FICHA DE INSCRIPCIN INDIVIDUAL

ATLETAS ESCOLARES
DEPORTE CONVENCIONAL Y ADAPTADO
JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES 2016

DEPARTAMENTO TORNEOS DEPORTIVOS ESCOLARES

FUTBOL SALA

DEPORTE
CATEGORA

Infanto Juvenil (12-15 aos)

FASE

GNERO

MUNICIPAL

DEPARTAMENTAL

REGIONAL

NACIONAL

FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO
MES

AO

AOS

Septiembre

2002

13

CERTIFICADO DE NACIMIENTO
GRUPO TNICO

FOTOGRAFA DEL ATLETA CON

SELLO AL FRENTE, DEL
ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO
O CENTRO DE REHABILITACIN

MASCULINO

EDAD

DIA

DISCAPACIDAD

ALTA VERAPAZ

DEPARTAMENTO

DPI O PASAPORTE

SELLO

PARTIDA

FOLIO

MAYA

XINCA

GARFUNA

LADINO

LIBRO

CDIGO PERSONAL DEL ESTUDIANTE

EXCLUSIVO DEPORTE ADAPTADO

EXCLUSIVO DEPORTE ADAPTADO

CLASIFICACIN

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

NOMBRE COMPLETO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO O CENTRO DE REHABILITACIN

MUNICIPIO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO O CENTRO DE REHABILITACIN

DIRECCIN EXACTA DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO O CENTRO DE REHABILITACIN

CDIGO DEL ESTABLECIMIENTO EDUC. O CENTRO DE REHABILITACIN

SECTOR

PUBLICO

NMERO DE TELFONO DEL ESTABLECIMIENTO EDUC. O CENTRO DE REHABILITACIN

PRIVADO

POR COOPERATIVA

OTROS

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

No. TELFONO

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

No. TELFONO

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE, MADRE, TUTOR O ENCARGADO

DPI Y FIRMA DEL PADRE, MADRE, TUTOR O ENCARGADO

Por este medio como PADRE, MADRE DE FAMILIA, TUTOR O ENCARGADO AUTORIZO su participacin en los Juegos Deportivos Escolares Nacionales de la Direccin General de Educacin Fsica. En
consideracin a dicha autorizacin, declaro que mi hijo (a) o tutelado (a) tiene la habilidad, el nivel tcnico-deportivo y la aptitud fsica requeridos para participar, as mismo manifiesto que conozco el
Reglamento General de Competencia y Disciplinario, las Bases de Competencia y dems disposiciones relacionadas con los Juegos Deportivos Escolares Nacionales de la Direccin General de Educacin
Fsica y estoy de acuerdo en asumir los riesgos incidentales que incluye tal competencia y tambin estoy dispuesto a aceptar las sanciones que se le impongan por la infraccin a las normas de
competencia.

NOMBRE COMPLETO DEL ENTRENADOR (A) PRINCIPAL O DELEGADO (A)

DPI Y FIRMA DEL ENTRENADOR (A) PRINCIPAL O DELEGADO (A)

Por este medio como ENTRENADOR (A) O DELEGADO (A) declaro que el (la) mencionado (a) atleta tiene la habilidad, el nivel tcnico-deportivo y la aptitud fsica requeridos para participar, que los datos
consignados en esta ficha individual de inscripcin son fidedignos, as mismo manifiesto que conozco el Reglamento General de Competencia y Disciplinario, las Bases de Competencia y dems
disposiciones relacionadas con los Juegos Deportivos Escolares Nacionales de la Direccin General de Educacin Fsica y estoy dispuesto a aceptar las sanciones que se le impongan y me impongan por
la infraccin a las normas de competencia.

NOMBRE COMPLETO DIRECTOR ESTAB. EDUC. O CENTRO REHABILITACIN

DPI, FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO O CENTRO DE REHABILITACIN

Por este medio como DIRECTOR (A) DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO O CENTRO DE REHABILITACIN declaro que los datos consignados en esta ficha individual de inscripcin son fidedignos, as
mismo manifiesto que conozco el Reglamento General de Competencia y Disciplinario, las Bases de Competencia y dems disposiciones relacionadas con los Juegos Deportivos Escolares Nacionales de
la Direccin General de Educacin Fsica y estoy dispuesto a aceptar las sanciones que se le impongan y me impongan, as como a mi centro de rehabilitacin o establecimiento educativo, por la
infraccin a las normas de competencia.

DDE-FOR-09AD

ATLETAS CON DISCAPACIDAD

Versin 1