Bureau

du coroner

_^

RAPPORT^INVESTIGATION DU CORONER

__

f.

Québec

caca

Loi sur la recherche des causent des circonstances des décès

IDENTITE
SUITE À UN AVIS DU

2004

09

15

ANNÉE

MOIS

JOUR

NUMÉRO DE DOSSIER

Prénom à la naissance

Nom à la naissance

Amjad

ENAELI

Sexe
MASCULIN

D

D

FÉMININ

INDÉTERMINÉ

151331
Date de naissance

Municipalité de résidence

Province

Montréal

1978

09

30

ANNÉE

MOIS

JOUR

Pays

Québec

Nom de la mère à la naissance

Prénom de la mère

A-

Prénom du père

Canada
Nom du père

DECES
Lieu du décès

DÉTERMINÉ

Nom du lieu

Municipalité du décès

Centre détention Rivière-des-Prairies

Montréal

INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

D

El
DÉTERMINÉE

2004

09

15

ANNÉE

MOIS

JOUR

INDÉTERMINÉE

CAUSE PROBABLE du DÉCÈS
Polyintoxication.

EXPOSÉ des CAUSES
La victime fut identifiée par des empreintes digitales.

Une autopsie pratiquée à la direction des expertises judiciaires a éliminé des lésions traumatiques d'un
tiers.

Les tissus mous du cou ne présentaient pas d'infiltrations sanguines.

Il y avait un œdème

pulmonaire important. Le cœur était de forme et de volume normaux et les artères coronaires étaient sans
artériosclérose significative. À noter, une congestion du foie, de la rate et des reins. Il était de l'avis du
pathologiste que la cause de décès était une intoxication ou une réaction fatale à la prise d'héroïne.
Toutefois les médicaments retrouvés dans l'organisme ont possiblement aussi contribué au décès.
Une enquête détaillée fut faite par la Sûreté du Québec.

Rapport d'expertise toxicologique
Alcoolém e :

négative
Substance

Citalopram
Quétiapine
Hydroxyzine
Morphine
Metabolite d'héroïne
Doxépine
Clonazépam
Chlordiazépoxide

Sang

Uri ne

Thérapeutique
Thérapeutique
Thérapeutique
Thérapeutique
Non décelé
Présence
Présence possible
Thérapeutique

Prés snce
Prés<snce
Prés<snce
Présf snce
Prés<snce
Prés<snce
** *
** *

Une enq uête faut faite par la Sûreté du Québec.

IDENTIFICATION DU CORONER
Prénom du coroner

Nom du coroner

Dr Paul G.

DIONNE

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-hayj ont été établis au meilleur
de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'Ai SIGNÉ A:

Sainte-Adèle

ce

2005

10

20

ANNÉE

MOIS

JOUR

SIGNATURE

7 (2002-05)

Page 1 de

RAPPORT INVESTIGATION DU CORONER
^
A -

(suite)
151331

I

Numéro de l'avis

EXPOSÉ des CIRCONSTANCES

L'enquête policière a déterminé que les autorités carcérales de la prison de Rivière des Prairies furent
avisés le matin du 9 septembre 2004 à 9 h 35 que M. Enaeli avait été trouvé inconscient dans son lit de la
cellule G4-213. Des manœuvres de réanimation sont débutées et Urgences santé fut appelé sur les lieux.
Après une réanimation intensive, le décès fut constaté par le médecin d'urgences santé vers les 11 h 45.

Plus en détails, l'enquête policière révèle que M. Enaeli s'était couché dans son lit de cellule vers 23
heures le 14 septembre. Peu de temps avant son coucher, M. Enaeli est décrit comme somnolent; il était
tombé au sol en renversant une tisane alors qu'il était assis sur son banc de cellule. Le détenu qui
partageait la cellule avec M. Enaeli mentionne que celui-ci s'est ensuite rendu à son lit pour se coucher et
que très tôt il s'est mis à ronfler; il semblait avoir de la difficulté à respirer.

Le 15 septembre, au matin, le co-détenu, à l'ouverture des cellules pour le déjeuner mentionne que M.
Enaeli est toujours couché ayant la même position que la veille au soir. Il ne lui parle pas et ne tente pas
de le réveiller. Après le déjeuner, les détenus ont remarqué que M. Enaeli ne respirait plus et le système
d'urgence est alors mis en place. L'enquête policière a éliminé l'intervention d'un tiers.

COMMENTAIRES ADDITIONNELS SUR L'ETAT DE VIE DE M. ENAELI

M. Enaeli recevait de l'argent de son père et était connu comme ayant des problèmes d'alcool et de
drogues. Celui-ci était également connu comme tentant continuellement de se procurer des pilules dans le
centre de détention.

D'ailleurs, une revue des comptes bancaires suggère que M. Enaeli payait très

chères ces drogues illicites. (Rappelons qu'en prison le « smack » (héroïne) se vend environ 1000 $ le
gramme, alors que dans la rue on parle environ de 150 $ le gramme.)

La direction de la vérification interne et des enquêtes du ministère de la sécurité publique a aussi fait
enquête dans le dossier. M. Enaeli était incarcéré depuis le 3 juin 2004 à titre de prévenu faisant face à
des accusations relatives à un bris d'engagement. M. Enaeli était d'origine libyenne et faisait l'objet d'une
détention préventive par Immigration Canada en vue

d'un renvoi dans son pays.

Son dossier ne

comportait aucune note indiquant des antécédents ou la présence d'idéations suicidaires. M. Enaeli avait
été transféré de l'établissement de détention de Montréal à celle de Rivière-des-Prairies pour des motifs
de sécurité.

Le 9 juillet 2004, M. Enaeli voit le médecin du centre de détention Rivière-des-Prairies et tente d'obtenir
une médication plus forte, puisqu'il se dit alcoolique et qu'il a de la difficulté à dormir. Une même demande
est refaite le 14 juillet, mais la médication lui est refusée.
Le 1er septembre 2004, M. Enaeli demande à être vu au service de santé pour des douleurs au dos et des
problèmes d'insomnie. Il est vu le 7 septembre et on lui prescrit une médication appropriée. Suite à des
rapports disciplinaires, M. Enaeli est transféré le 14 septembre dans l'unité G4. Le comité qui avait pour
mandat d'évaluer la gestion administrative de l'incarcération en a conclu que les intervenants avaient agi
7 (2002-05)

"

Pace 2 de 5

RAPPOR^'INVESTIGATION DU CORONER
(suite)
A -

151331

I

Numéro de l'avis

de façon professionnelle lorsque M. Enaeli a été découvert inanimé dans sa cellule.

La revue de l'histoire clinique, la toxicologie et les dernières heures de vie de M. Enaeli suggèrent que
celui-ci utilisait plusieurs médicaments ainsi que de l'héroïne. Au moment où il a été vu somnolant et
tombant de sa chaise, la veille de son décès, témoigne d'une intoxication importante. La combinaison de
tous ces médicaments l'on éventuellement amené en difficultés respiratoires observées par le détenu qui
partageait la cellule de M. Enaeli. Il a sombré dans un coma pour y décéder dans la nuit. Les dosages
toxicologiques obtenus à l'autopsie sont certainement moindre que ce que nous aurions obtenu si le décès
avait été instantané ; M. Enaeli a eu une certaine période de survie durant la nuit et une phase comateuse
longue durant laquelle il a éliminé de son sang une bonne partie des produits qu'il avait absorbé.

COMMENTAIRES

Les intoxications aux drogues d'abus et prescrites en prison

Les statistiques du bureau du coroner révèlent que de 1994 à 2003, 195 décès violents sont survenus en
prison au Québec. De ces décès on retrouve 160 suicides, 10 homicides, 6 décès classés indéterminés et
19 décès accidentels.
De ces 19 décès accidentels, 15 sont des intoxications et 14 décès de ces 15 intoxications ont été causés
par des drogues. Ainsi on peut conclure que l'intoxication aux drogues est la seule cause récurrente de
décès accidentels en milieu carcéral. Sur les 14 intoxications accidentelles, il y en a légèrement plus qui
sont survenus en pénitencier fédéral que dans un centre de détention provincial, (8 contre 6).

Le problème est donc important. D'autant plus important que dans un milieu protégé comme une prison
on ne s'attendrait pas à des intoxications mortelles par des drogues d'abus. Le type de décès montre bien
les difficultés des autorités carcérales à contrôler les drogues. S'il y a une place qu'on ne devrait pas en
avoir c'est bien là! Mais la réalité du monde criminalise est tout autre.

Les solutions ne sont pas évidentes et ne peuvent venir seulement du centre de détention. Le problème
doit être solutionné par tous les maillons de la chaîne : les détenus (!), les visiteurs, le personnel de
soutien et bien sûr l'administration du centre de détention. Quoique idéaliste - peut-être -, le soussigné
croit qu'un forum dynamique de tous les maillons de la chaîne peut apporter des solutions, peut-être
timides, mais positives à ce problème.
Le soussigné et d'autres coroners ont longuement discutés l'intérêt de la tenue d'une enquête publique
dans ces cas. L'avenue d'une enquête aurait été de trouver à l'intérieur d'un forum de discussion les
meilleures actions possibles pour une protection de la vie humaine. Le problème étant complexe, plusieurs
groupes étant visés, une investigation du soussigné ne peut en arriver à des consensus ou a des solutions
réalistes.
Durant ce processus administratif de discussions à l'interne sur la pertinence de tenir une enquête
publique sur les intoxications accidentelles aux drogues d'abus et habituelles en centre de détention, le
coroner

Raynald Gauthier de Trois-Rivières remettait un rapport d'un décès survenu dans des

7 (2002-05)

Page 3 de 5

RAPPOR^'INVESTIGATION DU CORONER
(suite)
A -

151331

I

Numéro de l'avis

circonstances identiques.

Le coroner Gauthier (son rapport A-154199) émettait une recommandation :

À LA DIRECTION DU CENTRE DE DÉTENTION DE TROIS-RIVIÈRES

Que la Direction du Centre de détention de Trois-Rivières constitue un comité « ad
hoc », ou mandate spécifiquement un comité déjà existant, comme le comité de santé et
sécurité, pour étudier le phénomène de la consommation de médication illicite et/ou de
drogue à l'intérieur des murs de l'institution pour en déterminer l'importance, les sources
d'approvisionnement, et émettre des pistes de solutions au problème.

Ce rapport et la recommandation avaient été transmis au Ministère de la sécurité publique et le 18 juillet
2005 le sous-ministre Louis Dionne répondait au coroner en chef ainsi :

« ... je désire vous informer que des mesures ont été mises en place pour donner
suite à la recommandation de M. Gauthier et contribuer à diminuer la consommation de
médication illicite et de drogues au centre de détention.

Ainsi, un comité a été mandaté pour l'étude du phénomène de la consommation de
médication illicite ou de drogues à l'intérieur du centre de détention (établissement de
détention de Trois-Rivières) afin que des pistes de solution soient trouvées. »

II faut revoir les statistiques puisque 3 cas (156225-151331-15-^/93) s'ajoutent aux chiffres déjà cités. Il y
aurait donc eu, depuis 1994, 17 intoxications mortelles et accidentelles par surconsommation de drogues
dans les prisons du Québec. (8 fédéral - 9 provincial)

En août et septembre 2005, le soussigné revoyait deux dossiers (151331 et 156225) avec la direction du
centre de détention de Rivière des Prairies,

Le soussigné constatait avec satisfaction

que

l'administration avait déjà, depuis quelques mois, étudié le problème de drogues tant prescrites qu'illicites
à l'intérieur de son institution. Le centre semblait avoir identifié des pistes de solutions : tentative de
regroupement de certains détenus à profil psychologique précis, fouille plus adéquate des visiteurs et des
détenus qui sortent pour diverses raisons (comparutions, médical, etc.) et une meilleure surveillance de la
médication prescrite.

Je crois que ces initiatives de la direction du centre de détention Rivière des PrairiesL sont très positives et
devraient être connues du ministère. Le CDRP ne savait pas à la mi-septembre que le CD de TroisRivières travaillait sur le même problème II apparaît évident au soussigné que le Ministre de La sécurité
Publique doit faire en sorte que les efforts de deux centres de détention améliorent la gestion des drogues
dans toutes les prisons de la province (du moins les prisons provinciales). Le MSP aurait peut-être aussi
avantage à s'associer aux prisons de juridiction fédérale afin de mettre en commun leurs solutions.
7 (2002-05)

«• m^f

Page 4 de 5

RAPPOR^'INVESTIGATION DU CORONER
(suite)
A -

151331

|

Numéro de l'avis

Je recommande donc au ministre de la sécurité publique de s'assurer qu'une politique de
surveillance et de contrôle des drogues (habituelles et d'abus) soit mise en place dans tous les
centres de détention du Québec.
Le Centre de Détention de Rivière des Prairies (et probablement Trois-Rivières) réagit positivement et
tente d'apporter des solutions à l'intérieur des moyens à leurs dispositions. Toutefois, le ministère a le
devoir d'aller plus loin et de généraliser les approches en développement dans TOUS les milieux de
détention.

La tâche est lourde. Le ministre sait qu'il a le privilège d'ordonner lui-même une enquête

publique s'il croit que le milieu ne peut, à l'intérieur de ses limites opérationnelles, trouver toutes les
solutions et la mobilisation possible. Quant au coroner, il attend? impatiemment les résultats de la
démarche du ministère et ne peut que souhaiter que des solutions seront trouvées à l'interne sans devoir
procéder à une enquête publique dans de futurs cas.
Enfin, le soussigné recommande au ministère de la sécurité publique d'agir promptement dans ce
dossier parce qu'il apparaît socialement inacceptable que des détenus sous surveillance
« réussissent » à se donner la mort de façon accidentelle par surconsommation de drogues en
centre de détention surveillé!

Paul G Dionne, MD, FRCPC
Coroner-pathologiste

7 (2002-05)

Page 5 de 5