Sumario

Gaceta Mdica Espirituana 2007; 9(3)

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Revisin bibliogrfica
Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Faustino Prez Hernndez

Neuromonitoreo en pacientes sometidos a ciruga

cerebral.
Dra. Nancy Morales Len1, Dr. Yumar Gmez Ramrez1, Dra. Mara de los ngeles Agramante
Rodrguez1, Dr. Braulio Domnguez Prez2, Dra. Marelys Nieda Rojas3
Especialista de 1er grado en Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Instructor 1
Especialista de 1er grado en Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Asistente 2
Mdico Residente en Anestesiologa y Reanimacin 3

resumen
El monitoreo neurofisiolgico en pacientes sometidos a ciruga cerebral es de beneficio en la
proteccin del tejido que se encuentra en riesgo de trauma o isquemia durante un procedimiento
quirrgico. Con el objetivo de describir las diferentes modalidades de este tipo de monitoreo se
realizo la revisin de 25 referencias bibliogrficas encontrndose dentro de las utilizadas la
electroencefalografa, los potenciales evocados sensitivos, auditivos y visuales, y el monitoreo de
los nervios craneales. Finalmente se concluyo que el neuromonitoreo fisiolgico intraoperatorio
debe ser utilizado por un equipo experimentado y el cirujano debe estar dispuesto a actuar de
acuerdo con los hallazgos. Bajo estas circunstancias el mismo puede disminuir las complicaciones
en casos seleccionados.
DeCS: Monitoreo Fisiolgico

INTRODUCCIN
La monitorizacin instrumental de las funciones enceflicas ha experimentado un progreso
importante en los ltimos aos, abrindose adems un futuro muy esperanzador, dado el acelerado
desarrollo de nuevos equipos, algunos de ellos con nula o escasa invasividad. (1)
Conocida la vulnerabilidad del cerebro a la isquemia y a la singularidad de su vascularizacin no
extraa el inters que despierta las tcnicas encaminadas a conocer el flujo sanguneo cerebral.
Sin embargo, las tcnicas de medicin directa del FSC disponible en el mercado como el Xenn o
el aclaramiento de xido nitroso mediante el mtodo de Kety Schmidt son caras, requiere de
circuitos especiales, que solo se pueden realizar intermitentemente e interfieren en el tratamiento
del paciente, y por ello no son ideales para la deteccin al pie de la cama, de los cambios bruscos
del FSC que anteceden al deterioro neurolgico clnico. (2, 3,4)
Actualmente se considera que las metas de la neuromonitorizacion son:

Determinar los efectos, tanto del procedimiento quirrgico como de la anestesia, sobre el
sistema nervioso central (SNC).

Usar la informacin para optimizar la fisiologa cerebral y prevenir el dao cerebral.

La eficacia del monitoreo es controversial debido a que no se han hecho estudios prospectivos
controlados adecuados del pronstico con o sin monitoreo. Sin embargo, las evidencias sugieren
que la prdida espontnea de las ondas electroencefalogrficas y de los potenciales evocados
sensitivos, se correlacionan bien con la reduccin crtica del flujo sanguneo cerebral. (4,5)
La monitorizacin cerebral proporciona una informacin del bienestar de este rgano .Este
bienestar, fisiolgicamente hablando, est determinado en gran parte por la relacin demandaaporte de oxgeno. (6)
En nuestro medio, con el advenimiento de nuevas tcnicas en la actividad neuroquirrgica se hace
necesario el dominio por los anestesilogos de aquellos mtodos que nos permiten una vigilancia y
control adecuados de la funcin cerebral durante la ciruga, es por ello que con el objetivo de lograr
una actualizacin del tema en este personal se realiz la siguiente revisin bibliogrfica.

DESARROLLO
En neuroanestesia todos los pacientes requieren un monitoreo bsico como lo refiere el estndar
de la escuela de medicina de Harvard: establecida en forma definitiva, pero en la prctica clnica se
ha usado en forma segura hasta por 60 minutos: (a) frecuencia cardiaca y presin sangunea, cada
5 minutos mediante toma directa o el uso del dinamap; (b) electrocardiograma, tomado en forma
continua desde el momento de la induccin. (c) ventilacin, ya sea por palpacin y observacin de
la bolsa de anestesia, auscultacin de ruidos respiratorios o de preferencia la capnografia; (d)
circulacin, por palpacin del pulso, auscultacin de ruidos cardiacos o el uso del dosmetro de
pulso; (e) monitor de desconexin del ventilador, el ventilador debe tener una alarma de
desconexin en algn componente del sistema que debe emite una seal audible; (f) analizador de
oxgeno, la concentracin de oxgeno en el sistema respiratorio debe ser medido por un analizador
de oxgeno con alarma de baja concentracin; (g) medida de la temperatura. (7,8)
En forma general se pueden dividir a los monitores cerebrales en 2 categoras:

Los que estiman el FSC y los que se relacionan con la funcin cerebral.

Los mtodos electrofisiolgicos se emplean cuando el paciente es incapaz de cooperar como

consecuencia de un dao o agresin, o bien cuando se encuentra bajo anestesia general. (9)
La evaluacin del paciente despierto es la monitorizacin bsica de la suficiencia del FSC y la
funcin neurolgica. Tambin se habla de que en el paciente despierto se pueden evaluar reas
que no se monitorizan con electroencefalograma (rea del lenguaje) (3). Esta situacin, adems,
es til en ciertos tipos de cirugas (palidotomia en enfermedad de Parkinson) en la que los cambios
de la funcin motora pueden ser detectados ms oportunamente.
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
El EEG es la medicin de la actividad elctrica espontnea del cerebro, la cual es el resultado de
los potenciales inhibitorios excitatorios postsinpticos en la corteza superficial (10).
La vigilancia del EEG transoperatorio permite la deteccin temprana de hipoxia isqumica. La
PaO2 o el FSC insuficientes se reflejan en el EEG en cuestin de segundos. Primero la hipoxia
produce activacin electroencefalogrfica, seguida de disminucin de frecuencia y silencio elctrico
al final, por eso se considera que el EEG puede detectar disfuncin celular isqumica antes de que
exista dao irreversible. (11,12)

Existen otros elementos que tambin afectan el EEG y alertan al anestesilogo antes diversas
situaciones como son (12,13):

La PaCO2
o

La hipocapnia (PaCO2 disminuida) hace ms lento el EEG.

La hipercapnia ligera (PaCO2 aumentada) aumenta la frecuencia y la grave reduce

la frecuencia y la amplitud de las ondas.

La temperatura
o

Cuando la temperatura corporal cae a menos de 35 grados C la hipotermia causa

una disminucin progresiva de la velocidad de la actividad.

El silencio elctrico completo ocurre cuando la temperatura cae a 15-20 grados C.

PRESION INTRACRANEAL (PIC)

La PIC es un reflejo de la compliance cerebral y permite calcular la presin de percusin cerebral
(PPC). Por orden de frecuencia la PIC se monitoriza en los pacientes con lesiones cerebrales,
seguidos de los que presentan tumores cerebrales de gran tamao y aneurismas, intervenciones
no neuroquirrgicas prolongadas en las vctimas de politraumatismos con alto riesgo de desarrollar
un hematoma intracraneal o un edema cerebral (14).
Los objetivos principales de la monitorizacin incluyen la optimizacin de la Presin de Perfusin
Cerebral y la prevencin de la herniacin cerebral mediante el inicio inmediato del tratamiento de la
hipertensin endocraneana (HTEC). Los mtodos de monitorizacin ms utilizados son: por cateter
intraventricular (por ventriculostomia), por perno subaracnoideo, por cateter subaracnoideo, por
transductor epidural, por perno y cateter subdural, por transductor epicraneal (no invasivo), por
monitor intraparenquimatoso fibroscpico (monitor de camino). La PIC normal es de 0-10 mmHg,
los pacientes con PIC mayor de 20 mmHg tienen significativamente peor pronstico que aquellos
que no alcanzan esa cifra. Valores superiores a 40 mmHg durante ms de 15 minutos son
considerados como HTEC severa. Las complicaciones del monitoreo de la PIC incluyen: infeccion,
hemorragia, mal funcionamiento, mala posicin y obstruccin ((14,15).
DOPPLER TRANSCRANEAL (DTC)
El DTC, descubierto por Aaslid en 1982, mide las velocidades de flujo de las arterias cerebrales
mayores mediante un flujmetro bidireccional que emite seales pulsadas de 2MHZ de frecuencia
a travs de un cristal piezoelctrico. Este mtodo resume la medicin de la velocidad del FSC de
forma no invasiva. (16)
Las seales de velocidad de la sangre recogidas se presentan como una onda pulstil que
denominamos sonograma. Para obtener la seal, la sonda se sita sobre las zonas de mayor
somnolencia craneal o ventanas seas y la escama temporal es la ms empleada, ya que permite
acceder a toda la circulacin anterior del polgono de Willis y a los segmentos P1 y P2 de la
posterior. Otras ventanas son el foramen magno para la circulacin posterior y la rbita para
examinar el sifn carotideo y la arteria oftlmica. (17)
La arteria cerebral media es la ms comnmente monitorizada por esta medio, se pueden
monitorizar simultneamente las 2 arterias cerebrales medias a travs de lo cual se determina, por
la comparacin de la seal en ambas, la existencia de patologa unilateral (17,18).

Los datos ms significativos que ofrece el DTC son la estimacin de las resistencias cerebro
vascular y la cuantificacin de las velocidades de flujo (18).
La seal normal obtenida del DTC es similar a la plestimografia de cualquier arteria. Cuando
existen valores muy elevados estaremos frente a hiperemia, o vasoespasmo, ya que este produce
una disminucin en el FSC, pero un aumento en su velocidad. El patrn oscilante observado en el
DTC ha sido asociado con FSC severamente deteriorado y con muerte cerebral. (19)
Con el DTC se pueden diagnosticar o detectar diversos estados patolgicos como son: deteccin
de aire o microembolos en la vasculatura cerebral (7) y diagnstico fuera del quirfano de estados
patolgicos que afectan FSC tales como: enfermedad carotidea (8), vasoespasmo cerebral
despus de Hemorragia Subaracnoidea (9), vasoespasmo despus de traumatismo
craneoenceflico (10) y para determinar muerte cerebral (7). Tambin ha sido til para conocer los
efectos de varios frmacos (8), incluyendo anestsicos sobre la vasculatura y autorregulacin de
los vasos cerebrales (11,12, 13).
OXIMETRIA DEL BULBO YUGULAR (OBY)
A partir de la monitorizacin de la sangre venosa cerebral se puede obtener informacin valiosa
para detectar estados cerebrales fisiopatolgicos. En el bulbo yugular el FSC puede medirse por
determinaciones de gases inertes (xenn, argon u xido nitroso), lavados de las muestras
yugulares, tambin se puede determinar la tasa metablica cerebral de consumo de O2 (TMCCO2)
(14), la produccin de radicales libres (15) y la de lactato cerebral (16).
La suficiencia de aporte de O2 al cerebro puede ser determinada a travs de la diferencia de
contenido arterial y el contenido venoso.
AVDO2= (Hb x 1.34 x SaO2 +0.003 x PaO2) (Hb x 1.34 x SjVO2 + 0.003 x PjVO2). Normal
=2.8mmol/l
La SjVO2 normal (60-70 %) indica que el FSC global es adecuado, sin embargo, no excluye a una
isquemia focal. Una SjVO2 baja (< del 50%) manifiesta una extraccin elevada de O2 y que el FSC
puede ser inadecuado o insuficiente, esto es sugestivo de hipoxia o de isquemia cerebral. Una
SjVO2 elevada (75%) es sugestiva de patrn hipermico de circulacin cerebral. Debe descontarse
infarto cerebral, situacin donde estara contraindicada la hiperventilacin (17).
Las complicaciones ms frecuentemente referidas en su colocacin son hematoma y puncin
carotidea, pero tambin se ha mencionado un aumento de la PIC. Existe amplia y confiable
experiencia en el uso de oximetra del bulbo yugular en pacientes con TCE (14, 15, 20,21) y en
hemorragia subaracnoidea (22). La desaturacin del bulbo yugular se asocia a mal pronstico
despus de trauma craneoenceflico (23).
OXIMETRIA CEREBRAL TRANSCRANEAL
A diferencia de la oximetra bulbar yugular que mide la saturacin venosa, la oximetra cerebral es
la medicin no invasiva de la combinacin de la saturacin arterial y venosa cerebrales (2).
El sensor se coloca en la regin frontal del paciente, este sensor emite luz infrarroja que viaja a
travs de los tejidos locales incluyendo al cerebro. La seal proveniente de la piel, msculo y hueso
se promedia y el valor de la saturacin cerebral de O2 se obtiene a travs de un algoritmo. En
contraste con la saturacin del bulbo yugular, la oximetra cerebral se puede ver afectada por
cambios en la relacin de flujo arterio-venoso, independientemente del FSC, lo que limita su
aplicacin como monitor de FSC, sin embargo, algunos autores la consideran coadyuvante en la
medicin de la oxigenacin cerebral (24).

La oximetra cerebral se ha usado para valorar cambios del FSC de forma no invasiva durante:
Endarterectomia carotidea, pudiendo detectar isquemia cerebral durante el complejo carotideo y
cuando el FSC es inadecuado sugiere necesidad de un shunt intraluminal y Bypass cardiopulmonar
(25).
POTENCIALES EVOCADOS
Los potenciales evocados (PE) reflejan la integridad de elementos funcionales especficos del
SNC, incluyendo nervios craneales y tractos medulares. En aquellos procedimientos en los que
estas estructuras del SNC se encuentran en riesgo, los PE aportan informacin acerca de su
estado fisiolgico y por lo tanto del pronstico de la funcin (20,21).
Los PE sensoriales (PES) valoran la integridad de circuitos neurales desde un nervio perifrico
( ms comnmente el mediano o tibial posterior) a la corteza sensitiva, los PE motores (PEM)
monitorizan la accin de tractos descendentes desde la corteza motora, los PE visuales (PEV)
valoran el axis o eje visual, es decir, la va desde la corteza occipital hacia la retina, la respuesta
evocada auditiva (REA) valora el tallo cerebral (y algunas zonas corticales) a travs del nervio
coclear y vas intrnsecas cocleares. (23)
Cuando se registran los PE deben controlarse los factores anestsicos, fisiolgicos y ambientales
capaces de producir este patrn alterado. (23,24)
Todos los anestsicos que se conocen influyen en los PE en cierta medida. La sensibilidad de los
PE a los efectos farmacolgicos vara con la modalidad que se vigile. Los PE somatosensoriales y
los PEV son mas vulnerables a las influencias anestsicas que los potenciales de tallo enceflico
(PEATE) y los componentes subcorticales de los PESS. En general, para obtener registros
transoperatorios satisfactorios de PES es importante mantener niveles constantes de anestsicos.
En especial, deben evitarse la administracin en bolo de agentes intravenosos y cambios
acentuados de la concentracin inspirada de los agentes inhalables sobre todo en momentos en
los que podra ocurrir alguna lesin neurolgica. De esto se deriva que cuando se registran los PE
corticales (PESS o PEV) es preciso utilizar tcnicas intravenosas y las concentraciones altas de los
anestsicos voltiles eliminan los potenciales corticales (18,20).
Los factores fisiolgicos como temperatura, presin sangunea sistmica, PaO2 y PaCO2 pueden
alterar los PES y deben controlarse durante el registro transoperatorio, adems, la hipotermia como
la hipertermia tambin afectan a todos los PES (16).
Adems, se debe tener en cuenta la temperatura de los lquidos que se utilizan para irrigar el
cerebro o la mdula espinal, pues pueden causar cambios drsticos en los registros, a pesar de
una cifra normal de la temperatura central. Por tanto, deben suministrarse soluciones para
irrigacin a temperatura corporal (14,15).
Durante la reparacin para escoliosis, se observaron en algunos casos cambios en los PESS que
se resolvieron con elevaciones de la presin sangunea, esto sugiere que la manipulacin de la
mdula espinal durante los niveles seguros de hipotensin puede causar isquemia significativa
(15).
Existen varias indicaciones para la vigilancia de los PEM transoperatorios. Tienen utilidad especial
para la conservacin de la funcin motora durante los procedimientos en los que el dao inducido
por la operacin puede ser especfico del sistema motor, por ejemplo, la extirpacin quirrgica de
tumores intramedulares puede derivar un dao selectivo de los tractos corticoespinales y se utilizan
los PEM para guiar la reseccin quirrgica (15,16).
MONITOREO DE LA PROFUNDIDAD ANESTESICA

Tradicionalmente, los signos vitales y la constante vigilancia clnica del paciente han puesto de
manifiesto la insuficiente analgesia o la presencia de movimientos durante la anestesia general,
pero la presencia del dolor y la conservacin de la memoria durante la anestesia son cuestiones
que son de inters para el anestesilogo. Debido a estas preocupaciones han aparecido diversos
mtodos de vigilancia para poder determinar el grado o profundidad anestsica. Adems de las
variaciones en los signos vitales secundarias a las respuestas autonmicas la presencia de
contracciones espontneas en el tercio inferior del esfago, electromiograma facial espontneo,
EEG espontneo, medicin del poder espectral, ndice biespectral (25) son mtodos utilizados para
determinar tan importante aspecto.
La medicin del poder espectral consiste en cuantificar los cambios en frecuencia y en amplitud del
EEG. La frecuencia media y los bordes espectrales son aquellos, por debajo de los cuales se
encuentra el 50 % y el 95 % del poder del EEG respectivamente. (22)
El ndice biospectral (IB) es el primer tipo de monitorizacin para la evaluacin de los efectos
hipnticos de los frmacos, se deriva del anlisis de regresin del EEG de individuos anestesiados
de los que se conocan su EEG despiertos y dormidos fisiolgicamente. La ecuacin de regresin
se transform en una escala de 0 a 100 en donde 0 es isoelctrico y 100 es despierto. Es muy
difcil encontrar respuesta a la voz cuando el IB es menor de 60. Se ha demostrado que el uso de
IB para determinar el componente hipntico de la anestesia reduce la dosis del anestsico, el
tiempo del despertar y mejora las estadsticas de pronsticos en la unidad de cuidados intensivos
(22,23).
MONITOREO DEL EMBOLISMO AEREO VENOSO (EVA)
En las intervenciones neuroquirrgicas donde la ciruga es por encima del nivel del corazn puede
ocurrir EVA. Este se asocia ms frecuentemente en el paciente en posicin semisentada o sentada
que va para un procedimiento de fosa posterior debido a que se facilita la entrada de aire por una
presin negativa a nivel de las venas no colapsables como las venas diploicas o los senos
venosos. (14,20)
Las manifestaciones pulmonares del EVA incluyen hipertensin pulmonar, alteracin en el
intercambio gaseoso, hipoxemia, retencin de dixido de carbono, aumento en el espacio muerto y
disminucin del dixido de carbono al final de la espiracin. La disminucin del retorno venoso lleva
a la disminucin del gasto cardiaco con disminucin de la presin arterial sistmica. Puede haber
isquemia miocrdica y cerebral como resultado de la hipoxemia y la hipotensin persistente. Dentro
las manifestaciones cardiovasculares se producen bloqueo del tracto de salida del ventrculo
derecho que lleva a la obstruccin venosa con disminucin del gasto cardiaco, dilatacin y fallo del
ventrculo derecho con isquemia miocrdica y cerebral, arritmias y colapso cardiovascular. La
incidencia de EVA esta entre un 616 % (16)
El doppler precordial es el ms usado comnmente y ms sensible para la deteccin de aire en la
aurcula derecha y debe ser usada en todos los pacientes en posicin sentada. El monitor es capaz
de detectar cantidades pequeas de aire como 0.25 ml. El transductor se coloca a lo largo del
borde paraesternal derecho, entre el tercero y el sexto espacio intercostal para aumentar al
mximo las seales audibles de la aurcula derecha. La colocacin correcta se corrobora con la
inyeccin de 5-10 ml de SSF o 0.5 1ml de aire por el catter venoso central. El flujo turbulento
resultante cambia los sonidos del doppler a un ruido agudo similar al que produce el aire
intravascular (16).
El catter en la aurcula derecha constituye otro recurso a utilizar en la monitorizacin del EVA. Se
usa para aspirar aire que est entrando a la aurcula derecha de forma teraputica y adems nos
ayuda a confirmar el diagnstico. El catter en la arteria pulmonar puede detectar un aumento de la
arteria pulmonar, siendo ms sensible que la capnografa para detectar el EVA, pero tiene como
desventaja con relacin a esta que constituye un proceder invasivo (18,20).

El capngrafo complementa las capacidades del doppler porque disminuye las embolias sin
trascendencias hemodinmicas escuchadas por el doppler de las embolias importantes. Los
sonidos del doppler sin reduccin del EtCO2 casi siempre indican grandes cantidades de aire (21).
La capnografa se considera un monitoreo de gran importancia en los procederes neuroquirrgicos
porque adems de lo descrito anteriormente nos aporta informacin confiable sobre la PaCO2,
desconexin accidental del tubo endotraqueal, intubacin esofgica y metabolismo areo (21).
CONCLUSIONES
Con la realizacin de esta revisin pudimos concluir que existen numerosas modalidades de
neuromonitorizacin, descritos anteriormente, todas con escasa o nula invasividad, las cuales
proporcionan una informacin de bienestar de la funcin cerebral