos publicados em ingls, espanhol
e portugus sobre o tratamento hospitalar de crianas com
desnutrio grave, nas bases de dados Lilacs, Medline e
SciELO, publicados nos ltimos dez anos, utilizando-se as
palavras-chave: desnutrio, criana, hospitalizao, terapia
nutricional, diretrizes, OMS.
Sntese dos dados: Foram abordadas as principais caractersticas fisiopatolgicas da desnutrio grave e a conduta
recomendada para o tratamento. Identificaram-se as principais complicaes clnico-metablicas, como a hipotermia, a
hipoglicemia, a desidratao e as infeces recorrentes, alm
da m absoro e a fase de estabilizao ou de recuperao do
desnutrido grave. A compreenso de todos esses conceitos
relacionados fisiopatologia da desnutrio energticoproteica, associada ao adequado planejamento e execuo da
terapia nutricional, pode reduzir o risco de morbimortalidade
em crianas com idade inferior a cinco anos.
Concluses: As diretrizes da OMS devem ser implantadas
levando-se em considerao a realidade de cada regio e a
capacitao do profissional da sade quanto ao conhecimento
da complexidade e fisiopatologia da desnutrio energticoproteica grave, para adequado diagnstico e tratamento. O
sucesso do tratamento est associado ao cuidado e ateno
ao paciente.
Instituio: Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp), So Paulo, SP, Brasil
1
Mestre em Cincias pela Unifesp; So Paulo, SP, Brasil
2
Ps-Graduanda em Pediatria pela Unifesp; So Paulo, SP, Brasil
3
Doutora em Medicina pela Unifesp; Coordenadora do Setor de Suporte
Nutricional da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de
Pediatria Unifesp, So Paulo, SP, Brasil

Palavras-chave: desnutrio; criana; hospitalizao;

terapia nutricional; Organizao Mundial da Sade.
ABSTRACT

Objective: To identify the main physiopathological aspects

of severe protein-energy malnutrition and its treatment.
Data sources: Based on the World Health Organization
guidelines (WHO, 1999), an electronic search for papers on
hospital treatment of children with severe malnutrition was
performed on Lilacs, Medline and SciELO databases. Studies
in English, Spanish and Portuguese published in the last
ten years were searched by the following key-words: malnutrition, child, hospitalization, nutrition therapy, practice
guidelines, WHO.
Data synthesis: The main pathological aspects of severe
malnutrition and its specific treatment were reviewed. The
main clinical and metabolic complications of severe malnutrition were identified such as hypothermia, hypoglycemia,
dehydration, usual infections, intestinal malabsorption,
as well as stabilization and recovery phases, were defined.
Understanding the main concepts of the physiopathology
of this condition, associated with appropriate nutrition support planning, can decrease morbidity and mortality risks
of children younger than five years old.
Conclusions: The implementation of the 1999 WHO
guidelines should take into consideration local economic
and cultural aspects, as well as the professional health care
training. Due to the complexity of severe malnutrition,
adequate knowledge about basic aspects of this condition
helps providing adequate diagnosis and treatment.
Endereo para correspondncia:
Fernanda Luisa C. Oliveira
Rua Loefgreen, 1647 Vila Clementino
CEP 04040-032 So Paulo/SP
E-mail: fernandalco.dped@epm.br
Conflito de interesse: nada a declarar
Recebido em: 19/2/2009
Aprovado em: 26/9/2009

Rev Paul Pediatr 2010;28(3):353-61.

Desnutrio energtico-proteica grave durante a hospitalizao: aspectos fisiopatolgicos e teraputicos

Key-words: malnutrition; child; hospitalization; nutrition

therapy; World Health Organization.

Introduo
A desnutrio energtico-proteica (DEP) pode ser definida
como uma doena multifatorial de alta letalidade, capaz de
promover diversas alteraes fisiolgicas na tentativa de
adaptar o organismo escassez de nutrientes(1).
A complexidade do diagnstico e tratamento da DEP, aliada falta de preparo dos profissionais de sade, fez com que
a Organizao Mundial da Sade (OMS-1999) elaborasse um
manual abordando os aspectos fisiopatolgicos e o tratamento
da DEP grave durante as fases de hospitalizao, reabilitao
e acompanhamento em unidade de sade(2).
Aps a elaborao dessas diretrizes, alguns trabalhos
foram publicados apontando no s os benefcios da
adoo de tais medidas, mas tambm as dificuldades encontradas. No Brasil, so poucos os estudos que avaliam
a implementao dessas prticas. Sarni et al analisaram a
evoluo de crianas internadas com desnutrio grave e
tratadas de acordo com tais diretrizes. A implementao
das prticas possibilitou boa reabilitao nutricional, com
baixos ndices de mortalidade. Os autores alertam que
o atraso no diagnstico pode ser responsvel pelo maior
tempo de internao e elevados ndices de mortalidade,
pois, no grupo estudado, havia alta porcentagem de crianas desnutridas com alguma doena associada, a chamada
desnutrio secundria(3).
H relevncia da implantao do protocolo da OMS em
hospital tercirio. As modificaes no cuidado clnico contribuem para a reduo da letalidade, porm foi detectada
falha na monitorao das crianas, sendo os cuidados clnicos
mais importantes do que a utilizao de equipamentos e
medicamentos de alto custo(4). Avaliando-se a incidncia de
bito nas instituies que adotaram o protocolo da OMS para
o tratamento da desnutrio grave, verificou-se que, antes da
implementao dessas diretrizes, a incidncia de bito era de
46%, passando a 21%, o que indica melhora da qualidade
do atendimento(5).
O tratamento adequado da DEP envolve o diagnstico
preciso e rpido, o uso adequado de medicamentos e a terapia nutricional. O planejamento das medidas clnicas est
dividido em trs etapas:
Fase 1 ou perodo de estabilizao: o paciente desnutrido grave deve ser considerado imunodeficiente.
Devido s suas caractersticas fisiopatolgicas, no tolera

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a administrao de grandes volumes, alm de necessitar

de reposio de micronutrientes. A terapia nutricional
deve ser adequada s necessidades energticas de macro
e micronutrientes, considerando-se o grau de estresse do
paciente. Nesse momento, deve-se prevenir e tratar as
complicaes clnico-metablicas que podem aumentar o
risco de morte, corrigir as deficincias nutricionais especficas e iniciar a alimentao. O objetivo no deve ser a
recuperao nutricional do paciente, mas sua estabilizao
clnico-metablica.
Fase 2 ou etapa de reabilitao: nessa etapa, o paciente
encontra-se em estabilidade clnica e pode ser iniciada a
reabilitao nutricional visando recuperao pnderoestatural. Deve-se no s oferecer alimentao adequada,
mas realizar a estimulao motora e emocional. No momento da alta hospitalar, preciso orientar os responsveis
quanto aos cuidados realizados em domiclio, elaborar o
resumo de alta (diagnstico e tratamento) e garantir o
retorno ambulatorial em uma semana.
Fase 3 ou acompanhamento ambulatorial: acompanhamento em unidade de sade para prevenir recadas e
assegurar a continuidade do tratamento(2).
O objetivo deste trabalho foi apresentar de forma objetiva a conduta adotada para o tratamento da DEP grave,
alm de descrever os principais aspectos fisiopatolgicos
que norteiam a terapia nutricional durante o perodo de
hospitalizao com base no protocolo recomendado pela
Organizao Mundial da Sade (1999). Foi realizada extensa
pesquisa bibliogrfica em revistas cientficas, livros tcnicos e publicaes de rgos oficiais. Utilizaram-se artigos
das bases de dados Lilacs, Medline e SciELO, publicados
nos ltimos dez anos em portugus, ingls e espanhol, a
respeito dos temas desnutrio, criana, hospitalizao,
terapia nutricional, diretrizes e OMS.

Triagem da criana com DEP

Toda criana internada deve ter seu estado nutricional avaliado. Se a criana for gravemente desnutrida, recomenda-se
a identificao de sinais e sintomas compatveis com hipoglicemia, hipotermia, desidratao/edema e infeco. Aps
a deteco desses distrbios, deve-se iniciar o tratamento
especfico o mais rpido possvel. Buscar, junto me ou
responsvel, o maior nmero de informaes que possam
compor a histria clnica da criana (Quadro 1).
Os exames bioqumicos e a investigao do processo
infeccioso devem ser solicitados segundo a avaliao clnica

Rev Paul Pediatr 2010;28(3):353-61.

Adriana Martins de Lima et al

durante a hospitalizao e ambulatorialmente(6,7). De acordo

com a OMS, os exames complementares solicitados para
crianas com desnutrio grave podem ser reunidos em
grupos bsicos. Os exames teis para o tratamento so: hemoglobina ou hemograma, glicose sangunea, eletrlitos,
parasitolgico e exames de cultura. H exames necessrios
em determinadas condies, como esfregao sanguneo por
microscopia indicado para pacientes de reas endmicas de
malria, exames radiolgicos do trax quando h suspeita de
pneumonias, teste cutneo de tuberculose, teste para vrus

da imunodeficincia humana (HIV) e exame do lquido

cefalorraquidiano. Outros exames, como as protenas totais
e fraes, principalmente a albumina, sofrem influncias de
processos infecciosos, no sendo bons indicadores do estado
nutricional.
As medidas de peso e estatura so imprescindveis para
o diagnstico. Considera-se desnutrio grave quando o
percentual de adequao da relao peso/estatura for inferior
a 70% ou o escore Z da relao peso/estatura for inferior a
trs desvios padro. A avaliao antropomtrica precisa ser

Quadro 1 Identificao de fatores de risco de morbimortalidade nas avaliaes clnico-nutricionais e bioqumicas do desnutrido
grave hospitalizado

Fatores de risco de morbimortalidade do DEP grave

Pesquisa de sintomas e sinais clnicos
Desidratao: sede excessiva, vmitos e diarreia atual e nas ltimas semanas.
Diurese: horrio que urinou pela ltima vez, cor.
Edema, palidez grave.
Distenso abdominal, aumento ou dor heptica ao toque, ictercia.
Sistema circulatrio: sinais de colapso (extremidades frias, pulso fraco, diminuio do nvel de conscincia).
Olhos encovados e leses de crneas (indicativos de deficincia de vitamina A).
Presena de infeco: otite, amidalite, impetigo, pneumonia.
Frequncia respiratria e tipo de respirao (pneumonia ou insuficincia cardaca).
Anamnese
Imunizaes, uso de medicamentos, presena de alergias.
Presena de irmos <5 anos, antecedentes de desnutrio e bito entre irmos, condies socioeconmicas,
condies de moradia.
Histria da desnutrio: perda de peso nos ltimos tempos e fatos concomitantes.
Antecedentes gestacionais, peso e comprimento ao nascer, complicaes neonatais.
Desenvolvimento neuropsicomotor: etapas do desenvolvimento (sentar, andar, falar).
Antecedentes mrbidos: doenas e internaes prvias.
Histria de amamentao, incio da introduo de alimentos, dieta atual, higienizao de utenslios e alimentos,
armazenamento de alimentos e sobras, preferncias alimentares e averses.
Temperatura corporal: monitorar admisso e durante a internao.
Alimentao: monitorao diria da ingesto (quantidade de alimentos e volume hdrico ingerido).
Antropomtrico: medidas de peso e estatura devem ser realizadas no momento da internao. Peso aferido
diariamente e estatura, semanalmente.
Monitorar perdas fecais e diurese.
Exames bioqumicos
Hemograma: avaliar anemia ou processo infeccioso.
Glicemia: avaliar hipoglicemia.
Eletrlitos: Na, K, Ca, Mg e Cl.
Culturas (nasofaringe, hemocultura, urocultura e coprocultura, quando possvel) antes do incio do tratamento com
antibiticos.

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Desnutrio energtico-proteica grave durante a hospitalizao: aspectos fisiopatolgicos e teraputicos

realizada na admisso, aps a correo da desidratao ou do

edema e durante todo o perodo de hospitalizao. Avaliar o
peso diariamente e a estatura, semanalmente(2,8).
O uso da circunferncia de brao apontado como uma
medida simples, eficaz e de boa preciso para o diagnstico
de desnutrio grave, sendo um fator preditor do risco de
mortalidade. A circunferncia de brao inferior a 11,5cm
apresenta sensibilidade e especificidade (46 e 91%) para
risco de mortalidade similares s do escore Z de peso para
estatura <-3 DP (42 e 92%) e a sensibilidade e especificidade
da identificao clnica de caquexia (47 e 93%)(9).

Aspectos fisiolgicos e tratamento da DEP

A desnutrio energtico-proteica grave acarreta depleo
nutricional global do paciente. A diminuio dos estoques
de glicognio e gorduras promover reduo da reserva energtica, fazendo com que a massa proteica se torne fonte de
energia. Alm da escassez de macronutrientes, h deficincia
de micronutrientes (vitamina A e E, cobre, magnsio, zinco
e selnio), contribuindo para a disfuno do sistema imune,
maior quantidade de radicais livres produzidos e reduo da
sntese de enzimas e protenas(8-11).

Dentre as complicaes clnico-metablicas mais frequentes da DEP, destacam-se a hipoglicemia e hiperglicemia, a hipotermia, a desidratao e a doena diarreica(12). As variaes
dos nveis glicmicos ocorrem devido maior produo de
glicose a partir de outras vias metablicas, reduo da sntese
de insulina, estmulo produo do glucagon e aumento
da epinefrina circulante. Como os estoques de glicognio
so consumidos rapidamente, o organismo passa a produzir
glicose por meio de aminocidos livres e glicerol proveniente
dos cidos graxos, aumentando a neoglicognese. Com a intensificao dessas vias alternativas de produo de glicose e a
reduo crescente dos estoques de macronutrientes, torna-se
difcil a manuteno adequada dos nveis sricos de glicose,
levando a um quadro de hipoglicemia (glicemia menor que
54mg/dL)(2). Os sintomas e sinais clnicos da hipoglicemia e
o tratamento especfico esto descritos no Quadro 2. Deve-se
ressaltar a importncia da preveno da hipoglicemia com a
utilizao de soro de manuteno em velocidade de infuso
de glicose entre 5 e 6mg/kg/minuto quando o desnutrido
grave permanecer por longos perodos em jejum devido
doena de base ou aguardando exames complementares(13).
Pesquisadores compararam a implementao de protocolo para o tratamento da diarreia por vibrio cholerae com o

Quadro 2 Diagnstico e tratamento da hipoglicemia de pacientes com DEP grave

Sinais clnicos
Temperatura
corporal baixa
(<36,5C);
Letargia (apatia);
Diminuio
do nvel de
conscincia,
sonolncia;

Via de
administrao

Correo da
hipoglicemia

Endovenosa

Ataque:

Perodo crtico
(inconscincia ou
crise convulsiva)

Manuteno:
Velocidade de
infuso da glicose
entre 4-6mg/kg/min.

Terapia nutricional

Teste de
glicemia: aps
30 minutos de
administrao da
soluo.

Iniciar a
administrao
apenas no
perodo de
estabilidade, que
constitui ausncia
de convulso
e presena de
conscincia

Teste de
glicemia: Aps
30 minutos de
administrao da
soluo.

Introduzir dieta
de 2/2h por 24
horas, inclusive
noite para prevenir
hipoglicemia

Perodo de
estabilidade:

Crises convulsivas;
Incoordenao
motora.

Reduo da
velocidade de
infuso.
Oral
(presena de
capacidade de
deglutio)
Sonda
Nasogstrica
(dificuldade de
deglutio ou
inconscincia)

356

5mL/kg de glicose
a 10%

Monitorao

Glicose a 10%
Sacarose a 10%
Glicose a 50%:
10 mL de soluo em
gua estril
(diluio 1:4)

Manter o esquema
por 48 horas ou
mais

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Adriana Martins de Lima et al

protocolo baseado no manual da OMS e atriburam a reduo

do nmero de episdios de hipoglicemia ao incio precoce da
alimentao na admisso hospitalar no primeiro protocolo(14).
Quanto hiperglicemia, com a reduo dos estoques de
glicose e utilizao de outras vias para produo desse suprimento, h diminuio na sntese de insulina e aumento de
glucagon, epinefrina e cortisol. A elevao do cortisol promove aumento na liberao de cidos graxos livres decorrentes da
liplise e da menor atividade da lpase lipoproteica, gerando
aumento da resistncia insulina e hiperglicemia(15,16).
A hipotermia um distrbio comum em crianas com
DEP e pode se associar a processos infecciosos. Vale lembrar
que o desnutrido grave pode no apresentar hipertermia como
resposta s infeces. O controle de temperatura deve ser realizado em intervalos curtos e com a tcnica correta, uma vez
que o desnutrido grave apresenta aumento do oco axilar, sendo
necessrio pressionar o brao da criana para verificao correta
da temperatura corporal. Alm do controle da temperatura,
devem ser implementadas medidas para manter a criana
aquecida, como evitar banhos prolongados, no realizar exame
fsico ou trocar fraldas, roupas e lenis em lugares abertos ou
com grande circulao de ar; agasalh-la bem e, se necessrio,
usar aquecedores para manter a temperatura(2).
A desidratao um distrbio de difcil diagnstico na
DEP grave em virtude da ausncia de sinais especficos, o que
confunde o profissional de sade, pois o desnutrido apresenta
escassez de tecido subcutneo e aparncia comprometida pela
prpria doena. Dessa forma, alguns sinais so importantes e
podem indicar a necessidade de reposio hdrica imediata.
Os principais sinais e sintomas encontrados so: sede moderada, olhos encovados, pulso fraco ou ausente, extremidades
frias, hipoglicemia, saliva espessa, mucosas secas e letargia.
Quanto terapia de hidratao, deve-se priorizar a via oral,
limitando a endovenosa a casos graves e choque(2,7).
Em relao composio de micronutrientes da soluo
de reidratao oral utilizada, deve-se oferecer soluo com
menor quantidade de sdio (45mMol/L), com minerais
e eletrlitos. Utiliza-se o soro de reidratao oral padro
disponvel em nosso meio diludo em 2L de gua, com
acrscimo de 50g de sacarose (25g/L) e 40mL (20mL/L)
de soluo de eletrlitos e minerais conforme preconizado pela OMS (1999) ou o Soro de Reidratao Oral para
Crianas com Desnutrio Grave ReSoMal (Tabela 1).
Deve-se administrar cerca de 70 a 100mL por kg de peso,
iniciando-se com 5mL/kg a cada 30 minutos durante as
primeiras duas horas e, em seguida, progredir a 6 e 10mL/
kg/hora durante as quatro a dez horas seguintes. Monitorar

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a quantidade ingerida de soluo de reidratao oral, as

perdas fecais, a diurese e a presena de vmitos, alm de
sintomas e sinais de hiperidratao, objetivando detectar
sinais de insuficincia cardaca(2).
Por no apresentarem os sinais clssicos de infeco (febre,
inflamao e dispneia), as manifestaes clnicas de infeco
em desnutridos graves podem ser apatia, sonolncia, hipotermia e/ou recusa alimentar. Assim, quando no for possvel
a deteco do foco infeccioso, recomenda-se introduzir antibioticoterapia desde o incio do tratamento, presumindo-se
que essas crianas tenham infeco subclnica, com base
na prevalncia elevada do binmio infeco/desnutrio.
Quando o tratamento institudo precocemente, os pacientes
apresentam ndice de mortalidade menor do que aqueles que
no recebem a antibioticoterapia(17).
Segundo a OMS, em crianas sem sinais aparentes de
infeco, orienta-se o uso de sulfametoxazol e trimetoprima
(25mg/kg de peso/dia) por via oral, a cada 12 horas por sete
dias. Em crianas com sinais clnicos de infeco ou letrgicas, substituir a medicao acima por gentamicina (7,5mg/
kg de peso/dia), via intramuscular ou endovenosa, uma vez
ao dia durante sete dias. Associa-se ampicilina (50mg/kg de
peso/dia) via intramuscular ou endovenosa a cada seis horas,
por dois dias, seguida de amoxicilina (15mg/kg de peso/dia)
via oral a cada oito horas, durante cinco dias. Em ambos os
Tabela 1 Composio de hidratao e reposio de micronutrientes segundo a OMS (1999)

ReSoMal

Composio

mMol/L

Glicose

125

Sdio

45

Potssio

40

Cloro

70

Citrato

Magnsio

Zinco

0,3

Cobre

0,045

Osmolaridade
Soluo

Eletrlitos e minerais

300
Quantidade

Cloreto de potssio

224,0g

Citrato tripotssico

81,0g

Cloreto de magnsio

76,0g

Acetato de zinco

8,2g

Sulfato de cobre

1,4g

Total gua q.s.p

2500mL

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Desnutrio energtico-proteica grave durante a hospitalizao: aspectos fisiopatolgicos e teraputicos

casos, se a criana no melhorar em 48 horas, adiciona-se

cloranfenicol (25mg/kg de peso/dia) via intramuscular ou
endovenosa a cada seis horas, durante sete dias(2).
Nos centros tercirios, opta-se por realizar exames complementares para identificar o foco infeccioso e orientar
posterior tratamento, que deve ser feito com antibitico
de amplo espectro. A OMS recomenda a administrao de
metronidazol (7,5mg/kg de peso/dia) a cada oito horas, por
sete dias, para tratar o sobrecrescimento bacteriano. Para
as parasitoses, usar mebendazol: 100mg por via oral a cada
12 horas por trs dias. Se a criana apresentar o calendrio
de imunizaes incompleto, providenciar sua atualizao
rapidamente(2,17,18).

Terapia nutricional
A terapia nutricional deve ser planejada segundo a fase
de estabilizao ou de reabilitao.
Quanto via de administrao, deve-se priorizar a via oral
e, caso a criana apresente alguma incapacidade ou intolerncia, utilizar a via nasogstrica(1).

As metas nutricionais e a forma de administrao so

claramente descritas nas recomendaes da OMS (Quadro 3),
entretanto, tais metas podem no ser alcanadas em qualidade e quantidade em virtude das alteraes fisiopatolgicas
ocorridas principalmente no trato digestrio. Aps o perodo
de estabilizao, o comprometimento de dissacaridases, como
a lactase, pode ser prolongado, o que justifica o emprego de
frmulas com contedo restrito de lactose (Grfico 1).
A integridade do intestino fundamental para a absoro de nutrientes e proteo contra a invaso de bactrias
e toxinas(19). Recomenda-se o uso de frmula artesanal
ou industrializada com teor mximo de 1,3% de lactose
e contedo reduzido de sdio. A frmula artesanal recomendada no apresenta a concentrao proteica, de sdio
e de lactose semelhante ao leite vaca (Tabela 4), alm de
ser aditivada com micronutrientes (oligoelementos, vitaminas e eletrlitos). O contedo de energia e nutrientes
deve ser adaptado s fases de estabilizao e de recuperao
nutricional durante a hospitalizao, divergindo quanto
composio nutricional, ao modo de preparo e ao esquema
de administrao (Quadro 3)(2).

Quadro 3 Composio das dietas segundo a OMS, 1999

F75

F100

Estabilizao

Recuperao

Energia kcal

75

100

Protena g

0,9

2,9

Lactose g

1,3

4,2

Potssio mMol

3,6

5,9

Sdio mMol

0,6

1,9

Magnsio mMol

0,43

0,73

Zinco mg

2,0

2,3

Cobre mg

0,25

0,25

Protenas

5%

12%

Gordura

32%

53%

Osmolalidade mOsm/L

333

419

Leite g

35

110

Acar g

100

50

leo Vegetal g

20

30

Soluo de eletrlitos e minerais mL

20

20

Volume (mL)/kg
de peso/refeio

Volume (mL)/kg
de peso/dia

1 a 2 dias = 2 em 2 horas

11

130

3 a 5 dias = 3 em 3 horas

16

130

6 a 7 dias = 4 em 4 horas

130

Dietas por 100mL

Nutrientes

Nutrientes

Distribuio dos macronutrientes

e osmolaridade
Ingredientes

Dias/ Frequncia
Administrao da dieta

358

Rev Paul Pediatr 2010;28(3):353-61.

Adriana Martins de Lima et al

Insuficincia pancretica
Sobrecrescimento bacteriano
Alterao do processamento dos sais biliares
Descamao e dificuldade do epitlio intestinal
Atrofia das vilosidades do intestino delgado

Deficincia enzimtica: sacarase, maltase e lactase

Trmino da fase de
estabilizao (mdia)

Fase de recuperao nutricional

Fase de estabilizao

10

11

12

13

14

15

Dias

Figura 1 Principais alteraes que ocorrem no trato digestrio durante as fases de estabilizao e recuperao da DEP.

Na etapa de estabilizao, a dieta deve fornecer no mnimo

80kcal/kg por dia, com contedo proteico de 1,0-1,5g/kg/
dia. Quantidade de energia inferior ou igual considerada
pode contribuir com a manuteno do catabolismo, enquanto
valores energticos superiores a 100kcal/kg/dia levam a alteraes metablicas, elevando o risco de morbimortalidade.
Recomenda-se que, em vigncia de alto grau de estresse
(sepse ou meningite), a oferta de energia seja limitada ao
valor da taxa metablica basal para cada faixa etria, acrescida de 10-20%.
A oferta hdrica total (dieta, soro e medicaes) deve ser
limitada entre 120 e 140mL/kg/dia. Diante da presena
de edema, utiliza-se quantidade hdrica inferior, porm se
houver vmitos e doenas diarreicas, repem-se as perdas
hdricas, aumentando a quantidade ofertada.
Na etapa de recuperao nutricional, a dieta deve se
adequar demanda aumentada da necessidade nutricional,
visando atingir 1,5 a 2 vezes a recomendao energtica total
para a faixa etria. Para garantir a adequao dos macronutrientes, preconiza-se a utilizao de mdulos de carboidratos
e lipdios, desde que a porcentagem mxima na somatria
dos mdulos utilizados no exceda 5%(2).
Quanto reposio de micronutrientes, em locais onde h
programas de suplementao de megadoses de vitamina A,
as crianas sem comprometimento ocular devem ser suplementadas nos primeiros dias de internao, com exceo daquelas que tenham recebido a dose h menos de 30 dias. Em
pacientes com manifestaes clnicas oculares no momento
da internao, aplicar as doses recomendadas pelos programas
de suplementao de megadoses de vitamina A. As outras
vitaminas devem ser acrescidas frmula artesanal para
alimentao ou sob a forma de suplementos polivitamnicos.

Rev Paul Pediatr 2010;28(3):353-61.

O tratamento da anemia ferropriva realizado apenas

na fase de recuperao nutricional. O momento ideal de
reposio do ferro ocorre em mdia na segunda semana e de
forma concomitante ao aumento de apetite, ganho de peso
e melhora clnica do processo infeccioso ou metablico. A
suplementao oral de outros oligoelementos contidos na
frmula artesanal contribui no s para o crescimento como
para o tratamento das deficincias(2).

Discusso
Ao longo das ltimas dcadas, houve reduo da prevalncia da desnutrio grave, porm as taxas de letalidade
permanecem ainda altas(20). Man et al analisaram 13.579
crianas com idade inferior a cinco anos internadas em dois
hospitais na Gmbia. Os autores verificaram que 23% das
crianas com escore Z de peso para idade inferior a -4 DP evoluram a bito durante o perodo de hospitalizao, enquanto
o percentual observado nas crianas com escore Z >-2dp foi
de 7,2%(21). A reduo da letalidade pode ser alcanada com
a implementao das diretrizes da OMS, pois o tratamento
no est associado ao uso de drogas de alto custo ou mesmo
a equipamentos sofisticados, mas sim rpida identificao
da desnutrio grave e implementao de protocolo de
atendimento especfico a esses pacientes. O treinamento da
equipe de sade quanto identificao dos sinais clnicos
estratgia importante para o tratamento da desnutrio(22).
Inicialmente, cabe equipe de sade analisar de forma
detalhada cada passo do documento da OMS para interpretao e, quando necessrio, adaptao do protocolo em
sua instituio. Posteriormente, deve-se treinar a equipe
de sade desde o pronto atendimento, com priorizao da

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Desnutrio energtico-proteica grave durante a hospitalizao: aspectos fisiopatolgicos e teraputicos

agilidade do processo de internao, assim como da adoo

de todas as etapas do protocolo adaptadas pela instituio
para identificao dos sinais e dos sintomas e execuo das
condutas propostas, visando reduo da morbimortalidade
desses pacientes.
O adequado manuseio do desnutrido grave consiste em
medidas profilticas e condutas que respeitam a fisiopatologia da desnutrio energtico-proteica. Agasalhar a criana,
reduzir o tempo de jejum, corrigir os distrbios hidroeletrolticos e de micronutrientes, alm de adequar a terapia
nutricional segundo a etapa de tratamento, constituem
os fundamentos primordiais da teraputica do desnutrido
grave internado.
A desnutrio primria grave pode ser diagnosticada
erroneamente e a falta de diagnstico de uma causa secundria acarreta falhas e demora no tratamento (17). O
desnutrido grave primrio, por dificuldade socioeconmica ou falta de vnculo me-filho, evolui com bom ganho
pndero-estatural aps resoluo do processo infeccioso
ou metablico desde que sejam adotadas condutas que
respeitem a fisiopatologia de sua desnutrio. A criana
portadora de desnutrio secundria apresenta resposta
mais lenta ao tratamento, necessitando de frmulas infantis especiais ou dietas enterais para a recuperao nutricional. O desnutrido secundrio, que no tem a causa da sua
desnutrio estabelecida, necessita mais frequentemente

de frmulas infantis especiais e at de nutrio parenteral, evoluindo com maior tempo de internao e risco de
morbimortalidade(3).
Ressalta-se a importncia do acompanhamento interdisciplinar (pediatra, nutricionista, fisioterapeuta, psicloga,
terapeuta ocupacional, fonoaudiloga, assistente social) na
estimulao neuropsicomotora do desnutrido grave, que
deve ser iniciada durante o perodo de internao e reforada
na fase ambulatorial. Muitas vezes, apesar da recuperao
ponderal do desnutrido grave, permanecem sequelas na
rea cognitiva, emocional e motora(23).
Estudos e divulgao dos programas de implementao dessas prticas devem ser realizados para facilitar a
execuo do protocolo em outros centros. Alguns autores(1,4,13,15,20,21,24,25) apontam que as falhas na implementao
desse protocolo esto relacionadas ao cuidado e monitorao dos pacientes. Tal aspecto deve ser considerado
principalmente em instituies localizadas em regies com
alta prevalncia de DEP e que no dispem de recursos
humanos capacitados para a instituio do tratamento
adequado.
Por fim, o tratamento da criana desnutrida grave deve se
basear em conhecimento da fisiopatologia da doena e tratamento gil durante cada etapa de hospitalizao, seguindo-se
o protocolo recomendado pela OMS e adaptando-o a cada
realidade local.

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