Martes 24 de Mayo, bloque E

Implantologa oral en los huesos

Maxilares y Mandibulares

Cuando el hueso es estimulado por carga o traccin, el hueso responde como tejido mediante
dos opciones

Mayor aposicin sea

Destruccin sea

Existe una ley antigua, la Ley de Wolff, que dice que el hueso si es estimulado, responde,
si no es estimulado NO responde
El tejido seo compacto es ms rigido que el hueso seo esponjoso, lo que significa que el el
esponjoso es ms plstico y el que se fractura primero es el hueso compacto.
Hay una hiptesis del mecanostato creada por Harold Frost, que intenta perfeccionar la ley de
Wolff, la cual le da una respuesta biolgica al hueso dependiendo de cuanto se deforma con
respecto a una carga, esta hiptesis no mide el estrs, sino que la deformacin. Existen
ventanas de respuesta, por ejemplo si un hueso se carga con un estimulo que lo deforme sper
poco, por ejemplo 0-50 microdeformaciones o microstrain, el hueso se atrofia ya que se
encuentra en una ventana de desuso, pero si este hueso es cargado de 50-1500 microstrain el
hueso se adapta y alcanza un equilibrio morfofuncional.
Hernandez propone que nuestro sistema dentario, ligamento periodontal y hueso, opera en
cargas que como mantienen al sistema en equilibrio, sin aposicin ni destruccin, se encuentra
por lo tanto en una ventana de adaptacin.
Muchas veces los periodoncistas insisten en no perder dientes, ferulizando las piezas dentales,
pero sta es un agente de retencin de placa bacteriana, a veces tambin las frulas aumentan
el estrs en los pices dentarios
Qu se hace cuando hay falta de tejido seo en el seno maxilar?
Mediante el levantamiento del seno maxilar, levantamiento del piso sinusal. El piso tiene
septos que actan como agentes positivos o negativos, dependiendo de como se maneje. Por
ejemplo si se pone un relleno seo, es necesario abrir una ventana por fuera, se levanta la
mucosa del piso. Si se planifica mal el acceso quirrgico, es posible que la membrana se
desgarre.
Los septos disminuyen en cantidad y frecuencia en una relacion directa a la presencia de
dientes. O sea, a mayor cantidades de dientes, ms septos intrasinusales tiene. De hecho, los
desdentados totales tiene uno o dos septos
En este caso si es que el implante est bien angulado, el orificio que caus el implante se tapa
con un relleno, exctamente con hueso particulado rico en plaqueta y sobre eso, una
membrana de colageno y ah se cierra el colgajo y se espera la remodelacin.

Hay varias alternativa para realizar

levantamiento del piso sinusal, entre ellas la
tcnica de Caldwell-Luc
El lecho del implante,es otra tcnica, donde el
requerimiento de levantamiento es mnimo.
Se fresa hasta 1 mm de distancia del piso, y
se golpea hacia arriba con un expansor y se empuja la mucosa del piso de seno maxilar junto
con una lmina sea. Al fracturar, se llena con relleno seo. Es una forma menos invasiva de
realizar la elevacin del piso
NO SIEMPRE SE PODRN PONER IMPLANTES EN EL SECTOR POSTERIOR.
Cuando no hay hueso para fijar el implante, por ejemplo slo hay 2mm de hueso, en esta
situacin no se podr realizar levantamiento de seno, ya que se necesita hueso funcional,
capaz de reorganizarse y que sea optimo frente a las cargas, adems sus lineas trayectoriales
definidas por sus trabculas sean optimas.
Implante con anclaje a distancia:
Entonces, si el paciente quiere dientes en su zona posterior y no hay hueso, se escoge una
zona de anclaje ms lejana y se hace un implante de anclaje a distancia. El ms conocido es el
implante de anclaje a cigomtico.
Caractersticas:

Tiene 50 mm de largo
Son angulados
Van anclados al hueso cigomtico.
Son impopulares por su dificultad
Problemas:
A pocos clnicos les gusta
Alta dificultad tcnica.
Ciruga invasiva.
Riesgo de daar estructuras criticas, por ejemplo
perforar obita ocular

Este implante se indica cuando no hay posibilidad de realizar

levantamiento de piso sinusal, Gran destruccin del arco
dentario sin poder recuperar parte de la estructura perdida.
Consideraciones de uso del implante cigomtico:
NO pueden ser utilizados de forma aislada
El hueso cigomtico tiene gran cantidad de tejido para soportar el implante

 El paciente pierde un poco de movilidad facial al inicio

El implante cigomtico no puede funcionar solo, tiene que estar conectado a otras
estructuras, por ejemplo a otros implantes, para poder funcionar.
Como estos implantes son difciles, el trazado tradicional se dirige hacia en angulo yugal, entre
el proceso frontal y proceso temporal del cigomtico.
Cuando se disea el colgajo, se extiende hasta el proceso cigomtico y se expone la superficie
que se quiere trabajar, lo que involucra una desincersin de los msculos cigomticos, por lo
tanto se puede esperar un cambio en la motilidad facial sin embargo en el tiempo se reincerta.
CLASIFICACIN DE ZAGA, 2013:

Esta

clasificacin
fue creada
por
Carlos Aparicio en donde se expone que el implante va por dentro y se espera que no protruya
externamente al hueso cigomtico.
Lo importante en esto, es el sitio de anclaje, que el implante quede bien retenido en el hueso
cigomtico.

El implante puede ir en relacin a la pared del seno maxilar (tipo 0)

Puede quedar parte del implante por fuera del seno, incluso puede estar por
fuera del seno (tipo 4), pero lo ms importante es que quede bien anclado al
hueso cigomtico. Idealmente se busca no perforar el seno (zaga tipo 4).
Tasa de fracaso del implante cigomtico es muy baja, debido a que funcionan
conectados a otros implantes.

Lo que se ha observado, es que como estos implantes son tan largos y hay que realizar mucho
torque para llegar al hueso cigomtico como tal, muchas veces se rompa el hueso. Adems
cuando se analiaza el nivel de estrs bajo cargas oclusal de las estructuras, implantes, cuando
hay un nivel de soporte de 20 mm el estrs disminuye y en el caso de que tenga menos nivel
de soporte, aumenta el nivel de estrs.
Entonces en conclusin, la idea del implane cigomtica es que tenga mucho soporte seo
Qu direccin tiene ms soporte seo?
Se analizaron los intervalos de longitudes y las zonas que hay mas recubrimiento seo
Antiguamente las trayectorias para llegar al angulo yugal, que es el sitio de insercin clsico,
dejaban gran parte del implante descubierto de hueso. Entonces tras los estudios realizados
por Hernndez, se redise la linea de implantes cigomticos y se ubica actualmente en un

sitio ms cercano, el tubrculo cigomtico, por lo tanto tambin cambian las longitudes
necesarias
Qu consideraciones anatmicas debemos tener en cuenta en un implante en
mandbula?

Canal mandibular
Formen mentoniano, si se daa se deja la parestesia del hemilabio inferior
comprometido
Arterias accesorias de la mandbula en el sector anterior, las de las foraminas linguales
Compresin parcial del nervio alveolar inferior, para esto se debe tener mrgenes de
seguridad de 1 mm o 2 mm, es relativo
A veces por esquivar algunas estructuras, el implante se inclina y puede ocurrir dos
cosas: primero que el implante ser sometido a cargas y no las distribuir de la
mejor manera, y segundo, que a veces por esquivar una estructura se compromete otra.
Por ejemplo se puede perforar la fosa submandibular, donde se puede
comprometer la glndula submandibular o la arteria facial.

Planificacin de los implantes

Idealmente se planifican con una batera de exmenes imagenolgicos, como Rx Panormica,
Rx Retroalveolar periapical, tc cone beam
Cone Beam Tc: Es una tomografa computarizada, que tiene muy mala resolucin para tejidos
blandos pero sirven para planificar implantes. La siguiente imagen NO es una RX panormica,
ya que no hay sobreproyeccin de estructuras. Corresponde a un corte en herradura extendido
como una panormica pero es un Cone beam tc. Los cortes del ConeBeam se hacen en
sentido transversal al arco dentario. El rea de inters que se observa en este ConeBeam est
entre el -25 y -18

Entonces mediante el software se mide el canal mandibular con la distancia de seguridad de

1mm y definimos el tamao y acho del implante a utilizar.
Guias dentarias para poner implante: Son una especie de matriz, Se reconstruye la
superficie dentaria en un software en 3D, construyendo una estructura que se apoya en los
dientes y que tiene un orificio e inclinacin determinada, entonces cuando se abre el colgajo se

expone el hueso y se pone esta guia encima y se comienza a fresar, tenindo la direccin del
implante planificada tridimencionalemnte.
Para el implante cigomtico se debe construir un tipo de gua especial que se llama Gua
Estricta la cual es mucho ms precisa que una gua tradicional e indica la inclinacin que debo
tener (gua quirrgica) cuando uno est fresando.
1. Cuando se pone, se debe atornillar al hueso remanente, de forma que no se mueva
2. Tiene la posibilidad de poner cilindros de metal a medida que se va fresando y se va
haciendo los aumentos de diametro, haciendo que nunca cambie la angulacin
Se confecciona de acrlico y posee un cilindro de acero (esto da el ngulo exacto que debe
realizar, as nos aseguramos el ngulo del fresado.
TIP: Cuando se pida un ConeBeam NUNCA debemos pedirlo en oclusin dentaria,
entonces cuando se reconstruye el modelo en 3D el arco dentario superior con el inferior
aparecen pegados. Entonces debemos pedirlos en apertura oral, asi podemos
segmentarlos, entonces se recontruye la topografa en 3D y se toma un modelo de yeso,
fusionada con el TC, lo que me otorga una muy buena herramienta para hacer guias y
planificar el implante