EXPLORACION FISICA

Tensin Arterial: 150/100 mm de Hg Frecuencia de pulso: 85 x min

Frecuencia Respiratoria.24 x min temperatura: 37.5 C
Peso actual: 55 kg
Talla: 1.57 mts
Inspeccin General:
Habitus exterior: Femenino de edad aparente a la cronolgica, de constitucin
endomrfica, bien conformada, con falta de un dedo en pie derecho. Actitud
libremente escogida, sin facies caracterstica, movimientos normales. Marcha:
no se valora, la paciente no logra la bipedestacin y refiere molestia.
Orientada en sus tres esferas. Alerta y cooperadora
Higiene: regular
Cabeza: Normocefala sin exostosis ni hundimientos, la implantacin del
cabello es normal, en cantidad normal, lacio, color negro, fino.
Cara: simtrica de frente amplia, surcos frontales simtricos, con movimientos
normales.
Cejas: simtricas, pobladas de color negro.
Parpados: edematosos, con movimientos simtricos
Pestaas abundantes, color negro, de 1 cm de largo.
Ojos: simtricos, color caf oscuro, con movimientos coordinados
Conjuntivas: de color rosado y hmedas; escleras, de color amarillento
discreto. pupila isocoricas, centricas de tamao normal con reflejo fotomotor
disminuido, consensual y motomotor normal.
Nariz: central, simtrica, alas de la nariz definidos, borde nasal bien
implantado tabique nasal integro, orificio nasal: vibrisas presentes y
abundantes, moco presente, permeable a la inspiracin y espiracin

Boca: labios de tamao normal, color discretamente rosado, bien hidratados,

simtricos, comisura labiales sin depresiones y simetricas, encas rosadas e
hidratadas, dientes con espacios entre ellos aumentados de entre 7 y 9 mm,
bien implantados completos y alineados, lengua rosada hidratada y lisa,
paladar integro rosado, faringe de aspecto rosado sin datos sugerentes de
patologa.
Orejas: buena implantacin de orejas, sin vello, conducto auditivo externo con
cerumen que impide la visibilidad de membrana timpnica, audicin libre sin
alteracin.
Cuello: cilndrico de tamao mediano y un poco discretamente grueso,
movilidad sin alteracin pulso trquea central sin movilidad ni desplazamiento
y sin dolor.
Linfticos no palpables; pulso carotideo presente de buena intensidad
Trax:
Posterior: la paciente no permite su evaluacin.
Anterior y lateral. La paciente no permite su evaluacin.
rea Cardiaca: A la Percusin se encuentra submatidez en el rea cardiaca de
tamao normal hasta el quinto espacio intercostal de la lnea media clavicular.
A la Auscultacin se perciben ruidos cardiacos de buena intensidad, sin
agregados, rtmicos, sin datos sugerentes de patologa.
Abdomen: a la Inspeccin se puede observar un abdomen globoso a expensas
de panculo adiposo, simtrico, con piel bien lisa, abrillantada con discreta
disminucin de surcos, cicatriz umbilical simtrica y de localizacin normal.
Presenta una cicatriz en la transicin a rea pbica por salpingoclasia. A la
Palpacin se observa temperatura normal, con textura suave, movimientos
respiratorios abdominales sin alteracin de la sensibilidad ni dolor a la
palpacin superficial, media y profunda. A la percusin se
escucha el timpanismo en vsceras huecas y matidez heptica sin alteracin.
No presenta datos sugerentes de patologa abdominal, A la Auscultacin se
escuchan ruidos intestinales de 10 por minuto.
Extremidades: se observa en regin plantar de pie derecho herida de 16 cm de
longitud aproximadamente, sin material purulento, ni olor ftido, sin
hemorragia y sin dolor

Exploracin Neurolgica
Lateralidad: diestra
Nivel del estado de alerta bien orientacin, mantiene la atencin, lenguaje
normal, memoria de retencin integra, memoria antigua intacta
No es posible realizar tacto vaginal, ni exploracin genital debido a que la
paciente no lo permite
Diagnsticos:
Herida en planta del pie derecho (pie diabtico)
Diabetes Mellitus
Hipertensin tipo 1
Climaterio
Nombre y Firma del medico Lugar y Fecha
Germn Osvaldo Vzquez Prez Hospital General Jose G. Parres
29 de noviembre de 2010