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Anamnesis.
Inspeccin.
Palpacin.
Examen de la movilidad.
Examen neurolgico.
Pruebas especiales.
1 INTERROGATORIO
Es importante conocer la edad y ocupacin del paciente y qu tipos de movimientos
efecta en su labor. Sus hbitos, tipo de vida (sedentarismo, de-portista, tareas bajo
stress psquico, tabaquismo, etc.), antecedentes de traumatismo y, si es posible, su
mecanismo, cundo y cmo ocurri. Debe drsele trascendencia al traumatismo
significativo, ya sea cadas importantes, accidentes de trnsito, golpes violentos con
objetos, deportes de contacto, tracciones bruscas, rodadas (vuelta camero), cadas
sentado, etc. Tambin a los esfuerzos notables (levantar objetos muy pesados en
una o varias ocasiones).
Dolor en el raquis y/o irradiado a miembros; sus caractersticas, intensidad,
frecuencia, exacerbacio-nes (con causa conocida o no) y duracin. El dolor es
permanente y no encuentra alivio con los cam-bios posturales de la columna?:
pensar en una cau-sa intraabdominal o vascular.
En cambio si aparece durante el reposo, se de-be pensar en una causa infecciosa
(osteomielitis, discitis, Pott, secundarismo o tumor primario, absceso epidural, etc.).
Se debe estar muy atento con los pacientes inmunodeprimidos de distinto origen
(Sida, diabticos y drogadictos) u operados de vas urinarias. El dolor que comienza
al levantarse y empeora con la carga, se asocia a espondilolisis; el dolor que
despierta al paciente en la madrugada acompaado de rigidez y mejora con la
actividad del da puede atribuirse a una espndiloartropata.
La rigidez cervical o lumbar se asocia con cer-vicalgia o lumbalgia y puede haber
irradiacin a uno o ms miembros (cervicobraquialgia y lumboci-tica). Tambin
deben considerarse las disestesias en los miembros y la debilidad o prdida de
fuerzas distales.
Si se trata de una cervicobraquialgia, el interro-gatorio se orientar a conocer
cules son sus molestias (dolor, parestesias, debilidad muscular), dn-de se
localizan (proximales o distales, o en todo el miembro) y si se exacerban o calman
segn la pos-tura y actividad de la columna cervical. La irradia-cin a miembros
inferiores es generalmente unilate-ral, pero puede ser bilateral y adopta un patrn
Eje Sagital
En el plano sagital la columna tiene curvas
fisiolgicas. Presenta una LORDOSIS
(convexidad anterior) CERVICAL, una CIFOSIS
(convexidad posterior) TORCICA y una
LORDOSIS LUMBAR. Normalmente la lordosis
cervical mide aproximadamente 50 Cobb (1);
la cifosis torcica vara entre 20 y 40 Cobb y
la lordosis lumbar aproximadamente 50
Cobb.
Cuando hay un aumento o disminucin de estos valores, decimos que existe, por ejemplo,
una hiperlordosis lumbar, una hipercifosis
torcica o dorso curvo, una rectificacin de la
lordosis cervi-cal, lumbar (Flat-back), etc.
Eje Transversal
Normalmente la columna no presenta
rotacin. Cuando el raquis rota genera una
asimetra mani-fiesta que se puede objetivar
con la maniobra de Adams (ver pruebas especiales).
3. PALPACIN
Se debe realizar una palpacin reglada comenzando por el occipucio y siguiendo por
la lnea me-dia, palpando cada una de las apfisis espinosas hasta el coxis,
buscando la presencia de dolores ex-quisitos que nos pueden hacer sospechar de
algu-na patologa tumoral, infecciosa, degenerativa, etc.
Seguidamente se palpan las masas muscula-res paravertebrales donde podemos
encontrar n-dulos, abscesos paravertebrales, quistes, contrac-turas localizadas o
generalizadas, signos de alguna afeccin vertebral ms profunda.
4. EXAMEN DE LA MOVILIDAD
5. EXAMEN NEUROLGICO
Es una parte fundamenta!
del examen de la columna y
consta de una evaluacin de
la fuerza muscular,
sensibilidad y reflejo de cada
segmento me-dular desde el
nivel cervical quinto hasta
los niveles sacros. Como
sabemos, lesiones
medulares por arriba de C5
comprometen la inervacin
del diafrag-ma, por lo que el
paciente necesita asistencia
respi-ratoria mecnica.
EXAMEN NEUROLGICO
BSICO se realiza para
Todos estos movimientos deben ser investigados en forma activa o pasiva durante
el examen y anotados en grados en la H.C.
E) EXPLORACIN DEL TONO MUSCULAR
F) EXAMEN NEUROLGICO.
Registrando lo concerniente a reflejos, sensibi, lidad, etc.
G) MANIOBRAS ESPECFICAS
1 DETECCIN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO: Las mismas buscan
estudiar el grado de desplazamiento de la cabeza humeral respecto de la glenoides
en circunstancias crticas y en segundo lugar, reproducir la sintomatologa dolorosa
concomitante en esta afeccin.
a) Test de la carga y el desplazamiento Con el paciente sentado, se desplaza
la cabeza humeral del mismo, movilizndola con los de-dos pulgar e ndice
del examinador, manteniendo fija la escpula, hacia delante y atrs. En la
segunda parte se provoca una traccin hacia distal del miembro superior
(desde la regin del codo), observndose la relacin entre el acromion y la
cabeza humeral; si a ese nivel aparece una profunda depresin, puede
aseverarse que estamos en presencia de un "signo del surco" positivo.
b)Test de la aprensin: Se realiza con el paciente sentado, el hombro
abducido a 90 grados y el codo en flexin de 90 ;al provocarse la rotacin
externa progresiva, de ser positivo el test, el paciente refiere la sensacin de
que el hombro "se le escapa del lugar o se sale".
2. MANIOBRA PARA DETECTAR UNA TENDINITIS BICI-PITAL:
La ms comn es la de Yergason, en la
cual se procede a colocar el codo del
grados de flexin y en pronacin,
seguido la realizacin de una supinacin
existir un proceso inflamatorio localizado
en la porcin larga del bceps, aparecer
dolor de carcter progresivo.
examinado en 90
solicitndosele acto
contra resistencia; de
del pulgar y toda la fuerza de la pinza digital. Se compara con los movimientos
ntero pos-teriores y a derecha o izquierda que efecta el jinete sobre la montura.
D) PALPACIN
En las tenosinovitis dorsales es dable
apreciar el carcter renitente de las
mismas; en las lesiones tu-morales se
debe determinar su consistencia y el grado
de vinculacin que las mismas poseen con
respecto a los planos profundos. Algunos
signos que se obtienen por este mtodo
son patog-nomnicos; mencionaremos por
ejemplo el de-nominado "signo del
pellizco" de Savill; el mismo consiste en el
hecho que, en presencia de una
tenosinovitis flexora (sea cual fuere su
etiologa), no es posible pellizcar un pliegue cutneo, an reducido, en la cara
ventral de los dedos, debido al derrame existente en la vaina de los tendones
flexores que distiende las estructuras supra-adyacentes. En la TM se busca el
frotis articular (artrosis), doloroso, con ciertas maniobras de presin y rotacin
articulares.. En los traumatismos ligamentarios se busca el bostezo en extensin
para IF y en 90 de flexin para MCF de los dedos. Para el pulgar los ligamentos MCF
se examinan en extensin y comparativamente.
E) PERCUSIN
En la mano, se refiere slo a maniobras espe-cficas; mencionaremos slo dos:
1.- La percusin de la cabeza del tercer metacarpiano, en sentido distal
a proximal, despierta dolor en casos de fractura de escafoides carpiano
(signo de Hirsch).
2.- La percusin del nervio mediano a nivel de la cara ventral de la
mueca, en el intervalo comprendido entre los tendones de los
msculos palmar me-nor y mayor, despierta sensacin de hormigueo,
signo de Tinel, que irradia hacia los dedos correspondientes al territorio
de dicho nervio, en casos de sndrome del tnel carpiano. Recordemos
que el tnel carpiano es una corredera fibrosa inextensible, cuyo piso
es el carpo y el techo es el ligamento anular transverso del carpo; esta
corredera es pasible de alterar su continente, por ejemplo en las
secuelas de las fracturas de la mueca o su contenido
(incrementndolo como en el caso de tenosinovitis flexora). El nervio
mediano demuestra signos de irritacin primero y luego de dficit ante
procesos compresivos en esta zona de transicin entre el antebrazo y
la mano (se altera su circulacin): al conjunto de sntomas y signos
deriva-dos de ello se lo denomina sndrome del tnel carpiano.
Lo concerniente a los trastornos motores puede ser detectado por varios mtodos,
algunos de los cuales fueran detallados con anterioridad, por ejemplo: la inspeccin
arroja datos de vala si el examinador recuerda que la atrofia muscular comienza a
hacerse evidente luego de transcurridos los 20 das de la lesin nerviosa traumtica
(en casos de axonotmesis y neurotmesis) y la misma se exterioriza completamente
en un plazo superior a los dos meses. La palpacin, asimismo, corrobora estos
datos, complementndose con el examen muscular analtico basado en
modificaciones efectuadas a la Escala de Lovett, (4) a saber:
M 0: Ausencia de contraccin muscular evidente.
M 1: Contraccin inefectiva (no produce movimiento articular).
M 2: Contraccin efectiva sin actuar contra la gravedad.
M 3: Completo rango de movimiento (contraccin efectiva) contra gravedad.
M 4: Completo rango de movimiento contra gravedad y alguna resistencia.
M 5: Normal rango de movimiento contra gravedad y resistencia.
En caso de examinarse lesiones del plexo braquial que afecten distalmente a la
extremidad, debe recordarse que la evaluacin no debe efectuarse a nivel de
msculos individuales, sino de grupos musculares responsables de funciones
determinadas (ej.: flexores de mueca, extensores de mueca, etc.).
Los trastornos sensitivos merecen especial atencin, pudiendo recordarse que
desde el punto de vista acadmico son cinco los tipos elementales de sensibilidad a
considerar:
a) toque-presin.
b) calor.
c) fro.
d) dolor. ( al presionar el tronco nervioso: Valleix (1))
e) movimiento y posicin.
DESDE EL PUNTO DE VISTA PRCTICO, EN EL EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD DE
LA MANO, SE EXPLORARAN:
1) La presencia o no de sensibilidad protectiva; esto es, conocimiento de
presin, dolor, fro o calor, antes de que el estmulo provoque un dao tisular.
2) La sensibilidad discriminativa, estando la mayora de los tests que para la
misma se emplean relacionados con la modalidad sensitiva toque-presin.
Enumeramos:
miembro afectado. (Signo del chaln o vendedor de caballos: cuando compra hace
trotar al animal en suelo duro y cuando vende lo hace en suelo blando para que no
se perciba una claudicacin por el sonido diferente al apoyar los cascos).
Marcha rgida: por rigidez o anquilosis unilateral de cualquiera de las articulaciones;
marcha por desigualdad de longitud de los miembros, marcha paraltica, flaccida o
espstica (en hoz o segadora), marcha por anquilosis bilateral, por luxacin
congnita bilateral (marcha de pato), por coxa vara, coxa valga, marcha en tijera,
etc. Con el paciente de pie y desnudo y observando por detrs, apreciaremos el
nivel de los pliegues glteos que normalmente deben estar a la misma altura;
buscaremos el Signo de Trendelenburg : si es positivo cae el pliegue glteo del lado
sano, (durante la marcha o la estacin de pie) lo que demuestra insuficiencia de los
msculos glteo mediano y menor: puede deberse a una alteracin propia de estos
msculos o por un acercamiento de sus puntos de insercin (como por ejemplo LCC,
coxa vara, etc.)
El Signo de Trendelenburg de pie es positivo cuando, haciendo parar al enfermo en
una sola pierna y sobre el lado afectado, la pelvis cae hacia el lado opuesto
observndose por el descenso del pliegue glteo del lado que cae la pelvis.
Luego, con el paciente acostado y en decbito dorsal,
efectuamos la inspeccin de la cadera, que se realizar
siempre comparando con el lado sano.
Actitud: Para ello se inspeccionar ntegra-mente todo el
miembro inferior, nivel de las espinas ilacas antero
superiores, posicin de la rodilla y orientacin del pie.
La actitud del miembro inferior nos sirve mu-chas veces
para orientarnos sobre la patologa de la afeccin y
efectuar el diagnstico, como por ejemplo la actitud en
semiflexin por una artritis o la actitud en extensin y
rotacin externa en las fractura de cuello de fmur, la
actitud en rotacin interna y aduccin en las luxaciones
traumticas de cadera, etc. Tambin debemos dilucidar
si la actitud de la cadera es aparente o real; para ello
efectuamos la maniobra de Thomas.
La actitud aparente es la posicin que tienen los
miembros inferiores al observarlos como se encuentran en la mesa de examen en
decbito dorsal y la actitud real
Medicin de los miembros inferiores: se inicia con la longitud aparente que
obtendremos midiendo desde la snfisis del pubis hasta el malolo interno de cada
miembro. La longitud real se toma desde la espina ilaca anterosuperior hasta el
malolo interno de cada miembro, o desde la snfisis del pubis al malolo interno,
pero colocan-do cada miembro inferior en la actitud real que presenta el miembro
afectado. (flexin o flexoaduccin o abduccin) Es decir que el miembro sano, a
medir, debe ser llevado pasivamente a la actitud real del miembro enfermo, por
ejemplo 30 de flexin y 20 de abduccin; esta
medicin nos dar como resultado probable que
no exista diferencia de longitud de los miembros;
es decir que la longitud real de los miembros sea
igual y, si se corrigiera por algn medio quirrgico
la flexoaduccin de la cadera izq., se igualara la
longitud de los miembros. Resumiendo, la
longitud real de los miembros es la que se obtiene
midindolos una vez eliminadas las posiciones
compensatorias o, en su defecto, llevando el
miembro sano a la actitud real del enfermo para
su medicin.
Tambin debemos considerar en la inspeccin el
borramiento o no de los relieves seos, estado de
la piel, pliegues, coloracin, circulacin, estado de
las masas musculares, atrofia, hipertrofia, etc. Si
bien la cadera es una articulacin profunda, al
efectuar la palpacin se debe considerar si hay
calor local, dolor, palpar los relieves seos y buscar la resistencia normal de la
cabeza femoral que se encuentra por dentro del latido de la arteria femoral y por
debajo de la arcada crural. Se apreciar la presencia o ausencia de adenopatas
regionales.
Debemos buscar y palpar la altura del trocnter mayor para ver si est normal,
ascendido o descendido, lo que nos orientar sobre diversas patologas; para ello
contamos con la ayuda, entre otras, de las siguientes lneas: (Hoy casi en desuso
por la Radiologa):
a) Lnea de Nlaton-Roser: Se coloca al paciente en decbito lateral sobre el
lado sano, con el muslo a
examinar semiflexionado,
uniendo la EIAS con la parte
ms saliente de la tuberosidad
del squion, pudindose hacer
un trazado o colocar una
cuerda, que si es normal
pasar tangente al borde
superior del trocnter.
b) Tringulo de Bryant: Con el paciente en decbito dorsal, debemos dibujar
una perpendicular desde la EIAS hasta el lecho de la cama; tambin desde
esa espina se traza una oblicua hasta el borde superior del trocnter
mayor y la tercera lnea a trazar surge de la prolongacin del eje del
muslo hasta cortar las dos anteriores. Se dibuja as un tringulo de vrtice
inferior y de base superior. Pa-ra comparar en el lado sano se hace lo
mismo y, ob-tenidas las figuras, se compara. La base de este tringulo
obtiene comenzando el
trazado a partir del
ngulo nterosuperior
del trocnter que debe
pasar por la EIAS
prolongndose hacia
arriba, buscando la
lnea media del abdomen. Si el trocnter ocupa su posicin normal, el trazado pasar por el
ombligo.
El estudio posterior se centra explorando primero los movimientos activos. En caso
de traumatismo pueden estar limita-dos o abolidos totalmente, como en la fractura
de cuello de fmur, en la que el enfermo no puede des-pegar el taln del plano de
la cama. Tambin se investigan el tono y la fuerza muscular.
a) Movimiento de flexin: Con el paciente en de cbito dorsal, una de las manos del
examinador debe colocarse debajo de la regin lumbar del paciente; con la otra se
flexionar el muslo en la cadera, tomndolo por la rodilla. Si la columna vertebral se
enderezara, el dorso de nuestra mano lo percibira e indicara que el movimiento de
flexin ha llegado al lmite de la articulacin de la cadera y ha comenzado el
movimiento compensador a nivel de la columna lumbar.
La flexin de la cadera excursiona desde 0o (plano de la cama) hasta los 135.
b) Movimiento de extensin: Se toma con el paciente en decbito ventral; una mano
del examinador se coloca sobre la cresta ilaca posterior; la otra mano debajo del
miembro a explorar tomndolo por encima de la rtula, extendido, se lo despega
del plano de la cama. La excursin de este movimiento llega a sobrepasar el plano
del cuerpo. Para medir los movimientos de aduccin-abduccin re- cordemos cul es
la posicin 0o
c) Movimiento de abduccin: Paciente en decbito dorsal, con la pelvis nivelada, es
decir ambas EIAS a la misma altura. Se puede tomar en dos formas: una de ellas
con los miembros inferiores en extensin, una mano del examinador sobre la EIAS
opuesta al miembro a explorar, con la otra mano se toma del tobillo del miembro a
examinar separndolo de la lnea media del cuerpo. La mano sobre la EIAS controla
que la pelvis no se mueva y compense. La otra forma de explorar la abduccin es
tambin con el paciente en decbito dorsal, rodillas en flexin juntando los talones;
el examinador colocado a los pies del mismo tratar de separar las rodillas; la
abduccin excursiona de 0o: es aquella en la que el eje del miembro inferior
coincide con la lnea perpendicular a la lnea que une ambas espinas ilacas
anteriores y superiores. La perpendicular parte desde all hacia distal.
d) Movimiento de aduccin: Paciente en decbito dorsal; se explorar con los
miembros en ex- tensin; para ello se eleva un poco el miembro a explorar por
encima del miembro sano. La aduccin normal debe pasar la lnea media del
cuerpo. La aduccin excursiona de 0 a 25.o
La otra mano del mdico controla la EIAS opuesta. a 25-30.
e) Movimientos de rotacin interna y externa: La rotacin pasiva interna y externa
en un individuo normal excursiona entre 0 y 40, pudindose tomar de diversas
formas; recor-demos que el 0 corresponde a la posicin del miembro, con el
paciente en decbito dorsal, en la que el eje longitudinal del pie apunta al cnit, y
los miembros estn en extensin. El exa-minador los toma de los tobillos y rota
hacia adentro (rotacin interna) y hacia afuera (rotacin externa). En flexin: el
paciente en decbito dorsal, la cadera en flexin de 90 y la rodilla en flexin de
90; el examinador rota la cadera llevando el tobillo y pie hacia adentro o hacia
afuera (rotaciones externa e interna respectivamente).
f) Tambin la cadera efecta movimientos de circunduccin
2. RODILLA
La rodilla es una articulacin troclear que une el fmur a la tibia y a la rtula. Es
muy importante el interrogatorio que nos orientar sobre la patologa a estudiar,
pues el motivo de la consulta puede deber-se a traumatismos, enfermedades
congnitas, procesos infecciosos, tumorales, problemas mecnicos internos como
bloqueos, etc. Resulta de inters conocer el mecanismo (inestabilidad, aflojamiento,
etc.) del traumatismo, el tiempo que ha transcurrido y las sensaciones subjetivas
del paciente. En la inspeccin comenzamos por estudiar el eje del miembro, es
decir, verificar s hay varo o valgo (existe un genuvalgo normal de
aproximadamente 5, ms acentuado en el sexo femenino); observar si se presenta
la rodilla en actitud de flexin o semiflexin, como tambin si existe recurvatum (o
hiperextensin).
Tambin debemos estudiar el estado de las masas musculares, principalmente el
cudriceps; algunos autores definen al cudriceps como el "espejo" de una lesin
articular de rodilla; el estado de los relieves seos, la coloracin de la piel, el estado
circulatorio, etc. En lo que respecta a la inspeccin debemos considerar una cara
anterior que presenta por delante un relieve muy caracterstico formado por la
rtula, por debajo se destaca otro relieve producido por el ligamento rotuliano que
se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. (TAT). Hacia craneal y a ambos
lados en la parte superior de la rtula se proyecta el fondo de saco subcuadricipital
que hace relieve (imagen en herradura) cuando hay exceso de lquido articular.
Como sabemos, en
el borde superior de
la rtula se inserta
el tendn del
cuadriceps. Tambin
en la cara antero
externa de la tibia
se encuentra el
tubrculo de Gerdy,
donde se inserta el
tibial anterior y
tensor de la fascia
lata; ms arriba y hacia afuera de este tubrculo se aprecia el relieve que forma la
cabeza del peron, en cuya apfisis se inserta el tendn del bceps y el ligamento
lateral externo de la rodilla.
La cara posterior de la rodilla, o hueco poplteo est delimitada en la parte
correspondiente al mus-lo por el relieve del semitendinoso por el lado inter-no y el
bceps por el lado externo; por el lado de la pierna lo determinan los dos gemelos.
Es aconsejable siempre comparar el lado enfermo con el lado opuesto. Debemos
apreciar en esta regin la presencia o no de formaciones qusticas, como por
ejemplo el quiste de Baker (quiste sino-vial o bolsa sinovial en comunicacin con la
articulacin).
Al efectuar la palpacin se verificar s hay aumento de la temperatura local, como
as tambin el reconocimiento de los relieves seos antes mencionados, como la
epfisis proximal del peron, el tubrculo de Gerdy, la tuberosidad anterior de la
tibia, la interlnea articular interna y externa, los ligamentos laterales interno y
externo (se describir su examen semiolgico), el tendn rotuliano y se proceder a
la palpacin de la rtula buscando el "choque rotuliano" que permite investigar si la
rodilla presenta un derrame articular. Con el paciente en decbito dorsal, con el
miembro inferior en extensin, una mano del examinador abraza con los dedos la
parte inferior del muslo por encima del fondo de saco subcuadricipal, evitando as la
contraccin del cudriceps y exprime el fondo del saco; la otra mano presiona las
zonas laterales de la rtula con los dedos medio y pulgar; el ndice se apoya sobre
la rtula y presionndola trata de llevarla contra los cndilos femorales (signo del
tmpano o choque rotuliano positivo).
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR:
Los movimientos normales de la rodilla son: fle-xin, extensin, rotaciones e
inclinacin lateral. Se examinaran activamente y luego pasivamente; en el examen
activo le solicitamos al paciente, si es que lo puede realizar, los efecte, mientras
que el pasivo est a cargo del examinador.
Estando la pierna en extensin, la rotacin es prcticamente nula; la mxima
rotacin se alcanza con la rodilla en flexin media, mientras que si sta se
en extensin
tibia se trata
adelante la pierna
desplazamiento.
para investigar
con el pie neutro, con
pie en rotacin
-Signo de Steinmann II: con una maniobra si-milar al Bragard, cuando el dolor est
presente en la extensin al efectuar la flexin de la rodilla, el dolor se va corriendo
hacia atrs y puede llegar a de-saparecer.
-Signo de Steinmann I: el paciente con la rodilla en flexin; tomando el pie se
efecta la rotacin de la rodilla: el menisco interno duele cuando se rota el pie hacia
afuera y el menisco externo duele cuando se rota hacia adentro.
-Signo de Bado: es positivo cuando la flexin de la rodilla est limitada por el dolor.
-Signo de Behler: se efecta como para bus-car el bostezo articular, pero al revs;
es la maniobra del antibostezo.
-Signo de McMurray: no siempre se lo puede encontrar. Colocando la rodilla en
distintos grados de flexin, se efectan repetidas maniobras de rotacin, tratando
de obtener un resalto o chasquido.
-Signo de Ricardo Finocchietto: conocido como
salto; se toma como para explorar la maniobra del
cuando es positivo produce un resalto visible o
(Lesin del cuerno posterior)
signo del
cajn;
audible.