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DEFORMIDADES DEL PIE.

Describimos tres deformidades del pie infantil:


1. PIE ZAMBO o EQUINO-VARO-INFANTIL: pie en equino (flexin plantar, como si nos
pusisemos de puntillas)
+ varo (desviacin del taln hacia interno, como se ve en la foto 4) + adducin (El
antepi se desva hacia dentro, como se ve en la foto 5) + supinacin (la planta del
pie mira hacia dentro, como se ve en la foto 6).
2. PIE PLANO: pie con aplanamiento de la bveda plantar (o disminucin del arco
longitudinal plantar) + valgo
del taln (calcneo desviado hacia afuera). Frecuentemente es BILATERAL.
3.

PIE CAVO: pie con elevacin de la bveda plantar (o aumento del arco
longitudinal plantar la bveda plantar) + varo del taln (calcneo desviado hacia
dentro). El pie es como una garra.

1.

Pie equino-varo

4. Pie varo/valgo

2. Pie plano

5. Add/Abd
Supinacin

3. Pie cavo

6.

1. PIE ZAMBO O EQUINO VARO


Es la deformidad del pie ms frecuente, presente 1-1,5/1000 nacidos vivos. Es ms frecuente
en varones, en una relacin de 2:1. Se trata de una lesin bilateral en 50% de los casos.
Puede acompaarse de otras malformaciones, tales como displasia congnita de cadera,

alteraciones neurolgicas o alteraciones viscerales; tambin puede formar parte del


sndrome de Streeter (aparece en nios que se han gestado en teros con bridas
amniticas).
Si la deformidad se presenta en ambos pies y es muy marcada, las plantas de los pies quedan
enfrentadas la una contra la otra; en estos predomina el componente de varo sobre el
equino, que es mucho menos aparente. Estos

nios (si no se les corrige la deformidad antes de iniciar la marcha, que es lo normal) andan
apoyando el borde externo del pie.
Es una deformidad que requiere un tratamiento muy precoz, casi podra decirse urgente ya
que cuanto ms tiempo pase, la retraccin y la deformidad se agrava y quedan ms secuelas.
Lo idneo es tratarlo en las primeras 48 horas de vida.

Etiopatog
enia
Existen muchas teoras explicativas, unas explican mejor deformidades ms graves y otras
ms leves, por lo que no existe una teora defnitiva. Adems, suelen ser de origen
multifactorial (de ms a menos agresivos):
1)

Teora gentica: se han descrito algunas cromosomopatas en estos nios sin una
clara relacin causal, que explicaran los casos ms agresivos. Cuanta ms alteracin
gentica haya, ms grave ser la deformacin.

2)

Teora neuromuscular: se basa en el desequilibrio de los 4 grupos musculares


fundamentales del pie. Segn esta teora habra 3 grupos hipertnicos (trceps sural
provoca el equino, msculos tibiales supinacin; y msculos intrnsecos de la planta
del pie add y varo) y 1 grupo hipotnico (peroneos).

3) Teora mecnica: Compresiones intratero por disminucin del continente (tero) o


aumento del contenido
(feto).
4) Teora detencin desarrollo. Los pies adquieren una conformacin equina fsiolgica
entre las semanas 8 y
10. Una agresin fetal (anoxia, radiaciones) en esas fechas detiene el normal
desarrollo de los pies por lo que se quedan as.
5)

Teora de la retraccin fibrosa: Es la teora ms moderna (importante!). Se


producira una alteracin del colgeno que se retraera, fundamentalmente afectando a
la parte interna del pie.

Anatoma patolgica del pie


equinovaro
-

Deformidad: las fundamentales son equino y varo; adems, aunque


no estn siempre presentes, es posible que haya cierto componente
cavo y de rotacin tibial interna

Alteraciones articulares:

las relaciones entre los huesos se alteran

(distinta carga, distintas presiones, distintas zonas de contacto


articular)
Alteraciones seas: Hipoplasia
de peron.
-

Alteraciones msculo-ligamentosas: Atrofa de

pantorrilla.
La posicin de flexin del pie equino hace que el astrgalo no est cubierto por la mortaja
tibioperonea por lo que la zona no cubierta sufre un proceso de HIPERCRECIMIENTO. Un
hipercrecimiento muy marcado del astrgalo produce una imposibilidad para la flexin dorsal
y mantenimiento de la flexin plantar.
Existe as mismo una desviacin de la articulacin de Lisfranc (tarso-Metatarsiana), produce
desviacin del antepie
hacia
Adduccin

dentro:

En un pie normal, encontramos las siguientes caractersticas;


-

ngulo entre el eje del calcneo (CA) con el del astrgalo (A) de 15-30.

Astrgalo articula perfectamente con el escafoides (E)

Calcneo articula perfectamente con el cuboides (C)

En un pie equinovaro se producen las siguientes alteraciones


-

La relacin del astrgalo con el escafoides se pierde.

El escafoides se hipertrofia en su parte interna (la que pierde el contacto)

El astrgalo se desva, el ngulo entre los ejes de calcneo y astrgalo disminuye (<15)

Retraccin del escafoides por el tibial posterior (recordar que el tibial posterior se
inserta en la parte interna del escafoides, por eso al retraerse luxa el escafoides y lo
separa del astrgalo).

- En general existe retraccin y desviacin de los tendones de la parte interna del pie:
flexor comn y flexor
largo de los dedos, as como del adductor del primer dedo. Esto contribuye a mantener la
deformidad.

Formacin de un MAGMA FIBROSO (punteado difuso) entre todas


estas estructuras (astrgalo, escafoides, tendn del tibial post.) que
contribuye a mantener la deformidad.

Discreta prdida de contacto entre calcneo y cuboides.

Si dejamos evolucionar la deformidad, la retraccin aumenta y se agrava.

Diagnst
ico
Exploracin: El diagnstico fundamentalmente es visual ya que es una deformidad muy
caracterstica. Deberemos valorar la reductibilidad (si pasivamente podemos llevar el pi a su
posicin anatmica con distintas maniobras). Segn sea reducible o irreducible el tratamiento
ser distinto. As, le movemos el pie en varias direcciones con cuidado y evaluamos sobretodo
la flexo-extensin:
a) si los pies son flexibles: 1 Fase o de reductibilidad: Es posible una Correccin
total con manipulacin (se
hacen maniobras no violentas) + inmovilizacin con Adhesivos, ortesis, vendajes
enyesados sucesivo que progresivamente corrigen el adducto, varo y equino.
b)

Si los pies son menos flexibles: 2 Fase o de irreductibilidad relativa: Correccin


parcial. Se hace el mismo tratamiento que antes pero adems valoramos la realizacin
de una ciruga de partes blandas (tenotoma percutnea del tendn de Aquiles,
transferencias tendinosas, liberacin de partes blandas)

c)

Si los pies no se mueven (estn rgidos): 3 Fase o de irreductibilidad absoluta:


No correccin. Hay graves alteraciones seas. Se har ciruga sea (tcnica de
Codivilla y variantes, Osteotomas: calcneas y tibiales, Artrodesis o Astragalectoma).

Radiologa: No es til en todos los casos debido a que al nacer no todos los
huesos presentan ncleo de osificacin y estn compuestos exclusivamente por cartlago,
que no se ve en la Rx. En estos casos la ecografa es muy til. Se realizan 2 proyecciones en
la Rx:
-

Dorso-plantar: Vemos:
o Divergencia astrgalo-calcnea
o Varo del antepie.

Si en la proyeccin dorsoplantar el eje del calcneo no corta al


cuboides(es decir ste queda por dentro del eje) tiene mal
pronstico respecto a que el eje atraviese el hueso (Es un signo
que nos indica que existe un grado de varo del antepi muy
marcado).
-

Perfil:
o

Paralelismo
lateralemente

astrgalo-calcneo:

Vemos

el paralelismo patolgico entre

astrgalo y calcneo (normalmente forman un


ngulo agudo, pero en el pie equinovaro son

paralelos). En la imagen, el pie normal es el de la


izquierda y el patolgico el de la derecha

Tratamie
nto
Es fundamental una correccin precoz (90% son reducibles o irreductibles relativos; hay
muy pocos no reductibles).
-

Emplear maniobras manuales que no deben ser violentas.

Corregir en este orden: adducin, supinacin, cavo y dejar siempre el

equino lo

ltimo, porque si corregimos el equino al principio no vamos a poder corregir lo dems!


-

Tras correccin, inmovilizacin con yesos (mejor desde la rodilla) o vendajes blandos.

- Una vez realizada la correccin precoz (2-3 meses) se sustituyen yesos por mtodos
externos.
-

Valorar ciruga tendido-ligamentosa si la deformidad que queda es irreductible relativa.


En estos casos la ciruga NUNCA debe ser precoz, nunca antes de 6 meses
porque las cicatrices aumentaran la retraccin; a veces se espera hasta un ao.

Hay que tener una poltica de economa en las resecciones seas. En estos casos las
intervenciones son todava ms tardas, esto es a los 6-7 aos. Hasta entonces se
emplean dispositivos ortopdicos.

- El control radiogrfico de seguimiento es fundamental para ir comprobando como se va


corrigiendo.
-

Continuar seguimiento hasta fn de crecimiento.

El tratamiento quirrgico
incluye:
Ciruga de Codivilla: de partes blandas, para tratar la retraccin del tibial posterior,
flexores Se hace un
alargamiento de los tendones o se hace apertura de cpsulas.

Pueden realizarse osteotomas; calcaneas y tibiales

Artrodesis.

Astragalectoma, reservada para pies con graves secuelas.

2.
PLANO.

PIE

Etiolog
a.
Casi todos los pies planos, independientemente de la etiologa de la deformidad, tienen sus
deformidades iguales (a diferencia de los cavos, que segn el origen la malformacin es
diferente). En personas con el pie plano el taln se va hacia afuera.
1.

Alteraciones seas
a. Malformaciones congnitas:
i. Astrgalo vertical: hay una luxacin rgida de la articulacin astrgalo-escafoidea
que produce deformidad, dolor, rigidez, convexidad plantar (el pie no es q est
9

plano, est convexo) lo llaman pie en mecedora.

Requiere tratamiento

quirrgico.
ii.

Sinstosis seas: Se forman puentes y fusiones entre los huesos; entre calcneo y
astrgalo (lo ms frecuente), y calcneo y escafoides. Cursa con retraccin
tendinosa

dolor

subastragalino.

En ocasiones, no son sinostosis sino

sincondrosis.

10

iii.

Escafoides supernumerarios: hay ms de un escafoides, lo que condiciona que


a veces el tendn del tibial posterior se inserta en el escafoides supranumerario
en vez de en el original, generando as insuficiencia del mismo. El tratamiento es la
reseccin del hueso supernumerario.

b. Secuelas traumticas (aplastamiento del calcneo, rotura del tendn del tibial
posterior)
c. Enfermedades seas
2. Alteraciones cpsuloligamentosas:
a. Pie plano laxo o infantil; laxitud, lo que provoca deformidad
b. Pie plano por alteracin endocrina: tpico de mujeres, suele haber obesidad y
laxitud.
c. Pie plano en la artritis reumatoide: la enfermedad tambin altera los ligamentos.
3.

Alteraciones neuromusculares:
a. Disfuncin del tibial posterior: el tibial posterior mantiene la bveda plantar;
cuando falla, como por ejemplo en casos de inflamacin de este tendn o
degeneraciones de este tendn, puede darse pie plano.
b. Retraccin del tendn
de Aquiles c. Poliomielitis
y parlisis espstica

Anatoma patolgica del pie plano


Es similar en todos los pies planos. Se caracteriza por:

Disminucin de la altura de la bveda y valgo de taln.

A nivel del retropi hay:


o Desplazamiento del astrgalo hacia abajo, adelante y adentro.
o Valgo del
taln.
o Lesiones del tibial posterior (paratendititis, engrosamiento,

tendinosis y

rotura).Estas lesiones se observan en deportistas, por insuficiencia del tibial


posterior.

A nivel del antepie hay:

Supinacin y
abduccin

11

12

Clni
ca
Dolor, deformidad y/o alteracin de la marcha (predominio de uno u
otro segn el tipo).
1.

Pie plano laxo infantil. Es el ms frecuente, se da en nios de 3-10 aos. Cursa con
deformidad, alteracin de la marcha y pocas veces dolor. Esta alteracin se debe a la
laxitud del tibial posterior, ligamento interseo entre astrgalo y calcneo, y el calcneo
escafoideo (principalmente).
Hay que valorar la reductibilidad, ya que suelen reducirse fcilmente con maniobras
(pidindole que se ponga
de puntillas o elevando pasivamente el dedo gordo se
intuye la bveda).
El tratamiento es conservador casi siempre, slo un 1 5% de los nios requieren
tratamiento quirrgico. Hasta los 3-4 aos, todos los nios tienen aparente pie plano,
esto se debe a la grasa existente a nivel de la bveda plantar, pero realmente no es un
pie plano.

2. Pie plano del adulto: suele ser residual o por una artritis reumatoide. El dolor es lo ms
relevante.
3.

Pie plano secundario a disfuncin del tibial posterior:

Paratendinitis: signos de inflamacin, requerir tratamiento mdico.

Tendinosis: hay un valgo del retropie reducible, utiliza tratamiento con ortesis.

Rotura: valgo estructurado, haremos tratamiento quirrgico mediante ciruga


de transferencia de tendones.

Explorac
in
Debe hacerse con un podoscopio, para valorar el hundimiento de la bveda. En el pie
normal la anchura de la parte central debe ser la mitad de la huella de la base de los dedos.
Tambin es muy til el fotopodograma (sobre una placa velada, se apoya el pie impregnado
en lquido de revelado),
donde puedo ver las huellas de la planta del pie y as saber cunto del mismo apoya. Es muy
grave si se marca toda la planta, y an ms si los bordes del pie estn muy marcados (ver
imgenes de abajo)
La radiografa lateral valora muy bien el grado de hundimiento al permitir calcular el
ngulo de Costa-Bartani

13

Podoscopio

Fotopodograma normal y de pie plano

* Imgenes Cuanta ms marcada la huella plantar, ms pie plano existe. Vemos en la


primera imagen un pie plano normal. En las imgenes en amarillo estamos ante un
fotopodograma; se apoya la planta del pie en la placa con lquido de revelado fotogrfico; en
las dos ltimas imgenes vemos pies planos muy avanzados. Existen varios grados segn la
intensidad de la huella.

14

143
ngulo de Costa-Bartani normal

ngulo Costa-Bartani pie plano

* En estas imgenes se explica el ngulo de Costa Bartani: para calcularlo, se identifica


el punto ms bajo del astrgalo y se marca; luego el del calcneo, y se marca; y por delante
el punto ms bajo de la cabeza del primer metatarsiano. Estos puntos se unen con unas
lneas y se determina un ngulo. Este ngulo, de normal, mide entre
120 y 130 grados; por debajo de este margen entramos en el terreno de los pies cavos y
por encima del 130 el pie plano. La imagen de la derecha muestra un pie plano, con ngulo
de 143.
Otra de las cosas que pasan en el pie plano es el deslizamiento
del astrgalo hacia delante y adentro, lo que mantiene el
aplanamiento de la bveda. En pie plano laxo infantil que no corrigen
esta alteracin con reduccin y tratamiento conservador est
indicado el tratamiento quirrgico (colocacin de un tope entre
astrgalo y calcneo), pero esto ocurre slo en el 1-2% de los pies
planos laxos. Esta ciruga debe hacerse con precaucin, esperando
un tiempo prudencial.

Tratamie
nto
Nunca debe hacerse contencin con botas rgidas que inmovilicen el tobillo. Lo
recomendable es usar un zapato flexible, de punta ancha (para que los dedos se puedan
mover) y taln rgido (corrige el valgo de taln).
Como mucho, a veces hay que recurrir a las plantillas (nunca antes de los 4 aos), las cuales
se deben confeccionar con moldes de la bveda del paciente.

3.
CAVO.

PIE
15

Etiolo
ga
Segn la etiologa que sea, la alteracin del pie
cavo es distinta.
1.

Alteraciones seas
a.

Malformaciones congnitas: poco frecuentes.

b. Secuelas traumticas: por la excesiva correccin del traumatismo, no por la


intensidad del golpe.

16

c.

Acciones mecnicas externas, como los vendajes en los pies y zapatos


estrechos a nias chinas que aumentan el cavo y acortan el pie.

2.

Alteraciones cpsulo-ligamentosas
a.

Retracciones cutneas.

b.

Enfermedad de Ledderhose: equivalente a Dupuytren de la mano y el Peyronie


del pene, pero en el pie (las 3 enfermedades se asocian).

c.
3.

Artritis crnica juvenil.

Alteraciones neuromusculares
a.

Enfermedades heredodegenerativas

b.

Pie cavo esencial: se da en el atletismo, baloncesto, salto, ya que esta


deformacin permite ms flexibilidad al pie.

Siempre que veamos un pie cavo hay que ver si hay una alteracin neurolgica (se
asocian con mucha frecuencia a espina bfida no detectada, alteraciones mnimas
de la mdula) an en sus formas ms leves.

Anatoma patolgica.
1.

En el plano sagital

Pie cavo posterior: A consecuencia de una verticalizacin del calcneo que se


produce por insuficiencia del tendn de Aquiles, que retrae insuficientemente la
parte posterior del calcneo. La parte anterior es prcticamente normal (no hay
flexin de los dedos).

Pie cavo anterior: Ms frecuente. El taln es normal, el cavo se produce por una
excesiva cada hacia abajo de los metatarsianos (desviados hacia abajo), por lo que la
carga se hace sobre la cabeza de los metatarsianos, que se ulceran. Comienza a
aparecer la hiperflexin de la primera falange proximal. Hay dolor.

Pie cavo mixto: Hay cierta verticalizacin del calcneo y cierta verticalizacin de los
metatarsianos.
2.

En el plano frontal
Cavo varo (varo del retropie)
Cavo con taln recto
Cavo valgo (en realidad es una forma de pie plano)

3.

En el antepie:

Dedos en garra: es una entidad que se ocurre cuando el cavo es muy pronunciado,
se sufre por el zapato, ya que los dedos no entran bien en l, rozan contra la puntera
y as se forman callos, lesiones, heridas...

Clnica .
Es una entidad que se suelen diagnosticar en niveles avanzados porque no dan tantos

17

sntomas al principio. Encontraremos:

18

Alteraciones de la marcha, que est invertida, primero se apoya la parte anterior


(en vez del taln hay desgaste del zapato anterior).

Problemas con el calzado, hay callosidades en los dedos porque rozan con el zapato

Inestabilidad del tobillo

Talalgia

Metatarsalgia

Explorac
in

Medicin de desnivel entre punta y calcneo: El pie cavo anterior se


puede explorar encajonando el pie con el paciente tumbado, se mide
el desnivel entre la punta y el calcneo y as veo el grado de
desnivelacin.

Podoscopio.

Fotopodograma, donde hay aumento de la bveda y por tanto casi no apoya.

Radiografa: ngulo de Costa-Bartani menor de 120.

ngulo Costa-Bartani de pie cavo

Fotopodograma Normal y de pie cavo

Tratamie
nto
Es un pie mucho ms quirrgico que el plano, sobre todo los anteriores; las correcciones
pasan por ciruga casi siempre. Sus manifestaciones clnicas fundamentales son dolor (ms o
menos intenso), deformidades y alteraciones de la marcha; en el pie plano infantil el dolor es
menor que en el pie cavo, y se altera mucho ms la marcha y hay ms deformidades en este
ltimo que en el primero. Pero no todos los pies cavos hay que operarlos, sino que en pies
cavos poco molestos y poco pronunciados se puede optar por la opcin conservadora, pero
para ello el zapato debe ser holgado (para evitar el roce lo mximo posible), hay que hacer
ejercicios de estiramiento...

El pie cavo se acompaa muchas veces de retraccin de las partes blandas


plantares, y esto lo podemos corregir mediante la desinsercin de la aponeurosis
plantar (operacin de Steindler).

19

Cuando en el pie plano anterior la flexin del primer metatarsiano es muy marcada, se
puede desinsertar el extensor propio del dedo gordo y transferirlo a la cabeza del
primer metatarsiano (operacin de Jones).

En pies cavos muy marcados se recurre a osteotomas (en funcin del tipo de cavo) o
artrodesis.
-

Se realizan resecciones cuneiformes a nivel de tobillo en pie cavo posterior.

20

Resecciones a nivel de la articulacin de Lisfranc en pie cavo anterior.

El problema que tienen las osteotomas es que se acorta el pie, adems son operaciones
importantes que requieren un largo tiempo de inmovilizacin.

Operacin de Steindler

Operacin de
Jones

Osteotoma cuneiforme

Osteotoma artic.
Lisfranc

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