Tcnicas quirrgicas para la remocin de

pigmentaciones melnicas gingivales

Por Gaceta Dental | 27 abr, 2009 | Sin comentarios
Trabajos cientficos

Cesrio Antonio Duarte. Master, doctor y libre docente por la Facultad de Odontologa de la
Universidad de So Paulo. Brasil

Marcos Vincius Moreira de Castro. Especialista en Periodoncia / Koto Nakae.

Master y doctor por la Facultad de Odontologa de la Universidad de So
Paulo. Brasil / Luis Cabeza Ferrer. Mdico estomatlogo. Doctor en
Odontologa. Especialista en Estomatologa UCM. Profesor de Odontologa
Esttica de la Universidad Europea de Madrid. Espaa
Introduccin
Para realizar un tratamiento esttico, especialmente cuando requiere
procedimientos quirrgicos, la solicitud o aceptacin del paciente es fundamental.
No sera recomendable inducirlo a correcciones meramente estticas sin que l mismo se haya
dado cuenta del problema. El concepto de esttica es algo extremadamente subjetivo y vara de
acuerdo con una serie de factores. Un elemento a tener en cuenta en Odontologa es el gesto de
la sonrisa. La sonrisa puede ser vista bajo dos aspectos: por un lado, como la expresin de un
sentimiento, y por otro, como la mera actividad de los msculos de la mmica facial. De una forma
o de otra, la sonrisa implica en aspectos que pueden denotar situaciones antiestticas. Una de
estas situaciones se refiere a la presencia de pigmentaciones melnicas, las cuales evidentemente
destacan en aquellas personas cuya sonrisa alta deja las encas al descubierto. Frecuentemente,
estas alteraciones son manchas oscuras causadas por la liberacin excesiva de melanina por
parte de los melanocitos.
Para el tratamiento de manchas melnicas es necesario un procedimiento quirrgico, que tenga
como finalidad eliminar el epitelio y parte del conjuntivo. Este artculo se propone hacer una
revisin de la literatura, abordando la etiologa de las pigmentaciones, el diagnstico y posibles
tratamientos, enfocando diferentes posibilidades de conducta quirrgica.

Etiologa
Las lesiones elementales planas llamadas manchas o mculas son variaciones del estado
normal, cuando son fisiolgicas. La hipopigmentacin ocurre generalmente en individuos albinos
y portadores de vitiligo 1. La hiperpigmentacin oscura, generalmente marrn, y la decoloracin,
pueden tener como causa una variedad de factores locales y/o sistmicos, el cual puede causar
problemas estticos y sociales, especialmente en pacientes con sonrisa gingival 2.
El primero en describir la presencia de clulas conteniendo melanina en la mucosa bucal fue
Adachi 3, en 1903, y, de hecho, la pigmentacin bucal sucede en todas las razas 4. No obstante, la
pigmentacin melnica es la ms comn; el caroteno, la hemoglobina reducida y la
oxihemoglobina han sido identificados como factores contribuyentes para la pigmentacin de la
piel, encontrndose en la mucosa masticatoria 5.
La etiologa de la pigmentacin es variada, estando asociada a trauma, como morder la mejilla o
los labios, otros casos asociados a drogas antipaldicas 6-9 (sulfato de quinina 10, minociclina 11,
12, 13) y pacientes HIV positivos 14. Brown; Houston 15 (1991) mostraron la melanosis del
fumador como una pigmentacin benigna de la mucosa bucal, predominantemente observada en
la enca adherida y en la papila gingival. Estas lesiones son mculas independientes de factores
genticos, uso de medicamentos y desrdenes sistmicos. Observadas frecuentemente despus
de la tercera dcada de vida, su caracterstica es el oscurecimiento progresivo.
En sentido ms amplio, algunos autores 16, 17, 18 consideran que las pigmentaciones de la
mucosa bucal son causadas por: 1) lesiones vasculares (hematomas, varices y hemangiomas); 2)
tatuajes metlicos (normalmente amalgama); 3) lesiones melanocticas (mcula melanoctica
bucal, nevus pigmentados, melanoma maligno y otros sndromes como la enfermedad de
Addison, el sndrome de Albright, el sndrome de Peutz-Jeghers o la enfermedad de
Recklinghausen).
Los melanocitos elaboran un orgnulo citoplasmtico especializado, denominado melanosoma
(etapa final de la formacin del corpsculo de melanina) 19, 20, que se transfiere hacia los
queratinocitos por un mecanismo lisosmico fagoctico 21, 22.
Diagnstico
Los patrones de pigmentacin de las manchas melnicas fueron definidos por Dummett; Guptta
23, en 1964, como castao claro, mediano y profundo. La enca es frecuentemente el tejido bucal
ms pigmentado 4. No obstante prevalece ms en la raza negra; los franceses, filipinos, rabes,
chinos, indios, alemanes, italianos, judos, griegos, rumanos y otros, pueden exhibir estas
manchas 24. An con esta universalidad, parece que hay una correlacin positiva entre
pigmentacin gingival y el grado de pigmentacin de la piel 25.

La pigmentacin melnica es el resultado de grnulos de melanina, producidos por

melanoblastos presentes entre las clulas epiteliales de la capa basal. Es importante resaltar que
se observaron grnulos de melanina en todos los niveles del epitelio gingival 26.
En 1977, Page et al. 27 mostraron una serie de 80 lesiones melanocticas bucales que no
encajaban en ninguna de las hasta entonces descritas. Observadas predominantemente en la
quinta dcada de la vida, con frecuencia, son lesiones aisladas de las encas, con menos de 1
centmetro de dimetro, y ocasionalmente en gran diversidad. Microscpicamente, la
pigmentacin melnica fue observada en la capa basal y lmina propia. Buchner; Hansen 28
(1979) observaron 105 casos de estas mculas melanocticas bucales y discutieron la terminologa
para estas lesiones. Encontraron que, en la mayora de los pacientes, la lesin era solitaria
concordando con Page et al. 27. La pigmentacin melnica fue observada en la capa basal y
lmina propia o en una combinacin de ambas localizaciones. Estos autores sugirieron que el
trmino fuese reservado para lesiones en las cuales haba una correlacin clnico-histopatolgica
definida. Hu et al. 29 (1959) sugirieron la teora de la migracin de clulas vecinas para explicar el
mecanismo de la repigmentacin.
Tratamiento
Las tcnicas usadas para eliminar las manchas melnicas ms comnmente citadas son: el uso de
agentes qumicos, los injertos gingivales libres, la abrasin con instrumentos de rotacin, la
gingivectoma y, ms recientemente, el uso del lser.
Dummett; Bolden 30 (1963) despus de una gingivectoma observaron la cronologa de la
repigmentacin en nueve casos. Notaron que seis casos tuvieron una repigmentacin conocida
como espontnea, probablemente como resultado de migracin de clulas de reas colindantes.
Los otros tres casos permanecieron sin pigmentacin durante un perodo mximo de 14 meses.
Perlmutter; Tal 31 (1986) afirmaron que la pigmentacin bucal por melanina no es rara en algunas
razas y grupos tnicos. Los autores mostraron que ocurre repigmentacin de la mucosa bucal
despus de ser expuesta a agentes qumicos, trmicos, quirrgicos, farmacolgicos o factores
idiopticos. Afirmaron tambin que las informaciones sobre el seguimiento de procedimientos
quirrgicos estn extremadamente limitadas. Describieron dos casos de gingivectoma, donde los
tejidos fueron observados peridicamente, manteniendose despigmentados en los primeros dos
aos. Despus de 32 meses, se observ un poco de pigmentacin en uno de los pacientes y, con
excepcin de dos zonas aisladas, el rea se repigment completamente pasados 7 aos. Al cabo
de 8 aos, el segundo paciente permaneci despigmentado. Estas observaciones estn de
acuerdo con otros estudios que describieron la pigmentacin gingival como espontnea y
sugieren estudios experimentales adicionales para explorar la base biolgica de la
repigmentacin.

Se recomend la asociacin de agentes qumicos, como la combinacin de fenol al 90 por ciento

con alcohol al 95 por ciento; sin embargo, estos agentes provocaron daos a los tejidos 32, 33.
Tamize; Taheri 34 (1996) trataron a diez pacientes con injertos gingivales libres, colocados en
lechos preparados por medio de colgajos de espesor total, y otros 10 con colgajos de espesor
parcial. En los casos de colgajo total, ninguno present repigmentacin despus de 4-5 aos. Con
colgajos de espesor parcial, slo uno mostr repigmentacin, lo que sucedi un ao despus.
Bishop 35 (1994) describi una tcnica simple, verstil y relativamente no invasiva para el
tratamiento de la pigmentacin racial disforme de la mucosa bucal. Promovi una abrasin
empleando una punta diamantada de alta rotacin, montada en pieza de mano con abundante
irrigacin.
La solucin mencionada como gingivectoma, en realidad se trata generalmente de gingivoplasta,
ya que los casos no presentan una profundidad de sondaje que caracterice a la bolsa periodontal.
Varios autores hicieron tratamientos de esta forma 30, 31. Bergamaschi et al. 36 (1993) afirmaron
que la unidad epitelio-melanina est formada por melanocitos y queratinocitos, y tambin que
existe poca informacin disponible sobre el comportamiento de los melanocitos despus de una
herida quirrgica. En este trabajo mostraron el seguimiento de cinco pacientes que se sometieron
a gingivectoma para remover pigmentaciones melnicas por razones cosmticas.
El examen por microscopia de electrotransmisin revel melanocitos en proceso de migracin y
sufriendo mitosis entre el sexto y sptimo da del pos-operatorio. Estas clulas exhibieron, al cabo
de 15 das, una regeneracin de sus dendritas, y las cuatro fases diferentes de desarrollo del
melanosoma. Los queratinocitos quedaban desprovistos de material pigmentado a los 50 das del
postoperatorio. Clnicamente, la intensidad de la pigmentacin vari entre los pacientes. Dos de
ellos alcanzaron la coloracin inicial un ao y medio despus de la ciruga, mientras que los otros
tres, despus de tres aos. As, procedimientos de reseccin gingival, cuando se ejecutan
solamente por razones cosmticas, no ofrecen resultados permanentes.
Wheeland 37 afirm que el uso del lser fue progresivamente ampliado, usndose para remover
manchas vasculares, tatuajes, teleangiectasias roscea y solar, adems de muchos desrdenes
pigmentarios adquiridos. Para Anderson et al. 38 (1989) la exposicin de la piel a un billonsimo
de segundo de la vibracin de lser, afecta al sistema pigmentario por un proceso llamado
fototermlisis selectivo, en el cual son alterados, preferentemente, los melanosomas y las clulas
pigmentadas. Debido al amplio espectro de absorcin de la melanina, este efecto puede ocurrir
con longitudes de onda que penetran en profundidades diferentes dentro del tejido, produciendo
respuestas biolgicas potencialmente distintas. Se emplean diversos tipos de lser para
despigmentacin de piel y mucosas. El lser de argn ha presentado problemas de cambio de
textura, hipopigmentacin y cicatriz 39. El lser de dixido de carbono de baja frecuencia tambin

fue probado 40. Mercer; Anderson 41 (1996) concluyeron usando microtomografa, que siendo un
lser de onda continua, no provoca daos en los tejidos duros dentales, en contra de algunos
estudios con microscopia electrnica de barrido que clsicamente muestra alteraciones
significativas en la densidad mineral de estos tejidos.
Grevelink 42 (1996) afirm que muchas modalidades para el tratamiento de tatuajes y lesiones
pigmentadas producen un mayor riesgo de complicaciones a causa de una incidencia aumentada
de pigmentacin adversa y queloide cicatricial. En personas de piel gruesa, el lser Nd:YAG prob
ser efectivo removiendo lesiones pigmentadas y tatuajes, sin dejar cicatrices. Este estudio busc
determinar la eficacia y efectos de este lser en una serie pequea de pacientes de pigmentacin
oscura con tatuajes. De esta forma, se observaron cuatro pacientes, vindose el clareado de todas
las lesiones. Los tratamientos no produjeron cicatrices o cambios de pigmentacin permanente.
En un trabajo reciente Atsawasuwan et al. 2 (2000) presentaron 4 casos que fueron tratados con
lser Nd:YAG, con buenos resultados clnicos. Pasados de 11 a 13 meses de observacin no haba
recurrencia de hiperpigmentacin gingival. Sin embargo, ellos cuentan que en estos casos
sucedieron factores adversos, como exposicin sea, y retracciones, en el postoperatorio
inmediato.
Presentacin de casos clnicos
Caso 1
Paciente de sexo masculino, 29 aos de edad, raza negra, portador de pigmentacin melnica no
uniforme (Fig. 1). Se quejaba de no estar a gusto con la esttica de la sonrisa (Fig. 2). Con la
finalidad de observacin clnica comparativa, fue sometido a la remocin quirrgica de la
melanina (melanoplasta) mediante la tcnica de dermoabrasin (Fig. 3) y la de gingivectoma
clsica (Fig. 4). El resultado clnico final, despus de un ao, demostr resultados semejantes,
aunque con discretas seales de recidiva en ambas reas tratadas (Fig. 5).

Caso 2
Paciente de sexo femenino, raza blanca, 38 aos de edad, que presenta pigmentacin melnica en
el maxilar superior e inferior. Se le aplic lser de alta potencia Puls Master Incisive (30 mJ-50
Hz-1,5 watt) en el lado izquierdo (Fig. 6), con anestesia tpica. Despus de cuatro das, se realiz
una nueva aplicacin, en el lado opuesto (Fig. 7). Al cabo de 2 semanas (Fig. 8) se realiz otra
aplicacin para completar la melanoplasta. El paciente est siendo revisado desde hace 5 aos
(Fig. 9) habiendo sido sometido, ocasionalmente, a reaplicacin selectiva del lser en reas con
recidiva.

Discusin
El mecanismo exacto de repigmentacin de la piel no est claro, pero la teora de la migracin
parece ser la correcta. De acuerdo con esta teora, los melanocitos de la piel normal proliferan y
migran hacia las reas despigmentadas 29. Dummet; Bolden 30 (1963) describieron que durante
el perodo de latencia se puede especular que, o bien no hay migracin de melanocitos o los
melanocitos que haban migrado no eran activos.
Las tcnicas quirrgicas utilizadas varan desde el uso de agentes qumicos hasta el lser, sin dejar
de destacar la clsica gingivoplasta. Todas tienen como objetivo de exponer el tejido conjuntivo,
eliminando los melanocitos y queratinocitos presentes en la capa basal del epitelio.
El tiempo de repigmentacin es muy variable. As, Dummett; Bolden 30 (1963) despus de una
gingivectoma encontraron repigmentacin espontnea. Bergamaschi et al. 36 (1993) en el
seguimiento de cinco pacientes que se sometieron a gingivectoma para eliminar pigmentaciones
melnicas por razones cosmticas, observaron, que dos de ellos alcanzaron la coloracin inicial al
cabo de un ao y medio de la ciruga; mientras que los otros tres, al cabo de 3 aos. Perlmutter;
Tal 31 (1986), en dos casos con gingivectoma, uno de ellos mostr ausencia de repigmentacin
pasados 8 aos. Atsawasuwan et al. 2 (2000) presentaron un seguimiento de 11 a 13 meses con
lser sin repigmentacin.

En nuestra experiencia clnica, la gingivoplasta permite ms seguridad en la eliminacin total del

epitelio de la enca marginal, lo que no ocurre con la utilizacin exclusiva de puntas abrasivas.
Con relacin a la utilizacin del lser, nos parece que la mayor dificultad es la eliminacin del
tejido epitelial prximo al diente (enca marginal y papilar), y en este caso parece que el resultado
inmediato del lser enmascara, por su coloracin, la real pigmentacin gingival, lo que exige ms
de una aplicacin.
Conclusiones
1. La etiologa de las pigmentaciones melnicas est asociada a melanocitos y queratinocitos
presentes en el conjuntivo y en la capa basal del epitelio.
2. Es necesaria la eliminacin total del epitelio y parte del conjuntivo para asegurar la completa
remocin de estas pigmentaciones.
3. Para este tratamiento se propusieron diversas tcnicas y, a pesar del desarrollo del lser en los
ltimos aos, la gingivoplasta parece que presenta el mejor y ms prctico resultado clnico.
4. La repigmentacin sucede rpidamente en algunos pacientes, mientras que en otros el proceso
es ms lento.
5. No existen condiciones clnicas para prever la recidiva o no de la pigmentacin melnica.
Summary
In the treatment of gingival melanin pigmentation its necessary a surgical procedure to eliminate
all the epithelium and a portion of connective tissue too. The purpose of this paper is to show and
discuss some techniques to eliminate this pigmentation.
Correspondencia
Cesrio Antonio Duarte
Rua Dr. Jesuino Maciel, 856
04615-002 So Paulo
Brasil
cesarioduarte@brfree.com.br
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