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Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B
NDICE
INTRODUCCIN
I: ASPECTOS GENERALES DE LA HEPATITIS B
Definicin.
Etiologa....
Epidemiologa...
Fisiopatologa
Historia natural.
Manifestaciones clnicas...
Lneas de secuela...
Diagnstico
II: MANEJO GENERAL DE LAHEPATITIS B
Inmunizaciones..
Profilaxis
Utilidad de las vacunas actuales
Efectos que puede producir la hepatitis B .
Identificacin y tratamiento de la causa subyacente..
CONCLUSIONES ..
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..
ANEXOS.
INTRODUCCIN
El virus de la hepatitis B (VHB) es la infeccin viral crnica ms frecuente en el mundo. Un

estimado 2 mil millones de personas han sido infectadas, y ms de 350 millones son portadores
crnicos del virus1, con riesgo de enfermar gravemente, ocasionando muerte debido a una
enfermedad heptica, como la cirrosis o el cncer de hgado. 2 En el 2010 Global Burden of
Disease Study, ha clasificado la infeccin por el VHB como una de las prioridades de salud ms
importantes del mundo, y fue la dcima causa principal de muerte (786 000 muertes por ao). 3
Estos datos han llevado a la OMS para incluir la hepatitis viral dentro de sus principales
prioridades de salud pblica.
Por los procedimientos propios de su profesin, el trabajador de la salud tiene un alto riesgo de
adquirir el VHB. Este riesgo se incrementa en el personal que labora a nivel hospitalario, por la
mayor frecuencia de contacto con fluidos corporales y utilizacin de material punzocortante.
Diversos estudios han encontrado que la prevalencia de infeccin con el VHB, medida a travs
de niveles de anticuerpos sricos en trabajadores de la salud, es entre un 6 y 30%, mayor
inclusive que la infeccin por el VIH, que es de 0.3-0.9%. La vacunacin contra el VHB se ha
adoptado como la estrategia de proteccin del personal de salud contra esta infeccin desde el
ao 1982. Tres dosis de la vacuna, aplicadas con intervalos de uno a seis meses, producen niveles
de anticuerpos protectores contra el VHB en ms del 95% de las personas.4
Despus de varias dcadas la vacunacin contra la hepatitis B, la duracin de la proteccin an
se desconoce, y la cuestin de si se necesita una dosis de refuerzo, contina siendo un desafo.
De hecho, la vacuna de la hepatitis B fue la primera vacuna de proteccin a largo plazo que fue
rigurosamente estudiada; esto era quizs debido al alto costo en comparacin con otras vacunas
infantiles o, por lo menos en los pases industrializados debido a la implementacin a una edad
ms joven, aunque la exposicin al riesgo se iniciara en la adolescencia o la edad adulta. Hoy en
da, es la misma atencin atribuida a la proteccin a largo plazo inducida por otras vacunas.5
La proteccin completa contra la enfermedad clnica aguda y el estado de portador HBsAg ha
conferido a los receptores de la vacuna durante largos perodos de hasta 30 aos. Aunque se han
hecho avances en la comprensin de los mecanismos de la inmunidad humoral y celular,
incluyendo la memoria inmunolgica, pero sigue siendo compleja y poco clara la explicacin. En
la actualidad se necesita saber si las personas que han perdido los anticuerpos detectables estn
en riesgo de infecciones clnicamente significativas de la hepatitis B (enfermedad aguda y el
2
estado de portador). Los estudios de seguimiento no han mostrado la enfermedad en estos

individuos, pero la vigilancia debe seguir, realizando estudios para comprender mejor el
mecanismo de proteccin en estos individuos si existe.6
El objetivo de este trabajo es dar a conocer sobre la proteccin a largo plazo de la vacuna contra
la hepatitis B, partiendo desde la historia natural de la infeccin por el VHB, cules son sus
complicaciones, vamos a poner nfasis al tratar la vacuna, su nacimiento, sus indicaciones, sus
reacciones adversas, cules son los principales avances hasta la actualidad, y su futuro en las
investigaciones recientes. En ese orden de ideas, el lector encontrar el desarrollo del tema;
informacin extrada de libros, de materias mdicas y revistas electrnicas. Finalmente, a manera
de anexo, se presenta figuras del contenido del tema.
I.
ASPECTOS GENERALES DE LA HEPATITIS B
1. EPIDEMIOLOGIA
El virus de la hepatitis B (VHB) es altamente prevalente en todo el mundo. Un estimado 3,6%
de la poblacin del mundo (O 248 millones de personas) son positivos para antgeno de
superficie de la hepatitis B (HBsAg).7 Aproximadamente el 30% de la poblacin mundial
muestra signos serolgicos del VHB actual o pasada infeccin.8 En 2013, aproximadamente
686 000 personas infectadas por el VHB murieron por causas relacionadas con la infeccin
aguda (69 000 defunciones), cirrosis (317 000 muertes), y asociadas a cncer de hgado
(300000 muertes).9
El resultado de la infeccin aguda por VHB es dependiente de la edad. Aproximadamente el
95% de los recin nacidos, el 20-30% de los nios (1-5 aos) y menos del 5% de los adultos
desarrollan la infeccin crnica.10 La aplicacin de la vacuna VHB a todos los recin nacidos
se ha traducido en una gran cada en la prevalencia en muchas partes del mundo (figura 1). La
cobertura de vacunacin vara de 90% en el Pacfico occidental y las Amricas al 56% en el
sureste de Asia, y por lo tanto la prevalencia global de la infeccin por VHB tambin vara
ampliamente.11 Sin embargo, la infeccin por el VHB contina siendo un problema de salud
pblica mundial a pesar de todos los avances realizados hasta la fecha, de tal manera que,
segn clculos de la Organizacin Mundial de la Salud, un tercio de la poblacin mundial
(dos billones de personas) ha sido infectado a lo largo de su vida por el VHB, existiendo ms
de 350 millones de portadores crnicos.8
3
Aproximadamente el 43% de las personas infectadas por el VHB viven en regiones de

prevalencia intermedia (2-7%), incluyendo el centro-sur y el sudoeste de Asia, Europa oriental
y meridional, Rusia, Amrica Central y Amrica del Sur. En estas reas, existen patrones
mixtos de la transmisin, incluidos los lactantes, niez, y la transmisin de adultos. El 12%
restante de las personas infectadas viven en reas endmicas de baja prevalencia (<2%),
incluyendo Amrica del Norte, Europa occidental, Australia y Japn. En estas reas, la
mayora de las infecciones ocurren en adolescentes y adultos a travs de rutas sexual o
parenteral.11
2. MECANISMO DE TRANSMISION
El reservorio del VHB es el hombre, siendo adems el nico con capacidad infectiva. La
mayor concentracin del virus en el organismo se encuentra en la sangre, aunque su presencia
en otros lquidos biolgicos como saliva, semen, secreciones vaginales y orina puede explicar
ciertos contagios. Los principales mecanismos de transmisin del VHB son; las vas
parenteral, sexual, y la transmisin vertical y horizontal.
La va parenteral ocurre a travs de agujas contaminadas por productos sanguneos en
tatuajes, transfusiones de sangre, dilisis, y acupuntura, aunque actualmente esta va est
disminuyendo debido a una mejora en los hbitos higinicos, incluyendo el menor
intercambio de jeringuillas entre adictos y la generalizacin de tcnicas de esterilizacin de
material sanitario; la infeccin de esta manera es todava frecuente en los pases en desarrollo.
La va sexual se trata de la va de transmisin ms frecuente en pases desarrollados y zonas
endmicas de baja prevalencia, el riesgo de infeccin es mayor en las personas con un alto
nmero de parejas sexuales, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas
con antecedentes de otras infecciones de transmisin sexual. Las campaas de vacunacin y
medidas como el uso del preservativo disminuyen las posibilidades de contagio.12
La transmisin vertical, este trmino se aplica a la transmisin de madre a hijo durante el
parto y constituye el mecanismo principal en zonas de alta prevalencia. El riesgo aumenta en
caso de que la madre sea positiva para HBsAg, HBeAg y ADN. En pases en los que se
realiza el cribado sistemtico a la madre, la vacunacin del recin nacido y el tratamiento con
gammaglobulina
anti-HBs pueden evitar la transmisin. La transmisin horizontal por
contacto no sexual se produce a partir de objetos en los que el virus puede permanecer estable
hasta 7 das a travs de instrumentos mdicos, quirrgicos o dentales contaminados; lesiones
4
por pinchazos de agujas; y los rganos donados por los donantes HBsAg positivo o ADNVHB-positivo.12
3. CARACTERISTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B
El VHB est clasificado en la familia Hepadnaviridae, gnero Orthohepadnavirus. Tiene
forma de esfera con una cubierta lipoprotenica formada por protenas como el antgeno de
superficie S (HBsAg). La cpside engloba al genoma del virus, la ADN polimerasa y otras
protenas involucradas en la replicacin. Su genoma es circular de doble cadena parcial, de
3,2 Kb aproximadamente, y tiene cuatro marcos de lectura abierta (ORFs) que dan origen a
las siete protenas virales: ORF-P que codifica la polimerasa, ORF-C que codifica la protena
core (HBcAg) que forma la capside y el antgeno e (HBeAg), ORF-X que codifica la protena
HBx y ORF-S que codifica las tres formas del antgeno de superficie (HBsAg) 13 (Figura 2).
La clasificacin actual en 10 genotipos (A-J), se basa en la diferencia de la secuencia
genmica de 15%; adicionalmente los subgenotipos presentan una diferencia en la secuencia
nucleotdica de 4-8%, estos diferentes genotipos tendrn adems distintas caractersticas en su
expresin clnica y respuesta al tratamiento.14
Una de las caractersticas del ciclo replicativo del VHB es que no produce muerte celular por
s mismo, sino que se replica en el interior de las clulas infectadas durante mucho tiempo,
producindose citlisis por la respuesta inmune. El VHB entra en el hepatocito por la unin
de las protenas de la superficie a receptores de la propia clula, liberndose posteriormente la
cpside en el citoplasma. En el citoplasma se descapsida el virus y su DNA es transportado al
ncleo. Inicialmente se convierte en DNA circular de cadena doble cerrada por enlaces
covalentes (DNAccc) debido a la accin de polimerasas del virus y del husped.15
Esta forma presenta una alta vida media dentro de los hepatocitos infectados, siendo fuente de
nuevos viriones infectivos en caso de interrupcin del tratamiento o inmunodepresin del
paciente, as como la principal dificultad para la erradicacin del VHB con los tratamientos
actuales. En una segunda fase se producir la trascripcin del RNA desde el DNAccc.
Adems, su replicacin
mediante la enzima transcriptasa inversa; caracterizndose por
provocar un elevado nmero de mutaciones responsables de que pueda existir una respuesta
clnica mayor (mutaciones del precore y el core), una respuesta inmune deficiente (mutacin
del gen S) o una alteracin en la respuesta a frmacos (mutacin del gen de la polimerasa).15
5
4. FASES DE LA INFECCION POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

Las diferentes etapas de la infeccin por el VHB son un proceso dinmico condicionado por
la interaccin entre la replicacin del VHB y la respuesta inmune del husped. Consta de 5
fases evolutivas que pueden no ser consecutivas: inmunotolerancia, inmunoeliminacin, no
replicativa, reactivacin y prdida de HBsAg.16,17 (figura 3).
-
Fase de inmunotolerancia
El virus se replica activamente, por lo que los niveles de ADN -VHB son muy elevados
(ms de 1 milln IU/ml) y el antgeno e (HBeAg) es positivo. Durante este periodo, el
sistema inmune todava no es capaz de reconocer al VHB, lo que determina que a pesar
de la elevada carga viral, los niveles de transaminasas sean en general normales y la
biopsia heptica muestre una mnima o nula actividad necroinflamatoria. Este hecho es
debido a que el virus de la hepatitis B no es citoptico por s mismo, sino que es la
respuesta inmune elaborada frente a la infeccin la que produce la lesin del hepatocito.
Esta fase es de muy corta duracin en personas infectadas durante la adolescencia, pero
suele durar 2-3 dcadas en las personas que han adquirido la infeccin por transmisin
vertical.18
Fase inmunoactiva o inmunoeliminacin

Tras el reconocimiento del virus por parte del sistema inmunitario, se pone en marcha una
respuesta dependiente de los linfocitos T citotxicos que provoca la lesin de las clulas
en las que se aloja el virus. Esto se traduce en un aumento de las transaminasas y la
aparicin de signos de necroinflamacin moderada o grave en la biopsia y, dependiendo
de la duracin, fibrosis y/o cirrosis. Los niveles de ADN del virus B continan elevados
(> 20.000 IU/ml). La seroconversin a anti-HBe, que ocurre en esta fase, representa el
punto crucial en la historia natural del VHB. La probabilidad de seroconversin
espontnea es mayor cuando la infeccin ha sido adquirida en el adulto (90-99%) y muy
baja en la infancia. Si persiste la positividad para el HBeAg, por lo que esta fase tambin
recibe el nombre de hepatitis crnica HBeAg positiva.16
Fase no replicativa
Se produce tras la prdida del antgeno y el desarrollo de anticuerpos anti-e. Tras la

seroconversin, los niveles de ADN-VHB son bajos, inferiores a 2.000 UI/ml o
indetectables, se normaliza la ALT y la biopsia heptica es normal, remite la inflamacin
heptica, o muestra un mnimo grado de fibrosis entrando en la fase no replicativa, es el
llamado portador inactivo. Este estado se relaciona con un buen pronstico y una
disminucin del riesgo de hepatocarcinoma, cirrosis y desarrollo de complicaciones. 17,18
-
Fase de reactivacin
Por otra parte, la hepatitis crnica HBeAg negativa se caracteriza por presentar
reactivaciones intermitentes del virus, lo que da lugar a niveles fluctuantes de
transaminasas y ADN -VHB (> 2.000 IU/ml), debido a la seleccin de cepas del VHB
con mutaciones en la regin del core. Los pacientes presentan de forma simultnea el
HBsAg positivo, HBeAg negativo y ADN viral elevado. La biopsia en esta fase muestra
un grado variable de actividad necroinflamatoria y/o fibrosis. Se trata de pacientes de
mayor edad, con lesin histolgica ms grave y representan una fase avanzada de la
infeccin crnica VHB. 17,18
Fase de negativizacin del HBsAg

Se caracteriza por la ausencia de replicacin viral en suero, normalidad en ALT,
pudindose desarrollar o no anticuerpos frente al antgeno de superficie (HBsAc), y se
asocia a un buen pronstico clnico. La prdida del antgeno de superficie se acompaa
de niveles indetectables de ADN. Alcanzar esta situacin es un hecho infrecuente, con
una probabilidad global del 0,5-0,8% al ao. Adems, a pesar de la negativizacin del
HBsAg, pueden producirse reactivaciones del virus en situaciones de inmunosupresin y,
en algunos casos, se detectan bajos niveles de ADNviral (< 200 UI/ml) una vez eliminado
el antgeno de superficie.17 Este hecho se conoce como infeccin oculta por virus B
(HBsAg negativo, ADN-VHB positivo en hgado con/sin ADN-VHB postivo en suero)
pero las implicaciones de esta situacin hoy en da no han sido del todo aclaradas.19
5. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

-
Infeccin aguda VHB

La infeccin primaria se puede adquirir por cualquiera de las vas de transmisin: sexual,
perinatal o parenteral ya comentadas anteriormente. El diagnstico se realiza por la
7
historia clnica junto con la presencia de valores elevados de ALT y la positividad de

HBsAg e IgM-anti-HBc. La aparicin de los sntomas durante la infeccin aguda por
VHB depende de la edad en la infeccin; los bebs y los nios son en su mayora
asintomticos, mientras que aproximadamente el 70% de los adultos tienen la hepatitis
subclnica o anictrica y el 30% tiene hepatitis ictrica. Tras el episodio agudo, la
mayora de los pacientes adultos curan la infeccin eliminando el HBsAg y desarrollando
anti-HBs. Algunos pacientes, sin embargo, desarrollan una infeccin crnica cuya
frecuencia vara en funcin de la edad del paciente, siendo superior al 95% en casos de
infeccin perinatal, e inferior al 5% si la primoinfeccin ha ocurrido en la edad adulta. 20
Figura 4
El HBsAg aparece en el suero despus de 2-10 semanas a la exposicin del VHB, antes del
inicio de los sntomas y el aumento de las aminotransferasas, y por lo general desaparece en
4-6 meses. El anti-HBs puede aparecer varias semanas antes o despus de la seroconversin
de HBsAg) en las personas que se recuperan. La persistencia de HBsAg durante ms de 6
meses se utiliza para definir la progresin a infeccin crnica.21
-
Infeccin crnica
En la infeccin crnica VHB podemos definir tres cursos evolutivos: 1) hepatitis crnica
(HC) HBeAg positivo producida por la cepa salvaje del VHB, 2) HC HBeAg negativo
debido a virus mutantes de la regin del precore y 3) portador inactivo VHB.
Hepatitis crnica VHB HBeAg+
Es ms frecuente en los pacientes que adquieren la infeccin en la adolescencia o en la
poca adulta y se caracteriza por presentar valores de ALT elevados, una alta carga viral
con niveles de ADN entre 200.000 y 2 billones UI/ml, y daos histolgicos con hallazgos
de hepatitis crnica en grado variable: en un 20-40% es leve, moderado-grave en un 4060% y un 10-25% tienen cirrosis. Los nios suelen presentar lesiones ms leves. La
seroconversin de HBeAg a anti-HBe es un hecho clave en la evolucin de estos
pacientes. Clnicamente puede ser asintomtica, desarrollar sntomas de hepatitis aguda y
ocasionalmente insuficiencia hepatocelular. En pacientes adultos hasta un 70% logra
eliminar el HBeAg en un periodo de 10 aos.20
Hepatitis crnica VHB HBeAg - (AntiHBe +)
Aproximadamente el 20-30% de los pacientes experimentar reactivacin de la infeccin

HBV con el ADN viral elevada o concentraciones de alanina aminotransferasa elevada,
despus de la seroconversin de HBeAg. Estos pacientes estn en la fase de la infeccin
por VHB crnica HBeAg negativo, durante el cual las mutaciones precore o mutaciones
del ncleo promotor basal, o ambos, pueden ser detectados en la mayora de los pacientes
HBeAg negativo. A pesar de la prdida de HBeAg, los pacientes mantienen niveles
elevados de ADN VHB (igual o superior a 2.000 UI/ml) y ALT con actividad inflamatoria
en la biopsia. Clnicamente produce sntomas inespecficos, aunque a veces desarrollan
cuadros similares a los de una hepatitis aguda. La remisin de la infeccin por VHB en
este tipo de hepatitis es poco frecuente, una tasa de prdida anual de HBsAg del 0,5%.
20,22
Portador inactivo VHB

El diagnstico de portador inactivo del VHB se caracteriza por la seroconversin de
HBeAg, en la que la concentracin srica de ADN del VHB tiende a ser baja
(generalmente <2.000 UI / ml) o indetectable y la normalizacin de la alanina
aminotransferasa que marca la transicin a la fase inactiva. La seroconversin de HBeAg
antes de la edad de 30 aos se asocia con un menor riesgo de carcinoma hepatocelular y
mejor supervivencia. La tasa anual de seroconversin espontnea de HBsAg es de
aproximadamente 0.5-1%. Estos episodios son habitualmente asintomticos aunque
algunos casos presentan ictericia y en pacientes cirrticos puede conducir a
descompensacin heptica. 20,23
6. DIAGNOSTICO SEROLOGICO
El ADN VHB es el primer y principal indicador de infeccin, apareciendo entre dos y cuatro
semanas antes que el HBsAg. Adems se correlaciona con la concentracin del virus tanto en
sangre como en el hgado, siendo el mejor indicador de replicacin. Actualmente es
imprescindible para evaluar el pronstico de la enfermedad, la necesidad de tratamiento y la
respuesta al mismo. En la actualidad los mtodos de PCR en tiempo real proporcionan
informacin rpida, sensible y con rangos de linealidad muy amplios que permiten la
medicin de valores extremos. Los marcadores serolgicos utilizados de forma rutinaria se
determinan mediante enzimoinmunoensayo (EIA) e incluyen: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
(total e IgM), HBeAg y anti-HBe.12 (Figura 5).
Antgeno de superficie del VHB (HBsAg) aparece entre 3 y 6 semanas antes de los sntomas.
Su presencia es un hallazgo inequvoco de infeccin y resulta de gran utilidad para el
diagnstico e identificacin de portadores. Desaparece uno o dos meses despus de los
sntomas en caso de infeccin aguda resuelta. Su persistencia durante ms de 6 meses
establece la existencia de una hepatitis crnica por VHB. Durante la infeccin aguda, antiHBc (inicialmente tanto IgM y IgG) aparece 1-2 semanas despus de la aparicin de HBsAg
en el mismo tiempo que las concentraciones y los sntomas de aminotransferasas elevadas,
mientras que IgG persiste durante la infeccin crnica.12
Anticuerpos frente al antgeno de la cpside (anti-HBc) son los primeros en detectarse en la
infeccin, habitualmente al tiempo en que aparecen los sntomas. Inicialmente aparecen los
IgM, que constituyen el principal indicador de infeccin reciente. Poco despus aparecen los
IgG que se mantienen por tiempo indefinido. Si la infeccin se resuelve, se detectan en suero
junto con los anti-HBs. Por el contrario, la persistencia de la infeccin condiciona la
coexistencia de este marcador con los HBsAg.
La presencia de anti-HBs representa
inmunidad a la infeccin por VHB y se detecta el nico marcador VHB en personas que han
adquirido la inmunidad mediante la vacunacin, y est presente en asociacin con IgG antiHBc en los que se han recuperado de la infeccin por VHB anterior.12,18
El Antgeno e (HBeAg) aparece en la fase de incubacin, tras el HBsAg y antes del anti-HBc,
e indica infeccin activa y asociada a alta replicacin. En caso de persistencia tras 10 semanas
desde el inicio de los sntomas probablemente la infeccin cronifique. En caso de resolucin
espontnea desaparece precozmente. Los anticuerpos frente al antgeno e (anti-HBe) en caso
de infeccin aguda indica resolucin espontnea, y en infeccin crnica indica remisin de la
actividad replicativa, con normalizacin analtica e histolgica. En algunos pacientes, la
replicacin del virus persiste activa a pesar de la seroconversin, mantenindose la actividad
histolgica, HBeAg y anti-HBe se haban utilizado para mostrar la replicacin viral y la
infectividad en el pasado, pero su uso en este contexto ha sido prcticamente sustituida por la
prueba del ADN del VHB.12,18
7. COMPLICACIONES DE LA HEPATITIS B
La infeccin crnica por VHB, cuando es progresiva, conlleva a complicaciones serias que
comprometen la vida del individuo infectado, o que eventualmente va a obligar a someterlos a
10
un trasplante heptico como ltima alternativa. Estas complicaciones se pueden dividir en dos
grandes grupos: hepatocarcinoma y cirrosis.24
Hepatocarcinoma: cuando la infeccin se vuelve crnica, el genoma del virus B se

incorpora al hepatocito y puede causar mutaciones que dan origen a clulas hepticas
aberrantes que evolucionarn hacia el desarrollo de hepatocarcinoma. El VHB es
considerado el segundo carcingeno despus del cigarrillo y es el responsable de la
mayora de hepatocarcinomas en frica y Oriente, mientras el VHC lo es en el mundo
occidental. No necesariamente tiene que haber cirrosis como ocurre con el virus C, y
puede desarrollarse incluso en portadores inactivos del virus B.24
Cirrosis: la otra complicacin de la infeccin crnica, la cirrosis, puede progresar a

procesos como insuficiencia heptica e hipertensin portal, llegando a cumplir
criterios para trasplante heptico. Los resultados iniciales de trasplante en VHB eran
muy malos debido a la recurrencia con hepatitis severa fibrosante colestsica que
llevaba a la muerte temprana o a retrasplante.24
II.VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B

1. INMUNIZACIONES
Los estudios inmunolgicos realizados en 1971-72 por los grupos de June Almeida y Lars
Magnius sentaron las bases para la comprensin de la inmunidad humoral en la hepatitis B y
para el desarrollo de los primeros prototipos de vacuna, basados en material antignico
purificado de la sangre de portadores o en preparaciones de virus inactivado. Ocho aos
despus, el New England Journal of Medicine daba cuenta de los primeros resultados que
demostraban su eficacia en un ensayo clnico controlado. Fue aquella vacuna fabricada con
HBsAg nativo y purificado, la primera que habra de ser eficaz para prevenir un cncer en los
seres humanos, pero es cierto que resultaba manifiestamente insuficiente para incidir de
verdad sobre el enorme problema de salud que supona la hepatitis B en el mundo.25
En 1981, la colaboracin entre grupos de las universidades de Edimburgo, Harvard y
Heilderberg con la empresa suiza Biogen SA hizo posible producir el HBsAg in vitro por
clonacin y expresin de su correspondiente gen en Escherichia coli. Un ao despus, eran
dos grupos de las universidades de Washington y de California en San Francisco los que,
junto a la Chiron Corporation, comunicaban el mismo logro utilizando Saccharomyces
11
cerevisiae como vector. Dos aos ms tarde, Merck Sharp & Dohme daba a conocer al mundo
desde las pginas de Nature el logro de la primera vacuna recombinante frente a la hepatitis
B, una vacuna que, en sus distintas versiones, fue durante ms de veinte aos la nica vacuna
recombinante aprobada para uso masivo en seres humanos. La posibilidad de producir esta
nueva vacuna en cantidades virtualmente ilimitadas, permiti implantar estrategias de
vacunacin eficaces en las regiones de alta endemia y, finalmente, iniciar una estrategia de
erradicacin a escala global, coordinada desde la OMS, que se extiende hasta la actualidad.26
Desde 1984 en que se inici la vacunacin contra la hepatitis B, primero con una vacuna
derivada de plasma y luego una desarrollada por DNA recombinante, han transcurrido ms de
veinte aos y en ese lapso se han producido importantes cambios en diferentes aspectos de
esta enfermedad, se ha reducido efectivamente las tasas de infeccin aguda y crnica, la tasa
de mortalidad por hepatitis fulminante en infantes y la incidencia de carcinoma hepatocelular
en aproximadamente 25%; la vacunacin en la infancia ha producido adecuada proteccin
hasta 20 aos despus. Tambin se ha establecido una buena respuesta inmune en la
vacunacin de nios prematuros y de bajo peso al nacer, retrasando el inicio de la vacunacin
entre 7 y 30 das despus del nacimiento; tambin se ha sugerido un riesgo incrementado de
no respuesta a la vacuna en personas mayores. Finalmente se ha comprobado que la vacuna
contra hepatitis B es una de las ms seguras del mundo.27
2. INMUNIZACIN ACTIVA CONTRA LA HEPATITIS B
Desde principios de la dcada de los 80 contamos con vacunas seguras y efectivas contra la
hepatitis B; inicialmente estas eran derivadas de plasma de portadores crnicos del virus B y
unos pocos aos despus desarrolladas por la tecnologa del DNA recombinante, esto ofreci
la oportunidad de prevenir y controlar la enfermedad sobre una base global, teniendo en
cuenta que ambas vacunas tienen una eficacia protectora de aproximadamente 95%.27
28 ,29
Por casi una dcada la estrategia de vacunacin enfatiz en la proteccin de personas con
riesgo aumentado por su actividad laboral, como profesionales de la salud; o su conducta de
riesgo, prostitutas, promiscuos sexuales hetero y homosexuales y drogadictos endovenosos. El
fracaso de tales polticas para reducir la incidencia de la enfermedad en la poblacin general,
condujo a la recomendacin de la OMS para que todos los pases incorporen la vacunacin
universal contra la hepatitis B en infantes o adolescentes o ambos, en sus respectivos
12
programas de inmunizacin para el ao de 1997. A finales del ao 2004, 168 pases

implementaron la vacunacin contra hepatitis B en sus programas nacionales de
inmunizacin; sin embargo en el ao 2006 la OMS estim una cobertura global de la
vacunacin de apenas 55% en el 2005 y en la regin de las Amricas una cobertura de 85%.27,8
Los pases asiticos adoptaron los programas de inmunizacin masiva contra hepatitis B muy
rpidamente en nios recin nacidos, debido a su condicin de pases hiperendmicos que
tenan un grave problema de salud con el carcinoma hepatocelular en nios y adems se haba
demostrado que las elevadas tasas de portadores en reas endmicas eran principalmente
debidas a la transmisin madre-nio. As ms del 40% de los nios nacidos de madres
portadoras del HBsAg eran infectados. Alaska y Taiwn dos reas hiperendmicas fueron de
los primeros en aplicar programas masivos de vacunacin y en ambos se demostr una
excelente eficacia en reducir la infeccin crnica por el VHB en nios. Los pases de baja
endemicidad para el VHB, adoptaron una poltica de vacunacin orientada a grupos de riesgo
ms que a la vacunacin universal. Igualmente se vacunaba a los recin nacidos de madres
crnicamente infectadas, grupos especficos de pacientes y trabajadores de la salud.27
En otros pases con baja endemicidad, optaron a partir de 1992 por la vacunacin universal
contra hepatitis B en pre-adolescentes, nios de 11 Aos de edad; en 1999 la cohorte de
vacunados se extendi de 11 a 19 aos. Se demostr que los componentes de esta estrategia
son costo-efectivos en la prevencin de la infeccin por el VHB y tiene el potencial para
eliminar la transmisin de VHB. Teniendo en cuenta sobre todo la escasez de recursos en los
pases en vas de desarrollo, que precisamente son los que tienen las tasas mayores de
infeccin y de secuelas crnicas; por eso, en los pases con endemicidad muy baja la
estrategia de prevencin estuvo orientada hacia la vacunacin de grupos de riesgo y a los
preadolescentes, sobre la base de que la proteccin debe obtenerse antes de que se inicie la
actividad sexual, teniendo en cuenta que la principal va de transmisin de la hepatitis B, son
las relaciones sexuales.31
3. PERSISTENCIA DE LA INMUNIDAD EN LOS VACUNADOS CONTRA LA
HEPATITIS B
La vacunacin contra la hepatitis B, segn la recomendacin de la OMS se debe realizar en
nios, esto se ha venido haciendo en muchos pases desde mediados de la dcada de los 80.
La eficacia protectora de la vacuna en los primeros 12 meses y en los primeros 5 aos ha sido
reportado,32 as mismo los resultados a 10 aos en nios de alto riesgo, vacunados al momento
13
de nacer, alcanzaron una persistencia acumulada de anticuerpos anti- HBs de 85% y una
incidencia acumulativa de la infeccin por el VHB de 15%.33 En este ltimo estudio se
demostr que el ms fuerte predictor de eficacia a los 12 meses fue el ttulo de anti-HBs en
suero del vacunado, concluyendo los autores que siendo el nivel de anti-HBs elevado y el
hecho que muy pocos se vuelven portadores, una dosis de refuerzo a los 10 aos parece
innecesaria.
Otro reporte da cuenta de los resultados de la vacunacin de infantes en dos villas rurales de
Gambia, realizadas en 1984 y evaluadas serologicamente en 1998; los resultados obtenidos 14
aos despus, demostraron una eficacia protectora contra la infeccin y el estado de portador
de 82% y 94% respectivamente; la conclusin es que la vacunacin de infantes puede proveer
una larga proteccin contra el estado de portador, a pesar de la declinacin del nivel de
anticuerpos.34 Esto se ratific en un reciente reporte sobre la misma poblacin rural de
Gambia,en la que se realiz una encuesta serolgica en el 2003, es decir 19 aos despus,
obtenindose una eficacia protectora global contra la infeccin por el VHB de 83.4% y contra
el estado de portador de 96.5 %; en contraste la prevalencia de portadores en la poblacin no
vacunada era similar a 20 aos antes. La conclusin de los autores es que la vacunacin
temprana en la vida puede proveer de una larga proteccin contra el estado de portador, a
pesar de la declinacin de los niveles de anticuerpos. El rol jugado por las infecciones
subclnicas (infeccin natural) y la necesidad de una dosis de refuerzo, tienen que ser
estudiadas.35
Un estudio en un rea hiperendemica, muy importante para establecer la inmunidad de

vacunados contra el VHB, fue el realizado en Taiwn, en 1200 nios de 7 aos de edad con
inmunizacin completa en la infancia, con una dosis de 5 ug de una vacuna derivada de
plasma al nacer a 1, 2 y 12 meses. En adicin se administr 0,5 mL de inmunoglobulina para
VHB en las primeras 48 horas de nacido a los nios cuyas madres eran positivas para HBeAg
o HBsAg a titulo alto. De este universo 249 nios recibieron una dosis de refuerzo y 951 no la
recibieron. De los 951 nios que no recibieron una dosis de refuerzo, el porcentaje de antiHBs protector disminuy de 71.1% a los 7 aos a 37.4% a los 12 aos. Este estudio demuestra
que muchos vacunados fallan para mantener ttulos protectores de anti-HBs, pero no se
volvieron portadores crnicos de HBsAg. Los autores concluyen que una dosis de refuerzo a
14
nios de edad escolar primaria no ofrece una proteccin adicional contra nuevas infecciones,
por lo que una dosis de refuerzo de rutina antes de los 15 aos no parece necesaria.36
McMahon y colaboradores reportaron sus observaciones a largo plazo en una cohorte de 1578
nativos de 15 villas de Alaska, vacunados entre 1981-1982, con un esquema de 0, 1 y 6 meses
de una vacuna derivada de plasma. A los 15 aos de la primo vacunacin, 841 personas (53%)
fueron evaluadas serologicamente. El anti-HBs disminuy de 342 mU/ L despus de la
vacunacin a 27 mU/L. Los niveles iniciales de anti-HBs ,los de mayor edad a la primo
vacunacin y el sexo masculino fueron asociados con persistencia de ms altos niveles de
anti-HBs a los 15 aos. La conclusin es que la vacunacin contra hepatitis B protege
fuertemente contra la infeccin por al menos 15 aos en todos los grupos de edad. Los niveles
de anticuerpos decrece mayormente entre personas inmunizadas a los 4 aos de edad o ms
jvenes.37
En pases con endemicidad baja como Italia, Zanetti y col. 38 reportaron un estudio realizado
en 1212 nios y 446 reclutas de la Fuerza Area Italiana, vacunados como infantes y
adolescentes desde 1991; 10 aos despus el 64% de los nios y el 90% de los reclutas
mantuvieron niveles protectores de anti-HBs. Un nio y cuatro reclutas fueron positivos para
el anti-HBc, pero negativos para HBsAg y DNA VHB. Las concentraciones de anticuerpos
fueron ms altas en reclutas (234.8 mU/L) que en los nios (32.1 mU/L), igualmente 97% de
342 nios y 96% de 46 reclutas que recibieron una dosis de refuerzo demostraron una
respuesta anamnesica. Concluyen que la memoria inmunolgica persiste por ms de 10 aos
despus de la inmunizacin de infantes y adolescentes con un curso primario de vacunacin.
Una dosis de refuerzo no parece necesaria para asegurar una proteccin a largo plazo.
En esta misma direccin, en otro estudio realizado en el Reino Unido, evaluaron 15 aos
despus, una cohorte de 64 nios nacidos de madres portadoras del VHB, que fueron
vacunados en la infancia y en los que se midieron los niveles de anticuerpos despus de la
vacunacin y se compararon a 52 hermanos ms jvenes en los que no se midi el nivel de
anticuerpos. La conclusin del estudio es que la mayora de los nios vacunados al nacer,
retienen en su memoria inmunolgica a la vacuna de hepatitis B por 15 aos, pero aquellos
que no lo hicieron, lo ms probable era que haban recibido la gamma globulina hiperinmune
15
para hepatitis B (HBIG) al nacer, sugiriendo que los anticuerpos pasivos pueden interferir con
la induccin de la memoria inmunolgica; estos datos sugieren que en pases donde la
endemicidad es baja, una estrategia de inmunizacin durante la adolescencia seria ms
efectiva en proteger a la poblacin contra una enfermedad que es principalmente adquirida a
travs de la conducta del adulto.39
La Junta de Prevencin de la Hepatitis Viral (VHPB) organiz una reunin internacional en

Miln el 2011, relativa a la cuestin de si completar un ciclo de vacunacin contra la hepatitis
B confiere proteccin de por vida contra la infeccin y sus complicaciones. Los resultados
demostraron que a pesar de la posterior cada y la prdida definitiva de suero detectable antiHBs, la vacuna contra la hepatitis B confiere una proteccin completa contra la enfermedad
clnica aguda y la infeccin por hepatitis B crnica durante largos perodos de tiempo.
Tambin, concluyeron que no haba "ninguna evidencia convincente para recomendar la
administracin de una dosis de refuerzo de la vacuna contra la hepatitis B en los programas de
inmunizacin sistemtica", adems se sugiri recomendar dosis de refuerzo de vacuna en la
aparicin de la enfermedad aguda o el estado de portador HBsAg en poblaciones
inmunizados.6
De acuerdo a los estudios revisados se puede concluir que por lo menos 20 aos es la duracin
de la proteccin otorgada por la vacuna y por lo tanto, en general no se justifica una dosis de
refuerzo; tambin es importante la observacin de que aquellos vacunados que hacen la
infeccin natural, expresada en la positividad del anti core VHB no presentan el DNA VHB,
como sucede con algunos pacientes que sufren la infeccin natural y tampoco ninguno queda
como portados crnico del HBsAg, lo cual se puede considerar una ventaja adicional de la
inmunizacin contra la hepatitis B, ya que aun cuando puedan sufrir la infeccin, esta es en
general asintomtica y no progresa a la infeccin crnica.
4. VACUNACIN CONTRA LA HEPATITIS B
Para la vacunacin contra la Hepatitis B pueden ser utilizadas la vacuna, la gammaglobulina
(HBIG) o ambas. La vacuna de hepatitis B provee largo tiempo de proteccin contra la
infeccin B, est recomendada para la pre-exposicin y para la post-exposicin. La HBIG
provee una proteccin temporaria (3 a 6 meses) y est indicada solamente en ciertas
circunstancias de la post-exposicin.
-
Gamaglobulina hiperinmune para Hepatitis B (HBIG)

16
La HBIG es preparada a partir del fraccionamiento del plasma de donantes con ttulos
altos de anticuerpos Anti HBs. La HBIG es usada para la inmunizacin pasiva por
exposicin accidental, exposicin sexual con una persona HBsAg positiva, exposicin
perinatal de un recin nacido o exposicin domiciliaria de un nio menor de 12 meses a
un foco primario de hepatitis B. Todos los candidatos a la HBIG son de alto riesgo y
deben ser considerados para la aplicacin de la vacuna. Las dosis recomendadas varan
por producto comercial y por la edad del individuo que se vacuna.40
-
Vacuna anti hepatitis B

El esquema de vacunacin ms utilizado en adultos y nios ha sido el de 3 dosis, con las
segundas y terceras dosis administradas al mes y a los seis meses respectivamente
despus de la primera. El mnimo intervalo entre la primer y segunda dosis es de 4
semanas y entre la segunda y tercera dosis es de 8 semanas. La tercera dosis debe ser
separada de la primera por al menos 4 meses.
Los grupos de alto riesgo con indicacin de vacuna son:
-
Adolescentes (con o sin conductas de riesgo)
Homosexuales o bisexuales con ms de una pareja
Adictos a drogas intravenosas
Heterosexuales con ms de una pareja o antecedentes de enfermedades de

transmisin sexual
Convivientes y contactos sexuales de pacientes con infeccin aguda o crnica por

HBV
Pacientes en hemodialisis y pacientes con insuficiencia renal crnica, idealmente

antes de ingresar a dilisis
Personal y pacientes de instituciones para menores y discapacitados mentales
Pacientes que deben recibir transfusiones o factores de coagulacin en forma

peridica
Pacientes HIV positivos

17
Pacientes con enfermedades hepticas crnicas no debidas al HBV
Pacientes en lista de espera para trasplante de rganos o tejidos
Prisioneros y personal de las crceles
Viajeros a pases de alta endemicidad
Personal de salud.40
La determinacin de anticuerpos posteriores a la vacunacin Luego de la aplicacin de 3

dosis la vacuna induce anticuerpos protectivos (anti HBs a 10 mlU/ml) en ms del 90%
de los adultos sanos y en ms del 95% de los lactantes, nios y adolescentes. Por ello la
determinacin de anti HBs no debe hacerse de rutina, salvo en grupos especiales y en
pacientes de alto riesgo. La nica contraindicacin absoluta para la administracin de la
vacuna HBV es el antecedente de una reaccin alrgica a una dosis previa. La vacuna
HBV puede administrarse a mujeres embarazadas.40
-
Profilaxis en grupos especiales

Se debe detectar en todos estos grupos el ttulo de anticuerpos post vacunacin al mes de
la ltima dosis. Ante la falta de respuesta se debe indicar un segundo esquema con doble
dosis.
-
Pacientes en hemodilisis: esquema completo con doble dosis.
Pacientes que reciben inmunosupresores: esquema tradicional. No es conveniente

aplicar la vacuna cuando el paciente se encuentra inmunosuprimido (menor
eficacia). En los casos en que el tratamiento inmunosupresor ya haya sido
implementado y se estime una inmunosupresin prolongada, se puede indicar la
vacunacin. Si se requiriese un esquema una vacunacin rpida antes de iniciar
inmunosupresin, se sugiere un esquema de 7-14-21 das. Este esquema requiere
un refuerzo al ao de la ltima dosis.
Pacientes HIV positivos con menos de 200 CD4: esquema completo con doble
dosis Candidatos a trasplante renal y heptico: esquema completo con doble
dosis.
18
Candidatos a otros trasplantes de rgano solido: utilizar esquema tradicional de

vacunacin
4.1.
Pacientes con hepatopata crnica sin cirrosis: esquema tradicional
Pacientes cirrticos: esquema completo con doble dosis.40

VACUNACIN EN EL PER
Se inici la vacunacin contra hepatitis B en 1996, limitada a los nios de 0 a 1 ao en las

reas hiperendemicas, la que se est extendiendo progresivamente a todo el pas. La
vacunacin contra la hepatitis B tiene una eficacia del 95% en la prevencin de la
infeccin y sus consecuencias crnicas, pero esto no ser posible si la persona no cumple
con las 3 dosis, al completar la tercera recin se est protegido. (Figura 6) Uno de los
lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud es erradicar la hepatitis B y la mejor
herramienta es la vacunacin, en ese contexto, el Per podra erradicar esta enfermedad
en 15 aos.41,8
La vacuna contra la Hepatitis B debe conservarse a una temperatura de 2C a 8C; su
administracin es para los recin nacidos y menores de 1 ao con una cantidad de 0.5cc
va intramuscular (VIM) en el tercio medio del msculo vasto externo del muslo (pierna).
A nios de 5 a 15 aos se administra 0.5cc y mayores de 15 aos 1cc por VIM en el tercio
medio del msculo deltoides (brazo). Esta vacuna se aplica en 3 dosis: luego de dos
meses de la primera dosis se coloca la segunda dosis, y despus de cuatro meses de esta
se coloca la tercera dosis, protegindonos en un 95%.31
-
Indicaciones de la vacuna
Todo nio, adolescente o adulto no protegido que lo solicite; personal de salud que
est obligado al ingreso a trabajar a una institucin que brinda servicios de salud;
estudiantes de ciencias de la salud tambin estn obligados al ingreso a prcticas
clnicas; habitantes de pueblos indgenas; personal de las Fuerzas Armadas y Polica
Nacional del Per; personal de Defensa Civil; y personal del Cuerpo de Bomberos.31
Adems, deben vacunarse: las personas que han tenido riesgo de exposicin por
violencia sexual; poli transfundidos, hemodializados; pacientes oncolgicos;
pacientes psiquitricos; usuarios de drogas; personas con diagnstico de infeccin
19
por VIH; trabajadoras sexuales; hombres que tienen sexo con hombres; personas con
pena privativa de libertad; y poblacin que vive en albergues. Tambin debern ser
vacunados los contactos identificados de un caso confirmado de infeccin por el
HvB; personas que viven en reas de alta endemicidad; y toda persona que sufra
accidente ocupacional con exposicin al HvB.31
-
Prevencin en el Per.
La prevencin de la hepatitis B se basa en evitar la exposicin parenteral
(drogadiccin o accidental), la exposicin sexual (fundamentalmente mediante
abstinencia, monogamia y empleo del preservativo) y la vacunacin. La vacuna de la
hepatitis B es el mtodo principal para prevenirla. 40 En el Per, cuando una persona
es detectada como portador de Hepatitis B pueden acudir a establecimientos de salud
del Minsa donde existen equipos entrenados en el diagnstico, manejo y tratamiento
de la enfermedad. En estos equipos, los expertos determinan si es que el portador es
candidato a recibir el tratamiento dependiendo de los criterios mdicos, si en caso lo
necesita el Estado lo brinda de manera gratuita. Es importante saber que el Minsa
cuenta con 96 establecimientos de salud en todo el pas que tiene el personal de salud
calificado para el tratamiento de la hepatitis B.31
5. PREVENCIN DE LA REACTIVACIN DE LA HEPATITIS B

En el momento actual disponemos de evidencia suficiente para afirmar que la reactivacin de
la hepatitis B puede reducirse drsticamente mediante: a) la identificacin de los pacientes en
riesgo de reactivacin y b) el uso de tratamiento antiviral profilctico.
a) Identificacin del riesgo de reactivacin
Los pacientes que van a recibir quimioterapia (QT), trasplantes o tratamiento con
inmunosupresores deben ser evaluados con una serologa de hepatitis B: antgeno de
superficie (AgHBs) y anticuerpo frente al core (anti-HBc). La reactivacin de la
hepatitis B va a depender tanto de la fase de la infeccin crnica por el virus de la
hepatitis B (VHB) en la que se encuentre el paciente, como del tratamiento que reciba y
del tipo de tumor si se trata de un proceso oncolgico. Con respecto a la fase de la
infeccin, los pacientes portadores del AgHBs tienen un riesgo de reactivacin prximo
al 50%, mientras que en los pacientes con hepatitis resuelta (AgHBs negativo, anti-HBc
20
positivo con o sin anticuerpo frente al antgeno de superficie [antiHBs]) este riesgo es
menor, del 4%. En estos ltimos, la inmunosupresin puede activar la replicacin viral
dando lugar a la reaparicin del AgHBs, una situacin denominada seroconversin
reversa o serorreversin. En caso de AgHBs negativo y anti-HBc positivo, con ADNVHB detectable en suero an a ttulos bajos, es decir, la denominada hepatitis B oculta,
el riesgo de reactivacin es superior al de la infeccin AgHBs negativo-antiHBc
positivo sin ADN-VHB detectable. Existen tambin una serie de factores predisponentes
que pueden favorecer la reactivacin, que dependen del husped y del propio VHB,
como son: sexo masculino, pacientes jvenes y AgHBe positivo.42
El tipo de tratamiento y, lo que es ms importante, la duracin del mismo y la intensidad
de la inmunosupresin, son factores que influyen en el riesgo de reactivacin.
Concretamente, los regmenes teraputicos de QT que incluyen corticoides y
antraciclinas incrementan el riesgo de reactivacin. Es tambin un factor independiente
que incrementa el riesgo de reactivacin el tratamiento con el anticuerpo monoclonal
anti-CD20 o rituximab, tanto en monoterapia como en combinacin con otros agentes.
Adems, es de destacar que este frmaco se ha visto implicado en casos de
serorreversin en hepatitis B resuelta, con una evolucin grave. Los frmacos con
accin antiTNF-, y en concreto infliximab, provocan reactivacin con similar
frecuencia que la QT. Se consideran terapias de bajo riesgo para la reactivacin los
ciclos cortos de corticoides y el uso de inmunosupresores como metotrexate y
azatioprina en monoterapia. Los tipos de tumor que ms riesgo tienen de reactivacin
con la QT son los linfomas, seguidos por el cncer de mama. Los pacientes sometidos a
un trasplante de mdula sea son especialmente susceptibles de sufrir una reactivacin
de la hepatitis B.43
b) Tratamiento antiviral profilctico
Aunque disponemos de agentes antivirales potentes para el tratamiento de la hepatitis
por VHB, la mayora de los estudios sobre profilaxis se han realizado con lamivudina.
Este frmaco, con probada eficacia y seguridad en la prevencin de la reactivacin de la
hepatitis B por QT, tiene el inconveniente de la aparicin de resistencias con el uso
prolongado del mismo. La profilaxis anti-VHB est indicada en pacientes con AgHBs
positivo, ya que disminuye las tasas de reactivacin, hepatitis y muerte. Antes de
indicarla se debe discriminar si se trata de una hepatitis crnica por VHB y decidir
21
entonces el tratamiento, comenzando lo antes posible, y mantenerlo segn indican las

guas de tratamiento de la hepatitis B crnica. Si se trata de profilaxis, segn diversos
estudios deberan comenzar 1-2 semanas antes de la QT y mantenerse al menos 6 meses
despus de sta. Un periodo ms prolongado puede beneficiar a pacientes con factores
que favorecen la reactivacin.44 Por lo expuesto previamente, lamivudina podra
indicarse en pacientes con ADN-VHB indetectable o con muy bajos niveles basales y
que van a recibir un tratamiento inferior a un ao. En los restantes casos se deberan
utilizar frmacos ms potentes y con menor riesgo de resistencia, como tenofovir o
entecavir. En los casos con AgHBs negativo/anti-HBc positivo y ADN indetectable no
se recomienda la profilaxis de forma rutinaria, ya que estos pacientes tienen un riesgo
muy inferior de reactivacin que los pacientes AgHBs positivo. 45 En esta situacin se
deben monitorizar durante el tratamiento tanto las transaminasas como el AgHBs y el
ADNVHB, comenzando inmediatamente la profilaxis con antivirales en caso de
serorreversin. No obstante, ante factores de riesgo como QT o inmunosupresin
intensa, uso de rituximab o trasplante de mdula sea, puede considerarse la profilaxis
de entrada. Si el ADN-VHB es detectable, es decir, es una hepatitis B oculta, se debe
indicar profilaxis por el alto riesgo de reactivacin.46
6. UTILIDAD DE LAS VACUNAS ACTUALES
El primer programa universal de vacunacin a escala nacional contra el VHB, se desarroll en
Taiwn en julio de 1984, con un esquema de cuatro dosis de vacuna derivada de plasma (0, 1,
2 y 12 meses de edad). 47
Por este motivo, desde 1991 la Organizacin Mundial de la Salud recomienda la inclusin de
la vacuna contra el VHB en el calendario habitual de vacunacin de todos los nios. La
aplicacin de esta estrategia permiti reducir de forma significativa tanto la prevalencia de la
infeccin como la incidencia de las complicaciones mdicas relacionadas con la infeccin
crnica por el VHB, como son la hepatitis crnica, la Cirrosis Heptica y, muy especialmente,
el Carcinoma Hepatocelular.48
En 1992 se modific el esquema de la siguiente manera: 0, 1 y 6 meses de edad. Algunos
estudios permitieron demostrar una disminucin en la seroprevalencia de HBsAg de 10 a
0,6% en nios bajo 15 aos de edad durante las pasadas dos dcadas; la incidencia de
carcinoma hepatocelular tambin tuvo una reduccin de 0,7/100.000 en 1984 a 0,16/100.000
22
en 2004. Actualmente la tasa de cobertura de vacunacin contra el VHB en Taiwn supera el

97%.46
En Colombia, por la alta incidencia de infeccin por el VHB en el Departamento del
Amazonas, sta fue la primera regin en que se dio inicio al programa universal de
vacunacin contra este virus. Inicialmente la vacuna contra el VHB se administr en forma
monovalente; posteriormente con el advenimiento de las vacunas combinadas y con las
grandes ventajas que stas presentan como ampliacin en la cobertura de vacunacin, se
desarroll una vacuna pentavalente. Se trata de una vacuna que adems confiere proteccin
contra las toxinas de Corynebacterium diphtheriae y Clostridium tetani, antgenos de
Bordetella pertussis, y polisacrido de Haemophilus influenzae tipo b18-19. En 1992, nios
entre 0 y 5 aos de edad recibieron vacuna recombinante monovalente con un esquema a los
0, 1 y 2 meses. En el ao 2001 se introdujo la vacuna pentavalente en este departamento, que
se administra a los 2, 4 y 6 meses, despus de una dosis de la vacuna monovalente al
nacimiento. 47
En la actualidad, en pases como Espaa, la vacuna del VHB se administra a todos los recin
nacidos, tambin se ha incluido en el calendario vacunal de los adolescentes y se recomienda
en los adultos de alto riesgo (personal sanitario o pacientes inmunodeprimidos por diversas
causas). Es universal en el momento del nacimiento y lactancia, esto ocurre desde hace unos
15 aos aproximadamente. La tasa de respuesta en la poblacin adulta es del 90 al 95% y est
directamente relacionada con el ttulo de anticuerpos contra el antgeno de superficie del VHB
(anti-HBs), de forma que valores iguales o superiores a 10 mUI/ml proporcionan inmunidad
frente a la infeccin por el VHB.49
En el Per, desde 1996, se incorpor la vacuna contra la HVB en el programa ampliado de
inmunizaciones (PAI) para nios menores de un ao residentes de reas de intermedia y alta
endemicidad y, desde el ao 2003, se universaliz la vacuna para menores de un ao en todo
el mbito nacional. En particular, en los pueblos Candoshi y Shapra se cont con la
participacin del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y otras entidades
internacionales que, en coordinacin con el Ministerio de Salud del Per (MINSA) y las
autoridades locales, permitieron el ingreso de personal de salud que realiz las
vacunaciones.50
23
Sin embargo, la cobertura de la vacunacin contra HVB es baja, ms de un 15% de nios no

habra recibido ninguna dosis, y menos del 60% ha recibido las tres dosis. Un problema
frecuente cuando se emplea esta metodologa es la prdida del carn de vacunacin en las
familias, particularmente en zonas rurales; por lo que una alternativa es la determinacin de
marcadores serolgicos. En este caso, anticuerpos anti-HBs, que nos da una idea ms cercana
a la proteccin contra la infeccin, dado que se consideran valores por encima de 10 UI/Ml;
esto explicara esta aparente discordancia entre las coberturas vistas mediante los carn frente
a la real presencia de anticuerpos protectores.51
La cobertura registrada para el HVB es menor a la descrita para Lima, que ha superado desde
el ao 2004 el 80% y para 2006 superaba el 95%, en el mundo, la cobertura global se estima
en 79%, y existen pases donde la cobertura supera el 90%, en especial en menores de 1 ao.
En otros contextos rurales peruanos, donde el programa ampliado de inmunizaciones ha
tenido una mayor vigilancia, el porcentaje de nios menores de 1 ao con las tres dosis ha
llegado al 98%.51
Es de esperar que la vacunacin sea altamente eficaz en controlar la infeccin por HVB, sin
embargo, dadas las condiciones de difcil acceso geogrfico, dificultades para acceder a los
servicios de salud y prcticas culturales de las poblaciones indgenas amaznicas, es
pertinente conocer cul es el estado de los diferentes marcadores para HVB en estas
poblaciones, en comparacin con determinaciones anteriores, as como reconocer qu factores
se asocian tanto a la infeccin como a los niveles de sobreproteccin.51
7. VACUNACIN EN LOS GRUPOS DE RIESGO
Existen grupos de riesgo en los que est indicada la vacunacin selectiva contra el VHB,
como recin nacidos hijos de madres con AgHBs positivo, personal sanitario en contacto con
sangre o derivados, deficientes mentales ingresados en instituciones cerradas y personal que
trabaja en estos centros, pacientes en programa de hemodilisis, varones homosexuales,
contactos sexuales y convivientes de portadores crnicos del VHB, personas que practican
punciones frecuentes no controladas medicamente (drogadictos), reclusos de instituciones
penitenciarias, personas heterosexuales con contactos sexuales promiscuos, personal no
sanitario con profesin de riesgo elevado (funcionarios de instituciones penitenciarias,
personal de ambulancias, bomberos; personas que viajan a pases con alto riesgo de infeccin
24
por el VHB y personas en programa de trasplante de rgano slido y de progenitores

hematopoyticos.49
8. EFECTOS QUE PUEDE PRODUCIR LA HEPATITIS B
Numerosos estudios han mostrado que la vacuna contra la HBV es una de las ms seguras. Es
generalmente bien tolerada por la mayora de las personas inmunizadas, reportndose como
nicos efectos adversos dolor en el sitio de aplicacin y fiebre de bajo grado en un muy
pequeo nmero de casos. Con la vacuna derivada de plasma se reportaron algunos casos de
sndrome de Guillain Barr que inicialmente se asociaron con la vacunacin. Posteriormente
se realiz una revisin por parte del Instituto de Medicina de Estados Unidos en el que se
concluy que no existe evidencia suficiente para establecer una relacin de asociacin entre la
vacunacin contra VHB actual y sndrome de Guillain Barr.51
Puede haber manifestaciones locales transitorias, como dolor en el lugar de la inyeccin,
elevacin de la temperatura (37,7 C), tanto en adultos como en nios. No se han observado
efectos adversos serios en los estudios pre clnicos incluyendo la vacuna derivada de plasma,
que incluyen ms de 50 estudios clnicos. Tambin hubo evaluaciones de gran escala en
programas de vacunacin infantil en Alaska, Nueva Zelanda, Taiwn y EEUU donde no se
observ efectos adversos severos incluyendo sndrome de Guillain Barre o anafilaxis. El
estudio mase extenso fue el conducido por el Instituto de Medicina de los EEUU en 1993, en
dicha revisin el nico evento adverso serio fue la anafilaxis que cumpla con el criterio de
causalidad. Hay una variedad de enfermedades crnicas que han sido reportadas como
temporalmente luego de la vacunacin contra HBV, sin embargo estudios posteriores no
encontraron asociacin con el uso de la vacuna recombinante contra HBV.52
Existen datos que indican que la vacunacin contra la HB en el perodo neonatal se asocia a
un aumento de la incidencia de fiebre, y la fiebre en los primeros das de vida puede hacer
necesaria la realizacin de pruebas diagnsticas para descartar la existencia de sepsis. Por
consiguiente, si la vacunacin contra la HB aumentara realmente la incidencia de fiebre,
podra llevar a la realizacin de pruebas caras e innecesarias. Es por ello que el 2001, Lewis y
col. desarrollaron un estudio buscando investigar la relacin entre la vacunacin contra la HB
y los episodios febriles y la consiguiente realizacin de estudios diagnsticos innecesarios en
los lactantes vacunados. Para ello se efectu un estudio prospectivo en un centro mdico de
25
San Francisco en el que participaron los recin nacidos normales a trmino nacidos entre el 1
de noviembre de 1991 y el 30 de abril de 1994.52
Las comparaciones de las tasas de acontecimientos adversos se realizaron con dos
definiciones de los vacunados. En el primer anlisis se consideraron vacunados los lactantes
que haban recibido una dosis de la vacuna contra la HB en los primeros 21 das de vida; en el
segundo solo se consideraron vacunados los que recibieron una dosis de la vacuna en los
primeros 2 das de vida. Como la mayora de los lactantes vacunados haban nacido despus
de 1992 y la mayora de los no vacunados haban nacido antes de 1993, se realiz un anlisis
secundario de los episodios febriles en el que solo se incluyeron los nios nacidos despus de
octubre de 1992.Durante el perodo de estudio nacieron 6 521 nios, 866 de los cuales fueron
excluidos por diferentes motivos. De los 5 655 casos restantes, 3 302 fueron vacunados en los
primeros 21 das de vida y los otros 2 353, no. Entre los vacunados, 2 718 (82%) lo fueron en
los primeros 2 das de vida.53
Las tasas de episodios febriles, reacciones alrgicas, convulsiones y otras enfermedades
neurolgicas no presentaron diferencias entre los nios vacunados en los primeros 2 das de
vida, los vacunados en los primeros 21 das y los no vacunados en las primeras 3 semanas. En
los nios vacunados se realizaron menos cultivos de sangre y lquido cefalorraqudeo que en
los no vacunados, cualquiera que fuera la definicin de los vacunados. Adems, la proporcin
de nios con cultivos positivos fue significativamente menor en los vacunados que en los no
vacunados. As pues, ese estudio no proporcion pruebas de que la vacunacin neonatal con la
HB se asocie a un aumento del nmero de episodios febriles, de acontecimientos adversos de
tipo alrgico o neurolgico ni de investigaciones diagnsticas de sepsis neonatal. Los escasos
efectos adversos se deben a que esta vacuna es solo antgeno de superficie que es una
protena, sin material gentico, por lo que aun tericamente no se puede replicar por lo que no
podra producir hepatitis.53
9. CONTRAINDICACIONES PARA LA VACUNACIN
Esta vacuna est contraindicada en personas que sean alrgicas a algn componente de la
vacuna o aquellas que hacen reaccin severa luego de la administracin de una dosis, no
debieran recibir la segunda. Dado que hay limitada informacin sobre la vacunacin en
gestantes, esta es una contraindicacin relativa, y debe vacunarse al finalizar la gestacin.52
26
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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31
ANEXOS
Figura 1: Distribucin geogrfica de los principales genotipos del virus de la hepatitis B y la

frecuencia en todo el mundo de la infeccin por el virus de la hepatitis B crnica
Fuente:
WHO.
Global
immunization
data.
http://www.who.int/immunization_monitoring/Global_Immunization_Data.pdf (acceso 28 de marzo, 2016).
Figura 2. Organizacin genmica del virus de la hepatitis.
32
Se presentan los 4 marcos abiertos de lectura del genoma del virus de la hepatitis B
con sus respectivas regiones. Fuente: Weber B. Genetic variability of the gene of
hepatitis B virus: clinical and diagnostic impact. J Clin Virol.2005; 32: 102-12.
Figura 3. Fases de la infeccin por hepatitis B crnica
*Fuente: Yim HJ, Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and
what we know in 2005. Hepatology 2006;43(Suppl 1):S173-81.
Figura 4. Historia natural de la infeccin por VHB
33
* Fuente: Fattovich G, Bortolotti F y Donato F. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on
disease progression and prognostic factors. J Hepatol 2008;48:335-52.
Figura 5. Marcadores del VHB durante curso natural resuelve la infeccin aguda por VHB (A) y la
transicin de aguda a la infeccin crnica por VHB ( B )
34
*Fuente: Trpo C, Chan H, Lok A. Hepatitis B virus infection. The Lancet. 2014;384(9959): 2053-2063.
Figura 6. Marcadores del VHB durante

35
*Fuente: La vacuna es la mejor forma costo-efectiva de prevenir la hepatitis B. Per. 2015. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/?op=51&nota=16677
Figura 7. Prevencin de la reactivacin de la hepatitis B en pacientes sometidos a quimioterapia/

Inmunosupresin.
36
*Fuente: Manzano M, Fernndez I. Reactivacin de la hepatitis B: prevencin y tratamiento. Servicio de

Aparato Digestivo. Medicine. 2012;11(9):568-71
Figura 8. Esquema de profilaxis post-exposicin segn caractersticas de la fuente (HBV positiva,

negativa o desconocida) y caractersticas del individuo expuesto (Vacuna completa, vacuna
incompleta, sin respuesta a vacuna o no vacunado)
*Fuente: Fainboim H, Gadano A. Consenso Argentino de Hepatitis B. Asociacin Argentina para el estudio de
las enfermedades del hgado. Argentina. 2011
37

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Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

El virus de la hepatitis B (VHB) es la infeccin viral crnica ms frecuente en el mundo. Un

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

estado de portador). Los estudios de seguimiento no han mostrado la enfermedad en estos

ASPECTOS GENERALES DE LA HEPATITIS B

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Aproximadamente el 43% de las personas infectadas por el VHB viven en regiones de

anti-HBs pueden evitar la transmisin. La transmisin horizontal por

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

mediante la enzima transcriptasa inversa; caracterizndose por

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

4. FASES DE LA INFECCION POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

Fase inmunoactiva o inmunoeliminacin

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Se produce tras la prdida del antgeno y el desarrollo de anticuerpos anti-e. Tras la

Fase de negativizacin del HBsAg

5. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

Infeccin aguda VHB

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

historia clnica junto con la presencia de valores elevados de ALT y la positividad de

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Aproximadamente el 20-30% de los pacientes experimentar reactivacin de la infeccin

Portador inactivo VHB

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

La presencia de anti-HBs representa

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Hepatocarcinoma: cuando la infeccin se vuelve crnica, el genoma del virus B se

Cirrosis: la otra complicacin de la infeccin crnica, la cirrosis, puede progresar a

II.VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

programas de inmunizacin para el ao de 1997. A finales del ao 2004, 168 pases

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Un estudio en un rea hiperendemica, muy importante para establecer la inmunidad de

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

La Junta de Prevencin de la Hepatitis Viral (VHPB) organiz una reunin internacional en

Gamaglobulina hiperinmune para Hepatitis B (HBIG)

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Vacuna anti hepatitis B

Adolescentes (con o sin conductas de riesgo)

Homosexuales o bisexuales con ms de una pareja

Adictos a drogas intravenosas

Heterosexuales con ms de una pareja o antecedentes de enfermedades de

Convivientes y contactos sexuales de pacientes con infeccin aguda o crnica por

Pacientes en hemodialisis y pacientes con insuficiencia renal crnica, idealmente

Personal y pacientes de instituciones para menores y discapacitados mentales

Pacientes que deben recibir transfusiones o factores de coagulacin en forma

Pacientes HIV positivos

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Pacientes con enfermedades hepticas crnicas no debidas al HBV

Pacientes en lista de espera para trasplante de rganos o tejidos

Prisioneros y personal de las crceles

Viajeros a pases de alta endemicidad

La determinacin de anticuerpos posteriores a la vacunacin Luego de la aplicacin de 3

Profilaxis en grupos especiales

Pacientes en hemodilisis: esquema completo con doble dosis.

Pacientes que reciben inmunosupresores: esquema tradicional. No es conveniente

Proteccin a largo plazo de la vacuna contra la Hepatitis B

Candidatos a otros trasplantes de rgano solido: utilizar esquema tradicional de

Pacientes con hepatopata crnica sin cirrosis: esquema tradicional

Pacientes cirrticos: esquema completo con doble dosis.40

Se inici la vacunacin contra hepatitis B en 1996, limitada a los nios de 0 a 1 ao en las