ANEMIAS HEMOLTICAS

DRA. MARA DOLORES DAZ TELLO

octubre 2015

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
La Hb normal esta formada por 2 pares de
cadenas de globina, cada una de ellas tiene unido
un grupo hem.

La Hb fetal es la que predomina durante la vida

fetal y hasta el nacimiento, posteriormente
representa del 0.5 al 0.8%.

COMPOSICIN DE LAS DIVERSAS

HEMOGLOBINAS FISIOLGICAS

Hemoglobina A (adulto): 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta.

Hemoglobina F (fetal): 2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma
.
Hemoglobina A2(adulto): 2 cadenas alfa y 2 cadenas delta.

Hemoglobina Gower II (embrionaria): 2 cadenas alfa y 2

cadenas psilon .

COMPOSICIN DE LA
HEMOGLOBINA
Veamos un
dibujo
dedelala estructura:
Veamos
un dibujo
estructura:

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS

La Hb A es la principal Hb del adulto en el 96% a 98%

de hemoglobina sintetizada.
La Hb A2 comprende del 1.5 al 3.2% restante.

ERITROCITOS NORMALES

ANEMIAS HEMOLITICAS
Clasificacin

Anemias Hemolticas Congnitas.

Anemias Hemolticas Adquiridas.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
Las anemias hemolticas congnitas, son
enfermedades hereditarias debidas a alteraciones
de uno de los 3 componentes bsicos del
eritrocito:

La membrana
El metabolismo y
La hemoglobina.

HEMOGLOBINOPATAS.
HEMOGLOBINOPATAS.
Constituyen un conjunto de anormalidades
estructurales que afectan una o ms bases de
codones que codifican los aminocidos en las
cadenas de globina.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
HEMOGLOBINOPATAS.
son enfermedades hereditarias de la sangre que
alteran el transporte de oxgeno.
Se dividen en dos categoras principales:
*drepanocitosis
* talasemias.

ANEMIAS HEMOLTICAS
DREPANOCITOSIS
La anemia depranoctica es causada por un tipo
anormal de hemoglobina llamada hemoglobina S.
La hemoglobina es una protena dentro de los
glbulos rojos que transporta el oxgeno.
La hemoglobina S cambia la forma de los
glbulos rojos, especialmente cuando las clulas
estn expuestas a bajos niveles de oxgeno.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
DREPANOCITOSIS
Se caracteriza por una alteracin morfolgica de los
glbulos rojos, que adquieren un aspecto semilunar.
La disminucin de la oxigenacin de los tejidos y la
obstruccin de los vasos sanguneos puede producir crisis
dolorosas, infecciones bacterianas graves y necrosis .

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS

 TALASEMIAS

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
Los pacientes con TALASEMIA no producen
suficiente hemoglobina del adulto .
Cuando los glbulos rojos no poseen suficiente
hemoglobina, los rganos no reciben el aporte
necesario de oxgeno y dejan de funcionar
adecuadamente .

ANEMIAS HEMOLTICAS
TALASEMIAS
Dependiendo de la protena que deje de producirse se
clasifican en:
Alfatalasemia, con falta de sntesis de la cadena de
protenas alfa.
Betatalasemia, falta de sntesis de cadenas protecas beta.
Deltabetatalasemia. falta de ms un tipo de protena.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS

Estos tipos de talasemias pueden adoptar formas

leves o
graves

TALASEMIA MAYOR
La talasemia mayor es la forma ms severa .

BETA TALASEMIA MAYOR

TALASEMIA MENOR
La talasanemia menor es un tipo hereditario de anemia
hemoltica menos severo que la talasemia mayor .

 ESFEROCITOSIS

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
La esferocitosis hereditaria es la consecuencia de
anomalas en las protenas de la membrana de los
eritrocitos.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARAS
MEMBRANOPATAS
ESFEROCITOSIS
La esferocitosis hereditaria es una enfermedad
gentica .
75% de los casos son autosmicos dominante..
25% corresponde a un patrn autosmico recesivo.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARAS
ESFEROCITOSIS.
Si una enfermedad es autosmica dominante, quiere
decir que la persona slo necesita recibir
el gen anormal de uno de los padres para heredar la
enfermedad.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARAS
Los genes vienen en pares.
La herencia recesiva significa que ambos genes de un
par deben estar defectuosos para causar la enfermedad.
Las personas con slo un gen defectuoso en el par se
consideran portadoras; sin embargo, les pueden
transmitir el gen anormal a sus hijos.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
Es la anemia hemoltica hereditaria ms
prevalente en la poblacin en Mxico y en el
mundo.
Caracterizada por la produccin de eritrocitos de
forma esferoidal, por un defecto en la membrana,
lo cual hace que se destruya con facilidad en el
bazo .

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
La esferocitosis hereditaria est causada por una variedad de
mutaciones en los genes que transcriben para la espectrina
(el defecto ms frecuente), ankirina (o anquirina), y otras
protenas de la membrana del hemate.
Estas protenas son necesarias para mantener la forma
normal del eritrocito, que es la de un disco bicncavo.

ESFEROCITOSIS

ANEMIA HEMOLTICA
HEREDITARIA
ELIPTOCITOSIS.
La eliptocitosis es un trastorno hereditario de los glbulos rojos .
Es una alteracin en las protenas del esqueleto de la membrana por
inestabilidad de la espectrina.
En esta condicin, los glbulos rojos toman una forma elptica en
vez de su tpica forma redonda biconcava.

ANEMIA HEMOLTICA
HEREDITARIA
Afecta aproximadamente a 1 de cada 2,500 personas de
origen europeo del norte.
Es ms comn en personas de ascendencia africana y
mediterrnea.
Existe una mayor probabilidad de desarrollar esta
enfermedad si alguien en la familia la ha padecido.

ELIPTOCITOSIS
MORFOLGICAMENTE SE CLASIFICA EN TRES GRUPOS:

Eliptocitosis comn.
Eliptocitosis esferoctica
Eliptocitosis Estomatoctica

ELIPTOCITOSIS

 ENZIMOPATAS

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
ENZIMOPATAS.
Seis enzimopatas de la ruta glucoltica y una en la de los
fosfatos de pentosa causan anemias hemolticas como
consecuencia de la desnaturalizacin oxidativa de la
hemoglobina y/o la prdida de plasticidad de la membrana.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
ENZIMOPATAS
Las deficiencias en piruvato quinasa y glucosa-6fosfato deshidrogenasa, gentica y clnicamente son
las ms frecuentes.

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS

ANEMIAS HEMOLTICAS
ADQUIRIDAS
CLASIFICACIN

ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS

De acuerdo a la ptima temperatura a la que

reaccionan los anticuerpos las anemias
hemolticas se clasifican en:
Por anticuerpos calientes ( 30C a 37C )
Por anticuerpos fros
( 4C a 30C )

CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA DE LAS

ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS
I.- Por accin de anticuerpos que actan a 37

Anemia hemoltica autoinmune.

Sndrome de Evans.

Anemia hemoltica en lupus eritematoso generalizado y otras

enfermedades autoinmunes.

Anemia hemoltica en leucemia linfoctica crnica y en linfomas .

Anemia hemoltica en hepatitis viral y en infeccin por E. coli 0-111, o

por Salmonella paratyphii B.

CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA DE LAS

ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS

La anemia hemoltica autoinmune se asocia con una variedad

de virus hepatotrpicos, en particular:
citomegalovirus (CMV),
virus del Epstein-Barr y
de la hepatitis B.
La anemia hemoltica no es frecuente dentro de la historia
natural de la hepatitis A, pero cuando se presenta,
generalmente se asocia a deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS

II.- Por accin de anticuerpos que actan a

baja temperatura.
Anemia hemoltica autoinmune
.
Anemia hemoltica en infeccin por Mycoplasma
pneumoniae, en mononucleosis infecciosa y otras virosis.
Anemia hemoltica en LLC Y Linfomas..

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS

III.- Hemoglobinuria

paroxstica al fro .

Enfermedad primaria.
Secundaria a sfilis o virosis.

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS

IV.- Anemias hemolticas inmunes inducidas

por medicamento
El anticuerpo acta sobre el complejo medicamento (hapteno)- Por ejemplo, penicilina .
El complejo inmune. Por ejemplo, quinidina .
El medicamento induce la formacin de autoanticuerpos.
Por ejemplo, metildopa .

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS
V.- Anemias hemolticas por aloanticuerpos.
Enfermedad hemoltica del recin nacido.

Transfusin incompatible.

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS
VI.- Hemlisis microangioptica .

Coagulacin intravascular diseminada .

por infecciones

en hipoxia grave

en leucemia promieloctica

por circulacin de lquido amnitico o asctico .

Hemangioendotelioma.

Sndrome urmico hemoltico

Prpura trombocitopnica trombtica

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS
El sndrome urmico hemoltico a menudo ocurre
despus de una infeccin gastrointestinal con la
bacteria E. coli (Escherichia coli O157:H7).
Sin embargo, la afeccin tambin se ha asociado con
otras infecciones gastrointestinales,
como shigella y salmonela.

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS

SNDROME UREMICO HEMOLITICO

Es una enfermedad caracterizada por:
Anemia hemoltica
Insuficiencia renal aguda en el 90% de los casos.
Hematuria y/o proteinuria.
Y trombocitopenia.

Como consecuencia de una microangiopata de localizacin renal ,

pero que tambin puede afectar el sistema nervioso central y
gastrointestinal.

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 166 Febrero 2007

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS
VII.- Hemlisis macroangiocardioptica .
Hemlisis en macroangiopatas: estenosis artica, coartacin de la
aorta, aneurisma, seno de Valsalva.
Hemlisis en cardiopatas: valvulopatas reumticas.

Hemlisis por prtesis valvulares, reaparicin de comunicaciones

intercavitarias, prtesis vasculares, correccin de transposicin de
grandes vasos o de tetraloga de Fallot..
Circulacin extracorprea.

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS

ADQUIRIDAS
VIII.- Hemlisis por deficiencia de nutrientes .
Anemia megaloblstica por deficiencia de vitamina B12 o de cido
flico .

Deficiencia de vitamina E.

IX.- Hemlisis por alteracin del mecanismo de

oxidorreduccin de los eritrocitos .

CLASIFICACIN ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS

X.- Hemlisis en otras condiciones patolgicas.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Hemoglobinuria de la marcha
Hemoglobinuria por Plasmodium falciparum
Veneno de vbora
Picadura de Physalia physalis

Hipofosfatemia intensa en el curso de cetoacidosis diabtica

Hipolipoproteinemia adquirida

Quemaduras

ANEMIAS HEMOLTICAS INMUNES

CONCEPTO:
Las anemias hemolticas de causa inmune son
aquellas en las que la destruccin del eritrocito
est mediada por anticuerpos o por clulas
efectoras.

ANEMIAS HEMOLTICAS
INMUNES
De acuerdo a la naturaleza del antgeno se dividen en :
- aloinmunes

- autoinmunes

ANEMIAS HEMOLTICAS
INMUNES

ANEMIAS HEMOLTICAS
INMUNES
La destruccin eritrocitaria se produce por dos
vas a partir de la reaccin del anticuerpo con el
antgeno eritrocitario.

Intravascular
Extravascular

ANEMIAS HEMOLTICAS
INMUNES
De acuerdo a la temperatura a la que reacciona el
anticuerpo pueden ser por :
Anticuerpos calientes
Anticuerpos fros
Anticuerpos bifsicos

ANEMIAS HEMOLTICAS
INMUNES

En la anemia hemoltica autoinmune, el

acortamiento de la vida media de los
eritrocitos a menos de 100-120 das es
ocasionada por AUTO-anticuerpos.

ANEMIAS HEMOLTICAS
INMUNES

Si la compensacin es adecuada, disminuye la

sobrevida del eritrocito pero puede no originar
anemia, por incremento de la eritropoyesis por
parte de la M. O.

MECANISMO DE HEMLISIS INTRA Y

EXTRAVASCULAR

ANEMIAS HEMOLTICAS
AUTOINMUNES
Clasificacin:
por Anticuerpos Calientes.
por Anticuerpos Fros Sndrome de
Crioaglutininas.
Por anticuerpos bifsicos Hemoglobinuria
Paroxistica al Fro.
Inducida por Drogas.

HEMLISIS EXTRAVASCULAR
Destruccin del eritrocito por sistema mononuclear
fagoctico
Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos
calientes.
Anemia hemoltica inducida por drogas mecanismo
de haptenos.
Reaccin hemoltica postransfusional tarda.

HEMLISIS INTRAVASCULAR
Destruccin del eritrocito en el espacio intravascular
Sndrome de Crioaglutininas.

Hemoglobinuria paroxstica al fro.

Anemia hemoltica inducida por drogas mecanismo de
complejos inmunes.
Reaccin transfusional con activacin de complemento hasta
C9.

ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE

Incidencia

1 en 80,000 individuos
AHAI Ac Calientes
41-70%
AHAI Ac Fros
16-32%
AHAI Ac Bifsicos D.L.
2%
AHAI mezcla de Ac Fros y Calientes 7%
AH Inducida por Drogas
12-18%

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Primaria 60 % :
> 4a. - 5a. dcada de la vida.
Secundaria 40%:
* Infecciones
> Post-infeccin viral paciente
peditrico.
Infecciones por mononucleosis
Infecciones por VIH-1

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

SECUNDARIA:

Infecciones: curso predecible, transitorio.

Procesos Malignos: crnicos, curso poco predecible.

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Disfuncin del sistema inmune:

LES
Escleroderma
AR
Sndrome de Sjgren
Trombocitopenia Inmune Sndrome de Evans

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Neoplasias del sistema inmune:

Leucemia linfoctica crnica

Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Macroglobulinemia de Waldestrm
Mieloma mltiple
Timomas

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Estados de inmunodeficiencia
Hipogamaglobulinemia
Sndrome de Wiskott-Aldrich (inf,ecz, trompe).
Disgamaglobulinemia.

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Enfermedades miscelneas:
Anemia perniciosa
Tiroiditis
Colitis ulcerativa
Quistes y tumor de ovario

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Caractersticas
> Frecuencia
Clase IgG
Unin ptima al eritrocito 37 C
Fija C
Raro IgA IgM caliente

AHAI por Anticuerpos calientes

especificidad del anticuerpo
Anti Sistema Rh IgG

IgG activa 37C Fija Complemento

Raro IgA, IgM
Otros: Anti Lw, V, Wrb

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Cuadro Clnico

Anemia gradual
rpida
Palidez
Fatiga
Disnea
Palpitaciones
Falla cardiaca
congestiva

Ictericia
Fiebre
Orina oscura
urobilingeno
Hemoglobinuria
Esplenomegalia 50-75%
Hepatomegalia 33%
Linfadenopatia 23 %

AHAI POR ANTICUERPOS FROS

SNDROME DE CRIOAGLUTININAS

Primarias.
Secundarias
Neoplasias:
Linfopatas malignas
Adenocarcinomas
Gamopata monoclonal benigna clulas B

AHAI POR ANTICUERPOS FROS

SNDROME DE CRIOAGLUTININAS

Infecciosas:
Mononucleosis VEB
Otros virus
Mycoplasma pneumoniae
Listeria monocytogenes

AHAI ESPECIFICIDAD DEL ANTICUERPO

Sndrome de crioaglutinas

Anti-I IgM Mycoplasma pneumoniae

Anti-i IgM Mononucleosis
Ttulo > 1024 a 4C con reactividad a 30C
Raro Anti-Pr

AHAI POR ANTICUERPOS FROS

Sndrome de Crioaglutininas
Cuadro Clnico:

Pacientes 51-60 aos

26% < 41 aos
Anemia hemoltica
Intravascular crnica
Signos y sntomas
exposicin al fro.

Acrocianosis
Hemoglobinuria
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Hemlisis autolimitada
Pronstico Bueno Anemia
crnica

AHAI ANTICUERPOS BIFASICOS

Hemoglobinuria Paroxstica al fro
Anticuerpo de Donath- Lansteiner
Primaria

Secundaria
Asociada con sfilis terciaria
Post infeccin viral

AHAI ESPECIFICIDAD DEL ANTICUERPO

Hemoglobinria paroxistica al fro:
Ac Donath Landsteiner

Anti P IgG FC hasta C9-Anticuerpo bifsico:

Sensibiliza 2 C hemoltico 37 C

HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA AL FRO

Cuadro Clnico:
Anemia hemoltica intravascular aguda.
Escalofro, fiebre, dolor lumbar.
Hemoglobinuria paroxstica al fro.
Raro fenmeno Raynaud.
Nios con infeccin viral reciente.
Pronstico en nios: Bueno inicio tempestuoso
autolimitado.

ANEMIA HEMOLTICA INDUCIDA POR

DROGAS
Por Autoanticuerpos .

Por Adsorcin de la Droga

Mecanismo de Hapteno
Dependiente de Droga Complejos Inmunes

AHAI INDUCIDA POR DROGAS

Autoanticuerpos

Alfa-metildopa
Hemlisis 0.8 %
Dependiente tiempo y dosis
Autoanticuerpo al Sistema Rh-Hr
Hemlisis extravascular

A.H. INDUCIDA POR DROGAS

Mecanismo de Haptenos

Adsorcin inespecfica de la droga al eritrocito

Relacin con dosis droga
Coombs directo positivo IgG
Raro fijacin de complemento
Hemlisis extravascular

ANEMIA HEMOLTICA INDUCIDA POR

DROGAS
Mecanismo de Haptenos
Anticuerpo
Droga

AHAI INDUCIDO POR DROGAS

Mecanismo de complejos inmunes
Complejo Ag-Ac en suero.
Anticuerpo anti-droga.
Unin del complejo al eritrocito.
No relacin con dosis de droga.
Ocasional trombocitopenia.
Fijacin C hasta C9.
Coombs directo positivo C .
Hemlisis intravascular.

ANEMIA HEMOLTICA INDUCIDA POR

DROGAS
Mecanismo Complejos Inmunes
Droga

Anticuerpo anti-droga

DROGAS QUE INDUCEN A.H.

HAPTENOS

AUTOANTICUERPOS

Penicilina
Cefalotina
Cefaloridina
Ampicilina
Meticiclina
Carbencilina

Alfa metildopa
Acido mefenamico
L-dopa
Ibuprofen
Procainamida

DROGAS QUE INDUCEN A.H.

Las personas que toman medicamentos antiinflamatorios

sin esteroides (diferentes a la aspirina) como el cido
mefenmico pueden tener mayor riesgo de tener un
ataque cardaco o un accidente cerebrovascular, que las
personas que no toman estos medicamentos.
Estos casos podran ocurrir de forma imprevista y
causar la muerte.

DROGAS QUE INDUCEN A.H.

COMPLEJOS INMUNES

Quinina
Quinidina
Fenacetina
Hidroclorotiacida
Rifampicina
Acido acetil salicilico
Dipirona
Sulfonamidas
Isoniacida
Fenacetina

Insulina
Cefalosporina
Tetraciclina
Acetaminofen
Piramidon
Clorpromacina
Fenoprofen
Sulindac
Melfalan
Hidralacina
Derivados/sulfonilurea

ESTUDIO DEL PACIENTE CON

ANEMIA HEMOLTICA
Historia Clnica . Antecedentes
Cuadro clnico
Pruebas de laboratorio:
* Determinar si el paciente tiene anemia
hemlisis.
* Desarrollar un diagnstico tentativo
pruebas de laboratorio.
* Realizar estudios confirmatorios para
establecer la etiologa de la hemlisis.

por

ESTUDIOS DE LABORATORIO: DE
PANTALLA
B.H.
Morfologa de eritrocitos en frotis
- Cuenta de reticulocitos
Bilirrubinas sricas
Haptoglobinas sricas
Deshidrogenasa lctica

AHAI ESTUDIO POR EL LABORATORIO

Coombs directo.

Eludo especificidad autoanticuerpo

Tcnica para detectar aloanticuerpos en AHAI
Adsorcin.
Adsorcin del suero del paciente con eritrocitos
autlogos.

PRUEBA DE AGHD
IgG

C3

AHAI por Anticuerpos Calientes:

67%
20%
13%
Secundaria a LES
Sndrome de Crioaglutininas
Hemoglobinuria paroxstica fro
AH Drogas Haptenos
Otras drogas

* Raro de C

+
+
0
+
0
0
+
0

+
0
+
+
+
+
*0
+

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Tratamiento:
Corticoesteroides
Esplenectoma
Terapia inmunosupresora
Recambio plasmtico
Danazol
Gamma globulina Intravenosa

TRANSFUSIN EN AHAI
Objetivos de las pruebas compatibilidad:
1. Seleccionar GR que sobrevivan por lo menos
igual que los GR paciente.
2. Evitar transfundir GR incompatibles a
otros aloanticuerpos de significancia clnica.

TRANSFUSIN EN AHAI
Autoanticuerpo enmascara Aloanticuerpos en el
suero del paciente.
Usualmente no es posible tener eritrocitos
compatibles NO pruebas cruzadas compatibles.
Investigacin de especificidad del autoanticuerpo.

TRANSFUSIN EN AHAI

Disminucin del consumo de oxgeno.

Valoracin de la velocidad de hemlisis.
Inicio de terapia inmunosupresora.
Datos de hipoxia tisular.
Velocidad de transfusin.
Niveles mnimos de hemoglobina.

TRANSFUSIN EN AHAI

SE DEBE VALORAR
edad,
complicaciones cardiorrespiratorias,
enfermedad cerebrovascular.

TRANSFUSIN EN AHAI
DESARROLLO PROGRESIVO DE SNTOMAS DE
ANEMIA SEVERA
angina,
disnea,
descompensacion cardiaca,
isquemia cerebral... Estos pacientes deben ser
transfundidos con rapidez

GRACIAS

ANEMIAS HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
La gran mayora de las anemias hemolticas que se presentan en la
edad peditrica son anormalidades intrnsecas del eritrocito, son de
carcter hereditario, se conocen como defectos intracorpusculares
y comprenden cuatro categoras:
* a) alteraciones de las protenas de la membrana del eritrocito.
b) defectos en la sntesis de las cadenas de las globinas.
* c) defectos en la sntesis de la hemoglobina.
d) alteraciones enzimticas de los eritrocitos.