Universidad Nacional del Centro

Del Per

FACULTAD DE
MEDICINA HUMANA
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN
CABEZA Y CUELLO
CTEDRA:

CLINICA QUIRRGICA III

CATEDRTICO: Mg. POMA LAGOS, Edson

ALUMNO:

ALCANTARA YURIVILCA, Mariela

AVILZ HINOSTROZA, Anghy
BOLO CONDOR, Katherine
CARDENAS OSORES, Edu
MENDOZA AUCARURI, Liz
SANABRIA QUISPE, Melisa

IX SEMESTRE

Huancayo Per
2016

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN
CABEZA Y CUELLO
1. TORACOTOMA
Es una tcnica quirrgica que consiste en la apertura de la trquea (cara
anterior) a nivel del cuello ( por debajo de las cuerdas vocales ), con objeto de
establecer una comunicacin, un orificio, entre sta y el exterior.
La traqueotoma es la simple apertura de la trquea y la colocacin de una
cnula de manera urgente con el nico objetivo de mantener y liberar la va
area de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia.

INDICACIONES:
Las cuatro indicaciones bsicas para la traqueotoma son librar una obstruccin
de la va area superior, asistencia respiratoria durante periodos prolongados,
asistir el manejo de secreciones del tracto respiratorio inferior y prevenir la
aspiracin de secreciones orales y gstricas.

Estas indicaciones se concretan en:

Evitar una obstruccin de la va area o Anomalas congnitas (Ej.,
hipoplasia larngea, redes vasculares) o Patologa supra gltica o gltica
(Ej., infecciones, neoplasias, parlisis bilateral de cuerdas vocales)
Traumatismos cervicales con lesiones severas de los cartlagos tiroides o
cricoides, hueso hioides o grandes vasos.
Enfisema subcutneo, en cara, cuello o trax
Fracturas faciales y de mandbula que puede desencadenar una
obstruccin de la va area superior.
Proveer una va a largo tiempo para ventilacin mecnica en casos de
insuficiencia respiratoria
En casos de manejo inadecuado de secreciones o Tos insuficiente debido
a dolor crnico o debilidad o Aspiracin
TECNICA QUIRURGICA
Localizacin de estructuras larngeas y traqueales mediante palpacin, fijando
la laringe con los dedos 1 y 3 de la mano izquierda y palpando con el ndice
de la otra mano el cartlago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo,
el cricoides y los primeros anillos traqueales .Incisin horizontal,
aproximadamente 1 cm por debajo del cartlago cricoides y tomando como
referencias laterales los dos bordes anteriores de los msculos
esternocleidomastoideos. El abordaje mediante incisin vertical es ms
sencillo, permitiendo una exposicin ms rpida de las estructuras y permite
llegar a trquea por espacios avasculares, pero no se puede combinar con
otras cervicotomas.

2. TRAQUEOSTOMA
TRAQUEOSTOMA QUIRRGICA
La traqueostoma es un procedimiento quirrgico muy antiguo que puede ser
realizado con fines teraputicos o electivos. Tiene como objetivo reestablecer la
va area permitiendo una adecuada funcin respiratoria.

La traqueostoma es un procedimiento quirrgico que corresponde a la

abertura de la pared anterior de la trquea. Data del ao 1500 AC, en
donde existen referencias en el papiro de Eber y Rig-Veda en que
Alejandro Magno y Galeno, entre otros, hicieron varios tipos de
incisiones en el cuello y la garganta. En su historia, la traqueostoma
ha atravesado por 3 periodos: el primero comprende desde el ao
1500 AC hasta sel 1500 DC en que se practicaron las primeras
incisiones mencionadas. Posteriormente desde 1546 al 1833 se
reporta en los escritos de Buassorolo como un procedimiento
inadecuado y el que escasos cirujanos se atreveran a practicarlo. En
esa fecha, Trausseau comunica 200 casos de difteria en los que realiz
la tcnica. Fue de esta manera que la traqueostoma se fue
convirtiendo en una ciruga exitosa para tratar principalmente la
obstruccin respiratoria aguda y la asfixia. Debieron pasar 100 aos
hasta que Wilson en 1932 demostr la utilidad teraputica y preventiva
para el manejo de la poliomielitis y adquiriendo de este modo ms
seguidores hasta llegar a la actualidad.

Existen evidencias de que ha aumentado el nmero de pacientes que

necesitan de traqueostoma en las unidades de cuidados intensivos. Cox y
cols. refieren que la incidencia de traqueostoma para ventilacin mecnica
prolongada aument un 200% entre los aos 1993 y 2002.
INDICACIONES ELECTIVAS
Estn indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van
a realizar cirugas importantes de cabeza, cuello, trax y cardiacas, y que por lo
tanto se van mantener intubados por ms de 48 horas posterior a la ciruga.
INDICACIONES TERAPUTICAS
El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a
hipoventilacin alveolar con el objeto de manejar una obstruccin, eliminar
secreciones o usar un respirador mecnico. De esta manera las principales
indicaciones de traqueostoma son:
1. Obstruccin mecnica
secundaria a:
Tumores de la va area
digestiva superior.
Cuerpos extraos que impiden
la intubacin o que existe el
riesgo de desplazarlos hacia
trquea o bronquios.
Secreciones.
Parlisis laringea bilateral en
aduccin.
Traumatismo laringeos o
heridas de cuello
complicadas.

2. Enfermedades pulmonares:

Neumopatas extensas.
EPOC con enfermedad
pulmonar aguda o
enfisema.
Edema pulmonar agudo.

3. Enfermedades del sistema

nervioso central (SNC):
Accidente vascular enceflico.

Malformaciones congnitas:
membranas, hipoplasias.
Infecciones: epiglotitis,
laringotraqueobronquititis
aguda, difteria laringea.
Quemaduras de la va area
superior, cara o cuello.

Coma.
Craneotoma.

4. Profilctica:

6. Enfermedades neuromusculares:

Ciruga radical de cuello.

Ciruga de cnceres
mandibulares y de la boca.
Resecciones pulmonares.

7.Poliomielitis.
Depresin del centro
respiratorio:
Ttanos.

TEC.

Miastenia gravis.
Intoxicacin por depresores
delGuillan
SNC yBarr.
centro respiratorio.
Sndrome
Polineuritis.
Anestesia general.

5. Mala eliminacin de
secreciones bronquiales:
Dolor post operatorio.
Senilidad.
Escoliosis.
Debilidad de la pared
torcica.

8. Traumatismo torcico
9. Uso de respiradores mecnicos.

TCNICA QUIRRGICA
Cabe sealar que existen distintas tcnicas quirrgicas incluso con diferencias
en cuanto al uso de anestesia local o general. Del mismo modo, existen
tambin diferencias en cuanto al sitio o lugar donde realizarla, pudiendo ser
hecha en un pabelln quirrgico con todas las medidas de asepsia, o junto al
lecho del paciente.

Otro concepto importante es no slo se debe abrir la trquea (traqueotoma) y

dejar un trayecto entre la piel y sta, sino que se debe realizar una
traqueostoma lo que implica fijar la trquea a la piel con lo que no queda
trayecto, lo que redunda en una menor tasa de complicaciones como
hemorragias, enfisema subcutneo, falsas vas al cambiar cnula, infecciones,
etc. Adems, esto permite poder sacar la cnula, aspirar la trquea
directamente y realizar cambio de cnula desde el mismo momento que se
termina el procedimiento y sin dificultad ni riesgo para el paciente.

PASOS:

El procedimiento debe ser realizado en pabelln.

Idealmente con anestesia general; en caso de no ser
posible y tener que recurrir a la anestesia local siempre se
debe contar con la asistencia de un anestesilogo.
Paciente en decbito dorsal y cuello en extensin.

Incisin transversal o levemente arciforme de suave

concavidad superior, de alrededor de 4 cm de
longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del
cartlago cricoides para evitar estenosis.

Seccin de la piel, tejido celular subcutneo y msculo

cutneo del cuello o platisma. Seccin de la capa anterior
de aponeurosis cervical profunda y separacin de los
msculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos)
Incisin de capa posterior de la aponeurosis cervical
profunda donde aparece el istmo de la glndula tiroides.

Si es posible se desplaza el istmo tiroideo de lo

contrario se secciona y liga o sutura. Se infiltra con
anestesia local la pared anterior de la trquea y el
lumen para evitar reflejos inhibitorios al abrirla.

Se abre la trquea en forma vertical o mejor abrir en

forma de Y dejando indemne al menos 1 anillo traqueal
por debajo del cartlago cricoides. Idealmente se debe
abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal.

Fijacin de la trquea a piel con 5 o 6 puntos en total

en el borde superior e inferior que incluyan piel,
tejido celular subcutneo y pared traqueal.

Colocacin de 1-2 puntos de piel en cada lado.

Introduccin de la cnula de traqueostoma N 8, 9 10 en
el adulto segn observemos el dimetro traqueal. En nios
habitualmente se utiliza cnulas del N 2 al 5.

Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del

traqueostoma para proteger los bordes, la piel y herida
operatoria. Se fija la cnula con sus cintas alrededor del
cuello amarrando con nudo rosa en la parte lateral derecha
del paciente si es que ste es diestro con el fin que si se
obstruye la cnula con secreciones espesas y secas, el
mismo paciente, si est conciente, puede desanudarla y
retirarla. Del mismo modo le resulte fcil y rpido su retiro al
personal de enfermera o paramdico encargado del
paciente. En ningn caso realizar nudos ciegos o anudarlo
en la parte posterior del cuello. El cuff debe inflarse cuando
corresponda de acuerdo a la patologa del paciente.

Al realizar la traqueostoma, debemos considerar que en ocasiones se

encuentran las venas yugulares anteriores por lo que es necesario ligarlas.
Recordar que en ambos lados de la traquea va el paquete vasculonervioso del
cuello compuesto por la arteria cartida, vena yugular interna y nervio vago e
inmediatamente por detrs de la trquea el esfago. En condiciones normales
no es fcil daarlos, pero cuando existen procesos tumorales, inflamatorios o
traumticos del cuello puede provocar dificultades. La glndula tiroides a travs
del istmo puede alcanzar hasta el 1er anillo traqueal, de manera que hay que
desplazarlo con suavidad, de lo contrario no vacilar en seccionarlo para
exponer bien la trquea.
COMPLICACIONES DE TRAQUEOSTOMA

TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA
La traqueostoma percutnea es un procedimiento quirrgico mnimamente
invasivo. Fue descrita en 1969 por Toye y Weinstein y difundida por Ciaglia en
1985, corresponde a una modificacin de la tcnica de Seldinger para la
canulacin vascular en la que una gua de alambre flexible es insertada en la
trquea a travs de una aguja introducida percutneamente. La trquea es
dilatada en forma progresiva a travs de la gua de alambre creando una
apertura del tamao mnimo necesario para acomodar la cnula de
traqueostoma.
Sus indicaciones son similares
a las de la traqueostoma
convencional y comprenden
tres grandes categoras:

obstruccin de
la va area alta
(no de
emergencia)
control de
secreciones
traqueobronqui
ales

VENTAJAS DE LA TCNICA:

10

ventilacin
mecnica
prolongada

Es relativamente atraumtica para los tejidos blandos pretraqueales, por el tamao de

la incisin y diseccin roma de los tejidos.

Menor cantidad de tejido es expuesta a una potencial infeccin.

Las dos condiciones previamente descritas determinan una menor

probabilidad de lesionar vasos sanguneos disminuyendo el riesgo de
hemorragia.
Si durante el procedimiento se presenta hemorragia desde vasos de
pequeo calibre no es necesario detener la diseccin para controlarla
debido a que el procedimiento es rpido y la sola introduccin de la cnula
cohbe el sangrado.
La baja frecuencia de estenosis traqueal se relaciona con la preservacin,
con este procedimiento, del anillo cartilaginoso traqueal, a diferencia de la
traqueostoma estndar que secciona o reseca un trozo de cartlago.
A nivel subgltico la baja frecuencia de estenosis se relaciona al menor tamao
del estoma comparado con la traqueostoma convencional, a una disminucin
de la movilidad de la cnula a este nivel y a la baja frecuencia de infeccin local.

Las secuelas cosmticas son menos frecuentes.

TCNICA Y PROCEDIMIENTOS:
El paciente es posicionado en decbito dorsal, con el cuello en
hiperextensin, de no existir contraindicacin.
Anestesia local con lidocana al 1 o 2 % a un cm aproximadamente bajo
el cartlago cricoides.
Incisin transversa de la piel y tejido celular subcutneo de 1,5 a 2 cm
de acuerdo al tamao de la cnula de traqueostoma.
Diseccin roma de los tejidos blandos pretraqueales.
Mientras se palpa la trquea con el dedo ndice se desplaza el tubo
endotraqueal, si corresponde, hasta la regin subgltica y se identifican
los primeros cartlagos traqueales.
Se punciona la trquea en direccin caudal con una brnula N 14 en el
espacio entre el primer y segundo cartlago traqueal o segundo y
tercero.
Se aspira con una jeringa que contiene lidocana al 2%, para
asegurarnos la posicin intratraqueal (aspiracin de burbujas de aire y/o
secreciones bronquiales) y se instila, de ser necesario, lidocana al
lumen traqueal.
11

 Se retira la aguja, dejando in situ la cnula plstica, y se introduce una

gua de alambre flexible, por aproximadamente 10 cm, asegurndonos
que se dirija hacia distal en la traquea.
Se retira entonces la cnula y la trquea es dilatada en forma progresiva
introduciendo a travs de la gua de alambre, primero un dilatador
plstico y luego una pinza dilatadora.
Por ltimo, se enhebra la cnula de traqueostoma en la gua de alambre
y se introduce en la trquea.
Se retira la gua de alambre, se infla el cuff y se fija la cnula a la piel
con dos puntos de material irreabsorbible y al cuello mediante cintas de
algodn.
La correcta posicin de la cnula de traqueostoma puede ser
confirmada con un capngrafo, saturmetro, auscultacin pulmonar y
observacin de los movimientos respiratorios.

12

13

14

3. CRICOTIROIDOTOMIA
Procedimiento en el que se prctica una abertura quirrgica en la membrana
cricotiroidea para colocar una va area. El objetivo principal es liberar la va
area de secreciones o de alguna obstruccin mecnica arriba o al nivel de la
laringe. Este problema es frecuente en:
Pacientes con tumores avanzados de laringe, faringe, trquea superior,
esfago y tiroides.
Individuos con edema postirradiacin o despus de ciruga.
Trauma maxilofacial severo, para prevenir la obstruccin.
Cuerpos extraos
Parlisis bilateral de cuerdas vocales.
Anomalas congnitas.
Inflamacin de la cavidad oral, faringe, laringe y trquea.

En caso de urgencia, se intenta primero intubacin orotraqueal y

segundo cricotiroidotoma temporal.
Solo es usado en casos en los que el paciente no puede ser intubado.
Es indicado en:
Paciente no ventilable-no intubable
Paciente con hipoxemia
Paciente con bradicardia
15

Se puede realizar por 3 mtodos distintos:

MTODO DE SELDINGER
o MATERIALES: aguja, gua, dilatador, cnula
o PROCEDIMIENTO:

1. Introducir la aguja.

2. Pasar varias veces el dilatador sobre la gua, para dilatar el orificio.

3. Pasar la cnula sobre el dilatador y retirar la gua y el dilatador.

16

4. Comprobar con la jeringa con suero que se aspira aire.

5. Ventilar con bolsa

6. Fijar la cnula al cuello.

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CRICOTIROIDOTOMA CON ANGIOCATETER ( QUIRRGICO)

o MATERIALES: Bistur, tijeras, pinzas, gasas, antisptico local, cnula de

traqueotoma, tubo flexible, angiocateter de 12 y 14 Jeringa de 10 ml,
bolsa de ventilacin

o PROCEDIMIENTO:
1. Con el dedo ndice, se localiza la membrana cricotiroidea, la cual se
encuentra entre el borde inferior del cartlago tiroideo y el borde superior
del cartlago cricoides.
2. Si no existe lesin medular cervical, se puede realizar la extensin de la
cabeza poniendo un rodillo debajo del cuello, mientras se palpa la
membrana cricotiroidea.
3. Incisin en piel con el rea asptica.

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4. Se punza la membrana en la lnea media anterior del cuello, utilizando

un angiocatter de 14 o 12 G segn la edad del paciente. La aguja, con
una jeringa con suero, debe introducirse en ngulo caudal de 45, para
no lesionar las cuerdas vocales.

5. Cuando se aspire aire, introducir la cnula y retirar la aguja.

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6. Conectar la bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno, ventilar y

comprobar la entrada de aire por auscultacin. Posteriormente, se
conecta la cnula mediante un tubo a una fuente de oxgeno de alta
presin.

TCNICA CON QUICKTRACH

o
MATERIALES:
Quicktrach.

o PROCEDIMIENTO:

1. Poner la cabeza del paciente en hiperextensin cervical.

20

Equipo

de

Localizar la membrana cricotiroidea entre los cartlagos tiroides y

cricoides. Estabilizar el punto de entrada con los dedos pulgar e ndice.
Pinchar la membrana cricotiroidea. La apertura se crea por dilatacin.
Esto evita el riesgo de sangrado.

2. Avanzar el Quicktrach hasta el tope. El tope impide un avance muy

profundo y as la perforacin de la pared posterior. Para localizar la
posicin de la cnula aspirar aire con la jeringa. Si es posible la
aspiracin con aire, la aguja se encuentra en la trquea.

3. Retirar el tope de

la cnula.

4. Avanzar solamente la cnula de plstico sobre la aguja hasta que sta

quede firme al cuello. La aguja sirve en este caso de gua y no puede
ser introducida ms a fondo. Ahora retiramos la aguja.
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5. Fijar la cnula con la cinta de fijacin. Ventilar al paciente.

COMPLICACIONES:

Asfixia.

Perforacin o lesin traqueal o esofgica.

Estenosis-edema subgltico.

Descanulalizacin accidental, con el cierre subsiguiente de la va area.

Hemorragia o formacin de hematomas si se puncionan los vasos

tiroideos.

Parlisis de las cuerdas vocales, disfona, ronquera.

Infeccin.

CONTRAINDICACIONES:
22

 ABSOLUTAS:
Cuando existe la posibilidad de intubar con seguridad por va oral
o nasal al paciente.
Transaccin de la trquea.
Fractura de la laringe.
Rotura laringotraqueal.
RELATIVAS:
Nios menores de 8 aos.
Ditesis hemorrgica

4. LIGADURA DE CAROTIDA EXTERNA

Las lesiones de los vasos del cuello constituyen un 10% del total de las
lesiones vasculares; ms del 95% son causadas por trauma penetrante, siendo
la arteria cartida comn (cartida primitiva) el segmento lesionado con ms
frecuencia.
En un total de1.607 lesiones de arteria cartida (AC) en 11 series publicadas se
encontr una mortalidad promedio de 17%. La incidencia de dficit neurolgico
permanente entre los sobrevivientes es de 40%; de ah la importancia de un
pronto y adecuado tratamiento en los servicios de urgencias
ANATOMA:
La cara contiene mltiples arterias y venas cuyas ramas terminales se
anastomosan de forma libre.
La irrigacin de la cara proviene principalmente de la Arteria Cartida Externa

CAROTIDA EXTERNA:
Emerge de la bifurcacin cartida comn en el borde superior del cartlago
tiroides, a la altura de C4.
Se divide en 6 Ramas colaterales; 3 Anteriores y 3 posteriores; y 2 Ramas
Terminales.
*ANT Tiroidea Sup. / Lingual / Facial
*POST Occipital / Auricular Posterior, Farngea Inferior
23

Las ramas terminales son: Temporal Superficial y Maxilar Interna.

Ligadura de los vasos carotideos. Indicada slo en casos desesperados, en

los cuales una reparacin es imposible tcnicamente o las condiciones del
paciente impiden el prolongar el acto quirrgico.
Transposicin de la arteria cartida externa. Consiste en ligadura distal y
divisin de la arteria cartida externa con anastomosis de esta a la cartida
interna distal. Se utiliza en pacientes con lesiones como las descritas en el
segundo punto.

24

La ligadura de la cartida externa se realiza de forma invasiva, o no invasiva,

mediante un cateterismo y oclusin endovascular como tratamiento de una
lesin vascularizada, dependiente del este territorio.
Qu implicaciones clnicas tiene ligar la cartida externa desde su
origen?
Si existe una buena colateralidad, es decir, que otras arterias pueden asumir el
papel de la arteria que se cierra; no debera suponer ningn problema. A nivel
facial la irrigacin colateral es muy abundante.

5. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
En la mitad del siglo XVI, Andrs Vesalio introdujo tubos en la trquea de los
cerdos al realizar sus trabajos experimentales sobre la respiracin; desde esa
poca la intubacin de la trquea por traqueostoma o sin ella fue utilizada por
los fisilogos en la investigacin experimental. Teodoro Tuffier, cirujano
precursor de la operacin del trax, dise y utiliz la cnula de hule para
intubacin endotraqueal con un mango inflable antes de 1900. En 1909,
Meltzer y Ayer la utilizaron en animales. En los 20 aos siguientes, Dorrance,
Waters y Guedel redescubrieron el procedimiento trabajando en forma
separada.
En la actualidad, la intubacin es un procedimiento indispensable en la
anestesia y en la atencin de los pacientes en estado crtico. El objetivo
primordial es asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y consiste en
25

la introduccin de un tubo flexible en la trquea por la va oral o nasal; sus

ventajas son:
Garantiza la permeabilidad de las vas respiratorias superiores en
cualquier posicin del paciente.
Asegura el control de la respiracin y la eliminacin de secreciones.
Facilita el control de los anestsicos.
Permite la respiracin mecnica asistida.
Evita la aspiracin del contenido gstrico si llegara a regurgitarse.
Disminuye el espacio muerto anatmico.
INTUBACIN POR LARINGOSCOPIA DIRECTA
El instrumento que se utiliza para efectuar la intubacin es el laringoscopio. Los
modelos que se usan en la actualidad constan de un mango con bateras que
son la fuente de alimentacin y una hoja provista de un foco en la punta que
sirve para elevar la lengua y la epiglotis; de esta manera se pueden observar
las cuerdas vocales e introducir la punta biselada del tubo en la trquea.
Los tubos traqueales estn preformados para mantener la curvatura
orotraqueal y estn hechos de muchos materiales; el ms utilizado fue el hule,
pero ahora son ms aceptados los transparentes de polivinilo, que son
desechables. Tienen un globo inflable que rodea al tubo en la porcin cercana
a su extremo anterior, el cual est cortado en bisel; cuando la cnula est
colocada, se infla el globo y se hace el ajuste con suavidad y de manera
hermtica. Las cnulas vienen en juegos de todos los calibres acordes a las
tallas corporales; los calibres menores para uso peditrico no tienen globo. Los
globos se inflan a diferentes presiones y volmenes para que se seleccione lo
ms adecuado al uso prolongado de la sonda. Si el mango se infla en exceso y
el uso ser prolongado, se podra lesionar en forma permanente la mucosa de
la trquea. El juego de cnulas se acompaa de un juego de adaptadores; una
pinza de Magill doble acodada para dirigir la cnula en la intubacin
nasotraqueal; un conductor maleable y jalea lubricante. Siempre se debe tener
en la cabecera de la mesa el aspirador de secreciones.
A. Laringoscopia

B. Intubacin

26
C. Cnula de intubacin y conector de Magill

Las
complicaciones ms comunes de la intubacin, relacionadas con errores en la
tcnica, que pueden comprometer la funcin vital son:

Lesiones en los labios y en la lengua.

Lesiones de los incisivos.

27

Laceraciones de la mucosa y pared faringolarngea.

Lesin de las cuerdas vocales.

Obstruccin de la sonda con hipoxia.

Intubacin inadvertida en el esfago y dilatacin aguda del estmago.

Intubacin nasotraqueal

En los pacientes que sufren fracturas

del maxilar inferior por traumatismo, en
los que por contractura o lesin no es
posible hacer que abran la boca y en
las operaciones maxilofaciales es
preferible
intubar
la
trquea
introduciendo el tubo por la nariz.
Desde luego que no se debe intentar
cuando est obstruido o fracturado este
rgano, ni es adecuado hacerlo cuando
hay infeccin en este sitio porque los
grmenes seran llevados a la trquea y
los pulmones.
En esta tcnica se aplica anestsico local
con vasoconstrictor en forma de aerosol a
la cavidad nasal; se selecciona un tubo
apropiado para intubacin nasotraqueal
cuya longitud es mayor y calibre menor que
la cnula bucal, y se introduce en una
maniobra ciega por el piso de las fosas
nasales,
empujndolo
mediante
movimientos que requieren suavidad y
experiencia para no lesionar las estructuras.
Por lo general, este tipo de intubacin se
auxilia con laringoscopia directa por la
boca, y la cnula se gua con una pinza
doble acodada de Magill. Las desventajas
de esta tcnica son la posibilidad de
lesiones a los tejidos nasales, la propagacin de infecciones nasales al rbol
bronquial y la necesidad de usar tubos de menor calibre

INTUBACIN CON FIBROSCOPIO

Un problema importante es el paciente difcil de intubar, como aquellos que no
pueden extender la columna, en quienes la laringoscopia directa es imposible o
28

peligrosa por condiciones anatmicas del cuello o por luxaciones y fracturas

cervicales. En estos casos los anestesilogos hacen la laringoscopia con
fibroscopio flexible de fibra ptica. El uso de este aparato demanda
entrenamiento especial y, adems, el uso de otro dispositivo para impedir que
el paciente muerda el fibroscopio o que la lengua obstaculice el paso de la
sonda y del aire. Algunos resuelven este caso difcil con una puncin de la
trquea a nivel del cuello y por este sitio introducen una gua de alambre que
se hace salir por la boca, y hacen pasar la cnula orotraqueal deslizndola
sobre la gua de alambre.

LA MASCARILLA LARNGEA
Se puede emplear en los casos de difcil
intubacin. Consiste en una mascarilla pequea,
elstica e inflable, adherida al extremo distal de un
tubo similar al empleado para la intubacin de la
trquea; la mascarilla es colocada en la orofaringe
y cubre la abertura gltica en su totalidad. Al
conectarse el otro extremo con los sistemas de
ventilacin o dejar abierta a la atmsfera, provee
una excelente va para la ventilacin espontnea y
puede usarse para administracin de presin
positiva. Es fcil de colocar y se ha propuesto en
los casos en los que la intubacin endotraqueal
falla.
Por sus caractersticas, no previene la eventual
insuflacin del estmago ni la posible
regurgitacin con broncoaspiracin con la
consecuente neumonitis qumica.

A pesar de sus limitaciones, es salvadora en los

casos de urgencia, y en los pacientes de
anatoma difcil es posible realizar la intubacin a
travs de la mascarilla misma utilizando un
fibroscopio flexible o estando el enfermo en posicin prona.

INTUBACIN RETRGRADA

29

La intubacin retrgrada es una tcnica utilizada para el manejo de la va area

difcil en pacientes con deformidades de las vas areas superiores y en
situaciones especiales de urgencia, es una opcin con un porcentaje de xito y
de complicaciones aceptables. Se realiza mediante el paso de una gua
metlica atraumtica a travs de la membrana cricotiroidea o del ligamento
cricotraqueal.

Aunque su uso est descrito en situaciones de urgencia, en ocasiones no se

cuenta con el tiempo necesario para una adecuada preparacin del paciente y
podra ser peligroso. En la actualidad contina siendo til cuando otras
alternativas, entre ellas la fibra ptica, no estn disponibles, han fallado o
existen limitaciones tcnicas.

30

BIBLIOGRAFA
Whited RE. A prospective study of laryngotracheal secuelae in
long-term intubation. Laryngoscope 1984; 94: 367-77.
Paparella M, Shumrick D. Otorrinolaringologa, Tomo III. Cabeza y
cuello. Buenos Aires, Panamericana, 1982: 2968-77.
Frost E A. Tracing the tracheostomy. Ann Otol Rhinol Laryngol
1976; 85:618-24.
Friedman Y, Fildes J, Mizock B et al: Comparison of percutaneous
and surgical tracheostomies. Chest 1996; 110: 480-5.
Toye FJ, Weinstein JD: Clinical experience with percutaneous
tracheostomy and cricothyroidotomy in 100 patients. J Trauma
1986; 11: 1034- 40.
Ramadan F. et al. Carotid Artery Trauma: A Review of
Contemporary Trauma Center Experiences. J Vasc Surg 1995;21:
46-56