Artritis Reumatoidea

Definicin: Es una enfermedad crnica sistmica; de predominio articular, cuya

caracterstica es la sinovitis persistente, generalmente en articulaciones perifricas
y de forma simtrica, capaz de producir destruccin del cartlago articular y
deformidades seas.
Epidemiologia
-1% de la poblacin
-A cualquier edad: mayor incidencia 40-60 aos.
-Predomina en la mujer: relacin 3:1
Etiologa
-Base gentica
-Respuesta inmunolgica
-Reaccin inflamatoria
Base gentica
-Tendencia a la agregacin familiar
-Asociacin en el HLA-DR4
-Subtipos DRB1*0201 Y DRB1*0404: se asocian con enfermedad ms agresiva.
- Subtipos DRB1*0101: se relaciona con progresin ms lenta
Antgeno

Husped

Reaccin inmunolgica

Sinovitis

Sinovitis
-Actividad inmunolgica persistente
-Predomina la infiltracin de linfocitos T
-Infiltracin de linfocitos B que se diferencian en clulas plasmticas productoras de
anticuerpos y macrfagos activados.
Las manifestaciones sistmicas se explican por liberacin de molculas
inflamatorias del tejido sinovial:
-Interleukinas 2 y 6
-TNF alfa
-Interferon gamma
-Factor inhibidor de la migracin de los macrfagos
-Factor quimiotactico de los monocitos
-Factor inhibidor de la migracin de los leucocitos

Reaccin inflamatoria

Anatoma patolgica
-Lesin microvascular
-Aumento d las clulas de revestimiento
-Engrosamiento de la sinovial con formacin de vellosidades que hacen relieve en la
cavidad articular
-El tejido sinovial se adhiere al cartlago hialino y se transforma en un tejido de
granulacin o panus el cual destruye y reemplaza al cartlago.
Periodos clnicos
-Periodo de comienzo
-Periodo de estado
-Periodo de secuelas
Cuadro clnico: Forma de comienzo
-Astenia
-Anorexia
-Prdida de peso
-Febrcula
Artropata
-Poliartritis inflamatoria simetrica y bilateral
-Pequeas y grandes articulaciones
-Poliartritis erosiva, deformante y anquilosante
-Articulaciones afectadas: mueca, MCF,IFP,MTF , rodillas y columna cervical
-Raramente se afectan las IFD y el esqueleto axial
-Otras articulaciones afectadas: Cricoaritenodea, temporomandibular, esternoclavicular
y hombros

El paciente consulta es por un dolor articular, las caractersticas de una artritis

reumatoidea es una Poliartritis es decir varias articulaciones adems es bilateral
y simetrica si le duele la mueca derecha de igual forma debe ocurrir con la
mueca izquierda, es una poliartritis erosiva va atacando la superficie del hueso
hasta destruirlo por completo ataca articulaciones tanto pequeas como
grandes.
Articulaciones principalmente afectadas: mueca, metacarpofalangicas,
interfalangicas proximales esto es caracterstico de la AR NO AFECTA
interfalangicas distales. Pueden estar afectadas tambin las rodillas y en
columna solo la cervical.
Periodo de estado
-Dolor, calor, tumefaccin y disminucin de la movilidad articular.
-Rigidez articular despus de la inactividad
-Rigidez matutina al despertarse por la maana y que dura ms de una hora
-Al cabo de algunos meses aparece atrofia de los msculos interseos de las manos
Este periodo podemos ver que el paciente tendr dolor ,calor , tumefaccin es
decir signos de flogosis a nivel de la articulacin afectada y hay disminucin en
la movilidad de la misma articulacin, la rigidez matutina es muy importante es
cuando el paciente le refiere que al levantarse no puede mover nisiquiera las
manos las tiene agarrotadas pero en el transcurso del da mejoro, Al cabo de
unos meses como el paciente no moviliza las manos tendr atrofia de los
msculos interseos de las manos.
Periodo de secuelas: Deformidades
- Desviacin cubital
Periodo de comienzo
- La artritis afecta varias articulaciones simultnea y simtricamente: muecas, manos,
pies y rodillas
-Tenosinovitis de los flexores de los dedos: Sndrome del tnel carpiano.
SECUELAS:
Deformidad en el cuello de cisne (caracterstica de esta enfermedad)
- Hiperextension de las IFP y flexin de las IFD
No se debe confundir en articulacin solo se afectan las IFP pero en deformidad
se afectan ambas IFP E IFD
Deformidad de boutonniere o en ojal
-Flexin de la IFP y extensin de la distal
Otras:
-En el primer dedo hiperextension de la interfalangica y flexin de la
metacarpofalangica

-Hundimiento del antepie, halluxvalgus(popular juanetes), dedos en martillo y

desviacin lateral
Quiste de Baker
- Prominencia en la cara posterior de la rodilla, no es especifico de la AR y puede
darse en otros procesos que aumenten el liquido sinovial.
Es un quiste ubicado en la parte posterior de rodilla no es caracterstico de esta
enfermedad, muchas veces es asintomtico pero otras veces puede producir
dolor.
Subluxacin atloaxoidea
- La columna cervical es el nico segmento vertebral que se afecta
La articulacin entre el atlas y el axis sufre una luxacin es decir se sale de su
posicin normal.
Manifestaciones extraarticulares
(son manifestaciones sistmicas que produce la enfermedad)
Aparecen ms frecuentemente en AR con ttulos altos de factor reumatoideo y en
varones:
- Nodulos reumatoideos
-Vasculitis reumatoide
-Manifestaciones pleuropulmonares
-Alteraciones cardiacas
-Manifestaciones neurolgicas
-Manifestaciones oculares
-Osteoporosis
-Sindrome de feity
-Nefropatia
-Manifestaciones hematolgicas
-Amiloidosis
Ndulos reumatoideos
-20% en pacientes con AR
-Localizacin: Tejido celular subcutneo, estructuras periarticulares, superficies
extensoras, sometidas a presin. Ms frecuentes en codos.
Vasculitis reumatoide necrosante
-Ttulos altos de factor reumatoideo, IgM e IgG
-Disminucin del complemento srico
-Las manifestaciones isqumicas se localizan en:
*Piel (necrosis y ulceracin)
*Tejido nervioso perifrico (polineuropatia o mononeurpatiamultiple)
*Mesenterio (infarto visceral)
*Arteritis digital (infartos hemorrgicos en el lecho ungueal y pulpejos de los dedos)

Manifestaciones plauropulmonares
-Pleuritis
-Fibrosis intersticial difusa
-Bronquiolitis obliterante
-Ndulos pulmonares
-Hipertensin pulmonar
Alteraciones cardiacas
-Rara vez producen sntomas (50% necropsias)
-Pericarditis
-Bloqueos por granulomas en el sistema de conduccin
Manifestaciones neurolgicas
-Polineurpatia o mononeuritis mltiple(vasculitis)
-Compresin de nervios perifricos
-Manifestaciones derivados de las alteraciones cervicales
Manifestaciones oculares
-Queratoconjutivitis seca (asociada al sndrome de Sjogren)
-Epiescleritis
-Escleritis ( dolorosa y grave, puede evolucionar a escleromalacia).
Osteoporosis
-Frecuente, debido a la inmovilizacin y esteroides
Se produce por la inmovilizacin de las articulaciones que provoca una
descalcificacin sea trayendo esta consecuencia, se les debe mandar hacer
terapias, pero tambin puede producirse por el consumo de corticoesteroides
que son antiinflamatorios pero tienen unos efectos adversos en estos pacientes
que padecen de una enfermedad crnica al tener que utilizarlos por largo
tiempo.
Sndrome de Felty (es una triada)
-Artritis reumatoidea
-Esplenomegalia (Al palparle el bazo causa dolor y se encuentra inflamado)
-Neutropenia (Esta inmunosuprimido por neutrofilos bajos)
-Se asocia a ttulos elevados de Factor reumatorideo y HLA-DR4
-Se acompaa de: adelgazamiento, pigmentacin cutnea,
fiebre,ulcerascutneas,vasculitis,neuropata,adenopatas,pleuritis,
pericarditis, anemia y trombocitopenia
Nefropata
-Es frecuente
-Se asocia a amiloidosis, vasculitis o toxicidad farmacolgica (penicilamina, sales de
oro, AINES),(por una disminucin de prostaglandinas renales a nivel de la arteria
aferente que son vasodilatadoras, donde abra vasoconstriccin de la arteriola aferente
y eso aumento la hipertensin intraglomerular y produce nefrotoxicidad a largo plazo)

Manifestaciones hematolgicas
-Anemia
Amiloidosis
-En etapas avanzadas de la artritis
-Se manifiesta con signos de afeccin renal: proteinuria de rango nefrtico y aumento
del tamao renal (pierde mucha albumina mayor de 3.5)
-Diagnostico
Criterios del colegio Americano de Reumatologa
-Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracin antes de su mejora
mxima
-Artritis de tres o ms reas articulares (IFP,MCF,muecas,codos,rodillas,tobillos y
MTF)
-Artritis de las articulaciones de las manos (Hinchazn de al menos una de las
siguientes): mueca, MCF o IFP.
-Artritis simtrica con afectacin simultnea de las mismas reas articulares(ejemplo
afeccin de la metacarpofalangica de mano derecha e igual de mano izquierda)
-Ndulos reumatoideos subcutneos
-Factor reumatoide srico positivo
-Alteraciones radiolgicas: Erosiones o descalcificacin sea en las articulaciones de
manos y de las muecas
Criterios de clasificacin 2010 por American college of Rheumalogy y la
European League Against Rheumatism
Pacientes con artritis de inicio reciente:
1) Una o ms articulaciones con sinovitis clnica definida (inflamacin)
2)Ausencia de otra enfermedad que justifique la artritis
Algoritmo basado en la suma de la puntuacin de (A+B+C+D) es necesario alcanzar
una puntuacin 6> para clasificar un paciente con AR definida
A) Artritis
-De una articulacin grande: 0PTS
-De 2-10 articulaciones grandes : 1PTS
-De 1-3 articulaciones pequeas (con o sin afeccin de las grandes): 2PTS
-De 4-10 articulaciones pequeas : 3PTS
-De >10 Articulaciones (y Coenominiano de 1 pequea): 5PTS
B) Serologa (como mnimo es necesaria una prueba)
-Factor reumatoide y anticanticuerpo pptido citrulinado negativo (< limite inf valor
normal): 0PTS
-Factor reumatoide o anticanticuerpo peptido citrulinado dbilmente positivo (< 3 veces
valor normal): 1PTS
-Factor reumatoide o anticanticuerpo peptido citrulinado intensamente positivo (> e
veces valor normal) :2PTS

C)Reactantes de fase aguda (como mnimo es necesaria una prueba)

-PCR (protena C reactiva) y VSG (Velocidad de sedimentacin globular) normales
(segn estndar de laboratorio) : 0PTS
-PCR o VSG elevados: 1PTS
(estn elevados en cualquier enfermedad inflamatoria y no son especficos de una
enfermedad como tal, pero en este caso nos ayudan junto a la clnica).
D) Duracin de los sntomas
<6semanas: 0PTS
>6semanas: 1PTS
Pruebas de laboratorio
-Factor reumatoide: anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos Fc
-Es igM
-Positivo en el 5% de la poblacin sana
-positivo en el 20% de los mayores de 65aos
-Positivo en el 60-70% de los pacientes con AR
-No es especifico de la AR (neoplasias, infecciones crnicas e incluso en personas
sanas
-Se relaciona con el pronstico
-Los seropositivos tienen afectacin ms grave y afectacin extraarticular (para
aquellas que tienen el factor reumatoideo positivo)
-No monitoriza la actividad de la enfermedad (no nos dice en que estadio esta)
Laboratorio:
-Anemia
-Aumento de la VSG
-Aumento de la PCR
-Liquido sinovial: inflamatorio con disminucin de C2,C3 y C4 (complemento)
Anticuerpo antipeptidocitrulinado ( es el que nos hace el diagnostico de artritis)
-Anticuerpo inducido por la citrulinizacion de algunas protenas sinoviales (modificacin
postraduccional)
-Alta sensibilidad (84%)
-Alta especificidad (95%)
-Utilidad en el diagnostico precoz
Signos radiolgicos
-Fases iniciales: normal (Al inicio no es necesario porque sale normal)
-Desmineralizacin epifisaria con hipertransparencia de los extremos seos
(osteopenia), reduccin de la interlinea articular, imgenes osteoliticas, deformidades,
actitudes viciosas,luxaciones,subluxaciones,osteofitos y anquilosis sea.
Curso y pronostico
-15% presentan remisin definitiva temprana
-Curso moderado con intervalos de actividad y remisin (mejora y empeora)
-La mayora presenta un curso continuo y severo.

Tratamiento
Polimorfo nucleares
Atraviesan el endotelio
Tejido sinovial
-AINES
-Corticosteroides
-Farmacos modificadores de la enfermedad: sales de oro, D-penicilamina, cloroquina,
sulfasalazina y metotrexato
Fagocitan complejos inmunes
-Inhibidores del TNF-alfa
-Inmunosupresores: Azatioprina, ciclofosfamida,ciclosporina y leflunomida
Liberan enzimas lisosomicas
Pronostico
-Variable, difcil de predecir
Respuesta inflamatoria
-Actividad de carcter fluctuante
-Mejora durante el embarazo
-Deterioro despus del parto
Activacin de: *Sistema de complemento
-Causas frecuentes de mortalidad: infecciones por inmunosupresin
* Cininas porpia de la
enfermedad y como causa del tratamiento, hemorragia digestiva
por utilizacin de
*Coagulacin
AINES y efecto secundario de los frmacos.
*Fibrinlisis
Conclusin;
del cartlago
-Es una enfermedad inmunolgica crnica que no tieneDestruccin
cura pero puede
ser
controlada, que afecta varias articulaciones es una poliartritis bilateral y simtrica que
tiene manifestaciones articular y extraarticulares.
Panus ( tejido de granulacin vascular)
-Afecta ms a la mujer por ser causa inmunolgica
-Triada del sndrome de felty: ARTRITIS, ESPLENOMEGALIA, NEUTROPENIA
Se correlacionan con la
-Diagnostico definitivo: anticuerpo
actividadantipeptido
y disminuyen
citrulinado
al
controlar la enfermedad