HISTORIA CLNICA

Datos
Personales
Apellidos: Posada Giraldo
Nombres:
Alexis
Steven
C.C o T.I: 65814086 Edad: 26 aos
Gnero:
Masculino
Fecha de nacimiento: 9-04-1990
Nacionalidad:
Colombiano
Raza: Mestizo Estado Civil: soltero Religin:
cristiano
Procedente: Armenia Direccin:
barrio
calima
Mz
12#19
Residente: Armenia Ocupacin:
Tecnlogo
en
diseo
Escolaridad: Tecnlogo
Remisin:
Hospital
del
Sur
Telfono: 312 2146378
Rgimen
de
Seguridad
Social:
Subsidiado
Entidad: Asmet salud Tipo
de
sangre:
A
Rh:
Positivo
Fuente de Informacin: Paciente y acompaante (to) Ingreso: urgencias
Hora: 8:43
am
Fecha
de
Ingreso:
18
abril
2016
Cama: 645
Hospital: Hospital universitario San Juan de Dios
Motivo
de
Consulta

Mareo,
vrtigo
y
vmito
Enfermedad
Actual
Paciente con cuadro clnico de dos meses de evolucin consistente en emesis alimentaria
de inicio sbito, postprandial, lquido que evolucionaba a una emesis con contenido biliar, y
en el da presentaba de 7-10 episodios de emesis, cada uno de 300 ml aproximadamente,
que se exacerbaba con el movimiento y con la ingesta de alimentos, pues todo lo que coma
lo vomitaba; por lo tanto, uso un medicamento antiemtico, el cual el paciente refiere no
recordar su nombre y dosis para atenuar la emesis, sin embargo comenta que el
medicamento
no
fue
efectivo.
Concomitantemente present vrtigo de inicio sbito durante todo el da, con una intensidad
moderada, que disminua con el reposo y se exacerbaba con el movimiento de la cabeza.
Cefalea de inicio sbito, tipo opresivo, localizada en la regin frontal, sin irradiacin a otra
zona, con una intensidad 7/10 y duracin aproximadamente de un minuto, acompaada de
una sensacin de calor, que se exacerbaba con cualquier movimiento y el aumento de la
temperatura ambiental, y atenuaba con el reposo y el consumo de ibuprofeno, sin embargo
no refiere la dosis utilizada. Oliguria pues el paciente refiere orinar 2 veces al da, con poco
volumen de orina, aproximadamente la mitad de una botella de gaseosa de 600ml y refiere
coluria
en
una
ocasin.
Adems comenta haber consumido pasedol y riboflavina para atenuar el cuadro, sin
embargo no refiere la dosis utilizada. As mismo el paciente niega haber consultado antes
por estas manifestaciones clnicas, solo 17 das despus de iniciado el cuadro decide
consultar al servicio de urgencias del hospital del sur, donde refiere que le diagnosticaron
dengue para el cual fue tratado por lquidos endovenosos durante 4 das, luego le
diagnosticaron Infeccin de vas urinarias, y con este diagnstico dur 7 das, hasta que lo
remitieron al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Juan de Dios, el da 18 de
abril del 2016, servicio en el cual, comenta el paciente que le realizaron un TAC cerebral
donde
le
diagnosticaron
toxoplasmosis
cerebral.

Revisin
Por
Sistemas
A Generales- constitucionales: Paciente que refiere prdida de peso de aproximadamente
4kg, astenia y adinamia durante el ltimo mes. Niega fiebre, escalofros o diaforesis

Cabeza:
Niega
masas
o
anormalidades
en
el
crneo.

Ojos: Paciente refiere fosfenos de inicio sbito que no se relacionan con la cefalea o
la luz, sin atenuantes, ni exacerbantes. As mismo niega disminucin de la agudeza visual,
ni
diplopa,
inyeccin
conjuntival,
escotomas,
eritema
y
prurito
ocular.

Odos: paciente refiere acufenos en el odo derecho, de aparicin sbita e

intermitente, sin atenuantes y exacerbantes. Niega otorrea, otalgia, hipoacusia y prurito.

Nariz:
Niega
epistaxis,
prurito,
hiposmia,
rinorrea
y
dolor.

Boca: paciente refiere edentulia de los molares y premorales. Niega disgeusia,

ulceraciones xerostoma, halitosis, sialorrea, gingivorragia, macroglosia, microglosia,
leucoplaquia,
cianosis,
glositis,
masas
en
la
cavidad
bucal
y
aftas.
c.
Garganta:
Niega
odinofagia,
disfagia
y
disfona
d. Cuello: Niega dolor o dificultad de la movilizacin del cuello, adenopatas, palpitaciones e
ingurgitacin
yugular.
e. Trax: refiere haber presentado dificultad respiratoria acompaado de dolor asociado a
hipo. Niega tos, masas, hemoptisis, taquipnea, sibilancia
y dolor precordial.
f. Abdomen: Paciente refiere dolor abdominal asociado a hipo. Niega meteorismo,
hematemesis,
pirosis,
melenas,
prurito
anal
y
diarrea.
g.
Genitourinario:

Renal: Niega disuria, poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical, enuresis, hematuria,

dolor,
fiebre
y
escalofros

Genitales: Niega lceras, ppulas, descarga uretral, dolor plvico e inflamacin

escrotal.
h.
Locomotor:
Niega
artralgias
y
mialgias.
i. Neurolgico: Paciente refiere presentar paresia en la mano derecha de inicio sbito, que
comenz con un hormigueo hasta disminuir la motricidad fina de la mano, pero sin afectar la
sensibilidad, sin atenuantes y exacerbantes, de igual forma refiri tambin presentar la
paresia en el pie izquierdo, principalmente en los dedos del pie, que disminuye la motricidad
fina, expresado por el paciente como no me responde el pie al colocarme la chancla, con
sensibilidad conservada, sin atenuantes ni exacerbantes. As mismo niega lipotimias,
amnesia,
ni
prdida
de
la
memoria.
j. Tegumentario: Niega rash, prurito, eritema, petequias, equimosis, escoriaciones, alopecia.
Antecedentes
Personales
a.
Antecedentes
Patolgicos:

Infancia: Refiere haber presentado fiebre y gripa por periodos de larga duracin

Adultez:
niega
b. Infecciosos: paciente niega haber tenido alguna enfermedad infecciosa como malaria,
dengue, zika, chikungunya, fiebre amarilla, leishmaniasis, tripanomiasis y parasitosis
intestinales
c. Cardiovasculares: Niega endocarditis bacteriana, dolor precordial, arritmias o cualquier
otra
alteracin
d. Respiratorios: Niega asma, neumonas, infeccin de vas respiratorias altas.
e. Digestivos: Niega gastritis, melenas, hematemesis, reflujo gastroesofgico, estreimiento.
f.
Renales
:
Niega
anteriores
infecciones
urinarias
y
glomerulopata
g. Hematolgicos: niega anemia, trombocitopenias o trastornos de la coagulacin

h.
Ostemusculares:
Niega
artritis,
artrosis,
mialgias,
osteomielitis.
i.
Neurolgicos:
Niega
j. Antecedentes Alrgicos: Niega presentar alguna alergia a un medicamento o alimentos
k. Antecedentes Quirrgicos:
Niega haber tenido una intervencin quirrgica
l. Antecedentes Traumticos: Niega fracturas, esguinces, luxaciones, accidentes.
m.
Antecedentes
Hospitalarios:
Niega
n.
Antecedentes
de
Transfusin
Sangunea:
niega
o. Antecedentes Toxicolgicos: Paciente refiere fumar cigarrillo marca Green desde los 18
aos, sin embargo comenta que dejo de fumar durante dos aos, pero luego contino con el
hbito, fumando de 8-10 cigarrillos al da, hasta hace un mes que iniciaron los sntomas
donde suspendi su consumo. ndice paquetes/ao = 3. Niega consumo de alcohol y
sustancias
psicoactivas.
p. Antecedentes Farmacolgicos: Paciente refiere el uso de ibuprofeno ocasional, para los
dolores, sin embargo no refiere dosis, horario de administracin y reacciones adversas.
Antecedentes
Familiares
Paciente comenta que la abuela materna muri pero no recuerda la causa, as mismo
refiere que su abuelo materno muri por un derrame cerebral e infarto. Los abuelos
paternos
y
los
padres
se
encuentran
sanos.
Antecedentes
Psicosociales
y
Socioeconmicos
a.
Hbitos
Alimentacin: Refiere que antes del inicio de los sntomas actuales coma 3 veces al da,
con una buena ingesta de protenas y frutas. Sin embargo desde que iniciaron los sntomas
presenta
una
disminucin
del
apetito.
Intolerancias
Alimentarias:
Niega
Sueo: Refiere presentar insomnio desde la infancia, con dificultad para conciliar el sueo, y
sueos interrumpidos, durante el tiempo que permaneca despierto se dedicaba a dibujar o
ver televisin, refiere adems haber consumido un medicamento para el insomnio, sin
embargo no recuerda su nombre y dosis, pero comenta que el frmaco fue efectivo, sin
embargo lo suspendi su uso por miedo a volverse dependiente del mismo.
Hbitos Sexuales: Refiere inicio de vida sexual activa entre los 18 a 20 aos, hasta el
momento refiere haber tenido 3 parejas sexuales, con las cuales practicaba relaciones de
tipo anal, adems refiere no haber utilizado mtodo de barrera para su proteccin
Actividad
Fsica:
niega
b.
Socioeconmico: Paciente refiere que vive con la abuela y la hermana, con las
cuales tiene una excelente relacin, as mismo refiere que la mam vive en ecuador con la
cual tambin se relaciona y su padre vive en estados unidos, con el cual no tiene
comunicacin.
Tambin comenta que en la casa donde viven cuentan con todos los servicios bsicos,
internet y parablica, y que el piso es de cermica, de igual forma refiere que no depende
econmicamente de la abuela o hermana, pues trabaja con un familiar realizando
mandados.

Examen Fsico
Tensin Arterial: 100/60 mm Hg

Pulso: 65 lpm Frecuencia Respiratoria: 15 rpm Temperatura: 36.5C

Saturacin de Oxigeno: 99%

Antropometra
Peso: 51 kg
Talla: 1.72 m
IMC: 17 bajo peso
Descripcin General
Paciente en aceptable condiciones generales, colaborador, orientado en sus tres esferas
tiempo, persona y lugar, hidratado y con una posicin indiferente.
a.
Piel y Faneras: No hay presencia de petequias, equimosis, cianosis, cicatrices, con
distribucin normal del vello, con temperatura homognea y piel de textura suave
b.
Cabeza: Normocfalo, sin presencia de masas, erosiones y cuero cabelludo sano
Odos: Sin presencia de masas, otorrea, con buena agudeza auditiva.
Nariz y senos paranasales: nariz de forma simtrica, sin desviacin del tabique nasal, sin
presencia de rinorrea, epistaxis, plipos nasales, aleteo nasal, coriza. No presenta dolor a
la palpacin y percusin de los senos paranasales.
Ojos: Paciente que no presenta dificultad para leer un texto, con ausencia de eyeccin
conjuntival, prurito ocular, eritema.
Boca: comisuras y labios simtricos, de forma y tamao normal, sin lesiones y con buena
movilidad. Presenta lengua dentada y edentulia de molares y premolares, mucosa bucal y
yugal de color y aspecto normal, sin presencia de ulceraciones, masas, aftas, glositis,
gingivorragia, u obstruccin de los conductos donde drenan las glndulas salivales.
c.
Cuello: No presenta masas, ni adenopatas, ni deformidades, ni pulsos visibles o
ingurgitacin yugular, no edemas, ni dolor a la movilizacin de cuello, con pulso carotideo
rtmico y normal, sin presencia de soplos.
d.
Trax:

Aparato respiratorio: trax simtrico, sin presencia de cicatrices, masa, circulacin

venosa colateral, tirajes intercostales, presenta una respiracin abdominal, con expansin
torcica normal, a la palpacin no presenta reas dolorosos, no enfisema subcutneo o
fracturas de las costillas, ni adenopatas, a la auscultacin presenta ruidos
traqueobronquiales y murmullo vesicular normales, sin ruidos sobreagregados o
alteraciones. A la percusin presenta claro pulmonar normal.

CARDIOVASCULAR: No se observa pulsos visibles, el PMI se palpa en el V espacio

intercostal en lnea medioclavicular, con ruidos cardiacos rtmicos, de intensidad normal en
focos de la base y la punta, sin presencia de ruidos accesorios, soplos, clicks o
desdoblamientos de los ruidos. A la percusin presenta submatidez y se delimita el rea
cardiaca normal.
e.
Abdomen:
Inspeccin: abdomen simtrico, con ombligo centrado y distribucin del vello pbico normal,
sin presencia de cicatrices.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos disminuidos en intensidad y frecuencia, no se auscultan
soplos.
Percusin: timpanismo normal conservado en los cuatro cuadrantes y matidez del rea
heptica.

Palpacin: Abdomen blando, depresible, sin signos de irritacin peritoneal, sin

visceromegalias y masas
f.
Genitourinario

Renal:
Inspeccin: no se observan masas, ni lesiones en la piel
Palpacin: Rin de tamao normal, sin presencia de masas o dolor a la palpacin.
Auscultacin: Ausencia de soplos.
Percusin: No hay dolor a la puopercusin

Genitales: El paciente se niega a dejar realizarse el examen genital

g.
Extremidades: No presenta traumatismos, ni cicatrices, con pulso presente en las 4
extremidades, sin embargo presenta dificultad para escribir con la mano derecha, tambin
presenta dificultad al colocarse la chancla con el pie izquierdo
h.
Sistema Neurolgico: paciente que se encuentra orientado en las tres esferas
mentales, tiempo, lugar y persona, no presenta dificultades para responder preguntas para
valorar el mbito cognoscitivo como por ejemplo Cunto es 2+2?. De igual forma no
presenta alteracin en la sensibilidad, ni propiocepcin, ROT ++/+++
I
Olfato
Normal
II
Agudeza visual, campos visuales.
Normal
II, III
Reflejos pupilares
Normal
III, IV, VI Movimientos extraoculares
Normal
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y Normal
VII
VIII
IX, X

movimientos de la mandbula
Movimientos de la cara
Normal
Audicin y equilibrio
Normal
Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo Normal

farngeo
V, VII, X, Voz y lenguaje

Normal

XII
XI
XII

Normal
Normal

Elevacin de los hombros y rotacin lateral del cuello.

Movimiento de la lengua

i.
Sistema vascular perifrico: Ausencia de ulceras, varices, dolor al caminar, y pulsos
presentes, sin alteraciones.
j.
Sistema osteo-muscular: Presenta disminucin de la fuerza con la mano derecha

i.
Sistema vascular perifrico: Ausencia de ulceras, varices, dolor al caminar, y pulsos
presentes,
sin
alteraciones.
j.
Sistema osteo-muscular: Presenta disminucin de la fuerza con la mano derecha
IMPRESION DIAGNSTICA: Sndrome constitucional a estudio, inmunodeficiencia???
PARACLINICOS:
1. CUADRO HEMTICO: 15-04-2016
WBC(Glbulos blancos)

3.12 K/uL

RBC

4.29 M/uL

Hemoglobina

12.60 g/dL

Hematocrito

37.80 %

VCM

88.00 fL

HCM

29.30 pg

CHCM

33.30 g/dL

VPM

8.85 fL

RDW

12.50 %

Plaquetas

128 K/uL

NEU%

64.30%

LYM%

23.50%

Monocitos%

9.83%

EOS%

0.48%

BASO%

1.91%

NEU

2.01 K/Ul

LYM

0.73 K/uL

Monocitos

0.31 K/uL

Eosinfilos

0.01 K/uL

Basfilos

0.06 K/uL

Interpretacin: Presenta una leucopenia con neutropenia y linfopenia. La variacin de los

eosinfilos con respecto a los valores normales es muy poca, por lo cual se considera un
valor normal. Trombocitopenia y sin anemia.
2. CUADRO HEMTICO: 16-04-2016 6:40 am
WBC(Glbulos blancos)

4.23 K/uL

RBC

4.26 M/uL

Hemoglobina

13.00 g/dL

Hematocrito

38.00 %

VCM

89.10 fL

HCM

30.50 pg

CHCM

34.20 g/dL

VPM

8.16 fL

RDW

11.80 %

Plaquetas

116 K/uL

NEU%

53.50%

LYM%

32.60%

Monocitos%

10.60%

EOS%

2.31%

BASO%

1.05%

NEU

2.26 K/uL

LYM

1.38 K/uL

Monocitos

0.45 K/uL

Eosinfilos

0.10 K/uL

Basfilos

0.04 K/uL

Interpretacin: Paciente sigue presentando leucopenia con trombocitopenia, las

variaciones del hematocrito no son tan marcadas con respecto al valor de referencia por lo
cual no se considera una anemia.

3. PARCIAL DE ORINA: 16-04.2016

Color: amarillo
Aspecto: turbio.
Densidad: 1020
pH: 7.0
leucocitos y nitritos: negativo
protena: 5mg/dl
C. Cetnicos: 80 mg/dl
Urobilinogeno: 2 mg/dl
Glucosa y bilirrubina: negativo.
Clulas epiteliales 1-3 xC
Leucocitos 8-10xC
Eritrocitos 2-4 xC
Bacterias +++
Moco +
Interpretacin: El paciente presenta una infeccin de vas urinarias, debido a que presenta
bacterias en orina y un pH neutro, pues bien, el pH normal de la orina se encuentra entre
5,5-6,5, esta alteracin, nos puede hacer pensar de que el paciente presente un
microorganismo que degrade la urea, que este ocasionando que el pH se est aumentando.

Sin embargo por la presencia de moco tambin podra pensarse que hubo contaminacin
de la muestra, por lo cual lo ms conveniente sera enviarle un urocultivo con un
antibiograma.
4. CUADRO HEMTICO: (16-04-2016) 21:34 pm
WBC(Glbulos blancos)

3.68 K/uL

RBC

4.17 M/uL

Hemoglobina

12.80 g/dL

Hematocrito

36.50 %

VCM

87.40 fL

HCM

29.50 pg

CHCM

33.70 g/dL

VPM

7.83 fL

RDW

11.30 %

Plaquetas

133 K/uL

NEU%

57.30%

LYM%

29.40%

Monocitos%

9.15%

EOS%

2.33%

BASO%

1.76%

NEU

2.11 K/uL

LYM

1.08 K/uL

Monocitos

0.34 K/uL

Eosinfilos

0.09 K/uL

Basfilos

0.07 K/uL

Interpretacin: El paciente sigue presentando leucopenia con neutropenia, y la

trombocitopenia.
5. ANTICUERPOS DE IV GENERACIN PARA VIH: (16-04-2016): 731.01 positivo
Al paciente se le realizaron dos pruebas de Elisa de IV generacin para VIH-1 y VIH-2, la
primera el 15-04-2016 la cual no reportaron el resultado, pues bien en la prueba refiere que
los resultados seran informados al mdico tratante. La segunda prueba se la realizaron el
16-04-2016 donde el resultado informado fue positivo para VIH.
Segn la gua de prctica clnica para la atencin de infeccin por VIH/SIDA en adultos, el
diagnstico confirmatorio para VIH se realiza con dos pruebas rpidas o ELISA de III o IV

generacin positivas de diferente casa comercial, en caso de que alguna no fuera

concluyente se sigue con el flujograma de manejo. En el caso del paciente, aunque no
tenemos el resultado de la primera prueba, podramos decir que tiene un resultado
confirmado para VIH con la segunda prueba, pues bien en caso tal de que la primera
prueba hubiese sido negativa, segn la gua sera negativo para VIH.
5. VDRL: (16-04-2016): no reactivo
El paciente no refiere haber presentado ulcera genital tipo chancro, siendo esto importante
debido a que si el paciente la presentara la serologa podra presentarse negativa pues bien
todava no se han desarrollado los anticuerpos, lo cual no descartara el diagnstico de
sfilis. Sin embargo como el paciente no refiere ninguna sintomatologa, y el resultado de la
serologa es negativo, la interpretacin de esta, es negativo para sfilis, pues bien, en caso
tal de que tuviera un sfilis secundaria, latente o terciaria la serologa seria positiva.
6. CUADRO HEMATICO 18-04-2016
Recuento de glbulos rojos

4.63x10*6/

Hemoglobina

13.7 g/dL

Hematocrito

40.4%

VCM

87.3 fL

HCM

29.5 pg

CHCM

33.8 g/dL

RDW-CV

12.7 x10*3/mm

RDW-SV

2.9 g/dL

Plaquetas

168x10*3/

VMP

9.7 fL

Recuento de leucocitos

4.1 x10*3/

Neutrfilos

70.20%

Linfocitos

20.40%

Monocitos

6.00%

Basofilos

0.10%

LUC

0.90

Eosinofilos

2.40%

Monocitos #

0.2

Eosinofilos #

0.10

Basofilos #

0.01

Linfocitos #

0.8

LUC #

0.04

Recuento diferencial en lmina:

Neutrfilos 75
Linfocitos 18
Monocitos 7
Interpretacin: paciente sigue presentado leucopenia con linfopenia
7. QUIMICA SANGUNEA:
BUN

16.4 mg/dL

Creatinina en suero

0.93 mg/dL

TGO/AST

5.0 U/L

TGP/ALAT

18.0 U/L

Bilirrubina total

0.89 mg/dL

Bilirrubina indirecta

0.23 mg/ dL

Sodio en suero

140.50 mmol/L

Potasio en suero

4.02 mmol/L

Cloro en suero

102.20 mmol/L

Valores dentro de los parmetros normales, sin evidencia un trastorno hidroelectroltico ni

funcin renal alterada.
TERAPIA FARMACOLGICA:

FARMACO

PRESENTACION

DOSIS

VIA DE
ADMON

SSN 0,9%

Bolsa de PVC x 500ml

80 cc/h

IV

Ranitidina

AMP 2ml o 5 ml = 50mg

50mg cada 8h

IV

Ciprofloxacina*

Sol Inyectable, 100ml=

200mg

200mg cada
12h

IV

Clindamicina*

AMP 2,4,50 ml = 300, 600

y 900 mg

600mg cada 6h

IV

TM-SMZ*

Sol inyectable 3 ml =
trimetoprima 160 mg,
sulfametoxazol 800 mg

160+800mg = 1
AMP cada 12h

IV

Fluconazol

Capsulas de 100 y 150

mg

200 mg cada
12h

ORAL

Dexametasona*

Sol inyectable 2ml =

8mg

8mg cada 8h

IV

ANLISIS CLNICO

En este caso nos enfrentamos a un paciente con una sintomatologa muy difusa que
puede corresponder a manifestaciones de muchos trastornos orgnicos y por lo
tanto requieren de un anlisis detallado con el fin de aproximarse a un diagnstico
adecuado para dar pie a las intervenciones teraputicas farmacolgicas y no
farmacolgicas correspondientes.
Inicialmente vemos que es un cuadro de aproximadamente dos meses de evolucin
que inicia con emesis y que a medida que evoluciona aparecen otros sntomas
como vrtigo, mareo que bien pueden corresponder a trastornos del TGI, del
sistema vestibular, trastornos metablicos, trastornos neurolgicos, entre otros. Aun
as inicialmente fue diagnosticado con dengue sin signos de alarma quiz debido a
su evidente estado de deshidratacin secundario a los episodios persistentes de
emesis y a la falta de ingesta referida por el paciente, por la epidemiologa de la
regin (hiperendmica) para este tipo de infeccin viral y por resultado de
laboratorio como trombocitopenia y leucopenia con linfopenia, sin embargo no se
nombran ms caractersticas del cuadro, as este diagnstico no se sostiene debido
a la pobre respuesta y evolucin del paciente; tambin en los anlisis de rutina le
fue diagnosticada IVU. Sin embargo el paciente no mejor.
Todos los sntomas llevan a pensar que el paciente esta cursa con un estado de
supresin inmunolgica aguda respaldado por los resultados de los hemogramas
que informan leucopenia con neutropenia y linfopenia absolutas, al igual que
trombocitopenia, que puede estar relacionado con el sndrome constitucional que
refiere el paciente desde el inicio del cuadro caracterizado por astenia, adinamia y
prdida de peso de 4kg en un mes, lo que lleva a pensar en un cuadro clnico ms
grave que a su vez podra estar asociado con las conductas sexuales de riesgo que

el paciente refiere. Aparece un sntoma cardinal como lo es la paresia de la mano

derecha y el pie izquierdo que casi que obliga a guiar el diagnstico hacia un
trastorno del SNC que est manifestndose no solo con sntomas neurolgicos
difusos como el vrtigo y el mareo sino que empieza a comprometer las habilidades
motoras del paciente siendo este un sntoma de alarma.
Estas caractersticas llevan a sospechar una infeccin por el VIH, que es confirmada
mediante prueba de anticuerpo por ELISA de cuarta generacin. Tambin se realiza
una Tomografa Axial Computarizada que arroja resultados compatibles con el
diagnstico de toxoplasmosis cerebral.
Debemos tener en cuenta que el cuadro del paciente puede estar relacionado
directamente con su condicin inmunolgica debido a que la respuesta celular est
totalmente alterada en los pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA). El desequilibrio de la respuesta inmune Th1 / Th2 debido al Virus de
Inmunodeficiencia Humana y la disminucin de las clulas T CD4+ (recuento de
linfocitos T CD4 + por debajo de 100 clulas / ml)
VIH/SIDA

La fase aguda de la infeccin por el VIH se caracteriza por sntomas inespecficos

como fiebre, malestar general, tumefaccin de los ganglios linfticos y exantema
maculopapular transitorio, lo que se conoce como sndrome retroviral agudo (SRA).
En los primeros das tras la infeccin, los niveles del virus superan los 10 millones
de partculas virales por mililitro. Posteriormente el pico inicial de viremia pasa a un
nivel medio de equilibrio estacionario de alrededor de 30.000 copias en un plazo de
6 meses desde la infeccin. Lo ms probable es que esto se deba a la produccin
de respuestas inmunitarias antivirales parcialmente eficaces.
La infeccin por VIH contina con una fase de infeccin crnica asintomtica que
dura aproximadamente 10 aos, la cual se asocia con un incremento de las
concentraciones virales en sangre al tiempo que el nmero de linfocitos CD4+
declinan. Cuando caen a menos de 2000 clulas/L aparecen las infecciones
oportunistas y empieza a haber un deterioro a nivel de todos los sistemas, es decir
se consolida la fase de SIDA.
La fase de SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es en la cual el sistema
inmunitario est gravemente afectado, por tanto, existe mayor riesgo de adquirir
infecciones oportunistas. Sin tratamiento, las personas que reciben un diagnstico
de SIDA generalmente sobreviven unos 3 aos. Una vez que alguien tiene una
enfermedad oportunista peligrosa, la esperanza de vida sin tratamiento disminuye
de alrededor de 1 ao.

De lo dicho anteriormente, podemos pensar que nuestro paciente cursa con

infeccin por VIH de mayor tiempo de evolucin y que se encuentra en la fase de
SIDA, dado que los pacientes que tienen un alto grado de inmunosupresin
generalmente desarrollan infecciones oportunistas como lo es la toxoplasmosis
cerebral, infecciones de vas urinarias por patgenos oportunistas entre otras.
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

En la confeccin por el VIH, la toxoplasmosis cerebral es la infeccin oportunista

ms importante a nivel del SNC. Esta es, en la mayora de los casos, resultado de
una reactivacin endgena que compromete ampliamente el sistema nervioso
central y que puede llegar a ser mortal cuando no se diagnostica y se trata
oportunamente. Cerca del 90 % de los enfermos con esta lesin tiene menos de 200
clulas/mL de linfocitos TCD4+ y el mayor riesgo ocurre cuando el conteo de clulas
cae por debajo de 100/mL . En individuos con SIDA con anticuerpos sricos antiToxoplasma, el riesgo de desarrollar toxoplasmosis en los prximos 2 aos es de
alrededor del 35 %.
En estos pacientes se presenta con alteracin del estado mental o signos
neurolgicos focales en el 60% de los casos, siendo la hemiparesias la ms
frecuente, adems se puede acompaar tambin de ataxia, parlisis de los pares
craneales, dismetra, fiebre, perdida del campo visual, edema cerebral. Cuando la
infeccin afecta los ganglios basales puede presentarse una hidrocefalia.

Los signos neurolgicos focales son:

Los signos neurolgicos focales del lbulo frontal: inestabilidad al caminar, paresia,
parlisis de la cabeza y movimientos oculares, afasia expresiva, convulsiones,
cambios en la personalidad y anosmia
Los signos neurolgicos focales del lbulo parietal: alteracin de la sensacin tctil,
sensibilidad propioceptiva, alteracin de las esferas mentales, perdida de las
capacidades cognitivas.
Signos neurolgicos focales del lbulo temporal: sordera, acufenos, tintus, afasia
sensorial, alucinaciones, epilepsia del lbulo temporal.
Signos neurolgicos focales del lbulo occipital: prdida total de la visin,
hemianopsia, ilusiones visuales
Signos neurolgicos focales en el sistema lmbico: amnesia retrograda o
antergrada, apata, perdida de la capacidad de tomar decisiones.
Signos neurolgicos focales cerebelosos: ataxia, incapacidad para coordinar las
actividades de motricidad fina, vrtigo.
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos y radiolgicos. La lesin tpica en la
tomografa es mltiple hipodensa, con predileccin a ganglios basales y cuando se

usa contraste es hipercrepitante. Se sabe que en la prctica la confirmacin

diagnstica se basa en una respuesta favorable al tratamiento especfico, criterio
que se ha visto reflejado en el estado del paciente que ha presentado una mejora
notable en relacin al da de su ingreso.
Se debe tener en cuenta que la infeccin por Toxoplasma es la principal causa de
masa cerebral en pacientes con SIDA, sin embargo deben descartarse otros
diagnsticos, por lo cual es de suma importancia realiza diagnstico diferencial con
linfoma primario y leucoencefalopatia multifocal, o abscesos por hongos o
microbacterias.
Como mencionamos anteriormente la infeccin se presenta debido a una
reactivacin de la toxoplasmosis latente, ocasionado por una deteriorada respuesta
anti parasitaria de clulas T CD4+. As mismo observamos como el paciente aunque
no presenta alteracin del estado mental al examen fsico, si presenta sntomas de
focalizacin, los cuales incluyen el vrtigo, cefalea, acufenos, paresia de la mano
derecha y del pie izquierdo con prdida de la motricidad fina, lo cual no lleva a
pensar que las lesiones ocasionadas por el parasito posiblemente estn afectando
el lbulo frontal, lbulo temporal y el cerebelo.
SNDROME CONSTITUCIONAL
El sndrome constitucional supone la asociacin de astenia, anorexia y prdida
significativa de peso. Su etiologa en la poblacin puede ser mltiple y diversa, por
lo que se requiere una valoracin multidimensional e integral (historia clnica,
examen fsico y un panel de pruebas complementarias) que permita orientar hacia la
etiologa del mismo. Aun cuando en un porcentaje considerable de pacientes
mayores no se encuentre la causa de este, es necesario reevaluar la situacin
clnica del paciente en un periodo de 1 a 6 meses, para adaptar el esquema
diagnstico y teraputico a seguir. Se propone una aproximacin multidisciplinaria
para obtener unos mejores resultados diagnsticos, sobre todo en los casos en que
la prdida de peso no tenga una causa orgnica fcilmente objetivable.
Astenia
Es la manifestacin ms sutil del sndrome constitucional: alude a la falta de energa
y se presenta hasta en la cuarta parte de los pacientes que acuden a una consulta
de medicina general. Para denominarla, los pacientes emplean los trminos fatiga y
debilidad, que refiri el paciente al momento del interrogatorio, entendido la primera
como disnea o claudicacin intermitente o cualquier factor que dificulte la actividad
fsica. La debilidad se identifica con el desvanecimiento, el mareo o la inestabilidad
(el paciente present estos sntomas). La astenia puede encontrarse aislada, en
cuyo caso por lo general es de carcter funcional (ansiedad), o unida a otras
manifestaciones inespecficas o a caractersticas de una enfermedad subyacente.
La diferencia entre la astenia orgnica y la funcional se centra en la etiologa, la

duracin (larga cuando es funcional), la tolerancia al ejercicio, el curso fluctuante y

la sintomatologa (mal definida cuando es de carcter funcional).

Prdida de peso
Se entiende por adelgazamiento la prdida de tejido graso (no se hace alusin a la
prdida de tejido magro o agua) superior a 5 % del peso corporal en menos de tres
meses. En trminos generales, se considera seal de gravedad la disminucin
involuntaria de 2 % del peso corporal en un mes, ms de 5 % en tres meses y ms
de 10 % en seis meses, lo que traduce el concepto de adelgazamiento. El paciente
present una prdida de 4 kilogramos en el ltimo mes. El adelgazamiento puede
deberse a falta de apetito, trastornos del aparato digestivo, malabsorcin de
alimentos y falta de aprovechamiento celular. El adelgazamiento a pesar del
aumento del consumo alimentario puede orientar a hipertiroidismo, diabetes mellitus
o cuadros diarreicos.
Anorexia
La anorexia es la prdida del apetito (el paciente refiri que fue intensa durante el
cuadro). Se debe a mltiples procesos y es comn que lleve de forma progresiva a
situaciones de caquexia o inanicin, incluso, si no se revierte puede ocasionar la
muerte. Habitualmente se relaciona con prdida importante de peso (debido a
liplisis y prdida de masa muscular), anorexia y otros sntomas. Los criterios
diagnsticos de la caquexia son ndice de masa corporal (IMC) < 20 en los sujetos
con edad menor de 65 aos e IMC < 22 en las personas mayores de 65 aos. Otros
parmetros que traducen desnutricin avanzada, como la baja masa grasa, el
descenso de la albmina y la elevacin de las citocinas, forman parte del estado de
caquexia.
Etiologa
Los tumores son las principales causas orgnicas, les siguen los trastornos
gastrointestinales y, por ltimo, las mltiples enfermedades crnicas (cuando llegan
a situaciones de mximo deterioro). Entre las causas psicosociales est la
depresin y la demencia y aunque por lo general se tienen poco en cuenta al
momento de la evaluacin clnica en un paciente con prdida de peso involuntaria
sin aparente causa orgnica.
Aproximacin diagnstica
El estudio de un paciente con sndrome constitucional debe comprender una buena
historia clnica, examen fsico y la realizacin de exmenes de laboratorio, como
pruebas de funcin heptica y renal, anlisis sanguneos, radiografa trax,
ecografas, TAC, entre otras.

ANALISIS FARMACOLGICO
1. SOLUCIN SALINA NORMAL: A todo paciente hospitalizado debemos hacerle reposicin
de lquidos para mantener las necesidades basales, debido a que, un paciente hospitalizado
puede tener un desequilibrio en los ingresos y egresos lquidos, por el simple hecho de que
no puede tomar agua cuando lo desee, sino que esta limitado a lo que le ofrezcan en el
hospital. Por lo cual es muy importante reponer estos lquidos, para evitar que el paciente se
deshidrate, que desarrolle transtornos hidroelectroliticos con compromiso multiorganico
(SNC, corazn, msculo esqueletico) y a su vez para proteger el rion de una falla renal
prerenal.
En el hospital al paciente le estn administrando 80 cc/h, siendo la cantidad necesaria casi
correcta para su reposicin, pues bien la cantidad exacta para la reposicin de necesidades
basales sera de 88.33 cc/h:
1500 ml + 20ml x 31 kg= 2120 ml/24h 1h= 88.33 ml/h
SSN0.9%: Es un cristaloide cuya composicin es de 145 mEq/L Na y 145 mEq/L de Cl, es
un solucin isotnica, tiene una osmoralidad de 308 mOsm/L y no afecta el pH.
Presentacin: bolsa de 250ml, 500 ml y 1000 ml
Indicaciones: Tratamiento de la deshidratacin. Hipotensin arterial por
hipovolemia.

2. TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN PACIENTE CON VIH/SIDA

Se recomienda administrar tratamiento en aquellos pacientes que presente serologa
positiva para Toxoplasma gondii, y recuentos menores a 200 CD4/, el esquema
recomendado para la profilaxis primaria se hace con:
Trimetropim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg una tableta al da, este esquema tambin
protege contra infecciones respiratorias a estos pacientes.
Cuando aparecen sntomas el esquema recomendado es:
Pirimetamina 100 a 200 mg como dosis inicial y despus de 50 a 100 mg diarios;
sulfadiazina: 1-2 g c/6 h por va IV y cido flico 10 mg diarios por 6 a 8 semanas
Solo se usaran glucocorticoides cuando exista el riesgo de herniacin cerebral por el edema
cerebral ocasionado por la reaccin inflamatoria que se genera frente al parsito.
En caso de reaccin alrgica a la sulfadiazina se puede cambiar por Clindamicina 600 mg
IV/6h + sulfadoxina/pirimetamina 4 tabletas diarias, seguidas de 2 tabletas por da + cido
flico 10 mg diarios por 6 semanas. Estudios han mostrado mejora en el 86% de 18

casos utilizando, para la fase aguda, con este esquema

En caso de alergia severa (anafilaxis, sndrome de Stevens Johnson o
epidermolisis necrotizante) o de reaccin txica medicamentosa a la
sulfonamida se debe ensayar una desensibilizacin. Despus del tratamiento
agudo por 6 semanas se tratar a todos los pacientes con antibiticoterapia
supresiva con pirimetamina-sulfa (profilaxis secundaria) de por vida (mientras

los CD4 se mantengan por debajo de 200 mm y la carga viral sea detectable)
dado que el riesgo de recurrencia es muy alto, mayor a 50%
Una vez completado el esquema se debe realizar una profilaxis secundaria con
pirimetamina sulfadiazina de por vida en aquellos pacientes que presentan recuentos de
CD4 menor a 200/mm3, porque el riesgo de recurrencia es del 50%, y que para esta

profilaxis el trimetoprim sulfa no es eficaz.

Al paciente le estn administrando para el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral:
Clindamicina 600 mg/6h IV + Trimetropim-sulfametoxazol 160 mg+ 800 mg 1 amp/12h IV +
dexametasona 8mg/8h
Al paciente le estn administrando Trimetropim-sulfametoxazol, medicamento indicado en la
profilaxis primaria, sin embargo el paciente presenta una fase aguda de la infeccin por lo
cual sera mejor combinar la Clindamicina con sulfadoxina/pirimetamina y completar con la
administracin de cido flico para evitar la supresin de la medula sea.
La dexametasona en este paciente posiblemente se la estn administrando para evitar el
riesgo de herniacin cerebral ocasionado por el edema, sin embargo la dosis que estn
usando es 8 mg/8h, pero la recomendada para el tratamiento del edema cerebral es de
10mg IV seguidos de 4 mg IM cada 6h hasta la remisin de sntomas.

CUANDO SE INICIA TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL?

Se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral de la infeccin por VIH/sida en los

siguientes casos:
Independientemente del recuento de LT CD4, paciente con infeccin grave o avanzada por
VIH (etapa clnica 3-4 de la OMS, categora B-C del CDC).
Recuento menor de 500 clulas/, en paciente asintomtico
Recuento de LT CD4 mayor a 500 clulas/ en pacientes que presente cualquiera de las
siguientes enfermedades: coinfeccin con tuberculosis, coinfeccin crnica con VHB,
coinfeccin con VHC, riesgo cardiovacular mayor al 20% framingham o historia de
enfermedad cardiovascular, nefropata asociada a VIH, mayor de 60 aos, pareja con
serologa discordante, infeccin temprana, cada rpida de LT CD4 de mas de 100 clulas/
en un ao, carga viral mayor de 100.000 copias, mujer gestante, puerperio o lactante y
estado previo a la concepcin
Clasificacin CDC 1998: Se basa fundamentalmente en el conteo de linfocitos CD4. Aade
nuevas categoras clnicas a las aceptadas con anterioridad. Como en la anterior, las
categoras son excluyentes y el enfermo debe clasificarse en la ms avanzada de ellas.
Categoras segn la cifra de linfocitos CD4 (o porcentaje respecto a los linfocitos totales)
Categora 1. Ms de 500 clulas/l (>29 %). Sin condiciones que definan Sida.
Categora 2. Entre 499 y 200 clulas/l (14-28 %). Sin condiciones que definan Sida.
Categora 3. Menos de 200 clulas/l (<14 %) o documentacin de una condicin definitoria
de Sida. Categora desconocida. Paciente con infeccin por VIH confirmada, sin una
condicin definitoria de Sida y sin conteo de CD4.><14%) o documentacin definitoria de
SIDA
Categoria desconocida: paciente con infeccin por VH confirmada, sin una condicin
definitoria de SIDA y sin conteo de CD4

Condiciones definitorias de sida: Se aceptan cuando existe una infeccin por VIH bien
documentada y no existe otra causa de inmunodeficiencia.
Infeccin bacteriana mltiple o recurrente
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
Candidiasis esofgica
Coccidioidomicosis generalizada
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiasis con diarrea de ms de un mes
Infeccin por citomegalovirus de un rgano diferente a hgado, bazo o ganglios linfticos
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopata por VIH
Infeccin por el virus del herpes simple que cause lcera mucocutnea de ms de un mes
de evolucin o bronquitis, neumonitis o esofagitis
Histoplasmosis diseminada
Isosporidiasis crnica
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt o equivalente
Linfoma inmunoblstico o equivalente
Linfoma cerebral primario
Infeccin por MAC o M. kansasii diseminada o extrapulmonar
Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar
Neumona por P. jirovecii
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis recurrente por Salmonella spp.
Toxoplasmosis cerebral Sndrome de desgaste
Carcinoma invasivo de cuello uterino
ANLISIS DE LOS MEDICAMENTOS QUE SE LE ADMINISTRAN AL PACIENTE
El paciente es sin dudas un paciente polimedicado que requiere correccin en muchos de
los procesos fisiolgicos que por su condicin inmunolgica se estn evidenciando como
alterados y a su vez por diferentes eventos infecciosos que empiezan a retar su sistema
inmune debilitado y necesitan de intervencin mdica inmediata para mejorar el pronstico
de su enfermedad.
Inicialmente debemos de pensar si estos medicamentos pueden tener interacciones
farmacodinamicas o farmacocinticas que disminuyan o potencien su efecto entre si y que
esto a su vez pueda mejorar o empeorar la condicin del paciente, despus abordaremos
los posibles efectos adversos de la polimedicacion del paciente teniendo en cuenta las
dosis, los intervalos y el tiempo de administracin y finalmente se har una aproximacin a
los cuidados que se deben tener en cuenta para evitar un fracaso teraputico y un mayor
dao al paciente (equilibrio riesgo/beneficio).
Anteriormente ya sealbamos algunas de las caractersticas importantes del tratamiento
con SSN y el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral, ahora sealaremos algunos
aspectos del tratamiento con glucocorticoides que est recibiendo el paciente. Es
importante tener en cuenta que el uso de esteroides no solo previene complicaciones en
una infeccin cerebral activa sino, que por el contrario puede predisponer a la aparicin de
infecciones oportunistas como candidiasis o herpes entre otras; por ende debe considerarse

la administracin de otros medicamentos profilcticos que eviten este tipo de situaciones.

Este es el caso del paciente que est recibiendo fluconazol pero que clnicamente no ha
desarrollado signos o sntomas de una candidiasis oral o sistmica. En el paciente VIH con
CD4 menor de 100 o recurrencias muy frecuentes se da fluconazol 100-200 mg/dia oral.
Como alternativas Itraconazol o Anfotericina B.
La dexametasona que recibe el paciente tambin puede generar alteraciones psiquitricas
como depresin y euforia, insomnio, neuropata y convulsiones. Esto se debe tener en
cuenta ya que por la condicin del paciente, su actitud y estado psicosocial, la informacin
que refiere acerca de su insomio y el riesgo que tiene de desarrollar este tipo de
desordenes por su condicin, se pueden ver potenciadas y aparecer de manera evidente,
por ende se debe vigilar cualquiera de los sntomas relacionados con estas alteraciones con
el fin de evitar la aparicin de otro transtorno que empeore la estancia hospitalaria. La
metoclopramida tambin podra contribuir a que efectos adversos como la depresin y el
insomnio se potencien con los otros medicamentos, ya que acta a nivel central en
modulando las vas dopaminergicas y puede generar desequilibrios que desencadenen en
este tipo de trastornos.
Tambien debemos tener en cuenta las interacciones existentes entre el fluconazol y la
dexametasona ya que el fluconazol bloque la CYP3A4 aumentando las concentraciones
de dexametasona y potencialmente la aparicion de efectos adversos graves.
Por otra parte medicamentos como la ciprofloxacina y la clindamicina tambin se involucran
con efectos adversos de importancia como convulsiones y colitis pseudomembranosa
respectivamente, por ende es importante vigilar de forma activa cualquier signo o sntoma
sugestivo de estos procesos tales como: movimientos anormales y cambios en el habito
intestinal, deposiciones diarreicas sanguinolentas, dolor abdominal.
Finalmente se debe evaluar cuidadosamente la funcin renal ya que la mayoria de estos
medicamentos se excretan por esta va y algunos predisponen a la aparicin de
insuficiencia renal parenquimatosa, un ejemplo de esto son las sulfas que recibe el paciente
que pueden predisponer la aparicin de nefrotoxicidad por mecanismos fisiopatolgicos
como la nefritis intersticial, efecto que a su vez puede verse potenciada por la
administracin de quinolonas (ciprofloxacino) y ranitidina, como es el caso del paciente.

SEGUIMIENTO DE PACIENTE CON VIH/SIDA:

El seguimiento de un paciente con infeccin por VIH requiere de diversas pruebas
para el control de la infeccin y dems comorbilidades, que se dividen en tres
grupos:
1. Evaluacin de la efectividad y la prescripcin del tratamiento antirretroviral:
El conteo de LT CD4 con porcentajes es un parmetro indispensable para
supervisar la recuperacin inmunolgica y el pronstico del paciente, y predice la
supervivencia y la progresin de la enfermedad; as como la progresin de la
enfermedad en los pacientes sin indicacin de tratamiento. Se espera, como
mnimo, un aumento de 50 clulas/ mm3 como parmetro de xito teraputico, y su

cada o falta de recuperacin puede indicar falla inmunolgica. El conteo absoluto

de LT CD4 puede variar segn el nmero total de leucocitos y el porcentaje de
linfocitos en condiciones mdicas como infecciones transitorias, esplenomegalia,
infeccin por HTLV I/II y vacunacin, no obstante, el porcentaje permanece
relativamente estable, por lo cual este parmetro ayuda en la interpretacin de los
resultados. Con la determinacin de la carga viral de VIH se evala la reaccin al
tratamiento, estableciendo el xito o el fracaso teraputico, as como la evolucin de
la infeccin en pacientes sin tratamiento. Su medicin regular se ha relacionado con
resultados clnicos importantes, orienta la evaluacin de la resistencia a los
antirretrovirales, las infecciones oportunistas y la mortalidad, y se considera un
marcador primordial de la progresin de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que
si el paciente presenta infecciones agudas o recibe alguna vacuna, la medicin de la
carga viral debe aplazarse, por lo menos, por un mes, ya que puede haber
replicacin viral por transactivacin heterloga. Se define como xito teraputico,
una carga viral menor de 50 copias/ml de ARN del VIH. La genotipificacin tiene un
papel importante ante el diagnstico de fracaso virolgico. La valoracin de la carga
viral al segundo y sexto mes despus de iniciar el tratamiento antirretroviral permite
detectar una posible resistencia primaria y el cambio de esquema debe ser guiado
por una prueba de resistencia. La genotipificacin requiere una carga viral superior a
1.000 copias/ml de ARN del VIH, ya que una menor cuantificacin aumenta la
dificultad tcnica para hacer la secuenciacin, lo cual aumenta los costos de manera
innecesaria. El rendimiento de la genotipificacin es superior si se realiza cuando el
paciente recibe el tratamiento antirretroviral o hasta cuatro semanas despus de
haberse descontinuado, ya que si se hace despus del mes, hay reversin al tipo
salvaje y los virus con mutaciones que confieren resistencia pueden disminuir a
menos de 20%, siendo difciles de secuenciar. Se espera que la interpretacin sea
realizada por un infectlogo.
2.

Pruebas de bioqumica sangunea y hematologa: son tiles para evaluar la

evolucin de las enfermedades concomitantes y los efectos secundarios de los
medicamentos.
Hemograma: La anemia, la leucopenia y la trombocitopenia son alteraciones
comunes en la infeccin por VIH/SIDA. Tambin ayuda a interpretar los resultados
del conteo de LT CD4 variaciones que no concuerdan con el tratamiento (carga viral
indetectable sin recuperacin inmunolgica).
La glucemia basal: dado que existe una mayor prevalencia de intolerancia a la
glucosa y diabetes en pacientes con antirretrovirales y alteraciones lipodistroficas, la
glucemia basal es una importante prueba porque vigila alteraciones del metabolismo

de la glucosa. Por otro lado, la glucemia pre y posprandial demostr ser ms

sensible en pacientes con exposicin prolongada a antirretrovirales.
3. Otras infecciones, como serologas para hepatitis B, hepatitis C y sfilis, Toxoplasma
gondii, citologa vaginal y anal, y otras segn la historia personal del paciente y la
epidemiologa local.
TBC:
La infeccin por VIH aumenta hasta 10 veces el riesgo de progresin de la
tuberculosis latente a tuberculosis activa. El tratamiento preventivo con isoniazida
puede reducir de 46 a 70% los casos de tuberculosis en pacientes con VIH y una
prueba de PPD positiva.
La aplicacin de la prueba de PPD se ha convertido en una herramienta clave en la
prevencin de la tuberculosis activa en pacientes positivos para VIH. Se recomienda
que, despus de la prueba de PPD de la valoracin inicial, este examen se repita
cuando su resultado sea negativo (menor a 5mm).
Hepatitis B: Debe hacerse seguimiento anual con anticuerpos para hepatitis B.
Cuando la serologa inicial sea negativa para la hepatitis C, debe hacerse una
evaluacin anual.
Sifilis: Vigilar la presencia de lceras genitales u orales, brote cutneo y compromiso
neurolgico, sugestivos de infeccin o reinfeccin por Treponema pallidum. Debe
indagarse

sobre

comportamientos

de

riesgo,

como

relaciones

sexuales

desprotegidas, incluyendo sexo oral, mltiples parejas, historia de actividad sexual

simultnea con uso de drogas, o contacto con parejas que tienen los anteriores
factores de riesgo. Debe tenerse en cuenta que, en pacientes con cuadro clnico
sugestivo y serologa negativa, puede presentarse un falso negativo por el
fenmeno de prozona, por lo cual hay que solicitarse nuevamente la serologa no
treponmica con diluciones. En pacientes positivos para infeccin por VIH, tratados
para sfilis, se debe hacer seguimiento serolgico con pruebas no treponmicas al
3, 6, 12 y 18 mes, para verificar la cada de los ttulos.
Seguimiento de las comorbilidades:

Se debe tener en cuenta la incidencia de las comorbilidades ms frecuentes en

relacion a las caractersticas clnicas del paciente a los factores de riesgo asociados
a la infeccin, de esta manera se recomienta aplicar la escala de Framingham para
detectar a aquellos pacientes que requieren atencin espezializada, la esacala es
fcil de aplicar y de acceso a todos los profesionales de la salud. Debemos tener en
cuenta que no solo la escala es suficiente para saber en qu momento remitir a
especialistas en cardiologa, por ende debe tenerse en cuentra otros antecedentes
personales como diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, enfermedad de Chagas
en zonas endmicas, enfermedad tiroidea, uso de cocana, anfetaminas o crack, los
antecedentes familiares y los hallazgos del examen fsico. Se ha registrado un
incremento en el riesgo de infarto agudo de miocardio (de hasta 50%) en pacientes
con VIH y de hipertensin arterial (de hasta 30%), cuya prevalencia y factores de
riesgo con frecuencia se desconocen o no estn controlados.
Tambin al tener en cuenta las infecciones adquiridas por los pacientes como por
ejemplo el Virus del Papiloma Humano, debemos pensar en el riesgo que los
mismos tienen para el desarrollo de displasia y cncer debido a la imposibilidad de
que la respuesta inmune celular controle la prolifereracion del virus y su efecto
prooncogenico en las clulas infectadas. Se sabe que las personas infectadas por el
virus del papiloma humano (HPV) tienen mayor riesgo de displasia y cncer anal.
Por lo anterior, la vigilancia anual del riesgo de cncer escamocelular de ano y de
displasia anal intraepitelial en pacientes con factores de riesgo (relaciones
receptivas anales) tiene un papel importante en el seguimiento de los pacientes, as
como aumentar su frecuencia a cada seis meses si hay resultados alterados con
atipias, evidencia clnica de infeccin por VPH (condilomas genitales), sexo sin
proteccin o mltiples parejas sexuales. Lesiones intraepiteliales escamosas anales
(93%, comparada con 60% en hombres que tienen relaciones sexuales con otros
hombres con VIH negativo) ; por la correlacin entre los resultados de la citologa y
de la biopsia; y el buen rendimiento operativo de la citologa anal para el diagnstico
de lesiones intraepiteliales escamosas (sensibilidad, 81%; y especificidad, 63%;
valor pronstico positivo, 46%; valor pronstico negativo, 95%) . Sin embargo, no es
una recomendacin fuerte por falta de evidencia directa suficiente para determinar la
relacin de la citologa con la modificacin de los resultados propuestos. La
implementacin de esta tcnica, aunque es poco compleja, puede ser una barrera
de acceso, por lo cual debe conocerse el perfil epidemiolgico local sobre la
correlacin con los resultados.

Se debe realizar densitometra sea para el diagnstico oportuno de la osteopenia u

osteoporosis, y as permitir intervenciones en el estilo de vida y en estrategias de
tratamiento para evitar mayor morbilidad. Se debe plicar la ecuacin para evaluar el
riesgo de fractura (Frax) desarrollada por la OMS, en pacientes mayores de 40 aos
de edad con otros factores de riesgo, para identificar aquellos con indicacin de
densitometra sea .Pacientes con infeccin por VIH/Sida se benefician de la misma
recomendacin, segn las indicaciones para poblacin general y, cada dos aos, si
hay progresin de enfermedad, alteraciones en la densitometra previa o un valor de
LT CD4 bajo (menor <200 clulas/ mm3), o si se usa tenofovir.
El hipotiroidismo es ms prevalente en personas con infeccin por VIH (15%) que
en la poblacingeneral, puede ser transitorio y debe ser tratado (46, 47), por lo cual
la valoracin anual de tirotropina (TSH) en todos los pacientes permite detectar
oportunamente su alteracin, sin embargo, la frecuencia puede aumentar segn el
criterio del mdico tratante.
Se recomienda solicitar exmenes para determinar la presencia de infecciones
oportunistas, segn la clnica y el estado inmunolgico, y principalmente en
pacientes con LT CD4 por debajo de 100 clulas/ mm3 en quienes debe estudiarse
el antgeno para criptococo e IgG para Toxoplasma gondii. Deben tenerse en cuenta
la epidemiologa local y los antecedentes de viajes y contactos del paciente.
CMO SE VALORA LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
El conteo de LT CD4 con porcentajes es un parmetro indispensable para
supervisar la recuperacin inmunolgica y el pronstico del paciente, y predice la
supervivencia y la progresin de la enfermedad; as como la progresin de la
enfermedad en los pacientes sin indicacin de tratamiento. Se espera, como
mnimo, un aumento de 50 clulas/ mm3 como parmetro de xito teraputico, y su
cada o falta de recuperacin puede indicar falla inmunolgica. El conteo absoluto
de LT CD4 puede variar segn el nmero total de leucocitos y el porcentaje de
linfocitos en condiciones mdicas como infecciones transitorias, esplenomegalia,
infeccin por HTLV I/II y vacunacin, no obstante, el porcentaje permanece
relativamente estable, por lo cual este parmetro ayuda en la interpretacin de los
resultados. Con la determinacin de la carga viral de VIH se evala la reaccin al
tratamiento, estableciendo el xito o el fracaso teraputico, as como la evolucin de
la infeccin en pacientes sin tratamiento. Su medicin regular se ha relacionado con
resultados clnicos importantes, orienta la evaluacin de la resistencia a los
antirretrovirales, las infecciones oportunistas y la mortalidad, y se considera un
marcador primordial de la progresin de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que
si el paciente presenta infecciones agudas o recibe alguna vacuna, la medicin de la
carga viral debe aplazarse, por lo menos, por un mes, ya que puede haber

replicacin viral por transactivacin heterloga. Se define como xito teraputico,

una carga viral menor de 50 copias/ml de ARN del VIH. La genotipificacin tiene un
papel importante ante el diagnstico de fracaso virolgico. La valoracin de la carga
viral al segundo y sexto mes despus de iniciar el tratamiento antirretroviral permite
detectar una posible resistencia primaria y el cambio de esquema debe ser guiado
por una prueba de resistencia. La genotipificacin requiere una carga viral superior a
1.000 copias/ml de ARN del VIH, ya que una menor cuantificacin aumenta la
dificultad tcnica para hacer la secuenciacin, lo cual aumenta los costos de manera
innecesaria. El rendimiento de la genotipificacin es superior si se realiza cuando el
paciente recibe el tratamiento antirretroviral o hasta cuatro semanas despus de
haberse descontinuado, ya que si se hace despus del mes, hay reversin al tipo
salvaje y los virus con mutaciones que confieren resistencia pueden disminuir a
menos de 20%, siendo difciles de secuenciar. Se espera que la interpretacin sea
realizada por un infectlogo.
Bioqumica sangunea y hematologa
La anemia, la leucopenia y la trombocitopenia son alteraciones comunes en la
infeccin por VIH/Sida, por lo cual el hemograma se convierte en herramienta
esencial para detectar alteraciones propias del VIH, enfermedades concomitantes y
toxicidad por medicamentos. Tambin, es esencial para ayudar a interpretar los
resultados del conteo de LT CD4 ante variaciones no esperadas y reaccin
discordante al tratamiento (carga viral indetectable sin recuperacin inmunolgica).
La glucemia basal permite tamizar alteraciones del metabolismo de la glucosa en
pacientes con tratamiento antirretroviral o sin l. Hay una mayor prevalencia de
intolerancia a la glucosa y diabetes que en la poblacin general, que aumenta en
pacientes con antirretrovirales y con alteraciones lipodistrficas. Por otro lado, la
glucemia pre y posprandial demostr ser ms sensible en pacientes con exposicin
prolongada a antirretrovirales.